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ADMINISTRACIN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD

CODIGO: 2AR-FR-0038

FECHA: 22/10/2012

REPORTE DE ACCIDENTALIDAD EN LA POLICIA NACIONAL

VERSION: 0
POLICA NACIONAL
No.
RADICACION
PERSONAL UNIFORMADO, NO UNIFORMADO DECRETO1214/90 Y DE LEY 100/93

I - IDENTIFICACION DE LA UNIDAD DONDE LABORA

1-FECHA DILIGENCIAMIENTO 2-UNIDAD POLICIAL (De donde depende el funcionario accidentado) 4-DEPARTAMENTO POLICIAL

SIGLA
3-SECCION / AREA / GRUPO DE LA UNIDAD DONDE TRABAJA ESTADO CIVIL
DIA MES AO
SIGLA

5- DEPARTAMENTO 6-CIUDAD/MUNICIPIO 7-DIRECCION 8- TELEFONO

II - IDENTIFICACION DEL FUNCIONARIO ACCIDENTADO

1-GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO ACCIDENTADO 2-No. DE IDENTIFICACION 3- EDAD 3,1-FECHA NACIMIENTO 4-GENERO 5-PESO Y ESTATURA

M
KG. MTR.
DIA MES AO F
MTR.
6-INGRESO A LA POLICIA (ALTA) 7-SALARIO BASICO 8-CARGO ACTUAL 14-TIPO DE VINCULACION
UNIFORMADO
9-ANTIGUEDAD EN EL CARGO ACTUAL 10-OFICIO AL OCURRIR EL ACCIDENTE NO UNIFORMADO
DIA MES AO (Dto 1214/90)

11-CIUDAD DE RESIDENCIA 12-DIRECCION 13-TELEFONO LEY 100

ALUMNO
(Escuela Formacin)

III - INFORMACION SOBRE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

1.DIA MES AO 2. HORA : 3.Da de la semana 4. Turno de las : hrs a las : hrs

5. Describa la labor que estaba realizando al accidentarse:

6. Marque el tipo de evento: Accidente de Trabajo Accidente Comn Herido Muerto

7. Estaba bajo la orden del jefe inmediato o un superior: NO SI QUIEN:

8. Cmo ocurri el accidente? (explique cmo y porqu, en forma clara, detallada y exacta) :

9. El funcionario se encontraba uniformado en el momento de accidentarse: NO SI

10. Accidente de trnsito: Vehiculo Asignado Vehculo Propio Vehculo Pblico Peatn

Aeronave Aeronave Vehiculo

11. Tipo de vehculo: Automotor Motocicleta Bicicleta Traccin animal
ala fija ala rotatoria acuatico
Ninguno

11.1. Si iba en vehculo era: Conductor Pasajero y escriba: Tipo Marca Modelo Cilindraje: C.C.

DE LAS PREGUNTA (11,2) HASTA LA PREGUNTA (19) DILIGENCIE CON BASE A LOS CODIGOS QUE APARECEN AL RESPALDO DEL FORMATO

11.2 En el accidente resultaron involucrados:

12. Lugar de ocurrencia del accidente:

13. Cul o cules fueron las lesiones:

14. Partes del cuerpo afectadas (marque la parte afectada segn el lado y coloque tres cdigos en las casillas sombreadas):
D: derecho, I: izquierdo, NE: no especificado
D I NE D I NE D I NE D I NE
01 Cabeza 05 Cuello 09 Trax 13 Muslo - rodilla
02 Cara 06 Brazo 10 Abdomen 14 Pierna - tobillo
03 Ojos 07 Antebrazo 11 Genitales 15 Pie
04 Oreja - oidos 08 Mano 12 Cadera - glteo 16 Otros
15. Agente de la lesin:

16. Segn la clasificacin de la Direccin de Sanidad, cul es la causa de la lesin (Escriba el cdigo nicamente)

17. Tipo de accidente:

18. Condicin ambiental insegura:

19. Acto inseguro:(Del lesionado nicamente)

20. Anote las medidas preventivas que conoce, haba tomado la unidad para evitar esta clase de accidentes:

21. Qu medida de prevencin o control sugiere:

IV - SEGUIMIENTO A LA LESION

1- Atencin de Primeros Auxilios: NO SI 2. En: UNIDAD IPS ESP OTRO

3-Qu entidad presto la asistencia: 4- Hospitalizacin: NO SI

5- Excusa de servicio inicial: NO SI TOTAL PARCIAL No. Dias

V - RESPONSABLE DEL INFORME

La informacin consignada en el presente informe fue tomada de los datos suministrados por el accidentado y/o los testigos del evento. Conste:

JEFE INMEDIATO DEL ACCIDENTADO: ###

Grado y nombre: Cargo: C.C.No. Firma

FUNCIONARIO ACCIDENTADO:

Grado y nombre: Cargo: C.C.No. Firma

TESTIGOS EN CASO QUE LO AMERITE:

Grado y nombre C.C.No. Firma

Grado y nombre____________________________________________________________________ C.C.No.____________________________ Firma_________________________

NOTA: EL PRESENTE REPORTE NO SUSTITUYE EL INFORME ADMINISTRATIVO POR LESIONES O EL REPORTE DEL ACCIDENTE A LA ARP.
UNA VEZ DILIGENCIADO ESTE FORMATO, FAVOR ENVIE EL
ORIGINAL AL COMANDO DE LA UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE, UNA COPIA AL ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD POLICIAL QUE PRESTA LA ATENCION, UNA COPIA A LA OFICINA DE TALENTO HUMANO Y UNA COPIA A LA OFICINA DE SALUD
OCUPACIONAL EN LOS DOS (02) DIAS HABILES SIGUIENTES DE OCURRIDO EL ACCIDENTE.
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ADMINISTRACIN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
CODIGO: 2AR-FR-0038

FECHA: 22/10/2012
REPORTE DE ACCIDENTALIDAD EN LA POLICIA NACIONAL
VERSION: 0 POLICA NACIONAL
TABLA DE CODIGOS

1 UN (1) FUNCIONARIO AFECTADO 4 CINCO (5) FUNCIONARIO AFECTADOS

11. 2
2 DOS (2) FUNCIONARIOS AFECTADOS 5 DE SEIS A DIEZ (6 -10) FUNCIONARIO AFECTADOS
EN EL ACCIDENTE 3 TRES (3) FUNCIONARIOS AFECTADOS 6 DE ONCE A VEINTE (11 - 20) FUNCIONARIO AFECTADOS
ESTUVIERON 4 CUATRO (4) FUNCIONARIOS AFECTADOS 7 DE VEINTIUNO EN ADELANTE FUNCIONARIOS AFECTADOS
INVOLUCRADOS
1 ALMACENES Y DEPOSITOS 14 ESCALERAS FIJAS 27 PERRERERAS, MARRANERAS Y CABALLERIZAS
2 ALOJAMIENTOS 15 GARITA 28 SALA DE RADIO
3 ARCHIVO 16 GUARDIA, PUNTOS FACCIN 29 SALA DE RETENIDOS
4 AREA SOCIAL, SALA DE TV. 17 INSTALACIN AL AIRE LIBRE 30 TALLER
SALA DE PARTOS, CIRUGIA,
5 AREAS DEPORTIVAS 18 31 TECHO
URGENCIA Y PROCEDIMIENTOS
UNIDAD DE CUIDADOS
6 ARMERILLO 19 32 TRINCHERAS SUBTERRANEAS
INTENSIVOS
12.
7 AUDITORIOS 20 CONSULTORIO ODONTOLOGICO 33 ZONA DE ESTACIONAMIENTO - PARQUEO
LUGAR
DE 8 BAOS 21 AREA DE VACUNACION 34 ZONA DESCARGUE DE ARMAS

OCURRENCIA 9 CALLES Y VIAS PUBLICAS 22 CONSULTORIO, AREA TERAPIA 35

ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS RELACIONADOS CON LA LABOR
(BARES, CANTINAS, ALMACENES)
LABORATORIO, TOMA DE
10 COMEDORES Y COCINAS 23 36 ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS SIN RELACION CON LA LABOR
MUESTRAS
11 CORREDORES 24 PATOLOGIA, MORGUE 37 EN EL HOGAR, CUALQUIER SITIO
12 CULTIVOS 25 OFICINAS Y DESPACHOS 38 LAVANDERIA
CUARTO DE ALMACENAMIENTO
13 26 ALOJAMIENTO - HABITACIONES 39 AMBULANCIA, VEHICULO POLICIAL UNIFRMADO
DE RESIDUOS
40 OTRO NO INDICADO, anote cual

1 SIN LESION APARENTE 12 LESION CEREBRAL

2 RASPADURA 13 SALPICADURA
HERIDA ABIERTA: PUNZANTE,
3 14 CONGELACIN
13. CORTOPUNZANTE, ARMA DE FUEGO
4 ESGUINCE TORCEDURA 15 PERDIDA AUDICIN
TIPO DE LESION 5 LUXACIN 16 INSOLACIN
HERIDA-CONTUSION-MAGULLADURA -
6 REACCION ALERGICA 17
HEMATOMA
7 QUEMADURA 18 ELECTROCUCIN
8 LUMBAGO DESGARRO 19 MUERTE
9 FRACTURA 20 OTRO, ANOTE CUAL
10 AMPUTACIN 21 DESCONOCIDO
11 ENVENENAMIENTO INTOXICACIN

1 MOVIMIENTO DEL CUERPO 17 VEHCULOS

2 RECIPIENTES A PRESION 18 PETROLEO, CARBON Y DERIVADOS
3 PRESION ATMOSFERICA 19 SUSTANCIAS QUMICAS
4 CALOR ATMOSFERICO AMBIENTAL 20 EQUIPOS, SUSTANCIAS RADIOACTIVAS
5 VAPOR DE AGUA 21 PRODUCTOS ALIMENTICIOS
6 FUEGO HUMO 22 LIQUIDOS, FLUIDOS CORPORALES, SECRECIONES
ARTICULOS METALICOS, PROYECTILES, NAVAJA, PUAL,
7 RUIDO 23
CUCHILLO, MACHETE, ETC.
15. 8 CAJAS ENVASES PAQUETES 24 ARTICULOS NO METALICOS, PLASTICOS, MADERA
AGENTE 9
EDIFICACINES O SUS ESTRUCTURAS:
25
ARTICULOS DE CERAMICA, SILICE, LADRILLOS, PIEDRAS,
COLUMNAS, PAREDES, ETC. ASBESTO, VIDRIO
DE LA 10 ESCALERAS PORTTILES 26 PLANTAS, ARBOLES, VEGETACION
LESION
11 SUPERFICIES DE TRABAJO, CALLES, PISOS 27 PERSONAS, ANIMALES, O SUS PRODUCTOS

12 MOBILIARIO EQUIPOS OFICINA 28 AGENTES BIOLOGICOS - PARASITOS

13 EQUIPOS ELCTRICOS, ELECTRONICOS 29 DROGAS Y MEDICAMENTOS
14 EQUIPOS MECNICOS MAQUINAS 30 VESTUARIO, PRODUCTOS TEXTILES
15 HERRAMIENTAS MANUALES 31 OTROS, ANOTE CUAL
INHALACION (PARTICULAS, GASES Y
16
VAPORES)

1 ACCIDENTE EN MOTO 8 ARMA DE FUEGO ATACADO

16.
ACCIDENTE EN VEHICULO: (MOTORIZADO, AEREO,
CAUSAS 2
FLUVIAL, BICICLETA)
9 TERRORISMO

SEGN ATAQUE O TOMA SUBVERSIVA, COMBATE,

3 ACCIDENTE VEHICULO TRACCION ANIMAL 10
LA DIRECCION HOSTIGAMIENTO

DE SANIDAD 4 ACCIDENTE TRANSITO PEATON 11

ACCIDENTE POR EXPOSICION A RIESGO
BIOLOGICO
5 ARMA CONTUNDENTE 12 SUICIDIO O INTENTO

6 ARMA CORTO PUNZANTE 13 OTRAS CAUSAS NO CLASIFICADAS

7 ARMA DE FUEGO ACCIDENTAL

1 ACCIDENTE SIN CHOQUE 10 CHOQUE CON VEHICULO DETENIDO

2 ACCIDENTE VEHICULO MOTORIZADO EN MOVIMIENTO 11 FRICCION, RASPADURA
17. 3 ATRAPADO EN, ENTRE, SOBRE 12 GOLPEADO CONTRA
TIPO DE 4 CAIDA AL MISMO NIVEL 13 GOLPEADO POR

ACCIDENTE 5 CAIDA DE NIVEL SUPERIOR 14

ACCIDENTE POR CONTACTO CON RIESGO
BIOLOGICO
6 CONTACTO CON ELECTRICIDAD 15 REACCION CORPORAL
7 CONTACTO CON QUIMICOS 16 SOBREESFUERZO
8 CONTACTO CON RADIACION 17 OTRO TIPO, O NO DETERMINADO
9 CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS 18 CONTACTO CON MATERIAL DE GUERRA

18. 1 DEFECTO EN LOS AGENTES (resbaloso, desgastado, spero, cortante, mal ensamblado, material inadecuado, etc.)

CONDICION 2
3
ROPA O VESTUARIO (ropa y equipo de proteccin inadecuados, etc.)
RIESGOS AMBIENTALES (ruido, ventilacin, iluminacin, salidas de evacuacin inapropiadas, etc.)
AMBIENTAL 4 PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS (uso de equipo o mtodos de por si peligrosos, personal ubicado inapropiadamente, etc.)
INSEGURA 5
RIESGO DE UBICACIN O ALMACENAMIENTO DE MATERIALES Y EQUIPOS EXCEPTUANDO PERSONAS (mal apilado, mal asegurado, colocado, en sitios
inadecuados, etc.)

6 RIESGO INADECUADAMENTE PROTEGIDO (sin polo a tierra, sin aislamiento, inadecuadamente protegido, sistemas elctricos descubiertos, mal rotulados, etc.)

7 RIESGOS PUBLICOS (lo relacionado con las labores habituales de trabajo para lo cual fue contratado el funcionario: ataques, atentados, explosivos, etc.)

RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A LOS PUBLICOS (riesgos naturales: sismos, terrenos irregulares, animales salvajes, materiales o
8
predios defectuosos de extraos)
9 SITUACION SOCIAL DE VIOLENCIA O INSEGURIDAD EN GENERAL (para actividades diferentes a las policiales)
10 EQUIPOS (MANTENIMIENTO NO EXISTE, MAL ESTADO, USO INAPROPIADO, ETC)
11 OTRAS CONDICIONES NO ESPECIFICADAS ANTERIORMENTE, anote cual.

1 OPERAR EQUIPOS EN MOVIMIENTO 7 SUPRIMIR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

19. 2 NO USAR ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL 8 OPERAR EQUIPOS EN POSICIN INSEGURA
ACTO 3 NO OBEDECER LAS SEALES DE PELIGRO O NORMAS DE SEGURIDAD 9 USAR EQUIPOS DEFECTUOSOS
INSEGURO 4 DISTRACCIONES BROMAS RIAS, O FALTA DE PRECAUCION 10 FALTA DE CONOCIMIENTO Y/O CAPACITACION EN LA LABOR O TRABAJO
(Del
lesionado) 5 USO INADECUADO DEL EQUIPO DE TRABAJO 11
OTRO ACTO INSEGURO NO CLASIFICADO ANTERIORMENTE, ANOTE
CUAL.

6 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO