CIUDADANO:

JUEZ DEL JUZGADO O TRIBUNAL DEL MUNICIPIO LAGUNILLAS DE LA

CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA CON SEDE EN CIUDAD
OJEDA.

SU DESPACHO.-

Nosotros: ________________________ y ____________________________,

Venezolanos, Cnyuges, mayores de edad, de este domicilio, titulares de las Cdulas de
Identidad Nmeros V.- ____________ Y ____________, respectivamente, asistido en este
Acto por el Dr. ______________, Venezolano, cdula de Identidad __________, mayor de
edad, Abogado en ejercicio, inscrito en el Instituto de Prevencin Social del Abogado Bajo
El N _______, ante usted, respetuosamente ocurrimos para exponer:

DEL MATRIMONIO CIVIL

En fecha, __________ (___) de _________ de _______, contrajimos matrimonio civil, por

ante la Autoridad Civil del Municipio Autnomo _____________ del Estado _________,
todo lo cual consta de Acta inserta en el Acta N ____, anotado en el libro, del ao _____,
como se evidencia en el Acta de Matrimonio, que acompaamos marcada con la letra "___"

DE LOS HIJOS

De esta unin matrimonial, hemos procreado _______ (___) hijo de Nombre:

___________________________________, de _____ (___) aos de edad, menor de edad,
como consta en el Acta de Nacimiento marcada con la letra "___" .

DE LA SEPARACIN DE CUERPOS

Ahora bien, ciudadano juez, es el caso que a pesar de haber contrado matrimonio como
quedo evidenciado antes, Fijamos Domicilio Conyugal, y nos Residenciamos, en
____________________________________, casa N ____, Municipio ______________,
Estado ______________, desde el da _____ (___) de __________ de ______ y
especficamente hasta el mes de ________ de _______, y desde el mes de ________ de
________, nos separamos y fijamos residencia en esta ciudad de ___________, por
desavenencias surgidas en el curso de nuestra vida conyugal, nos separamos viviendo cada
uno de nosotros en esta ciudad de __________, Estado ____________, en domicilio
diferente y desde entonces no hemos hecho vida comn bajo ningunas circunstancias; en
consecuencia, los hechos descritos se enmarcan dentro de las previsiones que contempla el
Articulo 185-A DEL CODIGO CIVIL, en virtud de haberse producido una ruptura
prolongada y permanente de nuestra vida conyugal que alcanza, desde el mes de
__________ de _______, hasta la fecha ________ del mes de _______, de _________
(___) Aos, y en consecuencia solicitamos del tribunal a su cargo, se sirva, como en efecto
lo hacemos en este Acto, se declare el divorcio y en consecuencia disuelto el vinculo
matrimonial que nos une. A los fines legales consiguientes, en los trminos que son los que
hemos convenido.

DE LA PATRIA POTESTAD Y GUARDA Y CUSTODIA

PRIMERO: Nuestro menor hijo ______________________________, quedara bajo nuestra

comn patria potestad. La Guarda y Custodia la ha tenido, y la ha venido Ejerciendo
durante todo el tiempo, QUE LOS PADRES HAN ESTADO SEPARADOS DE HECHO, la
ha ejercido la madre del nio ______________________________, por lo antes expuesto
solicito a este Tribunal, la guarda y Custodia, del menor hijo, la siga ejerciendo su madre
______________________________________________________.

II

RGIMEN DE VISITAS

SEGUNDO: El padre, durante el tiempo que los padres han estado separados de hechos, el
seor ______________________________, padre del menor, HA CUMPLIDO CON EL
RGIMEN DE VISITAS, sin embargo el padre, podr visitar a su hijo en donde fije su
Residencia, y llevarlo de paseo, siempre y cuando dichas visitas no entorpezcan sus
actividades escolares. As mismo, se proceder en el rgimen de visitas por mutuo acuerdo.

III

DE LA PENSIN DE ALIMENTOS TERCERO:

El cnyuge, _________________________________, ha Cumplido con La Prestacin De

La Obligacin Alimentaria, durante el Tiempo de La Separacin de Hecho, con su hijo
menor de nombre:____________________________________, se fija la suma de
____________________________________________ MENSUALES (Bs. F. ,00) por
concepto de PENSION DE ALIMENTOS; as mismo me comprometo a incrementar el
aumento de la pensin de alimentos, de acuerdo al aumento del ndice inflacionario,
cantidad esta, que ser entregada mensualmente a la seora __________
_________________________________, hasta que cumpla la mayora de edad, igualmente
el padre y la madre compartirn y asumir todos los gastos relativos a educacin e
instruccin, vestidos y calzados y los derivados de servicios mdicos, odontolgicos, de
hospitalizacin y medicinas.

CUARTO: Cada uno de los cnyuges podrn vivir donde mejor crean conveniente
independientemente el uno del otro, y quedan de pleno derecho, sin reservas, facultados
para administrar sus bienes propios.

IV

DE LOS BIENES DE LA COMUNIDAD CONYUGAL

QUINTA: Declaramos que No adquirimos ningn bien en la comunidad conyugal. Por

todas las razones expuestas, anteriormente, y con fundamento en las facultades que nos
confiere el primer prrafo de Articulo 185-A y dems preceptos legales del mismo
Articulo.- es por lo que ocurrimos ante su competente autoridad, para solicitar como en
efecto lo hacemos en este Acto, que declare el divorcio y en consecuencia disuelto l
vinculo matrimonial que nos une, en los trminos sealados. A los fines legales
consiguientes, rogamos a usted se sirva ordenar lo pertinente para que se libre boleta de
notificacin al Ciudadano Fiscal del Ministerio Publico, remitindole anexo a la misma
copia certificada, de la presente solicitud; as mismo pedimos que la misma sea Admitida,
Sustanciada Conforme a Derecho y Declarada Con Lugar en la definitiva con todos los
pronunciamientos Legales.

Es justicia, en ________________________, a la fecha de su presentacin.