PERFIL BIOFSICO

La observacin de actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la funcin

cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistmica. La edad gestacional
mnima para realizar la evaluacin del perfil biofsico fetal es a partir de las 24 semanas
ya que es cuando aparece la ltima de las variables que es la reactividad cardaca, sin
embargo este momento puede desplazarse hasta las 28 semanas.

La frecuencia de realizacin la prueba varia ampliamente segn las circunstancias

individuales, cuando ms inestable la condicin materna o fetal, ms frecuentemente
debe realizarse.

El compromiso fetal crnico se asocia con cambios en los patrones cardiotocogrficos,

con disminucin de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de
oliguria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal.

ANTECEDENTES HISTRICOS

Desde hace ms de 100 aos, los cientficos se han interesadopor vigilar de manera
peridica los movimientos fetales. Los primeros conocimientos de las funciones
nerviosas del neonato se basaron en la percepcin de la mujer embarazada, en
observaciones aisladas de productos abortados y en estudios sistemticos realizados a
neonatos.

Desde el punto de vista histrico, los primeros intentos de identificar marcadores de

enfermedades fetales se fundamentaron en el anlisis bioqumico de lquidos biolgicos
de la madre. Se midieron diversos compuestos que incluyeron hormonas peptdicas
como el lactgeno placentario humano; enzimas como la fosfatasa alcalina placentaria y
la aminopeptidasa de leucina (oxitocinasa); esteroides como progesterona, estriol,
estrona, estetral, estrgeno total y protenas especficas, como la alfa fetoprotena.

En los comienzos del decenio de 1970, fue posible contar con instrumentos para
valoraciones directas que abrieron la brecha para el estudio generalizado de la vigilancia
fetal intraparto por medios clnicos; tal situacin pronto permiti la prctica de
investigaciones clnicas preparto, en Estados Unidos, que se basaron en los mtodos sin
contraccin.

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 El aspecto terico en que se fundamentaron los mtodos en cuestin fueron las
observaciones intraparto que haban vinculado el patrn de desaceleracin tarda con
deterioro del estado perinatal y los resultados del feto; de ese modo, naci el
(especficamente que fuera semejante al trabajo de parto, con tres contracciones en 10
minutos) debera proporcionar un mejor conocimiento del estado del feto antes del
parto.

Las aplicaciones tempranas de las pruebas sin contraccin incitaron la actividad uterina
con oxitocina, y as surgi la llamada prueba de estimulacin con oxitocina; sin
embargo, las contracciones uterinas sin duda constituan el factor bsico en este sentido.

El punto final era el patrn de desaceleracin tarda, y se consider que su presencia

denotaba un entorno fetal anormal. Para esa poca se defini la correlacin de
resultados anmalos en las pruebas con contraccin y el deterioro del estado fetal. La
experiencia ininterrumpida indic algunas de las limitaciones de la prueba con
estimulacin. Los principales problemas eran: el tiempo requerido (60 a 90 minutos), la
necesidad de contar con un acceso endovenoso, por lo comn dentro del hospital, la alta
incidencia de resultados sospechosos o inequvocos y la falta de especificidad de los
resultados positivos de la prueba.

BASES TERICAS

El feto responde adaptativamente ante la hipoxia.

Las adaptaciones pueden ser agudas, casi inmediatas a la hipoxia, o crnicas cuando se
ponen de manifiesto luego de das o semanas de que se produce el evento hipxico.

La hipoxemia afecta los centros del SNC encargados de:

Los movimientos respiratorios fetales

La aceleracin de la FCF

Los movimientos corporales amplios

El tono flexor

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Sin embargo la hipoxemia no es la nica ni la ms frecuente causa de ausencia de una
variable aguda, ya que estados fisiolgicos como el sueo fetal pueden ser la razn por
la cual un feto no se mueva o no realice movimientos respiratorios.

Se sabe que los diferentes centros del SNC tienen diferente sensibilidad a la hipoxemia
y acidemia, asi el centro ms sensible es el que controla la Reactividad Cardiaca, luego
sigue el que controla los movimientos respiratorios, el de los movimientos corporales y
finalmente el que controla el tono fetal.

La explicacin de este fenmeno se haya en las bases neuroevolutivas del SNC pues el
primer centro en aparecer es el que controla el Tono flexor fetal, presente a partir de las
7 semanas 5 das, y es el ltimo en desaparecer. Los dems centros aparecen en el
siguiente orden: movimientos corporales a las 9 semanas, movimientos respiratorios a
las 20 21 semanas y reactividad cardiaca a las 24-26 semanas.

COMPONENTES DEL PBF

Tal cual fue descrito por Manning, el perfil biofsico tiene 2 componentes: uno de
monitorizacin electrnica fetal y otro de evaluacin ultrasonogrfica, que evalan entre
ambos un total de 5 parmetros o actividades biofsicas.

1) Test No Stressante (NST): > 2 aceleraciones de > 15 lpm y > 15 segundos asociadas a
movimientos fetales (valora la reactividad cardiaca)

2) Valoracin Ecogrfica:

a) Movimientos respiratorios: >1 episodio > 30 segundos

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b) Movimientos corporales: >3 movimientos en 30 minutos

c) Tono fetal: >2 episodios de extensin-flexin de extremidades

d) Volumende Lquido amnitico: >1 pozo que mida >2 cm de eje vertical. Este ltimo
parmetro fue posteriormente modificado por el mismo Manning quien en el ao
1999(propuso utilizar el criterio de Indice de Lquido amnitico (ILA) > 5 cm.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

La actividad cardiaca fetal puede ser detectada y evaluada por auscultacin a travs de
su transmisin por la pared abdominal materna, as como del flujo placentario, pero fue
necesario el desarrollo tecnolgico para perfeccionar su estudio. El aparato
cardiovascular es el primero que funciona en el embrin; comienza a circular sangre
hacia el final de la tercera semana. Este desarrollo temprano es necesario porque el
embrin debe disponer de un mecanismo eficaz para adquirir nutrimientos y eliminar
productos de desecho. El sistema nervioso parasimptico es el mecanismo de control
ms importante de la frecuencia cardiaca fetal y sus efectos son de corta duracin. La
estimulacin del parasimptico causa un marcado descenso de la frecuencia cardiaca,
efecto inmediato debido a la liberacin de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas
parasimpticas en la regin de los nodos sinoauricular y auriculoventricular.

La estimulacin simptica tiene un efecto unidireccional, contrariamente a la

parasimptica, que es bidireccional; as, un incremento de estimulacin parasimptica
disminuye la frecuencia cardiaca fetal y una reduccin del tono parasimptico la
aumenta. La zona integradora del control de dicha frecuencia se conoce como centro
cardiorregulador; es un rea localizada en la superficie ventro-lateral de la mdula, en la
regin del cuarto ventrculo.

El centro juega un papel activo en la regulacin del flujo sanguneo hacia los diversos
rganos, con un control nervioso adecuado. Las aceleraciones en la frecuencia cardiaca
del feto, junto con los movimientos de ste, son un indicador de su bienestar, el cual
puede ser valorado a travs de la prueba sin contraccin.

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MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

La mayora de las mujeres embarazadas refiere episodios de movimientos rtmicos

fetales montonos en frecuencia y de carcter vigoroso, que inician intermitentemente a
partir de la mitad del embarazo. Es comn que la madre perciba los movimientos
respiratorios y los atribuya a episodios de hipo fetal. La correcta descripcin materna de
la naturaleza de estos movimientos es fcilmente conformada a travs de imgenes
ultrasonogrficas del producto.

La motilidad se distingue por movimientos diafragmticos espordicos, vigorosos y

aislados, resultantes del desplazamiento toraco-abdominal fetal que caracteriza de
manera tpica al hipo. Debido a la percepcin materna de los movimientos fetales, son
numerosos los esfuerzos realizados desde la antigedad para explicar este evento como
una actividad fetal normal, ya que dichos movimientos pueden visualizarse a travs de
experimentacin con modelos fetales.

En todos los fetos humanos saludables, es normal que los periodos de apnea duren cerca
de 20 minutos, pero son demasiado variables en duracin y pueden prolongarse ms de
120 minutos. Estas caractersticas de los movimientos respiratorios fetales tienen
importantes implicaciones al monitorizarlos, ya que representan una medida de
bienestar del feto. Varan en el transcurso del da y el ritmo nocturno cambia
evidentemente.

Actualmente, la valoracin es ms consistente, ya que es interpretada junto con otras

variables biofsicas. Los movimientos respiratorios ocurren como resultado de la
contraccin muscular del diafragma y los msculos intercostales, por lo que se
manifiesta como un evento coordinado. La actividad respiratoria se da como
consecuencia de impulsos nerviosos que viajan del nervio frnico del diafragma a las
races nerviosas de los msculos intercostales.

El origen del impulso nervioso que inicia los ciclos respiratorios parece ser regulado por
una acumulacin de neuronas localizadas sobre la superficie ventral del cerebro
posterior, cerca del cuarto ventrculo, creando un rea llamada centro respiratorio. Son
cuatro las rutas efectoras que activan este centro: el nervio frnico, las races espinales
de los nervios intercostales, las races nerviosas craneales (vago, glosofarngeo, nervios
accesorios espinales) y vas nerviosas no especficas adyacentes al centro

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cardiorregulador y reas del cerebro medio. El componente inspiratorio de la respiracin
fetal es activo (dependiente de la contraccin muscular) y prolongado; mientras que el
componente espiratorio es resultado delcambio de presin y un retorno al estado de
reposo, y es pasivo y corto. La actividad respiratoria, por tanto, es consecuencia de la
estimulacin neurognica de la fase inspiratoria sin necesidad de impulsos para el inicio
de la espiracin.

Dentro del centro respiratorio existen neuronas que estimulan el inicio de la inspiracin
y otras que cuando se activan inhiben el esfuerzo inspiratorio: el efecto en el centro
respiratorio que es la estimulacin de la inspiracin es resultado de la interaccin de la
excitacin e inhibicin de neuronas, las cuales pueden ser influidas por varios factores
intrnsecos, como la estimulacin del sistema reticular activador ascendente,
quimiorreceptores perifricos, reflejo pulmonar y estmulos perifricos como el dolor,
fro, calor, sonido, etc.

El centro respiratorio est sujeto a cambios provocados por un gran nmero de factores
extrnsecos. El anlisis de estos efectos tiene relevancia en la interpretacin de la
presencia o ausencia de respiraciones fetales.

Los movimientos respiratorios son definidos como normales si se aprecia cualquier

episodio de actividad respiratoria que puede ser claramente reconocido y sin referencia
para la duracin del intervalo respiratorio ni para la observacin de un periodo de
actividad respiratoria, en lmites normales (10 a 60 respiraciones por minuto).

El primer y ms comn de los aspectos de este problema se encuentra en la

diferenciacin de la ausencia de movimientos respiratorios debido a la distribucin
normal de periodos de respiracin-apnea causados por hipoxia fetal e infeccin, entre
otras alteraciones. La ausencia de los movimientos respiratorios es la variable anormal
ms frecuente, ya que registra un perfil biofsico 8/10; cuando las otras variables son
normales, la ausencia demovimientos puede ser ignorada

MOVIMIENTOS CORPORALES Y TONO FETAL

Los movimientos corporales fetales son resultado de la estimulacin de la placa

neuromuscular en el msculo esqueltico. La fuente de esta estimulacin es llevada a
travs de impulsos nerviosos al msculo por fibras nerviosas que surgen de las races

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espinales o de nervios craneales. Los movimientos fetales pueden identificarse en los
humanos a las seis semanas de gestacin.

El tono muscular es un trmino que se utiliza para describir la tensin generada por el
acortamiento de miofibrillas en respuesta a resistencia pasiva. sta es la nica variable
biofsica en la que el mantenimiento del tono normal es un proceso neuromuscular
activo, pero no tiene un efecto dinmico visible. La metodologa para evaluar los
movimientos corporales y el tono vara desde un simple registro diario hasta mtodos
complejos que requieren equipo y personal ampliamente especializado.

Se cuenta con tres tcnicas para este fin: ultrasonido de tiempo real, doppler y registro
de percepciones hecho por la paciente. El movimiento del producto se ha corroborado
por ultrasonido doppler. El movimiento de las extremidades y el tronco puede
registrarse con seales de bajsima frecuencia.

El mtodo ms antiguo y sencillo para vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del
embarazo es que la madre lleve un registro de la percepcin de los movimientos. La
valoracin cuidadosa del nmero y caractersticas de stos constituye un elemento
integral del examen neurolgico en cualquier edad.

La relacin de los patrones de movimiento con la edad gestacional en fetos sanos puede
utilizarse como un ndice de su bienestar. La evaluacin de los movimientos
espontneos manifiestos es significativa como ndice diagnstico de bienestar fetal, pero
el sustrato morfolgico de dichos movimientos y su importancia funcional durante la
vida prenatal no se conocen en detalle.

Ello depende, en parte, de los escasos conocimientos de la ultraestructura del sistema

nervioso central y de los msculos del feto, y, en particular, de la formacin de la
sinapsis y de la placa motora terminal. El ltimo trimestre es el lapso de maduracin en
que se manifiestan fenmenos como sinaptognesis y elaboracin de las ramificaciones
axnicas y dendrticas, fenmenos que no se han definido de manera cuantitativa en
regiones del encfalo humano.

LQUIDO AMNITICO

Se encuentra contenido en la bolsa amnitica. La mayor cantidad del lquido deriva de

la filtracin del plasma materno y la orina fetal. En la primera fase del embarazo, su

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origen se ubica, sobre todo, en el epitelio del amnios y probablemente en una funcin
secretoria activa. Su volumen vara segn la etapa de gestacin; aumenta desde los 50
mL en la semana 12, a 400 mL en la semana 20, y es de alrededor de un litro al trmino,
con promedio de 400 a 1,500 mL.

Durante la primera mitad del embarazo, el lquido amnitico tiene una composicin
similar al plasma de la madre. El corion y el amnios son estructuras muy porosas y se
comportan como membranas semipermeables que permiten la fcil transportacin de
agua, electrlitos, urea, creatinina, glucosa, as como protenas de un peso molecular
menor de 150,000 Da.

El volumen del lquido amnitico es la resultante del flujo de entrada y salida dentro de
la cavidad amnitica. En los productos de trmino, la excrecin de orina y la deglucin
del lquido amnitico son dos vas principales para su formacin y aclaramiento en las
etapas tempranas del embarazo.

Aunque la formacin del lquido amnitico en etapas tempranas es inexplicable, el

mecanismo ms probable es el transporte activo de solutos por el amnios dentro del
espacio amnitico con movimiento pasivo de agua bajo un gradiente qumico. El lquido
amnitico se ha considerado un lquido esttico; sin embargo, tiene cambios de
volumen.

Orina fetal

Es la mayor fuente de lquido amnitico a partir de la segunda mitad del embarazo. La

primera entrada de orina al espacio amnitico ocurre entre la octava y la undcima
semanas. La produccin de orina se incrementa aproximadamente de 110 mg/kg/24 h a
la semana a 25 a 190 mL/kg/24 h a las 39 semanas. Al trmino, el flujo fetal es, en
promedio, de 500 a 600 mL al da

PUNTUACIN

A cada parmetro del perfil se le asigna un puntaje de 2 cuando est presente (normal) y
0 puntos cuando est ausente o no cumple en forma estricta con el criterio de
normalidad. De esta manera el mximo puntaje que se puede obtener es 10 puntos y
solamente existen puntuaciones pares. Sin embargo Vintzileos en 1983 propone un
sistema de puntuacin alternativo considerando un parmetro adicional: el Grado

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Placentario y adems otorgando un puntaje intermedio de 1 punto cuando la actividad
biofsica no calificaba para un puntaje de 2. En este nuevo sistema el puntaje total es de
12 puntos y existe la posibilidad de puntuaciones impares

INTERPRETACIN DEL PBF

Antes de interpretar los resultados de la prueba

se deben tener en cuenta algunos detalles
importantes como son la edad gestacional, ya

que como se mencion lneas arriba,

algunas actividades biofsicas
pueden no estar aun presentes a
determinada edad gestacional y por
lo tanto su ausencia no indica com-
promiso hipxico del feto. Luego de esto hay que saber que existen 2 formas de
interpretar los resultados: una es utilizando el puntaje total, sin tener en cuenta los
componentes individuales y la otra es basada en la evaluacin de los marcadores ms
sensibles, tanto agudos (reactividad cardiaca) como crnicos (volumen de liquido
amnitico).

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Si utilizamos el mtodo que valora las actividades biofsicas mas sensibles a la hipoxia
tal como propone Vintzileos, tendremos que, la presencia de reactividad cardiaca o de
movimientos respiratorios de mas de 30 segundos de duracin hacen altamente
improbable el diagnstico de acidemia fetal al momento del examen, a menos que la
paciente sea diabtica no controlada, por lo que se recomienda el dosaje de glucosa
antes del inicio de la prueba en toda paciente diabtica.

La sensibilidad del PBF es alta (89%), pero ms aun su especificidad (91%), sin
embargo la tasa de falsos negativos de la prueba (0.7 2.3 por 1000) se asocia
directamente con la presencia de patologas maternas o fetales.

La prueba est diseada para aplicarse en fetos sin anormalidades congnitas, menos
an neurolgicas, ya que la desorganizacin cerebral puede afectar la funcin normal de
los centros regulatorios. Sin embargo si un feto con malformaciones no neuromus-
culares tiene un perfil biofsico previo normal la disminucin del puntaje debe ser
considerada como un signo de compromiso fetal.

La mortalidad perinatal se asocia a los resultados de la prueba, segn Manning en casos

de resultados normales (8-10/10) la mortalidad es de 1.86 por mil, en casos sospechosos
(6/10), la mortalidad de cuadruplica (9.76 por mil) y en casos anormales (< 4) la
mortalidad llega a 94 por 1000. En casos de puntaje de 0 (cero) la mortalidad asciende a
483 por mil recin nacidos vivos, por lo que se debe considerar una emergencia
obsttrica.

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Desafortunadamente a la luz de la medicina basada en evidencias, la prueba no ha
podido demostrar utilidad en la reduccin de las muertes perinatales, sin embargo hay
que reconocer que las conclusiones de la revisin sistemtica se basan en una poblacin
pequea de pacientes (2,974) y en estudios de baja calidad, por lo que no se deben
alcanzar conclusiones definitivas acerca de la eficacia del perfil biofsico.

Los resultados de la prueba segn Manning en 155,000 Embarazos de Alto Riesgo son:

Normales (PBF>8/10): 98%

Sospechosos (PBF=6/10): 1.5%

Anormales (PBF<4/10): 0.5%

Adems 66% de los casos sospechosos revierten a normales luego de repetir la prueba,
por lo que el nmero final de resultados anormales no supera el 1%. .

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