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C A P I T O L O

10
Sostanze ad attivit
anticolinesterasica*

Palmer Taylor

La funzione di interruzione dellattivit dellacetilcolina (ACh) nocenza dalla sopravvivenza dopo lingestione di un seme. Lalcaloide puro fu iso-
svolta dallacetilcolinestersi (AChE) a livello di diverse sinapsi ner- lato da Jobst e Hesse nel 1864 e chiamato fisostigmina. Il primo utilizzo terapeutico
vose colinergiche e dei rispettivi organi effettori o siti post-sinaptici della sostanza risale al 1877, da parte di Laqueur, per il trattamento del glaucoma,
che rimane ancora oggi uno degli usi pi comuni del farmaco. Studi sulla storia
stata discussa nel Capitolo 8. I farmaci che inibiscono lazione
della fisostigmina sono stati compiuti da Karczmar (1970) e Holmstedt (2000).
dellAChE sono chiamati anticolinesterasici (anti-ChE). Essi pro- Dopo che la ricerca di base ebbe chiarito i fondamenti chimici dellazione della
vocano laccumulo di ACh in prossimit delle terminazioni nervose fisostigmina, i ricercatori iniziarono una serie di studi sistematici su esteri aromatici
colinergiche e quindi sono potenzialmente capaci di produrre effetti sostituti di acidi alchil-carbamici. La neostigmina entr nelluso terapeutico nel
simili a quelli di uneccessiva stimolazione dei recettori colinergici 1931 in virt delle sue propriet stimolanti sul tratto intestinale e solo in seguito
nel sistema nervoso centrale (SNC) e periferico. Data lestesa di- fu scoperta la sua efficacia nella terapia sintomatica della miastenia gravis.
stribuzione dei recettori colinergici nelle varie specie animali, non interessante ricordare che la prima relazione sulla sintesi di un anti-ChE or-
ganofosforico a elevato potenziale, il tetraetil-pirofosfato (tetraethyl-pyrophosfa-
sorprendente che gli anti-ChE abbiano avuto una vasta applica-
te, TEPP), fu pubblicata da Clermont nel 1854. Ancora pi sorprendente il fatto
zione come agenti tossici, sia come insetticidi e pesticidi agricoli
che lAutore sopravvisse e riusc descrivere il sapore della sostanza, alcune gocce
sia come gas nervini per la guerra chimica. Tuttavia, diversi com- della quale avrebbero dovuto essere letali. Gli studi moderni sui composti orga-
posti di questa classe sono ampiamente usati come agenti terapeu- nofosforici iniziarono a partire dal 1932, anno della pubblicazione, da parte di
tici; altri, in grado di superare la barriera ematoencefalica, sono Lange e Krueger, della relazione sulla sintesi di dimetil- e dietil-fluorofosfati.
stati approvati o sono in sperimentazione clinica per la terapia della Dopo aver sintetizzato circa duemila composti, Schrader (1952) defin i de-
malattia di Alzheimer. terminanti strutturali dellattivit insetticida (in seguito riconosciuta come attivit
Nel periodo precedente la Seconda Guerra Mondiale, erano ge- anti-ChE; vedi oltre) (Gallo e Lawryk, 1991). Un composto di questa prima serie,
il parathion (un fosforotioato), divenne in seguito il pi usato insetticida di questa
neralmente conosciuti soltanto gli agenti anti-ChE reversibili, il
classe. Anche il malathion, diffusamente utilizzato ancor oggi, contiene il legame
cui prototipo la fisostigmina. Poco prima della Seconda Guerra P=S presente nel parathion. Prima e durante la Seconda Guerra Mondiale gli sforzi
Mondiale e nel corso della stessa fu sviluppata una nuova classe di Schrader e collaboratori furono dedicati allo sviluppo di composti per la guerra
di composti altamente tossici, detti organofosfati; questi furono chimica. La sintesi di diversi composti molto pi tossici del parathion, come il
dapprima utilizzati in agricoltura, come insetticidi, e pi tardi nel- sarin, il soman e il tabun, fu tenuta segreta dal governo tedesco. Anche gli studiosi
lindustria bellica come armi chimiche. Lelevata tossicit di questi dei Paesi Alleati seguirono Lange e Krueger nel tentativo di scoprire composti
composti dovuta allinattivazione irreversibile dellAChE, che potenzialmente tossici; il diisopropil-fosfofluoridrato (diisopropyl-fluoropho-
ne comporta la prolungata inibizione. Poich le attivit farmacolo- sphate; DFP), sintetizzato da McCombie e Saunders, fu studiato pi approfondi-
tamente da scienziati britannici e americani.
giche dei composti anti-ChE, sia reversibili sia irreversibili, sono
Negli anni Cinquanta fu sintetizzata una serie di carbamati aromatici che ri-
qualitativamente simili, esse verranno discusse di seguito unitaria- sultarono possedere una sostanziale tossicit selettiva contro gli insetti ed essere
mente. Le interazioni degli agenti anti-ChE con altri farmaci che potenti agenti anti-ChE (Ecobichon, 2000).
agiscono in corrispondenza delle sinapsi del sistema nervoso auto-
nomo e a livello delle giunzioni neuromuscolari sono descritte nei Struttura dellacetilcolinesterasi. LAChE esiste in due diverse forme mole-
Capitoli 9 e 11. colari: semplici oligomeri omomerici di subunit catalitiche (monomeri, dimeri
e tetrameri) e associazioni eteromeriche di subunit catalitiche e strutturali (Mas-
Cenni storici. La fisostigmina, detta anche eserina, un alcaloide ottenuto dalla souli, 2000; Taylor et al., 2000). Le forme omomeriche si trovano nelle cellule
fava del Calabar, il seme maturo secco del Physostigma venenosum, una pianta in forma solubile, presumibilmente destinate a essere secrete o associate alla mem-
perenne che cresce nellAfrica occidentale tropicale. La fava del Calabar veniva brana esterna delle cellule attraverso lattacco a un glicofosfolipide. Una forma
usata dalle trib native dellAfrica occidentale come pozione rituale nei riti di eteromerica, frequentemente riscontrabile nelle sinapsi neuronali, un tetrametro
stregoneria, in cui la colpa veniva provata dalla morte causata dal veleno, lin- di subunit catalitiche legate tramite ponti disolfuro a una subunit, associata a
un lipide, del peso di 20 000 Da e localizzata sulla superficie esterna della mem-
brana cellulare. Laltra forma eteromerica composta da un tetramero di subunit
* Traduzione a cura di: Daniela Necchi e Cristina Lanni. catalitiche legate tramite ponti disolfuro a ciascuna delle tre catene di una subunit
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II.60 strutturale simile al collagene. Questa specie molecolare, la cui massa molecolare LAChE uno degli enzimi pi efficienti che si conoscano: una molecola di AChE
allincirca di 106 Da, associata alla lamina basale dellarea giuzionale del mu- in grado di idrolizzare 6 105 molecole di ACh al minuto, il che comporta un
scolo scheletrico. tempo di turnover di 100 microsecondi.
La clonazione molecolare ha dimostrato che un singolo gene codifica per tutte
le AChE dei vertebrati (Schumacher et al., 1986; Taylor et al., 2000). Da un dif-
Meccanismo dazione degli inibitori dellacetilcolinesterasi. Il
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ferente riarrangiamento dellRNA messaggero derivano diversi prodotti genici che


differiscono soltanto nella sequenza carbossi-terminale, mentre la porzione del meccanismo dazione dei composti appartenenti alle tre classi di
gene che codifica per il core catalitico dellenzima rimane invariata. Quindi, ci anti-ChE illustrato nella Figura 10.2.
si pu aspettare che le AChE di ciascuna singola specie abbiano lo stesso substrato
e la medesima specificit di inibizione. Tre distinti domini sullAChE costituiscono i siti di legame per gli inibitori e pon-
Un diverso gene, correlato strutturalmente, codifica per la butirril-colineste- gono le basi per la differente specificit dellAChE rispetto alla butirril-coline-
rasi, che sintetizzata nel fegato e si trova soprattutto nel plasma (Lockridge et sterasi: essi sono la tasca acilica del centro reattivo, il sito per la colina dello
al., 1987). Le colinesterasi costituiscono una superfamiglia di proteine il cui fat- stesso centro reattivo e il sito anionico periferico (Reiner e Radic, 2000; Taylor
tore strutturale comune un ripiegamento , dellidrolasi (Cygler et al., 1993). e Radic, 1994). Gli inibitori reversibili, come ledrofonio e la tacrina, si legano
La famiglia comprende numerose esterasi, altre idrolasi che non si trovano nel in prossimit del sito per la colina nelle vicinanze del Trp86 e del Glu202 (Silman
sistema nervoso e, sorprendentemente, proteine senza attivit idrolasica come la e Sussman, 2000) (vedi Fig. 10.2B). Ledrofonio ha una breve durata dazione
tiroglobulina e membri delle famiglie delle tactine e delle neuroligine (Taylor et poich la sua struttura quaternaria ne facilita leliminazione renale; esso si lega
al., 2000). reversibilmente al centro attivo dellAChE. Altri inibitori reversibili, come il do-
SEZIONE II

La struttura tridimensionale dellAChE dimostra la presenza del centro attivo nepezil, si legano con maggiore affinit al centro attivo.
dellenzima in posizione centrale simmetrica a ciascuna subunit e alla base di Ulteriori inibitori reversibili, come il propidium e la tossina peptidica di ser-
una stretta gola della profondit di circa 20 (Bourne et al., 1995; Sussman pente fasciculina, si legano al sito anionico periferico dellAChE. Questo sito
et al., 1991). Alla base della gola si trovano i tre aminoacidi responsabili del- localizzato al bordo della gola che definisce il centro attivo ed definito da
lattivit catalitica: Ser203, His447 e Glu334 nei mammiferi (Fig. 10.1). Il mec- Try286 e da Tyr72 e Tyr 124 (vedi Fig. 10.1).
canismo catalitico ricorda quello di altre idrolasi, in cui il gruppo ossidrilico della I farmaci che contengono un legame carbamilestere, come la fisostigmina e
NEUROFARMACOLOGIA

Ser reso altamente nucleofilico attraverso un sistema di passaggio di carica che la neostigmina, sono idrolizzati dallAChE molto pi lentamente rispetto allACh.
coinvolge lanione carbossilato del Glu, limidazolo della His e lossidrile della Lamina quaternaria, neostigmina, e lamina terziaria, fisostigmina, sono presenti
Ser (Fig. 10.2A). come cationi a pH fisiologico. Poich fungono da substrati alternativi allACh
Durante lattacco enzimatico dellACh, un estere con geometria trigonale, si (vedi Fig. 10.2C), lattacco da parte della serina del centro attivo porta alla for-
forma un intermedio tetraedrico tra lenzima e il substrato (vedi Fig. 10.2A) che mazione dellenzima carbamilato. Il residuo carbamilico localizzato nella tasca
collassa portando alla formazione di un complesso acetil-enzima con liberazione acilica delineata da Phe295 e Phe 297. Rispetto allenzima acilato, il metilcarba-
di colina. Lacetil-enzima molto suscettibile allidrolisi e ci porta alla forma- milato-AChE e il dimetilcarbamilato-AChE sono molto pi stabili allidrolisi (il
zione di acetato ed enzima attivo (Froede e Wilson, 1971; Rosenberry, 1975). t1/2 per lidrolisi del dimetilcarbamilato-AChE pari a 15-30 min). La segrega-

72
124
74
286 86

203

297
202

337 449
447
295

334

FIGURA 10.1 Centro attivo a gola dellacetilcolinesterasi di mammifero. Lacetilcolina legata al centro attivo indicata dalla struttura punteggiata che
rappresenta i suoi raggi di van del Waals. illustrata la struttura cristallina del centro attivo dellacetilcolinesterasi di topo, che virtualmente identica a quella
dellACh umana (Bourne et al., 1995). Sono incluse le catene laterali: (a) della triade catalitica, Glu334, His447 e Ser203 (i legami idrogeno sono indicati dalle
linee tratteggiate); (b) della tasca acilica, Phe295 e Phe297; (c) del sito secondario della colina, Trp86, Glu202 e Tyr337; (d) del sito periferico, Trp286, Tyr72,
Tyr124 e Asp74. Le tirosine 337 e 449 sono distanti dal centro attivo, ma probabilmente contribuiscono alla stabilizzazione di alcuni ligandi. La triade catalitica,
il sito secondario della colina e la tasca acilica sono localizzati alla base della gola, mentre il sito periferico si trova sul bordo esterno. La gola profonda
18-20 ed centrosimmetrica alla subunit.
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II.61

A. Associazione di ACh Stato transitorio tetraedico Enzima acetilato Idrolisi dellenzima acetilato
Glu 334
Glu 334 Glu 334 Ser 203 Glu 334
Ser 203 Ser 203 His 447 Ser 203
His 447 His 447 His 447

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Gly 122
Gly 121

choline

B. Complesso con ledrofonio C. Legame reversibile Enzima dimetil-carbamilato Idrolisi della dimetil-
della neostigmina Glu 334
carbamil-AChE
Ser 203
Glu 334 Glu 334 Glu 334 Ser 203
Ser 203 Ser 203
His 447 His 447 His 447

His 447

CAPITOLO 10
Monoisopropil-fosforil-AChE, E. Riattivazione di DFP-AChE
D. Legame reversibile del DFP Diisopropil-fosforil-AChE forma stabilizzata (aged) per mezzo di 2-PAM
dellenzima fosforilato
Glu 334 Glu 334 Glu 334 Glu 334
Ser 203 Ser 203 Ser 203 Ser 203

SOSTANZE AD ATTIVIT ANTICOLINESTERASICA


His 447 His 447 His 447 His 447

Gly 122 Gly 122 Gly 122


Gly 121 Gly 121 Gly 121
2PAM

Carbonio Ossigeno Azoto Idrogeno Fosforo Fluoro

FIGURA 10.2 Passaggi coinvolti nellidrolisi dellacetilcolina da parte dellacetilcolinesterasi e nellinibizione e riattivazione dellenzima. Sono riportati soltanto
i tre residui della triade catalitica mostrata nella Figura 10.1. Le associazioni e le reazioni illustrate sono: A. Catalisi dellacetilcolina (ACh): legame dellACh,
formazione di uno stato transitorio tetraedrico, formazione dellenzima acetilato con liberazione di colina, rapida idrolisi dellenzima acetilato e ritorno allo stato
originale. B. Legame reversibile e inibizione da parte delledrofonio. C. Reazione con la neostigmina e inibizione dellAChE: legame reversibile della neostigmina,
formazione dellenzima dimetil-carbamilato. D. Reazione del diisopropil-fluorofosfato (DFP) e inibizione dellAChE: legame reversibile del DFP, formazione dellenzima
diisopropil-fosforilato, formazione dellenzima monoisopropil-fosforilato, forma stabilizzata (aged) dellenzima fosforilato.* Lidrolisi del diisopropil-enzima molto
lenta e non illustrata nella figura. Lenzima monoisopropil-fosforilato aged virtualmente resistente allidrolisi e alla riattivazione. Lo stato transitorio tetraedrico
dellidrolisi dellACh simile alle forme coniugate originate dagli inibitori organofosforici a configurazione tetraedrica e ne giustifica la potenza. I legami ammidici
degli idrogeni da parte di Gly121 e Gly 122 stabilizzano gli ossigeni carbonilici e fosforilici. E. Riattivazione dellenzima diisopropil-fosforilato da parte della
pralidossima (2-PAM). Lattacco della 2-PAM al fosforo dellenzima fosforilato d origine a una fosfo-ossima con rigenerazione dellenzima attivo. I passaggi individuali
della reazione di fosforilazione e della reazione di ossidazione sono stati caratterizzati mediante spettrometria di massa (Jennings et al., 2003).
* Lenzima va incontro a un processo di invecchiamento (aging) che lo converte dopo qualche ora in una forma che non pu pi essere defosforilata. [N.d.C.]

zione dellenzima nella forma carbamilata preclude pertanto a lungo la sua attivit Azione sugli organi effettori. Gli effetti farmacologici tipici dei
nei confronti dellACh. Quando somministrati per via sistemica, la durata del- composti anti-ChE sono principalmente dovuti allinibizione del-
linibizione da parte degli agenti carbamilanti di 3-4 ore. lidrolisi dellACh a livello delle terminazioni colinergiche. Il tra-
Gli inibitori organofosforici come il diisopropil-fluorofosfato (diisopropyl-
smettitore, pertanto, si accumula aumentando la risposta allACh,
fluorofosphate, DFP) operano come veri emisubstrati poich il risultante coniu-
gato con la serina del centro attivo fosforilata o fosfonata estremamente stabile
liberata a opera di impulsi colinergici o rilasciata spontaneamente
(vedi Fig. 10.2D). Gli inibitori organofosforici presentano una configurazione te- dalle terminazioni nervose. Virtualmente, tutti gli effetti acuti do-
traedrica che somiglia allo stato di transizione che si forma durante lidrolisi degli vuti a dosi moderate di organofosforici sono attribuibili a questa
esteri carbossilici. Come negli esteri carbossilici, lossigeno fosforilico si lega con azione. Per esempio, la miosi oculare che si osserva in seguito a
lossianione del centro attivo. Se il gruppo alchilico dellenzima fosforilato un instillazione locale di DFP non rilevabile dopo denervazione po-
metile o un etile, la rigenerazione spontanea dellenzima richiede alcune ore. Se, stgangliare cronica dellocchio, poich in tal caso non esiste pi
come nel caso del DFP, i gruppi alchilici sono secondari o terziari a struttura com-
una fonte di rilascio endogeno di ACh. Le conseguenze dellau-
plessa, questo rende ulteriormente stabile la forma fosforilata dellenzima e non
si osserva, di solito, alcuna rigenerazione significativa dello stesso. La stabilit
mentata concentrazione di ACh in corrispondenza della placca mo-
dellenzima fosforilato incrementata ulteriormente per perdita di uno dei gruppi trice hanno caratteristiche peculiari per questo sito e verranno di-
alchilici (aging, invecchiamento). Pertanto, il recupero dellattivit del- scusse pi avanti.
lAChE richiede la sintesi di nuovo enzima.
Quindi, i termini reversibile e irreversibile vengono applicati rispettivamente I composti anti-ChE contenenti unamina terziaria, e soprattutto quelli contenenti
ai carbamil-esteri e agli organofosfati e riflettono solo differenze quantitative nelle un ammonio quaternario, possono esercitare anche unulteriore azione diretta su
velocit di decarbamilazione o defosforilazione dellenzima coniugato. Entrambe alcuni recettori colinergici. Per esempio, gli effetti della neostigmina sul midollo
le classi di composti interagiscono covalentemente con il residuo serinico del sito spinale e sulla giunzione neuromuscolare sono il risultato della sua attivit anti-
attivo, essenzialmente nello stesso modo dellACh. ChE e di una stimolazione colinergica diretta.
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Chimica e relazione struttura-attivit dallagente miotico demecario, che consiste essenzialmente in due molecole di
neostigmina connesse da una serie di dieci gruppi metilenici. Il secondo gruppo
Le correlazioni struttura-attivit dei composti anti-ChE sono state quaternario conferisce una stabilit aggiuntiva allinterazione grazie allassocia-
zione con una molecola aminoacidica a carica negativa, Asp74, vicino al bordo
ampiamente descritte nelle precedenti edizioni di questo libro. Sa-
della gola del centro attivo dellAChE. Inibitori a struttura carbamica con elevata
ranno qui considerate solo le molecole di interesse terapeutico o
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solubilit nei lipidi (per es., rivastigmina), che sono in grado di superare rapida-
tossicologico generale. mente la barriera ematoencefalica e hanno una maggiore durata dazione, sono
gi stati approvati o sono oggetto di trial clinici per il trattamento della malattia
Inibitori non covalenti. Sebbene questi farmaci interagiscano attraverso un lega-
di Alzheimer (Cummings, 2004; Giacobini, 2000) (vedi Cap. 22).
me reversibile e non covalente con i siti attivi dellAChE, essi differiscono tra
Gli insetticidi carbamati carbaril, propoxur e aldicarb, che vengono comune-
loro per quanto riguarda la distribuzione corporea e laffinit per lenzima. Ledro-
mente utilizzati per il giardinaggio, inibiscono lAChE in maniera identica agli
fonio, un farmaco quaternario la cui attivit limitata alle sinapsi del sistema ner-
altri inibitori a struttura carbamica. I sintomi di avvelenamento sono molto simili
voso periferico, ha una moderata affinit per lAChE. Il suo volume di distribu-
a quelli che si riscontrano nellavvelenamento da organofosfati (Baron, 1991; Eco-
zione piccolo ed esso viene rapidamente eliminato per via renale: questo spiega
bichon, 2000). Il carbaril ha una tossicit particolarmente bassa per assorbimento
la sua breve durata dazione. Al contrario, la tacrina e il donepezil (Fig. 10.3)
hanno una maggiore affinit per lAChE, sono maggiormente idrofobici e supe- cutaneo; viene utilizzato in alcuni Paesi per via topica per il controllo dei pidocchi.
rano facilmente la barriera ematoencefalica: questo li favorisce nellinibizione Non tutti i carbamati utilizzati nelle formulazioni da giardino sono inibitori del-
dellAChE a livello de SNC. La loro partizione nei lipidi e lelevata affinit per lAChE; i ditiocarbamati sono fungicidi.
lAChE rendono conto della lunga durata dazione.
SEZIONE II

Composti organofosforici. La formula generale di questa classe di inibitori della


Inibitori reversibili a struttura carbamica. I farmaci di questa classe che ri- colinesterasi presentata nella Tabella 10.1. possibile una grandissima variet
vestono interesse terapeutico sono mostrati nella Figura 10.3. I primi studi dimo- di sostituenti. R1 e R2 possono essere gruppi alchilici, alcossi, arilossi, amido,
strarono che la struttura attiva essenziale della fisostigmina era il gruppo metil- mercapto o altri, mentre X, il gruppo che viene rilasciato per azione dellenzima
carbamato derivato da un fenolo amino-sostituito. La neostigmina, un sale di am- e che costituito tipicamente dalla base coniugata di un acido debole, presente
monio quaternario, rappresenta un composto con potenza simile, se non superiore. come alogeno, cianuro, tiocianato, fenossi, tiofenossi, fosfato, tiocolina o gruppo
NEUROFARMACOLOGIA

La piridostigmina una variante molto simile, anchessa impiegata nel trattamento carbossilico. Per maggiori approfondimenti sui composti organofosforici e la loro
della miastenia gravis. tossicit si rimanda alla monografia di Gallo e Lawryk (1991).
Il legame di due molecole di ammonio quaternario conferisce unaumentata Il DFP produce uninattivazione virtualmente irreversibile dellAChE e di al-
potenza e durata dazione agli anti-ChE. Un esempio di questo tipo costituito tre esterasi, tramite un processo di alchil-fosforilazione. La sua elevata liposolu-

H3C
CH3
H5C2 N OH
O C N CH3
H3C
O H
N N
CH3 CH3

FISOSTIGMINA EDROFONIO

CH3 CH3 NH2


CH3
N O C N
CH3 O CH3
N
NEOSTIGMINA TACRINA

CH3
H3C O
O C N
N H3CO N
O CH3
H
H3CO
PIRIDOSTIGMINA DONEPEZIL

OH

O
CH3 CH3 H3CO
H3C O N CH3
N
N
CH3 O
CH3

RIVASTIGMINA GALANTAMINA

FIGURA 10.3 Esempi di agenti anticolinesterasici reversibili impiegati in clinica.


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Tabella 10.1 Classificazione chimica dei pi rappresentativi composti organofosforici di particolare interesse farmacologico II.63
o tossicologico

Gruppo A, X = alogeno, cianuro, o tiocianato; gruppo B, X = tioalchil, tioaril, alcossi o arilossi; gruppo C = composti tionofosforici o tio-
tionofosforici; gruppo D = composti contenenti un ammonio quaternario. R1 pu essere un gruppo alchilico (fosfonati), un gruppo alcossi (fosforati)

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o un gruppo alchilamino (fosforoamidati).

Gruppo Formula di struttura Nomi comuni, chimici e altri nomi Commenti

A i-C3H7O O DFP, isofluorofosfato, diisopropil-fluorofosfato Potente inattivatore irreversibile


P
i-C3H7O F

(CH3)2N O Tabun Gas nervino estremamente tossico


P Etil N-dimetilcianofosforamide
C2H5O CN

i-C3H7O O Sarin (GB) Gas nervino estremamente tossico

CAPITOLO 10
P Isopropil-metilfluorofosfonato
CH3 F

CH3 CH3 Soman Gas nervino estremamente tossico,


CH3 C C Pinacolil-metilfluorofosfonato maggiore potenziale per lazione
O O irreversibile/rapido aging

SOSTANZE AD ATTIVIT ANTICOLINESTERASICA


CH3 H
P
CH3 F

B C2H5O O Paraoxon, E 600 Metabolita attivo del parathion


P O,O-Dietil O-(4-nitrofenil)-fosfato
C2H5O O NO2

CH3O O Malaoxon Metabolita attivo del malathion


P O,O-Dimetil S-(1,2-dicarbossietil)-tiofosfato
CH3O S CHCOOC2H5

CH2COOC2H5

C C2H5O S Parathion Insetticida per lagricoltura, causa


P O,O-Dietil O-(4-nitrofenil)-tiofosfato di numerosi casi di avvelenamento
C2H5O O NO2 accidentale; vietato dal 2003

CH3 Diazinon, dimpilato Insetticida; riservato a un uso agricolo


C2H5O S
O,O-Dietil O-(2-isopropil-6-metil-4-pirimidinil)-tiofosfato in ambienti non residenziali
P N
C2H5O O CH3
N CH
CH3

Cl Clorpirifos Insetticida; riservato a un uso agricolo


S Cl O,O-Dietil O-(3,5,6-tricloro-2-piridil) tiofosfato in ambienti non residenziali
N
H5C2O P
H5C2O O
Cl

CH3O S Malathion Insetticida ampiamente utilizzato grazie


P O,O-Dimetil S-(1,2-dicarbetossietil) ditiofosfato alla maggiore sicurezza rispetto
CH3O S CHCOOC2H5 al parathion o ad altri composti
in quanto rapidamente detossificato
CH2COOC2H5 dagli organismi superiori

D C2H5O O I Ecotiofato, MI-217 Derivato estremamente potente


P Dietossifosfiniltiocolina ioduro della colina; somministrato localmente
+
C2H5O SCH2CH2N(CH3)3 nel trattamento del glaucoma;
relativamente stabile in soluzioni
acquose
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II.64 bilit, il basso peso molecolare e la volatilit ne facilitano lassorbimento per ina- stimolazione, seguita da depressione o paralisi, di tutti i gangli
lazione e per assorbimento transdermico, nonch il passaggio nel SNC. Dopo la autonomi e dei muscoli scheletrici (azione nicotinica);
desulfurazione, gli insetticidi comunemente in uso formano lenzima dimetossi- stimolazione, con possibilit di una successiva depressione, dei
o dietossifosforilato.
recettori colinergici nel SNC.
I gas nervini (tabun, sarin e soman) sono tra i pi potenti agenti tossici sin-
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tetici conosciuti; essi sono letali in animali da laboratorio a dosi di nanogrammi.


Questi agenti sono stati pericolosamente impiegati in azioni di guerra e in attacchi
In seguito allassunzione di dosi tossiche o letali di anti-ChE, la mag-
terroristici (Nozaki e Aikawa, 1995). gior parte di questi effetti risulta evidente (vedi oltre). Tuttavia, in
A causa della loro bassa volatilit e della scarsa stabilit in soluzione acquosa, presenza di piccole dosi e in particolare alle dosi utili terapeutica-
il parathion e il metilparathion sono stati ampiamente utilizzati come insetticidi. mente, diversi fattori assumono un importante significato. In gene-
La tossicit acuta e cronica ha posto delle limitazioni al loro utilizzo e, sia per rale, composti contenenti amine quaternarie non attraversano facil-
luso domestico sia nel giardinaggio, in gran parte del mondo questi composti mente le membrane cellulari: pertanto i composti appartenenti a que-
sono stati sostituiti con altri potenzialmente meno pericolosi. Essi non inibiscono
sta categoria vengono poco assorbiti dalla mucosa gastrointestinale
lAChE in vitro; il metabolita attivo il paraoxon. Lossigeno fosforilato neces-
sario per la sostituzione dello zolfo fornito principalmente dagli enzimi epatici.
(GI) e attraverso la cute e sono esclusi dal SNC dalla barriera ema-
Questa reazione si verifica anche negli insetti, di solito con unefficienza mag- toencefalica, almeno a basse dosi. Daltra parte, questi composti agi-
giore. Altri insetticidi con struttura tiofosfato sono ampiamente utilizzati nel giar- scono preferenzialmente a livello della placca neuromuscolare del
dinaggio e in agricoltura. Tra questi vi sono il diazinon e il clorpirifos. Lutilizzo muscolo scheletrico, esercitando la loro azione sia come agenti an-
SEZIONE II

di entrambi questi agenti stato limitato perch si sono riscontrati casi di intos- ti-ChE sia come agonisti diretti. Essi hanno effetti di entit inferiore
sicazione cronica nellanimale neonato. Essi sono stati banditi dallutilizzo do- a livello dei siti effettori autonomi e dei gangli. Al contrario, gli agenti
mestico sia negli ambienti interni sia in quelli esterni dal 2005.
maggiormente liposolubili sono ben assorbiti dopo somministrazione
Anche il malathion richiede la sostituzione di un atomo di zolfo con ossigeno
in vivo, il che conferisce resistenza ai mammiferi. Questo insetticida pu essere
orale, esercitano il loro effetto sulle terminazioni colinergiche sia a
anchesso reso inattivo per idrolisi del legame dellestere carbossilico da parte livello centrale sia a livello periferico e possono essere sequestrati
nelle membrane lipidiche per lunghi periodi di tempo. I composti
NEUROFARMACOLOGIA

delle carbossilesterasi presenti nel plasma; lattivit delle carbossilesterasi nel pla-
sma determina quindi la resistenza delle singole specie animali al malathion. La organofosforici liposolubili vengono inoltre assorbiti facilmente at-
reazione di detossificazione molto pi rapida nei mammiferi e negli uccelli che traverso la cute e quelli che sono anche volatili vengono rapidamente
negli insetti (Costa et al., 2003). In anni recenti il malathion stato impiegato assorbiti attraverso le membrane alveolari (Storm et al., 2000).
nella disinfestazione attraverso dispersione aerea di diverse zone relativamente
Gli effetti degli anti-ChE a livello delle cellule di organi effettori
popolose, allo scopo di controllare la diffusione del moscerino da frutta mediter-
raneo e delle zanzare che trasmettono virus pericolosi per luomo, come il virus
autonomi e di aree corticali e sottocorticali del SNC, dove i recet-
dellencefalite del Nilo occidentale. tori sono per la maggior parte di tipo muscarinico, sono bloccati
Casi di intossicazione acuta da malathion sono stati segnalati solo a causa di dallatropina. Allo stesso modo, latropina blocca alcuni degli ef-
tentati suicidi o avvelenamenti volontari. La dose letale nei mammiferi di circa fetti eccitatori degli agenti anti-ChE a livello dei gangli autonomi,
1 g/kg. Lesposizione della cute comporta un assorbimento sistemico molto basso dal momento che entrambi i tipi di recettore, nicotinico e musca-
(<10%). Il malathion utilizzato per via topica nel trattamento della pediculosi. rinico, sono coinvolti nella neurotrasmissione a livello gangliare
Tra i composti organofosforici ad ammonio quaternario (gruppo D della Tab.
(vedi Cap. 11).
10.1), il solo ecotiofato utilizzato in clinica (limitatamente alla somministrazione
oftalmica) poich, essendo carico positivamente, non volatile e non attraversa
I siti dazione degli agenti anti-ChE che rivestono importanza
facilmente la cute. terapeutica sono il SNC, gli occhi, lintestino e la giunzione neu-
Il metrifonato un organofosfato a basso peso molecolare che viene sponta- romuscolare del muscolo scheletrico; ulteriori azioni di questi far-
neamente convertito nel suo estere fosforilato attivo, il dimetil 2,2-diclorovinil- maci si possono verificare in conseguenza di unintossicazione.
fosfato (dimethyl 2,2-dichlorovinyl-phosfate, DDVP o diclorvos). Il metrifonato
e il DDVP attraversano entrambi facilmente la barriera ematoencefalica per inibire Occhio. Lapplicazione di farmaci anti-ChE alla congiuntiva provoca
lAChE nel SNC. Il metrifonato stato originariamente sviluppato per il tratta- iperemia, costrizione del muscolo sfintere pupillare intorno al mar-
mento della schistosomiasi (vedi Cap. 51). La sua capacit di inibire lAChE nel
gine delliride (miosi) e contrazione del muscolo ciliare (blocco del
SNC e la bassa tossicit hanno portato al suo inserimento in una sperimentazione
clinica per la terapia della malattia di Alzheimer (Cummings, 2004); alcuni casi
riflesso di accomodazione con fuoco visivo ravvicinato). La miosi
di paralisi della muscolatura scheletrica, seppur verificatisi con una bassa inci- compare in pochi minuti e pu perdurare per diverse ore o giorni.
denza, ne hanno limitato lutilizzo.* Sebbene la pupilla sia ristretta alle dimensioni di una capocchia di
spillo, essa ancora in grado di contrarsi se esposta alla luce. Il blocco
dellaccomodazione pi labile e in genere scompare prima del ter-
Propriet farmacologiche mine della miosi. La pressione intraoculare, se elevata, cade in con-
seguenza di un pi facile efflusso dellumore acqueo (vedi Cap. 64).
In generale, le propriet farmacologiche di agenti anti-ChE possono
essere dedotte conoscendo i siti presso i quali lACh rilasciata fi- Tratto gastrointestinale. Nelluomo la neostigmina stimola la
siologicamente a opera degli impulsi nervosi, i livelli di attivit de- contrazione gastrica e aumenta la secrezione di acido. Dopo rese-
gli stessi impulsi nervosi e le risposte dei rispettivi organi effettori zione bilaterale del vago, leffetto della neostigmina sulla motilit
allACh (vedi Cap. 8). Gli anti-ChE possono produrre potenzial- gastrica viene notevolmente ridotto. La porzione inferiore delleso-
mente i seguenti effetti: fago viene stimolata dalla neostigmina; in pazienti con grave aca-
lasia e dilatazione dellesofago il farmaco in grado di produrre
stimolazione delle risposte a recettori muscarinici in organi ef- un aumento del tono e della peristalsi.
fettori autonomi;
La neostigmina aumenta anche la motilit dellintestino e in particolare del colon.
Latonia provocata da antagonisti muscarinici o da un precedente intervento chi-
* E arrestato lo sviluppo clinico per questa indicazione. [N.d.C.] rurgico pu essere superata: le onde peristaltiche aumentano in ampiezza e fre-
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quenza e quindi viene favorito il transito del contenuto intestinale. Leffetto com- del periodo refrattario e del tempo di conduzione in corrispondenza dei nodi se- II.65
plessivo dei farmaci anti-ChE sulla motilit intestinale rappresenta probabilmente no-atriale e atrio-ventricolare. A livello gangliare, laccumulo di ACh inizial-
la sommatoria di due effetti, il primo a livello delle cellule gangliari del plesso mente in grado di eccitare i recettori nicotinici, ma ad alte dosi si instaura un
di Auerbach e il secondo nei confronti delle cellule muscolari lisce, grazie alla blocco gangliare derivante dalla depolarizzazione persistente della membrana cel-
preservazione dellattivit dellACh rilasciata rispettivamente dalle fibre coliner- lulare. Lazione eccitatoria nei confronti dei gangli parasimpatici tenderebbe a de-

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giche pregangliari e postgangliari (vedi Cap. 46). primere ulteriormente la ridotta gittata cardiaca, mentre leffetto opposto sarebbe
il risultato dellazione dellACh su cellule gangliari simpatiche. Anche a livello
dei centri vasomotori bulbari centrali e cardiaci lACh produce eccitazione seguita
Giunzione neuromuscolare. La maggior parte degli effetti dei po-
da inibizione. Tutti questi effetti sono resi ulteriormente pi complessi dallipos-
tenti farmaci anti-ChE sul muscolo scheletrico pu essere spiegata siemia che deriva dallazione broncocostrittrice e dallaumento delle secrezioni
sulla base dellinibizione dellAChE a livello della giunzione neu- indotto dallACh nel sistema respiratorio; lipossiemia, a sua volta, pu potenziare
romuscolare. Esiste tuttavia la dimostrazione che la neostigmina e il tono simpatico e il rilascio di adrenalina dalla midollare del surrene indotto
altri composti a struttura aminica quaternaria esercitano unattivit dallACh. Per tutti questi motivi non sorprendente losservazione di unaumen-
accessoria di agonisti diretti. Per esempio, liniezione endoarteriosa tata frequenza cardiaca in caso di intossicazione grave da sostanze ad attivit an-
di neostigmina in un muscolo cronicamente denervato o nel quale ti-ChE. Lipossiemia probabilmente un importante fattore determinante della
depressione del SNC, che si verifica dopo la somministrazione di dosi elevate di
lAChE sia stata inattivata mediante una precedente somministra-
agenti anti-ChE. Gli effetti stimolanti sul SNC vengono bloccati da dosi maggiori
zione di DFP provoca unimmediata contrazione. Questo effetto di atropina, sebbene non completamente come accade per gli effetti muscarinici

CAPITOLO 10
non invece osservabile qualora si inietti fisostigmina. a livello dei siti effettori autonomi periferici.

Normalmente un singolo impulso nervoso in un assone motore terminale libera Assorbimento, metabolismo ed escrezione. La fisostigmina viene
sufficiente ACh per provocare una depolarizzazione locale (potenziale di placca)
facilmente assorbita dal tratto GI, dai tessuti sottocutanei e dalle mu-
di ampiezza tale da far scaturire un potenziale dazione muscolare. LACh rila-
sciata viene immediatamente idrolizzata dallAChE, a una velocit tale che il tem-
cose. Linstillazione congiuntivale del farmaco pu provocare effetti
po di permanenza dellACh entro la sinapsi tra nervo e muscolo (circa 200 s) sistemici se non vengono adottate misure di sicurezza (per es., pres-

SOSTANZE AD ATTIVIT ANTICOLINESTERASICA


molto pi breve della durata del potenziale di placca e del periodo di refrattariet sione sullangolo interno dellocchio) per evitarne lassorbimento a
del muscolo. Perci ogni impulso innesca una singola onda di depolarizzazione. livello della mucosa nasale. Quando somministrata per via parenterale,
In seguito allinibizione dellAChE, il tempo di permanenza dellACh nello spazio la fisostigmina viene ampiamente metabolizzata nellarco di 2-3 ore,
intersinaptico aumenta, permettendo la diffusione laterale e il legame del trasmet- soprattutto per idrolisi da parte delle esterasi plasmatiche; lescrezione
titore con molti recettori. La successiva stimolazione dei recettori vicini al sito di
renale riveste un ruolo marginale nella sua eliminazione.
rilascio nella placca motrice provoca un prolungamento del tempo di decadimento
del potenziale di placca. I quanti rilasciati dagli impulsi nervosi individuali non
La neostigmina e la piridostigmina vengono scarsamente assor-
sono pi isolati. Questa attivit disorganizza il sincronismo tra la depolarizzazione bite in seguito a somministrazione orale; di conseguenza, sono ne-
della placca neuromuscolare e lo sviluppo di potenziali dazione. Di conseguenza, cessarie dosi assai maggiori di quelle richieste per la somministra-
si osservano eccitazione asincrona e fascicolazione delle fibre muscolari. Al rag- zione parenterale. Mentre la dose di neostigmina efficace per som-
giungimento di sufficienti livelli di inibizione dellAChE, la depolarizzazione del- ministrazione parenterale varia da 0.5 mg a 2 mg, la dose da som-
la placca neuromuscolare diventa predominante e ha luogo il blocco della tra- ministrare per via orale pu arrivare a 15-30 mg o pi. La neostig-
smissione dovuto a depolarizzazione (vedi Cap. 11). Quando lACh persiste nella
mina e la piridostigmina sono distrutte dalle esterasi plasmatiche
sinapsi, si pu avere depolarizzazione del terminale dellassone che provoca una
scarica antidromica del motoneurone; questo effetto contribuisce alla fascicola-
e gli alcoli quaternari aromatici e i composti affini sono escreti con
zione che coinvolge lintera unit motoria. le urine; lemivita di questi farmaci soltanto di 1 o 2 ore (Cohan
Gli anti-ChE contrastano leffetto antagonista di sostanze che agiscono come et al., 1976).
bloccanti neuromuscolari competitivi. Va ricordato che la neostigmina non ha ef- Gli anti-ChE organofosforici che presentano il maggior rischio di
ficacia contro la paralisi del muscolo scheletrico causata dalla succinilcolina; que- tossicit sono liquidi altamente liposolubili; molti di essi hanno
stultima, infatti, induce il blocco neuromuscolare anche attraverso la depolariz- unelevata tensione di vapore. I composti meno volatili, comunemente
zazione, che viene piuttosto accentuata dalla neostigma.
utilizzati come insetticidi in agricoltura (per es., diazinon, malathion),
vengono generalmente dispersi come aerosol o come polveri adsor-
Azioni su altri siti. Le ghiandole secernenti che sono innervate bite su un materiale inerte, finemente particolato. Di conseguenza, i
da fibre colinergiche postgangliari comprendono le ghiandole bron- composti sono rapidamente assorbiti attraverso la cute e le mucose
chiali, salivari, lacrimali e gastriche (le cellule G dellantro e le cel- in seguito al contatto con gli aerosol, attraverso i polmoni dopo ina-
lule parietali), nonch le ghiandole intestinali e le ghiandole degli lazione e attraverso il tratto GI dopo ingestione (Storm et al., 2000).
acini pancreatici. A basse dosi gli anti-ChE inducono un aumento Dopo lassorbimento i composti organofosforici sono escreti
della risposta secretoria agli stimoli nervosi e a dosi elevate deter- quasi completamente come prodotti di idrolisi nelle urine. Le este-
minano un aumento dei livelli secretori basali. rasi plasmatiche ed epatiche sono responsabili del processo di idro-
lisi, che porta alla formazione dei corrispondenti acidi fosforici e
I composti anti-ChE provocano la contrazione delle fibre muscolari lisce dei bron-
fosfonici. Sono coinvolti nel metabolismo anche i CYP responsabili
chioli e delluretere; luretere pu manifestare unaumentata attivit peristaltica.
Lattivit cardiovascolare degli anti-ChE complessa poich la risultante di
della conversione dei tiofosfati inattivi, contenenti un legame PPS,
effetti sia pre- sia postgangliari derivanti dallaccumulo di ACh a livello del cuore a fosforati attivi, contenenti un gruppo PPO. Questi enzimi svol-
e dei vasi, nonch di azioni a livello del SNC. Leffetto predominante sul cuore, gono anche un importante ruolo nella disattivazione di altri agenti
derivante dallaccumulo periferico di ACh, la bradicardia con conseguente ri- organofosforici, e differenze alleliche influenzano la velocit del
duzione della gittata cardiaca. Dosi elevate portano normalmente a una caduta metabolismo (Furlong, 2007).
della pressione arteriosa, spesso come conseguenza delleffetto degli anti-ChE sui
centri vasomotori bulbari nel SNC. Gli agenti organofosfati anti-ChE sono idrolizzati a opera di due famiglie di enzimi:
Gli agenti anti-ChE aumentano linfluenza vagale sul cuore. Ci porta a un le carbossilesterasi e le paraoxonasi (A-esterasi). Questi enzimi si trovano nel plasma
accorciamento del periodo refrattario delle fibre muscolari atriali e a un aumento e nel fegato e funzionano da scavenger per numerosi organofosfati, scindendo il
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II.66 fosfoestere, lanidride, i legami POF o POCON. Le paraoxonasi sono enzimi a nasi, dalla stabilit del legame tra lorganofosfato e lAChE e dal-
basso peso molecolare che richiedono calcio per la catalisi e il cui substrato naturale leventuale invecchiamento dellenzima fosforilato.
pu essere costituito dai lattoni. Alcuni degli isoenzimi sono associati a lipoproteine
ad alta densit e, oltre alla loro capacit di idrolizzare gli organofosfati, possono Dopo lesposizione locale a vapori o aerosol o dopo la loro inalazione, i primi sin-
controllare lossidazione delle lipoproteine a bassa densit, esercitando quindi un tomi a comparire sono generalmente di tipo oculare o respiratorio. I sintomi a
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effetto protettivo nei confronti dellaterosclerosi (Harel et al., 2004; Mackness et livello oculare sono costituiti da marcata miosi, dolore oculare, congestione con-
al., 2004). Sono stati scoperti polimorfismi genici che regolano la specificit di sub- giuntivale, riduzione della vista, spasmo ciliare e dolore alle sopracciglia. In seguito
strato per gli organofosfati e la possibile suscettibilit allaterosclerosi (Costa et al., a un assorbimento sistemico acuto la miosi pu non essere evidente in forza di una
2003; Mackness et al., 2004). Esistono ampie variabilit nellattivit della parao- potente scarica simpatica in risposta allipotensione. In aggiunta alla rinorrea e al-
xonasi nelle diverse specie animali. Gli animali giovani sono privi di carbossileste- liperemia del tratto respiratorio superiore, gli effetti a carico dellapparato respi-
rasi e paraoxonasi: questa osservazione pu rendere conto delle variazioni della tos- ratorio consistono in una sensazione di costrizione toracica accompagnata da re-
sicit correlate con let descritte negli animali neonati e che si sospetta siano alla spirazione affannosa, causati dalla combinazione di broncocostrizione e aumento
base della comparsa di tossicit nelluomo (Padilla et al., 2004). della secrezione bronchiale. I sintomi GI sono i primi a manifestarsi dopo ingestione
Le carbossilesterasi plasmatiche ed epatiche (aliesterasi) e la butirril-coline- e comprendono anoressia, nausea e vomito, crampi addominali e diarrea. Le prime
sterasi plasmatica sono inibite irreversibilmente dagli organofosfati (Lockridge e manifestazioni sintomatiche che si compaiono dopo assorbimento cutaneo di forme
Masson, 2000); la loro azione di scavenger nei confronti degli organofosfati prov- liquide comprendono sudorazione locale e fascicolazione muscolare nelle imme-
vede a una parziale protezione dellAChE nel sistema nervoso. Le carbossilesterasi diate vicinanze del punto di contatto con la sostanza. Lintossicazione grave si ma-
catalizzano inoltre lidrolisi del malathion e di altri organofosfati che contengono nifesta con intensa salivazione, rilassamento degli sfinteri intestinali e urinari, la-
SEZIONE II

un legame carbossil-estere, rendendoli meno attivi o inattivandoli completamente. crimazione, sudorazione profusa, erezione del pene, bradicardia e ipotensione.
Poich le carbossilesterasi sono inibite dagli organofosfati, la tossicit dovuta alla Gli effetti nicotinici a livello delle giunzioni neuromuscolari consistono ge-
contemporanea esposizione a due insetticidi organofosforici pu essere sinergica. neralmente in affaticabilit del muscolo e debolezza generale, contrazioni invo-
lontarie, fascicolazioni sparse e, infine, marcato senso di debolezza e paralisi. La
pi grave conseguenza degli effetti neuromuscolari la paralisi dei muscoli re-
Tossicologia spiratori. I topi knockout privi del gene che codifica per lAChE possono soprav-
NEUROFARMACOLOGIA

vivere in condizioni estremamente controllate e con una speciale dieta, ma ma-


Gli aspetti tossicologici che riguardano i composti anti-ChE rive- nifestano continui tremori e ritardi nella crescita (Xie et al., 2000). I topi a cui
stono importanza pratica per il medico. Oltre ai casi di intossica- sia stata selettivamente inibita lespressione dellAChE nel muscolo scheletrico,
zione accidentale, dovuti allutilizzo dei composti organofosforici mantenendone per i livelli di espressione normali nel cervello e negli organi in-
come insetticidi in agricoltura, questi agenti sono stati utilizzati fre- nervati dal sistema nervoso autonomo, possono riprodursi ma hanno tremori con-
quentemente per mettere in atto propositi omicidi e suicidi. Le in- tinui e una grave compromissione della forza dei muscoli scheletrici. Per contro,
tossicazioni da organofosfati rendono conto dell80% dei ricoveri topi con riduzione selettiva dellAChE del SNC, dovuta alleliminazione degli
esoni codificanti varianti di splicing o allespressione di subunit funzionali a loro
ospedalieri per intossicazione da pesticidi. LOganizzazione Mon- volta capaci di controllare lespressione dellenzima nel cervello, non presentano
diale della Sanit (OMS) considera la tossicit da pesticidi come un fenotipo evidente. Il motivo legato allimportante riduzione compensatoria
un problema su scala globale, associato a pi di 200 000 morti al- della sintesi e dellaccumulo di ACh e alladattamento delle risposte del recettore
lanno; molti dei casi di intossicazione avvengono in Asia Sud- (Camp et al., 2008; Dobbertin et al., 2009). Gli studi effettuati dimostrano che i
Orientale (Eddleston et al., 2008). Lesposizione occupazionale ha sistemi colinergici nel SNC sono capaci di adattarsi, nel corso dello sviluppo, alla
luogo pi frequentemente attraverso le vie polmonare e cutanea, diminuzione cronica della capacit di idrolisi dellAChE .
mentre i casi di ingestione sono pi comuni in caso di avvelena- Lampio spettro degli effetti dellinibizione acuta dellAChE sul SNC com-
prende la presenza di stato confusionale, atassia, confusione verbale, perdita dei
mento non occupazionale. riflessi, respiro di Cheyne-Stokes, convulsioni generalizzate, coma e paralisi re-
spiratoria centrale. Lazione sui centri vasomotori e su altri centri cardiovascolari
Negli Stati Uniti lEnvironmental Protection Agency (EPA), grazie alla nuova va-
del bulbo porta a ipotensione.
lutazione del rischio (risk assessment) e alle leggi per la Food Quality Protection
La morte dopo una singola esposizione acuta sopraggiunge in un tempo va-
Act del 1996, ha limitato lutilizzo di diversi insetticidi organofosforici, inclusi
riabile da meno di 5 minuti e 24 ore, in funzione della dose, della via di assorbi-
il diazinon e il clorpirifos, o ne ha ristretto luso e vietato la commercializzazione
mento, delle caratteristiche intrinseche del composto e di altri fattori. Il collasso
come prodotti di consumo per la casa e il giardino. Particolare attenzione stata
respiratorio la principale causa di morte, ed in genere accompagnato da una
posta ai bambini, poich il loro sistema nervoso, ancora in via di sviluppo, molto
componente cardiovascolare secondaria. Sia le componenti periferiche nicotinica
suscettibile ad alcuni di questi agenti (Eaton et al., 2008). Lufficio dellEPA che
e muscarinica sia gli stimoli centrali contribuiscono allinstaurarsi della difficolt
si occupa dei pesticidi fornisce continui aggiornamenti sugli insetticidi organo-
respiratoria; i sintomi comprendono laringospasmo, broncocostrizione, aumento
fosforici e revisioni della valutazione del rischio attraverso il suo sito web
delle secrezioni tracheobronchiali e salivari, compromissione del controllo volon-
(www.epa.gov/pesticides/op/).*
tario del diaframma e dei muscoli intercostali e depressione respiratoria centrale.
La pressione arteriosa pu scendere fino a livelli allarmanti, con comparsa di arit-
Intossicazione acuta. Gli effetti di unintossicazione acuta da mie cardiache. Questi effetti sono di solito il risultato di unipossiemia e sono re-
agenti anti-ChE si manifestano attraverso segni e sintomi di tipo versibili qualora si intervenga con la ventilazione respiratoria assistita.
muscarinico e nicotinico e, tranne che per composti assai poco li- I sintomi tardivi compaiono dopo un periodo di tempo compreso tra 1 e 4
posolubili, con segni riferibili al SNC (Costa, 2006). Gli effetti si- giorni e sono caratterizzati da persistente riduzione delle colinesterasi plasmatiche
stemici si manifestano entro alcuni minuti dallesposizione inala- e da grave debolezza muscolare: linsieme di questi sintomi viene definito sin-
drome intermedia (Lotti, 2002). Dopo unintossicazione grave si pu verificare
toria di vapori o aerosol. Linsorgenza dei sintomi ritardata in
anche una neurotossicit tardiva (vedi oltre).
caso di assorbimento GI o cutaneo. La durata degli effetti deter-
minata in gran parte dalle propriet del composto, ovvero dalla sua
solubilit lipidica, dal fatto che possa essere attivato dalla paroxo- Diagnosi e terapia. La diagnosi di grave intossicazione acuta da
anti-ChE pu essere posta facilmente in base allanamnesi di espo-
sizione e ai caratteristici segni e sintomi. In caso di sospetta intos-
* In Italia si pu controllare sul sito http://www.salute.gov.it/fitosanitari/ sicazione acuta di minore entit o di intossicazione cronica la dia-
fitosanitari.jsp. [ultimo accesso: 10/08/2011). [N.d.C.] gnosi pu essere posta senzaltro in base alla determinazione dei
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livelli di AChE nel plasma e negli eritrociti (Storm et al., 2000). (RCHPNOH) riattivavano lenzima pi rapidamente. Alcuni ricercatori postula- II.67
Sebbene questi valori possano variare ampiamente nella popola- rono che si potesse ottenere una riattivazione selettiva dellenzima attraverso luti-
zione normale, nel soggetto esposto essi sono normalmente molto lizzo di un nucleofilo con specificit per il sito fosforilato dellAChE; linterazione
di un azoto quaternario con il sito anionico del centro attivo dellAChE avrebbe
ridotti, ben al di sotto dei valori medi normali, anche prima che i
posto il gruppo nucleofilico in giustapposizione con il gruppo fosfato. Questo obiet-
sintomi di intossicazione si rendano evidenti.

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tivo fu raggiunto, con notevole successo, con il composto piridina-2-aldossima me-
Latropina, somministrata a a dosi sufficienti (vedi oltre), anta- til-cloridrato (pralidossima); la riattivazione dellAChE con questo composto av-
gonizza validamente gli effetti a livello dei siti recettoriali musca- viene a una velocit 1000 volte superiore rispetto allidrossilamina. Lossima
rinici, tra cui laumento della salivazione e delle secrezioni tracheo- orientata prossimalmente in modo da effettuare un attacco nucleofilico sul fosforo;
bronchiali, la broncocostrizione e la bradicardia, e in misura mo- si forma una fosforilossima che libera lenzima rigenerato (vedi Fig. 10.2E).
derata anche gli effetti centrali e quelli a livello dei gangli periferici. Diverse ossime bis-quaternarie sono anche pi potenti come riattivatori per
gli avvelenamenti da insetticidi e da gas nervino (vedi oltre); un esempio lHI-
Dosi pi elevate sono necessarie per ottenere una sufficiente con-
6, che viene utilizzato in Europa come antidoto.
centrazione di atropina nel SNC. Latropina non ha praticamente
effetto sulla compromissione neuromuscolare periferica, che pu
essere contrastata con lutilizzo della pralidossima (2-PAM), un
riattivatore delle colinesterasi.

CAPITOLO 10
In caso di intossicazione moderata o grave da organofosforici, la dose raccoman-
data di pralidossima perladulto di 1-2 g per infusione endovenosa nellarco PRALIDOSSIMA (2-PAM)
di non meno di 5 minuti. Se i sintomi di debolezza non scompaiono, oppure se
si ripresentano entro 20-60 minuti, la somministrazione va ripetuta alla stessa
dose. Il trattamento precoce essenziale per assicurare che lossima raggiunga HI-6
lAChE fosforilata quando questultima pu essere ancora riattivata. Molti degli

SOSTANZE AD ATTIVIT ANTICOLINESTERASICA


alchilfosfati sono estremamente liposolubili e, se si verificata unampia ripar- La velocit di riattivazione dellAChE fosforilata da parte delle ossime dipende
tizione nei grassi corporei ed necessaria una desulfurazione per linibizione dalla possibilit di accedere alla serina inserita nel centro attivo (Wong et al.,
dellAChE, la tossicit sar persistente e i sintomi potranno ripresentarsi dopo 2000). Inoltre, alcune AChE fosforilate possono subire un rapido processo di in-
il trattamento iniziale. In presenza di unintossicazione grave da agenti liposo- vecchiamento tale per cui, nellarco di alcuni minuti o di alcune ore, esse diven-
lubili necessario continuare il trattamento con atropina e pralidossima per una tano completamente resistenti ai riattivatori. Questo processo dovuto alla perdita
settimana o pi. di un gruppo alcossi, che lascia un complesso monoalchil- o monoalcossi-fosfo-
ril-AChE molto pi stabile (vedi Fig. 10.2D ed E). I composti organofosforici che
importante adottare alcune misure generali di supporto, che contengono un gruppo alcossi terziario sono molto pi propensi a invecchiare
comprendono: rispetto ai congeneri contenenti un gruppo alcossi primario o secondario. Le os-
sime non sono efficaci nellantagonizzare la tossicit degli inibitori a struttura
carbamica pi facilmente idrolizzabili; poich la pralidossima stessa ha una debole
cessazione dellesposizione per rimozione del paziente o per ap- attivit anti-ChE, non indicata per il trattamento del sovradosaggio di neostig-
plicazione di una maschera antigas (se si costretti a rimanere mina o fisostigmina o nellavvelenamento da insetticidi come il carbaril.
nellambiente contaminato), rimozione e distruzione degli indu-
menti contaminati, lavaggio con abbondante acqua della cute o Farmacologia, tossicologia ed eliminazione. La reazione di riattivazione delle
delle mucose contaminate o lavanda gastrica; ossime in vivo pi marcata a livello della giunzione neuromuscolare del muscolo
mantenimento della perviet delle vie aeree del paziente, anche scheletrico. In seguito a somministrazione di una dose di un composto organo-
fosforico, tale da produrre un completo blocco della neurotrasmissione, linie-
tramite aspirazione endobronchiale;
zione endovena di unossima pu ripristinare la risposta allo stimolo del nervo
respirazione artificiale, con somministrazione di ossigeno se motore in pochi minuti. Leffetto antidotico meno marcato a livello dei siti ef-
necessario; fettori autonomi, e lammonio quaternario ne limita lingresso nel SNC (Eddle-
controllo delle convulsioni persistenti con diazepam (5-10 mg ston et al., 2009).
per via endovenosa); Sebbene le ossime a dosi elevate o il loro accumulo possano inibire lAChE
trattamento dello shock. e causare un blocco neuromuscolare, esse dovrebbero essere somministrate fino
a quando si sia certi delleliminazione dellorganofosfato tossico. Molti organo-
fosfati vengono sequestrati dai lipidi e le loro forme attive vengono rilasciate len-
Latropina deve essere somministrata a dosi sufficienti a permet-
tamente. La terapia corrente per quanto riguarda lesposizione agli organofosfati
terle di attraversare la barriera ematoencefalica. Dopo una prima in corso di guerra o attacchi terroristici comprende la somministrazione parente-
iniezione di 2-4 mg endovena (se possibile, altrimenti intramusco- rale di atropina, unossima (2-PAM o HI-6) e una benzodiazepina come anticon-
lo), deve essere somministrata una dose di 2 mg ogni 5-10 minuti vulsivante. Le ossime e i loro metaboliti sono velocemente eliminati dal rene.
finch i sintomi muscarinici non scompaiono o finch non compa- in corso di sperimentazione un antidoto costituito da butirril-colinesterasi uma-
iono segni di tossicit da atropina. Il primo giorno di trattamento na somministrata per via parenterale, al fine di eliminare linibitore dellAChE dal
possono essere necessari fino a 200 mg di atropina. Un moderato plasma prima che raggiunga i siti tissutali periferici e centrali (Cerasoli et al., 2005).
Poich questi effetti della butirril-colinesterasi sono pi stechiometrici che catalitici,
livello di blocco atropinico deve essere mantenuto finch perdurano
sono necessarie grandi quantit dellagente per ottenere leffetto desiderato.
i sintomi muscarinici. I riattivatori delle colinesterasi possono es-
sere di grande aiuto nella terapia dellintossicazione da anti-ChE Neurotossicit ritardata da composti organofosforici. Alcuni composti or-
(vedi oltre), ma il loro impiego complementare al trattamento ganofosforici contenenti fluoro (per es., DFP, mipafox) hanno la propriet di in-
con atropina. durre neurotossicit ritardata, capacit peraltro condivisa con i triarilfosfati, di cui
il triortocresilfosfato (triorthocresyl phosphate, TOCP) il classico esempio. Que-
Riattivatori delle colinesterasi. La rigenerazione idrolitica dellAChE fosfori- sta sindrome ha ricevuto particolare attenzione dopo che fu dimostrato che il
lata un processo certamente assai lento; tuttavia, alcuni composti nucleofilici co- TOCP, un adulterante dello zenzero giamaicano, era stato responsabile di migliaia
me le idrossilamine (NH2OH), gli acidi idrossamici (RCONHOOH) e le ossime di casi di paralisi negli Stati Uniti al tempo del proibizionismo.
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II.68 Il quadro clinico quello di una grave polineuropatia che si manifesta inizial- La neostigmina utilizzata per la risoluzione della distensione addominale e della
mente con lievi alterazioni sensitive, atassia, debolezza, affaticamento muscolare, pseudo-ostruzione acuta del colon dovuta a diverse cause mediche e chirurgiche
riduzione dei riflessi tendinei e dolorabilit alla palpazione. Nei casi gravi la de- (Ponec et al., 1999). La dose di neostigmina metilsolfato, generalmente sommi-
bolezza pu progredire verso la paralisi flaccida e il deterioramento muscolare. nistrata secondo necessit per iniezione sottocutanea, in caso di ileo paralitico
Il recupero pu richiedere diversi anni e pu essere incompleto. postoperatorio di 0.5 mg. Lattivit peristaltica inizia 10-30 minuti dopo la som-
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La tossicit che d origine a questa polineuropatia ritardata non dipende dal- ministrazione parenterale, mentre sono necessarie 2-4 ore perch si osservi lef-
linibizione delle colinesterasi, bens da una diversa esterasi, detta esterasi neu- fetto dopo somministrazione orale di bromuro di neostigmina (15-30 mg). Pu
rotossica (Johnson, 1993). Questo enzima ha una specificit per gli esteri idrofo- essere necessario facilitare levacuazione con un clistere o lespulsione di gas con
bici, ma il suo substrato naturale e la sua funzione rimangono sconosciuti (Glynn, un tubo rettale.
2000). Negli animali da esperimento esposti per lunghi periodi di tempo agli or- In presenza di disuria postoperatoria la neostigmina pu venire utilizzata per
ganofosfati sono state riscontrate anche miopatie che sfociano in lesioni necrotiche trattare latonia del muscolo detrusore della vescica e per ridurre lintervallo di
generalizzate e alterazioni nella citostruttura della placca motrice (De Bleecker tempo tra lintervento e la minzione spontanea. Il farmaco usato alle stesse dosi
et al., 1992). e per le stesse vie utilizzate nel trattamento dellileo paralitico. La neostigmina
non dovrebbe essere utilizzata in presenza di occlusione intestinale o vescicale,
in caso di peritonite, quando la vitalit dellintestino dubbia o quando lalterata
Usi terapeutici funzionalit dellintestino dipende da una malattia infiammatoria intestinale.

Attualmente lutilizzo di agenti anti-AChE per disturbi a carico del Glaucoma e altre indicazioni oftalmiche. Il glaucoma una con-
SEZIONE II

sistema nervoso periferico limitato a quattro specifiche condizioni: dizione patologica caratterizzata dallaumento della pressione in-
traoculare che, se sufficientemente alta e persistente, pu causare
atonia della muscolatura liscia del tratto intestinale e della ve- un danno del disco ottico presso la giunzione tra nervo ottico e re-
scica urinaria; tina con conseguente cecit irreversibile. Dei tre tipi di glaucoma
glaucoma; (primario, secondario e congenito), il primario e alcuni tipi di se-
NEUROFARMACOLOGIA

miastenia gravis; condario (per es., glaucoma conseguente a estrazione di cataratta)


paralisi causata da bloccanti neuromuscolari competitivi (vedi sono trattabili con farmaci anti-AChE; il tipo congenito, invece,
Cap. 11). non risponde in genere ad alcuna terapia a eccezione dellintervento
chirurgico. Il glaucoma primario pu essere distinto in glaucoma
Gli inibitori della colinesterasi a lunga durata dazione e idrofobici ad angolo acuto (acuto congestivo) o ad angolo aperto (semplice
sono gli unici inibitori con unefficacia ben documentata, seppur cronico) in base alla configurazione dellangolo della camera in-
limitata, nel trattamento dei sintomi della demenza di Alzheimer. terna dove avviene il riassorbimento dellumor acqueo.
La fisostigmina, con la sua breve durata dazione, utile nel trat-
Il glaucoma ad angolo acuto quasi sempre unemergenza medica in cui il farmaco
tamento dellintossicazione da atropina e da molti farmaci con ef-
necessario per controllare i sintomi della fase acuta, ma in cui lintervento chi-
fetti collaterali anticolinergici (vedi oltre); la fisostigmina indicata rurgico (per es., iridectomia periferica o completa) la forma di terapia pi indi-
anche per la terapia dellatassia di Friedreich e di altre forme con- cata. Il glaucoma ad angolo aperto, invece, ha uninsorgenza pi graduale e insi-
genite di atassia. Ledrofonio stato utilizzato per porre fine agli diosa e normalmente non trattabile chirurgicamente; per questo tipo di glaucoma
attacchi di tachicardia parossistica sopraventricolare. il controllo della pressione intraoculare pu essere di norma effettuato solo me-
diante una terapia farmacologica.
Poich gli agonisti colinergici e gli inibitori delle colinesterasi bloccano anche
Agenti terapeutici disponibili. I composti descritti in questo pa-
laccomodazione e inducono miopia, quando instillati nellocchio essi producono
ragrafo sono quelli comunemente usati come farmaci anti-ChE e perdita transitoria della visione da lontano, limitazione dellacuit visiva in con-
come riattivatori delle colinesterasi. Le preparazioni farmaceutiche dizioni di scarsa illuminazione e perdita della visione laterale. In caso di sommi-
utilizzate solamente per indicazioni oftalmiche verranno descritte nistrazione prolungata la compromissione della visione indotta da questi agenti
nel Capitolo 64. I dosaggi convenzionali e le vie di somministra- diminuisce. Ci nonostante, altri farmaci privi di questi effetti collaterali, come
zione sono discussi pi avanti nei paragrafi riguardanti le applica- gli antagonisti dei recettori -adrenergici, gli analoghi delle prostaglandine o gli
zioni terapeutiche dei diversi farmaci. inibitori dellanidrasi carbonica, sono considerati di prima scelta per la terapia lo-
cale del glaucoma ad angolo aperto (Alward, 1998), mentre gli inibitori dellAChE
sono di norma riservati alle situazioni croniche, quando i pazienti divengono re-
Il salicilato di fisostigmina disponibile per preparazioni iniettabili. Il solfato di
frattari agli altri farmaci. I trattamenti topici con inibitori delle colinesterasi a lun-
fisostigmina disponibile come pomata oftalmica o come soluzione oftalmica.
ga durata dazione, come lecotiofato, causano la comparsa dei sintomi caratte-
La piridostigmina bromidrato disponibile per uso orale o parenterale. Il bromuro
ristici dellinibizione sistemica. Il trattamento con ecotiofato nel glaucoma in stato
di neostigmina disponibile in formulazione per uso orale, mentre commercia-
avanzato pu essere associato alla comparsa di cataratta (Alward, 1998).
lizzato in preparazioni iniettabili per via parenterale il metilsolfato di neostigmina.
I farmaci anti-ChE sono stati impiegati in diverse patologie a carattere oftal-
Il cloruro di ambenonio disponibile in preparazioni per uso orale. La tacrina,
mologico meno comuni, tra cui lesotropia accomodativa e la miastenia gravis li-
il donepezil, la rivastigmina e la galantamina sono stati approvati per la terapia
mitata ai muscoli extraoculari e delle palpebre. La sindrome di Adie (o pupilla
della malattia di Alzheimer.
tonica) deriva dallalterazione funzionale del corpo ciliare, forse a causa di una
La pralidossima cloridrato lunico riattivatore dellAChE attualmente di-
degenerazione nervosa locale. Basse concentrazioni di fisostigmina permettono
sponibile negli Stati Uniti e pu essere ottenuto in una formulazione parenterale;
di ridurre loffuscamento della vista e il dolore oculare associati a questa condi-
lHI-6 disponibile in diversi Paesi europei e del Vicino Oriente.
zione. Luso di un farmaco anti-ChE ad azione breve, in alternativa a un farmaco
midriatico come latropina, utile nei casi di adesione tra liride e il cristallino
Ileo paralitico e atonia della vescica urinaria. Per il trattamento o la cornea. (Per una discussione completa delluso dei farmaci anti-ChE in terapia
di entrambe queste condizioni solitamente si preferisce utilizzare, oftalmica si rimanda al Capitolo 64) .
fra gli agenti anticolinesterasici, la neostigmina. Vengono impie-
gati con il medesimo scopo anche agonisti muscarinici diretti (ve- Miastenia gravis. La miastenia gravis una patologia neuromu-
di Cap. 9). scolare caratterizzata da elevata affaticabilit dei muscoli sche-
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letrici (Drachman, 1994); si osservano frequentemente sia remis- miglioramento della forza muscolare non accompagnato da fascicolazione lingua- II.69
sioni parziali sia aggravamenti. La somiglianza tra i sintomi della le (un sintomo normalmente presente in soggetti non miastenici).
miastenia gravis e quelli dellintossicazione da curaro negli ani- Una dose eccessiva di un farmaco anti-ChE comporta una crisi colinergica.
Questa condizione caratterizzata da debolezza che deriva dalla depolarizzazione
mali sugger a Jolly che la fisostigmina, composto in grado di
generalizzata della placca motrice; altri effetti caratteristici sono legati alla sovra-
antagonizzare il curaro, potesse essere un utile agente terapeu-

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stimolazione dei recettori muscarinici. La debolezza risultante dalla depolarizza-
tico. Trascorsero tuttavia 40 anni prima che il suggerimento di zione della placca motrice pu somigliare alla debolezza miastenica, che si ma-
Jolly fosse sistematicamente valutato mediante sperimentazione nifesta in caso di insufficiente dosaggio del farmaco anti-ChE. La distinzione ri-
clinica. veste unimportanza pratica evidente in quanto nel primo caso lindicazione la
sospensione del trattamento, mentre nel secondo la somministrazione del far-
Il deficit che conduce alla miastenia gravis riguarda la trasmissione sinaptica alla maco. Quando il test delledrofonio eseguito con molta cautela, mantenendo la
giunzione neuromuscolare. Quando il nervo motore di un soggetto normale sti- dose a 2 mg e assicurandosi la disponibilit immediata di attrezzature per la ria-
molato elettricamente alla frequenza di 25 Hz, le risposte elettriche e meccaniche nimazione, unulteriore riduzione della forza muscolare indica crisi colinergica,
sono ben mantenute. Esiste un buon margine di sicurezza per il mantenimento mentre un miglioramento dimostra debolezza miastenica. Se interviene una grave
della trasmissione neuromuscolare. Le risposte iniziali del paziente miastenico crisi muscarinica, deve essere immediatamente somministrato solfato di atropina
possono essere normali, ma decadono rapidamente in accordo con il rapido affa- alla dose di 0.4-0.6 mg o pi per via endovenosa (per maggiori dettagli vedi Dra-
ticamento muscolare osservato nei pazienti. chman, 1994, e Osserman et al., 1972). Il riscontro di anticorpi anti-recettore nelle
Limportanza relativa di alterazioni pre- e postgiunzionali fu al centro di un biopsie muscolari o nel plasma oggi un criterio ampiamente adottato per for-

CAPITOLO 10
sostenuto dibattito, finch Patrick e Lindstrom osservarono che conigli immu- mulare la diagnosi.
nizzati con il recettore nicotinico isolato dallElectrophorus electricus (lampre-
da) sviluppavano col tempo debolezza muscolare e difficolt respiratorie con Terapia. La piridostigmina, la neostigmina e lambenonio sono i
sintomi simili a quelli della miastenia gravis. I conigli, inoltre, mostravano una farmaci anti-ChE classicamente usati nel trattamento sintomatico
risposta che diminuiva nel tempo in seguito alla stimolazione nervosa ripetuta, della miastenia gravis. Tutti sono in grado di incrementare la ri-
una maggiore sensibilit al curaro e, in seguito alla somministrazione di agenti
sposta del muscolo miastenico a impulsi nervosi ripetuti, soprat-

SOSTANZE AD ATTIVIT ANTICOLINESTERASICA


anti-AChE, un miglioramento sintomatologico ed elettrofisiologico della tra-
smissione neuromuscolare. Questo modello animale ha spinto a condurre una tutto grazie alla conservazione dellACh endogena. In seguito al-
serie di ricerche volte a stabilire se la malattia fosse dovuta a una risposta au- linibizione dellAChE, i recettori di una porzione pi ampia della
toimmune diretta contro i recettori dellACh. Anticorpi anti-recettore sono oggi placca sono esposti a una concentrazione di ACh sufficiente a pro-
identificabili nel 90% dei pazienti con miastenia gravis, anche se il quadro cli- vocare lapertura dei canali ionici e a produrre un potenziale di
nico non correlato al titolo anticorpale (Drachman, 1994; Lindstrom, 2000). placca post-sinaptico.
Le sequenze che costituiscono la principale regione immunogenica e la loro po-
sizione nella struttura della subunit 1 del recettore sono ben definite (Lin- Dopo aver posto la diagnosi di miastenia gravis, la dose orale singola ottimale di
dstrom, 2008) anti-ChE deve essere determinata empiricamente. Vengono effettuate misurazioni
Il quadro che emerge quello di una malattia causata da una risposta autoim- basali della forza prensile, della capacit vitale e di una serie di segni e sintomi
mune diretta principalmente contro i recettori dellACh a livello della placca post- che rispecchiano la forza di vari gruppi muscolari. Al paziente viene quindi som-
giunzionale. Gli anticorpi provocano una riduzione del numero dei recettori rile- ministrata una dose orale di piridostigmina (30-60 mg), neostigmina (7.5-15 mg)
vabile sia con il saggio di legame dell-neurotossina di serpente (Fambrough et o ambenonio (2.5-5 mg). Il miglioramento della forza muscolare e di altri segni
al., 1973), sia con la misurazione elettrofisiologica della sensibilit allACh (Dra- e sintomi viene registrato a diversi intervalli di tempo, finch i parametri non ri-
chman, 1994). Nello spazio intersinaptico compaiono immunocomplessi associati tornano ai valori basali. Dopo unora o pi allo stato basale, la somministrazione
a marcate anomalie ultrastrutturali, che accelerano la degradazione dei recettori del farmaco viene ripetuta a concentrazioni da una volta a una volta e mezza su-
attraverso una lisi mediata dal complemento a livello della placca motrice. Una periori a quelle iniziali e vengono ripetute le stesse osservazioni. La sequenza ora
patologia correlata alla miastenia gravis e che implica una trasmissione neuro- descritta viene ripetuta con aumenti del 50% della dose iniziale del farmaco finch
muscolare compromessa la sindrome di Lambert-Eaton. In questo caso gli au- non si ottiene una risposta ottimale.
toanticorpi sono diretti contro i canali del Ca2+, che sono necessari per il rilascio La durata dazione di questi farmaci tale che lintervallo tra le dosi orali ri-
presinaptico dellACh (Lang et al., 1998). chiesto per poter mantenere la forza muscolare solitamente di 2-4 ore per la
In un sottogruppo di soggetti, pari a circa il 10% dei pazienti con sindrome neostigmina, 3-6 ore per la piridostigmina e 3-8 ore per lambenonio. Tuttavia,
miastenica, la debolezza muscolare ha base congenita anzich autoimmune. La le dosi necessarie possono variare da un giorno allaltro; stress emotivi o fisici,
caratterizzazione biochimica e molecolare di questi casi ha dimostrato che in al- infezioni in atto e mestruazioni in genere richiedono un aumento delle dosi o un
cuni di essi la causa della sindrome clinica consiste in una mutazione del recettore aumento della frequenza di somministrazione. Vi possono essere aggravamenti o
per lACh che riduce laffinit di legame per la stessa ACh, cos come la cinetica remissioni dello stato miastenico che sono imprevedibili e che richiedono unop-
e la durata di apertura del canale (Engel et al., 2008; Sine ed Engel, 2006). Altre portuna correzione del dosaggio. La piridostigmina disponibile in compresse a
mutazioni si manifestano come deficit della forma di AChE che presenta una rilascio differenziato che contengono in totale 180 mg di farmaco. I primi 60 mg
coda simile al collagene. Come previsto, la somministrazione di agenti anti-ChE vengono rilasciati immediatamente, mentre i successivi 120 mg vengono rilasciati
(vedi oltre) non produce miglioramenti soggettivi nella maggior parte dei pazienti lentamente nel corso di alcune ore; questo tipo di preparazione permette di con-
con miastenia congenita, sebbene alcune delle patologie sopra descritte che col- trollare i pazienti per 6-8 ore, ma la compressa dovrebbe essere assunta solo al
piscono il complesso recettore-canale possano trarre giovamento dal trattamento momento di coricarsi. Gli effetti muscarinici, cardiovascolari e gastrointestinali
farmacologico. di questi farmaci possono essere facilmente controllati dallatropina e da altri an-
ticolinergici (vedi Cap. 9). Daltra parte, questi farmaci anticolinergici mascherano
Diagnosi. Sebbene la diagnosi di miastenia gravis di origine autoimmune venga molti degli effetti collaterali di uneccessiva dose di un anticolinesterasico. In
solitamente effettuata in base alla storia clinica, ai segni e ai sintomi, si pone il molti pazienti si sviluppa col tempo una tolleranza agli effetti muscarinici. Nu-
difficile problema della diagnosi differenziale con diverse malattie neurasteniche, merosi farmaci, tra cui i composti curarici, alcuni antibiotici e gli anestetici ge-
infettive, endocrine, congenite, neoplastiche e neuromuscolari degenerative. Tut- nerali, interferiscono con la trasmissione neuromuscolare (vedi Cap. 11); la loro
tavia, la miastenia gravis lunica affezione che pu beneficiare significativa- somministrazione in pazienti con miastenia gravis richiede laggiustamento del
mente del trattamento con farmaci anti-ChE. Il test delledrofonio per la valuta- dosaggio del farmaco anti-ChE e altre precauzioni.
zione della miastenia gravis viene effettuato con liniezione endovenosa di 2 mg Altre misure terapeutiche sono elementi essenziali nella gestione di questa
di cloruro di edrofonio, seguita 45 secondi dopo da una seconda iniezione di 8 malattia. I glucocorticoidi producono un miglioramento clinico in una grande per-
mg se la prima dose non ha avuto effetto; la risposta positiva consiste in un breve centuale di pazienti. Tuttavia, il trattamento prolungato con steroidi comporta
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II.70 unelevata incidenza di effetti indesiderati (vedi Cap. 42). Per minimizzare gli ef- soprattutto di quelli localizzati in aree sottocorticali, come il nucleo
fetti collaterali si deve diminuire gradualmente la dose di steroide e utilizzare re- basale di Meynert (vedi Cap. 22). Perseguendo una logica simile
gimi a giorni alterni con steroidi a breve durata dazione. Linizio della terapia a quella seguita per altre malattie degenerative del SNC, stata in-
con steroidi comporta un aumento della debolezza muscolare; tuttavia, quando
vestigata una terapia volta ad aumentare le concentrazioni di neu-
grazie al trattamento continuo con steroidi il paziente migliora, le dosi di farmaco
rotrasmettitori colinergici nel SNC.
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anti-ChE possono essere diminuite (Drachman, 1994). Altri farmaci immunosop-


pressivi come lazatioprina e la ciclosporina si sono dimostrati efficaci in alcuni Nel 1993 la FDA ha approvato luso della tacrina (tetraidrossi-
casi di patologia avanzata (vedi Cap. 35). aminoacridina) nelle forme lievi e moderate della malattia di Al-
Se la miastenia associata alla presenza di un timoma e i sintomi non sono zheimer, ma lelevata incidenza di aumento dei livelli di alanina
controllati dal trattamento con anti-ChE o steroidi, occorre considerare la possi- aminotrasferasi (ALT) e di epatotossicit ha limitato lutilit di que-
bilit di intervenire asportando chirurgicamente il timo. I rischi e benefici del- sto farmaco.
lapproccio chirurgico rispetto al trattamento con anti-ChE e glucocorticoidi de-
In seguito stato approvato luso di donepezil, che migliora le
vono essere attentamente soppesati. Poich il timo contiene cellule mioidi con re-
cettori nicotinici (Schluep et al., 1987) e la maggior parte dei pazienti presenta
capacit cognitive dopo 21-81 settimane di trattamento (Dooley e
alterazioni timiche, il timo potrebbe essere responsabile della patogenesi iniziale. Lamb, 2000). In studi a lungo termine il farmaco ha dimostrato di
Esso anche la fonte di cellule T helper autoreattive. rallentare la progressione dei sintomi della malattia per periodi su-
In accordo con la presunta eziologia autoimmune della miastenia gravis, la periori alle 55 settimane. Gli effetti indesiderati sono per la mag-
plasmaferesi e la terapia immunitaria hanno ottenuto buoni risultati in pazienti gior parte attribuibili a uneccessiva stimolazione colinergica: i pi
SEZIONE II

che erano rimasti disabili nonostante gli altri trattamenti (Drachman, 1994, 1996). frequentemente riportati sono nausea, diarrea e vomito. Il farmaco
Il miglioramento della forza muscolare risulta correlato alla diminuzione del titolo
ben tollerato quando somministrato in singola dose giornaliera.
degli anticorpi diretti contro il recettore colinergico nicotinico.
Normalmente una singola dose da 5 mg viene somministrata al
Profilassi nellavvelenamento da inibitori delle colinesterasi. Studi speri- momento di coricarsi; se questa dose ben tollerata, pu essere
mentali condotti su animali da laboratorio hanno dimostrato che il pretrattamento aumentata a 10 mg al giorno.
con piridostigmina riduce la frequenza di compromissione fisica e mortalit legate
La rivastigmina, un inibitore a struttura carbamica a lunga durata
NEUROFARMACOLOGIA

allavvelenamento da gas nervini, in particolare per quegli agenti associati a un


rapido invecchiamento dellenzima come il soman. Il primo caso di sommini-
dazione, approvata negli Stati Uniti e in Europa. Nonostante per
strazione su vasta scala di piridostigmina alluomo risale al 1990 in previsione di questultimo farmaco sia stato condotto un numero minore di studi,
un attacco con agenti nervini durante la prima guerra del Golfo Persico. In seguito lefficacia, la tollerabilit e gli effetti indesiderati sono risultati mol-
alla somministrazione di una dose orale di 30 mg ogni 8 ore vi fu unincidenza to simili a quelli del donepezil (Corey-Bloom et al., 1998; Giaco-
di effetti collaterali dell1%, mentre solo nello 0.1% dei soggetti fu necessaria la bini, 2000). La galantamina un altro inibitore dellAChE appro-
sospensione del trattamento a causa di effetti collaterali giudicati intollerabili an- vato dalla FDA. Questo farmaco ha uno spettro di effetti collaterali
che nel particolare frangente militare (Keeler et al., 1991). Il follow-up a lungo
simile a quello del donepezil e della rivastigmina.
termine ha evidenziato, nei veterani della guerra del Golfo Persico che avevano
assunto piridostigmina, una bassa incidenza della sindrome neurologica denomi-
Questi tre inibitori delle colinesterasi, che hanno laffinit e
nata sindrome della guerra del Golfo Persico. Questa sindrome caratterizzata lidrofobicit adatte per attraversare la barriera ematoencefalica e
da difficolt cognitive, atassia, confusione mentale, mioneuropatia, adenopatia, che mostrano una durata dazione prolungata, costituiscono insie-
affaticamento muscolare e incontinenza (Haley et al., 1997; Institute of Medicine, me alla memantina, attiva sul recettore degli aminoacidi eccitatori,
2003). Sebbene la piridostigmina sia stata presa in considerazione come uno dei le strategie terapeutiche correnti. Questi farmaci non modificano il
possibili fattori causali, lassenza della neuropatia in pazienti miastenici trattati decorso della patologia e non hanno effetti ben documentati sui
con piridostigmina rende pi verosimile lipotesi che la combinazione di altri
correlati neuropatologici della malattia di Alzheimer. Tuttavia, lin-
agenti, compresi gli organofosfati combusti e i repellenti contro gli insetti, in as-
sociazione con la piridostigmina, abbia contribuito allo sviluppo di questa sin-
sieme delle evidenze cliniche indica che essi rallentano per qualche
drome persistente. anche difficile distinguere la tossicit chimica residua dallo tempo il declino delle funzioni cognitive e delle manifestazioni
stress post-traumatico che viene vissuto in seguito a unazione di combattimento. comportamentali (vedi Cap. 22). I sintomi associati, come per
La piridostigmina approvata dalla FDA per la profilassi contro il soman, un or- esempio la depressione, possono essere preferenzialmente ritardati
ganofosfato che va incontro rapidamente a un processo di stabilizzazione (in- (Lu et al., 2009). Gli sforzi della ricerca clinica attuale sono volti
vecchiamento) dellenzima fosforilato. a ottenere effetti sinergici attraverso il blocco dei processi neuroin-
Intossicazione da farmaci anticolinergici. Oltre allatropina e ad altri agenti mu- fiammatori o della neurodegenerazione e la combinazione dellini-
scarinici, molti altri farmaci, come le fenotiazine, gli antistaminici e gli antidepressivi bizione della colinesterasi con la modulazione selettiva dei recettori
triciclici, sono dotati di attivit anticolinergica sia a livello centrale sia a livello peri- colinergici.
ferico. La fisostigmina potenzialmente utile per contrastare la sindrome anticoli-
nergica a carico del SNC causata da un sovradosaggio o da una reazione inaspettata
a questi farmaci (Nilsson, 1982). Leffettiva capacit della fisostigmina di antagoniz- Bibliografia
zare gli effetti anticolinergici di queste sostanze stata chiaramente documentata.
Alward WLM. Medical management of glaucoma. N Engl J Med, 1998,
Tuttavia, altri effetti tossici degli antidepressivi triciclici e delle fenotiazine (vedi
Capp. 15 e 16), come il deficit di conduzione intraventricolare e le aritmie ventricolari,
339:12981307.
non sono antagonizzati dalla fisostigmina. Inoltre, il farmaco pu scatenare un attacco Baron RL. Carbamate insecticides. In, Handbook of Pesticide Toxicology,
epilettico; pertanto, sempre opportuno soppesare il potenziale beneficio rispetto ai vol. 3. (Hayes WJ Jr., Laws ER Jr., eds.) Academic Press, San Diego,
rischi. La dose iniziale di fisostigmina consigliata di 2 mg per via endovenosa, con 1991, pp. 11251190.
eventuali somministrazioni successive se necessario. La fisostigmina unamina ter- Bourne Y, Marchot P, Taylor P. Acetylcholinesterase inhibition by fasci-
ziaria e pertanto, contrariamente ai farmaci anti-ChE contenenti un ammonio quater- culin: crystal structure of the complex. Cell, 1995, 83:493506.
nario, attraversa la barriera ematoencefalica. Limpiego degli anti-ChE per contrastare Burkhart CG. Relationship of treatment resistant head lice to the safety
leffetto di bloccanti neuromuscolari competitivi discusso nel Capitolo 11. and efficacy of pediculicides. Mayo Clin Proc, 2004, 79:661666.
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SEZIONE II
NEUROFARMACOLOGIA