GASTROENTEROLOGA

PREZ ALTAMIRANO, YANAL

PREZ ALTAMIRANO, YOEL
ROSADO MERINO,
KATHERINE
HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE
HRL
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HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:
07 de Abril del 2017 09:30 am
A.- DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Juan Sembrano Esqun
Edad: 64 aos
Sexo: Masculino
Religin: Catlica
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Secundaria Completa
Ocupacin Actual: Comerciante
Fecha de Nacimiento: 08/10/1952
Lugar de Nacimiento: Salas
Lugar de Procedencia: Salas
Domicilio Actual de Referencia: Chiclayo
Fecha de Admisin: 22 de Marzo del 2017
Persona Responsable: Patricia Sembrera

B.- ANTECEDENTES:
B.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Hbitos Nocivos - Adicciones:
Paciente refiere no tener ningn hbito nocivo.
b) PATOLGICOS:
Alergias Reacciones Adversas Farmacolgicas: Paciente
refiere no tener alergias a ningn medicamento o alimento
hasta la fecha.
Enfermedades Previas y Crnicas:
Clculos Vesiculares sin Tratamiento y con Clicos leves cada
mes que calmaban aplicando un analgsico en ampolla.
Paciente refiere no tener ninguna otra enfermedad
diagnosticada previa.
Factores de Riesgo Cardiovascular:
DBM (-) HTA (-) DISLIPEMIAS (-)
Intervenciones Quirrgicas - Accidentes y Secuelas -
Hospitalizaciones Previas:

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Paciente refiere no tener ninguna intervencin quirrgica

previa.
B.2. FAMILIARES:
Hermana Mayor con Diabetes.

C.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta: Dolor Abdominal
Tiempo de Enfermedad: 3 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso de Enfermedad: Progresivo
Sntomas Principales: Dolor Abdominal, Ictericia
Relato Cronolgico de la Enfermedad:
Paciente refiere que 3 das antes del ingreso, present dolor
abdominal de inicio insidioso y curso progresivo, de intensidad de
8/10, que iniciaba en epigastrio y se irradiaba a ambos flancos, trax
y espalda, de carcter opresivo y persistente, que no calmaba con
ninguna posicin, y que se presentaba despus de ingerir alimentos.
Y que calmaba aplicando una ampolla de analgsico sin especificar.
Concomitante al dolor, el paciente refiere que present astenia. El
dolor aumenta de intensidad en los siguientes das y ya no calmaba
con la medicacin analgsica, por lo que acude a la emergencia.
2 das antes del ingreso, paciente refiere que nota coloracin
amarilla de piel y escleras y sus familiares notan que est ms
plido. Concomitante a ello el paciente refiere que su orina era ms
cargada, como t cargado.
En emergencia, el paciente refiere vmitos post-prandiales
despus de varias horas, de contenido que no precisa, precedido
de nuseas y arcadas. Adems, presenta sensacin de alza
trmica no cuantificada.

D.- FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Paciente hiporexia.
Sed: Paciente refiere sed normal.
Deposiciones: El paciente episodios de heces blandas.
Diuresis: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orina de color
como t cargado.
Sueo: Sueo Alterado por el dolor.

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Variacin Ponderal: Paciente refiere que disminuy peso. De

aproximadamente 9 kilogramos desde el mes de febrero.

II.- EXAMEN FSICO:

A FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRA:
1 Frecuencia Cardaca: 94 Latidos por minuto
2 Pulso Braquial: 95 Latidos por minuto
3 Sat. Oxgeno: 95%
4 Frecuencia Respiratoria: 15 Respiraciones por minuto
5 Presin Arterial: 110/70
B EXAMEN CLNICO GENERAL:
Aspecto General:
Regular, Paciente en cama, sin Ortopnea (tolera Decbito).
Regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin.
Lcido, Orientado en Tiempo Espacio Persona (LOTEP)
ABDOMEN:
Inspeccin: Simtrico, no globoso
Auscultacin: Ruidos Hidroareos presentes
Palpacin: Dolor a la palpacin superficial a nivel de epigastrio con
mnima resistencia a la palpacin
Percusin: Sonoridad normal

III.- DATOS BSICOS:

Sexo: masculino
Edad: 64 aos
Antecedente de Clculos Vesiculares sin Tratamiento
Hermana Mayor con Diabetes
Dolor Abdominal Epigstrico Irradiado a flancos, trax y espalda
Nuseas
Vmitos
Cansancio
Palidez
Ictericia
Coluria
Hiporexia
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo Vesical
Orina como t cargado

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Sensacin de alza trmica no cuantificada

Disminucin de peso
Dolor a la palpacin superficial a nivel de epigastrio con
resistencia a la palpacin

IV.- PROBLEMAS DE SALUD CUADRO SINDRMICO:

SINDROME DOLOROSO AGUDO ABDOMINAL
SINDROME ICTRICO TRIADA DE CHARCOT:
SINDROME FEBRIL COLANGITIS
INFECCIN DE TRACTO URINARIO
SINDROME EMTICO
SINDROME CONSUNTIVO
SINDROME ANMICO

D/C Colecistitis
D/C Pancreatitis Aguda
D/C Colangitis

V.- DIAGNSTICO:
PANCREATITIS AGUDA BILIAR

VI.- BIBLIOGRAFA:
1. Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 13 era. edicin. Doyma, Madrid,
1995.
2. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Dennis Kasper, Anthony Fauci,
Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo.
3. "Surs, Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria". Surs Batll A. y Surs
Batll J. Octava Edicin. Editorial Masson. 2004. Barcelona, Espaa.
4. Argente HA, lvarez ME: Semiologa Mdica. Buenos Aires, Edit Md
Panamericana, 2005

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