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Etiologa
1. IRA prerrenal
La IRA prerrenal se produce como respuesta fisiolgica apropiada del rin ante
una reduccin de la presin de perfusin. Puede resultar como consecuencia de
cualquier trastorno que comporte una hipovolemia verdadera y/o una
reduccin en el volumen arterial efectivo, como sucede en situaciones de bajo
gasto cardaco, vasodilatacin sistmica o vasoconstriccin intrarrenal.
Mientras que, por definicin, el parnquima renal est indemne, la IRA
prerrenal grave o prolongada puede conducir a necrosis tubular aguda
isqumica.
En el sujeto sano, el rin recibe un 20% del gasto cardaco, con una
distribucin no uniforme del flujo sanguneo ya que la corteza renal recibe el
90%. A pesar de ello, el rin es muy susceptible a la hipoperfusin debido a
que la mdula funciona en un estado de hipoxia relativa, con una baja
perfusin sangunea y una elevada extraccin de oxgeno para mantener el
elevado consumo del mismo que supone la actividad de reabsorcin tubular de
sodio y cloro, sobre todo en el asa gruesa ascendente de Henle y en la porcin
S3 del tbulo proximal.
2. Renal o intrnseca
Diversas enfermedades del parnquima renal pueden manifestarse
clnicamente como IRA. Desde el punto de vista clinicopatolgico, las causas de
IRA intrnseca se clasifican en: 1) enfermedades de los grandes vasos del rin;
2) enfermedades glomerulares y de la microcirculacin del rin; 3) lesin
aguda de los tbulos renales, generalmente necrosis tubular aguda isqumica
y txica, y 4) enfermedades tubulointersticiales agudas.
La NTA txica se puede producir tanto por toxinas endgenas como exgenas
que inducen IRA mediante una combinacin de vasoconstriccin renal, lesin
tubular directa y obstruccin intratubular. La susceptibilidad del rin a
diferentes toxinas viene dada por la rica vascularizacin, la capacidad de
concentracin en el intersticio de la mdula renal por el mecanismo de
contracorriente y, en las clulas epiteliales, a travs de diferentes
transportadores. Adems, hay que aadir la funcin del rin en el
metabolismo de diversos xenobiticos.
Entre los frmacos que pueden producir IRA intrnseca principalmente por
toxicidad directa sobre el epitelio de los tbulos renales se encuentran agentes
antiinfecciosos como aminoglucsidos, anfotericina B, aciclovir, indinavir,
cidofovir, pentamidina y foscarnet, as como antineoplsicos como cisplatino e
ifosfamida. En cuanto a las nefrotoxinas endgenas, las ms frecuentes son la
mioglobina, la hemoglobina, el cido rico y las cadenas ligeras de
inmunoglobulinas
3.
Posrrenal
Es debida a la interrupcin del flujo de la orina desde los clices renales hasta
la uretra. Debido a que un solo rin tiene capacidad para eliminar la carga
diaria de desechos nitrogenados, para producir una IRA, la obstruccin debe
tener lugar entre el cuello vesical y el meato uretral, en ambos urteres o bien
en un solo urter en caso de rin nico funcionante o en pacientes con
insuficiencia renal crnica preexistente. La causa ms frecuente es la
obstruccin en el cuello vesical, que puede ser debida a afeccin prosttica
(hipertrofia, neoplasia o infeccin), vejiga neurgena o tratamientos con
frmacos anticolinrgicos.
Fisiopatologa
Diagnstico diferencial
Descartar:
IRC
Obstruccin Urinaria (IRA Posrrenal)
IRA Funcional (IRA Prerrenal)
Diagnstico Diferencial de IRA Renal:
Lesin Vascular.
Lesin Glomerular.
Nefritis Intersticial.
Necrosis Tubular.
Manifestaciones clnicas
Cambios en la diuresis:
Urea: 10 20 mg/dl/da
Creatinina: 0,5 1 mg/dl/da
Sobrecarga Circulatoria:
Manifestaciones GI:
Manifestaciones Neurolgicas:
Alt. Hematolgicas:
Evolucin
Periodo de Inicio: Horas o das
Generalmente oligrico.
Periodo sintomtico
Periodo de mayor mortalidad
Poliuria
Alt. Electrolticas.
Alt. En la concentracin y acidificacin urinaria.
5% no recupera su fn. Renal.
Pronostico
Mortalidad de 40 a 50%.
Mayor mortalidad en pacientes quirrgicos y Traumticos.
La causa de muerte esta ms relacionada con la causa de base de la IRA.
Mejor pronstico en la IRA con diresis conservada.
Causas de Muerte: Sepsis, ICC, Arritmias, IM, Insuf. Repiratoria,
hemorragias, hiperkalemia, peritonitis.
Tratamiento
Evitar la hipovolemia
Evitar contrastes
Evitar ATB nefrotxicos y AINES
Restaurar volumen
Aumentar flujo urinario
Eliminar Nefrotxicos
Dilisis
Dems medidas de correccin metablica
Tratamiento de la causa de base
Soporte nutricional adecuado.