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ISSN 1982-1247

Revista do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFJF

Volume 7 | Nmero 1
Janeiro - Junho de 2013
Nmero Temtico: Neuropsicologia
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | Janeiro-Junho de 2013

Psicologia em Pesquisa

ISSN 1982-1247
Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFJF | Brasil
Volume 7 Nmero 1
Janeiro - Junho 2013

Misso

Psicologia em Pesquisa um peridico eletrnico semestral (junho e dezembro) do Programa de Ps-Graduao em Psicologia
da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) e tem como pblico alvo pesquisadores, docentes e profissionais de psicologia e demais
reas correlatas.
Seu objetivo principal promover a produo e a divulgao do conhecimento cientfico no campo da Psicologia e de suas reas
afins. Para tanto, prioriza a publicao de artigos originais que relatam os resultados de pesquisas empricas ou tericas. Tambm so
publicadas outras comunicaes cientficas originais como, por exemplo, reviso de literatura, ensaio terico, resenha, entrevista, relato
de experincia, que tenham relevncia para Psicologia e suas reas correlatas. Os manuscritos podem ser submetidos em portugus,
ingls ou espanhol.
Com a meta de assegurar uma avaliao imparcial e promover um intercmbio entre os autores e seus pares, todos os manuscritos
submetidos Psicologia em Pesquisa so avaliados segundo um processo de reviso s cegas por pares, seguindo orientaes do
Committee on Publication Ethics (COPE) em todos os aspectos ticos e, em especial, em relao a casos de m conduta e plgio em
publicaes acadmicas.

Editor-Chefe Conselho Editorial


Saulo de Freitas AraujoUFJF Accia Angeli Aparecida dos Santos Universidade So Francisco
Adelina Guisande Universidad de Santiago de Compostela (Espanha)
Alexander Moreira-Almeida Universidade Federal de Juiz de Fora
Editores Convidados
Ana Maria Jac-Vilela Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Vitor Geraldi Haase UFMG Ann Dowker University of Oxford (Inglaterra)
Jerusa Fumagalli de Salles UFRGS Antnio M. Diniz Universidade de vora (Portugal)
Antnio Maurcio Castanheira Neves Universidade Catlica de Petrpolis
Editores Associados Carla Witter Universidade So Judas Tadeu
Cludio Garcia Capito Universidade So Francisco
Fernando Antonio Basile Colugnati UNICAMP
Eduardo Jos Manzini Universidade Estadual Paulista
Francis Ricardo dos Reis Justi UFJF Enrique Saforcada Universidad de Buenos Aires (Argentina)
Francisco Teixeira Portugal UFRJ Erikson Felipe Furtado Universidade de So Paulo
Jorge Artur Peanha de Miranda Coelho UFAL Fernando Vidal Universitat Autnoma de Barcelona (Espanha)
Telmo Mota Ronzani UFJF Geraldina Porto Witter Universidade Camilo Castelo Branco
Gerardo Prieto Universidad de Salamanca (Espanha)
Vitor Geraldi Haase UFMG
Gerson Yukio Tomanari Universidade de So Paulo
Jos Antnio Damsio Abib Universidade Federal de So Carlos
Comisso de Poltica Editorial Leandro Almeida Universidade do Minho (Portugal)
Saulo de Freitas Araujo UFJF Makilim Nunes Batista Universidade So Francisco
Mrcia Maria Peruzzi Elia da Mota Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Altemir Jos Gonalves Barbosa UFJF
Marcos Emanoel Pereira Universidade Federal da Bahia
Juliana Perucchi UFJF Marcus Bentes de Carvalho Universidade Federal do Par
Llio Moura Loureno UFJF Maria do Carmo Guedes Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
Marisa Consenza Rodrigues UFJF Mnica Sanches Yassuda Universidade de So Paulo
Richard Saitz Boston University (EUA)
Richard Theisen Simanke Universidade Federal de Juiz de Fora
Assistente do Editor Sandra Regina Kirchner Guimares Universidade Federal do Paran
Cntia Fernandes Marcellos UFJF Snia Maria Guedes Gondim Universidade Federal da Bahia
Thomas Sturm Universitat Autnoma de Barcelona (Espanha)
William Barbosa Gomes Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Equipe Tcnica Zilda Aparecida Pereira Del Prette Universidade Federal de So Carlos
Fabrcia Creton Nery UFJF
Franciele Resende de Souza UFJF
Henrique Pinto Gomide UFJF

Reviso, Diagramao e Projeto Grfico


Zeppelini Editorial
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | Janeiro-Junho de 2013

Psicologia em Pesquisa

ISSN 1982-1247
Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFJF | Brasil
Volume 7 Nmero 1
Janeiro - Junho 2013

Sumrio
Editorial
1 Um Retrato da Neuropsicologia no Brasil
Maria Alice Pimenta

Artigos / Articles
3 Os Equvocos e Acertos da Campanha No Medicalizao da Vida
The Misconceptions and Successes of the Campaign No to the Medicalization of Life
Lincoln Frias, Annelise Jlio-Costa
13 Avaliao das Funes Executivas na Infncia: Reviso dos Conceitos e Instrumentos
Assessment of Executive Functions in Childhood: Review of Concepts and Tools
Priscila Magalhes Barros, Izabel Hazin
23 Avaliao da Linguagem e do Processamento Auditivo na Caracterizao Neuropsicolgica do TDAH: Reviso Sistemtica
Language and Auditory Processing in the Neuropsychological Profile of ADHD: A Systematic Review
Mirella Liberatore Prando, Geise Machado Jacobsen, Andr Luiz Moraes, Hosana Alves Gonalves, Rochele Paz Fonseca
37 Comparao entre Maus Compreendedores e Bons Leitores em Tarefas Neuropsicolgicas
Comparison between Poor Comprehenders and Good Readers in Neuropsychological Tasks
Helena Vellinho Corso, Tania Mara Sperb, Jerusa Fumagalli de Salles
50 Does the Acute Cerebellitis Play a Role in the Neurocognitive Profile of a Child After its Onset?
A Cerebelite Aguda Desempenha um Papel no Perfil Neurocognitivo de uma Criana Aps o seu Inicio?
Heloisa Martinez Furniel, Flvia Helosa Santos, Jose Javier Berenguer-Pina, Fernanda Maria Paes Milanese Rodrigues
63 Desempenho Neuropsicolgico de Adolescentes com Transtorno de Humor Bipolar
Neuropsychological Performance in Adolescents with Bipolar Disorder
Roberta Paula Schell Coelho, Luis Eduardo Wearick-Silva, Saulo Gantes Tractenberg, Cristian Zeni, Silz Tramontina, Rodrigo Grassi-Oliveira
70 Tarefas para Avaliao Psicolingustica no Portugus do Brasil: Resultados Preliminares
Tasks for Psycholinguistic Assessment in Brazilian Portuguese: Preliminary Results
Rui Rothe-Neves, Regina Carla Lapate, Juliana da Silva Sardinha Pinto, Rachel Ferreira Loiola, rica de Arajo Brando Couto
79 Avaliao da Memria de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo Ps-AVC
Memory Evaluation of Patients with Lesion in the Basal Ganglia and Thalamus Following Stroke
Josiane Pawlowski, Hugo Leonardo Rocha Silva da Rosa, Jlia Matos da Fonseca, Rebeca Bartolote da Silva, Erika Gonalves Ambrsio, Guilherme Mello Bessa Souza
89 Screening for Executive Dysfunction with the Frontal Assessment Battery: Psychometric Properties Analysis and
Representative Normative Data for Brazilian Older Adults
A Bateria de Avaliao Frontal para o Rastreio de Disfuno Executiva: Anlise de Propriedades Psicomtricas e Dados Normativos Representativos
para Idosos Brasileiros
Jonas Jardim de Paula, Samara Melo Moura, Matheus Bortolosso Bocardi, Edgar Nunes de Moraes, Leandro Fernandes Malloy-Diniz, Vitor Geraldi Haase
99 Discourse Coherence and its Relation with Cognition in Alzheimers Disease
Coherencia del discurso y su relacin con cognicin en la enfermedad de Alzheimer
Lenisa Brando, Tatiane Machado Lima, Maria Alice de Mattos Pimenta Parente, Jordi Pea-Casanova
108 Dissociao Entre Seres Vivos e Artefatos: Investigao de Efeito Categoria Especfica no Processamento de Substantivos
na Bateria de Memria Semntica de Cambridge
Dissociation Between Living and Nonliving Concepts: Investigation of Category Specific Effects in Semantic Processing Using the Cambridge Battery
of Semantic Memory Tests
Maria Teresa Carthery-Goulart, Jaqueline Geraldin Estequi, Amanda da Costa da Silveira, Renata Areza-Fegyveres, Karolina Csar, Mirna Lie Hosogi Senaha, Sonia
Brucki, Ricardo Nitrini
121 Uso de Medidas Quantitativas de Eficcia em Reabilitao Neuropsicolgica
Use of Effectiveness Quantitative Measures to Neuropsychological Rehabilitation
Thiago da Silva Gusmo Cardoso, Claudia Berlim de Mello, Patrcia Martins de Freitas

Seo livre / Open session


132 Entrevista con Luis Quintanar Rojas
Entrevista com Luis Quintanar Rojas
Jerusa Fumagalli de Salles

Resenha / Review
137 Neuropsicologia e Reabilitao Cognitiva
Tatiana Spalding Perez
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 1-2 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010001

Um Retrato da Neuropsicologia no Brasil

Este nmero de PSICOLOGIA EM com TDAH relacionando-os coma alta incidncia de


PESQUISA apresenta um retrato da Neuropsicologia comorbidades de disfunes de memria auditiva e
brasileira atual. No se trata de uma descrio de compreenso de leitura?
exaustiva, mas dentre 32 trabalhos apresentados, O artigo Comparao entre Maus
os 12 selecionados mostram rumos relevantes das Compreendedores e Bons Leitores em Tarefas
investigaes de nossa Neuropsicologia. Neuropsicolgicas essencial para profissionais
Recentemente, a Neuropsicologia ficou preocupados com alfabetizao. Com uma amostra
fortalecida, em parte, devido valorizao do estudo de crianas entre a quarta e a sexta srie, aponta os
do crebro e de tecnologias de imagens cerebrais. aspectos neuropsicolgicos relacionados a dificuldades
Entretanto, seu espectro de estudo e de atuao foi de compreenso textual.
ampliado com a participao interdisciplinar de J Does the Acute Cerebellitis Plays a Role in
profissionais da rea da Sade, das Cincias Humanas e the Neurocognitive Profile of a Child After its Onset?
da Educao, gerando propostas inovadoras de pesquisa faz um minucioso estudo de caso retratando o
e de trabalho clnico. O dilogo entre profissionais trabalho clnico, mostrando a importante interao
de reas diversas criou um corpo de conhecimentos entre achados neuropsicolgicos, dinmica familiar,
transdisciplinares, com caractersticas prprias. avaliao de inteligncia, desempenho escolar e
Este dilogo est na origem deste nmero temtico, estado emocional.
planejado por um psiclogo, uma fonoaudiloga e um Ao final dos artigos relacionados
neurologista, semelhante publicao considerada Neuropsicologia Peditrica, encontramos um estudo
marco inicial da interdisciplinaridade no Ocidente com adolescentes, populao normalmente esquecida
(Alajouanine, Ombredane & Durant, 1939). pela Neuropsicologia, realizando um dilogo
Entretanto, ao invs de focalizar um tipo especfico de entre a Neuropsicologia e a Neuropsiquiatria em
distrbio neuropsicolgico, esta publicao evidencia Desempenho Neuropsicolgico de Adolescentes com
a larga abrangncia atual da Neuropsicologia, com Transtorno de Humor Bipolar. O encontro dessas
uma diversidade tanto terica quanto metodolgica. duas reas considerado recente. Vale a pena observar
O leitor interessado em Neuropsicologia que no grupo pioneiro da interdisciplinaridade, o
Peditrica encontrar aqui seis trabalhos. Fugindo de neurologista Alajouanine iniciou seus estudos em
estudos tradicionais dirigidos ao funcionamento de um neuropsiquiatria. Talvez sua mltipla formao tenha
crebro ideal, a Neuropsicologia Peditrica tem um favorecido aproximar diferentes reas interessadas nas
grande desafio: verificar, alm de influncias ambientais, relaes entre crebro e cognio.
efeitos da mudana caracterstica do desenvolvimento. Passando aos estudos com adultos, temos duas
Um intrigante questionamento da posio investigaes sobre transtornos vasculares cerebrais.
do Conselho Federal de Psicologia apresentado No primeiro, podemos observar os passos iniciais
em Os Equvocos e Acertos da Campanha No para a normatizao de uma bateria baseada em
Medicalizao da Vida. Constitui uma anlise critrios psicolingusticos em Tarefas para Avaliao
cuidadosa da concepo do Conselho e uma crtica Psicolingstica no Portugus do Brasil. Deoutro lado,
atravs do levantamento aprofundado de vrios o estudo de casos mltiplos Avaliao da Memria
conceitos neuropsicolgicos relacionados ao Transtorno de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo
do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). Ps-AVC analisa circuitos neurais e funcionais
A interessante reviso terica Avaliao das do ncleo da base e seu envolvimento em funes
Funes Executivas na Infncia nos mostra como cognitivas, indo alm de funes motoras do ncleo da
complexo elaborar testes neuropsicolgicos apoiados base, descritas tradicionalmente.
em conceitos tericos e, ao mesmo tempo, vlidos para Em relao s demncias, o artigo Screening
outras populaes fora do foco de adultos ideais. for Executive Dysfunction with the Frontal Assessment
Uma questo original norteia Avaliao Battery fornece um material normatizado e capaz de
da Linguagem e do Processamento Auditivo na avaliar funes executivas em pacientes com doena
Caracterizao Neuropsicolgica do TDAH: de Alzheimer. um interessante artigo que situa no
quantos estudos tm avaliado linguagem em crianas contexto brasileiro o material utilizado e a necessidade
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 1-2 | Janeiro-Junho de 2013

de examinar estas funes em pacientes portadores de


Doena de Alzheimer. J o artigo Discourse Coherence
and its Relation with Cognition in Alzheimers
Disease baseia-se em modelos de coerncia e mostra
dificuldades de coerncia local destes pacientes, que
esto relacionadas a diversas disfunes cognitivas.
Alm disso, em Dissociao Entre Seres Vivos e
Artefatos, encontramos a adaptao brasileira de
alguns testes da Bateria de Cambridge, que objetivam
detectar dissociaes semnticas. So apresentados
seus efeitos em adultos saudveis e em dois pacientes.
O ltimo artigo, Uso de Medidas Quantitativas
de Eficcia em Reabilitao Neuropsicolgica, incita
pesquisadores a buscar um maior rigor cientfico,
indicando medidas estatsticas para observar
mudanas de interveno.
Ao final, este nmero temtico mostra o
reconhecimento da Neuropsicologia brasileira por
pases vizinhos, com a entrevista do presidente da
Sociedade Latino Americana de Neuropsicologia
(SLAN), Prof. Luis Quintanar. Esta sociedade promove
trabalhos desenvolvidos em pases de lngua latina.
Atroca de experincias e a colaborao internacionais,
propiciada pela SLAN, com certeza favorecer ainda
mais o crescimento de nossas pesquisas.
O nmero temtico se encerra com uma resenha
do livro Reabilitao Cognitiva: uma abordagem
neuropsicolgica integrada, escrito por M. Sohlberg
e C. Mateer.

Maria Alice Pimenta

Referncias

1. Alajouanine T., Ombredane A., & Durand M.


(1939). Le syndrome de dsintgration phontique
dans laphasie. Paris: Masson.
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 3-12 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010002

Os Equvocos e Acertos da Campanha No Medicalizao da Vida

The Misconceptions and Successes of the Campaign No to the Medicalization of Life

Lincoln FriasI
Annelise Jlio-CostaII

Resumo
A Campanha No Medicalizao da Vida, organizada pelo Conselho Federal de Psicologia, critica contundentemente a identificao e tratamento
de crianas com transtornos de aprendizagem e com o Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade. Isso gerou uma resposta imediata de
entidades ligadas psiquiatria, neurocincias e neuropsicologia. O propsito deste artigo foi explicar o que a Campanha entende por medicalizao e
apresentar seus argumentos contra essa prtica (o argumento da falta de objetividade cientfica, da presso da indstria farmacutica, da estigmatizao
e dos efeitos indesejados). A anlise desses argumentos conclui que todos eles so falhos e que a campanha mistura uma preocupao teraputica
legtima em relao medicao excessiva e mal-informada (uso no-racional) com suposies incompatveis com a cincia.

Palavras-chave: Medicalizao; transtornos de aprendizagem; transtorno do dficit de ateno e hiperatividade.

Abstract
The No to the Medicalization of Life campaign, organized by the Federal Council of Psychology, criticizes forcefully the identification and
treatment of children with learning disabilities and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. It begot an immediate response from entities related to
psychiatry, neurosciences and neuropsychology. The purpose of this article was to explain what the campaign means by medicalization and to present
its arguments against this practice (especially the argument of lack of scientific objectivity, the argument of the pressure from the pharmaceutical
industry, the argument of stigmatization and the argument of adverse effects). The analysis of those arguments concludes that they are all flawed and
that the campaign mixes a legitimate concern with the excessive and ill-informed medication (non-rational) with assumptions incompatible with
science.

Keywords: Medicalization; learning disabilities; attention deficit hyperactivity disorder.

I
Instituto de Cincias Sociais Aplicadas, Universidade Federal de Alfenas (Varginha), Brasil
II
Programa de Ps-graduao em Neurocincias, Instituto de Cincias Biolgicas, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte), Brasil

Uma controvrsia divide a comunidade influenciar gestores pblicos e a imprensa. O ncleo


profissional brasileira dedicada sade mental. H da discusso qual tipo tratamento e qual poltica
os que criticam a identificao e tratamento dos pblica so mais adequados para ajudar crianas com
transtornos de aprendizagem (dislexia e discalculia) e problemas de aprendizagem e comportamento.
do transtorno do dficit de ateno e hiperatividade O grupo organizado pelo CRP/SP realizou,
(TDAH). H tambm aqueles que conduzem em 2010, o Frum Sobre Medicalizao da
diagnsticos e intervenes destinadas a pacientes Educao e da Sociedade. A finalidade do evento
acometidos por tais transtornos e seus familiares. foi organizar as entidades, profissionais e famlias
De um lado, h uma srie de organizaes sociais, no sentido de mobilizar a comunidade a combater
acadmicas e profissionais que seguem um movimento e criticar a medicalizao da aprendizagem e
comandado pelo Conselho Federal de Psicologia do comportamento. Em julho de 2012, o CFP,
(CFP) e pelo Conselho Regional de Psicologia de So juntamente com a Associao Nacional de Ps-
Paulo (CRP/SP) (vide http://medicalizacao.com.br/). Graduao e Pesquisa em Educao, outras
Do outro, h organizaes sociais, acadmicas e entidades profissionais e alguns parlamentares,
profissionais lideradas pela Associao Brasileira de lanaram a campanha No Medicalizao da
Dficit de Ateno, Associao Brasileira de Psiquiatria Vida. O objetivo oficial da campanha criticar o
e Sociedade Brasileira de Neuropsicologia. Os dois que chamam de medicalizao o processo em
grupos incluem tambm parlamentares e procuram que as questes da vida social, sempre complexas,

Frias, L. & Jlio-Costa, A. 3


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multifatoriais e marcadas pela cultura e pelo tempo o processo que transforma, artificialmente,
histrico, so reduzidas lgica mdica, vinculando questes no mdicas em problemas
aquilo que no est adequado s normas sociais a mdicos. Problemas de diferentes ordens
uma suposta causalidade orgnica, expressa no so apresentados como doenas,
adoecimento do indivduo (Conselho Regional transtornos, distrbios que
de Psicologia - SP, n.d.). At o momento, na escamoteiam as grandes questes polticas,
prtica, isso significa: (a) denunciar o uso crescente sociais, culturais, afetivas que afligem a
de psicotrpicos, especialmente por crianas e vida das pessoas. Questes coletivas so
adolescentes, e, mais especificamente, do cloridrato tomadas como individuais; problemas
de metilfenidato; (b) defender que os transtornos de sociais e polticos so tornados biolgicos.
aprendizagem (dislexia, discalculia etc.) e o TDAH (Conselho Regional de Psicologia - SP, n.d.)
no so patologias ou simplesmente no existem;
(c) defender que a identificao desses transtornos De acordo com essa viso, medicalizar envolve
traz mais prejuzos do que benefcios aos pacientes; dois fatores: (1) o erro tcnico de tratar como um
e (d) criticar as polticas pblicas direcionadas a problema biolgico e individual o que , na realidade,
esses transtornos. Em seus documentos (disponveis um problema social e coletivo e (2) cometer esse
no site do CFP e do CRP/SP), a campanha assume erro propositalmente, como uma estratgia poltica
que seus objetivos so tanto acadmicos quanto de manipulao da opinio pblica para disfarar
polticos, incluindo, por exemplo, a oposio a um problemas mais gerais (polticos, sociais, culturais e
projeto de lei (n 7081/2010) que prope a criao afetivos) e eximir de culpa as autoridades (famlias,
de um servio de atendimento a crianas dislxicas profissionais e governantes).
e com TDAH. Para saber se os transtornos de aprendizagem e
Embora esse tipo de campanha seja bem aceito o TDAH so um caso de medicalizao equivocada,
por uma parte da opinio pblica, ela tambm gerou preciso (1) verificar se eles desaparecem caso
uma oposio imediata e contundente, comandada sejam fornecidas condies familiares e de ensino
pela Associao Brasileira de Dficit de Ateno adequadas ou se eles realmente so caractersticas
(ABDA), com o apoio da Associao Brasileira de biolgicas, que podem ser influenciadas por fatores
Psiquiatria, da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia genticos, alm de (2) investigar se sua identificao
e de outras entidades profissionais, que, em dezembro serve a propsitos escusos.
de 2012, redigiram uma carta aberta comunidade A medicalizao no um fato isolado.
sobre o diagnstico, o tratamento e polticas pblicas Segundo alguns autores, ela um dos procedimentos
relativas aos transtornos de aprendizagem e ao TDAH envolvidos em um processo mais geral conhecido
(Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, 2012). como construo social da doena (Conrad,
Diante desse cenrio, os objetivos do presente artigo Mackie & Mehrotra, 2010; Conrad, 2007; 2010).
foram (1) explicar melhor a tese da medicalizao e a Segundo o Manual Diagnstico de Transtornos
tese da construo social da doena, apresentadas como Mentais (American Psychiatric Association, 2000),
argumentos pela Campanha No Medicalizao da doenas seriam condies que provocam sofrimento.
Vida (todos os textos disponibilizados no site Frum Entretanto, essa definio no fornece uma base
sobre Medicalizao da Educao e da Sociedade sero objetiva que permita identificar o que deve ser
considerados como endossados pela Campanha) e considerado doena ou no, conforme o ponto de vista
(2) apresentar respostas a esses argumentos, defendido pelo antroplogo Rui Massato Harayama,
especialmente por meio de evidncias cientficas sobre Membro do Frum sobre Medicalizao da Educao
os transtornos de aprendizagem e TDAH. e da Sociedade. Esse autor diz que:

Medicalizao, Construo Social da Doena e a a definio do que normal e patolgico


Cincia como Religio extremamente contextual e local, uma
escolha e um arranjo do grupo que decide
O foco da Campanha denunciar a o que o saudvel e o patolgico. Um
medicalizao como um acontecimento negativo comportamento agitado recorrente pode ser
e que deve ser evitado. Segundo o manifesto da negativo em um ambiente escolar, mas seria
Campanha, a medicalizao : ideal na Bolsa de Valores (Harayma, n.d.).

Sobre a Campanha No Medicalizao da Vida 4


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 3-12 | Janeiro-Junho de 2013

Esse tipo de proposta geralmente sustentado evidncias, enquanto que a cincia pauta-se pela
por movimentos sociais que defendem, por exemplo, racionalidade, entendida como a procura por evidncias
que condies como a surdez no seriam realmente para sustentar afirmaes (Ferngren, 2002).
deficincias se adequaes ambientais fossem feitas, Feitas ento essas ressalvas sobre as limitaes da
elas seriam apenas diferenas culturais (Santana & teoria da construo social da doena e o equvoco
Bergamo, 2005). Entretanto, embora seja relevante da atitude anticientfica da Campanha, vejamos o
para a anlise do caso da surdez, a hiptese da que ela diz sobre os transtornos de aprendizagem e
construo social da doena muito menos relevante o TDAH. Segundo a Campanha, o TDAH, a dislexia
nos casos de condies como hipertenso, diabetes, e a discalculia so construes sociais e medicalizaes,
autismo, esquizofrenia e outras condies que so pois consideram patolgico algo que poderia ser visto
limitantes e causam sofrimento, ainda que as condies como saudvel e tratam como um assunto biolgico e
sociais sejam to favorveis quanto possvel. Mesmo individual algo que social e coletivo:
que modificaes ambientais possam melhorar a
situao dos pacientes, eles continuam padecendo Crianas e adolescentes so os principais
com sofrimentos e limitaes. Logo, essas condies alvos da medicalizao porque so mais
no so construes sociais. questionadores, briguentos e agitados, os
Resta saber se o TDAH e os outros transtornos mais liberados das amarras sociais. [...] a
de aprendizagem se aproximam da surdez, caso em que partir de insatisfaes e questionamentos
o sofrimento ou limitao depende mais das condies que se constituem possibilidades de
ambientais, ou da diabetes e da esquizofrenia, em que mudana nas formas de ordenao
h sofrimento ou limitaes em quaisquer condies social e de superao de preconceitos e
ambientais. Antes de continuar, importante notar desigualdades (Fusco, 2012).
que a teoria da construo social da doena e a
anlise da medicalizao normalmente so feitas pela
Campanha em meio a uma desconfiana mais geral O estigma da doena faz uma segunda
em relao cincia: excluso dos j excludos social, afetiva,
educacionalmente protegida por
Cincia algo que surge quando discursos de incluso. A medicalizao
queremos impor, ou sermos convencidos tem assim cumprido o papel de
de, certos fatos incontestveis que mudam controlar e submeter pessoas, abafando
nossa vida de forma retumbante, e que questionamentos e desconfortos;
transformam os nossos desejos, quereres e cumpre, inclusive, o papel ainda mais
poderes. Explicado nesses termos o leitor perverso de ocultar violncias fsicas
j deve comear a perceber uma analogia e psicolgicas, transformando essas
de fundo: a cincia, no sc. XXI, a nossa pessoas em portadores de distrbios
religio. (Harayma, n.d.). de comportamento e de aprendizagem
(Conselho Regional de Psicologia -
Esse tipo de afirmao mostra como os membros SP, 2010).
da Campanha compreendem mal a cincia, pois a
analogia com a religio completamente descabida. Nesses trechos, a campanha afirma que
Eis algumas diferenas: o discurso religioso baseado (1) as crianas diagnosticadas com transtornos de
em verdades reveladas, enquanto que a cincia baseia- aprendizagem e TDAH so biologicamente normais;
se em experimentos empricos controlados; a religio (2) que as alteraes comportamentais so causadas por
baseada em dogmas, afirmaes inquestionveis, problemas na rede de ensino e pela competitividade
enquanto que a cincia baseada na exigncia de ocidental; (3) que as crianas so mais diagnosticadas
transparncia sobre os dados, na reviso por pares e na do que os adultos porque so mais questionadoras,
crtica mtua; a religio baseada em acontecimentos pois foram menos influenciadas pelas presses sociais;
sobrenaturais, enquanto que a cincia exige replicao (4) que o diagnstico oculta questionamentos;
dos resultados; por fim, a religio baseia-se na f, (5) que o diagnstico exclui. A seguir, sero mostrados
na disposio de acreditar mesmo na ausncia de os equvocos dessas afirmaes.

Frias, L. & Jlio-Costa, A. 5


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 3-12 | Janeiro-Junho de 2013

O Argumento da Falta de Objetividade Cientfica Desta forma, o diagnstico de dislexia no


pode ser explicado pela condio educacional. Na
Apesar do clima anticientfico, um dos verdade, acredita-se que crianas com melhores
argumentos a Campanha que as pesquisas sobre nveis de estimulao, condio educacional e de
transtornos de aprendizagem e TDAH pecam pela nveis econmicos mais altos apresentam um melhor
falta de objetividade. Comeando pela dislexia, as aparato para compensar, pelo menos em parte,
crticas so: os dficits lingusticos (Morris et al., 2010), alm
de um melhor prognstico quando comparado
O conceito de dislexia bastante aos que no receberam estimulao adequada. No
controvertido e tem sido veementemente entanto, mesmo com um maior nvel de estimulao
contestado nos meios cientficos e ambiental, crianas com dislexia ainda apresentam
tcnicos, no apenas no Brasil. Os um desempenho inferior aos pares que no possuem
procedimentos diagnsticos para a tal transtorno (Morris et al., 2010).
identificao desse suposto distrbio Segundo Peterson e Pennington (2012),
tm, predominantemente, carecido de estima-se que 7% da populao tenha dislexia.
adequada investigao das condies do Alm disso, estudos transculturais demonstraram
processo pedaggico ao longo do qual que existem caractersticas universais para a
as dificuldades de domnio do lxico, leitura, com preditores cognitivos similares em
principalmente da leitura e da escrita, diversas culturas. A conscincia fonolgica um
produziram-se. (Conselho Regional de preditor-chave da habilidade da leitura tanto nas
Psicologia SP, n.d.) lnguas com ortografias regulares quanto no
regulares (Usha Goswami et al., 2011; Caravolas,
Uma rpida pesquisa utilizando a palavra Voln & Hulme, 2005). Alm disso, a nomeao
dyslexia em um site de banco de dados de artigos rpida seriada um preditor da velocidade de
cientficos (PubMed) nos mostra que a dislexia leitura (Usha Goswami et al., 2011). Confirmando
estudada sistematicamente (foram encontrados isso, os trabalhos transculturais sugerem que
mais de 7 mil estudos busca em 24 de fevereiro h certa universalidade nas causas da dislexia
de 2012) desde a dcada de 1940 do sculo XIX, (p. ex., ativao reduzida nas regies anteriores
com um aumento exponencial nas produes e posteriores esquerdas do crebro), apesar de
acadmicas depois da dcada de 1980. Uma busca algumas especificidades de cada lngua (Richlan,
por meta-anlises sobre a dislexia mostra que um Kronbichler & Wimmer, 2009; Hadzibeganovic
campo bem consolidado e que o foco de estudo et al., 2010; Hu et al., 2010).
dos cientistas foi mudando e aprimorando o nvel Cabe ressaltar que, apesar de o transtorno
de anlise com o passar do tempo: correlao de aprendizagem da leitura no ser explicado por
estrutura-funo, mecanismos subjacentes, estudos fatores ambientais, as dificuldades na leitura podem
de recorrncia familiar e a gentica da dislexia ser ocasionadas por um processo educacional
(Noordenbos, Segers, Serniclaes, Mitterer & deficitrio. Mazzocco (2007) props que os
Verhoeven, 2012; Kovelman et al., 2012; Larkin transtornos de aprendizagem (dislexia = transtorno de
& Snowling, 2008; Przybylski et al., 2013; Peter aprendizagem da leitura e discalculia = transtornos
etal., 2011; Wilcke etal., 2012). Lyon, Shaywitz e de aprendizagem da matemtica) possuem uma
Shaywitz (2003), em um estudo citado por outros origem neurodesenvolvimental, com problemas
210 artigos (busca em 24 de fevereiro de 2013), persistentes de aprendizagem, estendendo-se at a
definem dislexia como a dificuldade relacionada vida adulta. Por outro lado, as chamadas dificuldades
decodificao das letras enquanto a compreenso de aprendizagem englobam qualquer dificuldade
do texto est intacta. Alm disso, essas dificuldades relacionada ao ambiente escolar e/ou familiar da
so associadas a um prejuzo no reconhecimento de criana. Neste ltimo caso, quando as questes
palavras e ortografia. No entanto, as dificuldades estiveram ligadas ao ambiente do aluno, uma
no podem ser explicadas por um dficit intelectual vez modificadas, a criana pode atingir nveis de
ou relacionadas s vias sensoriais nem a problemas competncia semelhantes ao de seus pares (Bynner
referentes s condies do processo pedaggico. & Parsons, 2006).

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Passemos agora a outro transtorno de clnico, e as intensidades dos sintomas assim como
aprendizagem. Sobre a objetividade do TDAH, a os prejuzos variam de pessoa a pessoa (American
Campanha diz o seguinte: Psychiatric Association [APA], 2000).
Com relao estabilidade do TDAH ao longo
No aceitar que uma doena inata atinja do ciclo vital, estima-se que cerca de dois teros dos
10% da populao obrigao de mdicos sujeitos que apresentam o diagnstico na infncia
bem formados; em medicina, s usamos tambm persistam com o transtorno na idade adulta
porcentagem para falar de doenas (Spencer, Biederman & Mick, 2007). Em uma
socialmente determinadas! Comprovar srie de estudos recentes sobre o desenvolvimento
uma doena exige um rigor cientfico no cerebral de crianas com TDAH, Shaw et al. (2009;
encontrado nos autores que defendem a 2011) verificaram que embora o curso estrutural do
existncia de dislexia e TDAH. Esse rigor desenvolvimento neural de crianas e adolescentes
diferente de inventar testes/exames com TDAH e crianas sem transtornos do
para provar a doena. Ao contrrio: desenvolvimento seja muito semelhante, h diferenas
comprovada a doena, buscam-se exames substanciais na velocidade de maturao dos circuitos
que permitam diagnosticar com mais cerebrais entre os dois grupos. Tais diferenas so
segurana; do mesmo modo, melhorar particularmente pronunciadas em relao ao crtex
com tratamento no prova que estava pr-frontal que se desenvolve mais tardiamente em
doente! (Moyss, n.d). crianas e adolescentes com TDAH.
O TDAH, assim como a dislexia, tem sido
Dados provenientes de um estudo de meta- estudado ao longo do ltimo sculo, e existem tanto
anlise sobre a prevalncia do TDAH apontam dados comportamentais (Willcutt et al., 2012),
para a prevalncia de 5,29% de indivduos afetados quanto neurobiolgicos sobre o transtorno (Cortese
em termos mundiais (Polanczyk, De Lima, Horta, et al., 2012). Uma srie de caractersticas cognitivas
Biederman & Rohde, 2007). O estudo, que incluiu e comportamentais tem sido apontada de forma
dados de 102 estudos de prevalncia provenientes de consistente como presente em indivduos como
diferentes pases em diferentes continentes, aponta TDAH, tais como dficits nas funes executivas
para a existncia do TDAH independentemente de (Barkley, 2012), averso ao atraso (Sonuga-Barke,
questes geogrficas e culturais. Um estudo recente no Sergeant, Nigg & Willcutt, 2008), dificuldades
Brasil constatou uma prevalncia de 5,1% (Arruda, em postergar recompensas (Scheres, Tontsch &
Querido, Bigal & Polanczyk, 2012), demonstrando Lee Thoeny, 2013) e diminuio na velocidade de
concordncia com os dados j existentes. processamento de informao (McGrath et al., 2011).
A proposta do Manual Diagnstico de Existem tambm estudos genticos que mostram
Doenas Mentais DSM-IV (American Psychiatric que a herdabilidade do TDAH da ordem de 0,75
Association, 2000) que se pode considerar um (Goldstein, 2003). No entanto, para compreender
transtorno somente quando os sintomas trazem a base gentica de um transtorno complexo como o
um prejuzo para a rotina do indivduo em mais TDAH, preciso considerar que diversos genes de
de um ambiente. Ou seja, caso a hiperatividade ou pequeno efeito contribuem para a sua etiologia. Por
desateno prejudique a criana apenas na escola, exemplo, alguns polimorfismos genticos relacionados
o diagnstico no pode ser dado. Vale ressaltar que codificao de receptores, protenas transportadoras
prejuzo refere-se aos problemas para o prprio sujeito e enzimas ligadas transmisso monoaminrgica so
(p. ex. no conseguir aprender o que ensinado na os mais estudados (Kebir & Joober, 2011).
aula; dificuldades de convivncia social) em contextos
alm do acadmico, como o familiar e o ocupacional. O Argumento da Presso da Indstria e a Presuno
Obviamente, os prejuzos tendem tambm a impactar Contra Psicofrmacos
a vida daqueles que o cercam, como, por exemplo,
perturbar a professora na ministrao da aula. Mesmo que a seo anterior tenha sido
Apesar dos diversos testes existentes, os mesmos bem sucedida em mostrar que os transtornos de
no so necessrios ou suficientes para que seja feito aprendizagem e TDAH so problemas objetivos e
o diagnstico do TDAH, o qual essencialmente no construes sociais arbitrrias, os membros da

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Campanha no estaro convencidos. Um segundo de Alzheimer. Seria essa patologia mais uma doena
argumento que eles apresentam de que o diagnstico inventada para favorecer a indstria farmacutica
de TDAH muito rentvel para a indstria ou o aumento das prescries decorre de fatores
farmacutica, logo, ele comandado por elas: como maior acesso a procedimentos de diagnstico,
envelhecimento populacional aumentando a
Em 2000, foram vendidas 70 mil caixas prevalncia da doena e superao de rtulos sociais
de medicamentos para tratar distrbios pejorativos (p. ex. caduquice). Portanto, um
de aprendizagem no Brasil; em 2010, equvoco supor que, porque o aumento da demanda
2 milhes. Alm da quantidade, de certo medicamento bom para a indstria
assustadora a velocidade do crescimento. farmacutica, ento ele : (a) causado pela indstria e
[...] No estamos dentro de uma briga (b) ruim para os usurios.
entre psiquiatras e psiclogos, mas
observando esse momento onde h o O Argumento da Estigmatizao
sequestro do que consideramos sade
e doena pela indstria farmacutica. Outro argumento utilizado na Campanha o
Nossa fase histrica marca a passagem da estigmatizao:
do fenmeno da construo social da
doena para a produo industrial do Para as pessoas que vivenciam e sofrem
doente. (Fusco, 2012). a medicalizao, resta o destino de
viver o estigma da doena, que realiza
Apesar dessa retrica alarmante, na verdade, os uma segunda excluso daqueles que j
nmeros no so to assustadores. Segundo dados do haviam sido excludos, social, afetiva,
Ministrio da Educao do Brasil, em 2010, existiam educacionalmente. Opera-se, assim,
45.364.276 crianas em idade escolar (Todos Pela estranho paradoxo: uma nova excluso,
Educao, 2010). Usando um critrio de prevalncia protegida e disfarada por discursos
conservador de 3%, teramos no Brasil aproximadamente de incluso. (Conselho Regional de
1.360.928 crianas com TDAH. Supondo que a Psicologia SP, n.d.)
afirmativa anterior refere-se comercializao do
metilfenidato de 10 mg, comercializado em caixas de O que a campanha trata como estigmatizante
20 comprimidos e que a posologia geralmente indicada pode ter um efeito exatamente inverso, ou seja, o
do metilfenidato nessa faixa etria um comprimido diagnstico auxilia na reconstruo do self do indivduo
por dia de segunda a sexta feira, as 2 milhes de caixas com o transtorno (Law, Sinclair & Fraser, 2007).
vendidas em 2010 seriam suficientes para tratar as O sujeito percebe, assim como os que o rodeiam,
crianas somente por 2 meses. que suas limitaes nada tm a ver com preguia ou
Todavia, a Campanha est correta em se falta esforo, mas fazem parte das caractersticas que
preocupar com o aumento das vendas e do uso desse o compem enquanto sujeito. No se trata de rotular
tipo de medicao, especialmente por causa dos perigos ou reduzir, mas sim de expandir as possibilidades de
em relao automedicao, prescrio indevida e desenvolvimento, uma vez que o diagnstico favorece
efeitos indesejados. Entretanto, esse aumento no o planejamento de intervenes. Neste sentido,
necessariamente ruim, pois ele pode simplesmente funo do profissional (seja ele mdico, psiclogo,
refletir o aumento ao acesso a diagnstico e tratamento fonoaudilogo etc.) fazer um aconselhamento
de um problema que realmente estava prejudicando psicolgico, expondo para a famlia e para a criana
os usurios. Por exemplo, na ltima dcada, tambm no apenas os dficits, mas tambm as potencialidades
houve um grande aumento da prescrio de anti- do paciente, a fim auxiliar no direcionamento da sua
hipertensivos e antipsicticos, e isso tambm foi aprendizagem e da sua rotina.
financeiramente muito interessante para a indstria H ainda o argumento dos efeitos indesejados:
farmacutica, o que no implica que a hipertenso
e a esquizofrenia sejam construes sociais ou que o O metilfenidato, que tem os nomes
tratamento medicamentoso faa mais mal do que bem. comerciais de Concerta e Ritalina, e o
O mesmo se aplica venda de inibidores seletivos da dimesilato de lisdexanfetamina, chamado
acetilcolinesterase, usados no tratamento da Doena comercialmente de Venvanse, so usados

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como amplificadores cognitivos para gera riscos para a populao. O mesmo se aplica para
tratar o TDAH. No so seguros porque todo ou qualquer tratamento no farmacolgico para
podem provocar reaes adversas, como o qual no exista um volume substancial de evidncias
sonolncia ou insnia, alucinao, piora disponveis, como intervenes pseudocientficas
da ateno e da cognio e at o efeito baseadas em teorias dogmticas e seculares.
Zumbi Like, que faz com que a pessoa Outro ponto que merece destaque que a
parea um zumbi, contida em si mesma. Campanha chama a ateno para a necessidade de
(Fusco, 2012) modernizar as prticas educativas no Brasil. Exigir o
rigor cientfico, no s nas pesquisas sobre o assunto,
No h como negar que qualquer medicamento mas na atualizao da literatura e no cuidado ao
possua efeitos colaterais, de maneira que seu uso repassar as informaes para a populao leiga.
indiscriminado pode ser letal, em especial para O ponto consensual que deve haver uma
crianas e idosos (Aquino, 2008). Contudo, antes busca de diagnsticos bem realizados, utilizando
de um medicamento ser disponibilizado no mercado critrios cientficos bem estabelecidos e transparentes.
para os consumidores, existem fases de testagem O diagnstico, em certo sentido, o contrrio
(farmacovigilncia) que asseguram sua eficcia e efeitos de rotulao, entendida como atribuio de uma
em longo prazo (Talbot & Nilsson, 1998; Trontell, propriedade a algum, pois ele quem permite
2004). Na melhor das hipteses, um medicamento o tratamento adequado por meio de reabilitao
precisa de dez anos de pesquisa e comprovaes cognitiva, intervenes escolares e apoio aos pacientes
cientficas antes de chegar ao consumidor. Alm disto, e seus familiares. Na medida em que reduzem as
o metilfenidato considerado uma das medicaes limitaes do paciente, o tratamento leva melhora
mais eficazes na rea da Psiquiatria (Krisanaprakornkit, da qualidade de vida dele e de sua famlia, entre outros
Ngamjarus, Witoonchart & Piyavhatkul, 2010). No motivos, por permitir sua incluso social. Enfim, o
h como afirmar que os medicamentos traro algum diagnstico precoce e as intervenes especficas so
mal para quem consumi-los; entretanto, preciso necessrios para evitar problemas futuros.
que o indivduo seja corretamente diagnosticado, A questo dos transtornos de aprendizagem e do
informado e, pelo princpio da autonomia, decida TDAH um problema realmente de ordem pblica,
sobre os riscos e benefcios do uso medicamento. pois, no Brasil, apenas os mais ricos tm acesso a esses
Cumpre ressaltar ainda que o argumento do servios. A falta de reconhecimento oficial impede a
metilfenidato como um mero ampliador cognitivo ajuda a essas crianas duplamente prejudicadas, pelo
em pessoas que no possuem problemas de ateno transtorno e pela falta de tratamento. nesse ponto
ou hiperatividade no sustentado por evidncias que a Campanha est equivocada. Ela est impedindo
recentes, na medida em que seu efeito sobre a ateno que um problema grave e solvel seja resolvido.
desses indivduos no substancial (Outram, 2010).
Na verdade, o que se encontra pontualmente na Referncias
literatura no so questionamentos sobre a existncia
do TDAH, mas sim a necessidade de melhorar os American Psychiatric Association (2000). Diagnostic
critrios diagnsticos (Beljan, Reuter, Ganas & and Statistical Manual of Mental Disorders (4th
Hoover, 2012), de identificar biomarcadores (Beljan Ed.). Washington, DC: Author.
et al., 2012) e de utilizar racionalmente a medicao Aquino, D. S. (2008). Por que o uso racional de
(Valdizn-Usn et al., 2013), verificando seus efeitos medicamentos deve ser uma prioridade? Cincia e
a curto e longo prazos (Pastura & Mattos, 2004) ea sade coletiva, 13, 733-736.
necessidade de uma abordagem biopsicossocial no Arruda, M. A., Querido, C. N., Bigal, M. E.,
que se refere ao TDAH (Richards, 2012). & Polanczyk, G. V. (2012). ADHD and
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Sobre a Campanha No Medicalizao da Vida 12


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 13-22 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010003

Avaliao das Funes Executivas na Infncia: Reviso dos Conceitos e Instrumentos

Assessment of Executive Functions in Childhood: Review of Concepts and Tools

Priscila Magalhes BarrosI


Izabel HazinI

Resumo
As funes executivas (FE) so funes mentais complexas, responsveis pela autoregulao. Apesar do crescente interesse cientfico no estudo dessas
funes, ainda existem indefinies acerca do construto. Este artigo objetiva agregar evidncias de pesquisas no campo da avaliao neuropsicolgica
infantil. Trata-se de reviso sistemtica de publicaes indexadas nas bases de dados PsycINFO e PubMed, nos ltimos cinco anos (20082013).
Foram identificados 25 artigos. Os resultados indicam aumento da produo cientfica sobre o tema nos trs ltimos anos. Os principais instrumentos
de avaliao das FE identificados foram o BRIEF, as escalas Wechsler e tarefas baseadas nos paradigmas Go/No-Go e Stroop. Observou-se relativo
consenso acerca da natureza multidimensional das FE. Contudo, permanecem divergncias tericas e metodolgicas quanto natureza e quantidade
desses componentes.

Palavras-chave: Funes executivas; avaliao neuropsicolgica; reviso sistemtica.

Abstract
The executive functions (EF) are complex mental functions, responsible for autoregulation. Despite growing scientific interest in the study of these
functions, there are still uncertainties about the construct. This article aims to add evidence of research in the field of neuropsychological assessment
of children. This is a systematic review of publications indexed in the databases PsycINFO and PubMed in the last five years (20082013). Twenty-
five articles were identified. The results indicate an increase of scientific literature on the topic in the last three years. The main identified tools for
evaluating EF were BRIEF, Wechsler scales and tasks based on Go/No-Go and Stroop paradigms. A relative consensus about the multidimensional
nature of the EF was observed. However, theoretical and methodological differences remain as to the nature and amount of these components.

Keywords: Executive functions; neuropsychologicalassessment; systematic review.

I
Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Natal), Brasil

Com o avano da Neuropsicologia Clnica, essencial para o acompanhamento do desenvolvimento


os estudos acerca das funes neurocognitivas vm cognitivo da criana, auxiliando na identificao
aumentando de forma considervel nos ltimos anos. precoce de alteraes cognitivas e/ou comportamentais
Dentre os processos cognitivos mais pesquisados e decorrentes de leses cerebrais, patologias ou distrbios
debatidos na literatura cientfica atual, esto as funes do desenvolvimento.
executivas (FE) (Hamdan & Pereira, 2002; Mello, No intuito de contribuir para a compreenso
Miranda & Muszkat, 2005; Pires, 2010). As FE so atual do construto das FE, este artigo objetiva agregar
consideradas funes mentais complexas ou superiores evidncias de pesquisas no campo da avaliao
e so responsveis pela capacidade de autoregulaoou neuropsicolgica infantil, ofertando subsdios que
autogerenciamento. No que concerne avaliao venham guiar a prtica clnica, identificando o perfil
neuropsicolgica, as FE relacionam-se a uma ampla das publicaes recentes e indicando novos rumos
variedade de componentes, como ateno seletiva, para futuras investigaes.
controle inibitrio (seletividade de estmulos),
planejamento, organizao, flexibilidade cognitiva e Funes Executivas
memria operacional.
Dado o reconhecimento da importncia das FE As FE so responsveis pela capacidade de
para uma vida bem sucedida e adaptada, a investigao autoregulao ou autogerenciamento, e seu
em torno deste tema tem-se tornado central no mbitoda desenvolvimento representa um importante marco
avaliao neuropsicolgica, sobretudo em contexto clnico adaptativo na espcie humana (Fuentes, Malloy-
(Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos & Abreu, 2010). Desse Diniz, Camargo & Cosenza, 2008). Segundo Dias,
modo, a avaliao neuropsicolgica infantil torna-se Menezes e Seabra (2010), essas habilidades so

Barros, P. M. & Loreto, I. A. H. P. 13


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especialmente relevantes diante de situaes novas mais complexas de atividade humana dirigida a metas.
ou demandas ambientais que exijam ajustamento, J para Lezak, Howieson e Loring (2004), as FE so
adaptao ou flexibilidade, como, por exemplo, a conceitualizadas como capacidades que permitem
situao de aprendizagem escolar. algum manter um comportamento de autoregulao
Anatomicamente, as FE possuem um sistema com xito, de maneira independente e intencional.
neural distribudo, em que o crtex pr-frontal Por essa caracterstica reguladora,
(CPF) poro terciria do lobo frontal frequentemente, os autores definem essas funes
desempenha um fundamental papel, mediando pela analogia do diretor executivo ou maestro do
diferentes aspectos envolvidos no funcionamento funcionamento da atividade mental humana. Essas
executivo. Cabe salientar que, apesar do papel definies consideram que a interconectividade nica
privilegiado do CPF na mediao das FE, mais do CPF permite a coordenao e a integrao de
apropriado afirmar que tais funes so resultado da todas as outras estruturas cerebrais, o que assemelha
atividade de diferentes circuitos neurais, sendo, no o funcionamento das FE ao trabalho de um regente
entanto, necessria a participao do crebro na sua de orquestra. As estruturas coordenadas continuariam
totalidade para um eficaz funcionamento das mesmas existindo na ausncia do regente, porm atuariam de
(Pires, 2010). modo descoordenado e menos eficiente (o que ocorre
O CPF apresenta nveis de especializao nos casos de leso ou disfuno) (Goldberg, 2002).
funcional, o que significa que cada um de seus Duas dcadas mais tarde, Lezak et al.
sistemas neurais est envolvido com aspectos (2004) propem um modelo explicativo para as
cognitivos e comportamentais especficos. Seriam FE baseado em quatro componentes: volio,
cinco os circuitos frontais subcorticais paralelos, e trs planejamento, comportamento premeditado e
destes estariam envolvidos no desempenho das FE: o desempenho efetivo. Volio (ou vontade) refere-se
circuito dorsolateral, lateral orbitofrontal e o cngulo capacidade de envolver-se em um comportamento
anterior (Fuentes et al., 2008). intencional e requer a capacidade de formular um
O CPF a ltima poro cerebral a atingir objetivo. O planejamento envolve a identificao
o pice maturacional, considerando-se tanto a e a organizao dos passos necessrios para este
evoluo da espcie (filognese) quanto o curso fim. Tal processo envolve a capacidade de iniciar
desenvolvimental individual (ontognese) (Goldberg, e manter comportamentos, inclusive alterando seu
2002; Luria, 1981). Esse desenvolvimento tardio curso (flexibilidade cognitiva) ou interrompendo
aponta para a complexidade das atividades seu sequenciamento (controle inibitrio). O
funcionais desempenhadas pelo lobo frontal, apenas comportamento premeditado, por sua vez, seria a
minimamente desenvolvidas em animais primatas e, traduo de um plano de atividade, ou melhor, um
portanto, caracterstica predominantemente humana conjunto de sequncias comportamentais complexas.
(Coolidge & Wynn, 2001). O desempenho efetivo seria a constante avaliao de
Em virtude do desenvolvimento significativo todas as operaes citadas, de modo a garantir um
dessas funes apenas em humanos, o lobo frontal sistema de automonitoramento.
considerado o rgo da civilizao (Goldberg, 2002). Outros modelos tericos decompem as FE
Luria (1981) acrescenta que, alm de ser a estrutura em dois grandes grupos: as funes executivas frias
cerebral de formao mais recente, a poro frontal e quentes. O primeiro grupo caracterizado pelo
do crebro tambm considerada a estrutura menos envolvimento de componentes lgicos e abstratos
organizada do crtex cerebral. Isso significa que a relacionados regio pr-frontal dorsolateral
poro menos diferenciada, cujas zonas individuais (planejamento e resoluo de problemas, memria
so mais capazes de substituies recprocas. operacional, ateno, flexibilidade cognitiva, abstraoe
julgamento). J as funes executivas quentes esto
Conceitos e Modelos Tericos estruturalmente ligadas aos circuitos orbitofrontais e
possuem relaes com os aspectos emocionais,
Luria (1981) considera as FE como funes motivacionais e interpretativos dos quadros
psquicas superiores que exercem um importante de alteraes abruptas da personalidade, como
papel na regulao da viglia e no controle das formas dificuldades de inibir comportamentos imprprios e

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impulsivose considerar consequncias de longo prazo etapas desenvolvimentais podem ser compreendidas e
(Malloy-Dinizetal.,2010). previstas por meio da analise da maturao de seus
componentes.
Desenvolvimento das Funes Executivas Por exemplo, os processos cognitivos inibitrios
desenvolvem-se rapidamente entre um e seis anos de
No intercurso de seu desenvolvimento, as idade. J o pensamento flexvel mais bem observado
crianas tornam-se capazes de controlar suas aes e por volta dos quatro anos, ocorrendo um posterior
pensamentos e direcion-los a um objetivo. Esse grau desenvolvimento dessa habilidade entre os seis e
de maturao cerebral inicia-se nos primeiros anos de osdez anos de idade (Natale, 2007). Ainda segundo
vida, razo pela qual esse perodo particularmente Natale (2007), entre quatro e cinco anos, as crianas
importante para a compreenso do desenvolvimento apresentam uma relativa melhora no desempenho
das FE (Espy, Sheffield, Wiebe, Clark & Moehr, de tarefas de planejamento e flexibilidade cognitiva,
2011; Huizinga, Dolan & Van Der Molen, 2006). como na tarefa da Torre de Hani e em tarefas de
Como explicitado anteriormente, o CPF a fluncia verbal semntica.
regio cerebral mais intimamente relacionada s FE.
Amielinizao das conexes pr-frontais desenvolve- Avaliao Neuropsicolgica do Funcionamento
se de forma gradual durante a infncia e a adolescncia. Executivo
Esse processo um marco desenvolvimental, pois
a mielinizao permite uma transmisso mais No contexto da avaliao neuropsicolgica
rpida e eficaz dos impulsos nervosos, resultando peditrica de FE, a maioria dos instrumentos so
na melhoria do processamento de informao e, adaptaes ou aplicaes de medidas inicialmente
consequentemente, ampliando a integrao entre desenvolvidas para adultos (Natale, Teodoro, Barreto
processos cognitivos (Pinto, 2008). & Haase, 2008). Quando instrumentos construdos
As diferentes habilidades executivas e suas para adultos so aplicados em crianas em idade
respectivas trajetrias de desenvolvimento tm incio escolar, os resultados devem considerar a diferena
na infncia, continuam na adolescncia, chegando qualitativa de habilidades lingusticas, motoras e
at a idade adulta. Esse processo maturacional atencionais entre ambos, necessrias para alcanar
descrito por uma parbola, comumente representada o sucesso em tais tarefas. O fracasso das crianas
por uma curva de desenvolvimento no formato de U nesses tipos de tarefa, historicamente, tem sido visto
invertido (), tambm observada em outros processos como evidncia da inexistncia de FE nos primeiros
cognitivos bsicos, como velocidade de processamento anos de vida (Hughes & Graham, 2002).
e memria de curto prazo (Natale, 2007; Tonietto, Na verdade, a falta de medidas adequadas
Wagner, Trentini, Sperb & Parente, 2011). em termos desenvolvimentais tem dificultado a
As FE desenvolvem-se intensamente entre os seis e avaliao clnica das FE em crianas at recentemente.
oito anos, atingindo seu pice de maturao neurolgica Por essa razo, a ltima dcada foi marcada pelo
por volta dos 20 anos de idade (Fuentesetal., 2008; desenvolvimento de testes destinados a avaliar o
Papazian, Alfonso & Luzondo 2006). Esse prolongado funcionamento executivo em populaes peditricas
processo de amadurecimento permite que a interao (Pires, 2010). Atualmente, a compreenso da
da criana com o seu meio molde as redes neuronais complexidade das FE e seus subdomnios admite
que sustentam o funcionamento executivo. uma avaliao integrativa de mltiplos instrumentos
O comportamento tpico de crianas ou tarefas que podem estar agrupados em uma bateria
nosprimeiros anos de vida caracterizado por traos fixa ou em tarefas flexveis e adaptadas.
de impulsividade, pensamento concreto (lcus de Dentre as mais conhecidas ferramentas
controle externo) e facilmente guiado por estmulos especficas para avaliao de componentes executivos,
(Tonietto et al., 2011). Progressivamente, as crianas podem ser citados o Teste Wisconsin de Classificao
tornam-se capazes de avaliar mltiplos aspectos de de Cartas, o Teste Stroop, o Teste Hayling, o Teste das
um problema, detectar possveis erros na execuo Trilhas, os Testes das Torres (Torre de Londres, Torre de
dessas aes e corrigi-los, mantendo um planejamento Hani e Torre de Toronto) e o Teste de Fluncia Verbal
inicial dirigido ao futuro e adiando gratificaes. Essas e seus variantes. Afora esses instrumentos, a avaliao

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pode dispor de tarefas do paradigma Go/No-Go e observado na Tabela 1. Levando-se em considerao


execuo de tarefas cotidianas (paradigma ecolgico) a constatada escassez de pesquisas em neuropsicologia
(Lezaketal., 2004; Malloy-Diniz et al., 2010). infantil que avaliam a faixa etria pr-escolar (dois
a cinco anos), as pesquisas identificadas agregam
Mtodo evidncias desenvolvimentais para compreenso do
desenvolvimento tpico das FE.
Este estudo uma reviso sistemtica Das pesquisas comparando grupos clnicos
da literatura, sem metanlise, planejada para e crianas sem distrbios do desenvolvimento, o
responder seguinte pergunta de pesquisa: qual Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
o perfil das pesquisas experimentais atuais que (TDAH) aparece com maior interesse por parte dos
avaliam o funcionamento executivo na infncia? investigadores, seguido pelo espectro autista. De fato,
O levantamento bibliogrfico abrangeu publicaes dficits ou disfunes executivas tm comprovado
indexadas nas bases de dados eletrnicas PsycINFO nvel de comorbidade com transtornos invasivos ou
e PubMed e utilizou os seguintes descritores: globais do desenvolvimento, como os compreendidos
funo executiva (executive function), funes no espectro autista (Happ, Booth, Charlton &
executivas (executive functions) e funcionamento Hughes, 2006), nos transtornos comportamentais
executivo (executive functioning). Como estratgia desadaptativos, como o TDAH (Vital & Hazin,
de refinamento da busca, optou-se por incluir apenas 2008), nos transtornos de aprendizagem, como as
estudos empricos de avaliaes neuropsicolgicas dislexias (Gooch, Snowling & Hulme, 2011), nos
na infncia (nascimento at 12 anos) realizados nos quadros neurolgicos, como a epilepsia (Luton,
ltimos cinco anos (20082013). Burns & DeFilippis, 2010), e tambm naqueles
Os artigos identificados pela estratgia de busca caracterizados por alteraes cromossmicas, como a
inicial foram avaliados conforme os seguintes critrios Sndrome de Down (Lott & Dierssen, 2010).
de incluso: (1) idade dos sujeitos da pesquisa,
(2)clareza do desenho de pesquisa e dos instrumentos (In)Definio de Conceitos e Modelos Tericos
de mensurao utilizados e (3) disponibilizados na
ntegra. Foram identificados 30 artigos cientficos, Dentre as variadas perspectivas citadas
sendo 26 indexados na base de dados eletrnica e inmeras outras existentes na literatura
PsycINFO. Aps a supresso das duplicatas e dos especializada, os modelos atuais de explicao do
artigos que no obedeciam aos critrios de incluso funcionamento executivo dividem-se em teorias
supracitados, permaneceram 25 publicaes. de construto nico e teorias multidimensionais. O
primeiro grupo prope a existncia de um controle
Resultados e Discusso executivo que coordena outras funes cognitivas.

Caracterizao dos Estudos


9
8
Todos os estudos empricos identificados so 8 Trinio 20112013
7
internacionais e escritos na lngua inglesa. O recente 7
aumento no nmero de investigaes empricas 6
N de publicaes

acerca do funcionamento executivo notvel se 5


considerarmos o total de pesquisas publicadas no 4
perodo de 20082010 (sete publicaes) comparado 3 3 3
3
com o perodo de 20112013 (18 publicaes), como
pode ser observado na Figura 1. 2
1 1
No que se refere composio das amostras,
60% das pesquisas no avaliam grupos clnicos, 0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
como tradicionalmente esperado na rea de avaliao
neuropsicolgica. Dentre essas, a maioria (60%) tem Ano
como interesse de pesquisa a avaliao de crianas Figura 1 - Nmero de publicaes por ano (perodo
pr-escolares (dois a cinco anos), como pode ser 20082013) com destaque para o trinio 20112013

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J as teorias multidimensionais orientam-se pela Dentre os componentes mais analisados pelos


concepo de FE enquanto um conjunto de estudos mencionados esto o Controle Inibitrio
processos cognitivos e metacognitivos que podem (tambm nomeado de Inibio), a Memria
ser analisados como operaes distintas e processos Operacional e a Ateno. Esta ltima foi avaliada pelos
independentes, embora coparticipantes de um
construto mais amplo (Stuss & Alexander, 2000;
Stuss & Benson, 1984).
Fluncia 1
As perspectivas que defendem a multidimensio-
nalidade do construto das FE relacionam-nas a uma Controle Emocional 2
ampla variedade de funes cognitivas que implicam: Flexibilidade Cognitiva 3
ateno, concentrao, seletividade de estmulos, ca- Metacognio 4
pacidade de abstrao, planejamento, flexibilidade de Planejamento 8
controle mental, autocontrole, memria operacional, Memria Operacional 15
fluncia verbal, organizao e planejamento (Hamdan Ateno 15
& Pereira, 2002). Todas as publicaes identificadas Controle Inibitrio 18
adotaram pressupostos tericos multidimensionais,
N de ocorrncias
sejam eles implcitos ou explcitos, e traduzidos em
uma diversidade de componentes executivos avalia- Figura 2 - Ocorrncia dos componentes atribudos ao
dos, como pode ser observado na Figura2. funcionamento executivo

Tabela 1 - Descrio das publicaes e amostra de pesquisa (por ano de publicao)


Autores n Sujeitos/Grupo Clnico
Rosenthal et al., 2013 185 Autismo
Raver, Blair & Willoughby, 2013 1.259 Pr-escolares
Ursache, Blair, Stifter & Voegtline, 2013 1.292 Pr-escolares
McDermott, Westerlund, Zeanah, Nelson & Fox, 2012 136 Institucionalizadas
Willoughby, Blair, Wirth & Greenberg, 2012 1.091 Pr-escolares
Sadeh, Burns & Sullivan, 2012 220 Pr-escolares
Hammond, Mller, Carpendale, Bibok
82 Pr-escolares
& Liebermann-Finestone, 2012
Best, 2012 33 Sem distrbios do desenvolvimento
Christopher et al., 2012 483 Sem distrbios do desenvolvimento
Miller, Ho & Hinshaw, 2012 228 TDAH
Lee, Ng, Bull, Pe & Ho, 2011 151 Sem distrbios do desenvolvimento
Ganesalingam et al., 2011 206 TCE
Davis et al., 2011 171 Sobrepeso
Fuhs & Day, 2011 132 Pr-escolares
Barton & Morrongiello, 2011 83 Sem distrbios do desenvolvimento
Chung & McBride-Chang, 2011 85 Pr-escolares
Reddy, Hale & Brodzinsky, 2011 116 TDAH
Friedman, Miyake, Robinson & Hewitt, 2011 945 Gmeos
Turgay et al., 2010 308 TDAH
Clark, Pritchard & Woodward, 2010 104 Pr-escolares
Pellicano, 2010 45 Autismo
Lee, Ng & Ng, 2009 225 Sem distrbios do desenvolvimento
Bierman, Nix, Greenberg, Blair & Domitrovich, 2008 356 Pr-escolares
Wodka et al., 2008 123 TDAH
Semrud-Clikeman, Pliszka & Liotti, 2008 94 TDAH
TDAH: Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade; TCE: traumatismo cranioenceflico.

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pesquisadores sob trs de seus componentes: ateno disponveis para o processamento enquanto outrosse
alternada, muitas vezes considerada como sinnimo mantm suspensos. A habilidade de selecionar
de alternncia (shifting), ateno seletiva e ateno somente as informaes relevantes para execuo de
concentrada. Um dos parmetros tradicionalmente uma tarefa, ignorando outros elementos irrelevantes,
associados ateno a seleo de partes dos estmulos imprescindvel ao funcionamento adaptativo e

Tabela 2 - Instrumentos utilizados para avaliao do funcionamento executivo


Instrumentos de avaliao Frequncia
Stroop (numrico, sonoro e pictrico) 9
Behavior Rating Inventory of Executive Functions (BRIEF) 7
Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) 4
Paradigma Go/No-Go (animais) 4
Woodcock-Johnson III Tests of Achievement (WJ-III) 4
Teste das Torres (Londres e Hnoi) 4
Wechsler Individual Achievement (WIAT-II) 2
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) 2
Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS - III) 2
Dimensional Change Card Sort (DCCS) 2
Delis Kaplan Executive Function System (D-KEFS) 2
Test of Preschool Early Literacy (TOPEL) 2
Behavior Assessment System for Children (BASC) 2
Continuous Performance Test (CPT) 2
Peabody Individual Achievement Test (PIAT) 2
Lurias Handgame 2
Pick the Picture (PTP) 2
Delayed Alternation Task 2
Span-Type Working Memory Task 2
Spatial Conflict Inhibitory Control Task 2
Stop-signal Reaction Time (SSRT) 2
The Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) 2
Trail Making Test (TMT) 1
Rey Osterrieth Complex Figure (ROCF) 1
Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF-3) 1
Conners Rating Scales (CRS-R) 1
Preschool and Kindergarten Behavior Scales 1
Preschool Social Behavior Scale 1
Social Competence Scale 1
Differential Abilities Scale (DAS) 1
Home and Community Social Behavior Scale 1
Cognitive Assessment System Standard 1
Gordon Diagnostic System (GDS) 1
Adaptive Behavior Assessment System 1
The Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire (SNAP-IV) 1
Child Attention Network Test 1
Working Memory Test Battery for Children 1
Colorado Perceptual Speed (CPS) 1
Contingency Naming Test (CNT) 1
Flexible Item Selection Task (FIST) 1

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orientado a um propsito; por essa razo, a seletividade das pesquisas identificadas, principalmente na
da ateno est intimamente relacionada ao controle avaliao de pr-escolares (Tabela 3).
inibitrio, e, junto flexibilidade cognitiva, Dentre as baterias mais utilizadas, destacam-se
considerada componente-chave das FE. as escalas Wechsler [WISC/WAIS/WIAT e WPPSI]
(52%), as tarefas do paradigma Stroop e Go/No-Go
Instrumentos de Avaliao: Especificidades e (36 e 16%, respectivamente) e o Behavior Rating
Variaes de Protocolos Inventory of Executive Functions (BRIEF) (28%).
O Teste Wisconsin de Classificao de Cartas
Esse modelo triplo de avaliao do (WCST), considerado o padro-ouro para a avaliao
funcionamento executivo (Controle Inibitrio, das FE, no foi utilizado por nenhuma das pesquisas
Ateno Seletiva e Memria Operacional) corrobora em questo.
evidncias da neuroimagem, da neurofisiologia e
da neuropsicologia, as quais sugerem a existncia
de diferentes processos cognitivos envolvidos nas
FE e relacionados a diferentes regies corticais
e subcorticais do crebro (Joanette et al., 2008; Tabela 3 - Instrumentos construdos pelos autores
Toniettoetal.,2011). Antisaccade
Esses achados apontam para a inexistncia de Attentional Flexibility Task
uma funo executiva unitria e refletem diretamente
Barnes KNOW-IT
no modelo de avalio neuropsicolgica adotada pelo
pesquisador. Essa perspectiva terica admite que as Bear-Alligator
FE envolvem uma ampla gama de funes cognitivas Cancel Underline (CUL)
impossveis de serem avaliadas por uma nica prova Category switch
neuropsicolgica. Por isso, adota protocolos de Color-shape
avaliao amplos e flexveis, pois consideram que vrios
Counting and Labeling
componentes executivos estariam implicados em
atividades rotineiras e poderiam ser observados D2 Test of Attention
separadamente em situaes experimentais (Hamdan ETS
& Pereira, 2002). Keep track
Os estudos empricos sujeitos desta pesquisa Letter memory
utilizaram uma ampla variedade de baterias
Listening Recall Memory
formais e tarefas flexveis desenhadas para avaliar
componentes especficos das FE, como as tarefas Mr. X
do paradigma Go/No-Go e Stroop. A diversidade Number-letter
de instrumentos utilizados pode ser atribuda aos Peg Tapping Task
mltiplos componentes das FE investigados nas Pictorial Updating
pesquisas; tambm reflexo da falta de concordncia
metodolgica desta temtica e das diferentes correntes Rapid Automatized Naming (RAN)
tericas existentes no estudo das FE. Reverse Categorization
Observa-se a preferncia da maioria Ring puzzle
dos estudos revisados (56%) em avaliar o Set-Shifting Task
funcionamento executivo infantil por meio da
Simon-Like Spatial Conflict Task
unio entre dados advindos de baterias formais
deavaliao e tarefas construdas para avaliao de Somethings the Same (STS)
componentes especficos. Todos os instrumentos Spatial 2-back
formais de mensurao das FE utilizados nos Spatial Span
artigos identificados esto elencados na Tabela 2. Spin the Pots
Alm desses instrumentos, outras 28 tarefas
Task Orientation
de avaliao de subcomponentes das FE foram
criadasespecialmente para os objetivos de algumas Walk-A-Line Slowly Task

Barros, P. M. & Loreto, I. A. H. P. 19


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Consideraes Finais capacidadede inibiode respostas prepotentes) e FE


complexas e multidimensionais, como a metacognio
indiscutvel a relevncia terica da e a conscincia autoreflexiva.
construo de um consenso a respeito da definio
das FE. A dicotomia funo executiva versus funes Referncias
executivas reflete-se em distintas medidas de avaliao
neuropsicolgica, o que impossibilita a anlise Barton, B. K., & Morrongiello, B. A. (2011).
comparativa entre estudos e enfraquece os achados Examining the impact of traffic environment and
cientficos na direo de dados normativos para o executive functioning on childrens pedestrian
desenvolvimento tpico dessas funes. behaviors. Developmental Psychology, 47(1), 182-91.
A pequena quantidade de artigos identificados Best, J. R. (2012). Exergaming immediately enhances
e a inexistncia de estudos brasileiros publicados childrens executive function. Developmental
nas bases de dados pesquisadas podem estar Psychology, 48(5), 1501-1510.
relacionadas multiplicidade de componentes Bierman, K. L., Nix, R. L., Greenberg, M. T., Blair,
adjacentes prpria natureza do construto e C., & Domitrovich, C. E. (2008). Executive
carncia de tarefas construdas para avaliar as FE functions and school readiness intervention:
na primeira e segunda infncia. Essa limitao Impact, moderation, and mediation in the
parcialmente compreendida ao se considerar que os Head Start REDI program. Development and
testes de avaliao padro das FE so concebidos para Psychopathology, 20(3), 821-843.
serem complexos, j que devem avaliar a adaptao ao Christopher, M. E., Miyake, A., Keenan, J. M.,
contedo novo e flexibilidade cognitiva na resoluode Pennington, B., DeFries, J. C., Wadsworth, S. J.,
problemas. Muitos instrumentos de avaliao das FE Willcutt, E., & Olson, R. K. (2012). Predicting
so adaptaes de avaliaescom adultos e, portanto, word reading and comprehension with executive
pouco sensveis para uso comcrianas. function and speed measures across development:
Outra explicao, especialmente relevante a latent variable analysis. Journal of Experimental
em pesquisas clnicas, est relacionada ao Psychology: General, 141(3), 470-488.
aparecimento tardio de consequncias de leses Chung, K. K. H., & McBride-Chang, C. (2011).
frontais na infncia (o chamado efeito Kennard), Executive functioning skills uniquely predict
o que tornaa adolescncia e o incio da vida adulta Chinese word reading. Journal of Educational
perodos preferenciais de investigao. Tomados em Psychology, 103(4), 909-921.
conjunto, esses fatores limitam a produo na rea da Clark, C. A. C., Pritchard, V. E., & Woodward,
Neuropsicologia Infantil, principalmente no contexto L. J. (2010). Preschool executive functioning
brasileiro de reconhecida escassez de instrumentos abilities predict early mathematics achievement.
validados e adaptados. Developmental Psychology, 46(5), 1176-1191.
Os artigos identificados apontam para Coolidge, F. L., & Wynn, T. (2001). Executive
um relativo consenso terico acerca da natureza functions of the frontal lobes and the evolutionary
multidimensional das FE. Tais publicaes ascendancy of Homo Sapiens. Cambridge
ancoram-se em achados de diferentes medidas Archaeological Journal, 11(2), 255-260.
neuropsicolgicas, as quais sustentam a afirmao Davis, C. L., Tomporowski, P. D., McDowell, J.
de um construto executivo multidimensional. E., Austin, B. P., Miller, P. H., Yanasak, N. E.,
Amultiplicidade de instrumentos de investigao das Allison, J. D., & Naglieri, J. A. (2011). Exercise
FE encontrados nesses artigos sugere que a avaliao improves executive function and achievement and
neuropsicolgica destas seja uma combinao de alters brain activation in overweight children: A
diferentes medidascomplementares. randomized, controlled trial. Health Psychology,
Outro grande desafio da Neurocincia atual 30(1), 91-98.
consiste em identificar as FE mais bsicas, a partir Dias, N. M., Menezes, A., & Seabra, A. G. (2010).
das quais poderiam ser construdas as funes Alteraes das funes executivas em crianas
cognitivas mais complexas. Esse modelo preconiza e adolescentes. Estudos Interdisciplinares em
a existncia de FE elementares (mais diretamente Psicologia, 1(1), 80-95.
relacionadas ao comportamento, capacidade Espy, K. A., Sheffield, T. D., Wiebe, S. A., Clark, C.
de representao na memria de trabalho e A., & Moehr, M. J. (2011). Executive control and

Avaliao das Funes Executivas na Infncia: Reviso dos Conceitos e Instrumentos 20


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Avaliao das Funes Executivas na Infncia: Reviso dos Conceitos e Instrumentos 22


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 23-36 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010004

Avaliao da Linguagem e do Processamento Auditivo na Caracterizao Neuropsicolgica do TDAH:


Reviso Sistemtica*

Language and Auditory Processing in the Neuropsychological Profile of ADHD: A Systematic Review

Mirella Liberatore PrandoI


Geise Machado JacobsenI
Andr Luiz MoraesII
Hosana Alves GonalvesI
Rochele Paz FonsecaI

Resumo
O objetivo foi identificar estudos que investigaram o processamento auditivo (PA) e lingustico na avaliao clnica e/ou neuropsicolgica de crianas/
adolescentes com TDAH. Buscamos em base de dados PubMed de 2000 a 2012 pela sintaxe [language or linguistic] AND [auditory processing or
auditory perception] AND [attention deficit or hyperactivity]. Os abstracts foram analisados por double blind review com terceiro juiz para consenso. De
202 resumos, foram analisados 17 artigos completos, com 15 includos; 46,67% dos estudos avaliaram a linguagem (palavra e sentena), 33,33%, PA
(integrao binaural, processamento temporal e figura-fundo auditiva) e 13,33%, ambos. O transtorno de leitura foi a comorbidade mais prevalente
(46,67%). Em geral, o desempenho lingustico e de PA no foram analisados para fins neuropsicolgicos especficos, mas apenas para identificar
comorbidades.

Palavras-chave: Transtorno do Deficit de Ateno com Hiperatividade; transtorno de linguagem; percepo auditiva; neuropsicologia.

Abstract
The aim of this paper was to identify studies that investigated auditory processing (AP) and language along clinical and/or neuropsychological
assessment of children/teenagers with ADHD. We searched on PubMed database from 2000 to 2012 by means of the syntax [language or linguistic]
AND [auditory processing or auditory perception] AND [attention deficit or hyperactivity]. Abstracts were analyzed by a double blind review with
a third expert for a consensus. From 202 abstracts, 17 full texts were analyzed and 15 ones were included; 46.67% of the studies assessed language
(word and sentence levels), 33.33% evaluated AP (binaural integration, temporal processing and auditory figure-ground) and 13.33% examined
both of them. Reading disorder was the most prevalent comorbidity (46.67%). In general, AP and linguistic performance were not analyzed for
specific neuropsychological purposes, but only for comorbidities identification.

Keywords: Attention deficit disorder with hyperactivity; language disorders; auditory perception; neuropsychology.

I
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre), Brasil
II
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Porto Alegre), Brasil

O Transtorno do Dficit de Ateno com impulsivo e combinado. No primeiro deles encontra-


Hiperatividade (TDAH) um dos quadros se o prejuzo das habilidades de manuteno de
neurocomportamentais mais prevalentes na infncia foco atencional e sintomas de distratibilidade. No
(Barkley, 2002; Hill, 2012). No Brasil, estima-se segundo, predomina o comportamento impulsivo e
que entre 5 a 18% das crianas em idade escolar seja na dificuldade do paciente controlar a excitabilidade
potencialmente diagnosticada com TDAH (Charach, comportamental. J no tipo combinado, o prejuzo
2010; Costa, Maia Filho & Gomes, 2009). Sabe-se, funcional deriva pela ocorrncia simultnea dos
contudo, que a frequncia do diagnstico pode mudar sintomas dos outros subtipos. Sabe-se, contudo,
conforme a regio do pas, a faixa etria das crianas que o tipo desatento est mais associado ao
e a forma de avaliao realizada (Moraes, Silva & comprometimento escolar e neuropsicolgico,
Andrade, 2007). O diagnstico clnico tendo por enquanto os sintomas hiperativo-impulsivo s
base a confirmao dos critrios do Manual Estatstico dificuldades sociais e no comportamento assertivo
para Transtornos Mentais e do Comportamento (Coutinho, Mattos & Arajo, 2007).
DSM-IV-TR (APA, 2002), realizado por meio de Um alto ndice de comorbidades relaciona-se
entrevistas e uso de escalas para pais e/ou a professores. ao TDAH, sendo difcil a identificao do quadro
Segundo o DSM-IV-TR, o TDAH subdivide-se e tornando ainda mais complexo o diagnstico e a
nos tipos desatento, predominantemente hiperativo/ proposio de tratamento (McGillivray & Baker,

Prando, M. L., Jacobsen, G. M., Moraes, A. L., Gonalves, H. A. & Fonseca, R. P.  23


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 23-36 | Janeiro-Junho de 2013

2009; Snowling & Hulme, 2012). Sabe-se que os ateno e a inibio (Barkley, 2002; Sonuga-Barke,
sintomas axiais do TDAH podem ser compartilhados Sergeant, Nigg & Willcutt, 2008). Adicionalmente,
por outros quadros psiquitricos ou neurolgicos, bem prejuzos atencionais e executivos tambm podem
como, em menor incidncia, serem desencadeados ser identificados em indivduos que apresentam
por distrbios endcrinos, metablicos ou sensoriais primariamente dficits em habilidades perceptuais
(Rohde & Halpern, 2004). Mesmo sendo um auditivas, incluindo o Transtorno do Processamento
quadro multifatorial prevalente, ainda no possvel Auditivo (TPA), e por indivduos que apresentam
afirmar a existncia de um perfil de dificuldades dificuldades atencionais relacionados ao TDAH
neuropsicolgicas comum aos indivduos com TDAH. (Abdo, Murphy & Schochat, 2010).
Entre os fatores que dificultam o estabelecimento de Na medida em que o TDAH e o TPA
um perfil neuropsicolgico consensual para o TDAH compartilham sintomas como prejuzos atencionais
est a influncia das comorbidades e outros fatores de (seletiva e dividida), torna-se necessrio rever os
vida tais como: condies gerais de sade, estressores conceitos e a fisiologia inferida no processamento
sociais, aspectos do temperamento/personalidade atencional e perceptual na modalidade auditiva.
e culturais. Alm disso, outros quadros, tais como O PA refere-se eficincia pela qual o sistema nervoso
os transtornos de leitura, tambm compartilham central (SNC) utiliza a informao auditiva e todos os
disfunes neuropsicolgicas tambm subjacentes processos cognitivos subjacentes (ASHA, 2005). Assim,
ao TDAH, sobretudo o prejuzo em velocidade de deve-se considerar que na avaliao da funo perceptual
processamento e dficits na memria de trabalho auditiva outras funes tambm sero demandadas,
(Katz, Brown, Roth & Beers, 2011). Devido a tais como a ateno, a MT e as FE que podero estar
isso, a avaliao neuropsicolgica no participa sendo avaliadas secundariamente (Prando, Pawlowski,
da concluso diagnstica, embora contribua para Fachel, Misorelli & Fonseca, 2010). Sendo assim,
a caracterizao neurocognitiva desses pacientes avaliar PA sem considerar as correlaes existentes
(Fonseca, Zimmermann, Bez, Willhelm & Scneider- com demais funes neuropsicolgicas pode resultar
Bakos, 2011). na obteno de medidas especulatrias e com pouca
Dessa forma, nem todos os casos de TDAH preciso diagnstica. Em contrapartida, investigar
manifestam prejuzos em testes neuropsicolgicos o subtipo desatento do TDAH sem considerar os
padronizados, podendo haver dissociaes entre aspectos perceptuais auditivos tambm pode resultar
diagnstico clnico positivo e ausncia de dficits em falsos positivos para o TDAH.
cognitivos inferidos a partir dos desempenhos em Cabe salientar que a integridade da MT e das
testes e tarefas. No h um consenso sobre dficits FE imprescindvel para o desempenho adequado de
neuropsicolgicos especficos caractersticos e outras habilidades complexas, como a aprendizagem da
prevalentes no quadro e em seus diferentes subtipos. leitura e da escrita. A alta comorbidade do TDAH com
Observa-se uma ampla variabilidade de perfis de os transtornos especficos de aprendizagem (TEA),
desempenho atencional e heterogeneidade nos mais especificamente com dficits de linguagem (oral
resultados de avaliaes neuropsicolgicas de crianas e/ou escrita) envolvendo a leitura, sugere que ambos
com TDAH (Stefanatos & Baron, 2007). Contudo, os os quadros compartilham sintomas e dificuldades
estudos e a prtica clnica indicam que pacientes com (Willcutt, Pennington, Olson, Chhabildas & Huslander,
TDAH tendem a apresentar menores desempenhos 2005). Rucklidge e Tannock (2002) defendem que o
em tarefas que exigem maior esforo cognitivo para perfil cognitivo de ambos os transtornos so distintos
a sua realizao por maior demanda de diferentes e, quando comrbidos, origina um terceiro perfil com
processos cognitivos ligados a funes executivas, maior severidade no prejuzo de funes, sobretudo em
tais como, produes textuais e compreenso leitora MT e em velocidade de processamento.
que demandam memria de trabalho, flexibilidade Alm disso, estudos referem que o
cognitiva, formulao de estratgias e preciso de comportamento impulsivo presente no TDAH
resposta. Assim, corroborada pela clnica a tendncia influencia o desempenho lingustico pela falta de
das pesquisas neuropsicolgicas que crianas com controle inibitrio podendo resultar em problemas
TDAH apresentam maiores prejuzos da memria de no componente pragmtico da linguagem (Cardy,
trabalho (MT) e das funes executivas (FE), mesmo Tannock, Johnson & Johnson, 2010). Esta
no sendo uma condio necessria para o diagnstico, dificuldade pode impactar a atividade dialgica
comprometendo ainda o automonitoramento, a numa conversao e refletir uma pobre organizao

TDAH: linguagem e processamento auditivo 24


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 23-36 | Janeiro-Junho de 2013

do discurso e da narrativa (Cardy, Tannock,Johnson consideraram comorbidades dos pacientes em


& Johnson, 2010). Distrbios de linguagem questo e qual a incidncia dessas comorbidades?
caracterizados por baixo rendimento em testes de 4) Os resultados dos estudos contriburam para
vocabulrio, sintaxe, fluncia, MT e em tarefas de identificar aspectos neuropsicolgicos de crianas
discurso envolvendo a produo de narrativas orais diagnosticadas com TDAH? 5) Os estudos que
e o reconto de histrias sequenciais podem estar realizaram avaliao de linguagem/PA explicitaram
presentes em crianas com TDAH (Pierotto, 2009). implicaes clnicas quanto sua importncia para
E mais, a distrao presente em uma parcela diagnstico, prognstico e teraputica do TDAH?
considerada de pacientes com TDAH pode resultar
em dficits na linguagem compreensiva (Cardy etal, Mtodo
2010). Wassenberg et al., (2008) constataram que a
velocidade de processamento de sentenas complexas Foram pesquisados estudos empricos,
pode estar prejudicada em crianas/adolescentes publicados entre ano de 2000 e 2012, que
com TDAH. De tal forma, componentes sintticos, investigaram o processamento da linguagem e/ou
semnticos, pragmticos e discursivos precisam ser mais da percepo auditiva por meio de testes de PA
explorados no diagnstico e no prognstico funcional a fim de se verificar as suas contribuies para a
desses pacientes. caracterizao neuropsicolgica do TDAH em
Apesar da alta comorbidade do TDAH crianas e/ou adolescentes. Para isso, utilizou-se a
com transtornos de linguagem (Charach, 2010; base de dados PubMed. Foram utilizados descritores
Mayes, Calhoun, Chase, Mink & Stagg, 2009) para os construtos linguagem, processamento
e com alteraes perceptuais auditivas, pouco auditivo, percepo auditiva, dficit de ateno e
se sabe a respeito das associaes e dissociaes hiperatividade, gerando a seguinte sintaxe: [language
neurocognitivas entre esses quadros. Esse fato or linguistic] AND [auditory processing or auditory
prejudica a identificao mais acurada e aprofundada perception] AND [attention deficit or hyperactivity].
de disfunes neuropsicolgicas caractersticas de Consideraram-se os seguintes critrios de incluso:
cada quadro e dos trs em comorbidade. Essa lacuna (a) ser estudo emprico; (b) estudos com crianas e/ou
surpreendente considerando-se o aumento da adolescentes com TDAH; (c) ter avaliado no mnimo
quantidade de estudos que apontam evidncias cada uma habilidade lingustica e/ou perceptiva auditiva;
vez mais slidas da inter-relao entre estas condies (d) nas lnguas portuguesa, inglesa, espanhola,
(Abdo, Murphy & Schochat, 2010; Katz et al., francesa ou italiana. A anlise dos abstracts foi realizada
2011). Alguns estudos sugerem que crianas com por dois juzes independentes, em julgamento duplo
TPA apresentam dificuldades em ateno sustentada, cego, e um terceiro juiz fez o consenso dos estudos em
memria auditiva e compreenso do discurso, que houve discordncia de incluso.
sintomas esses identificados em crianas com TDAH Inicialmente, foram encontrados 202 resumos.
desatento (Bayley, 2010). Pennington (2006) discute A anlise dos dois juzes obteve concordncia de
um modelo multifatorial que explique os transtornos 89%. O restante foi decidido pelo terceiro juiz.
desenvolvimentais, tais como a dislexia e o TDAH, Foram excludos 185 abstracts devido a: (a) reviso de
para uma maior compreenso destes quadros. literatura ou carta ao editor (n=51); (b) participantes
Frente a essa lacuna de corpo terico sem diagnstico de TDAH (n=44); (c) terem amostra
consolidado sobre a relao entre alteraes de adultos (n=41); (d) no mencionarem avaliao da
lingusticas, TPA e TDAH, esta reviso sistemtica linguagem e/ou do PA (n=29); (e) utilizarem variveis
buscou identificar e caracterizar estudos que relacionadas aos aspectos sensoriais perifricos
utilizaram avaliaes de componentes lingusticos deteco e no a percepo auditiva (n=19) e, (f ) estar
e/ou de PA no exame clnico de crianas/adolescentes no idioma alemo (n=1). Assim, foram selecionados
com TDAH. Para tanto, as seguintes perguntas 17 resumos. Aps a leitura desses estudos em texto
nortearam o estudo: 1) Quantos estudos entre os completo, outros dois foram excludos, um deles
anos de 2000 e 2012 buscaram avaliar o desempenho por avaliar apenas o padro vocal de meninos com
em linguagem (oral e/ou escrita) e/ou em PA em TDAH e com transtorno de leitura e o outro, por
crianas/adolescentes com TDAH? 2) Quais os no apresentar a avaliao de linguagem e/ou de PA.
critrios de incluso utilizados para determinar o Ao final do processo, foram includos 15 artigos na
diagnstico de TDAH? 3) Quantos desses estudos presente reviso.

Prando, M. L., Jacobsen, G. M., Moraes, A. L., Gonalves, H. A. & Fonseca, R. P.  25


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 23-36 | Janeiro-Junho de 2013

Resultados 14, 15). Dois estudos 09 e 01 (13,33%) reportaram


a comorbidade denominada prejuzos de linguagem
Aps a seleo dos 15 abstracts foram analisados (PL), abrangendo dficits no processamento da
os textos dos artigos completos. A anlise considerou os linguagem oral e escrita. Um nico estudo (estudo 04)
objetivos dos estudos, amostras, critrios de incluso (6,66%) considerou, alm de TDAH e de transtornos
para grupo clnico (TDAH), instrumentos de de leitura, outras comorbidades, tais como transtorno
avaliao da linguagem e PA e resultados encontrados. desafiador de oposio (TDO), transtorno de conduta
Por fim, buscou-se identificar o grau de importncia (TC) e transtorno de ansiedade generalizada (TAG),
conferido ao perfil de linguagem e de PA para a com diferentes possibilidades de combinaes entre
caracterizao do funcionamento neurocognitivo as comorbidades diagnosticadas e includas. O estudo
relacionado ao diagnstico de TDAH. As Tabelas de 05 (6,66%) incluiu e comparou TDAH com e sem
1 a 3 sistematizam os artigos e os dados considerados epilepsia rolndica no que se refere ao desempenho
para o presente estudo. neuropsicolgico de ambos os grupos. Por fim, o
Quanto primeira questo de pesquisa (quantos estudo 10 (6,66%) foi o nico que comparou um
estudos avaliaram a linguagem e/ou PA), observou-se grupo de crianas com TDAH e TPA com o objetivo
que sete (46,67%) estudos tinham como objetivo de comparar as habilidades perceptuais na modalidade
evidenciar o desempenho em linguagem, cinco auditiva e visual.
(33,33%) em testes de PA, dois (13,33%) em ambos No que concerne contribuio dos resultados
os construtos. Um deles avaliou a linguagem (artigo 5) dos estudos analisados para a caracterizao do perfil
(em nvel de palavra e sentena) dentre outras funes neuropsicolgico do TDAH (questo 4), possvel
com o objetivo de diferenciar o perfil de desempenho observar uma grande variabilidade nos mtodos
nas tarefas em grupos de crianas com TDAH com e, deste modo, uma ampla heterogeneidade nos
e sem epilepsia. Em relao questo 2 (critrios achados. Os estudos que utilizaram medidas de
para determinar o diagnstico de TDAH), 60% PA com a finalidade de verificar o desempenho no
deles (9 artigos: 10, 12, 02, 04, 11, 06, 07, 13 e 15) grupo de TDAH observaram pior desempenho nestas
caracterizaram o transtorno por meio de entrevistas medidas no grupo clnico (estudos 10 e 12). O estudo
clnicas estruturadas ou semiestruturadas baseadas nos 12 concluiu que TDAH e TPA esto relacionados,
critrios do DSM-IV, sendo combinadas ou no com na medida em que compartilham prejuzos em
a aplicao de escalas a pais e/ou professores, tais como a funes neuropsicognitivas subjacentes. O estudo 10
Swanson, Nolan, and PelhamIV Questionnaire afirmou que os testes perceptuais auditivos no so
(SNAP IV adaptao brasileira de Mattos, Serra- medidas suficientes para distinguir dficits auditivos
Pinheiro, Rohde, & Pinto, 2006), Conners Rating primrios dos secundrios a um quadro mais global
Scales Revised (Barbosa & Gouveia, 1993), Psychiatric como o TDAH. J o estudo 14 utilizou medidas
In-patients Comfort Scale (PICS Alves-Apstolo, de PA para examinar a relao entre a assimetria do
Kolcaba, Cruz-Mendes, & Calvrio-Antunes, 2007) plano temporal e a preferncia de orelha em testes
ou Child Behavior Checklist-CBCL (Achenbach & de escuta dictica no desempenho de um grupo de
Edelbrock, 1983). Outros seis estudos (estudos 01, crianas com dislexia e outro com TDAH e ressaltam
03, 05, 08, 09 e 14) (40% dos artigos) realizaram o a importncia da utilizao desse paradigma para
diagnstico de TDAH apenas com a aplicao de refletir sobre as hipteses diagnsticas. Os estudos 13
escalas e, alm das j citadas, foi utilizada a Behavior e 15 investigaram os aspectos temporais da audio e
Assessment System for Children [BASC] (Reynolds & as relaes com o processamento fonolgico.
Kamphaus, 1998). A maior parte dos diagnsticos foi De modo geral, os estudos encontraram
feita por mdicos e os participantes geralmente eram dificuldades no processamento da linguagem, tanto
provenientes de ambulatrios de psiquiatria. oral quanto escrita, no grupo com TDAH. O estudo 01
Quanto s comorbidades, respondendo afirma que os comportamentos do TDAH influenciam
terceira questo de pesquisa, observou-se que apenas o desempenho lingustico, dificultando o controle
trs (20% dos estudos) consideraram o grupo clnico executivo e refletindo problemas na organizao do
de TDAH sem comorbidades (estudos 03, 11 e 06). discurso e da narrativa pela impulsividade e falta de
A comorbidade mais prevalente foi o transtorno inibio. O estudo 03 menciona que a lentido no
de leitura (dislexia), presente nas amostras de sete processamento geral da informao pode justificar o
investigaes (46,67%) (estudos 12, 02, 04, 07, 13, prejuzo em linguagem compreensiva mais complexa

TDAH: linguagem e processamento auditivo 26


Tabela 1. Descrio dos estudos selecionados sobre TDAH e comorbidades com prejuzos de linguagem
Critrios de Avaliao de Contribuio Grau de
Referncia Objetivo Amostra incluso para linguagem Resultados
avaliao de linguagem importncia
TDAH e/ou PA

(1) The contribution Identificar a n=56 crianas, - Diagnstico mdico - Auditory Repetition - ART: G1 mais - PEL e TDAH: dificuldades Os problemas de
of processing contribuio do entre 6 anos e 11 ou psicolgico; Test (ART): velocidade lento que G2; G2 comportamentais e lingusticas linguagem podem ser
impairments to SLI: prejuzo especfico anos, divididas - Escores 65 pontos em de processamento pior que G3. - TDAH: influencia o decorrentes dos sintomas
Insights from attention- de linguagem (PEL) em trs grupos: duas das trs escalas do temporal; - SRT: o G2 foi mais desempenho lingustico presentes no TDAH.
deficit/hyperactivity disorder e do TDAH no - G1: n=14, com CPRS-R ou CTRS-R - Simple Reaction Time lento que G3 e G1. O estudo no refere
desempenho em - Impulsividade: problemas
PEL expressiva e (Conners, 1999). Task (SRT): velocidade Mais respostas invlidas pragmticos e dialgicos. que a avaliao dos
trs medidas de receptiva sem TDAH; de process. no verbal; em G2 que G3 aspectos da linguagem
(Cardy, Tannock, Johnson disfuno do PAC em - Controle executivo deficitrio no TDAH: deve estar includa na
& Johnson, 2010) crianas com PEL. - G2: n=14 com - Visual Search Task - VS: G2 mais influencia linguagem discurso, compreenso.
TDAH sem PEL; (VS): processamento lento que G3. investigao sobre o
Journal of Communication complexo no - Comportamentos de TDAH podem diagnstico de TDAH.
Disorders, 43,7791 - G3: n=28, - TDAH pior em estar na base dos problemas de PEL.
controles. lingustico. linguagem receptiva.

(2) The Relationship Determinar se o n=46 crianas entre - Diagnstico por - Clinical Evaluation - Indicadores de reduo No possvel afirmar se o menor A linguagem receptiva
between Cerebral volume cerebral 8 e 12 anos; informantes. of Language do volume cerebral volume cerebral est relacionado apresenta correlao
Hemisphere Volume reduzido na dislexia - n=10 com dislexia; - Entrevista Fundamentals- na dislexia e TDAH presena dos dficits na linguagem com o volume
and Receptive Language e no TDAH ou n=13 com dislexia semiestruturada (Schedule Revised (CELF-R); com prejuzos na ou associao ao TDAH. cerebral, embora que
Functioning in Dyslexia se a essa reduo linguagem receptiva. esta relao no seja
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e TDAH; n=13 for Affective Disorders - WISC-III:


and ADHD corresponde com TDAH; and Schizophrenia for vocabulrio e digitos; - Linguagem receptiva absoluta. Os dados no
a prejuzos na n=10 controle. School-Age Children) comprometida auxiliam diretamente
linguagem receptiva - Comprehensive Test of no diagnstico
(Kibby, Pavawalla, Fancher, - Questionrios por pais Phonological Processing; relacionada a maiores
independentemente dficits cognitivos para o TDAH.
Naillon & Hynd, 2009) do diagnstico. e professores (SNAP, - Nomeao rpida do que controles.

Prando, M. L., Jacobsen, G. M., Moraes, A. L., Gonalves, H. A. & Fonseca, R. P. 


Journal of Child Neurology, TRF Swanson, Nolan, foi avaliada pela
24(4), 438-448 and Pelham checklist) composio de
letras e nmeros do
Rapid Automatized
Naming test (RAN).

(3) Speed of Language Comparar a n=60 participantes, - Grupo clnico: sem - Assesment Battery for - TDAH: mais lentos A velocidade de processamento de No refere a avaliao
Comprehension is habilidade de pareados por medicao 24 horas Children Language nas tarefas de linguagem sentenas complexas prejudicada em dos da linguagem na
Impaired in ADHD compreenso de escolaridade dos antes da avaliao; (ABC-L), que envolve, compreensiva. adolescentes e crianas com TDAH. investigao do TDAH,
sentenas complexas pais, idade e sexo. - Ausncia de predominantemente, - TDAH: mais lentos apesar das evidncias de
de indivduos com - n=30 com TDAH comorbidades, respostas orais. e menos eficientes dficits na velocidade
(Wassenberg, Hendriksen, e sem TDAH. do tipo combinado investigados por - Token Test (TT- na compreenso de de processamento
Hurks, Feron, Vles (n=15 crianas de relato e questionrios A), que exige sentenas complexas. de sentenas neste
& Jolles, 2010) 8 a 11 anos; n=15 preenchidos pelos pais. respostas motoras. grupo clnico.
Journal of Attention adolescentes de
Disorders, 13, 374. 12 a 16 anos)
-n=30 controles.

27
continua...
Tabela 1. Continuao
Critrios de Avaliao de Contribuio Grau de
Referncia Objetivo Amostra incluso para linguagem Resultados
avaliao de linguagem importncia
TDAH e/ou PA
(4) Preliminary Evidence Examinar o efeito - 16 crianas com - Diagnstico mdico - Compreenso auditiva: - Melhora habilidade de O MPH contribui para um incremento No evidenciado
of Beneficial Effects do metilfenidato idades de 7 a 12 DSM-IV. Test of Reception inferncias com MTF. na memria de trabalho e no que a investigao de
of Methylphenidate (MPH) na escuta anos (12 meninos); - Parent Interview for Child of Grammar; - No houve efeito processamento cognitivo em geral, linguagem contribua
on Listening compreensiva - 6 participantes Symptoms IV- Teacher - Sentenas da Clinical do medicamento auxiliando a compreenso da linguagem, para o diagnstico
de passagens de tinham apenas Telephone Interview IV Evaluation of Language na compreenso de principalmente, em nveis mais complexos, de TDAH. Porm,
Comprehension in informao e na como o processamento de inferncias. a melhora no
Children with TDAH; - Conners Rating Scales. Fundamentals; sentenas simples,
memria de trabalho que podem exigir - Resultados com implicaes processamento
Attention-Deficit/ em uma amostra - 7 apresentavam - WISC-III - Compreenso de cognitivo favorece a
comorbidade nicas passagens de informao menos habilidades clnicas e educacionais.
Hyperactivity Disorder clnica de 16 crianas - Clinical Evaluation of processamento, esforo melhora na linguagem,
com TDAH. ou mltiplas (TAG, por textos criados. - Compreender explicaes e instrues funo considerada
TDO, TC, TL, LI) Language Fundamentals-3 cognitivo e recursos de faladas contribui para o desempenho das
- Vocbulos que indicam memria de trabalho imprescindvel para o
(McInnes, Bedard, Hogg- - subteste de leitura passagem (aps, enfim). crianas em sala de aula, principalmente desempenho acadmico.

TDAH: linguagem e processamento auditivo


Johnson & Tannock, 2007) do Wide Range em comparao para tarefas com grande exigncia de
Achievement Test- - Questes de inferncias. s inferncias. memria de trabalho, como as que incluem
Journal of Child
and adolescent - Word Attack e Word - Construdo de acordo - A compreenso acurada informaes complexas e/ou novas.
Psychopharmacology, 17 ( 1) Identification do Woodcock com a idade e controle da linguagem depende da
Reading Mastery. psicolingustico. habilidade de inferncias.

(5) Rolandic spikes increase Examinar a n=48 crianas entre - Entrevista psiquitrica; - Heildelberg Language A presena de picos Os prejuzos cognitivos, incluindo a A linguagem foi avaliada
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impulsivity in ADHD associao entre picos 6 e 14 anos pareados - Escalas para pais Development Test rolndicos ou de impulsividade e a falta de controle so para medir os dficits
A neuropsychological rolndicos e o perfil por idade, sexo e QI; e professor; (HLDT): compreenso, um prejuzo na explicados em maior grau pelos picos tanto em alteraes
pilot study neuropsicolgico de n=16 com TDAH imitao, correo neuromaturao rolndicos do que pelo TDAH. em picos rolndicos
crianas com TDAH. e picos rolndicos; - Avaliao de estruturas associado aumenta quanto pelo TDAH.
neuropsicolgica - Importante a utilizao de EEG
n=16 com TDAH gramaticais, memria a vulnerabilidade ou na avaliao do TDAH. A linguagem no foi
(Holtmann, Matei, sem epilepsia e - Sem epilepsia e sem verbal e habilidades antecipa o TDAH e
Hellmann, Becker, medida para auxiliar a
n=16 controles. medicao 24 horas morfo-sintticas. dficits de inibio. compreenso do TDAH.
Poustka, & Schmidt, 2006) antes da avaliao.
Brain & Development,
28, 633-640

(6) Online Story a) Examinar - n=49 crianas - Entrevista clnica Duas histrias As narrativas das Os resultados contribuem para A linguagem no
Comprehension among compreenso de com TDAH (80% considerando os pictricas, sem palavras: crianas com TDAH a compreenso dos problemas foi medida com o
Children with ADHD: histria em TDAH meninos) e n=67 critrios do DSM-IV. Frog where are apresentam menos acadmicos de crianas com objetivo de auxiliar na
Which Core Deficits b) comparar pacientes controles (64% you? (Mayer, 1969) elementos na estrutura TDAH e para a melhora destes. reflexo diagnstica do
are Involved? com TDAH, dficits meninos); e A boy, a dog and a e no planejamento TDAH. No entanto,
no processamento - Sem diferenas frog (Mayer, 1967). dos objetivos devido foi considerada
fonolgico e nas significativas Ambos com uma a dficits na ateno uma importante
(Flory, Milich, Lorch, na compreenso entre os grupos srie de 24 figuras. sustentada, o que, funo que auxilia
Hayden, Strange & de histrias; quanto idade. posteriormente, na compreenso dos
Welsh, 2006) pode dificultar o problemas acadmicos.
c) investigar narrao controle executivo.
Journal of Abnormal Child de histria de Renz
Psychology, 34, 853-865 et al. (2003): crianas
entre 7 a 9 anos

28
continua...
Tabela 1. Continuao
Critrios de Avaliao de Contribuio Grau de
Referncia Objetivo Amostra incluso para linguagem Resultados
avaliao de linguagem importncia
TDAH e/ou PA
(7) Working Memory - Examinar se as - n=128 em 4 grupos; - Diagnstico a) Armazenamento verbal a) crianas com TDAH O desempenho prejudicado em A linguagem foi avaliada
Impairments in crianas com TDAH - G1: TDAH (n= com entrevistas e memria de trabalho: sem comorbidade componentes da MT est associado com o intuito de analisar
Children with ADHD tm prejuzos em 62); G2(n=32): semiestruturadas - Parent Dgitos ordem direta e com transtornos com sintomas de desateno, mas se ela est ligada aos
With and Without componentes da TDAH + distrbios Interview for Child indireta (WISC-III); de aprendizagem no de hiperatividade. Alm disso, a dficits em componentes
Comorbid Language memria de trabalho de leitura (DL) Symptoms - Teacher b) Armazenamento apresentaram dficits no performance rebaixada ocorre neste quadro da memria de trabalho
Learning Disorders independente / distrbios de Telephone Interview. espacial e memria de processamento verbal e clnico independente da comorbidade encontrados em
da comorbidade linguagem (DL); G3: - Conners Rating Scale trabalho: uma tarefa visuo-espacial da MT. com transtornos de aprendizagem. crianas com TDAH.
com transtornos DL / DL (n=15), G4: Revised: pais e professores. que exige lembrar uma As medidas de
(Martinussen & de linguagem.
Tannock, 2006) controles (n=34); - Crianas com sequncia de lugares na linguagem no foram
- Investigar se os - Distribuio por diagnstico somente de ordem direta e inversa; obtinhas com o
Journal of Clinical prejuzos na memria Finger Windows Task objetivo de contribuir
and Experimental subtipos de TDAH TDAH sem comorbidade
de trabalho esto (n=62): desatento com distrbios da (Wide Range Assesment para o diagnstico de
Neuropsychology, relacionados a of Memory and Learning TDAH diretamente.
28, 1073-1094 n=17, hiperativo- leitura e da linguagem.
sintomas de desateno impulsivo n=7, de Adams e Sheslow,
em comparao combinado n=41. 1990), alm de uma
hiperatividade e verso inversa deste teste.
impulsividade.
(8) Delinquency, Explorar a relao n=100 meninos - Diagnstico clnico - -Wechsler Abbreviated No h diferenas entre O desempenho em linguagem no foi A linguagem no foi
Hyperactivity, and entre problemas de (TDAH com programa da Universidade Scale of Intelligence os grupos quanto a uma medida determinante para diferenciar medida para contribuir
Phonological Awareness: leitura (compreenso comorbidades) entre Institutional Research (Wechsler, 1999); habilidades de leitura. os grupos clnicos avaliados. Os autores para o diagnstico de
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A Comparison of e conscincia 11 e 15 anos. Board (IRB). -Woodcock Associao negativa refletem sobre a importncia de detectar as TDAH, mas para que
Adolescents With fonolgica) e - Behavior Assessment Diagnostic Reading entre hiperatividade e comorbidades a fim de levantar estratgias fosse verificado um
ODD and ADHD comportamentos System for Children habilidades de leitura. clnicas mais adequadas para cada caso. padro de desempenho
externalizantes Battery (Woodcock, em diferentes quadros
(BASC; Reynolds & 1997). No foram encontradas
(hiperatividade Kamphaus, 1998): clnicos que geralmente
evidncias sobre

Prando, M. L., Jacobsen, G. M., Moraes, A. L., Gonalves, H. A. & Fonseca, R. P. 


(Palacios & Semrud- no TDAH e familiares. - Conscincia fonolgica esto associados.
Clikeman, 2005) transtorno desafiador (Incomplete Words relao entre TDAH e
opositor - TDO). e Sound Blending): dificuldades de leitura.
Applied Neuropsychology
Comparou TDAH analisar e sintetizar
12(2), 94-105 material fonmico.
puro e com outras
comorbidades. - Reading
Vocabulary e Passage
Comprehension)
(9) Listening Investigar a n=77 meninos, - Diagnstico prvio; - Peabody Picture TDAH: dficits de Problemas acadmicos de crianas TDAH: A linguagem no foi
Comprehension and compreenso auditiva entre 9 e 12 anos, - Conners Rating Scales Vocabulary Test III; compreenso auditiva, prejuzo na habilidade de compreenso de medida para contribuir
Working Memory Are e a memria de distribudos nos Revised: pais e professores. - Expressive com dificuldade de informaes complexas e mais extensas. para o diagnstico
Impaired in ADHD trabalho em crianas seguintes grupos: Vocabulary Test; realizar inferncias Outros fatores (habilidades lingusticas, de TDAH, mas os
Irrespective of Language com TDAH, com - G1: TDAH, e de monitorar a memria de trabalho, etc) podem estar autores referem que as
Impairment e sem prejuzos de - Clinical Evaluation sua compreenso associados aos sintomas de TDAH, o que habilidades lingusticas
linguagem (PL). - G2: TDAH + PL of Language das instrues. deve ser considerado no diagnstico. devem ser consideradas
- G3: controles. Fundamentals 3. para tal diagnstico.
(McInnes, Humphries,
Hogg-Johnson &
Tannock, 2003)
Journal of Abnormal

29
Child Psychology, 31(4)
2003, 427-443
Tabela 2. Descrio dos estudos selecionados sobre TDAH e comorbidades com TPA
Avaliao de Critrios de
Grau de
Referncia Objetivo Amostra linguagem e/ou PA incluso para Resultados Contribuio avaliao do PA
importncia
TDAH

(10) The Utility of - Determinar se os n=27 crianas destras: - Dichotic Digits - Diagnstico formal de As medidas de PA A comparao dos aspectos auditivos e O TDAH influenciou
Visual Analogs of dficits observados - controles: n=10; (Musiek, 1983) TDAH realizado por diferenciaram o visuais como indicador do perfil perceptivo o desempenho em
Central Auditory Tests no grupo de TPA mdico, considerando desempenho dos de grupos clnicos. Os auditivos no testes de PA. No
in the Differential so restritos - TDAH: n=10; - Frequency Patterns os critrios diagnsticos trs grupos, sendo o diferenciam um dficit primrio perceptual entanto, como medida
Diagnosis of (Central) modalidade auditiva; -TPA: n=7. (Pinheiro and do DSM-IV. desempenho do grupo auditivo de dificuldade mais global. isolada pouco
Ptacek, 1971)

TDAH: linguagem e processamento auditivo


Auditory Processing - Definir o grau com TDAH e TPA pior especfica para auxiliar
Disorder and Attention em que a adio de - Duration Patterns que o do grupo controle no diagnstico.
Deficit Hyperactivity estmulos visuais (Pinheiro and nos testes de PA, mas
Disorder anlogos incrementa Musiek, 1985) no diferindo entre si.
a capacidade de - Dichotic Digits Task A adio do paradigma
diferenciar os grupos. visual no foi
(Bellis, Belliet & significativo para o
Ross, 2011) diagnstico diferencial.
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Journal of the American


Academy of Audiology,
22,501-514

(11) Effect of Investigar a n=36 crianas Testes de discriminao - Entrevista clnica a) menores escores a) desempenho e velocidade O TDAH influenciou
Attentional State discriminao de (26 meninos e 10 de frequncia (DF) e de considerando os em FM e em FD no de processamento pior em o desempenho em
on Frequency frequncia (DF) e meninas), entre 6 modulao de frequncia critrios do DSM- TDAH. Mais suscetveis comparao aos controles. testes de PA e
Discrimination: da modulao de e 11 anos, (sendo (MF) em cabine acstica. IV pelo pediatra. piora com a prtica; b) uso de medicao: efeito positivo na FD; processamento
frequncia (MF) 18 com TDAH e O limiar auditivo foi - Um psiclogo clnico b) TDAH medicado temporal.
A Comparison of Children 18 controles).
em crianas com obtido por meio de confirmou a ausncia melhor em FD; Estas medidas foram
With ADHD On and TDAH com e sem DF (discriminao de comorbidade
Off Medication c) TDAH no utilizadas para verificar
efeito de medicao. frequncia) e da com transtornos de medicado pior FD; os resultados sob
deteco de modulao aprendizagem. efeito da medicao.
de frequncia (MF). d) TDAH: menor
(Sutcliffe, Bishop & - As crianas velocidade de resposta
Taylor, 2006) pararam de utilizar com amplo DP em FD
Journal of Speech, a medicao para do que com medicao.
Language, and Hearing participar do estudo.
Research, 49, 1072-1084

30
Tabela 3. Estudos encontrados que envolvem TDAH e comorbidades com prejuzos de linguagem e TPA
Avaliao de Contribuio
Critrios de incluso
Referncia Objetivo Amostra linguagem e/ou PA avaliao de Grau de importncia
para TDAH
Resultados linguagem e/ou PA
(12) Habilidades auditivas Investigar o n=30 crianas entre - Fala com rudo; a) DSM-IV pelo psiquiatra; a) TDAH apresentou TDAH pior em hab. A investigao de PA no
em crianas com dislexia desempenho de 7 a 12 anos: - Teste dictico de b) falantes nativos do pior desempenho de fechamento auditivo, mencionada como sendo
e transtorno do dficit de crianas com dislexia - dislexia: n=10; dgitos (DD); Portugus brasileiro; nos trs testes; integrao binaural, figura- importante para auxiliar na
ateno e hiperatividade e TDAH em testes b) desempenho pior fundo e padres temporais; caracterizao neuropsicolgica
comportamentais - TDAH: n=10; - Teste de padro de c) resultados normais na avaliao do TDAH. Os autores
(Abdo, Murphy & frequncia (PPTF). audiolgica bsica (audiometria, da orelha esquerda do b) TDAH e TPA esto
de processamento - n=10 controle. grupo com TDAH relacionados; defendem que os prejuzos
Schochat, 2010) auditivo, logoaudiometria ou imitanciometria); em PA esto co-ocorrendo
comparado orelha c) TDAH -desempenho pior
Pr-Fono Revista de comparando-as com d) sem alteraes cognitivas, direita do grupo com em ambos os quadros.
Atualizao Cientfica, grupo controle. psicolgicas ou neurolgicas; do que o grupo controle em
dislexia e s orelhas direita todos os testes, sugerindo No mencionada a
22(1), 25-30 e) sem atraso na aquisio e esquerda do grupo aplicabilidade para fins de
uma estreita relao entre as
da linguagem oral. controle (p = 0,047). habilidades testadas e PA. diagnstico diferencial.
(13) Perception of speech and Investigar dficits n=142 crianas. Participantes associaram cores - Diagnstico por psiclogos Resultados foram Testes de percepo auditiva O estudo no faz
nonspeech stimuli by children temporais na -TL sem TDAH (n=38); a sons. Depois, realizaram clnicos baseado em: independentes da com estmulos verbais e no consideraes sobre as
with and without reading percepo auditiva uma srie de tarefas em que a) entrevista clnica semiestruturada; presena de TDAH e verbais so importante para implicaes do PA /
disability and attention em crianas com - TDAH (n=29); deveriam responder aos detectar dificuldades no linguagem para o diagnstico
b) SNAP-IV respondida sugerem que as crianas
deficit hyperactivity disorder TDAH e Transtorno - TL e TDAH (n=32); estmulos na sequncia correta com TL tm um dficit processamento fonolgico de TDAH, mas sugere
de Leitura (TL). (cor corresponde a som). pelo cuidador; e e, consequentemente na que dficits na percepo
(Breier, Gray, Fletcher, - controles (n=43). na percepo de fonemas
c) observao clnica. que se correlaciona leitura em crianas com TL. so mais sugestivos em
Foorman & Klaas, 2002) crianas com TL.
- WASI (excludo QI abaixo de 79 e com a leitura e o
Journal of Experimental Child
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acima de 130); audiometria normal; processamento fonolgico.


Psychology, 82, 226-250 sem histrico de doena neurolgica.
(14) Planum temporale asym- Examinar a relao - n=19 crianas Tarefa de escuta dictica Diagnstico clnico de TDAH - Vantagem de orelhas: Testes de escuta dictica so Testes de PA no so medidas
metry and ear advantage in entre a assimetria com dislexia (n=10 desenvolvida por Hugdahl com uso de medicao suspenso sem diferenas importantes para sugerir consideradas importantes
dichotic listening in do plano temporal em comorbidade na Universidade de Bergen, no perodo da avaliao. significativas entre tendncias de respostas nos para o diaagnstico de
developmental dyslexia and At- e a preferncia de com TDAH); Norway. Utiliza seis TDAH e dislexia. quadros clnicos estudados. TDAH. No entanto, so

Prando, M. L., Jacobsen, G. M., Moraes, A. L., Gonalves, H. A. & Fonseca, R. P. 


tention-Deficit0Hyperactivity orelha em testes - n=23 com TDAH consoantes e uma vogal (/ - Vantagem de orelha considerados importantes
Disorder (ADHD) de escuta dictica - n=12 controles. BA /KA /DA /GA /TA /PA). esquerda (atpica): para reflexes sobre algumas
no desempenho maiores comprimentos implicaes clnicas.
Foster, Hynd, Morgan & de crianas com de feixes de fibra branca.
Hugdahl (2002) dislexia e TDAH.
Journal of the International
Neuropsychological Society,
8, 22-36
(15) Perception of Voice and Avaliar a percepo n=95 Srie de estmulos consoante- - Diagnstico por - DL: dificuldades Estudos sobre a percepo Importante a realizao de
Tone Onset Time Continua in de estmulos verbais - DL (n=21); vogal com tempo de latncia neuropsiclogos baseado em: no processamento de temporal auditiva podem estudos sobre a percepo
Children with Dyslexia with e no verbais em de 0 a 60 ms in 10 ms. a) entrevista clnica estmulos verbais e no auxiliar na deteco de auditiva em crianas
and without Attention crianas com TDAH (n=22); DL verbais contendo pistas crianas com DL. com DL, sobretudo
e TDAH (n=26); semiestruturada;
Deficit/Hyperactivity Disorder dificuldade de perceptuais auditivas diante de um possvel
leitura (DL) com controle (n=26). b) SNAP-IV respondida pelo temporais. Alterao diagnstico de TDAH.
(Breier, Gray, Fletcher, Diehl, e sem TDAH. - Idade: 7,5 a 15,9 anos cuidador e pelo professor; e na Percepo fonmica:
Klaas, Foorman & Molis, c) observao clnica. relacionada conscincia
2001) - WASI (excludo QI abaixo fonolgica e a habilidade
Journal of Experimental Child de 80 e acima de 129); de decodificao.
Psychology, 80, 245-270
- audiometria normal; - sem

31
histrico de doena neurolgica.
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(nvel da sentena) no TDAH, porm, isso no o TDAH que prioriza identificar um conjunto de
interfere no desempenho final da tarefa, sendo o sintomas presentes e no a sua etiologia, tampouco
resultado obtido dentro do esperado. J o estudo 02 relacion-los com outras dificuldades que poderiam
encontrou menor volume cerebral em crianas com ser acarretadas pela presena de quadros clnicos
dislexia e TDAH, contudo, no conseguiu afirmar comrbidos. Quanto segunda questo de pesquisa,
se este achado pode ser justificado pela presena dos o procedimento para o diagnstico de TDAH com a
dficits na linguagem receptiva ou pelas comorbidades combinao de escalas e/ou entrevistas baseadas nos
que podem se somar ao quadro. critrios do DSM-IV foi utilizado na totalidade dos
Os estudos que compararam efeitos da estudos e est de acordo com as prticas clnicas de
medicao (estudo 06 e 08) no processamento investigao mais comuns no Brasil (Abdo, Murphy
neuropsicolgico evidenciaram melhores resultados & Schochat, 2010; Mesquita, Coutinho & Mattos,
nos testes reaplicados em diferentes funes, 2010). Contudo, uma minoria dos mtodos baseou-
incluindo a linguagem, e defendem que a melhora se somente no uso de escalas para o diagnstico,
no controle executivo e atencional responsvel excluindo a entrevista clnica e diagnstico diferencial
pela melhora no desempenho no processamento da de outras comorbidades, cujos sintomas oriundos de
linguagem. Em contrapartida, o estudo 09 refutou quadros comrbidos podem se sobrepor e potencializar
a hiptese de que falhas na linguagem em seu nvel os dficits neurocognitivos. Alm disso, algumas das
mais complexo, o discursivo, sejam sustentadas pelas escalas e questionrios que investigam os sintomas so
dificuldades em funes executivas. Sugerem que interpretadas a partir de observadores como pais e
a ateno sustentada estaria na base do problema, professores que no possuem treinamento especfico
dificultando, posteriormente, o controle executivo, para identificar adequadamente os sintomas sugestivos
gerando problemas de planejamento e organizao de TDAH investigados nas escalas. Jou, Amaral,
do discurso. Pavan, Schaefer e Zimmer (2010) encontraram
Quanto questo 5 (implicaes clnicas discrepncias nas respostas de 136 professores de 17
referidas nos estudos para o diagnstico, o prognstico escolas em escalas que avaliavam os indicadores de
e a teraputica do TDAH), observaram-se limitaes TDAH de seus alunos, possivelmente, devido falta
quanto ao grau de importncia conferido linguagem de conhecimento desses profissionais para identificar
e/ou percepo auditiva e quanto s reflexes sobre as dificuldades reais de seus alunos.
os achados e as implicaes clnicas para o TDAH. A terceira questo visava a analisar quantos
estudos consideraram as comorbidades com TDAH
Discusso e quais seriam elas. Encontrou-se um restrito nmero
de estudos que tinham por objetivo estudar o quadro de
Este artigo buscou identificar, por meio de uma TDAH sem comorbidades. De acordo com Barkley
reviso sistemtica, investigaes que incluram na (1997), Pastura, Mattos e Arajo (2007) e Vitola
avaliao clnica de crianas/adolescentes com TDAH (2011) so raros os casos em que o TDAH ocorre
medidas de componentes de linguagem oral ou escrita sem comorbidades. Gonalves, Mohr, Moraes,
e/ou de PA, a fim de verificar as suas contribuies Siqueira, Prando et al. (2013) avaliaram 30 crianas
para a caracterizao neuropsicolgica desse quadro com diagnstico ou suspeita de TDAH e verificaram
clnico. Os artigos analisados apresentavam uma que apenas sete delas apresentavam o diagnstico
grande heterogeneidade em relao aos seus objetivos, de TDAH sem a confirmao de comorbidades.
hipteses, mtodos e achados. Em geral, classificam Consideram-se importantes os estudos de TDAH sem
as alteraes como comrbidas por relacionar as comorbidades para a realidade clnica, pois quadros
dificuldades de linguagem e as alteraes de PA como combinados podem potencializar as dificuldades
co-ocorrendo aos sintomas de TDAH. Contudo, no funcionais do indivduo.
referem que os sintomas que so compartilhados pelos Um dos transtornos de alta comorbidade
transtornos de linguagem e alteraes de PA possam com TDAH o transtorno da leitura (Ghanizadeh,
ser explicados pelo TDAH. A prtica de investigao 2009) que foi verificado em 46,67% dos estudos
destas funes geralmente no tem o objetivo de desta reviso. Sabe-se que a comorbidade com os
auxiliar na determinao do quadro, sendo uma problemas de linguagem so de alta prevalncia com
medida complementar. Isso pode ser justificado pela o TDAH (Groom, Jackson, Calton, Andrews, Bates
forma de determinao dos critrios diagnsticos para et al., 2008), tornando-se alvo de interesse. Segundo

TDAH: linguagem e processamento auditivo 32


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Bellani, Moretti, Perlini & Brambilla (2011), alguns memria fonolgica recente (Gathercole & Baddeley,
sintomas refletem a associao entre TDAH e 1990) e sobre o componente fonoarticulatrio da
dificuldades pragmticas da comunicao, tais como MT (Baddeley, 2011). As dificuldades em memria
a presena de fala acelerada, excessiva, e dificuldades fonolgica apresentam relao com os aspectos
em respeitar os turnos de conversao, sobretudo no perceptuais auditivos na esfera temporal e podem
subtipo hiperativo/impulsivo, menos explorados na justificar a importncia dos testes de PA que envolvam
clnica fonoaudiolgica e neuropsicolgica. os aspectos temporais da audio.
Outra questo refere-se aos dficits perceptuais Outro aspecto a considerao de que os
auditivos que, apesar de menos abordados nos estudos, prejuzos lingusticos podem ser manifestados
demonstram que podem gerar impacto diante da mesmo na ausncia de um transtorno de linguagem
combinao dos quadros. De acordo com o estudo (Gonalves, Mohr, Moraes, Siqueira, Prando, et al.,
deRucklidge e Tannock (2002), a MT e a velocidadede 2013). O nvel lingustico mais complexo, o discursivo,
processamento so funes mais acometidas em demanda a participao de vrias funes cognitivas
situao de comorbidade. A falha na decodificao como os componentes executivos (Henry, Messer
auditivo-verbal gera lentido no processamento & Nash, 2012). O desempenho do nvel discursivo
cognitivo incidindo no armazenamento fonolgico, no mbito acadmico passa a ser mais exigido com
relacionado ao componente fonoarticulatrio da MT a produo escrita nas sries mais avanadas do
(Baddeley, 2011). Ensino Fundamental. Desse modo, as crianas com
Quanto contribuio dos resultados dos TDAH podem manifestar essas dificuldades quando
estudos para a compreenso do funcionamento demandadas essas tarefas de produo textual.
neuropsicolgico de portadores de TDAH, alvo A deteco dessas alteraes discursivas favorece o
da quarta pergunta de pesquisa, observou-se que a planejamento de medidas interveno e preveno.
investigao de linguagem e/ou PA no foi realizada A ltima questo refere-se ao fato dos estudos
com esse objetivo em nenhum dos estudos. Ademais, no sugerirem a investigao das implicaes clnicas
a alta correlao entre o desempenho em testes de dos construtos linguagem/percepo auditiva no
PA e em algumas funes neurocognitivas tambm funcionamento neuropsicolgico global do TDAH.
pde ser observada no estudo conduzido por Prando, A avaliao dos diferentes nveis da linguagem e a
Pawlowski, Fachel, Misorelli e Fonseca (2010). utilizao da avaliao do PA para complementar
Esse estudo enfatiza a importncia da avaliao a avaliao neuropsicolgica do TDAH no uma
complementar de PA na avaliao neuropsicolgica, prtica usualmente empregada.
devido s correlaes significativas positivas
encontradas entre testes neuropsicolgicos e de PA, Consideraes finais
em ateno, MT e FE. Os prejuzos em ateno
seletiva e dividida podem se manifestar com maior A partir dessa investigao, constatou-se que a
severidade nos casos de TDAH na ocorrncia de importncia da relao entre o PA e componentes da
dficits perceptuais auditivos, como sugere o estudo linguagem no diretamente abordada na avaliao
12. J a MT pode apresentar prejuzos tanto no PA de crianas e adolescentes com TDAH. Essa demanda
como no TDAH. Desse modo, dificuldades de PA no de compreenso da relao entre a linguagem e o
suscitam todos os sintomas observados nos critrios PA se d principalmente pelo fato que algumas das
para TDAH, mas compartilham sintomas axiais como dificuldades associadas aos transtornos de linguagem/
a desateno pela via auditiva. Dessa forma, mostra-se aprendizado e do PA podem simular alteraes
til a identificao dos prejuzos perceptuais auditivos comportamentais encontradas em pacientes com
pelo PA que podem ser comrbidos ao TDAH e aos diagnstico de TDAH. O panorama atual ainda
transtornos de linguagem, como demonstrado pelos limitado em relao ao estudo da linguagem como
estudos 13 e 15. Alm disso, a representao do sistema funo neuropsicolgica, cujas dificuldades so de alta
fonolgico durante o desenvolvimento da linguagem incidncia com o TDAH. Estudos de caso tambm
depende de uma anlise perceptual temporal acurada podem auxiliar no entendimento das associaes/
(Tallal, 2004), sugerindo associao entre dificuldades dissociaes entre as diferentes funes afetadas nesse
na percepo auditiva e no processamento fonolgico transtorno. Alm disso, o melhor reconhecimento
presentes na dislexia. possvel ainda refletir sobre as dessas dificuldades possibilita a ampliao de polticas
possveis relaes entre a percepo auditiva sobre a pblicas que promovam estratgias de formao de

Prando, M. L., Jacobsen, G. M., Moraes, A. L., Gonalves, H. A. & Fonseca, R. P.  33


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profissionais sobre os problemas que esto na base da Bellis, T. J., Billiet, C., & Ross, J. (2011). The Utility
vida escolar de crianas e adolescentes. of Visual Analogs of Central Auditory Tests in
Por fim, ressalta-se a importncia da atuao the Differential Diagnosis of (Central) Auditory
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Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 37-49 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010005

Comparao Entre Maus Compreendedores e Bons Leitores em Tarefas Neuropsicolgicas

Comparison Between Poor Comprehenders and Good Readers in Neuropsychological Tasks

Helena Vellinho CorsoI


Tania Mara SperbI
Jerusa Fumagalli de SallesI

Resumo
Visando delimitar as funes neuropsicolgicas comprometidas nos quadros de dificuldade especfica em compreenso leitora, o desempenho de
maus compreendedores (leitura de palavra preservada e compreenso leitora deficitria; n=19) e bons leitores (leitura de palavras e compreenso
leitora adequadas; n=58) foi comparado em uma bateria de avaliao neuropsicolingustica, objetivando verificar as funes neuropsicolgicas
relacionadas com o desempenho em compreenso. Os valores foram ajustados para srie e tipo de escola (a amostra de alunos de escolas pblicas e
privadas se distribua entre a quarta e a sexta srie). A varivel grupo que expressa a diferena entre maus compreendedores e bons leitores foi
capaz de explicar significativamente a variabilidade no desempenho de quatro tarefas: memria de trabalho visuoespacial, fluncia verbal ortogrfica
e semntica, e escrita de palavras e pseudopalavras. Memria de trabalho e funes executivas devem integrar avaliao e interveno nas dificuldades
especficas em compreenso leitora.

Palavras-chave: Leitura; compreenso; transtornos de aprendizagem; memria de trabalho; funo executiva.

Abstract
Aiming to define impaired neuropsychological functions in cases of specific reading comprehension difficulties, poor comprehenders (high
performance in word reading and low performance in reading comprehension; n=19) and good readers (high performance in word reading and reading
comprehension; n=58) underwent a battery of neuropsycholinguistic assessments in order to verify which neuropsychological functions were related
to comprehension performance. The values were adjusted for grade and type of school (the sample ranged from fourth to sixth grade, and the students
attended public and private schools). The variable group which expresses the difference between good readers and poor comprehenders was
able to significantly explain the variability in the performance of four tasks: visuospatial working memory, orthographic and semantic verbal fluency
and writing words and pseudowords. Working memory and executive functions should integrate assessment and intervention in specific reading
comprehension difficulties.

Keywords: Reading; comprehension difficulties; working memory; executive functions.

I
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Porto Alegre), Brasil

As Dificuldades Especficas em Compreenso Leitora da palavra, a partir do input visual (Perfetti, Landi &
Oakhill, 2010). A partir desse processo ascendente,
As dificuldades de aprendizagem so hoje segundo o modelo de construo-integrao de Kintsch
reconhecidas em sua heterogeneidade, e caracterizadas (1988), os significados das palavras so ativados,
como comprometimentos em domnios diferentes proposies so formadas, e inferncias so produzidas.
do desempenho acadmico: matemtica, expresso No contexto dessa atividade construda uma rede de
escrita e leitura. Quanto leitura, a dificuldade significados que ser integrada em uma estrutura global
pode se manifestar no reconhecimento da palavra coerente. Simultaneamente, processos descendentes
(dislexia), na fluncia leitora, ou, ainda, na (top-down) guiam a leitura. Assim, a representao
compreenso leitora (Fletcher, 2009). O corpo de mental do texto resulta sempre do interjogo desses
conhecimento sobre a compreenso ainda limitado, dois tipos de processos, que se estabelece desde o nvel
e a investigao de diferenas individuais uma das lingustico mais bsico at o nvel da integrao de
prioridades de pesquisa na rea (Johnston, Barnes & conhecimento (Wharton & Kintsch, 1991).
Desrochers, 2008). fcil concluir que problemas na decodificao
A compreenso de um texto a partir da leitura da palavra prejudicam, como uma consequncia, a
sempre um processo complexo e multifacetado, e compreenso leitora, mas nem todas as crianas que
a construo do significado envolve diferentes tm dificuldades com a compreenso tm problemas
processos cognitivos superiores, mas necessariamente o com a decodificao. Uma primeira assertiva ao
processamento do texto comea pelo reconhecimento se tratar de dificuldades de leitura diz respeito

Corso H. V., Sperb T. M., & Salles J. F. 37


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 37-49 | Janeiro-Junho de 2013

ao prprio reconhecimento da dificuldade especfica leitura essencial para o entendimento das bases
na compreenso leitora (Nation, 2005). Por neurobiolgicas centrais da compreenso leitora,
outro lado, excluda a dificuldade na decifrao, a o que pode impactar o diagnstico, o tratamento
complexidade do processo de compreenso sugere que e a preveno (Cutting, Materek, Cole, Levine &
as causas da falta de compreenso de textos podem ser Mahone, 2009).
vrias e diversas (Perfetti, 1994). A prevalncia desta
dificuldade especfica fica entre 5 a 10%, dependendo Aspectos Neuropsicolgicos da Dificuldade em
dos critrios de excluso e pontos de corte dos estudos, Compreenso Leitora e Avaliao Neuropsicolgica
em sua maioria americanos e europeus (Fletcher, em Crianas
Lyons, Fuchs & Barnes, 2009). S possvel falar em
uma dificuldade especfica em compreenso quando Diferentes funes neuropsicolgicas
a habilidade de reconhecer palavras est preservada. relacionam-se ao desempenho na leitura, conforme
Por isso, na pesquisa, uma amostra desta populao se tratar do nvel de reconhecimento de palavras
s pode ser definida depois que o reconhecimento de ou do nvel da compreenso (Salles & Corso,
palavras for formalmente avaliado e encontra-se na 2011). Especificamente em relao dificuldade
mdia (Fletcher et al., 2009). em compreenso leitora, est bastante evidenciada
a relao desta com a memria de trabalho
Identificao das Dificuldades Especficas de (Nation, 2005), o que se explica pelo fato de que a
Aprendizagem: Perspectiva Psicomtrica versus integrao entre diferentes trechos do texto, e entre
Abordagem Cognitiva e Neuropsicolgica a informao do texto e o conhecimento prvio do
leitor tomam lugar na memria de trabalho (Kintsch
O enfoque psicomtrico, tradicionalmente & Rawson, 2005). Tanto os limites na memria de
dominante na definio e diagnstico das dificuldades trabalho quanto a sua sobrecarga devido falta da
de aprendizagem, vem sendo mais e mais criticado. Em capacidade de inibio de informaes irrelevantes
relao leitura, especificamente, diferentes estudos esto relacionados s diferenas na habilidade
convergem para mostrar que medidas de inteligncia de compreender textos (Carretti, Cornoldi, De
explicam uma pequena proporo da variao Beni & Romano, 2005). Memria de trabalho
nesta habilidade (por exemplo, Jimnez, Siegel, no constitui um construto unitrio, de modo
OShanahan & Ford, 2009). Enquanto medidas que importa prestar ateno tarefa utilizada nos
de QI no so suficientes para o entendimento estudos, j que nem todas abrangem os mesmos
do que est comprometendo a aprendizagem do componentes (Friedman & Miyake, 2004). Tarefas
aluno, a avaliao de funes cognitivas pode ser que requerem processamento de informao verbal e
mais informativa e oferecer uma real contribuio que envolvem controle executivo distinguem melhor
ao planejamento da interveno clnica e/ou escolar os bons e maus compreendedores (Carreti, Borella,
(Fiorello et al., 2007; Fletcher et al., 2002; Francis Cornoldi & De Beni, 2009). preciso considerar,
et al., 2005). Tal abordagem cognitiva, sem excluir ainda, que as prprias tarefas de compreenso
medidas de inteligncia, procura entender as funes leitora envolvem diferentes nveis de demanda em
neuropsicolgicas e cognitivas que subjazem s termos de processamento (Kendeou, Papadopoulos
dificuldades (Hale & Fiorello, 2004). Pennington & Spanoudis, 2012), e que tal variabilidade pode
(2009) apresenta um modelo hbrido para descrever interferir na relao verificada entre a tarefa de
a aprendizagem e suas dificuldades, que inclui compreenso e as medidas de memria de trabalho.
tanto construtos psicomtricos como construtos Por exemplo, questes literais sobre um texto
neuropsicolgicos, ambos considerados importantes envolvem prioritariamente a memria, enquanto que
para o entendimento de diferenas desenvolvimentais questes inferenciais requerem um raciocnio sobre
e cognitivas. Semrud-Clikeman (2005) prope que os aspectos lembrados, provavelmente demandando
a avaliao das dificuldades de aprendizagem inclua mais recursos em termos de memria de trabalho.
medidas em diferentes funes neuropsicolgicas, O envolvimento de informao verbal nas
entre elas as funes executivas. Especificamente em tarefas de memria de trabalho que se relacionam
relao s dificuldades especficas em compreenso com a compreenso leitora j levou sugesto
leitora, afirma-se que o estabelecimento dos processos de que tal relao mediada por habilidades
neuropsicolgicos associados s dificuldades de verbais e semnticas, como conhecimento de

Comparao entre Maus Compreendedores e Bons Leitores em Tarefas Neuropsicolgicas 38


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vocabulrio e habilidade de compreenso auditiva, pesquisa que relaciona a compreenso leitora com
e que seria essa fragilidade lingustica a explicar memria de trabalho, os estudos que relacionam
os dficits nas tarefas de memria de trabalho esta habilidade com as funes executivas tambm
e em compreenso (Nation, Adams, Bowyer- tm buscado encontrar subcomponentes especficos
Crane & Snowling, 1999). Enquanto h estudos do construto que seriam responsveis por esta
mostrando que a memria de trabalho continua relao. O componente de planejamento aparece
explicando a variao na compreenso leitora especialmente comprometido entre os participantes
depois de controladas as habilidades de linguagem com dificuldade especfica em compreenso leitora
(Cain, Oakhill & Bryant, 2004), em outros o (Locascio, Mahone, Eason & Cutting, 2010; Sesma,
efeito independente da memria de trabalho sobre Mahone, Levine, Eason & Cutting, 2009). Segundo
a compreenso de leitura no ficou evidenciado Ylikoski & Hnninen (2003), o componente de
(Babayigit & Stainthorp, 2011). planejamento inclui a conceitualizao, a tomada
Mesmo que no anulando o papel da memria de deciso, e o desenvolvimento de um esquema para
de trabalho, os dficits subjacentes de linguagem oral executar um plano.
explicam, em parte, a dificuldade em compreenso Existem evidncias suficientes sobre a relao
leitora (Clarke, Snowling, Truelove & Hulme, 2010). entre a compreenso leitora, de um lado, e a linguagem,
Prejuzos em diferentes reas da linguagem j foram a memria de trabalho e as funes executivas,
verificados entre participantes caracterizados como de outro. A maior parte dos estudos, entretanto,
maus compreendedores, como vocabulrio (Catts, aborda a relao da compreenso com as funes
Adlof & Weismer, 2006) e conscincia sinttica neuropsicolgicas consideradas de forma isolada. As
(Johnston et al., 2008). Conscincia morfolgica baterias neuropsicolgicas permitem uma investigao
pode explicar a varincia na compreenso leitora conjunta de vrias funes neuropsicolgicas nos
depois de controlada a leitura de palavras (Kirby quadros de dificuldade em compreenso leitora,
et al., 2012). Lipka & Siegle (2012) concluem oferecendo um perfil neuropsicolgico associado a
que uma variedade de processos cognitivos, como esses quadros. A melhor caracterizao da dificuldade
memria de trabalho, conscincia fonolgica, pode levar ao delineamento de estratgias de
sinttica e morfolgica so importantes para a reabilitao. A avaliao concomitante de diferentes
compreenso leitora e esto comprometidas entre os funes neuropsicolgicas especialmente importante
maus compreendedores. na criana, considerando as grandes modificaes
Funes executivas esto tambm relacionadas prprias do desenvolvimento infantil (Lefvre, 2004),
com a compreenso leitora, de modo que participantes e levando em conta, tambm, que na criana h
com dificuldade especfica em compreenso da sobreposio de disfunes (Argollo et al., 2009).
leitura apresentam desempenho significativamente A bateria utilizada neste estudo Neupsilin-
mais baixo em tarefas de funes executivas, tanto Inf (Salles et al., 2011) alm de compreender
em relao aos leitores tipicamente desenvolvidos vrias tarefas de memria, linguagem e funes
como em relao a participantes com dificuldade executivas, tambm abrange habilidades aritmticas
mais geral de leitura, que inclui a dificuldade no e habilidades visuoconstrutivas. A avaliao das
reconhecimento da palavra (Cutting et al., 2009). habilidades aritmticas, junto s crianas com
O construto de funes executivas, tanto quanto o dificuldades em compreenso leitora tambm
construto de metacognio, remetem s capacidades interessa, considerando as comorbidades entre as
de planejamento, monitoramento e controle da diferentes dificuldades de aprendizagem. Crianas
prpria atividade (Corso, Sperb, Jou & Salles, com dificuldades na matemtica tm dficits
2013). E as habilidades metacognitivas como de memria de trabalho (Corso & Dorneles,
monitoramento da compreenso e o uso de estratgias 2012). Finalmente, a avaliao das habilidades
de leitura so, comprovadamente, indispensveis visuoconstrutivas pode apontar para dficits em
compreenso do texto (Fletcher et al., 2009). gnosias e praxias, estas relacionadas tanto com a
Os modelos de funes executivas, como aprendizagem da leitura (Ohlweiler & Guardiola,
o de Fuster (2008), por exemplo, bastante 2006; Rotta, 2006), como com a aprendizagem da
apoiados no conhecimento de estrutura e funo matemtica (Bastos, 2006).
cerebral, apontam para um construto complexo O objetivo deste estudo foi comparar um
e multifacetado. Seguindo a mesma tendncia da grupo de alunos com dificuldades na compreenso

Corso H. V., Sperb T. M., & Salles J. F. 39


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leitora (maus compreendedores = leitura de palavras idades variando entre os 9 e os 12 anos). Os critrios de
proficiente e compreenso textual deficitria) e um incluso naquele estudo foram: ausncia de histrico
grupo de crianas competentes em compreenso (bons de doenas neurolgicas ou psiquitricas, ausncia de
leitores = leitura de palavras e de texto proficiente) dificuldades auditivas ou visuais no corrigidas,
quanto ao desempenho em um instrumento de e desempenho igual ou superior ao percentil 25
avaliao neuropsicolgica infantil breve que avalia no teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven
oito funes: orientao, ateno, percepo, (Angelini, Alves, Custdio, Duarte & Duarte, 1999).
memria, linguagem, habilidades visuoconstrutivas, Os alunos que tiveram seus recontos da histria
habilidades aritmticas e funes executivas. lida (avaliao de compreenso de leitura textual)
A comparao entre esses grupos visou delimitar as classificados na categoria III foram excludos desse
funes neuropsicolgicas comprometidas entre os estudo, por se tratar de uma categoria intermediria,
maus compreendedores. pouco definidora, portanto, do nvel de proficincia
da compreenso leitora.
Mtodo A Tabela 1 mostra a distribuio dos grupos do
presente estudo em termos de srie e tipo de escola.
Participantes O teste exato de Fisher mostrou que no h diferenas
significativas em termos de srie ou em termos de
Os participantes desse estudo (n=77) tipo de escola, entre os bons leitores e entre os maus
dividiram-se em dois grupos. No primeiro, de maus compreendedores.
compreendedores (n=19), esto as crianas com
desempenho na mdia ou acima no reconhecimento Instrumentos e Procedimentos Especficos
de palavras, simultneo a um desempenho pobre
em compreenso leitora, no sentido de que tiveram A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica
seus recontos classificados nas categorias I e II, e em Pesquisa do Instituto de Psicologia da Universidade
obtiveram trs ou menos acertos no questionrio de Federal do Rio Grande do Sul. Depois de assinar
perguntas inferenciais (ver caracterizao categorias o termo de consentimento livre e esclarecido, os
e critrios de classificao na seo Instrumentos e pais preencheram o questionrio socioeconmico
procedimentos especficos). O segundo grupo, de da Associao Brasileira de Ensino e Pesquisa
bons leitores (n=58) comps-se de crianas com (ABEP, 2009); foram includas perguntas relativas a
desempenho na mdia ou acima em leitura de aspectos da sade e do histrico de escolarizao do
palavras isoladas, junto com um desempenho muito participante, como forma de garantir os critrios de
bom nas tarefas de compreenso leitora (recontos nas incluso da amostra. Os professores preencheram a
categorias IV e V; quatro ou cinco (mximo) acertos escala abreviada de Conners Conners Abbreviated
nas questes inferenciais). Teacher Rating Scale (CATRS-10) adaptada
Os participantes foram selecionados a partir de para a populao brasileira (Brito, 1987), que avalia
estudo anterior (Corso, Sperb & Salles, 2013), que problemas de comportamento, como hiperatividade e
avaliou a leitura de palavras e de texto em 110 alunos desateno. Alm desses dois instrumentos, tambm
de 4 a 6 sries (de escolas pblicas e privadas, com foi usado para a garantia dos critrios de incluso

Tabela 1. Caracterizao dos grupos conforme srie e tipo de escola


Escola Pblica Escola Privada
Frequncia % Frequncia %
Bons leitores 4 srie (9, 10 anos) 3 5,0 10 26,3
5 srie (10, 11 anos) 6 0,0 13 34,2
(n=58)* 6 srie (12 anos) 11 5,0 15 39,5
Maus 4 srie (9, 10 anos) 5 5,5 4 50,0
compreendedores 5 srie (10, 11 anos) 4 6,4 1 12,5
(n=19)** 6 srie (12 anos) 2 8,2 3 37,5
Fonte: Adaptado de Corso, Sperb & Salles (2013).
*Teste Exato de Fisher: p=0,603; **Teste Exato de Fisher: p=0,457

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o teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven utilizadas para avaliar as oito funes podem ser
(Angelini et al., 1999), com aplicao coletiva (no identificadas na Tabela 2.
mximo nove crianas por grupo).
Para avaliao da leitura foi aplicado, Anlise dos Dados
individualmente, o instrumento de avaliao de
leitura oral de palavras/pseudopalavras isoladas (Salles Quanto anlise dos dados, foram feitas
& Parente, 2007). Consiste na leitura em voz alta de inicialmente anlises descritivas dos escores
60 palavras impressas (20 regulares, 20 irregulares e no Neupsilin Infantil por grupo maus
20 pseudopalavras), controladas quanto aos critrios compreendedores versus bons leitores. Os grupos de
de frequncia, regularidade, lexicalidade e extenso. maus compreendedores e de bons leitores de nossa
Foi solicitado que lessem cada um dos estmulos, em amostra distribuem-se entre trs sries diferentes e
voz alta, e os registros foram gravados em aparelho dois tipos de escolas diferentes, tornando necessrio,
digital para posterior transcrio. Os participantes portanto, o controle dessas duas variveis. A ANCOVA,
com desempenho equivalente ao percentil 7,0 (-1,5 tradicionalmente utilizada nestes casos, no poderia
desvios padro) ou abaixo foram considerados como ser usada aqui, considerando que as variveis a serem
alunos com dificuldade no reconhecimento da controladas no so contnuas. A soluo encontrada
palavra, e foram excludos deste estudo. foi realizar uma anlise de regresso. A regresso
Para a avaliao da compreenso leitora, foi permite controlar o efeito daquelas variveis: ao
aplicado, tambm individualmente, o instrumento de entrarem no modelo, torna-se possvel controlar sua
compreenso leitora a partir de reconto e questionrio influncia verificando as variveis dependentes que se
(Corso, Sperb, & Salles, 2012). Os recontos da relacionam significativamente com a varivel grupo
histria O Coelho e o Cachorro (Prata, 2005), (maus compreendedores versus bons leitores). O beta,
realizados aps leitura silenciosa da histria por parte relatado nos resultados, corresponde padronizao
do participante, foram gravados e posteriormente do coeficiente que expressa a diferena entre as mdias
transcritos para anlise e categorizao. A anlise prvia dos grupos. Quando essa estatstica significativa,
do texto narrativo foi feita com base nos modelos de conclui-se que a diferena nos grupos se relaciona
Trabasso (Trabasso, Van DenBroek & Suh, 1989) com a funo neuropsicolgica em questo. Buscou-
e Kintsch (1988). O primeiro modelo embasou o se assim, com a regresso, uma anlise explicativa, e
levantamento das clusulas presentes (nmero total e no uma anlise de predio. Por essa razo, no se
clusulas da cadeia principal da histria), enquanto reporta aqui o R2, pois no era a varincia explicada
o segundo fundamentou a identificao dos nveis de um modelo multivariado que interessava, mas
macroproposicionais da histria. Alm disso, foram sim o efeito de uma nica varivel (grupo) sobre o
verificadas e quantificadas as inferncias, interferncias desempenho nas tarefas neuropsicolgicas. As variveis
e reconstrues presentes no reconto dos participantes independentes foram, portanto, grupo, tipo de escola
(Parente, Capuano & Nespoulous, 1999). Com e srie escolar, enquanto as variveis independentes
base nessa anlise, os recontos foram corrigidos e foram os escores nas tarefas neuropsicolgicas.
classificados em uma de cinco categorias, sendo Omtodo enter foi utilizado na anlise de regresso.
a categoria 1 a inferior, e a categoria 5, a superior. O software utilizado foi o SPSS para Windows, verso
O ndice de concordncia aferido na correo dos 18. O nvel de significncia adotado foi de 5%.
recontos feita por dois juzes independentes foi alto
(Kappa=0,810, p<0,001). Aps o reconto, a criana Resultados
foi solicitada a responder cinco questes literais e
cinco inferenciais. O examinador fez a leitura oral A Tabela 3 apresenta a caracterizao dos grupos
das questes e das alternativas, sendo que a criana em termos de idade, leitura de palavras isoladas,
visualizava o material durante a leitura do examinador. questionrio de compreenso textual e Raven. Quanto
A avaliao neuropsicolgica foi realizada com ao reconto, o grupo de bons leitores teve seus recontos
o Instrumento de Avaliao Neuropsicolingustica classificados apenas nas categorias IV (51,7% do total
Breve Infantil (Salles et al., in press; Salles et al., de participantes do grupo) e V (48,3% do total);
2011) constitudo por uma bateria de tarefas que inversamente, o grupo de maus compreendedores
avaliam, atravs de 25 subtestes, as oito funes teve recontos classificados apenas nas categorias
neuropsicolgicas anteriormente citadas. As tarefas I (63,2% do total de participantes do grupo) e II

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(36,8% do total). Confirmada a homogeneidade dos Verificou-se, na anlise de regresso linear,


grupos quanto avaliao do comportamento, da que a varivel grupo (maus compreendedores versus
inteligncia (Raven; p=0,122) e da leitura de palavras bons leitores) apresentou relao significativa com
isoladas (p=0,062), prosseguiu-se com a verificao quatro tarefas, que avaliavam trs das oito funes
das possveis diferenas no desempenho nas tarefas neuropsicolgicas examinadas na bateria memria
do instrumento neuropsicolingustico devidas de trabalho, funes executivas e linguagem escrita.
exclusivamente varivel grupo (bons leitores versus As tarefas especficas que sofreram o efeito da
maus compreendedores). varivel grupo e que apresentaram um coeficiente

Tabela 2. Funes neuropsicolgicas e tarefas que compem a bateria neuropsicolgica


Funes
Subfunes Tarefas
neuropsicolgicas
Orientao Orientao Resposta a seis questes
Ateno visual Cancelamento de figuras
Ateno
Ateno auditiva Span de dgitos (ordem direta)
Identificao emoo em
Percepo de emoo em faces
Percepo seis imagens de faces
Percepo visual constncia forma/objeto Comparao figura-alvo com duas outras
Evocao imediata de palavras
Verbal episdica
Evocao tardia de palavras
Memria de trabalho fonolgica Span de dgitos ordem inversa
Memria e executivo central Span de pseudopalavras
Apontar sequncia quadrados
Memria de trabalho visuoespacial
ordem inversa
Semntica Resposta a quatro questes
Nomeao Nomear nove figuras
Identificar duas palavras
Conscincia fonolgica rima
que rimam, em trs
Conscincia fonolgica Repetir slabas omitindo
subtrao fonmica som inicial ou final
Oral
Identificao figura que
Compreenso oral
corresponde escrita
Linguagem Processamento de inferncias Interpretao de expresses metafricas
Leitura de slabas, palavras
Leitura em voz alta
e pseudopalavras
Relacionar figuras palavra
Compreenso escrita
ou frase escrita
Escrita Escrita de palavras/pseudopalavras Ditado
Escrita espontnea Escrita de uma frase
Escrita copiada Cpia de uma frase
Habilidades Cpia de trs figuras
Cpia
visuoconstrutivas geomtricas e um objeto
Habilidades Quantificao Contagem de palitos;
aritmticas Clculo Escrita e resoluo de oito clculos
Gerao de palavras com a
Funes Fluncia verbal ortogrfica
letra M (1 minuto)
executivas Fluncia verbal Semntica Gerao de nomes de animais (1 minuto)
Inibio Tarefa Go/No-go

Comparao entre Maus Compreendedores e Bons Leitores em Tarefas Neuropsicolgicas 42


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Tabela 3. Comparao grupos em idade, leitura de palavras, compreenso leitora, CATRS e QI


Bons leitores Maus compreendedores
(n=58) (n=19) U/t Valor p
Mediana IIQ Mediana IIQ
Idadea 10,5a 1,1a 10,9 1,0 -1,488 0,141
LPI (percentil) 75 (40;90) 50 (30;70) 706,5 0,062
QCL Literais
b
5,0 (5;5) 4,0 (3;5) 227,5 <0,001
QCL Inferenciais 5,0 (4;5) 2,0 (1;3) 0,0 <0,001
CATRS-10 (Conners) 1,0 (0;5) 0,0 (0;3) 460,5 0,495
RAVEN (percentil) 90,0 (60;99) 75,0 (50;90) 421,5 0,122
Nvel de significncia de 5%.
a
Valores apresentados como mdia e desvio padro, comparados pelo teste t de Student.
IIQ: Intervalo interquartlico (percentil 25 e 75).
b
Questionrio de compreenso leitora.

Beta significativo foram linguagem escrita ditado A tarefa de memria de trabalho visuoespacial,
de palavras e pseudopalavras (=0,246; p<0,05), dentre as tarefas de memria de trabalho estudadas
memria de trabalho visuoespacial (=0, 311; p<0,01) (Tabela 2), a que mais demanda a ativao do
e funes executivas fluncia verbal (=0,352; componente executivo da memria de trabalho: o
p<0,01), escore total que engloba as tarefas de fluncia participante deveria manter a sequncia de cubos
ortogrfica (=0,270; p=0,01) e de fluncia verbal apontada pelo examinador, simultaneamente
semntica (=0,279; p=0,01) (os escores indicam o inverso da srie. A tentativa de determinar qual o
mximo de palavras ditas em um minuto, excluindo- recurso especfico de memria de trabalho que explica
se repeties e erros). A Tabela 4 apresenta tanto as sua relao com a compreenso leitora deu margem
estatsticas descritivas (mdia e desvio padro) do a diferentes estudos, alguns enfatizando o domnio
desempenho dos grupos nas diversas tarefas/funes, verbal da tarefa (Seigneuric, Ehrlich, Oakhill & Yuill,
quanto os coeficientes Beta que resultaram da anlise 2000), outros a presena do componente executivo
de regresso que testou o efeito da varivel grupo na tarefa, envolvendo no s armazenamento, mas
(bons leitores versus maus compreendedores) sobre os manipulao da informao (Swanson & Jerman,
escores nas tarefas neuropsicolingusticas. 2007). A metanlise realizada por Carreti, Borella,
Cornoldi e De Beni (2009) indicou que a magnitude
Discusso das diferenas entre bons e maus compreendedores
varia tanto em funo da modalidade da tarefa de
O objetivo deste estudo foi comparar memria de trabalho (verbal versus visuoespacial)
dois grupos o de bons leitores e o de maus como em funo da presena do controle executivo
compreendedores quanto ao desempenho na tarefa, sendo que os tamanhos de efeito mais altos
em tarefas que avaliam diferentes funes (magnitude da diferena entre os grupos) relacionam-
neuropsicolingusticas. Assim, testou-se o efeito da se a tarefas que renem ambas as caractersticas.
varivel grupo sobre os resultados dos participantes Os resultados do presente estudo so
nas tarefas. As variveis srie e tipo de escola, consistentes com aqueles que enfatizam a presena
que poderiam ter tambm um efeito explicativo do controle executivo nas tarefas que distinguem
sobre os desempenhos diferenciados nas tarefas, maus e bons compreendedores. Diferentemente de
tiveram seu efeito controlado. Aps esse ajuste, outros estudos, entretanto, o domnio verbal no
foi possvel verificar que a varivel grupo (maus prevaleceu. Utilizando trs modalidades diferentes
compreendedores/bons leitores) tem um efeito de tarefas de memria de trabalho verbal,
significativo sobre quatro tarefas da bateria de numrica e espacial , Oakhill, Yuill e Garnham
avaliao neuropsicolingustica infantil: a de (2011) verificaram que tarefas exigindo recuperao
memria de trabalho visuoespacial, a de fluncia e processamento de informao simblica
verbal ortogrfica, a de fluncia verbal semntica e (palavras e nmeros) foram melhores preditoras
a de escrita sob ditado (palavras e pseudopalavras). da compreenso leitora do que aquelas envolvendo

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informao espacial. No presente estudo, a tarefa bastante no componente executivo. Possivelmente


que envolve o domnio verbal, alm do controle muitos estudos ainda devam ser feitos para que se
executivo span de dgitos em ordem inversa , determine com maior preciso se a contribuio
no foi predita pela varivel grupo, o que talvez da memria de trabalho no desempenho em
se explique pela maior complexidade da tarefa compreenso leitora dependente da modalidade
visuoespacial utilizada, que era semelhante da tarefa (domnio verbal ou visuoespacial) ou da
tarefa de Blocos de Corsi. Nesta, alm da progresso presena na tarefa de um componente de controle
de itens a serem lembrados, as variveis presena ou executivo e atencional.
ausncia de cruzamentos e nmero de cruzamentos De forma consistente com achados de
em cada srie a ser reproduzida pelo examinando pesquisa que verificaram o envolvimento das funes
interferem no desempenho (Galera & Souza, executivas entre participantes com dificuldades
2010). Na bateria Neupsilin-Inf, a reproduo se especficas em compreenso leitora (Cutting et al.,
d na ordem inversa do examinador, carregando 2009), este estudo mostrou que o desempenho em

Tabela 4. Desempenho dos grupos nas tarefas neuropsicolgicas e valores Beta


Maus
Bons leitores
Escore compreendedores
Funes neuropsicolgicas/tarefas (n=58) Beta
mximo (n=19)
Mdia (DP) Mdia (DP)
Orientao 6 5,74 (0,56) 5,83 (0,53) 0,07
Ateno 59 53,68 (2,84) 54,77 (3,83) 0,05
Percepo 6 5,74 (0,45) 5,83 (0,42) 0,06
Memria verbal episdica 18 9,00 (2,02) 9,14 (2,13) 0,01
Memria de trabalho fonolgica
48 33,11 (5,13) 35,79 (4,54) 0,18
e executivo central
Memria de trabalho visuoespacial 28 22,63 (4,69) 25,31 (3,28) 0,31**
Memria semntica 4 3,95 (0,22) 3,97 (0,18) 0,03
Linguagem oral nomeao 9 8,79 (0,41) 8,91 (0,33) 0,14
Linguagem oral conscincia fonolgica rima 5 3,79 (0,41) 3,86 (0,34) 0,04
Linguagem oral conscincia
5 5,68 (0,74) 5,90 (0,30) 0,10
fonolgica subtrao fonmica
Linguagem oral compreenso oral 5 4,95 (0,22) 4,76 (0,43) -0,19
Linguagem oral processamento de inferncias 8 6,58 (1,34) 6,66 (1,37) -0,04
Linguagem escrita leitura em voz alta 17 16,32 (0,58) 16,43 (0,56) 0,02
Linguagem escrita compreenso escrita 5 4,89 (0,31) 5,00 (0,00) 0,21
Linguagem escrita ditado
19 17,89 (0,99) 18,52 (0,78) 0,24*
(palavras/pseudopalavras)
Linguagem escrita escrita espontnea 2 1,79 (0,41) 1,95 (0,22) 0,21
Linguagem escrita escrita copiada 2 2,00 (0,00) 1,98(0,13) -005
Habilidades visuoconstrutivas cpia figuras 24 21,42 (1,53) 22,17 (1,45) 0,12
Habilidades aritmticas 25 23,83 (1,29) 24,55 (0,92) 0,20
Funes executivas fluncia verbal a
22,63 (5,09) 28,38 (5,92) 0,35**
Fluncia verbal ortogrfica a
7,74 (3,38) 10,28 (3,42) 0,01**
Fluncia verbal semntica a
14,89 (4,29) 18,10 (4,15) 0,01**
Funes executivas Tarefa Go/No-go 60 56,89 (4,52) 58,05 (2,40) 0,11
Todas as anlises foram ajustadas para srie e tipo de escola.
a
As tarefas de fluncia verbal (ortogrfica e semntica) tm como escore o nmero de palavras evocadas. *p<0,05; **p<0,01.

Comparao entre Maus Compreendedores e Bons Leitores em Tarefas Neuropsicolgicas 44


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tarefas de funes executivas sofre o efeito da varivel tomada de decises diante de um problema: preciso
grupo (bons leitores versus maus compreendedores). decidir sobre a categoria (animais) e as subcategorias
As tarefas que, neste sentido, ajudaram a diferenciar que ela pressupe (como animais da fazenda,
os dois grupos foram as de fluncia verbal, tanto a animais do zoolgico, etc.). Com frequncia isso
fluncia ortogrfica (dizer palavras iniciadas com uma pode ser observado na aplicao do teste, quando
letra especfica, em um tempo determinado) como a o examinado elimina todas as possibilidades de
fluncia semntica (dizer palavras relacionadas a uma uma subcategoria antes de iniciar outra, embora
categoria especfica, como animais). no verbalize essa estratgia (Strauss, Sherman
A tarefa go/no-go, a terceira tarefa da bateria & Spreen, 2006). A seleo de estratgias para
a avaliar funes executivas, no se relacionou recuperar informao da memria semntica pode
significativamente com a varivel grupo. As tarefas estar na explicao do desempenho diferenciado
go/no-go classicamente avaliam as capacidades de entre participantes com pequena capacidade de
flexibilidade e inibio (Brocki & Bohlin, 2004). memria de trabalho e aqueles com alta capacidade,
Sabe-se que falhas na capacidade de inibir informaes pois o emprego de estratgias tambm ocupa espao
irrelevantes relacionam-se com a dificuldade em na memria de trabalho (McNamara & Scott,
compreenso leitora (Carreti et al., 2005), o que torna 2001). No experimento de Schelble, Therriault, e
este resultado at certo ponto inesperado. Diferentes Miller (2012), a estratgia de classificao a mais
explicaes podem ser hipotetizadas em relao a eficaz na tarefa de fluncia verbal semntica foi
isto. Talvez a inibio de informaes em um texto justamente a mais utilizada entre os participantes
seja mais complexa do que a capacidade inibitria com alta capacidade de memria de trabalho e com
que a tarefa go/no-go utilizada demanda. Talvez desempenho superior na tarefa de fluncia verbal
sejam outros os componentes das funes executivas semntica (lembrar nomes de animais).
prioritariamente envolvidos na compreenso leitora, No presente estudo, a varivel grupo (maus
componentes estes que seriam mais bem detectados compreendedores versus bons leitores) relacionou-
atravs das tarefas de fluncia verbal. se significativamente com o desempenho em
Durante a realizao de tarefas de fluncia ambas as tarefas de fluncia verbal ortogrfica
verbal, vrios processos executivos esto envolvidos, e semntica. Os aspectos executivos envolvidos na
tais como ateno, monitoramento e memria de tarefa, como ateno, memria de trabalho, uso de
trabalho, razo pela qual so teis para detectar estratgias e monitoramento, podem explicar que o
possveis dficits nas funes executivas (Welsh, desempenho em fluncia verbal se relacione com a
Pennington, Ozonoff, Rouse & McCabe, 1990). compreenso leitora.
Da perspectiva do modelo de memria de Resta considerar a escrita de palavras e
trabalho de Baddeley, verifica-se que alm do pseudopalavras, tarefa que tambm se relacionou
evidente envolvimento do aspecto executivo, com a varivel grupo. Embora se reconhea a
cada uma das duas tarefas recebe a contribuio especificidade de domnios afetados nas dificuldades
especfica de um subcomponente: o componente especficas de aprendizagem, sugerindo a
fonolgico contribui especialmente com a tarefa de dissociabilidade de habilidades como a leitura e
fluncia ortogrfica, enquanto que o componente a escrita, h evidncias de presena simultnea de
visuoespacial est especialmente envolvido com a problemas nos dois domnios nos indivduos afetados
fluncia semntica (Rende, Ramsberger & Miyake, por dificuldades de aprendizagem (Fletcher et al.,
2002). Isso se explicaria pelo fato de que a tarefa 2009). Comprometimentos de funes cognitivas
de fluncia semntica, embora prioritariamente semelhantes podem explicar este fato. Dos trs
verbal, desempenhada com o uso de estratgias subdomnios da escrita caligrafia, ortografia e
no verbais, isto , estratgias de visualizao para produo textual esta ltima (no avaliada neste
recuperar subcategorias de animais que guiem a estudo) que aparece especialmente relacionada com
enunciao de palavras. De forma consistente com a compreenso leitora, o que compreensvel pelas
a verificao de singularidades que diferenciam as habilidades metacognitivas e pelas funes executivas
duas tarefas de fluncia verbal, sabe-se que cada uma envolvidas em ambas as atividades (Fletcher et al.,
delas ativa diferentes redes neurais (Birn et al., 2010). 2009). Entretanto, funes cognitivas subjacentes
A fluncia verbal semntica (nomes de poderiam relacionar a compreenso leitora tambm
animais) envolve, entre outros aspectos executivos, a a outros subdomnios da escrita, como a ortografia.

Corso H. V., Sperb T. M., & Salles J. F. 45


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 37-49 | Janeiro-Junho de 2013

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Consideraes Finais Guimares, J., Carvalho, R., Moura, I., & Seabra, A.
(2009). Adaptao transcultural da Bateria NEPSY -
O presente estudo apresenta pontos fortes avaliao neuropsicolgica do desenvolvimento:
e tambm limitaes. Entre as foras do trabalho Estudo-piloto. Avaliao Psicolgica, 8(1),
est o uso de uma bateria neuropsicolingustica 59-75.
construda para crianas brasileiras. Os rgidos Babayigit, S., & Stainthorp, R. (2011). Modeling the
critrios de excluso da amostra tambm devem ser relationships between cognitive-linguistic skills
destacados. Ao mesmo tempo, a avaliao da leitura and literacy skills: New insights from a transparent
foi bastante completa, permitindo a identificao orthography. Journal of Educational Psychology,
de participantes com uma dificuldade especfica na 103(1), 169-189.
compreenso leitora. Como uma limitao desse Bastos, J. A. (2006). Discalculia: Transtorno especfico
estudo, deve-se considerar que a bateria utilizada da habilidade em matemtica. In N. Rotta,
no avalia com a mesma profundidade todos os L. Ohlweiler, & R. Riesgo (Orgs.), Transtornos
oito construtos orientao, percepo, ateno, da aprendizagem: Abordagem neurobiolgica e
memria, linguagem, habilidades visuoconstrutivas, multidisciplinar (pp. 195-206). Porto Alegre:
habilidades aritmticas e funes executivas e pode Artmed.
no ter sido sensvel para detectar diferenas entre os Berninger, V. W., Nielsen, K. H., Abbott, R. D.,
grupos de bons leitores e maus compreendedores em Wijsman, E., & Raskind, W. (2008). Writing
algumas funes neuropsicolgicas. Funes como problems in developmental dyslexia: Under-
orientao e habilidades visuoconstrutivas, por recognized and under-treated. Journal of School
exemplo, foram avaliadas por meio de uma nica Psychology, 46(1), 1-21.
tarefa cada uma, enquanto a memria de trabalho Birn, R. M., Kenworthy, L., Case, L., Caravella,
e as funes executivas foram avaliadas por meio R., Jones, T. B., Bandettini, P. A., & Martin, A.
de trs tarefas, cada uma. Ainda deve ser apontado (2010). Neural systems supporting lexical search
como uma limitao o fato de no ter sido usada guided by letter and semantic category cues: A
qualquer medida de vocabulrio e, principalmente, self-paced overt response fMRI study of verbal
de fluncia leitora. fluency. Neuroimage, 49 (1), 1099-107.
A dificuldade na compreenso leitora pode Brito, G. N. (1987). The Conners abbreviated teacher
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Endereo para correspondncia:


Helena Vellinho Corso
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Instituto de Psicologia
Rua Ramiro Barcelos, 2.600 sala 114
CEP 90035-003 Porto Alegre/RS
E-mail: hvcorso@gmail.com

Recebido em 01/03/2013
Revisto em 03/04/2013
Aceito em 30/04/2013

Corso H. V., Sperb T. M., & Salles J. F. 49


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 50-62 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010006

Does the Acute Cerebellitis Play a Role in the Neurocognitive Profile of a Child After its Onset?

A Cerebelite Aguda Desempenha um Papel no Perfil Neurocognitivo de uma Criana Aps o seu Inicio?

Heloisa Martinez FurnielI


Flvia Helosa SantosI
Jose Javier Berenguer-PinaII
Fernanda Maria Paes Milanese RodriguesIII

Abstract
This study aimed to present the neuropsychological assessment of MC, a seven-year-old girl, who was diagnosed with acute viral cer-
ebellitis. The protocol included cognitive tests, stress and mood scales, behavioral observation, and interviews with family and school.
In the neuropsychological assessment, difficulties in crystallized skills, especially in language and numerical cognition domains, were
observed. The results of the neuropsychological assessment were discussed to detail her neurocognitive profile and verify to what extent
her impairment could be attributed to the acute viral cerebellitis.

Keywords: Language; arithmetic; acute cerebellitis; neuropsychology; learning.

Resumo
O estudo teve como objetivo apresentar a avaliao neuropsicolgica de MC, menina de sete anos, diagnosticada com cerebelite viral
aguda. Foram utilizados testes cognitivos, escalas de humor e estresse, observao comportamental, alm de entrevista familiar e esco-
lar. Na avaliao neuropsicolgica, foram observadas dificuldades nas habilidades cristalizadas, em especial nos domnios da linguagem
e cognio numrica. Os resultados da avaliao neuropsicolgica foram discutidos visando detalhar o seu perfil neurocognitivo e
verificar em que medida seus prejuzos poderiam ser atribudos cerebelite viral aguda.

Palavras-chave: Linguagem; aritmtica; cerebelite aguda; neuropsicologia; aprendizagem.

I
Laboratrio de Neuropsicologia, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Assis), Brasil
II
Servicio Murciano de Salud (Murcia), Espanha
III
Regional Hospital of Assis Dr. Joelson Leal Lisboa, Departamento de Pediatria (Assis), Brasil

Acute cerebellitis (AC), also named as enceph- somnolence to coma. Occasionally, there are symptoms
alitis cerebella is an inflammatory syndrome char- of fever and stiff neck also (Sawaishi & Takada, 2002;
acterized by cerebellar dysfunction (Batten, 1905). Barkovich, 2005). These symptoms tend to disappear
This neurological disorder commonly occurs during spontaneously in weeks or months after the initiation of
childhood, mainly around six years of age (Connolly, the treatment; nevertheless, in some cases certain symp-
Dodson, Prensky & Rust, 1994; Nussinovitch, 2003; toms persist or even might be fatal (Barkovich, 2005).
Weiss, 1959), and its onset is during or after an infec- The incidence of AC is uncertain. The medical
tion or after an immunization (De Bruecker, 2004). records of all children hospitalized at an Israeli clinic,
The first description of acute cerebellar ataxia throughout an 11-year period, collected 39 cases over a
was reported by Shepherd (1848); sometime later, population of roughly 60,000 children (Nussinovitch,
Batten (1905) classified the three types of ataxia, 2003). In Netherlands, the incidence was 0.75 cases of
namely congenital, progressive, and AC. Although acute cerebellar ataxia per 100,000 individuals, under
acute cerebellar ataxia and AC probably represent 15 years of age over a 24-month period; and 70% of
the same disease processes, the term AC is selectively these cases were treated as in-patients (Van Der Maas,
used for more severe cases, and less favorable long- Bondt, Melker, & Kemmeren, 2009). In the United
term prognosis (Desai & Mitchell, 2012). States, the frequency of AC was estimated to be 0.4%
The main symptoms of AC include vomiting, of all the neurological diseases of the pediatric hospital,
headaches, tremors, abnormal eye movements, dysar- 73 consecutive cases were reported during a period of
thria, and disturbances of consciousness ranging from 23 years (Connolly, Dodson, Prensky, & Rust, 1994).

Furniel, H. M., Santos, F. H., Berenguer-Pina, J. J. & Rodrigues, F. M. P. M. 50


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 50-62 | Janeiro-Junho de 2013

Its physiopathology is characterized by in- six-year-old girl with AC, a ssociated with Echovirus;
flammation of the cerebellum and the AC has been she presented mutism for 13 days. After six months,
reported in association with childhood diseases, such the child was able to formulate sentences, but her per-
as varicella, Epstein-Barr virus, mycoplasma pneumo- formance was quite slow.
nia, rotavirus, human herpes virus, coxsackievirus, In the context of the present study, it is impor-
mumps, influenza, pertussis, and non-specific viral tant to explain crystallized and fluid intelligences; the
infections (Barkovich, 2005). In some cases, an in- former is the accumulated knowledge of an individual
fectious agent is isolated from the cerebrospinal fluid across lifespan, whereas the latter, requires adaptative
and in many cases, the cause of AC remains unknown behavior to new situations, and also are mostly affected
(Desai & Mitchell, 2012). after brain injury (Cattell & Horn, 1978). Crystallized
Motor functions, coordination of voluntary intelligence is associated to vocabulary, mathematical
movement, gait, posture, and speech, are the functions skills, and also scholar achievement, such as geography
that traditionally associate with cerebellum integrity. or history; while the fluid intelligence can be assessed by
However, recent findings suggest that the cerebellum solving novel problems, and taps on executive functions
may also play a role in higher cognitive activities, such and processing speed (Lee, Yeatman, Luna & Feldman,
as executive function (Ghez & Fahn, 1985; Schatz, Hale 2011; Primi, 2002; Schelini, 2006).
& Myerson, 1998; for a review see Bugalho, Correa & Taking it into account, we may assume
Viana-Baptista, 2006). In fact, the cerebellum plays an that in most single case studies of AC, the expres-
essential role in the organization of higher cognitive sive language was more affected than the receptive
functions during development (Riva & Giorgi, 2000), language (Chiaretti, et al., 2011; Hennes, Zotter,
especially in language (Leiner, Leiner & Dow, 1993). Dorninger, H artmann, Husler, Huppke, & Jacobs,
Single case studies have associated the AC with 2012; Dimova, Bojinova, & Milanov, 2009), and
language disorders, such as mutism (a severe incoor- the other functions mostly affected were attention
dination of the volitional motor aspects of speech), (Hennes, Zotter, Dorninger, Hartmann, Husler,
and this condition was transient, however, the lan- Huppke, & Jacobs, 2012) and executive functions
guage skills were not completely recovered (Chiaretti, (Schatz, Hale & Myerson, 1998), which suggest that
Fantacci, Bersani, Valentini, Pierri, & S erranti, 2011; AC is more frequently associated with impairment of
Dimova, Bojinova & Milanov, 2009). fluid skills.
Dimova et al. (2009) reported a single case study Neuropsychological assessment is a useful tool
of a girl aged seven years and half, who suffered two to identify, quantify, and qualify the cognitive deficits
weeks of mutism; she also presented an involuntary (Lezak, 1995). Besides, it is an objective measure of
laughing. Her receptive language was not affected and cognitive skills, being an advantage in contrast with
she was able to understand and obey simple commands. studies based exclusively on self-report, which is a
After six months, she showed improvements in speech, subjective measure. Assuming that cerebellar infec-
but the expressive language still deficient. tion can leave cognitive sequels, the objective of this
Hennes et al. (2012) study was carried out in study was to investigate the neurocognitive profile of
11 children with AC, aged between 13 and 14 years. a seven-year-old girl after an onset of AC. We hy-
They found that 45% of the children presented cogni- pothesized that the child might present cognitive
tive deficits according to their parents observation. The deficits in language but not in other cognitive func-
parents reported deficits mainly in visual-spatial skills, tions, in case her impairment is a direct consequence
language, and attention. However, no neuropsychologi- of the AC. Wealso supposed that the child will not
cal assessment was accomplished in this study. present a severe emotional distress following an onset
Over a 12-year period, Chiaretti et al. (2011), of AC, based on the lack of reports in this matter.
found 17 cases of speech disorders following an AC
insult, in children aged from two to seven years old. MCs Medical History
These children presented improvements between three
days to five months of conventional treatment; never- MC is a girl of 84 months without any ab-
theless, in any case the speech was perfect a fterward; normalities on medical history before the current
no other cognitive skills were investigated. In the same insult. She became in-patient at the Santa Casa de
study, Chiaretti et al. (2011), reported a single case of Misericordia de Assis in So Paulo State (Brazil) be-

Does the acute cerebellitis play a role in the neurocognitive profile of a child after its onset?51
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cause of vomiting and dehydration. She remained chological assessment and for the dissemination of
hospitalized for three days, and then was discharged. scientific results.
However, a week later, she was admitted at the
pediatric intensive care unit (ICU) of the Hospital Re- Procedures
gional de Assis Dr. Joelson Leal Lisbon because of
neck stiffness, pain in the lower limbs, and ataxia. MC was admitted at the Laboratory of Neu-
Differential diagnosis procedure was per- ropsychology of UNESP, Universidade Estadual
formed: The cerebrospinal fluid test and the computed Paulista and her neuropsychological assessment took
tomography (CT) scans were inconclusive. The magnetic place at the university clinic, i.e., Center for Applied
resonance imaging (MRI) was observed to be normal, Research in Psychology, in Assis Campus. The assess-
suggesting a benign condition. Result for Rheumatoid ment process took place in eight sessions, each ses-
factor was found to be negative. MC was diagnosed sion lasting around 75 minutes, with short intervals
with viral AC, and over 20 days of hospitalization, she to avoid fatigue and emotional distress when neces-
was treated with corticoid, antibiotics, anti-inflamma- sary. Additionally, four meetings were arranged to
tory, and vitamin B1 (dexamethasone, ampicillin, acy- interview the mother and the teacher, respectively
clovir, ibuprofen, and thiamine, respectively). prior to the neuropsychological assessment and after
During the fifth day of hospitalization, the child that to explain the results to members of family and
showed some improvement of the symptoms. She was school. Afterward, the child was also explained the
able to walk and fed well; however, on the day before, main results.
she barely could extend her legs due to intense pain.
On the day 12, she presented plastic hypertonia of all Materials
four limbs, facial paresis, bilateral ptosis, partial occlu-
sion of eyelids, worsening ataxia, difficulty in swallow-
The protocol included instruments for different
ing and chewing, and pain in the limbs.
cognitive domains, such as the intelligence, attention,
MC became anxious, stressed, and irritated. On
executive functions, memory, language, calculation,
the 17th day, she got a psychiatric investigation and was
learning, visuospatial processing, and praxias-gnosias.
diagnosed with separation anxiety disorder of childhood
Additionally, a screening of depressive mood and emo-
(ICD-10 F93.0) and the acute stress reaction (ICD-10
tional distress was also performed.
F43.0), with symptoms of enuresis; a dose of imipramine
Anamnesis: It was performed by taking a com-
(25 mg) was prescribed for its treatment. According to
plete interview with special focus on the family
the ICD-10 (OMS, 1995), acute reaction to stress tends
configuration, gestational period, delivery, psy-
to disappear a few days after the stressing insult.
chomotor, emotional and cognitive developments,
On the discharge consult, she presented slight
schooling achievement, sociability, and social be-
alteration on her march, and was recommended for
follow-up in pediatric and physiotherapy outpatient havior (Santos, 2002).
services. The psychologist from the hospital referred Criterion of economic classification, Brazil CCEB,
her for neuropsychological assessment, and the assess- 2011 (Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa):
ment begun two weeks after the hospital discharge, It includes the instrument of economic segmentation
which was approximately six weeks after the onset of that uses the presence and amount of comfort items
the symptoms. She returned only once as an outpa- and schooling of the head of the family, to differentiate
tient for neuropediatric and psychiatric reviews. MC the population. The score ranges provide the economic
remained under psychopharmacological treatment for classification: A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, and E. The A
at least three months after hospitalization. score represents the highest class of income and E score
represent the smallest income level.
Methodology
Intelligence
Ethical Aspects
The Columbia Mental Maturity Scale CMMS
Prior to testing, informed written consent (Burgemeister, Blum & Lorge, 1959): It is a non-verbal
was obtained from MCs mother for the neuropsy- measure of general reasoning ability with minimal

Furniel, H. M., Santos, F. H., Berenguer-Pina, J. J. & Rodrigues, F. M. P. M. 52


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otor response, widely used for children from three


m span was administered. The child had to repeat the
years to nine years old. Normative data for Brazilian sequence tapping in the specific blocks in reverse

children were provided by Alves and Duarte (2001). order, which is a measure of visuospatial working

The Wechsler Intelligence Scales for Children memory. Normative data for Brazilian children were
WISC-III (Wechsler, 1991): The battery assesses dif- provided by Santos etal. (2005).
ferent areas of intellectual abilities. The scale provides Brazilian Childrens Test of Pseudoword Repeti-
three different intelligence quotient (IQ) scores: a Full tion (BCPR) (Santos & Bueno, 2003): Each child was
Scale IQ, a Verbal IQ, and a Performance IQ. Scores told at the beginning of the test that he/she would hear
of four indexes are calculated using various combina- some funny made-up word, which he/she should try to
tions of subtests: Verbal Comprehension, Perceptual repeat aloud. It is a measure of phonological short-term
Organization, Processing Speed, and Resistance to memory. Normative data for Brazilian children were
Distraction. Normative data for Brazilian children provided by Santos and Bueno (2003).
were provided by Figueiredo (2002).
Episodic Memory
Executive Function
Free Recall of Words: Four lists of nine words
Wisconsin Card Sorting Test - WCST (Grant each (2- and 3-sylable words) were presented to a child
& Berg, 1948): This test was developed by Berg individually by a 1 per second rate and the child must
and Grant (1948) to assess abstraction ability and recall as many items as possible in any order. After 20
the ability to shift cognitive strategies in response to minutes, the delayed free recall was requested (Santos,
changing environmental contingencies. Normative 2002). Normative data for Brazilian children were
data for Brazilian children were provided by Cunha provided by Santos (2002).
and co-workers (2005). Rivermead Behavioural Memory Test Story
Immediate Recall and Delayed Recall (Wilson,

Attention Cockburn, Baddeley & Hiorns, 1989): The purpose of
this test is to detect impairment of everyday memory
The Corsi Block-Tapping Task (Kessels, van functioning and monitor change over a period of
Zandvoort, Postma, Kappelle & De Haan, 2000). time. A story is read to the examinee that must recall
The Forward Corsi Block-Tapping Task has been it immediately. After 2530 minutes, the delayed
widely accepted as a measure of visuospatial short- story recall is requested. Normative data for B
razilian
term memory. Normative data for Brazilian children children were taken from the guidebook (Wilson,
were provided by Santos et al. (2005). Cockburn, Baddeley & Hiorns, 1989).
The ADHD Assessment Scale (EDAH; Esca-
la Para la Evaluacin del Trastorno por Dficit de Language
Atencin con Hiperactividad; Farr & Narbona,
2003): This scale classifies the child according to Semantic verbal fluency: The child must generate
the predominance of the following symptoms: hy- as many examples as possible from each of the three
peractivity, attention deficit, conduct disorder, and semantic categories (animals, fruits, and toys) in one
hyperactivity with attention deficit, or symptoms minute. Normative data for Brazilian children were
provided by Santos (2007).
of attention deficit/hyperactivity disorder associ-
Phonological verbal fluency (Lezak, 1995): This
ated with global conduct disorder. Normative data
requires the generation of as many examples as possi-
for Brazilian children were also provided by Poeta &
ble from each letter, F, A, and S, in one minute (Lezak,
Neto (2004). 1995). Normative data for Brazilian children were
provided by Santos (2007).
Working Memory Phonological Awareness Instrument of Sequen-
tial Assessment (CONFIAS, Conscincia Fonolgi-
The Corsi Block-Tapping Task (Kessels, Van ca - Instrumento de Avaliao Sequencial; Moojen
Zandvoort, Postma, Kappelle & De Haan, 2000): et al., 2003): The CONFIAS assesses phonologi-
After completing the forward span, the backward cal awareness comprehensively and sequentially,

Does the acute cerebellitis play a role in the neurocognitive profile of a child after its onset?53
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c onsidering the developmental relationship between tions, both orally and in writing). The SAT aims to
phonological skills and writing achievement. The
evaluate the core knowledge expected in a ccordance to
instrument c lassifies reading and writing abilities in the 1st to 6th grades in each one of the subtests, and also
four categories: pre-syllabic, syllabic, syllabic-alpha- provides a general score. Normative data for Brazilian
betic, and alphabetic. Normative data for Brazilian children were provided by Stein (1994).
children were provided by Moojen (2003).
Affective Behavior
Calculation
Childrens Depression Inventory CDI (Kovcs,
Neuropsychological Test Battery for Number 1983): The CDI evaluates the presence and severity
Processing and Calculation in Children - Zareki-R (Von of specific depressive symptoms in children so that
Aster & Dellatolas, 2006): This test assesses the number a targeted treatment plan can be developed. It con-
representation in children considering cognitive abili- sists of a questionnaire with 20 items, containing
ties that are prerequisites for the acquisition of arithme- three response options, of which the child selects
tic skills, such as counting dots, counting backwards, the one that best describes his/her feelings in the
dictation of numbers, mental calculation, reading num- last two weeks. The total score indicates the cor-
bers, positioning numbers on an analog scale, memo- respondent level of depression. The cut-off score
ry of digits, oral comparison, perceptive estimation, is 23 points with a standard deviation of 2 points
contextual estimation, problem solving, and written (Coutinho, Carolino & Medeiros, 2008). Norma-
comparison. Normative data for B razilian children were tive data for Brazilian children were provided by
provided by Santos et al. (2012). Coutinho et al. (2008).
Stress Inventory ESI (Lipp & Lucarelli, 1999).
Visuospatial Construction It consists of 33 items that aims to determine whether
the child has a stress symptomatology. The stress symp-
Copy of the Complex Picture of the BEM 144 toms provide four factors: physical (malaise, nausea,
(Signoret, 1991): The child was presented to the BEM and enuresis), psychological (worry, nervousness, and
Complex Picture, and requested to copy the figure as sadness), psychological depressive symptoms (apathy
best he/she could. The order in which each child cop- and aggressiveness), and psychophysiological compo-
ied every item was noted on his protocol sheet. After nents (shyness, heart palpitations, difficulty breathing,
this, the copying sheet was removed. Normative data and constant illness). Results are indicative of emo-
for Brazilian children were provided by Santos and co- tional distress if the score is equal or greater than 27
workers (2005). points in any of the four factors or the total scale note
Recall of the Complex Picture of the BEM 144 is greater than 105 points, indicating significant signs
(Signoret, 1991): Immediately after copying the fig- of stress (Moure, 2007). Normative data for Brazilian
ure, the child was asked to reproduce the figure, as children were provided by Lipp and Lucarelli (1999).
faithfully as possible without the model. Both copy-
ing and production were carried without using an Results
eraser rubber or a ruler. The two tasks of copying and
reproduction, tap on different skills, i.e., constructive Criteria for Classification of the Cognitive Scores
function and visual memory, respectively. Normative
data for Brazilian children were provided by Santos The results were considered in terms of quan-
etal. (2005). titative and qualitative aspects. For this purpose, the
scores for cognitive tasks were obtained from
Schooling the guidebooks or articles with normative data, speci-
fied in section on Materials. These scores were clas-
School Achievement Test SAT (Stein, 1994): It sified as slight, moderate, or severe impairments re-
consists of three subtests that assesses writing skills (writ- spectively, if the mean score of MC was 1 standard
ing the name, saying words), reading (word r ecognition deviation (SD), or 2 or 3 SD below the mean score
out of context), and arithmetic skills (solving calcula- expected for her age or schooling level. This approach

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corresponds to a clinical measure of the symptoms se- risk of reprobation by the end of the second grade.
verity. For scores 1SD above the average it was classi- Besides, the mother mentioned that MCs class suf-
fied as above a verage, as for the intelligence instru- fered a constant exchange of teachers throughout the
ments, the items were classified using terms described first and second grades, which may also have influ-
according to the guidebooks standards. enced her literacy process, and consequently, the
Taking into account that, the child could have acquisition of learning skills. She remained under
impaired motor skills because of the AC, extra time anti-depressant treatment by the time of her neu-
was provided to accomplish the tasks, mainly the ropsychological assessment. Both, mother and teacher
ones who demanded chronometer, but the scoring reported improvements on MCs behavior in regard
system followed the guidebook standards in all con- toenuresis and hyperactivity, respectively.
ditions. All instruments were administered alternat-
ing verbal and non-verbal skills, and also controlling Behavior
the cognitive domain. Intervals were provided to MC
always whenever she seemed or assumed herself tired. In the first meeting the child was a bit shy, but
The neuropsychological assessment had a holistic per- carried out the tasks in a collaborative way. Most of
spective, in that, different measures, such as observa- the time she showed good ability to follow appropriate
tion, interpersonal interaction, scales, cognitive tests, guidelines, although on some occasions she was
and interview with people who maintain a daily basis slightly distracted. In the subsequent sessions, she

relationship with the child were integrated. was more communicative, making questions and start-
ing conversations about everyday m atters (friends,
Anamnesis school, etc.). She also showed good ability to follow
rules and became more interested in the activities.
MCs mother informed about a normal preg- During the evaluation, she was engaged on perform-
nancy, as well as labor and caesarean delivery; and that ing the tasks and presented good skill to deal with frus-
after the birth, the girl presented a typical neuropsy- tration. She seemed to be a creative, curious, and an
chomotor development. active child; she was also interested in playing games
The child lives with her mother and her m aternal suitable for her own age. Hence, MC pursued to cre-
grandparents, the family socioeconomic status was ate emotional bonds.
equivalent to C1 (CCEB, 2011), which corresponds to
two minimum wages per month. MC usually spends Intelligence (Table 1)
the weekends with her father and her paternal grand-
mother. During the period of the AC illness, the pater- The analysis of the full IQ (WISC-III) indicated
nal grandmother requested legal custody of the child, a cognitive performance below the expectancy level,
because of the conflictive familiar relationship, but the classified as borderline. The Performance IQ was very
judges decision was favorable to her mother. Accord- near to average, whereas the Verbal IQ was framed as
ing to MCs mother, the girl knew about the custody borderline. Following were the four indexes generated
dispute, but no discussions about it were made in her by the IQ (WISC-III): the Verbal Comprehension was
presence. The mother also reported that the child had lower than expected for her age and education levels;
good relationship with both sides of the family. her Resistance to Distraction was about average, while,
According to her mother, MC started to present both Perceptual Organization and Processing Speed
learning difficulties from the beginning of the first were rated as lower average, but very near to average
grade, mainly in calculations and writing. Despite of scores (89 and 87 weighted points, respectively). Be-
it, MCs ability to read was assumed by her mother cause she scored as borderline on WISC-III, a second
as good. These difficulties remained throughout the instrument was used as confirmatory measure. The
first semester of the second grade, from February to Columbia Mental Maturity Scale was chosen rather
June; then, she had the AC during the winter holi- than Ravens Colored Progressive Matrices to avoid
days (July), and after that she began both, the second abstract reasoning demands. Nevertheless, her scores
semester at school and the neuropsychological assess- on Columbia Mental Maturity Scale were equiva-
ment. MCs marks at school in both grades were lower lent to her WISC-III IQ scores. According to this
than the expected, and there was a concern about the instrument, her maturity presented a delay equivalent

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Table 1. MC scores in intelligence contrasted with age counterparts


Cognitive domain Instruments MC IQ Average IQ Classification*
Verbal IQ (WISC-III) 75 80119 Borderline
Performance IQ (WISC-III) 87 80119 Low Average
Intelligence Full Scale IQ (WISC-III) 79 80119 Borderline
Verbal Comprehension 74 80119 Borderline
Perceptual Organization 89 80119 Low Average
Processing Speed 87 80119 Low Average
Resistance to Distraction 90 80119 Average
The Columbia Mental Maturity Scale (IQ) 77 80119 Borderline
WISC-III: The Wechsler Intelligence Scales for Children.
*Classification obtained from the guidebook.

to a child of five years old, which was not representa- school teacher was not indicative for ADHD. During
tive of her behavior on the entire neuropsychological the neuropsychological assessment, there were no ob-
assessment. servation of attentional deficits across the instruments.
Therefore, we suppose that the behaviors reported by
Executive Function (Table 2) mother might be associated to the family dynamics,
but in more structured environments such as at school
In Wisconsin Card Sorting Test, she demon- or on the clinical set, she was able to cope quite well.
strated good capacity planning and reasoning abilities, Considering her attention by the cognitive viewpoint,
therefore, suitable scores for her age. in timed activities, such as Coding and Symbol Search
(WISC-III), MC performed as expected for her age,
Attention (Table 2) which suggest no damage in her attention span.

The ADHD Assessment Scale was filled out by Working Memory (Table 2)
both mother and childs teacher. There were no in-
dicative symptoms of attention deficit in the mothers MC obtained results expected for her age in
questionnaire, but achieved a score indicative of hyper- Digit Span backward order (WISC-III), and also
activity and impulsivity. The same scale answered by the in BCPR; these tasks in assembly indicate good pho-

Table 2. MC scores for executive function, attention, and working memory in comparison to a normative sample
Mean (SD) of
MC
Cognitive domain Instruments the normative Classification
score
sample
Executive Function WCST Perseverative answer 47 46.98 (24.79) Average
WCST Conceptual answer 36 28.65 (16.95) Average
CBTT forward span 4 4 (0.97) Average
Attention Symbol Search (WISC-III) 9 10.0 (3.0) Average
Coding (WISC-III) 7 10.0 (3.0) Average
Digit Span forward series (WISC-III) 8 10.0 (3.0) Average
BCPR 34 34.35 (2.90) Average
Working Memory Digit Span backward series (WISC-III) 7 10 (3) Average
CBTT - backward span 4 3.5 (1.1) Average
WISC-III: The Wechsler Intelligence Scales for Children; WCST: Wisconsin Card Sorting Test; CBTT: Corsi Block-Tapping Task;
BCPR: Brazilian Childrens Test of Pseudoword Repetition.

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nological working memory capacity. Both the stages also within the average, but there was a better result in
of the Corsi Block-Tapping Task (forward and back- delayed recall, suggesting that she knows the benefits
ward), showed results within the average scores, which of time to organize information.
mean good visuospatial working memory as well.
Language (Table 4)
Episodic Memory (Table 3)
The clinical observation, medical report, and
In Immediate Recall and Delayed Recall of performance on BCPR were not suggestive of articula-
story (Rivermead Behavioural Memory Test), MCs tory deficits, such as dysarthria; but she presented lower
scores were classified as expected for age, showing scores in phonemic level of CONFIAS, and good ones
good ability to consolidate semantic information rep- for syllabic level. As for writing, her score on SAT was
resented verbally. The exception was the immediate low average, due to orthographic errors and phonemic
Free Recall of Words, but we supposed that the in- changes, like b/p or d/t. On SAT, her score in Reading
struction of the task interfered on her achievement. was above average for both schooling and age; she used
The immediate word-list recall is an incidental measure a lexical route and had difficulties only in irregular and
of episodic memory, thus, she was not aware that she less frequent words (exausto, durex, trouxe, repugnante,
had to retrieve the items, as for the delayed recall the and advogado). However, in Vocabulary (WISC-III) and
instruction was clear about keeping them in mind, Similarities (WISC-III), she obtained substantial im-
and she succeeded in that condition. In reproductions pairment, which respectively correspond to difficult in
Complex Picture of the BEM-144, the results were expressing her lexical knowledge, and limited ability to

Table 3. MC scores in Episodic Memory in contrast to control group age-related


Cognitive Mean (SD) of the
Instruments MC score Classification*
domain normative sample
Copy of the CPBEM 144 9 7.95 (1.86) Average
Immediate Recall of CPBEM 144 4 5.15 (1.82) Average
Later Recall of the CPBEM 144 5.5 4.47 (1.39) Average
Episodic Free Recall of Words Immediate Slight
4 7.80 (2.28)
Memory Recall impairment
Free Recall of Words Delayed Recall 3 3.60 (1.98) Average
RBMT Story Immediate Recall 13 13 Average
RBMT Story Delayed Recall 11.5 12 Average
CPBEM-144: Complex Picture of the BEM 144; RBMT: Rivermead Behavioural Memory Test.
*Slight Impairment: 1 standard deviation [SD] below the standard average.

Table 4. MC scores in Language Domain in contrast to normative sample of the same age
Mean (SD) of the
Cognitive domain Instruments MC score Classification*
normative sample
Vocabulary (WISC-III) 5 10.0 (3.0) Slight impairment
Similarities (WISC-III) 4 10.0 (3.0) Moderate impairment
Language Verbal Fluency Animals 5 9.45 (3.13) Slight impairment
Verbal Fluency Fruits 6 7.50 (2.48) Average
Verbal Fluency Letter F 2 3.20 (2.33) Average
Verbal Fluency Letter A 1 4.20 (2.26) Slight impairment
WISC-III: The Wechsler Intelligence Scales for Children.
*Slight Impairment: 1 standard deviation [SD] below the standard average/ Moderate: 2 SDs below average.

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form concepts, in agreement with her deficits in Colum- quantities; and writing numbers. However, she pre-
bias scale. She performed poorly in Semantic and Pho- sented great difficulties to perform simple calculations
nological Verbal Fluency, but not in all of items of these (addition/subtraction units), without using pencil and
categories, which means that she understood the task, paper. She also presented difficulties in p erforming
but had limited lexical knowledge to perform particular additions and subtractions that already contained
ones (for instance letter A and animals). This cannot be decimal system, even with the support of concrete
assumed as a speed processing limitation; because, if it materials. According to Silva & Santos (2011), a

was the case, she would have poor performance in all slight impairment on Zareki-R, even that present in
fluency items, besides, she would generate less exemplar different subtests, is not indicative of Developmental
in the first moments or her generation would be sparse Dyscalculia.
across the time, but like most children, she also generated
more exemplars by the first 30 seconds. Visuospatial construction (Table 6)

Calculation (Table 5) MC displayed the capacity for orientation in


space, perceptual organization, and planning of con-
In the calculation tasks, MC showed results tent, appropriate to her age group. Despite of the
ranging from average performance to slightly lower AC, her performance was satisfactory in all activities
than expected. We observed a good performance in involving visuomotor coordination (Block Design
tasks that required counting, naming, and memoriza- and Picture Arrangement, subtests of the WISC-
tion of numbers; visual recognition of numbers and III; and Complex Picture of the BEM 144).

Table 5. MC scores for Calculation in contrast to the normative sample by age


Cognitive Mean (SD) of the
Instruments MC score Classification*
domain normative sample
Arithmetic (WISC-III) 7 10.0 (3.0) Average
Counting Dots (Zareki-R) 4 3.4 (0.8) Average
Counting Backwards (Zareki-R) 0 1.8 (1.4) Slight impairment
Dictation of Numbers (Zareki-R) 2 5.0 (3.5) Average
Calculation Mental Calculation (Zareki-R) 0 11.1 (7.8) Slight impairment
Reading Numbers (Zareki-R) 2 6.7 (4.0) Slight impairment
Memory of Digits (Zareki-R) 18 21.3 (7.0) Average
Oral Comparison (Zareki-R) 12 10.5 (3.7) Average
Problem Solving (Zareki-R) 0 2.3 (2.8) Average
Written Comparison (Zareki-R) 12 15.5 (2.9) Slight impairment
Total Zareki-R 46 81.52 (21.9) Slight impairment
WISC-III: The Wechsler Intelligence Scales for Children; Zareki-R: Neuropsychological Test Battery for Number Processing and
Calculation in Children. *Slight Impairment: 1 standard deviation [SD] below the standard average.

Table 6. MC scores for Constructive Praxis Domain and normative sample by age
Mean (SD) of the
Cognitive domains Instruments MC score Classification
normative sample
Copy of the CPBEM 144 9 7.95 (1.86) Average
Constructive Praxis Later Recall of the CPBEM 144 5.5 4.47 (1.39) Average
And
Block Design (WISC-III) 9 10.0 (3.0) Average
Visuoespatial Skills
Picture Arrangement (WISC-III) 8 10.0 (3.0) Average
WISC-III: The Wechsler Intelligence Scales for Children; CPBEM-144: Complex Picture of the BEM 144.

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Schooling (Table 7) MC had trembling experience during the time


of the neuropsychological assessment, which could
The total score on the Schooling Achievement have affected in particular tests that demanded fine
Test (SAT) was classified as low average. The child got motor coordination and time control (Ghez & Fahn,
better results in reading and slight impairment, for arith- 1985; Schatz, Hale & Myerson, 1998). D espite
metic and writing, however her difficulties in learning of it, she obtained nearly normal scores in both
were not severe enough to be classified as Learning Dis- Performance IQ and Processing Speed Index. Her

abilities. Her difficulties in numerical cognition were scores for all performance IQ subtests were suitable
confirmed and detailed by the Zareki-R. for her age, except for Object Assembly, in which she
performed 1SD below average. As for subtests timed
Affective Behavior with a chronometer (verbal and non-verbal ones), her
errors were never associated with the limit of time or
According to the self-report of the child on the lack of motivation.
Stress Inventory and Childrens Depression Inventory, Other skills, such as attention, executive
there are no signs of stress or depression. Also, non-signals function, and working memory were appropriate
were observed during the interaction with the child. for her age band (Schatz et al., 1998) while the
reading ability was very good, contrasting with
Discussion results provided by Hennes and et al., (2012).
Therefore, MC presented a good functioning on
The present study aimed to determine whether fluid skills (Cattell & Horn, 1978; Lee et al., 2011;
there were cognitive impairments after the occur- Primi, 2002; Schelini, 2006).
rence of AC in a seven-year-old girl. MCs physical MC also displayed good long-term memory
condition was similar to the clinical symptoms skills. Overall, she obtained suitable scores in episodic
described by Sawaishi and Takada (2002). The neu- memory for visual and verbal stimulus. Therefore,it
ropsychological assessment began 45 days after the confirms that the full IQ of MC is not in accord-
onset of AC during the course of the neurological ance with a global cognitive impairment, but reveals
recovery process, and performed under psychophar- a s elective impairment in specific skills, even that her
macological treatment. CT and MRI scans were normal.
As for intellectual level, MC scored as bor- MCs results were below expectations for her
derline (WISC-III), which is below expectations for age and education, in activities involving language
her age. This result was corroborated by a second domain (Vocabulary and Similarities, WISC-III; and
instrument. The previous study did not associate the Verbal Fluency for Animals and letter A, Writing sub-
AC onset with IQ losses (Schatz, Hale, & Myerson, test of SAT), except in reading. Chiaretti et al. (2011)
1998). It is important to highlight that her full IQ and Dimova et al. (2009), evaluated girls with AC
was classified as b orderline, because she had a bor- aged from 6 years to 7 years. They observed that se-
derline verbal IQ (Riva & Giorgia, 2000), in con- quel restricted to speech, affecting more expressiveness
trast to an almost average performance IQ. than receptive language, whereas MC was impaired in

Table 7. MC scores in contrast to school grade normative sample for schooling achievement
Mean (SD) of the
Cognitive domain Instruments MC score Classification*
normative sample
SAT - Total 55 51.82 (38.26) Low Average
SAT - Writing* 7 11.14 (8.94) Low Average
Schooling SAT - Arithmetic * 3 6.01 (3.59) Low Average
SAT - Reading * 45 34.67 (27.18) Above Average
Confias Syllabic Alphabetic Slight impairment
SAT: School Achievement Test; CONFIAS: Phonological Awareness Instrument of Sequential Assessment.
*Classification based on the guidebook

Does the acute cerebellitis play a role in the neurocognitive profile of a child after its onset?59
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 50-62 | Janeiro-Junho de 2013

both verbal abilities, with greater difficulty in lexical throughout the neuropsychological assessment, and
knowledge and concept formation. it could have residual side effects affecting her cog-
In numerical cognition, her performance was nitive performance (Melo, 2000) and/or ameliorating
appropriate for most quantitative skills. However, there the emotional self-report. Second, the majority of the
were deficits in tasks demanding number processing studies mentioned in the literature were founded on
(counting backwards, reading numbers, and written self-report or proxy (Chiaretti, Fantacci, B ersani,
comparison) and calculation (mental calculation), and Valentini, Pierri, & Serranti, 2011; Hennes, Zotter,
her difficulties were independent of modality (verbal Dorninger, Hartmann, Husler, Huppke, & Jacobs,
and non-verbal material). According to von Aster and 2012; Dimova, Bojinova & Milanov, 2009), instead
Shalevs model of numerical cognition (2007), MC of using a detailed neuropsychological assessment.
had satisfactory Cardinal system, which is innate, This might explain part of the discrepancy acrossthes-
buthad problems with both Arabic and Verbal num- tudies. Third, her assessment could reflect the AC out-
ber systems, while the fourth step still under develop- come, in transition to a regular brain functioning, as
ment because she is young. Her profile does not suit suggested by her IQ asymmetry.
the criteria for Mathematical Learning Disabilities, Considering her scores are very near to average,
because she presents poor arithmetic skills without we do believe that using her preserved skills and
deficits in working m emory, visual-spatial processing, appropriate stimulation, her scores can improve with
executive functions or attention (Rubinsten, 2009). time. For this purpose, we provided guidance for both
In scholar achievement, the childs performance family and school, in the sense of offering an enriched
was classified as inferior for her age counterparts. Taking environment to support MCs learning difficulties, as
into account the ICD-10 (OMS, 1995), since the child well as to accomplish a neuropsychological follow-up
is attending the second grade of the elementary school, to see if the problems remained after the intervention.
her difficulties did not fulfill criteria for d
iagnosis of Because during the neuropsychological assessment, no
any Learning Disabilities yet. However, she might be signals of emotional distress were observed, she was
at risk of developing learning disabilities if she still not indicated for psychotherapy.
having such delay in learning without any support. The priori hypothesis was partially refuted, be-
Incase her difficulties persist and get worse, she pos- cause she had the typical impairment in language
sibly will fit the criteria for mixed disorders for scho- seemed in AC cases, but her deficits extended the pro-
lastic skills (F81.3; ICD-10, OMS, 1995), because she file described in the literature associated for this disease.
had poor scores in writing and calculation. It would be easier to assign her current difficulties to
Nevertheless, we are not sure that MC impair- her AC insult or to her emotional issues. However, she
ments in writing and calculation can be assumed as obtained worse scores in crystallized skills, which are
direct consequences of the AC, because previously to more consistent with the pre-existent inabilities rather
the disease onset there was already a learning d ifficult than disrupted by the AC. In fact, it is possible that, her
complaint reported by the teacher and the family. learning difficulties would receive attention from the
Besides, according to them the literacy process was family or school later on, even without her AC insult.
disturbed by organizational issues at school. On the
other hand, emotional factors could interfere with Conclusion
her performance, and raise the pre-existent school-
ing d ifficulties because both MC and her family were In conclusion, the neuropsychological assess-
experiencing emotional distress with the disease, the ment showed good fluid skills in contrast with slight
hospitalization, and the custody affair. However, based and moderate impairments in crystallized abilities,
on the behavioral scales, the child was not under stress respectively in mathematical skills and language.
or depression by the time of the neuropsychological Reports from the mother and her teacher indicated
assessment. For this reason, it is more likely that MCs that her difficulties were present previously to the
learning difficulties could be cognitively grounded. AC. At the same time, these difficulties may present
Of course, acomprehensive view of her neuro- an earlier stage of a development learning disability,
cognitive profile must consider three aspects. First, which reinforce the need of neuropsychological
she was under psychopharmacological treatment rehabilitation and follow up.

Furniel, H. M., Santos, F. H., Berenguer-Pina, J. J. & Rodrigues, F. M. P. M. 60


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 50-62 | Janeiro-Junho de 2013

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Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 63-69 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010007

Desempenho Neuropsicolgico de Adolescentes com Transtorno de Humor Bipolar

Neuropsychological Performance in Adolescents with Bipolar Disorder

Roberta Paula Schell CoelhoI


Luis Eduardo Wearick-SilvaI
Saulo Gantes TractenbergI
Cristian ZeniII
Silz TramontinaII
Rodrigo Grassi-OliveiraI

Resumo
Recentes achados no campo da neuropsicologia apontam para possveis prejuzos neurocognitivos associados ao Transtorno Bipolar (TB) em crianas e
adolescentes. O presente estudo buscou avaliar o funcionamento cognitivo de adolescentes com TB. Participaram dele 23 adolescentes diagnosticados
com TB e 20 adolescentes controles. Utilizou-se uma bateria neuropsicolgica e clnica para avaliar as mltiplas funes. Os grupos apresentaram
desempenho similar nas tarefas neurocognitivas, entretanto, evidenciou-se prejuzos relacionados memria de trabalho visuo-espacial, planejamento
e tomada de deciso. A identificao precoce de prejuzos neurocognitivos pode ser um fator determinante para minimizar o impactode tais prejuzos
no funcionamento global de crianas e adolescentes. Alm disso, possibilita maior eficcia das estratgias de interveno e preveno de recadas
nestes indivduos.

Palavras-chave: Neuropsicologia; adolescentes; transtorno bipolar; funo executiva; memria.

Abstract
Recent researches in neuropsychology indicate neurocognitive impairments in children and adolescent with Bipolar Disorder (BD). This study
aims to assess the cognitive functioning of adolescents diagnosed with BD. In this, 23 adolescents with BD and 20 healthy controls were enrolled.
A clinical and neuropsychological battery was used to assess multiple functions and conditions of the participants. Both groups showed similar
performance in the neurocognitive tasks, however, there were evidences of impairments related to visual working memory, planning and decision
making. The early identification of neurocognitive impairments could be the key for minimize the impact of these deficits in the global functioning
of children and adolescents. Besides, early identification increases efficacy of strategies of prevention of relapse in those individuals.

Keywords: Neuropsychology; adolescents; bipolar disorder; executive function; memory.

I
Grupo Neurocincia Cognitiva do Desenvolvimento da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre), Brasil
II
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Porto Alegre), Brasil

O Transtorno Bipolar (TB) um transtorno executivas quando comparados a indivduos controles


heterogneo no que se refere etiologia, apresentaes sem TB. Do mesmo modo, outro estudo mostrou
clnicas e, tambm, em relao resposta aos que indivduos portadores do transtorno apresentam
tratamentos (Brietzke, Mansur, Soczynska, Powell& diversos prejuzos cognitivos em diferentes tarefas,
McIntyre, 2012). Estudos tm demonstrado que ele entre elas a ateno, fluncia verbal, funes executivas
est associado a altas taxa de suicdio; dificuldades e memria (Martnez-Arn et al., 2000; Zubieta,
sociais; repetncia escolar; agresso; comportamentos Huguelet, ONeil & Giordani, 2001).
de risco, tais como promiscuidade sexual e abuso de Apesar de diversos estudos demonstrarem os
substncias; altas taxas de recorrncia e baixas taxas prejuzos cognitivos que um indivduo com TB pode
de recuperao (Dickstein et al., 2004; Wilensetal., apresentar durante a fase adulta, somente alguns
2003). Alm disso, evidncias apontam para a deles atentaram para a importncia de investigar
existncia de prejuzos neurocognitivos associados ao o seu impacto durante a infncia e adolescncia
quadro do transtorno. Martnez-Arn et al. (2004), em indivduos acometidos por este transtorno. Em
por exemplo, observou que pacientes com TB, uma reviso, Horn, Roessner e Holtmann (2011)
independente do seu quadro clnico (depressivo, compilaram uma srie de pesquisas que visavam
manaco ou eutmico) apresentaram disfuno investigar os prejuzos cognitivos em indivduos com
cognitiva em tarefas de memria verbal e funes menos de 18 anos portadores de TB. Os dados mais

Coelho, R. P. S., Wearick-Silva, L. E., Tractenberg, S. G., Zeni, C., Tramontina, S. & Grassi-Oliveira, R. 63
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 63-69 | Janeiro-Junho de 2013

consistentes encontrados dizem respeito a um prejuzo de ambos os sexos. Foram adotados os seguintes
na memria verbal, enquanto outros trabalhos critrios de excluso para o grupo clnico: QI abaixo
apontaram para prejuzo tambm na memria de de 70 e presena de diagnstico de Transtorno Global
trabalho, porm, a maioria dos dados no converge do Desenvolvimento, esquizofrenia, dependncia
para uma replicabilidade (Bearden, Hoffman & ou abuso de substncias. J para o grupo controle,
Cannon, 2001; Doyle et al., 2005; Henin et al., os critrios foram: QI abaixo de 70 e presena de
2007; Pavuluri, OConnor, Harral, Moss & Sweeney, transtorno psiquitrico.
2006). Se h de fato prejuzo cognitivo, discute-se a Todos os participantes convidados e seus
importncia da investigao e identificao precoce responsveis que concordaram em colaborar com este
deles como forma de minimizar o impacto duranteas estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e
fases do desenvolvimento infantil, especialmente Esclarecido. A investigao foi aprovada pelo comit de
aqueles relacionados ao desempenho acadmico destes tica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Pontifcia
indivduos (Pavuluri et al., 2006). Por outro lado, ainda Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.
que alguns domnios neurocognitivos apresentem
funcionamento prejudicado em decorrncia do TB, Instrumentos Clnicos
alguns estudos no demonstram diferenas entre
grupos clnicos e controles em diversas funes Os instrumentos clnicos foram aplicados por
cognitivas (para reviso, Ver Horn et al., 2011). psiquiatras da infncia e adolescncia treinados e experientes
Uma das hipteses para tais divergncias se refere aos na avaliao de TB, em um encontro especfico.
diferentes delineamentos observadosnestas pesquisas, Para a investigao de diagnsticos
dificultando a compilao dos resultados eposterior psiquitricos de crianas e adolescentes foi utilizada
comparao (Joseph, Frazier, Youngstrom & a K-SADS-E (Kiddie Schedule for Affective Disorders
Soares,2008). and Schizophrenia Epidemiologic Version). Esse
Como no Brasil so raras as pesquisas com instrumento se fundamenta nos critrios diagnsticos
crianas e adolescentes diagnosticadas com TB, o do DSM-IV-TR e indicado para a faixa etria entre
objetivo do presente estudo avaliar o funcionamento 6 e 18 anos (Orvaschel, 1985).
cognitivo, especialmente as funes executivas Para a avaliao da impresso global do clnico
(capacidade de resoluo de problemas, planejamento, sobre o impacto da doena, utilizou-se a Clinical
ateno sustentada, resistncia interferncia e Global Impression (CGI), uma escala de sete pontos
flexibilidade cognitiva) e a memria visuo-espacial que avalia a gravidade global da doena, sendo
(capacidade de manter e manipular a informao os extremos 1 (normal ou ausncia de sintomas)
referente aos objetos e as relaes espaciais) de adolescentes e 7 pontos (sintomas extremamente graves ou
portadores de TB em relao a controlessaudveis. desempenho completamente comprometido) (Guy
& Bonato, 1970). Esta escala foi respondida pelo
Mtodo psiquiatra que acompanhou o participante.
A Children Global Assessment Scale (CGAS)
Este um estudo transversal controlado foi utilizada para melhor caracterizar o impacto do
comparativo entre grupos de adolescentes com TB e transtorno sobre o funcionamento/comportamento em
um grupo controle sem transtorno psiquitrico. diferentes mbitos da vida do indivduo (casa, amigos,
escola), fornecendo uma graduao em relao aos
Amostra prejuzos durante as duas semanas anteriores. Osescores
da escala abrangem valores de 1 (indicando uma criana
Participaram desta pesquisa 23 adolescentes gravemente comprometida) a 100, sendo que quanto
com TB selecionados por convenincia em um maior o valor, melhor classificado o funcionamento do
ambulatrio especfico para para TB na infncia participante (Shaffer et al., 1983).
e adolescncia de um hospital pblico de Porto Para a avaliao da presena e gravidade dos
Alegre e 20 adolescentes controles sem transtorno sintomas depressivos foi utilizado a Children Depressive
psiquitrico, selecionados por convenincia em uma Rating Scale Revised (CDRS-R) (Poznanski, Freeman
Unidade Bsica de Sade da mesma regio. Todos & Mokros, 1985). Os sintomas de mania foram
adolescentes tinham idade entre 10 e 17 anos e eram avaliados por meio da Young Mania Rating Scale

Desempenho Neuropsicolgico de Adolescentes com Transtorno de Humor Bipolar 64


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 63-69 | Janeiro-Junho de 2013

(YMRS), escala que verifica a gravidade dos sintomas (Sheslow & Adams, 1990) foi utilizada para avaliar
manacos na ltima semana e preenchida pelo a memria visuo-espacial. Essa tarefa consiste em
clnico aps observao e entrevista clnica (Young, mostrar ao examinando um painel com orifcios
Biggs, Ziegler & Meyer, 1978). numerados, mas cuja numerao fica visvel apenas
para o examinador, que mostra ao examinando uma
Instrumentos Neuropsicolgicos sequncia atravs desses orifcios pedindo que ele
memorize visualmente e, logo aps, a repita. A tarefa
Os instrumentos neuropsicolgicos foram possui 28 sequncias, iniciando com 2 elementos e
aplicadas por psiclogo treinado e experiente na gradativamente aumentando at 9 elementos,
avaliao referida e em um segundo encontro. e era interrompida aps o examinando errar trs
Para avaliar o potencial estimado de sequnciasconsecutivas.
inteligncia foram aplicados dois subtestes da Escala
de Inteligncia Weschsler (WISC-III), vocabulrio e Anlise Estatstica
cubos (Wechsler, 1991).
O Continuous Performance Test II Os dados foram organizados em um banco
Version V (Conners, 2004), tarefa viso-motora de dados e analisados por meio do programa SPSS
(computadorizada) que requer a discriminao for Windows 19.0. A distribuio das variveis foi
entre a letra x e as demais, foi utilizado para avaliar descrita como mediana e interquartis, j que os dados
a ateno seletiva. Os escores de omisso, comisso se mostraram no-paramtricos. Todas as anlises
de erros, tempo de reao e perseverao tambm foram realizadas pelo teste Mann-Whitney U. Em
foram utilizados para mensurar a distrao, tempo todas elas foram adotados os valores de como 0,05
de reao e impulsividade frente tarefa (Homack & e de como 0,20.
Riccio,2006).
O Wisconsin Card Sorting Test (WCST) foi Resultados
utilizado para avaliar a flexibilidade cognitiva para a
resoluo de problemas. Nesta tarefa, os participantes Os grupos se mostraram homogneos
so solicitados a fazer associaes entre uma carta quanto idade, sexo, QI, escolaridade, etnia e nvel
estmulo com outra dentre quatro cartas-referncia. socioeconmico (Tabela 1).
O princpio da relao no estava explcito, e os Com relao s mdias de escores obtidas
participantes deveriam abstrair e determinar qual nas escalas de funcionamentos global e sintomas
o princpio utilizado de acordo com um feedback de humor, observa-se que os adolescentes com TB
(certo ou errado) dado para a tentativa anterior apresentam funcionamento global prejudicado
(Cunha et al., 2005; Psychological Assessment em comparao aos controles saudveis. Alm
Resources,2003). disso, houve diferenas significativas nos escores
Para avaliar a ateno visual, a flexibilidade referentes aos sintomas manacos e depressivos
cognitiva e o controle inibitrio foram utilizados (Tabela 1).
o Trail Making Test (TMT) parte A e B (Chan, No que diz respeito ao desempenho
Shum, Toulopoulou & Chen, 2008). A primeira cognitivo nas tarefas neuropsicolgicas se verifica
requer o desenho de linhas conectando uma srie de que ambos os grupos obtiveram desempenhos
nmeros dispostos em crculos e ao acaso, envolvendo similares na maioria das tarefas. Entretanto,
processode verificao visual simples. J na Parte B, a os adolescentes com TB alcanaram escores
pessoa deve ligar nmeros e letras dentro de crculos superiores ao grupo controle no nmero de
em sequncias alternadas (nmero-letra, letra- acertos do subteste vocabulrio do WISC-III, o
nmero), em ordem crescente. O critrio de correo qual uma medida de inteligncia. Apesar disso,
utilizado foi o tempo (em segundos), sendo que no que se refere aos acertos nas tarefas dememria
quanto maior o tempo necessrio para concluir cada visuo-espacial (janelas digitais) e flexibilidade
parte, pior o desempenho do sujeito (Tombaugh, cognitiva (WCST Failure to Maintain Set
2004; Lezak,1995). FMS), o grupo com TB apresentou desempenho
A Janela Digital pertencente Wide Range significativamente inferior em comparao aos
Achievement Memory and Language WRAML II controles saudveis(Tabela 2).

Coelho, R. P. S., Wearick-Silva, L. E., Tractenberg, S. G., Zeni, C., Tramontina, S. & Grassi-Oliveira, R. 65
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Tabela 1. Dados demogrficos e clnicos


Bipolares Controles
Estatstica GL Valor p
(n=23) (n=20)
Idade em anos (DP) 13,30 (1,98) 13,70 (2,38) U=208,00 0,58
Sexo (% feminino) 43,47 70 2=3,05 1 0,08
Etnia (% caucasianos) 82,60 85 2=0,90 2 0,63
Escolaridade em anos (DP) 6,0 (1,8) 6,8 (2,4) t=1,27 41 0,21
TDAH (%) 13 (61,9) 0 (0) 2=18,12 1 0,00
QI (DP) 100,80 (10,7) 91,71 (14,8) U=224,5 0,89
CGI M (DP) 4,45 (1,18) 1,0 (0) t=-13,03 40 0,00
CGAS M (DP) 46,52 (12,85) 90,70 (3,77) t=14,77 39 0,00
YMRS M (DP) 19,78 (14,45) 0 (0) t=-6,12 41 0,00
CDRS M (DP) 43,00 (16,27) 17,60 (0,94) t=-6,95 41 0,00
GL: grau de liberdade, p<0,05; DP: desvio padro; TDAH: transtorno de dficit de ateno e hiperatividade; QI: quociente de
inteligncia; CGI: Clinical Global Impression; CGAS: Children Global Assessment Scale; YMRS: Young Mania Rating Scale;
CDRS:Children Depressive Rating Scale; U: Teste de Mann-Whitney; 2:qui-quadrado; t: teste t de Student

Tabela 2. Comparao das medianas nas Tarefas Neuropsicolgicas entre grupos


Bipolares Controles
Estatstica Valor p
Mediana (mnmx) Mediana (mnmx)
QI estimado 100,80 (80112) 91,71 (82130) U=143,00 0,97
WISC-III Vocabulrio 29,40 (1541) 24,00 (1536) U=85,00 0,04
WISC-III Cubos 40,00 (2464) 46 (2769) U=113,00 0,28
TMT-A (seg) 30,8 (1255) 28,00 (1341) U=126,00 0,55
TMT-B (seg) 47,50 (21135) 43,50 (2479) U=121,50 0,43
Janelas digitais 12,71 (718) 14,60 (1121) U=82,50 0,03
WCST Acertos 92,00 (47106) 87 (46105) U=132,50 0,69
WCST Perseverao 23,00 (969) 25,5 (1248) U=111,50 0,26
WCST Erros perseverativos 21,00 (956) 21,66 (1144) U=129,00 0,60
WCST Erros no-perseverativos 17,25 (1152) 21,00 (1056) U=133,00 0,72
WCST Categorias 4,33 (27) 4,66 (19) U=128,00 0,57
WCST FMS 2,28 (07) 1,18 (05) U=81,50 0,02
WCST Trials para 1 categoria 13,71 (1135) 15,66 (1036) U=132,50 0,68
CPT Omisses 4,08 (015,74) 2,79 (0,3112,69 U=106,00 0,18
CPT Comisses 1,13 (19,4480) 48,61 (13,8986,11) U=121,50 0,43
CPT Tempo de reao (ms) 436,37 (347,31648,26) 408,43 (293,04514,23) U=109,00 0,22
CPT Perseverao 5,4 (032) 1,71 (07) U=93,50 0,07
QI: quociente de inteligncia; WISC-III: Escala de Inteligncia de Wechsler; TMT: Trail Making Test; WCST:Wisconsin Card Sorting
Test; FMS: Falha em manter o set; CPT: Continuous Performance Test II V.5; U: Teste de Mann-Whitney

Discusso esto bem estabelecidos na literatura, nossos achados


visam colaborar com o desenvolvimento cientfico de
O presente estudo se props a avaliar o estudos no campo da neuropsicologia, sobretudo com
funcionamento cognitivo em uma amostra de adolescentes com TB, possibilitando a identificao
adolescentes diagnosticados com TB e a compar- precoce dos prejuzos gerados e, desta forma,
lo a um grupo de adolescentes saudveis. Tendo em propondo intervenes a fim de minimizar osdanos.
vista que os prejuzos neurocognitivos decorrentes de Apesar de ambos os grupos obterem desempenho
um transtorno na infncia e adolescncia ainda no similar nas tarefas neuropsicolgicas, observam-se

Desempenho Neuropsicolgico de Adolescentes com Transtorno de Humor Bipolar 66


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 63-69 | Janeiro-Junho de 2013

possveis dficits relacionados memria visuo- de participantes, encontrou-se relao em forma de U


espacial. Tais dados se assemelham aos de estudos invertido: so os extremos de baixa e alta inteligncia,
anteriores que tambm demonstraram prejuzos nesta particularmente alta inteligncia verbal, que conferem
modalidade cognitiva (Olvera, Semrud-Clikeman, risco para TB (Gale et al., 2013).
Pliszka & ODonnell, 2005). Todavia, nossos dados Uma das limitaes presentes nos estudos de
contrastam com os de Doyle et al. (2005), que neuropsicologia e TB diz respeito identificao do
avaliaram 57 jovens com TB e 46 controles saudveis e tempo decorrido desde o diagnstico, uma vez que
demonstraram prejuzos relacionados, como ateno, este pode ser um fator interferente no impacto dos
memria de trabalho e velocidade de processamento prejuzos, pois os indivduos que apresentam o transtorno
(Doyle et al., 2005). No que se refere aos resultados de forma precoce podem registrar impacto maior em
relacionados s funes executivas, o grupo com TB suas funes neurocognitivas. Outra questo que deve
apresentou dficits ligados flexibilidade cognitiva. ser levada em considerao a diferena de gnero, tendo
Concomitante com estes achados, diversos estudos em vista que evidncias apontam para uma possvel
consolidam a existncia de dficits relacionados s interfernciadesta varivel, principalmente em tarefas de
funes executivas em crianas e adolescentes com memria (Carrus et al., 2010). Porm, nosso tamanho
TB (Dickstein et al., 2007; Dickstein et al., 2004; amostral no nos permitiu testar esta hiptese. Por fim,
Heninetal., 2007). Apesar das evidncias apontarem a investigao do uso de medicao pelos adolescentes
para um funcionamento prejudicado nestes deve ser levada em conta em estudos futuros, fornecendo
indivduos nos domnios executivos (Borkowska & melhor controle sobre a influncia deles na realizao
Rybakowski, 2001), h evidncias que no indicam das tarefas. O fato dos autores no controlarem possveis
para tais prejuzos, corroborando os achados do diferenas entre estados de humor nas crianas avaliadas
presente estudo. Por exemplo: em um estudo tambm uma das limitaes desta pesquisa. Entretanto,
longitudinal, com follow-up de trs anos, avaliaram- sabe-se que o estabelecimento de estados especficos de
se diferentes domnios cognitivos, incluindo humor durante a infncia pode ser difuso, em diversos
funes executivas, percepo visual, ateno e casos apresentando-se de forma atpica (Leibenluft,
memria, em um grupo de 26 jovens com TB e 14 2011). Alm disso, os dados devem ser interpretados
controles, em 2 momentos (baseline e aps 3 anos de com cuidado, e ser levada em considerao a alta taxa
seguimento). Os resultadosindicaram que o processo de comorbidade com transtorno de dficit de ateno e
de desenvolvimento cognitivo dos indivduos hiperatividade (TDAH) nas crianas com TB. A presena
com TB se apresentou similar aos indivduos sem do TDAH poderia explicar os resultados neurocognitivos,
TB, observando-se apenas prejuzos significativos tendo em vista que ele resulta em prejuzos cognitivos
relacionados ateno, memria e percepo visual, nestes indivduos (Seidman, 2006).
e no no que se refere aos domnios executivos Os achados citados evidenciam a importncia
(Pavuluri, West, Hill, Jindal & Sweeney,2009). do diagnstico precoce do TB e do acompanhamento
O fato de os adolescentes com TB apresentarem adequado, tendo em vista que indivduos com o
resultado superior no subteste Vocabulrio transtorno seguem apresentando diversos prejuzos
intrigante, pois h evidncias da literatura apontando neurocognitivos na vida adulta (Pavuluri et al., 2009).
para prejuzos no QI de pacientes com o transtorno Assim, refora-se a hiptese da neuroprogresso
(Doyle et al., 2005; McCarthy et al., 2005). associada ao transtorno, j que se observam dficits
Entretanto, um recente estudo apontou associao em diversas habilidades cognitivas em adultos jovens
entre um elevado desempenho escolar e maior risco (Smith, Muir & Blackwood, 2006), bem como em
para desenvolver o TB (MacCabe et al., 2010), assim adultos de meia idade e idosos (Depp et al., 2007).
como resultados elevados em subtestes de matemtica Contudo, estudos longitudinais que acompanhem
apontam para a mesma associao (Tiihonen et al., crianas com TB ao longo do desenvolvimento devem
2005). Zammit et al. (2004) complementam com ser realizados a fim de obter evidncias para hiptese
seu trabalho que o QI reduzido no caracteriza da neuroprogresso do transtorno em populaes desta
maior risco para o desenvolvimento do TB. Nesse faixa etria. Por fim, a abordagem deste estudo enaltece
sentido, importante ressaltar que no maior estudo a necessidade da identificao precoce e interveno no
longitudinal j publicado sobre a relao deste tipo de curso do TB com o intuito de minimizar os possveis
transtorno e a inteligncia, com mais de um milho impactos destes prejuzos ao longo da vida.

Coelho, R. P. S., Wearick-Silva, L. E., Tractenberg, S. G., Zeni, C., Tramontina, S. & Grassi-Oliveira, R. 67
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 63-69 | Janeiro-Junho de 2013

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Coelho, R. P. S., Wearick-Silva, L. E., Tractenberg, S. G., Zeni, C., Tramontina, S. & Grassi-Oliveira, R. 69
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 70-78 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010008

Tarefas para Avaliao Psicolingustica no Portugus do Brasil: Resultados Preliminares*

Tasks for Psycholinguistic Assessment in Brazilian Portuguese: Preliminary Results

Rui Rothe-NevesI
Regina Carla LapateII
Juliana da Silva Sardinha PintoIII
Rachel Ferreira LoiolaIV
rica de Arajo Brando CoutoV

Resumo
Objetivo: Este estudo visou ao desenvolvimento e avaliao de consistncia interna de tarefas para avaliao de distrbios da linguagem na abordagem
psicolingustica seguindo os critrios da bateria Psycholinguistc Assessment of Language. Mtodos: Cinco tarefas de compreenso e quatro de produo
de linguagem foram desenvolvidas em portugus do Brasil e administradas a um grupo clnico com diagnstico de afasia (n=26) e um grupo
controle (n=55). As amostras no foram pareadas, pois o foco recaiu sobre as tarefas. Resultados: Como esperado, o grupo clnico obteve escores
significativamente mais baixos, porm consistentes. Concluses: Ao permitirem discriminar entre os grupos, as tarefas foram adequadas aplicao
em populaes com distrbio de linguagem adquirido. Permitiram ainda, conhecer as habilidades preservadas no grupo clnico, j que os subsistemas
lingusticos avaliados por cada tarefa revelaram-se diferentemente comprometidos.

Palavras-chave: Avaliao da linguagem; linguagem; psicolingustica; lingustica.

Abstract
Objective: This study aimed at developing and testing for internal consistency of tasks for the assessment of language disorders based on the
psycholinguistic approach following the criteria of the Psycholinguistc Assessment of Language. Methods: Five language comprehension and four
language production tasks in Brazilian Portuguese were designed and tested in a clinical group diagnosed as aphasics (n=26) and a control group
(n=55). Groups were not paired since the tasks were at stake. Results: As expected, the clinical group scored significantly lower, but with consistent
results. Conclusions: Since it discriminated between groups, the tasks were appropriate for use among the population with acquired language
impairment. The psycholinguistic subsystems were distinctively impaired within the clinical group, by means of which it is possible to identify the
spared language abilities.

Keywords: Language evaluation; language; psycholinguistics; linguistics.

I
Faculdade de Letras e Programa de Ps-Graduao em Neurocincias, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte), Brasil
II
Laboratory for Affective Neuroscience, University of Wisconsin at Madison (Madison), EUA
III
Ncleo de Arte e Educao, Instituto Cultural Inhotim (Brumadinho), Brasil
IV
Centro Universitrio Metodista Izabela Hendrix (Belo Horizonte), Brasil
V
Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte), Brasil

A linguagem uma das habilidades humanas O termo abordagem psicolingustica tem


mais importantes, pois permeia as relaes sociais sido utilizado para designar procedimentos de
durante quase todo o ciclo da vida. Por isso, as avaliao da linguagem, cujo objetivo considerar
afasias desordens da linguagem resultantes de isoladamente a funcionalidade de cada um dos
perda de tecido cerebral afetam diretamente o sistemas lingusticos: fonolgico, sinttico e
funcionamento social de pacientes neurolgicos semntico. Para tanto, baseia-se na pesquisa sobre
(Hilari, Needle & Harrison, 2012). No contexto os processos psicolgicos subjacentes linguagem
clnico, o diagnstico e a terapia da afasia so, (psicolingustica), integrando em suas ferramentas
portanto, questes importantes. Neste trabalho, de avaliao as variveis que sabidamente se
apresentamos uma proposta de avaliao de referem a determinado subsistema. A abordagem
distrbios da linguagem baseada na abordagem psicolingustica no oferece uma avaliao de afasia,
psicolingustica, cujo objetivo especificar os mas uma avaliao dos processos, cujos dficits
subsistemas lingusticos afetados. subjazem aos distrbios de linguagem presentes

Rothe-Neves R., Lapate R. C., Pinto J. S. S., Loiola R. F. & Couto E. A. B. 70
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 70-78 | Janeiro-Junho de 2013

em quadros de vrias etiologias. Na Tabela 1, v-se identificar 7 aglomerados (clusters) neurolingusticos,


como cada tarefa se refere ao nvel psicolingustico que distinguem esses grupos em termos de seus
avaliado, tanto na modalidade perceptiva quanto na dficits relacionados compreenso auditiva, leitura,
expressiva. Aspectos pragmtico-discursivos e outros processamento de palavras compostas, nomeao,
conhecimentos necessrios para um desempenho compreenso de frases e acesso a palavras abstratas
normal de linguagem, em geral, no so contemplados (Westbury, Bub & Chertkow, 2002).
em modelos psicolingusticos. J h uma bateria correspondente PAL para
Diversas tarefas tm sido apresentadas e falantes do espanhol (Benedet & Caplan, 1996;
discutidas na literatura, como instrumento para Benedet, Caplan & Redal, 1996), permitindo
avaliao psicolingustica em diferentes contextos comparaes translingusticas com o instrumento.
e populaes. A mais conhecida a PALPA Uma verso para o portugus europeu est em
(Psycholinguistic Assessment of Language Processing in desenvolvimento (Festas et al., 2006), mas at
Aphasia), uma bateria com mais de 60 tarefas para o momento, pelo que nos dado saber, s foram
avaliar distrbios especficos que aparecem em quadros utilizadas as tarefas para avaliao de leitura e escrita
afsicos (Kay, Lesser & Coltheart, 1992; 1996; Castro (Festas, Martins & Leito, 2007a; Festas, Martins
et al., 2007; Mineiro, Caldas, Rodrigues & Leal, & Leito, 2007b). A preocupao em produzir
2008). Tarefas para avaliar distrbios de linguagem avaliaes linguisticamente consistentes para o
de vrios tipos, no apenas aqueles presentes na afasia, portugus do Brasil no recente (Mansur, Radanovic,
foram reunidas na PAL (Psycholinguistic Assessment of Taquemori, Greco & Arajo, 2005; Mansur,
Language) (Caplan, 1996) e utilizadas para avaliar Radanovic, Arajo, Taquemori & Greco, 2006).
afsicos quanto discriminao de fonemas (Caplan Mesmo assim, no h na literatura especializada
& Utman, 1994), produo de frases (Caplan & registro de um conjunto de tarefas correspondentes,
Hanna, 1998), mas principalmente quanto cujos critrios psicolingusticos e psicomtricos
compreenso de frases (Caplan, Baker & Dehaut, tenham sido cuidadosamente definidos nos termos
1985; Caplan, Hildebrandt & Makris, 1996; Caplan, da PAL (Rothe-Neves & Camargos, 2002). Nossos
Waters & Hildebrandt, 1997), j que essa uma das objetivos, portanto, foram construir e testar em dois
mais importantes caractersticas na afasia. Afsicos de grupos, para verificar se os diferencia, um conjunto
Broca tambm apresentam dficit de compreenso, de tarefas simples de avaliao de distrbios de
que se pode observar quando so utilizadas frases linguagem na abordagem psicolingustica, tal como
complexas. Por meio de frases sintaticamente definidas na PAL. As tarefas deveriam ser adequadas
balanceadas, foi possvel explorar ainda, utilizando a pessoas com diagnstico de afasia compatvel com
a PAL, a natureza no sinttica do dficit de o tipo clnico de Broca, por ser o tipo clnico mais
compreenso de frases em pessoas com demncia do frequentemente encontrado. Em outras palavras,
tipo Alzheimer (Rochon, Waters & Caplan, 1994; visamos a desenvolver verses brasileiras das
Waters, Rochon & Caplan, 1998). Por meio da chamadas tarefas nucleares da PAL.
PAL, testaram-se ainda pacientes com demncia de Como em qualquer mtodo psicolingustico,
Alzheimer entre 6086 anos e pacientes com afasia no h como traduzir diretamente uma tarefa, pois
progressiva primria entre 5769 anos, sendo possvel as caractersticas da lngua portuguesa falada no

Tabela 1. Tarefas de compreenso e de produo de linguagem


Modalidade
Nvel
Compreenso auditiva Produo oral
Fonmico Discriminao de fonemas (Palavras homfonas)
Fonolgico Deciso lexical auditiva Repetio de palavras e pseudopalavras
Lexical Combinao palavra-figura Nomeao
Preenchimento de lacunas
Morfolgico Julgamento de relao para afixo
com palavras compostas
Sinttico Compreenso de frases Produo de frases
Nota: Entre parnteses, tarefa no realizada neste estudo.

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Brasil impem restries prprias aos estmulos Combinao palavra-figura: Avaliou-se o


utilizados. Assim, para as tarefas aqui apresentadas acesso ao contedo semntico a partir da forma
reuniram-se estmulos que reproduzam em nossa lexical. Apresentaram-se oralmente 32 substantivos
lngua os mesmos critrios da PAL para cada tarefa concretos (controlados em frequncia e comprimento
(cf. a seguir), controlando-os para efeitos indesejados em slabas) de 4 categorias semnticas (animais,
a partir de material previamente publicado frutas, vegetais e ferramentas) juntamente com
(Pinheiro,1996), com algumas adaptaes. Quando duas figuras. O participante deveria escolher qual
a proposta original de avaliao sinttica foi aplicada das figuras representaria o contedo semntico da
(Caplan et al., 1996; 1997), os autores utilizaram palavra ouvida. As figuras distratoras foram tanto
um conjunto de 12 frases para cada umde 25 tipos semntica, quanto visualmente relacionadas ao alvo.
de estrutura sinttica, perfazendo um total de 300 O escore foi a porcentagem de respostas corretas aos
frases. Obviamente, este nmero supera em muito estmulos-alvo.
as 40 frases anteriormente indicadas para avaliao Julgamento de relao para afixos: Avaliou-se
clnica. Por isso, a tarefa de compreenso sinttica a habilidade de compreender o significado de afixos.
originalmente proposta foi aqui substituda por duas O alvo foi uma palavra composta, apresentada
outras, uma para frases simples (Tremaine, 1975) oralmente em primeiro lugar, seguida de duas palavras
e outra, para frases complexas (Hickok, Zurif & de outra raiz, uma das quais foi o substantivo original
Canseco-Gonzalez, 1993). e a outra, a derivada. Esta ltima foi sinnimo
da palavra-alvo. Por exemplo, para a palavra-alvo
Mtodos escolhido, apresentaram-se tambm seleo e
selecionado; o participante deveria indicar qual
Tarefas das duas combinaria com a palavra-alvo (no caso,
selecionado). O escore foi a porcentagem de
Foram construdas dez tarefas a fim de avaliar respostas corretas.
os nveis fonolgico, semntico e sinttico nas Compreenso de frases variadas: Avaliou-se a
modalidades de compreenso auditiva e produo compreenso de 10 diferentes estruturas sintticas num
oral, que constituem as Tarefas para avaliao da paradigma de pareamento frase-figura. As estruturas
linguagem (TAL) da Universidade Federal de Minas sintticas avaliadas envolveram relaes de casos em
Gerais (UFMG), descritas a seguir. Para o nvel estruturas simples (agente, objetivo, fonte, destino
fonmico, a tarefa de discriminao de fonemas foi e objeto afetado) e com dependncias no nvel do
realizada, mas j foi relatada anteriormente (Rothe- sintagma nominal. Cada estrutura sinttica foi
Neves, Lapate & Pinto, 2004). apresentada por meio de 4 frases, perfazendo um total
de 44 itens. Apresentaram-se cartes, cada um com 3
Tarefas de Compreenso Auditiva: figuras que representaram a frase e 2 distratores. Cada
frase foi apresentada oralmente e o participante deveria
Deciso lexical: Avaliou-se o acesso lexical, indicar qual figura representaria a frase ouvida. Alguns
quer dizer, o processo de buscar informaes sobre a itens de prova foram apresentados previamente para
representao fonolgica da palavra. Apresentaram- saber se o participante compreendeu corretamente as
se 40 itens, sendo 20 palavras (controladas em instrues. O escore foi a porcentagem de respostas
frequncia e comprimento em slabas) e 20 corretas aos itens para cada estrutura sinttica.
pseudopalavras pareadas quanto ao comprimento. Compreenso de frases semanticamente
Metade das palavras foram criadas alterando-se uma reversveis: Avaliou-se a compreenso de trs
nica caracterstica num segmento em diferentes estruturas sintticas complexas: clivagem de sujeito
posies silbicas em palavras comparveis (cabea (Foi o leo que empurrou o urso), clivagem de
capea ou cabeja), e a outra metade, por meio objeto (Foi o urso que o camelo mordeu) e frase
da alterao das palavras utilizadas, de modo a relativa sujeito-sujeito (O urso que empurrou o
parecerem possveis palavras (friena). Solicitou-se camelo magro). Como na tarefa anterior, tambm
uma resposta sim/no pergunta: Esta uma se utilizou um paradigma de pareamento frase-figura:
palavra do portugus? O escore foi a porcentagem cada frase foi apresentada oralmente, e o participante
de respostas corretas em palavras e pseudopalavras. deveria indicar qual figura representaria a frase ouvida

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por ele. Nesta tarefa, porm, cada carto continha em fonticos, fonolgicos, semnticos, inclassificveis
duas figuras: o alvo e o distrator semanticamente e resposta ausente. O escore foi o nmero de respostas
revertido. Assim, se numa figura o leo empurra o corretas. Se o participante no respondesse, seria
urso, na outra, o urso empurra o leo. O escore foi a possvel solicitar-lhe alguma pista para se ter certeza
porcentagem de respostas corretas aos itens para cada de que teve acesso forma fonolgica da palavra (por
estrutura sinttica. exemplo, o primeiro som da palavra ou a quantidade
de slabas).
Tarefas de Produo Oral: Produo de frases: utilizaram-se as figuras da
tarefa de compreenso de frases simples, solicitando-
Repetio de palavras e pseudopalavras: se ao participante elaborar uma nica frase completa
Avaliou-se tanto a habilidade de entender uma palavra para descrever o evento representado.
e acess-la por meio de seu significado semntico,
quanto a de acessar representao fonolgica de uma Amostra
palavra no lxico de entrada e utiliz-la para ativar a
representao no lxico de sada, sem compreend- As tarefas foram inicialmente testadas em
la. Foram apresentadas oralmente 20 palavras 55 adultos jovens, estudantes voluntrios do curso
substantivos concretos que variam em tamanho e de Psicologia da UFMG (Grupo 2, controle), sem
frequncia e 20 pseudopalavras criadas a partir dos histrico ou queixa de problemas auditivos ou
estmulos anteriores; o avaliando deveria repeti-las. neurolgicos. Para o grupo clnico (Grupo 1), 26
Asrespostas foram classificadas em corretas, com erros participantes afsicos com escolaridade variada
fonticos, fonolgicos, semnticos, inclassificveis ou foram recrutados no Servio de Fonoaudiologia do
fracasso em repetir. O escore foi a porcentagem de Hospital das Clnicas da UFMG e na Clnica-escola
respostas corretas. Os diferentes tipos de erro e sua do Centro Universitrio Metodista Izabela Hendrix
proporo podem ser utilizados para uma avaliao (IH), onde se submetiam terapia fonoaudiolgica.
qualitativa. Os sujeitos apresentavam diagnstico clnico de afasia
Preenchimento de lacunas com palavras estabelecido pelo fonoaudilogo responsvel pelo
compostas: Avaliou-se a habilidade do participante de servio, compatvel com o tipo Broca evidenciado a
produzir formas morfolgicas apropriadas. Pediu-se partir das deficincias de linguagem apresentadas na
para completar uma sentena usando um item avaliao clnica e dos comprometimentos motores
lexical pr-especificado. O examinador apresentou associados, mas no foi possvel a obteno de
em primeiro lugar a forma bsica (por exemplo, exames de imagem cerebral. Os participantes dos dois
coragem) e em seguida, a sentena a ser completada grupos assinaram o termo de consentimento livre e
(Se um homem tem uma grande poro de coragem, esclarecido (TCLE). Segundo constava no TCLE, os
ns dizemos que ele ...). O participante deveria resultados obtidos no TAL-UFMG de cada paciente
completar a sentena com um adjetivo derivado da foram encaminhados aos profissionais responsveis, a
palavra apresentada (corajoso). Trinta itens foram fim de compor seu pronturio clnico.
usados na tarefa. As respostas foram registradas
como corretas quando as realizaes foram formas Procedimentos
compostas identificveis e corretas (erros fonticos
ou fonolgicos no so computados nesta tarefa). Avaliou-se primeiramente o grupo controle, a
Oescore foi a porcentagem de respostas corretas. fim de se verificar a adequao dos itens populao
Nomeao: avaliou-se tanto a habilidade brasileira na faixa etria de 2025 anos de idade com
de acessar representao lexical e fonolgica da ensino mdio completo. Os indivduos foram avaliados
palavra, quanto a de planejar e executar a fala. Trinta individualmente numa sala tranquila na Faculdade de
e duas gravuras de linhas simples foram apresentadas Filosofia e Cincias Humanas da UFMG, perfazendo
para nomeao (os mesmos estmulos usados na toda a avaliao numa nica sesso de 20 minutos.
combinao palavra-figura). Os nomes das figuras Por meio desses resultados, foi possvel estimar quais
foram substantivos comuns que variam quanto itens ofereciam maior dificuldade, tendo em vista
categoria semntica, comprimento em slabas e que, idealmente, deve-se obter efeito de teto para
frequncia. Os erros de produo foram classificados sujeitos normais nesta faixa. Os itens mais difceis

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foram, ento, substitudos ou refeitos conforme o interitem. Quanto maior a variabilidade, menos
caso, a fim de permitir uma melhor discriminao o teste confivel. O valor do coeficiente pode ser
do grupo clnico. Numa segunda etapa, cada sujeito do interpretado diretamente, como a proporo de
grupo clnico foi avaliado individualmente em sala varincia devida a cada tarefa e no a erros sistemticos.
especfica no ambiente das clnicas j referidas, no So aceitveis coeficientes entre 0,70 e 0,80 (Anastasi
perodo de duas sesses de 40 minutos cada. Para & Urbina, 2000).
ambos os grupos, cada tarefa foi apresentada de Finalmente, a diferena entre as propores
modo a evitar efeito de ordem de apresentao. Os de acerto entre os tipos de frase complexa na
estmulos para as tarefas de compreenso auditiva tarefa de Compreenso de frases semanticamente
foram apresentados oralmente pela examinadora. reversveis no grupo clnico foi avaliada pela
diferena honestamente significativa de Tukey
Plano de Anlise (Tukeys honestly significative difference), com nvel
de significncia de p=0,05.
As amostras no foram pareadas, pois, nesta
etapa do estudo, visou-se conhecer a estrutura das Resultados
respostas, se indivduos semelhantes responderiam
de modo semelhante, e a aplicabilidade das tarefas no A tarefa de produo de frases revelou-se muito
contexto clnico, isto , tempo de durao das tarefas, difcil para os pacientes afsicos, que no conseguiram
facilidade de compreenso das instrues e modo de elaborar uma nica frase completa para descrever o
registro. Para atingir este objetivo, considerou-se evento representado. Deste modo, a tarefa dever ser
que, quanto mais diferentes forem os grupos, tanto reavaliada oportunamente e no ser mais considerada
melhor, pois possvel avaliar se as tarefas mostram neste estudo. A comparao entre os grupos clnico e
claramente a diferena de desempenho dos grupos. controle (Tabela 2) sintetiza os resultados e apresenta
Esperou-se, neste caso, um efeito de teto para o a j esperada diferena entre os grupos. Por diversos
grupo controle. motivos, nem todos os participantes completaram
Para anlise estatstica da diferena entre todas as tarefas e o tamanho de cada grupo em cada
os grupos, utilizou-se o teste Z, que compara as tarefa foi anotado na coluna n.
propores dos grupos clnico e controle com uma Comparando os valores de Z na coluna da
proporo combinada de ambos os grupos. O valor Tabela 2 com o valor crtico, verificamos que, exceto
crtico de Z para p=0,01 2,33. nas tarefas de Combinao de Palavras e Figuras
A fidedignidade foi avaliada por meio da e Deciso Lexical, as diferenas so altamente
confiabilidade entre itens. Para variveis dicotmicas significativas. As tarefas de Combinao de Palavras e
(acerto versus erro), o procedimento mais utilizado Figuras e Deciso Lexical so significativas ao nvel
o clculo do coeficiente Rtt de Kuder-Richardson. de 0,05 quando comparadas ao Z crtico de 1,65.
Assim como o coeficiente alpha de Cronbach, o Rtt A consistncia das tarefas foi satisfatria quando
avalia a homogeneidade de respostas de todos os examinadas as respostas do grupo clnico. Exceto
sujeitos entre os itens, conhecida como consistncia a tarefa de Compreenso de frases complexas,

Tabela 2. Comparao entre propores de acerto dos grupos clnico e controle e confiabilidade para o grupo clnico
Clnico Controle
Tarefa Z Rtt
n PA n PA
Deciso lexical 25 0,824 25 0,979 1,839 0,851
Repetio de palavras e pseudopalavras 24 0,515 56 0,984 5,29 0,965
Combinao de palavras e figuras 25 0,931 56 0,996 1,791 0,713
Nomeao 25 0,405 56 0,891 4,607 0,944
Julgamento de relao para afixos 25 0,357 56 0,982 6,370 0,870
Preenchimento de lacunas com palavras compostas 25 0,185 56 0,896 6,322 0,947
Compreenso de frases variadas 25 0,626 56 0,976 4,306 0,703
Compreenso de frases semanticamente reversveis 24 0,538 56 0,988 5,214 0,544
Z: teste de igualdade de propores; Rtt: Coeficiente de confiabilidade; PA: proporo de acerto.

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todas as tarefas podem ser consideradas confiveis e Discusso


mesmo superam a faixa considerada aceitvel. No
relevante e possvel examinar a consistncia no grupo Comparar os dados aqui apresentados com os j
controle. No relevante, pois cada tarefa foi criada disponveis na literatura pode parecer fora de propsito.
para exibir efeito de teto no grupo controle, para Afinal, como se tratam dos primeiros dados com essas
que a diferena entre 100% de acerto e a proporo tarefas em portugus brasileiro, a comparao ficar
de acerto do grupo clnico possa ser tomada como obviamente prejudicada. Se compararmos com outras
medida da desordem avaliada. Tambm no tarefas em portugus brasileiro, no sero compatveis os
possvel, pois o coeficiente Rtt sensvel ao nmero objetivos e, portanto, a preparao dos estmulos. Se o
de itens, quantidade de acertos e varincia. fazemos com tarefas psicolingusticas em outras lnguas,
O grupo controle apresenta varincia desprezvel, ser esta diferena lingustica a se impor. Emambos os
pois quase todos discriminaram corretamente os casos, uma comparao de termos diferentes.
itens (cf. coluna p). Neste momento, em que ainda Entretanto, pessoas com desempenho lingustico
no se utilizaram amostras pareadas, no pareceu tradicionalmente interpretado como compatvel com
adequado testar validade convergente ou divergente. afasia de Broca, como os sujeitos do grupo clnico no
Procedemos ainda a uma anlise da proporo presente estudo, apresentam, em qualquer lngua, padres
de acertos da tarefa de Compreenso de frases semelhantes de desempenho lingustico. Istotambm se
simples comparativamente a de Compreenso de verificou no presente estudo. Osresultados dos sujeitos
frases complexas (Tabela 3). Tomada em conjunto, do grupo clnico esto de acordo com a literatura, que
as tarefas no tiveram resultados estatisticamente mostra compreenso preservada no nvel de palavras
diferentes. Considerando cada tipo sinttico, isoladas (Caplan, 1996; Benedet & Caplan, 1996).
entretanto, nota-se que comprimento e complexidade No nvel da estrutura sinttica, os resultados tambm
so fatores importantes que, porm, no foram corroboraram a literatura quanto aos acertos decrescentes
controlados nas frases simples. Nas frases complexas, medida que aumenta a complexidade das frases
comprimento causa a diferena entre as frases mais (Caplan, 1996; Caplan et al., 1996; 1997; Hickok, Zurif
curtas do tipo clivagem sujeito-sujeito e as mais longas & Canseco-Gonzalez, 1993). A produo de linguagem
do tipo frases relativas sujeito-sujeito, uma diferena mostrou-se seriamente comprometida, principalmente
que no estatisticamente significativa. A diferena no nvel morfolgico e sinttico (Caplan, 1996; Caplan
entre as frases do tipo clivagem, por outro lado, & Hanna, 1998; Benedet & Caplan, 1996).
apenas sinttica, sendo elas rigorosamente iguais em Nossos resultados devem ser considerados
quantidade de palavras. Esta diferena sinttica foi como preliminares, dadas algumas restries das
estatisticamente significativa (p=0,013). amostras. A amostra do grupo clnico relativamente

Tabela 3. Proporo de acerto por tipo sinttico no grupo clnico


Tarefa Tipo PA
Compreenso de frases simples Sintagma nominal 0,688
Voz ativa 0,677
(Origem-destino) 0,667
SN adjetivado 0,646
Frase comparativa 0,635
SP (posse) 0,583
Voz passiva 0,573
Frase relativa 0,563
SP (tema) 0,5
Compreenso de frases complexas Clivagem sujeito-sujeito 0,635
Frase relativa sujeito-sujeito 0,509
Clivagem sujeito-objeto 0,452
PA: proporo de acerto; SN: sintagma nominal; SP: sintagma preposicional (prepositional phrase).

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pequena (26 sujeitos) e a variao intragrupo, dada minimizar os problemas levantados na execuo
pelas caractersticas clnicas de cada indivduo, mais manual do mesmo. A informatizao permitir uma
sistemtica. Isto dificulta uma generalizao das aleatorizao da seleo e ordem de apresentao de
anlises. Alm disso, a amostra de controle no foi itens para cada sujeito, com o objetivo de no permitir
pareada, ou seja, no h sujeitos com as mesmas que o tipo de resposta se repita por perseverao.
caractersticas em ambos os grupos (exceto pela Tambm facilitar a computao de falso-positivos e
limitao da linguagem) e isto importante, sobretudo falso-negativos no conjunto de respostas do sujeito,
na medida em que o desempenho em tarefas de identificando assim, padres aleatrios de respostas.
linguagem dependente de fatores tais como idade, Alm disso, a apresentao padronizada dos estmulos
nvel socioeconmico e escolaridade. Estes limites pelo computador impedir que ocorram variaes na
devero ser objeto de investigao posterior. execuo das tarefas devido adaptao do aplicador.
O objetivo principal do presente trabalho, ao
desenvolver a verso brasileira da PAL, foi criar um Concluso
instrumento auxiliar no diagnstico, que permita
uma avaliao mais detalhada de cada caso, sem, no A partir dos resultados, conclui-se que a
entanto, causar desconforto ou qualquer tipo de mal- bateria de tarefas aqui apresentada adequada
estar ao sujeito. Aps a aplicao das tarefas em todos avaliao clnica em populaes com distrbios de
os sujeitos, foram observadas algumas mudanas linguagem na populao brasileira. As tarefas foram
necessrias a uma melhor adequao da bateria a bem compreendidas e realizadas no intervalo de
grupos clnicos (participantes com deficincia em duas sesses. Os resultados permitiram identificar
alguma funo da linguagem). Quanto apresentao diferenas de desempenho entre grupos o grupo
dos estmulos, foram os seguintes aspectos: clnico obteve escores significativamente mais baixos
Em todas as tarefas com duas possibilidades de que o grupo controle. Permitiram, ainda, mostrar que
resposta, houve suspeita de efeito de ordem, os subsistemas lingusticos avaliados por cada tarefa
provavelmente induzido pela ordem de foram diferentemente comprometidos no grupo
apresentao dos estmulos. Isto foi indicado clnico, j que, em cada tarefa, os sujeitos obtiveram
pela perseverao das respostas de alguns um grau de acerto diferenciado. Neste sentido, as
sujeitos nessas tarefas. Parece importante tarefas aqui apresentadas podem ser um instrumento
controlar no apenas a ordem de apresentao no apenas para avaliao, mas para o planejamento
do estmulo lingustico, dentre os demais, mas da interveno, medida que mostrou aquelas
tambm a localizao espacial do estmulo-alvo, habilidades que esto preservadas. Por fim, como
se esquerda ou direita do paciente. se baseia num quadro terico de processamento
Nas tarefas com duas possibilidades de acerto psicolingustico, as tarefas no devem ter sua
e duas possibilidades de erro, devem ser aplicao restrita investigao de quadros afsicos.
computados os falso-positivos e falso-negativos,
a fim de verificar alguma tendncia de resposta Referncias
aleatria do sujeito.
Outro fator importante pode ser a adaptao do Anastasi, A., & Urbina, S. (2000). Testagem psicolgica.
aplicador s condies do avaliando. sabido Porto Alegre: Artes Mdicas.
que, quando este ltimo apresenta dificuldades Benedet, M. J., & Caplan, D. (1996). La evaluacin
na compreenso de algumas tarefas, o aplicador neurolingstica de las alteraciones del lenguaje:
poderia, ainda que involuntariamente, Presentacin de um nuevo instrumento. Revista
modificar sua forma de apresentar os estmulos, de Psicologia General y Aplicada: Revista de la
introduzindo assim uma alterao qualitativa Federacin Espaola de Asociaciones de Psicologa,
nos dados entre avaliandos. Tal como as tarefas 49(1), 45-63.
se apresentam, no h meios de control-lo. Benedet, M. J., Caplan, D., & Redal, M. J. (1996).
Evaluacin neurolingstica de las alteraciones del
Ser preciso desenvolver uma verso lenguaje: II. estudio de un caso. Revista de Psicologa
informatizada do conjunto de tarefas de avaliao General y Aplicada: Revista de la Federacin Espaola
de linguagem oral com o objetivo de solucionar ou de Asociaciones de Psicologa, 49(2), 199-210.

Rothe-Neves R., Lapate R. C., Pinto J. S. S., Loiola R. F. & Couto E. A. B. 76
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Endereo para correspondncia:


Rui Rothe-Neves
Faculdade de Letras, Universidade Federal de Minas Gerais
Avenida Antonio Carlos, 6.627
CEP 31270-901 Belo Horizonte/MG
E-mail: rothe-neves@ufmg.br

Recebido em 28/02/2013
Revisto em 29/03/2013
Aceito em 27/04/2013

* Agradecimentos a Pr-Reitoria de Pesquisa da UFMG


(Edital Recm-Doutor 2002 da PRPq/UFMG, convnio
FUNDEP n 5173*24) e CNPq (bolsas PIBIC
n109788/2002-8 e 106786/2003-2, cota institucional
da UFMG; bolsa Pq/CNPq n 311484/2009-3).

Rothe-Neves R., Lapate R. C., Pinto J. S. S., Loiola R. F. & Couto E. A. B. 78
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 79-88 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010009

Avaliao da Memria de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo Ps-AVC*

Memory Evaluation of Patients with Lesion in the Basal Ganglia and Thalamus Following Stroke

Josiane PawlowskiI
Hugo Leonardo Rocha Silva da RosaI
Jlia Matos da FonsecaI
Rebeca Bartolote da SilvaI
Erika Gonalves AmbrsioI
Guilherme Mello Bessa SouzaI

Resumo
Estudos demonstram a importncia dos ncleos da base e do tlamo em memria, ateno, seleo e monitoramento de informaes. Nesta pesquisa
analisamos quatro casos com leso subcortical unilateral de hemisfrio esquerdo ps-AVC. As participantes foram avaliadas com o Questionrio de
Aspectos de Sade e Socioculturais e o Instrumento de Avaliao Neuropsicolgica Breve NEUPSILIN. Objetivou-se verificar e discutir discrepncias
no desempenho em diferentes tarefas de memria de pacientes com leses subcorticais. Todas as pacientes apresentaram prejuzo na tarefa de
evocao imediata e nenhuma na de evocao tardia. Os resultados parecem estar relacionados menor capacidade para criar estratgias, organizar as
informaes e reter novos estmulos. Ressalta-se o envolvimento dessas estruturas em circuitos que, em conjunto com regies corticais, fazem parte
do processamento da memria operacional e das funes executivas. Estudos futuros devem incluir amostras mais amplas e controlar a influncia das
variveis sociodemogrficas.

Palavras-chave: Gnglios da base; tlamo; memria; codificao; acidente vascular cerebral.

Abstract
Studies show the importance of the basal ganglia and thalamus in memory, attention, selection and monitoring of information. In this research
we analyze four cases with unilateral subcortical lesions after stroke. The participants were assessed with the Questionnaire of sociocultural and
health aspects and the NEUPSILIN Brief Neuropsychological Assessment Instrument. The objective was to analyze and discuss discrepancies
in performance on different memory tasks in patients with subcortical lesions. All patients showed prejudice in the immediate recall task and none
in the delayed recall task. The results appear to be related to a lower capacity to create strategies, organize information and retain new stimuli. We
emphasize the involvement of these structures in circuits that are part of, together with cortical regions, the processing of working memory and
executive functions. Future studies should include larger samples and control the influence of sociodemographic variables.

Keywords: Basal ganglia; thalamus; memory; encoding; stroke.

I
Universidade Federal do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro), Brasil

Os gnglios ou ncleos da base compreendem pouco ainda se sabia, h menos de 20 anos, sobre a
o corpo estriado (ncleo caudado e putmen), globo exata contribuio desta estrutura ao funcionamento
plido, ncleo subtalmico e substncia nigra (Bear, do crebro e sobre como complementavam a funo do
Connors & Paradiso, 2008; Lent, 2001; Troyer, Black, crtex (Parent & Hazrati, 1995). O crtex parecia
Armilio & Moscovitch, 2004). O corpo estriado possuir todas as caractersticas essenciais para o
o ncleo responsvel por receber as aferncias controle do comportamento psicomotor, incluindo
provenientes de diferentes regies corticais. Partindo entradas sensoriais diretas, um mapa sensrio-motor
do estriado, axnios so projetados ao globo plido, de funcional completo e acesso direto a motoneurnios
onde partem eferentes ao tlamo, por meio do qual as do tronco cerebral e espinhal.
informaes processadas no corpo estriado, no globo Estudos que discutem sobre dficits em
plido e no ncleo subtalmico retornam ao crtex pacientes com doena de Parkinson e/ou Huntington
frontal, possibilitando o controle dos movimentos e contriburam para evidenciar a importncia que os
tambm de outras funes no motoras (Haber & ncleos da base desempenham no processamento
McFarland, 2001; Yelnik, 2008). motor (Alexander, DeLong & Strick, 1986; DeLong
Apesar dos conhecimentos sobre a relao & Wichmann, 2007). Essas pesquisas indicaram que
anatmica dos ncleos da base com o crtex cerebral, anormalidades na doena de Parkinson podem ser

Pawlowski, J., Rosa, H. L. R. S., Fonseca, J. M., Silva, R. B., Ambrsio, E. G. & Souza, G. M. B.  79
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compreendidas em razo da relao entre ncleos da resultar em consequncias para a aprendizagem e a


base e reas motoras suplementares. A interrupo memria. A especificidade topogrfica corticoestriatal,
da transmisso dopaminrgica no estriado, que ou seja, a correspondncia entre regies especficas
ocorre em pacientes com a doena de Parkinson, do corpo estriado e do crtex, indica a existncia
pode resultar em pobreza de movimentos e lentido de circuitos relacionados ao sistema motor e outros
na iniciao e execuo de atos motores voluntrios envolvidos em diferentes funes, como emocionais,
e automticos, devido s aferncias desordenadas cognitivas e motivacionais (Saint-Cyr, 2003; Yelnik,
dos ncleos da base para a rea motora suplementar, 2008). Segundo Izquierdo (2011), os circuitos tambm
no crtex. No caso da doena de Huntington, as so responsveis por conectarem os ncleos da base ao
pesquisas sugerem que, ao apresentarem degenerao crtex pr-frontal, poro do lobo frontal fundamental
do ncleo caudado e putmen, os pacientes mostram para o processamento da memria operacional.
lentido e dificuldades para iniciar movimentos No que se refere a leses nessas estruturas
sacdicos. Alm das evidncias a partir de estudos e os dficits que acarretam, Troyer et al. (2004)
com pacientes, outras pesquisas indicaram que os mencionam investigaes clnicas as quais sugerem
ncleos da base recebiam aferncias de todo o crtex que pacientes com leses nos ncleos da base tm
e projetavam eferncias para o tlamo e crtex motor, dificuldades relacionadas a informaes previamente
formando, assim, um circuito de funo especialmente aprendidas ou procedimentos de rotina, tais como
motora (Aglioti, 1997; Haber & McFarland, 2001; assinar o nome, alm de prejuzos em planejamento
Troyer et al., 2004). De acordo com Yelnik (2008), e uma alta susceptibilidade a interferncias. Outra
estudos atuais apontaram a existncia de um grau de dificuldade encontrada se relaciona recuperao de
complexidade na organizao dos ncleos da base e informaes, que pode estar ligada pouca eficincia
que estas estruturas participam de um grande nmero no uso de estratgias por esses pacientes (Aglioti,
de circuitos paralelos, sendo poucos de funo 1997). Infartos focais nos ncleos da base esquerdos,
estritamente motora. como putmen e globo plido, podem resultar em
O modelo inicialmente proposto por Alexander, prejuzos em linguagem, capacidade de abstrao e na
Delong e Strick (1986) sugeriu a existncia de cinco ateno sustentada (Troyer et al., 2004).
circuitos paralelos de processamento, compostos No fluxo de informao entre crtex e os
por projees corticais advindas do crtex frontal e ncleos da base, alm da importncia dos circuitos,
direcionadas aos ncleos da base. Esse modelo foi o tlamo uma estrutura de papel fundamental.
criticado por considerar apenas o crtex frontal, O fluxo bsico de informaes topograficamente
enquanto outros apontam que todo o crtex, com organizado a partir do crtex, passa pelas estruturas
poucas excees, projeta aferncias para os ncleos dos ncleos da base para o tlamo e volta para o
da base. Segundo Yelnik (2008), a rede de circuitos crtex. Existem duas vias de sada das informaes
interligados da qual participam os ncleos da base dos ncleos da base para o tlamo: (1) atravs de uma
compreende a integrao entre cada um de seus via direta, que parte do corpo estriado para o globo
ncleos e suas interconexes com demais reas plido interno, passando pela substncia nigra pars
corticais. Como resultado, tem-se uma interao reticulata e chegando, enfim, ao tlamo; e (2) atravs
dinmica de estruturas cerebrais por meio de um de uma via indireta, que se inicia a partir do segmento
circuito em ala. externo do globo plido, transmitindo a informao
Diversos estudos discutem as relaes entre para o ncleo subtalmico, para o globo plido
redes de circuitos, estruturas especficas dos ncleos interno e, posteriormente, para o tlamo (Haber &
da base e o papel que desempenham (Aglioti, 1997; McFarland, 2001). Segundo Aglioti (1997), o tlamo,
Foerde & Shohamy, 2011; Saint-Cyr, 2003; Yelnik, alm de levar contedo ao crtex, possui funes
2008). Pesquisas sobre conectividade sugerem que moduladoras, em que redes talmicas sintonizam
o putmen parece estar relacionado principalmente as informaes apropriadas para o processamento
ao controle motor, enquanto o ncleo caudado est cortical, preparando-o para as operaes complexas
envolvido em funes como memria espacial e realizadas a nvel cortical. Essas redes funcionam
escolhas comportamentais complexas (Aglioti, 1997). como um pr-requisito para os mecanismos corticais
De acordo com Foerde e Shohamy (2011), diferentes complexos de percepo, estimulao e cognio.
sub-regies do estriado tm conectividade altamente Em relao aos dficits cognitivos aps leses no
divergente com outras regies corticais e isso pode tlamo, Annoni et al. (2003) encontraram prejuzos

Avaliao da Memria de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo Ps-AVC 80


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em fluncia verbal em pacientes com leso talmica os fatores sociodemogrficos do paciente, como
direita e esquerda e evidenciaram que o aprendizado idade, escolaridade e hbitos de leitura e escrita para
e o reconhecimento tardio em tarefas verbais e a observncia de diferenas nas sequelas cognitivas
visuoespaciais, mas no o reconhecimento, estavam (Ardila, 2005; Kotik-Friedgut, 2006; Parente,
prejudicados tambm em alguns dos pacientes Fonseca & Scherer, 2008).
avaliados. Segundo Radanovic, Azambuja, Mansur, Sabendo-se da importncia de estruturas
Porto e Scaff (2003), pacientes com leso vascular subcorticais para o desempenho em tarefas que
talmica apresentaram prejuzo, em especial em exigem memria e que leses em hemisfrio esquerdo
ateno e funes executivas (memria operacional, ocasionam dficits nesta funo cognitiva, este
planejamento e automonitoramento). estudo objetivou analisar e discutir discrepncias no
Para Van Der Werf et al. (2003), leses em desempenho em diferentes tarefas de memria de
estruturas talmicas esto relacionadas a prejuzos pacientes que apresentaram leses em ncleos da base
em memria, funcionamento executivo e ateno. e/ou tlamo ps-AVC unilateral de hemisfrio esquerdo.
Estes autores tambm sugerem que a anlise da Pretende-se aqui discutir os resultados encontrados,
relao estrutura-funo deve levar em conta comparando-os a outros estudos que investigam
prejuzos ocasionados para alm das estruturas, que relaes entre regies corticais, subcorticais (ncleos da
podem explicar os dficits cognitivos. Jodar, Martos, base e tlamo) e as funes cognitivas prejudicadas.
Fernndez, Canovas e Rovira (2011) estudaram
trs casos com infarto talmico paramediano Mtodo
bilateral e, por meio de resultados de neuroimagem,
encontraram leso bilateral do ncleo dorsomedial, Participantes
sendo que o paciente com o dficit disexecutivo mais
grave tambm apresentou o mais severo prejuzo de Realizou-se um estudo de casos mltiplos,
memria. A partir destes resultados, Jodar et al. (2011) em que participaram quatro mulheres com leso
sugerem que os dficits de memria observados nos subcortical unilateral em hemisfrio esquerdo em
pacientes com estas leses podem ser secundrios decorrncia de AVC hemorrgico e isqumico. Todas
aos prejuzos do funcionamento executivo, o que os as pacientes foram diagnosticadas por meio de tcnicas
levou a concluir que o papel do ncleo dorsomedial de neuroimagem e os exames neurolgicos realizados
permanece controverso. foram avaliados por duas mdicas neurologistas.
Considerando os aspectos mencionados, Os casos analisados neste estudo pertencem a um
ressalta-se a importncia do estudo dos dficits banco de dados oriundo de um projeto maior que avaliou
cognitivos como consequncia de leses em ncleos pacientes com leso em hemisfrio esquerdo. Foram
da base e tlamo por Acidente Vascular Cerebral critrios de incluso dos participantes: dominncia
(AVC). No Brasil, o AVC possui alta prevalncia, manual direita, preferencialmente primeira e nica
sendo a principal causa de bitos entre as doenas leso vascular isqumica ou hemorrgica e no mximo
cerebrovasculares e tambm de incapacidade no um segundo episdio de AVC, exclusivamente no
mundo, segundo a Organizao Mundial de Sade hemisfrio esquerdo (excluindo-se pacientes com leso
(OMS, 2010). Leses causadas por AVC podem em tronco cerebral e cerebelo). Os critrios de excluso
ocasionar distintos efeitos sobre as habilidades foram: presena de leso pr-frontal e de quaisquer
cognitivas, sendo que a intensidade e a severidade outros acometimentos neurolgicos, tais como tumor,
da leso, bem como a lateralidade e a localizao, traumatismo cranioenceflico, entre outros; histria
se relacionam ao tipo de dficit cognitivo (Kolb atual ou prvia de abuso de substncias psicoativas
& Whishaw, 2006; Riordan & Flashman, (benzodiazepnicos, lcool, drogas ilcitas); presena
2008; Tompkins, Fassbinder, Lehman-Blake & de distrbios psiquitricos e/ou sensoriais (distrbios
Baumgaertner, 2002). Segundo Lim e Alexander auditivos e/ou visuais no corrigidos); participao
(2009), AVCs em hemisfrio esquerdo podem em programas de reabilitao fonoaudiolgica ou
acarretar dficits em linguagem e memria. Jefferies neuropsicolgica; escolaridade menor que um ano
e Lambon Ralph (2006) indicam que aps AVC em de estudo; e idade maior que 90 anos. A descrio
hemisfrio esquerdo, pacientes afsicos apresentam detalhada de cada paciente encontrada na Tabela 1
prejuzos em memria semntica e compreenso. e exemplos de leso de duas pacientes, um isqumico e
Alm de caractersticas da leso, so importantes outro hemorrgico, so apresentados na Figura 1.

Pawlowski, J., Rosa, H. L. R. S., Fonseca, J. M., Silva, R. B., Ambrsio, E. G. & Souza, G. M. B.  81
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Tabela 1. Descrio dos participantes


Escolaridade Tempo ps-AVC
Pacientes Idade Tipo de AVC Local da leso
(anos) (meses)
1 43 9 Isqumico Ncleos da base 12
2 54 13 Isqumico Ncleos da base 6
3 54 8 Hemorrgico Ncleos da base e tlamo 2
Ncleos da base, tlamo
4 66 4 Hemorrgico 13
e regio periventricular

quais so encontradas no manual de pontuao do


instrumento (Fonseca et al., 2009).

Procedimentos

Os exames neurolgicos haviam sido realizados


previamente pelo paciente, logo aps o AVC ou
na internao hospitalar, e foram verificados por
duas neurologistas do Ambulatrio de Doenas
Cerebrovasculares do Hospital de Clnicas de Porto
Paciente 1 Paciente 4 Alegre (HCPA). A coleta dos dados mediante
Figura 1. Exames de tomografia computadorizada aplicao dos instrumentos foi realizada somente aps
a anlise dos exames neurolgicos e a concordncia
Instrumentos das neurologistas quanto leso apresentada pelas
pacientes nos exames. Em geral, houve duas sesses,
Os instrumentos utilizados para a finalidade sendo que o nmero foi ultrapassado conforme a
deste estudo foram o Questionrio de aspectos necessidade ou disponibilidade das pacientes.
de sade e socioculturais (Pawlowski, 2011), com O projeto que possibilitou a coleta de dados foi
questes referentes a antecedentes mdicos, idade, aprovado em Pesquisa do HCPA sob o registro n 08-
escolaridade e hbitos culturais, e o Instrumento 254, respeitando as exigncias no que dizem respeito s
de Avaliao Neuropsicolgica Breve NEUPSILIN pesquisas com seres humanos. Alm disso, todas
(Fonseca, Salles & Parente, 2009). Em Pawlowski as participantes ou responsveis assinaram um Termo
(2011) podem ser verificados outros instrumentos de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando
que foram utilizados no projeto maior, porm sem em fazer parte da pesquisa.
serem foco de anlise na presente pesquisa.
O Instrumento de Avaliao Neuropsicolgica Anlise dos Dados
Breve NEUPSILIN objetiva fornecer um perfil
neuropsicolgico breve por meio da avaliao das Os dados foram analisados seguindo as
funes cognitivas e habilidades: orientao tmporo- recomendaes das normas de pontuao do
espacial, ateno, percepo, memria, aritmtica, NEUPSILIN (Fonseca et al., 2009). Para a anlise
linguagem, praxias e funes executivas (componentes do desempenho nas tarefas de memria, a
de resoluo de problemas e de fluncia verbal). pontuao de cada caso foi comparada aos dados
composto por 32 tarefas, encontradas em detalhes normativos do NEUPSILIN, seguindo os critrios
em estudos prvios (Fonseca et al., 2009; Pawlowski, apresentados em tabelas distribudas conforme
Fonseca, Salles, Parente & Bandeira, 2008; Zibetti idade e escolaridade. Para o clculo de ponto de
et al., 2010). As pacientes responderam a todo o corte sugerido para indicao de presena de dficit
NEUPSILIN, mas para este estudo foram utilizadas nas diferentes tarefas, foi realizada a transformao
e analisadas as oito tarefas de memria, conforme dos escores brutos em escores Z. Verificou-se dficit
apresentado na Tabela 2. Dados referentes a pontos de cognitivo na presena de escore Z menor que -1,5
corte para dficit cognitivo dependem da comparao desvio-padro da mdia, conforme recomendaes
s normas segundo a idade e a escolaridade, as das autoras do instrumento.

Avaliao da Memria de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo Ps-AVC 82


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Com a finalidade de contribuir para o tarefas de memria verbal de evocao tardia e de


detalhamento dos prejuzos cognitivos das pacientes e reconhecimento. Trs participantes apresentaram
auxiliar no estabelecimento de relaes com o tipo de dficit na tarefa mais complexa de memria
leso apresentado, tambm foi realizada uma anlise operacional, o span auditivo de palavras em sentenas,
qualitativa dos efeitos de intruso, perseverao, e nenhuma obteve prejuzo na tarefa de memria
primazia e recncia nas listas de palavras da tarefa que visual de curto prazo.
avaliava a memria episdico-semntica. Esta anlise Conforme pode ser observado na Tabela 2, a
consiste em verificar se os participantes adicionam paciente 1 apresentou prejuzos nas tarefas de memria
palavras lista apresentada pelo examinador operacional, evocao imediata e memria prospectiva.
(intruso), se verbalizam mais de uma vez a mesma A paciente 2 obteve dficit na memria de evocao
palavra (perseverao), se lembram principalmente imediata, assim como as demais mulheres desta
das palavras iniciais da lista (primazia) ou se recordam amostra, e tambm dficit em memria semntica,
em especial as palavras finais (recncia), o que tambm tal como a paciente 3. Esta, por sua vez, registrou os
foi realizado conforme recomendaes fornecidas piores escores nas tarefas de memria operacional e
pelas normas de pontuao do NEUPSILIN. de evocao imediata. Para a paciente 4, os prejuzos
foram verificados na tarefa mais complexa de memria
Resultados operacional e em evocao imediata.
Como resultados da anlise qualitativa, a
Os resultados de desempenho das participantes paciente 1 apresentou o efeito de recncia em sua
nas tarefas de memria so apresentados na Tabela 3. evocao imediata ao mencionar as duas ltimas
Destaca-se que todas as participantes apresentaram palavras da lista e uma do meio, e a paciente 2
prejuzo em memria verbal de evocao imediata, demonstrou o efeito de primazia. As outras duas
enquanto nenhuma delas demonstrou prejuzo nas no apresentaram o efeito de recncia ou o de

Tabela 2. Nome, descrio e pontuao mnima e mxima das tarefas de memria do NEUPSILIN
Nome das tarefas Descrio Pontuao
1. Memria operacional
1.1 Ordenamento Repetio, em ordem crescente, de dez
010
ascendente de dgitos conjuntos variando de dois a seis dgitos
Repetio de sentenas verbais apresentadas pelo
examinador e memorizao da palavra final de cada
1.2 Span auditivo de
sentena; ao final, evocao em ordem das ltimas 028
palavras em sentenas
palavras de cada sentena apresentada (conjuntos
de duas, trs, quatro e cinco sentenas)
2. Memria verbal
episdico-semntica
2.1 Evocao imediata Evocao livre de nove palavras ditas pelo examinador 09
Evocao livre das mesmas nove palavras
2.2 Evocao tardia 09
aps tarefas de linguagem oral
Reconhecimento das 9 palavras da lista alvo
2.3 Reconhecimento em uma lista de 18 palavras (9 palavras alvo e 9 018
distratores semanticamente relacionados)
3. Memria semntica
Resposta a duas perguntas referentes a conhecimentos gerais 05
de longo prazo
4. Memria visual Reconhecimento, em trs tarefas, de uma figura sem
03
de curto prazo sentido entre um conjunto de trs estmulos
Recordao, ao final da avaliao, da execuo da
5. Memria prospectiva escrita do nome em uma folha de papel segundo 02
instruo dada no incio da avaliao
Adaptado de Fonseca, Salles & Parente (2008)

Pawlowski, J., Rosa, H. L. R. S., Fonseca, J. M., Silva, R. B., Ambrsio, E. G. & Souza, G. M. B.  83
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primazia. As pacientes 2, 3 e 4 registraram o efeito O resultado de prejuzo da paciente 1 em memria


de intruso das palavras cadeira e cama; boca; e mo, imediata sugere dficits nas funes executivas, de uso
respectivamente. A paciente 2 foi a nica a apresentar de estratgias e de automonitoramento. O prejuzo
o efeito de perseverao da palavra leo. em memria imediata pode estar relacionado
menor capacidade para criar estratgias por parte da
Discusso participante, o que influencia na rapidez e no nvel
de organizao das informaes. As operaes de
Os resultados da avaliao de memria das codificao, manuteno e enunciao das palavras da
pacientes com leso subcortical unilateral em ncleos lista apresentada podem estar prejudicadas pelo dficit
da base e/ou tlamo de hemisfrio esquerdo apontaram na utilizao de estratgias necessrias memria
para prejuzos, em especial, em tarefas que requerem operacional, como aponta Aglioti (1997). Tal dficit
habilidades de codificao, armazenamento e evocao faz com que as informaes sejam codificadas, mas
de informaes, ateno e memria operacional. Esses de uma forma desorganizada que no permite sua
resultados sero discutidos individualmente para cada evocao de forma rpida.
paciente, buscando compar-los a outros estudos que O dficit na tarefa de memria prospectiva
investigam relaes entre regies corticais, subcorticais e apresentado pela paciente 1 pode ter relao a um
funes cognitivas prejudicadas, bem como relacion-los dficit na funo executiva de automonitoramento
s caractersticas de idade, escolaridade e local de leso. associada ao componente executivo central da
Os prejuzos apresentados pela paciente 1 memria operacional (Baddeley, Anderson &
nas tarefas de memria operacional podem ser Eysenck, 2011). Dessa maneira, a paciente, alm
relacionados s conexes entre os ncleos da base e de apresentar dificuldades para criar estratgias de
outras estruturas cerebrais, em especial o crtex frontal, seleo e manejo das informaes, tambm pode ter
que atua tambm no processamento da memria prejuzos em monitorar suas atividades e se lembrar
operacional (Izquierdo, 2011). Os resultados dos da tarefa apresentada no incio do teste. Quando este
estudos de McNab & Klingberg (2008) indicaram chega ao fim, a informao pode ainda estar sendo
que o giro frontal mdio bilateral e os ncleos da base organizada e, portanto, no utilizada, ou pode j ter
esquerdos esto envolvidos no preparo para selecionar sido codificada, porm no monitorada ao longo da
a informao que ser armazenada na memria avaliao e, assim, no lembrada posteriormente.
operacional. Os ncleos da base, em especial o globo Na avaliao do resultado da paciente 2, que
plido, so responsveis por permitir apenas a entrada no apresentou dficit na tarefa de span auditivo de
de informaes relevantes na memria operacional. palavras em sentenas, deve-se levar em considerao
Segundo estes autores, a ativao do crtex pr- a sua alta escolaridade, varivel que pode influenciar
frontal e dos ncleos da base precede a filtragem de nos escores de tarefas do NEUPSILIN, como as de
informaes irrelevantes durante a codificao da memria operacional. Segundo estudo prvio de
memria operacional. Portanto, tal ativao pode ser Pawlowski et al. (2008), realizado com populao
um preditor da capacidade da memria operacional. saudvel, a escolaridade influencia no tempo

Tabela 3. Resultados, em escores Z, obtido por cada participante nas tarefas de memria
Participantes 1 2 3 4
Tarefas
Ordenamento ascendente de dgitos# -2,24 -0,4 -3,38 -1,21
Span auditivo de palavras em sentenas# -2,54 -0,77 -2,79 -1,6
Evocao imediata -1,60 -1,60 -1,88 -1,59
Evocao tardia -0,48 -0,48 -1,02 -0,68
Reconhecimento -0,70 -1,16 -0,03 0,03
Memria semntica 0,23 -4,21 -3,28 0,75
Memria visual de curto prazo 0,34 0,34 -0,94 0,92
Memria prospectiva -3,27 0,53 -1,74 -0,12
#
Tarefas que avaliam memria operacional.
Negrito. Presena de dficit (z<-1,5)

Avaliao da Memria de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo Ps-AVC 84


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de aplicao e nos escores de muitas tarefas do De modo geral, observou-se que leses em
NEUPSILIN, tendo sido os efeitos mais acentuados ncleos da base e/ou tlamo nas participantes da
nas tarefas: ordenamento ascendente de dgitos amostra resultaram em prejuzo em memria imediata,
(memria operacional), processamento de inferncias o que pode estar relacionado a dficits em memria
(linguagem oral) e fluncia verbal (funo executiva). operacional e funes executivas. Alm disso, de
A diferena nos desempenhos em tarefas cognitivas acordo com Frank et al. (2001), leses em ncleos da
devido escolaridade pode estar relacionada base, em especial no ncleo subtalmico, apresentam a
prtica em uma tarefa, que, segundo Gazzaniga, impulsividade como principal sintoma, o que poderia
Ivry e Mangun (2006), influencia no modo como as estar relacionado ao desempenho inferior na execuo
operaes mentais interagem. do armazenamento de listas de palavras que fazem
Em relao aos piores escores nas tarefas parte das tarefas de memria de evocao imediata.
de memria operacional e de evocao imediata No que se refere a esta tarefa, pode-se pensar, ainda,
apresentados pela paciente 3, sugere-se uma relao em dficits atencionais que estariam associados a
entre o tempo ps-AVC e a plasticidade neural. dificuldades para evocar imediatamente um maior
possvel que, como seu tempo ps-AVC foi de nmero de palavras.
apenas dois meses, o efeito da plasticidade cerebral Em relao aos efeitos de primazia, recncia,
pouco teria atuado e as conexes lesadas no teriam perseverao e intruses, segundo Radanovic et al.
ainda se reestruturado, o que estaria associado (2003), a intruso de palavras, a contaminao e a
pior capacidade de organizao e desempenho nas formao de no palavras podem ser consequncias
atividades que requerem a memria operacional. de leses talmicas. O tlamo tem papel importante
Isso tambm pode ser considerado em relao s na seleo das informaes que chegam ao crtex.
habilidades necessrias para a tarefa de evocao Portanto, na presena de uma leso nessa regio, essa
imediata, pois foi observado que as informaes no seleo poderia ser prejudicada e resultar em intruses
foram organizadas e evocadas corretamente neste item. nas tarefas de evocao imediata, tais como verificadas
Tambm importante destacar a leso em nos casos 3 e 4. Ressalta-se que, nesta mesma tarefa,
tlamo da paciente 3, o que pode resultar em tambm foram verificadas intruso e perseverao,
prejuzos em ateno e funcionamento executivo, alm do efeito de primazia, nos resultados da paciente
em especial nas habilidades de memria operacional, 2, tendo ela apresentado apenas os ncleos da base
planejamento e automonitoramento (Radanovic como local da leso. Estes resultados elucidam a
etal. 2003; Van Der Werf et al., 2003). Ao apresentar importncia das vias de conexo dos ncleos da base
menores recursos atencionais, de planejamento e com outras estruturas, tal como o tlamo.
memria operacional, a paciente revelou os piores Quanto ausncia de dficits em memria visual
escores em relao s outras participantes. Alm disso, de curto prazo para todas as pacientes, ressalta-se que
conforme apontado por Exner, Weniger e Irle (2001), prejuzos nessa habilidade so mais comuns em pacientes
os ncleos da base e o tlamo tm papel importante com leso em hemisfrio direito (Lim & Alexander,
na ateno e aprendizagem. Estas estruturas tambm 2009; Radanovic et al., 2003; Su, Chen, Kwan, Lin
participam da seleo e do monitoramento de & Guo, 2007). A presena de dficit em memria
informaes relevantes que sero processadas na semntica para duas pacientes pode estar relacionada a
memria operacional (Bailey, Kathleen & Mair, dificuldades de acesso a contedos verbais, comum em
2005; Frank, Loughry & OReilly, 2001). pacientes com leso no hemisfrio esquerdo.
Na anlise do desempenho da paciente 4, o Quanto ausncia de dficit em evocao tardia
prejuzo verificado em apenas uma das tarefas que e reconhecimento, importante acrescentar aspectos
avaliam memria operacional, a mais complexa relacionados amostra normativa do teste. Para as
entre as duas, pode estar relacionado ao tempo ps- pacientes com escolaridade acima de nove anos de
AVC de 13 meses, o maior em comparao com estudo formal, os resultados puderam ser comparados
as demais. Tambm possvel que diferenas em amostra normativa, sendo evidenciada a ausncia de
relao especificidade das regies afetadas tenham prejuzo nessas habilidades. As mulheres desta amostra
influenciado em seus resultados. Esta participante com at oito anos de estudo formal, apesar de no terem
ainda apresentou dficit em evocao imediata como conseguido evocar tardiamente qualquer palavra da lista
as demais, aspecto j discutido anteriormente e ligado inicial, ao terem o escore bruto transformado para escore
ao prejuzo em memria operacional. Z, no apresentaram escores menores que -1,5 desvio-

Pawlowski, J., Rosa, H. L. R. S., Fonseca, J. M., Silva, R. B., Ambrsio, E. G. & Souza, G. M. B.  85
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padro. Isso ocorreu porque a amostra normativa do entre ncleos da base, tlamo e crtex frontal devido
NEUPSILIN de pessoas com menor escolaridade e mais leso em hemisfrio esquerdo.
de 40 anos apresentou resultados bastante baixos em Leses causadas por AVC em ncleos da base,
evocao tardia, com mdia entre 0,48 e 1,58, alm de tlamo e crtex frontal esto relacionadas a prejuzos
desvio-padro mais alto ou muito prximo mdia. nos processos de aprendizagem e recordao, uma vez
Dessa forma, o teste mostrou-se sensvel para que estes requerem funes executivas como alerta,
mensurar dficits de memria de evocao tardia ateno, elaborao de estratgias e monitoramento.
de pacientes com mais tempo de estudo formal. No presente estudo, pode-se considerar a correlao
A interpretao dos resultados obtidos pelas pacientes entre os ncleos da base, tlamo, reas corticais e
1 e 2, de maior escolaridade, parecem confiveis, funes executivas. As diferentes regies corticais
denotando, via comparao s normas do teste, enviam projees aos ncleos da base que, por sua
a ausncia de dficit em memria de evocao vez, enviam aferentes ao crtex frontal, estabelecendo
tardia e de reconhecimento. Entretanto, podem um circuito que atua na codificao, manuteno e
ser encontradas dvidas na classificao dos escores enunciao de informaes, operaes caractersticas
nesta tarefa de pacientes de baixa escolaridade e com da memria operacional, mas tambm essenciais
mais de 40 anos de idade. Portanto, na avaliao de para a reteno de novas informaes, requeridas em
casos com estas variveis sociodemogrficas sugere- tarefas de aprendizado de listas de palavras.
se a complementao do exame neuropsicolgico Apesar de apenas quatro pacientes terem sido
via a aplicao de outros testes de memria de listas avaliadas no presente estudo, sua importncia consiste
de palavras, como o Rey Auditory Verbal Learning em ter analisado a relao entre leses em ncleos
Test (Paula et al., 2012; Schmidt, 1996), que possui da base e tlamo e discrepncias em prejuzos nas
lista com mais palavras e, portanto, oferece maior diferentes tarefas de memria. A partir dos resultados
possibilidade de variabilidade de escores entre encontrados, sugere-se a necessidade e a importncia
os pacientes. de avaliar a presena de dficits em memria como
Considerando o que foi discutido, o secundrios a outros prejuzos. Nas pacientes em
resultado de prejuzo em memria imediata das questo, dificuldades em planejamento e organizao,
mulheres em questo parece estar relacionado necessrios memria operacional e ao funcionamento
menor capacidade para criar estratgias, organizar executivo, podem ter ocasionado dficits secundrios
as informaes e reter novos estmulos. Apesar em tarefas de memria de lista de palavras. Isso
de as pacientes terem dificuldade de se monitorar implica na necessidade de melhor avaliar os dficits em
e organizar para evocar de maneira imediata um memria episdica e em funes executivas, utilizando
nmero maior de palavras, elas conseguiram instrumentos mais completos de avaliao.
codificar e armazenar algumas palavras da lista, o No que se refere s limitaes, alm do
que permitiu que no apresentassem prejuzo em reduzido nmero de participantes, esta pesquisa
memria tardia e reconhecimento. careceu de exames neurolgicos mais refinados e que
O desempenho sem dficit na evocao proporcionassem detalhes sobre as leses de cada
tardia pode estar relacionado ausncia de leso em paciente. A caracterizao de quais regies dos ncleos
hemisfrio direito. Segundo Tulving, Kapur, Craik, da base foram mais afetados em cada caso, tal como
Moscovitch e Houle (1994), o crtex frontal esquerdo ncleo caudado, putmen ou ncleo subtalmico,
parece estar mais associado a aspectos da memria poderia auxiliar em estudos sobre especificidades do
episdica que so novos, originais e estranhos, papel de cada regio no funcionamento cognitivo.
ou seja, que exigem mais interpretao e trabalho Tambm importante destacar que as variveis
de processamento. Quando as informaes so sociodemogrficas deveriam ter sido controladas a fim
repetitivas, a ativao dessa parte do crtex diminui. de melhor comparar os resultados entre os pacientes.
J a ativao frontal direita indica o envolvimento das Apesar disso, ressalta-se que os resultados de cada
regies na recuperao de informaes da memria paciente foram comparados s normas do instrumento,
episdica. Portanto, a ausncia de dficit em memria o qual leva em considerao caractersticas especficas
tardia das pacientes desta amostra e a presena de de idade e escolaridade. Ainda, para estudos futuros
dficit em memria episdica de evocao imediata sugerido que sejam avaliados os resultados em uma
esto relacionadas, respectivamente, ausncia de amostra com tempo ps-AVC mais homogneo ou
leso em hemisfrio direito e s conexes prejudicadas comparar, por exemplo, pacientes com tempo ps-

Avaliao da Memria de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo Ps-AVC 86


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AVC maior a pacientes com AVCs agudos, que podem from Parkinsons disease. Neurobiology of Learning
apresentar diferentes dficits cognitivos (Hinkle & and Memory, 96(4),624-636.
Guanci, 2007). Fonseca, R. P., Salles, J. F., & Parente, M. A. M. P.
Os resultados deste estudo contribuem para (2008). Development and content validity of the
o incentivo a novas pesquisas, tendo em vista a Brazilian Brief Neuropsychological Assessment
importncia da difuso do conhecimento sobre Battery NEUPSILIN. Psychology & Neuroscience,
funcionamento e inter-relao de circuitos neuronais. 1, 55-62.
Para estudos futuros, sugere-se: 1) detalhar a Fonseca, R. P., Salles, J. F., & Parente, M. A. M. P.
avaliao mediante outros testes, incluindo tarefas (2009). Instrumento de avaliao neuropsicolgica
de aprendizagem de listas mais longas de palavras; breve NEUPSILIN. So Paulo: Vetor.
2) aumentar a amostra de pacientes com o mesmo Frank, M. J., Loughry, B., & OReilly, R. C. (2001).
tipo de leso, considerando tambm participantes do Interactions between frontal cortex and basal
sexo masculino; e 3) realizar estudos comparativos ganglia in working memory: A computational
contemplando pacientes com leso em hemisfrio model. Cognitive, Affective & Behavioral
direito, a fim de analisar diferenas nos desempenhos Neuroscience, 1(2), 137-160.
em relao aos com leso em hemisfrio esquerdo. Gazzaniga, M. S., Ivry, R. B., & Mangun, G. R.
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*Os autores agradecem Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal
of Clinical Neuropsychology, 22(4), 465-474. de Nvel Superior da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Tompkins, C. A., Fassbinder, W., Lehman-Blake, (CAPES-UFRGS) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do
M. T., & Baumgaertner, A. (2002). The nature Rio de Janeiro pelo apoio financeiro execuo da pesquisa.

Avaliao da Memria de Pacientes com Leso em Ncleos da Base e Tlamo Ps-AVC 88


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 89-98 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010010

Screening for Executive Dysfunction with the Frontal Assessment Battery: Psychometric
Properties Analysis and Representative Normative Data for Brazilian Older Adults*

A Bateria de Avaliao Frontal para o Rastreio de Disfuno Executiva: Anlise de Propriedades


Psicomtricas e Dados Normativos Representativos para Idosos Brasileiros

Jonas Jardim de PaulaI,II


Samara Melo MouraIII
Matheus Bortolosso BocardiI,IV
Edgar Nunes de MoraesV
Leandro Fernandes Malloy-DinizI,II,VI
Vitor Geraldi HaaseIII,IV

Abstract
Introduction: The Frontal Assessment Battery (FAB) is a for the assessment of executive functions. We investigated its validity and reliability and
proposed normative data in a representative sample of older adults. Method: 391 healthy elderly subjects and 93 Alzheimers disease (AD) patients
performed the FAB. Internal consistency, convergent correlations, ROC curve and logistic regression were used to assess its psychometric properties.
Results: We found good internal consistency, significant correlations with other tests and moderate accuracy (64%) for AD diagnosis. The use
of specific subtests increased diagnostic potential (75%). Normative data stratified by age and education were proposed. Conclusion: The FAB
showed adequate psychometric properties. The normative values stratified by age and education can improve its clinical use for neuropsychological
assessment.

Keywords: Frontal Assessment Battery; normative data; psychometric properties; Alzheimers disease.

Resumo
Introduo: A Bateria de Avaliao Frontal (BAF) um teste de rastreio para o exame das funes executivas. Investigou-se sua validade e fidedignidade
e propuseram-se dados normativos em uma amostra representativa de idosos. Mtodo: 391 idosos saudveis e 93 pacientes diagnosticados com doena
de Alzheimer (DA) realizaram a FAB. Consistncia interna, correlaes convergentes, curva ROC e regresso logstica compuseram a avaliao das
propriedades psicomtricas do teste. Resultados: Foi encontrada boa consistncia interna, correlaes significativas com outros testes e acurcia
moderada (64%) para o diagnstico de DA. O uso de subtestes especficos aumentou o potencial diagnstico (75%). Normatizao estratificadapor
idade e escolaridade foi proposta. Concluso: A BAF apresentou propriedades psicomtricas adequadas. Os valores normativosestratificados poridade
e escolaridade podem melhorar o uso desse instrumento no exame neuropsicolgico.

Palavras-chave: Bateria de Avaliao Frontal; normatizao; propriedades psicomtricas; doena de Alzheimer.

I
Laboratrio de Investigaes Neuropsicolgicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte), Brasil
II
Instituto Nacional de Cincias e Tecnologia de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo
Horizonte), Brasil
III
Laboratrio de Neuropsicologia do Desenvolvimento, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo
Horizonte), Brasil
IV
Departamento de Psicologia, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte), Brasil
V
Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte), Brasil
VI
Departamento de Sade Mental, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte), Brasil

The Frontal Assessment Battery (FAB) consists values of three screening tests including the FAB
of six quick tests designed to assess frontal-executive were developed in a representative sample of a
functions. It was proposed by Dubois, Slachevsky, Brazilian city (Moura, 2008).The test has been used
Litvan & Pillon (2000) as a short bedside cognitive in different clinical populations that usually present
battery for patients with frontal lobe dysfunction. frontal lobe dysfunction, such as frontotemporal
Two Brazilian versions were proposed, one by dementia, Parkinsons disease dementia, cortico-
Beato, Nitrini, Formigoni & Caramelli (2007) with basal degeneration, progressive supranuclear
preliminary data for the administration in healthy palsy, and multiple system atrophy (Dubois et al.,
elderly patients and subsequent norms (Beato et al., 2000). Some studies have proposed its use for the
2012) and the other, slightly different, exposed in differential diagnosis of Alzheimers disease (AD)
a dissertation, in which the validity and normative from frontotemporal dementia and found good

Paula, J. J., Moura, S. M., Bocardi, M. B., Moraes, E. N., Malloy-Diniz, L. F. & Haase, V. G.  89
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 89-98 | Janeiro-Junho de 2013

evidence of criterion validity (Slachevsky et al., Methods


2004); however, these findings were inconsistent
(Castiglione et al., 2008). Participants
Executive impairments are a common finding
in mild AD (Baudic et al., 2006) and are usually Based on the Brazilian Census (IBGE, 2002),
associated with pronounced episodic memory the prevalence of elderly subjects in Belo Horizonte
impairment. Nagata et al. (2010), in a study using the (one of the largest cities of Brazil) is 9.14%. Using the
FAB in AD and mild cognitive impairment patients, equation of Portney & Atkins (2000) for sample size and
suggest that specific components of the battery (more establishing a confidence interval of 95% with maximum
specifically, the Go, No go task) may be altered in AD. error of 3%, the required sample for a representative
This task demands the integration of basal ganglia populational study was of 350 participants. For this study,
and prefrontal cortex, specially the anterior cingulate and 391 healthy older adults were assessed. The total sample
fronto-orbital circuits (Langenecker et al., 2007). was divided into smaller groups based on age, schooling
Nagata et al. (2010) argue that the hippocampal and gender distribution according to Belo Horizonte
atrophy of AD patients may secondarily disrupt the city demographic characteristics. The participants were
connections of basal ganglia and the prefrontal cortex, invited from community centers, churches, retired
underlying the executive dysfunction observed in people associations, local announcements or were
some AD patients. relatives of the clinical group participants. The exclusion
Based on a literature review performed in criteria were severe perceptual-motor deficits, presence
Pubmed (with the terms Frontal Assessment Battery of neuropsychiatric disorders, history of alcohol or other
and Brazil) and Scielo (Frontal Assessment drug abuse, neurological damage, neurosurgery, severe
Battery or Bateria de Avaliao Frontal) cardiac, hepatic or renal insufficiency, cardiac arrest in
databases, the FAB has been used in different the past five years, acute confusional status and non-
contexts in Brazil (Table 1). After the exclusion of controlled diabetes or hypertension. These criteria were
review papers, case reports and studies published investigated by a structured interview conducted in the
in languages different from English or Portuguese, time of assessment.
the review showed that the test was applied in the For the AD group, 93 patients were invited
assessment of Parkinsons and Huntingtons disease, from a public secondary health care unit specialized
alcohol and cocaine users and other neurological in gerontology. Diagnoses were performed by a
patients. Only four Brazilian studies found in this multidisciplinary board composed by at least one
review used the FAB in AD patients (Pedroso et al., geriatrician and one clinical neuropsychologist,
2012; de Paula et al., 2012a; de Paula, Miranda, based on the DSM-IV (American Psychiatric
Moraes & Malloy-Diniz, in press; de Paula & Association, 1994), NINCDS-ADRDA (McKhann
Malloy-Diniz, 2013). Only two studies aimed at the et al., 1984) and NINDS-AIREN (Romn et al.,
performance of healthy older adults in (Beato etal., 1993) criteria. No AD patients presented history of
2007; 2012). They found significant influences of other neurological disorder or psychotic illness. All
age and education on test performance in the first AD patients followed their treatment plans, which
study (2007); however, in a greater sample (2012), included taking anticholinesterase inhibitors, and
only education was associated with FAB scores. were free from typical or atypical antipsychotic drugs.
Also, no study assessed the role of the FAB in the
diagnosisofAD. Statistical Analysis
The objectives of this study were (1) analyze
the internal consistency, and the effects of age, The internal consistency of the FAB was
schooling and gender on FAB performance, assessed by Cronbachs Alpha. For this analysis, 18
(2)provide normative data for Brazilian older adults variables of the FAB were used, three for each subtest.
for the test in a representative sample; (3) investigate The influence of age, education and gender on FAB
the criterion validity of the FAB in diagnosing AD. total score was assessed by a multiple linear regression
We hypothesize that the FAB will present good model. The model was built in SPSS 17.00 (SPSS
internal consistency, a significant effect of age and Inc., 2009) by the enter method. For each variable, the
education on test scores and the test might be useful unstandardized () and standardized (S) coefficients,
for the diagnosis of AD. as well as the standard error (SE) and significance

FAB as Screening for Executive Dysfunction in Older Adults 90


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 89-98 | Janeiro-Junho de 2013

Table 1. Brazilian studies using the Frontal Assessment Battery


Study Objective Participants Results
Assess the performance
Cunha, Nicastri,
of crack-cocaine 15 crack-cocaine users Significant differences in
Gomes, Moino,
users in the second and 15 healthy adults FAB score (d=1.11)
& Peluso (2004)
week of abstinence
Evaluate performance
Mean score of 13.0 (SD=2.3),
Beato, Nitrini, of normal elderly
48 cognitively ranging from 718. Significant
Formigoni, & and test correlations
intact elderly correlations with Education
Caramelli (2007) with age, schooling
(0.366) and MMSE (0.458)
and MMSE
Evaluate the
psychometric The FAB showed significant
Moura, & 350 healthy
properties of a memory correlations with the Three Words-
Haase (2008) elderly patients.
screening test in Three Shapes test (r=0.460, <0.05)
Brazilian older adults.
Significant differences in total score
41 patients with (d=1.63). Influences of education
Assess the validity of
Huntington Disease were found. The FAB shows good
Rodrigues the FAB for patients
and 53 matched internal consistency (>0.75), strong
et al. (2009) with Huntington
controls correlations with MMSE scores and
Disease.
(age 1872 years) moderate AUC when discriminating
clinical and control groups (0.840)
22 Blepharospasm
Assess the frontal lobe No differences in FAB total score.
patients (mean age
function in patients of The total score correlated negatively
of 61.5 year) and
Dias et al. (2009) Blepharospasm when with age (rho=-0.348) and positively
29 patients with
compared with patients with educational level (rho=0.516)
hemifacial spasm
of hemifacial spasm. and MMSE (rho=0.627).
(mean age 60.5 years)
Evaluate the frontal
170 patients with
Zago-Gomes lobe functions and
alcoholism and 40 Alcoholism patients had significant
& Nakamura- mental state in
controls matched lower scores than controls.
Palacios (2009) patients with alcoholic
by age (2076).
dependence.
Domingues, Analyze the possible
Drivers with alcohol blood
Mendona, association of FAB
389 drivers concentrations superior to the
Laranjeira & total scores and blood
(age 2040). cut off (0.06%) presented lower
Nakamura- alcohol concentration
scores than those below it.
Palacios (2009) in drivers.
30 patients with
Cunha, Nicastri, Evaluate cognitive
cocaine use and 32 Significant differences in FAB total
Andrade & performance in
healthy controls. scores were found (d=1.05).
Bolla (2010) drug abusers.
(Mean age 27 years).
90 Parkinsons disease
Analyze the frequency patients, 13 with No differences in FAB total score
Kummer, Cardoso, of suicidal ideation suicide ideation (mean between the two groups. The test
& Teixeira (2009a) in patients with age of 51 years) and did not show significance as a
Parkinsons disease. 77 without (mean predictor of suicide attempts.
age of 57 years).
Continues...

Paula, J. J., Moura, S. M., Bocardi, M. B., Moraes, E. N., Malloy-Diniz, L. F. & Haase, V. G.  91
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 89-98 | Janeiro-Junho de 2013

Table 1. Continuation...
Study Objective Participants Results
Assess the performance
The group of higher education
of low and high
performed better than the lower
educational non
Kummer etal. 82 Parkinsons education one (d=1.02). Correlations
demented Parkinsons
(2009) disease patients with age (-0.388), education (0.591),
disease patients on the
depressive symptoms (-0.260) and
FAB and the influence of
MMSE (0.651) were found.
depression on test scores.
Assess the frequency
of loss of libido and its
relation to neurological 90 patients with
Kummer, Cardoso Lower scores on FAB were associated
symptoms, anxiety, Parkinsons disease
& Teixeira (2009b) with decreased interest in sex.
fatigue and cognition (mean age of 55 years)
in patients with
Parkinsons disease.
Assess the cognitive 107 abstinent Poor performance of chronic
Fontes et al. (2011) function of chronic cannabis users and 44 cannabis users when compared
cannabis users. matched controls. with normal controls.
Participants of the physical activity
Analyze the effects of
program had an increase on FAB
a program of physical
total score (Pretest mean = 9, posttest
activity in executive 21 patients with AD
Pedroso et al. (2012) mean= 14), while no effect was
functioning, balance (mean age 78.3 years)
seen in the control group. Positive
and frequency of falls
correlations of FAB with balance and
in patients with AD.
motor measures (r=-0.67 and r=-0.64).
Development of
population norms 275 healthy Education was the only variable
Beato et al. (2012)
for the Brazilian older adults. correlated with FAB performance.
version of the FAB.
Significant correlations between
FAB and two versions of the Tower
Validate two versions of of London (r=0.32 and r=0.46).
60 mild AD patients
the Tower of London Differences were found between FAB
de Paula et al. and 60 Amnestic
Test for diagnosing performance in Mild AD and Mild
(2012a) Mild Cognitive
mild AD and Mild Cognitive Impairment (d=0.83).
Impairment Patients
Cognitive Impairment. Multiple Domain Amnestic Mild
Cognitive Impairment performed
worse than Single Domain (d=1.14)
Evaluate the ecological 76 patients diagnosed The FAB loaded on a component
validity of executive with AD and 42 (by factor analysis) related to
de Paula & Malloy-
functions and patients diagnosed general executive functioning, and
Diniz (2013)
episodic memory in with Mild Cognitive predicted about 30% of variance
elderly patients. Impairment. in Activities of Daily Living.
57 normal older The FAB was the strongest cognitive
Investigate what adults, 53 amnestic predictor of the Clock Drawing
de Paula, Miranda, cognitive constructs Mild Cognitive Test performance. Normal aging
Moraes, & Malloy- underlie the Impairment participants performed better than
Diniz (in press) performance on the patients and 60 amnestic Mild Cognitive Impairment
Clock Drawing Test mild Alzheimers and those better than Alzheimers
disease patients. disease patients on the FAB.
FAB: Frontal Assessment Battery; MMSE: Mini-Mental State Exam; AD: Alzheimers disease.

FAB as Screening for Executive Dysfunction in Older Adults 92


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were calculated. The correlation between Frontal R=0.325). Influences of Age (=-0.83, S=-0.209,
Assessment Battery (FAB) and the Mini-Mental State SE=0.018, p<0.001) and Education (=0.351,
Exam (MMSE) total score was performed by partial S=0.351, SE=0.031, p<0.001) were significant,
correlations controlling for the socio-demographic but gender influence (=-0.429, S=-0.053,
variables related to test performance. SE=0.366, p=0.242) was not. The FAB total score
For determining age and formal education correlated with the MMSE (r=0.675, p<0.001). After
intervals for normative data, Receiver Operator discounting effects of age and education (using partial
Characteristics (ROC) curve analysis was performed. correlations), the two cognitive measures still showed
For each formal education year, a ROC curve was a moderate association (r=0.508, p<0.001).
calculated and compared to the other ones (e.g. 0 x 115, The normatization sample mean age and
1 x (0 and 215) and so on). Based on Swets (1998) education were 72.50 (SD=8.28, 6099) and 6.51
guidelines for ROC curve power effects interpretation, (SD=4.86, 018), respectively. There were more female
results were classified as weak (0.500.69), moderate than male participants (19 versus 81%). By means of
(0.700.89) and large (0.901.00). After this procedure, ROC analysis, four education and two age groups were
the subgroups for normatization were defined when defined for normative data: illiterate, low education
the lower bound of the confidence interval (95%) (1-2 years), medium education (314 years) and high
showed a moderate effect on ROC analysis. The same education (>14 years). Considering age, the sample was
procedure was performed for each age group. After the divided into two groups: 6079 years and 80 or more
subgroups (age versus education) definition, the 25, 50 years. FAB total score 25, 50 and 75 percentiles were
and 75 percentiles were calculated. then defined for each combined (age versus education)
For assessing FAB criterion related validity, group (Table 2). Results below the equivalent score of
we studied the performance of 93 mild AD patients the 25 percentile may be considered of clinical relevance.
and compared to 93 normal controls (NC) from
the normative data sample. The NC participants Table 2. Normative values for the FAB in older adults.
were selected matching as much as possible the Age group
demographic characteristics of AD patients. The AD 6079 80+
and NC comparison in age, education, MMSE, FAB
Illiterate n=30 n=18
total score and specific battery components were
Mean (SD) 8.06 (2.59) 7.00 (2.21)
performed by Mann-Whitney tests, and effect sizes
estimated by the r statistic (r=Z/n), where 0.1 is a 25 Pc. 7.00 5.00
small effect, 0.3, a moderate effect and 0.5, a large 50 Pc. 9.00 7.00
effect. Gender frequency was compared by chi-square 75 Pc. 10.00 8.00
test. For the assessment of FAB criterion validity Low n=19 n=18
for AD, two independent procedures were adopted. education Mean (SD) 11.00 (2.79) 9.18 (2.93)
First, ROC curve analysis was performed with FAB
(12 years) 25 Pc. 10.00 7.00
total score. Sensitivity and specificity were calculated,
50 Pc. 10.00 10.00
and the cutoff scores which offered the best balance
between these two variables were suggested. Secondly, 75 Pc. 13.00 12.00
two binary logistic regression models were built. Moderate n=200 n=54
The first had the FAB total score as a predictor of education Mean (SD) 12.75 (3.38) 10.28 (3.69)
group classification (controls versus AD). The second (314 years) 25 Pc. 11.00 8.00
model tested the contribution of specific subtests for 50 Pc. 13.00 12.00
this purpose, and was built entering the six subtests. 75 Pc. 15.00 13.00
High n=32 n=20
Results
education Mean (SD) 15.50 (2.00) 16.75 (2.59)
Considering the 18 FAB items (3 for each (>14 years) 25 Pc. 14.00 11.00
component of the battery), the test presented 50 Pc. 16.00 15.00
moderate to high internal consistency in the NC 75 Pc. 17.00 16.00
(0.79) and AD group (0.87). The linear regression FAB: Frontal Assessment Battery; SD: standard deviation;
model was significant (F(4,350)=56.760, p<0.001, Pc.: percentile.

Paula, J. J., Moura, S. M., Bocardi, M. B., Moraes, E. N., Malloy-Diniz, L. F. & Haase, V. G.  93
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Table 3. Comparisons between Healthy Controls and mild Alzheimers disease patients
Sociodemographic and Controls Mild AD Group comparisons
cognitive variables Median SE Median SE MW Z r
Age 76 0.61 75 0.69 3715.00 -1.66 -0.12
Formal education 4 0.30 4 0.36 4698.00 1.03 -0.08
MMSE 25 0.37 21 0.41 2336.00 -5.43** -0.40
FAB Total Score 11 0.29 9 0.33 1650.00 -4.58** -0.34
Similarities 2 0.11 1 0.12 3589.50 -2.07* -0.15
Verbal fluency 2 0.10 2 0.09 4788.00 1.34 -0.10
Motor sequence 2 0.10 1 0.09 2390.00 -5.68** -0.42
Conflicting instructions 2 0.11 1 0.13 2703.00 -4.60** -0.34
Go, No go 1 0.11 0 0.10 3735.50 -1.74 -0.13
Prehension behavior 3 0.00 3 0.03 4185.00 -1.74 -0.13
AD: Alzheimers disease; SE: standard error; MMSE: Mini-Mental State Exam; FAB: Frontal Assessment Battery; *p<0.05; **p<0.001.

1.0 sensitivity (0.720) and specificity (0.61). The area can


be considered moderate.
The first Binary Logistic Regression model,
0.8 containing FAB total score was significant (=19.96,
p<0.001, R=0.14), and improved participants
0.6 classification from chance (50%) to 64%. The
Sensitivity

regression coefficient () was -0.223, =17.43,


p<0.001. A second model tested the contribution of
0.4 specific subtests for participants classification. The
second model was significant (=57.57, p<0.001.
0.2 FAB Total Score R=0.35) and improved participants classification to
MMSE 75%. The subtests Verbal Fluency (=7.94, =0.575,
Reference line
p=0.005), Motor Sequence (=18.99, =-0.864,
0.0 p<0.001) and Conflicting Instructions (=9.83,
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
1 - Specificity =-0.497, p=0.002) were significant and the other
three subtests were not (all p>0.05). When the
Figure 1. ROC Curve discriminating normal aging and two models were compared, the use of only three
Mild Alzheimers disease with the Frontal Assessment FAB subtests improved the classification in 11%,
Battery (FAB) and the Mini-Mental State Exam (MMSE) compared to the total score, being a more accurate
model (p<0.001). These results suggest a more specific
pattern of impairment for AD patients.
The NC and AD comparisons indicate no
differences in age, formal education or proportion Discussion
between men and women (all p>0.05). In cognitive
performance (results on Table 3), differences were FAB total score was significantly affected
found in the MMSE, FAB total score and the subtests by age and formal education, but not by gender.
Similarities, Motor Sequence, Conflicting Instructions The influence of education on test performance
and Prehension Behavior, with moderate effect sizes was particularly relevant. On this normatization
for these comparisons except for Similarities, which sample, the 50 percentile of illiterate and low
showed a small effect. educated groups is below the usually adopted cut
ROC curve analysis is shown on Figure 1. The off score for frontal lobe dysfunction of 10/11
area under the curve of the FAB was 0.70, very similar (case/non case) (Kim et al., 2010). The effect of
to the MMSE on this population (0.73). The cutoff education on test performance is a relevant factor
9(case)/10(non-case) showed the best ratio between for clinical use and was found in two previous

FAB as Screening for Executive Dysfunction in Older Adults 94


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Brazilian studies using the FAB (Beato et al., 2007; AD was the Conflict Instructions test, designed to
2012). The normative study conducted by Beato assess selective attention, a concept very close to the
et al. (2012) stratified FAB performance on four definition of inhibitory control (Posner & Rothbart,
groups based on education: 13, 47, 811 and 2007). This cognitive process involves the inhibition of
12 or more years, but had no age stratification, a a prominent, intuitive and automatic cognitive process
different pattern than the one found in our study. in favor of a more controlled one. This might be an
However, differences in participants characteristics earlier marker of cognitive dysfunction in AD, even
may have contributed for the discrepancies, since in its prodromal states (Balota et al., 2010; de Paula
Beato et al. (2012) studied younger participants etal., 2011; 2012a; 2012b) and is closely related to the
(starting at 44 years) and did not assess illiterate anterior cingulated cortex activity (Hayward, Goodwin
people. Our normative data in this sense are & Harmer, 2004), an area which is also affected by AD
complementary to those previously published pathology in its earlier stages (Schroeter et al., 2009).
and the stratification of the groups by the age The accuracy of the FAB for diagnosing
variable may contribute for the neuropsychological AD was only moderate in the present study. The
assessment, since executive/frontal lobe functions FAB is usually associated with general measures of
show a more pronounced decline after the seventy cognitive functioning, such as the Dementia Rating
years (Salthouse, 2012). Scale (Dubois et al., 2000) and the MMSE (Beato
Considering the criterion validity aspects of the et al., 2007), with moderate or large effect sizes.
FAB, our study shows that, besides significant differences The cognitive impairment in mild AD is usually
have been found between healthy older adults and the not very pronounced, and is more expressive on
AD group in the FAB total score, specific subtests are episodic memory deficits, which may explain the
more accurate for a differential diagnosis. Considering moderate accuracy of the FAB alone in diagnosing
a screening neuropsychological test, the 11% difference AD. However, as an executive/frontal lobe measure,
on accuracy obtained by the three significant subtests it may contribute to establish the cognitive profile of
for detection of AD is an important finding. The a suspected AD patient.
results suggest a more specific pattern of executive/ The executive functions impairment in AD
frontal functions impairment by these patients. Verbal patients is usually less intense than the one found in
Fluency tests are commonly impaired in AD patients, patients with more pronounced frontal lobe damage,
even in the mild stage of the dementia, as suggested such as frontotemporal dementia, focal brain lesions
by a meta-analysis about this issue (Henry, Crawford and subcortical dementias (Liscic, Storandt, Cairns &
& Phillips, 2004). Usually, semantic aspects of Verbal Morris, 2007; Boban, Malojcic, Mimica, Vukovic
Fluency are more impaired in this population when & Zrilic, 2012; Yoon et al., 2013; Saur et al., 2012).
compared to phonemic aspects, which may explain Since the FAB is a screening test, its accuracy for
the moderate effect sizes when the two groups were detecting executive impairment in AD patients may be
compared in our study (Henry, Crawford, & Phillips, limited, and that evaluation should be complemented
2004). The motor sequence component of the FAB with neuropsychological tests designed for the
was firstly designed by Luria (1962) for the detection assessment of more specific components of executive
of frontal lobe dysfunction, based on his experience functioning, such as inhibitory control (Balota etal.,
with frontal lesion patients. Studies of functional 2010; de Paula et al., 2012b), planning (de Paula et al.,
neuroimaging associate the frontal (more related to 2012a), cognitive shifting (Hamdan, & Hamdan,
the execution and monitoring of the sequence) and 2009), decision making (Malloy-Diniz etal., 2008),
parietal (related to the motor planning) lobes with test working memory (Wood, Carvalho, Neves & Haase,
execution (Umetsu et al., 2002), and cortical atrophy 2001) and ecological executive performance (Pereira,
and glucose hypometabolism in these areas are a Oliveira, Diniz, Forlenza & Yassuda, 2012).
common finding in AD, according to a meta-analysis
of neuroimage studies (Schroeter, Stein, Maslowski, & Conclusion
Neumann 2009), which may contribute for the motor
sequence subtest role on differential diagnosis. Finally, The Brazilian elderly population is composed
the third subtest which significantly contributed by a large portion of illiterate people. Those with
for the differential diagnosis of normal aging and only few years of formal education (1 to 4) are

Paula, J. J., Moura, S. M., Bocardi, M. B., Moraes, E. N., Malloy-Diniz, L. F. & Haase, V. G.  95
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 89-98 | Janeiro-Junho de 2013

usually classified as functional illiterate (they can Dementia and Geriatric Cognitive Disorders,
sign their own name but cannot fully read and 22(2): 125-131.
comprehend a simple text). In the past years, some Cunha, P. J., Nicastri, S., Gomes, L. P., Moino, R.
effort has been done for improving the assessment M., & Peluso, M. A. (2004). Neuropsychological
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or improving normative data for more traditional Cunha, P. J., Nicastri, S, Andrade, A. G., & Bolla,
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Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 99-107 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010011

Discourse Coherence and its Relation with Cognition in Alzheimers Disease*

Coherencia del Discurso y su Relacin con Cognicin en la Enfermedad de Alzheimer

Lenisa BrandoI
Tatiane Machado LimaI
Maria Alice de Mattos Pimenta ParenteII
Jordi Pea-CasanovaIII

Abstract
This study investigates discourse coherence and its relation with cognitive deficits in Alzheimers disease (AD). Participants consisted,
in two groups of individuals, 18 with AD in the moderate and moderate severe stages of cognitive decline, and 16 older adults without
dementia matched by age, sex and education. Discourse tasks differed according to the presence of non-informative and informa-
tive prompts. Verbal comprehension, semantic memory, episodic memory and working memory were tested. Findings showed that
global coherence was affected in AD participants. Correlations between discourse and cognitive variables were observed. The strongest
correlations found related global coherence to episodic and semantic memory in the informative prompt task. Results are discussed
according to clinical and theoretical implications for the understanding of discourse production in AD.

Keywords: Discourse production; Alzheimers disease; coherence; cognition.

Resumen
Este estudio investiga la coherencia del discurso de las personas con enfermedad de Alzheimer (EA) y las posibles relaciones con dficits
cognitivos. Los participantes fueron 18 personas con EA en las fases moderada y severa-moderada y 16 idosos sanos pareados por edad,
educacin y gnero. Dos tareas discursivas fueron usadas, una sin ayudas informativas y otra con ayudas informativas. Lacomprensin
verbal, la memoria semntica, la memoria episdica y la memoria de trabajo fueron evaluadas. Los resultados mostraron coherencia
global afectada en participantes con EA. Se observaron correlaciones entre el discurso y las variables cognitivas, especialmente entre
coherencia y memoria episdica y semntica. La discusin debate la evaluacin clnica discursiva y sus implicaciones para entender la
comunicacion de personas con Alzheimer.

Palabras claves: Produccin del discurso; la enfermedad de Alzheimer; coherencia; cognicin.

I
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Porto Alegre), Brasil
II
Professora visitante CAPES, Universidade Federal do ABC (Santo Andr), Brasil
III
Department of Behavioral Neurology. Service of Neurology, Hospital del Mar & Behavioral Neurology Research Group, Program of Neuropsy-
chopharmacology, Municipal Institute of Medical Research, Universidad Autonoma de Barcelona (Barcelona), Espanha

Discourse declines significantly in Alzheimers Coherence is the property which establishes the
disease (AD), becoming increasingly unorganized relations between meaning elements in a discourse.
and empty. As the disease progresses, a number of Additionally to its semantic nature, coherence as-

discourse features appear, such as abrupt topic shifts, signs intelligibility to discourse through the considera-
uninformative speech, indefinite terms, meaningless tion of shared representations of world knowledge and
sentences and the absence of relevant elements for contextual rules between communication partners.
the comprehension of the message expressed (Cecato Coherence can be classified according to the relations
et al., 2010; Ortiz & Bertolucci, 2005). The reduc- between sequences of propositions (local coherence)
tion of coherence demands a greater amount of turn and between each proposition, and the discourse topic
taking from the listener, who often needs to interrupt (Global coherence) (Van Dijk & Kintsch, 1983). Previ-
the speakers discourse flow to ask for clarifications ous research which focused on local and global discourse
(Dijkstra, Bourgeois, Allen & Burgio, 2004; Dijkstra, coherence in AD, converges to the idea that global co-
Bourgeois, Petrie, Burgio & Allen-Burge, 2002). herence is affected earlier than local coherence in the

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Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 99-107 | Janeiro-Junho de 2013

course of the disease (Dijkstra, Bourgeois, Petrie, Burgio Method


& Allen-Burge, 2002; Dijkstra, Bourgeois, Allen & Bur-
gio, 2004). Participants
It is clear that, until now, studies in the
area have not given a broader picture of the many AD groups Participants with AD consisted
neuropsychological skills which are involved in
of 8 older adults in stage 4, and 10 older adults in
discourse macroplanning. Additionally, studies with stage 5 of the disease. All of them had a primary lev-
this population have not explored thoroughly the el of education and were patients in the Neuropsy-
idea that the context of a discourse task changes thein- chology Service of the Hospital del Mar, Barcelona,
terplay between discourse and cognition. Therefore, Spain, where the study took place. Inclusion crite-
the method used in the present article has implica- ria, results of the screening with the Mini-mental
tions for theoretical models on discourse production, State Exam (MMSE) (Blesa et al., 2001; Folstein,
which benefits from studies that investigate the link Folstein & McHugh, 1975), along with a com-
between cognitive neuropsychology and linguistic plete neuropsychological profile of the groups can
theories on discourse production. be viewed in Table 1. AD subjects were classified
Besides having the goal of contributing to in stages of cognitive decline with the Global Dete-
shed light on theoretical questions about discourse rioration Scale (GDS), which enabled the selection
production processes, the current study also focuses of patients in stages, 4 and 5 of Reisberg, Ferris, de
on understanding the clinical applications of this Len and Crook (1982), which represent moderate
knowledge for the evaluation and treatment of the cognitive decline and moderate-severe c ognitive de-
communication of AD patients. Differences b etween cline, respectively.
the two discourses tasks used in our study may be Control group A group of 16 older adults,
useful in providing information on how to com- consisting of volunteers paired by age and years of
pensate cognitive deficits during autobiographical education were screened to exclude neurological and
conversations, as informative prompts may have the psychiatric pathologies. These subjects were inter-
potential to prevent cognitive decline from a ffecting viewed and reported being in good health, with no
discourse coherence in AD. In this manner, our history of speech, language or hearing problems. The
study examines three main questions: Does dis- individuals also met the MMSE criteria for exclusion
course coherence improve when the communicative of dementia.
partner provides informative prompts?, Does it Accompanying family members Accompanying
change significantly from moderate to moderate se- family members were asked to tell a personal story
vere cognitive decline?, and finally, Which cognitive from the participants life in order to provide a ba-
processes may be related to discourse coherence? sis of information for the narrative prompts that

Table 1. Neuropsychological profile of participants


Token Pyramids and Boston Digit AMI Prose memory
MMSE Digit span
Test Palm Threes Test Naming Test ordering Semantic Incident Free Prompted

Controls 28,75 32,65 49,81 44,43 5,43 5,06 53,81 24,06 14,90 17,93
(1,12)a (2,24)a (1,60)a (4,56)a (0,62)a (0,85)a
(3,02)a (1,65)a (2,85)a (1,97)a
39,18 15,50 6,06 8,93
GDS 4 22,50 (4,40) b
24,12 (8,85) b
43,21 (6,54) b
29,00 (7,46) b
4,50 (0,92) b
3,00 (2,20) b
(16,09) b
(7,72)b
(2,93) b
(4,44)b
25,85 10,80 2,60 3,70
GDS 5 16,10 (2,18)c 17,00 (5,29)c 30,50 (7,48)c 21,30 (4,98)c 4,1 (0,87)b 0,60 (0,96)c (10,11)c (6,21)b (2,01)c (2,97)c
Mean and standard deviation values accompanied with different letters indicate that significant differences were detected (p<0,05) with the Kruskal-
Wallis test. GDS 4: Global Deterioration Scale 4; GDS 5: Global Deterioration Scale 5; MMSE: Mini-Mental State Exam; AMI: Autobiographical
Memory Interview; Semantic: personal semantic kwnoledge; Incident: autobiographical knowledge; Free: free recall; Prompted: prompted recall.

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would be given during the interview with the AD Procedures


patient.
All participants (controls and AD patients), First, accompanying family members of AD
as well as accompanying family members, received participants were interviewed individually in o rder to
information about the study and participated as
obtain information necessary for creating the prompts
volunteers. A letter of consent that explained the pur- which would be provided in the informative prompt
pose of the study was signed by the participant and by task. Details of this procedure are described in Brando
the responsible member from the family. The project et al. (2009).
was previously approved by the Ethics Committee of
Hospital del Mar, Barcelona, Spain. Discourse Tasks

Social and Cultural Features of the Samples The topic-directed interviews took place in a
quiet room, and the participants were assessed indi-
The Kruskal-Wallis statistical test did not detect vidually. All of the interviews were audiotaped, and all
significant differences between groups concerning of the interviewees knew that they were being taped.
age and education. The AD group had a medium Each task differed by the type of prompt provided by
of 79.83 (SD=3.63) years of age, while the control the examiner.
group had a medium of 79.50 (SD=3.20) years.
Concerning years of education, the AD group had Non-informative Prompts
5.5 (SD=2.91) years, while the control group had
7.37 (SD=3.07) years of education. The chi-square The wedding theme was selected due to high
test also did not find significant difference between autobiographical memory scoring. The instruction
groups concerning gender and first language. In the consisted of asking participants to tell a story r elated
AD group, 83.33% were women, and in the con- to their wedding. The examiner used signs of at-
trol group, 81.25% were women. Concerning first tention and support (such as bouncing his or her
language, in the AD group 50% had Spanish as a head and saying yes and umhum). Non informative
first language and the other 50%, Catalan. In the prompts consisted in: (1) general prompts for the
control group, 56.25% had Spanish as first language recovery of an autobiographical event were given
and 43.75 had Catalan. when the participant did not recall any event on
that topic; (2) continuity prompts were given dur-
Neuropsychological Evaluations ing long pauses and whenever there was an early in-
terruption; and (3) topic return prompts were given
To evaluate semantic memory, we used the whenever the participant changed topic abruptly.
Pyramids and Palm Threes Test (Gudayol-Ferr,

2000; Howard & Patterson, 1992); comprehen- Informative Prompts


sion was tested with the Token Test (De Renzi &
Faglioni, 1978); lexical-semantic systems were test- In this kind of task, informative prompts were
ed with the Boston Naming Test (BNT) (Kaplan, given in a second attempt to obtain the narrative pro-
Goodglass & Weintraub, 2001); short-term memo- posed, only in the cases in which discourse lacked more
ry was tested using the Digit span task (Wechsler, than one category of the narrative superstructure1.
1997; Pea-Casanova, 1990) and working memory The patient was then told that information about the
was evaluated using the Digit o rdering task (Mac- story was given by the family member, and that hints
Donald, Almor, Henderson, Kempler & Andersen, would be provided if needed. During the patients long
2001). Episodic memory evaluations included the pauses (up to 3 seconds), the examiner provided infor-
Autobiographical Memory Interview (AMI) (Kopel- mation in an orderly manner, Subcategories consisted
man, 1994) and the textual memory task from the of setting information, such as participants, time and
Barcelona Test (Pea-Casanova, 1990). A ccording
to the Mann-Whitney test, the AD sample differed
Superstructure refers to the presence of the main categories of a
1

significantly (p<0.01) from the control group in all discourse gender. In this case, the narrative gender is formed mainly by
neuropsychological sores. setting (with a scenery and participants), complication and resolution.

Discourse coherence and its relation with cognition in Alzheimers disease 101
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 99-107 | Janeiro-Junho de 2013

place, as well as action progression, such as complica- Reliability of Discourse Analysis


tion and resolution.
A random part of the transcripts (15%) was
Transcripts taken to calculate the agreement between the two
independent judges, using Kendalls Tau statistical

Each interview was transcribed in its entirety, test. For local coherence scores the agreement was 97%
both orthographically and verbatim. Contextual notes, and for global coherence the agreement was 90%.
such as important gestures and other nonverbal be-
haviors that affected the comprehension of the story Results
were reported. Unintelligible utterances were excluded
from the analysis. The analysis was done in terms of Neuropsychological Profile of the Groups
proposition relations. Discourse analysis of coherence
was pursued by two judges who followed the written According to the Mann-Whitney test, the AD
transcripts. sample differed significantly (p<0.001) from the con-
trol group in all neuropsychological sores. All evalua-
Local Coherence tions yielded significant differences between groups,
except Digit Span and Autobiographical Memory for
This feature was evaluated by examining the incidents.
presence of functional or conditional semantic rela-
tions ofeach pair of propositions (1 or zero). Thenum- Global Coherence Differences Between Groups
ber of semantically related pairs of propositions was
calculated over the total number of pairs of proposi- AD groups (GDS 4 n=8; and GDS 5
tions expressed in discourse. n=10) did not differ from each other in terms of
global coherence in any of the discourse tasks.
Global Coherence However, the H of Kruskal-Wallis test showed that
global coherence scores of both AD groups dif-
This feature was evaluated by examining the fered significantly from the control groups scores
presence of functional or conditional relations in the non informative prompt task (2=15.92;
between each sentence and the discourse topic.
p<0.001).
Propositions considered directly related to the topic We observed various correlations between global
were rated with a score of 1.0; propositions con- coherence and cognitive variables. The correlation
sidered indirectly related to the topic were rated with verbal comprehension was the most consistent,
with a score of 0.5; and propositions considered as appearing in both discourse tasks.
non related to the topic were rated with a score of Positive correlations were observed between
0.0. The final global coherence score was the Sum global coherence and a variety of cognitive measures.
of the coherence scores given to each proposition In the non informative prompt task (n=18), global
calculated over the total number of propositions coherence correlated with the results of the Token test
expressed in discourse. (verbal comprehension).

Table 2. Coherence differences between groups

Discourse GDS 4 GDS 5 Control


Coherence
task M (SD) M (SD) M (SD)
Non informative Global 58.16 (30,43)a 47.75 (25,13)a 88.20 (11,35)b
Local 68.82 (34,56)a 72.64 (22,86)a 85.21 (12,04)a
Informative Global 83.05 (37,13)a 49.06 (38,59)a
Local 79.77 (35,68)a 69.04 (19,09)a
Values accompanied by different letters represent significant differences between groups (p<0.001); M: mean; SD: standard deviation;
GDS 4: Global Deterioration Scale 4; GDS 5: Global Deterioration Scale 5

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Table 3. Correlations between coherence and cognitive scores


Non informative prompts Informative Prompts

Coherence Coherence

Global Local Global Local

Token Test 0.54* 0.41 0.59* 0.41

Boston Naming Test 0.19 0.29 0.38 0.28

Pyramids and Palm Threes Test 0.29 0.48* 0.67* 0.46

Digit span 0.40 0.64** 0.49 0.24

Digit ordering 0.30 0.30 0.50 0.48

Free recall textual memory


0.43 0.45 0.66* 0.53
Barcelona
Prompted recall textual memory
0.45 0.47* 0.67* 0.40
Barcelona
Autobiographical Memory Inter-
0.38 0.27 0.86** 0.70*
view (AMI)
*p<0.05; **p<0.01

In the informative prompt task (n=13), global (short term memory capacity) and prompted recall
coherence correlated not only with Token test of textual memory (Barcelona test). Local coherence
scores, but also with the Pyramids and Palm Threes correlated strongly with autobiographical memory

scores (ability to access detailed semantic repre- scores in the informative prompt task (n=13). This
sentations), free recall and prompted recall scores result confirms the idea that autobiographical memory
from the Barcelona test and AMI scores. Most of deficits of AD patients can have an important relation
the correlations were moderate, and autobiographi- with incoherences expressed in their personal narrative.
cal memory scores had strong correlations with
discourse coherence. This was not a surprise, since Discussion
episodic memory deficits are important features of
AD and the narrative task r equired autobiographi- Our results concerning coherence deficits in per-
cal recall. sons with AD, confirms the findings of other researchers
who have demonstrated that global coherence is
Correlations between Local Coherence and Cognitive affected in the early and moderate stages of the disease
Scores (AD group) (Chapman et al., 2002; Dijkstra, Bourgeois, Petrie,
Burgio & A llen-Burge., 2002; Dijkstra, Bourgeois,
Local coherence scores correlated with various Allen & Burgio, 2004).
cognitive measures (Table 2). In the non informative The current study raises evidence to the discus-
task (n=18) moderate correlations were observed with sion of discourse production in AD by pinpointing
scores of the Pyramids and Palm Threes test (ability the importance of discourse task demands on macro-
to access detailed semantic representations), Digit span planning processes. Global coherence scores had a

Discourse coherence and its relation with cognition in Alzheimers disease 103
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tendency to be higher in the informative prompt task be because in a narrative task in which the commu-
than in the non informative prompt task. The idea nicative partner does not provide additional informa-
that the nature of discourse tasks influences coherence tion on the topic, the speaker relies more on his or her
in the non demented population is not new and has own comprehension skills in order to produce global
been greatly highlighted in comprehension studies. It coherence. This result somehow corroborates with the
is well known that goals are an important aspect of finding that global coherence in similar discourse tasks
discourse processes (Magliano & Radvansky, 2001). relates with semantic memory (Dijkstra, Bourgeois,
Macrostructure construction and understanding Allen & Burgio, 2004).
depends on context, such as our identities, roles, goals, On the other hand, many correlations were
and knowledge as language users. As we know from found between global coherence in the informative
studies on memory for texts (Trabasso, 2005), when prompt task and cognitive scores. In this case, not only
different goals are given to readers, they build topics the ability to understand verbal information seems to
in a different manner. Discourse goals are represented be important, but also the abilities to access detailed
in a type of episodic memory for the communicative semantic representations (Pyramids and Palm Threes
situation, that is, the context model (Van Dijk, 2008). scores), to recall episodic information (logical memory
When the context model receives additional informa- Barcelona subtest), and to recall (AMI) scores. There-
tive input on the listeners goals, it may facilitate access fore, many cognitive abilities are necessary in order to
to specific mental models of the episodes that should benefit from informative prompts given by a commu-
be told by the speaker. nicative partner.
The fact that informative prompts somehow Apart from traditional long-term memory
seemed to function as facilitators of discourse coher- measures currently beeing used in neurolinguistic
ence indicates that verbal hints given by the com- studies, discourse models speculate that there is a spe-
municative partner of the person with AD are po- cial kind of memory related to discourse production
tential strategies that may compensate for discourse and which is not yet fully accounted for in neuropsy-
problems in this population. Other studies have shown chology. According with discourse processing models
that external autobiographical memory aids compen- (Van Dijk, 1988/1996, 2008; Van Dijk & Kintsch,
sate the difficulties of persons with AD in express- 1983), global coherence (macrostructures, topics) is
ing relevant ideas (Dijkstra, Bourgeois, Burgio & represented in the mental model of discourse which
Allen, 2002; Mcpherson et al., 2001; Williams et al., is built in Episodic Memory (EM). This means that
2011). These findings provide strategies which should global coherence depends a great deal in long-term
be further tested in studies designed to examine how memory (LTM). However, obviously, so as not to
to improve communicative abilities in AD. Training get lost in online production, language users need
programs directed to family members and caregiv- tobe able to stay on topic and cannot do so only by
ers of persons with AD can be proposed to teach ef- checking the model in LTM/EM. Hence, as Kellogg
fective communication strategies to be used in daily (2001), Oulasvirta and Saariluoma (2006) have pro-
situations. For instance, Roque, Ortiz and Bertolucci posed, there must be some kind of long-term working
(2009) were successful in promoting a positive change memory that plays an important role in global coher-
in the communicative behavior of caregivers of per- ence. Actually, this idea corroborates with Kintsch and
sons with AD. van Dijks (1978) old idea of a Control System that
Our results on the cognitive skills related to is overseeing processing (sentential and sequential
global coherence point to the relevance of verbal com- local understanding) in short term memory. This
prehension, as measured by the Token test. This lin- kind of Control Memory would not only keep track
guistic skill seemed to be relevant to the production of the current and main macroproposition (what the
of globally coherent discourse. It is likely that persons topic of the current Pgraph and the whole text are),
with AD use their comprehension skills to keep in but also of the context model, that is, the pragmatic
tune with their communication partner. It was espe- information of the communicative event: Setting,
cially evident that the only cognitive measure which Participants, current Action, Goals and Knowledge.
correlated with global coherence in the non informa- Without this cognitive process, language users would
tive prompt task was verbal comprehension. This may have no idea, also in reading, why they are reading.

Brando, L., Lima, T. M., de Mattos Pimenta Parente, M. A. & Pea-Casanova, J. 104
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Future studies should dedicate effort on developing support the idea that the communicative context plays
consistent measures and models on this possible type a fundamental role on the interplay between discourse
of memory used to maintain global coherence. and cognition. Correlations between coherence and
Findings on local coherence also confirmed the cognition vary across the different discourse conditions.
results of other studies (Dijkstra, Bourgeois, Petrie, This corroborates to the idea that the use of multiple
Burgio & Allen-Burge, 2002; Dijkstra, Bourgeois, discourse tasks is essential in understanding the relation
Allen & Burgio, 2004). Local coherence was preserved between discourse and cognition, considering the prop-
in the moderate and moderate-severe stages. Accord- erties and demands of different communicative contexts.
ance with Dijkstra, Bourgeois, Petrie, Burgio, &
Allen-Burge (2002) in a study on in autobiographical References
discourse, this type of coherence is affected only in
the severe stages of AD. The new findings we yield is Blesa, R., Pujol, M., Aguilar, M., Santacruz, P.,
that local coherence scores in AD had more relations Bertran-Serra, I., Hernndez, G., Sol, J. M., &
with cognitive measures than did global coherence. Pea-Casanova, J. (2001). Clinical validity of the
This might be because this discourse ability is lost mini-mental state for Spanish speaking commu-
only when general cognitive decline is greater, while nities. Neuropsychologia, 39(11), 1150-1157.
global coherence declines in the earlier stages of the Brando, L., Castell, F. G., van Dijk, T. A., Parente,
disease, when many cognitive skills are still preserved. M. A. M. P., & Pea- Casanova, J. (2009). Cog-
An interesting result related to local coherence was nition and discourse production in Alzheimers
that it correlated not only with episodic and semantic disease: using informative prompts. Psychology &
memory, but also with short-term memory capacity. Neuroscience, 2(2), 99-107.
Note that short-term memory did not correlate with Carlomagno, S., Santoro, A., Menditti, A.,
global coherence in any of the tasks. This might be Pandolfi, M., & Marini, A. (2005). Referential
so because the ability to preserve meaning relations communication in Alzheimers type dementia.

between each idea expressed and the topic relates to Cortex, 41(4), 520-534.
long-term memory, not to short-term memory. In Caspari, I., & Parkinson, S. (2000). Effects of memory
contrast, producing related subsequent ideas is clearly impairment on discourse. Journal of Neurolinguistics,
associated with being able to remember recent infor- 13(1), 15-36.
mation expressed. Cecato, J. F., Martinellil, J. E., Bartholomeu, L. L.,
Studies suggest that difficulties in topic man- Basqueira, A. P., Yassuda, M. S., & Aprahamian,
agement seem to be associated with pragmatic I. (2010). Verbal behavior in Alzheimer disease
(Carlomagno, Santoro, Menditti, Pandolfi & Marini, patients - analysis of phrase repetition. Dementia &
2005), linguistic (Rousseaux, Sve, Vallet, Pasquiera,& Neuropsychologia, 4(3), 202-206.
Mackowiak-Cordoliani, 2010) and memory deficits Chapman, S. B., Zientz, J., Weiner, M., Rosenberg,
(Caspari & Parkinson, 2000; Small & Perry, 2005). Al- R., Frawley, W., & Burns, M. H. (2002). Discourse
though many authors agree with these general relations, changes in early Alzheimer disease, mild cognitive
rarely do studies investigate the correlations between impairment, and normal aging. Alzheimer Disease
discourse and a range of cognitive abilities. Our find- and Associated Disorders, 16(3), 177-186.
ings support the idea that many neuropsychological De Renzi, E., & Faglioni, P. (1978). Normative data
measures are related to discourse. Therefore, it is reason- and screening power of a shortened version of the
able to infer that discourse production is a complex task Token Test. Cortex, 14(1), 41-49.
which requires the activity of many cognitive mecha- Dijkstra, K., Bourgeois, M., Petrie, G., Burgio, L., &
nisms and is probably considerably vulnerable to global Allen-Burge, R. (2002). My recaller is on vacation:
cognitive decline. It is important to point out that the Discourse analysis of nursing home residents with
correlation findings r eported here are not aimed to tease dementia. Discourse Processes, 33(1), 55-76.
out the e xact relationship b etween discourse coherence Dijkstra K., Bourgeois, M., Burgio, L., & Allen, R.
and cognition. The results rather show that the role of (2002). Effects of a communication intervention
cognition in discourse production is partly determined on the discourse of nursing home residents with
by the c ontext in which communication takes place. In dementia and their nursing assistants.
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agreement with March, Pattison and Wales (2009), we Medical Speech - Language Pathology, 10(2), 143-157.

Discourse coherence and its relation with cognition in Alzheimers disease 105
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 99-107 | Janeiro-Junho de 2013

Dijkstra, K., Bourgeois, M. S., Allen, R. S., & Burgio, Oulasvirta, A., & Saariluoma, P. (2006). Surviving
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Brando, L., Lima, T. M., de Mattos Pimenta Parente, M. A. & Pea-Casanova, J. 106
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Endereo para correspondncia:


Lenisa Brando
Instituto de Psicologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Ramiro Barcelos, 2600, 1 andar, sala 112
CEP 90035-003 Porto Alegre/RS
E-mail: lenisa.brandao@ufrgs.br

Recebido em 27/02/2013
Revisto em 14/04/2013
Aceito em 30/04/2013

* Our gratitude to the Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal


de Nvel Superior (CAPES), which provided a one year scholarship
of the first author in Barcelona (Spain). We also thank the neurolo-
gist Dra. Carmen Terrn, for her cooperation in the selection of
patients and the Neuropsychologist Christine Lesmes for transcrip-
tions and autobiographical memory scoring. Last but not least, our
very special thank you to Dr. Teun A. van Dijk for honouring this
study with his comments and suggestions.

Discourse coherence and its relation with cognition in Alzheimers disease 107
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 108-120 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010012

Dissociao Entre Seres Vivos e Artefatos: Investigao de Efeito Categoria Especfica no


Processamento de Substantivos na Bateria de Memria Semntica de Cambridge*

Dissociation Between Living and Nonliving Concepts: Investigation of Category Specific Effects
in Semantic Processing Using the Cambridge Battery of Semantic Memory Tests

Maria Teresa Carthery-GoulartI,II


Jaqueline Geraldin EstequiI
Amanda da Costa da SilveiraI
Renata Areza-FegyveresII
Karolina CsarII
Mirna Lie Hosogi SenahaII
Sonia BruckiII
Ricardo NitriniII

Resumo
Este trabalho investigou a existncia de dissociao entre seres vivos e artefatos em dois estudos: um com adultos tpicos e outro com a descrio de
dois pacientes que receberam diagnsticos de Demncia Semntica (DS) ou de Doena de Alzheimer (DA). Para tanto, foram utilizadas as provas
de fluncia verbal, nomeao, compreenso e definio da Bateria de Memria Semntica de Cambridge. Entre os adultos tpicos, o nmero de
acertos em seres vivos foi maior na nomeao, definio e fluncia verbal. Diante do controle das covariveis sociodemogrficas correlacionadas com
as tarefas, no se encontraram diferenas significativas. J a investigao dos dois casos identificou diferentes perfis de distrbio nas provas. Sugere-se
que o paciente com DS teve dupla-dissociao em relao aos controles e paciente com DA. Os resultados foram discutidos com base em modelos
de organizao do conhecimento semntico e correlatos neuroanatmicos.

Palavras-Chave: Memria semntica; demncia semntica; doena de Alzheimer; avaliao neuropsicolgica.

Abstract
This study investigated dissociations between nouns representing living and nonliving entities in cognitively unimpaired adults and in two patients, one
with Semantic Dementia (SD) and another with Alzheimers disease (AD), using tests from the Cambridge Battery of Semantic Memory Tests. Among
controls a higher number of correct responses in naming, definition and verbal fluency was observed in nouns representing living concepts but differences
did not reach statistical significance when we controlled for sociodemographic variables correlated to the tasks. The description of the performance of
two patients allowed for recognition of different profiles in the tasks. It is suggested that the patient with SD presented a double-dissociation compared
to controls and to the patient with AD. Results are discussed in terms of models of semantic memory organization and neuroanatomical correlates.

Keywords: Semantic memory; semantic dementia; Alzheimers disease; neuropsychological assessment.

Universidade Federal do ABC (Santo Andr), Brasil


I

Universidade de So Paulo (So Paulo), Brasil


II

Em 2013 completam-se trs dcadas desde que diferencial e na caracterizao do perfil cognitivo
Warrington e McCarthy (1983; 1984) deram incio dediversas doenas neurolgicas, entre elas encefalite
a uma importante fase de publicaes de estudos de herptica (Lambon Ralph, Lowe & Rogers, 2007),
caso a respeito de dficits semnticos especficos, epilepsia do lobo temporal (Luckhurst & Lloyd-Jones,
evidenciando a dupla-dissociao entre conhecimento 2001) e quadros demenciais (Patterson et al., 2006).
sobre seres vivos e artefatos em cinco pacientes. Desde Dissociaes entre determinadas categorias
ento, o debate terico a respeito da forma com que semnticas, mesmo em se tratando de palavras de
o sistema semntico se encontra organizado ainda mesma classe gramatical, foram largamente reportadas
controverso. Ainda assim, a dicotomia entre seres (para reviso consultar Snowden, 2002). Em relao ao
vivos e artefatos tem auxiliado a clnica no diagnstico processamento de substantivos, o perfil frequentemente

Carthery-Goulart, M. T., Estequi, J. G., Silveira, A. C., Areza-Fegyveres, R., Csar, K., Senaha, M. L. H., Brucki, S. & Nitrini, R. 108
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encontrado envolve dificuldade mais acentuada para o uma abordagem alternativa para as dissociaes
processamento semntico de nomes que representam semnticas. A partir do acompanhamento de um
seres vivos e preservao maior dos que representam paciente com DS, que inicialmente apresentava
artefatos. Em uma reviso crtica da literatura, Capitani, melhor desempenho para artefatos e, com o avano
Laiacona, Mahon e Caramazza (2003) reportaram da doena, apresentou o padro oposto, e com base
79casos, entre os quais 61 tinham comprometimento em modelos conexionistas, os autores propuseram
maior em categorias de seres vivos e 18 em artefatos. que propriedades interrelacionadas e compartilhadas
Persistem na literatura controvrsias em relao entre diferentes conceitos seriam mais resilientes ao
melhor explicao para esses dficits. Alguns dano neurolgico. Artefatos teriam uma vantagem
pesquisadores sugeriram que efeitos de categoria inicial, pois tm grande correlao entre forma e
especfica resultariam de diferenas na frequncia, funo. Porm, quando as leses so mais extensas,
familiaridade e complexidade visual dos estmulos comprometendo o elo entre forma e funo, o
apresentados (por exemplo, Funnel & Sheridan, sistema deve contar apenas com as propriedades
1992). Artefatos so tipicamente itens que pertencem compartilhadas em uma categoria. Desse modo,
a categorias de grande familiaridade e frequncia, os artefatos teriam desvantagem, porque suas
enquanto que seres vivos, especialmente alguns tipos propriedades compartilhadas so menores em
de animais, seriam menos comuns em situaes nmero e menos densamente intercorrelacionadas
do cotidiano (Snowden, 2002). Adicionalmente, que as de seres vivos.
membros de categorias biolgicas so visualmente Estudos com neuroimagem e eletrofisiologia
mais similares que os artefatos. Esse argumento foi em indivduos cognitivamente saudveis destacam o
contestado em estudos com rigor metodolgico, papel do neocrtex temporal na memria semntica
nos quais se verificou que dissociaes entre (Gainotti, 2000; Sitnikova & Van Luijtelaa, 2006;
categorias ainda persistiam, mesmo quando fatores Lee et al., 2002; Marques et al., 2008). Em uma
como frequncia e familiaridade eram controlados reviso sobre dissociaes, Gainotti constatou que
(Sartori,Miozzo & Job, 1993; Moss & Tyler, 1997). pacientes com dficit no conhecimento de seres vivos
Alm disso, alguns pacientes tm o perfil oposto, ou apresentavam danos nas pores anteriores, mediais
seja, superioridade para seres vivos em vez de artefatos e inferiores dos lobos temporais. Em contraste,
(Warrington & Mccarthy, 1983). dificuldades maiores sobre o conhecimento de
Para a abordagem de domnio-especfico objetos mostraram-se relacionadas a leses mais
(Caramazza & Shelton, 1998), o conhecimento extensas, envolvendo reas frontoparietais. Estudos
conceitual estaria organizado por categorias, e, portanto, eletrofisigicos (Sitnikova & Van Luijtelaa, 2006) e de
leses neurolgicas poderiam afetar seletivamente um neuroimagem (Lee et al., 2002; Marques et al., 2008)
campo do conhecimento (por exemplo, seres vivos) e abordaram essas diferenas neuroanatmicas atravs
preservar os demais. J outro modelo terico salienta da investigao das caractersticas de determinados
os atributos funcionais e sensoriais dos estmulos itens, dando suporte teoria sensrio-funcional.
(Warrington & McCarthy, 1987; Farah & McClelland, Reunindo diversos achados, Snowden (2002)
1991), sugerindo que seres vivos tendem a ser distinguidos destaca o papel das vias temporais ventrais para o
por propriedades sensoriais e artefatos por propriedades processamento de informaes visuais-sensoriais e
funcionais. A diferena entre machado e martelo, por dos lobos frontoparietais para o conhecimento sobre
exemplo, melhor explicada por sua funo do que propriedades funcionais dos objetos, relacionadas
pelos seus atributos fsicos (forma, cor). J os animais a propriedades lingusticas mais abstratas.
e alimentos so distinguidos predominantemente O conhecimento sobre manipulao de objetos
pelas suas propriedades sensoriais como forma, cor, estaria ligado a reas pr-motoras, e o conhecimento
cheiro, gosto. Esta teoria evita a noo localizacionista topogrfico, aos lobos parietais.
e consistente com um modelo distribudo de Apesar da importncia da dicotomia seres
memria semntica (Allport, 1985), assumindo que as vivos e artefatos para a clnica neuropsicolgica, h
propriedades dos objetos esto codificadas em diferentes uma carncia, no Brasil, de material adequado para
subsistemas ou domnios de atributos. detect-la. Para avaliar a capacidade semntica com
Moss e Tyler (1997; 2000) enfatizaram a frequncia so utilizados no Brasil testes de nomeao,
importncia da gravidade dos quadros e formularam sendo o mais difundido o teste de nomeao de

Dissociao entre seres vivos e artefatos 109


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 108-120 | Janeiro-Junho de 2013

Boston (Goodglass & Kaplan, 1983), que no tem mudanas nos subtestes da bateria, que inicialmente
como critrio de formao a distino entre categorias inclua animais martimos e instrumentos musicais e,
semnticas. Outra tarefa relevante para a avaliao da atualmente, solicita frutas e ferramentas.
memria semntica a fluncia verbal, que, na tarefa A BMSC tambm tem evidenciado
de critrio semntico, solicita com maior frequncia superioridade de controles em relao a pacientes com
categorias de seres vivos, como animais ou frutas, sem Doena de Alzheimer (DA) (Hodges, J. R., Salmon,
outras tarefas que controlem a distino categorial D. P., & Butters, N. 1992; Graham, Emery e Hodges,
animado/inanimado. Por outro lado, a memria 2004; (Davies, Kril & Hodges, 2005); Adlam et al.,
semntica tem sido avaliada de forma limitada, 2010), com demncia vascular subcortical (Graham,
sem abranger testes que contemplem diferentes Emery & Hodges, 2004), com Demncia Semntica
modalidades de entrada e sada. (DS) (Bozeat et al., 2000; Graham et al., 2001;
A Bateria de Memria Semntica de Cambridge Bozeat, Patterson & Hodges, 2004; Ikeda, 2006;
(BMSC) (Hodges, J. R., Patterson, K., Oxbury, S., & Adlam et al., 2010; (Mayberry, Sage, Ehsan & Ralph,
Funnell, E. 1992); (Bozeat, Ralph, Patterson & Hodges, 2011) e com Declnio Cognitivo Leve (Adlametal.,
2000); (Adlam, Patterson, Bozeat & Hodges, 2010) foi 2010). Na diferenciao entre quadros demenciais,
criada com um conjunto de diferentes categorias a fim de Adlametal. (2010) no encontraram diferenas entre
verificar se o dficit do paciente especfico de uma categoria pacientes com DA e DS. No entanto, testes da bateria
e/ou qual a profundidade do distrbio semntico, partindo tm se mostrado teis para distinguir pacientes com DS
de teorias de categorizao em nveis mais genricos ou de outras sndromes do espectro da degenerao lobar
especficos: supraordenado, bsico e subordinado (Rosch frontotemporal, a saber, demncia frontotemporal
& Lyod, 1978). A BMSC atualmente composta por 64 (Hodges et al., 1992) e afasia progressiva primria
itens que representam quatro subcategorias de seres vivos no-fluente (Carthery-Goulart, Knibb, Patterson &
(animais domsticos e selvagens, aves e frutas) e quatro Hodges, 2012).
subcategorias de artefatos (utenslios domsticos pequenos Em relao dicotomia seres vivos e artefatos,
e grandes, ferramentas e veculos). Alm disso, utiliza o nos pacientes com DS tem sido encontrada a
mesmo conjunto de estmulos para avaliar o conhecimento dissociao contrria maior facilidade evocao na
semntico em diversas modalidades de entrada e de sada, prova de fluncia verbal de seres vivos por participantes
como compreenso de palavras (emparelhamento palavra- tpicos, ou seja, esses pacientes apresentam mais
figura), fluncia verbal com critrio semntico e nomeao. facilidade em evocar artefatos (Bozeat et al., 2000;
Em uma verso preliminar da bateria, o trabalho Graham et al., 2001; Bozeat, Patterson & Hodges,
de Hodges, J. R., Salmon, D. P., & Butters, N. (1992) 2004; Adlametal., 2010; Mayberry et al., 2011).
com um grupo de controles de idosos constatou No Brasil, utilizando a BMSC, Senaha,
efeito prximo a teto e ausncia de diferenas Caramelli, Porto e Nitrini (2007a; 2007b)
significativas entre seres vivos e artefatos nas tarefas identificaram em uma mesma paciente dissociaes
de emparelhamento palavra-figura e nomeao. Nas entre memria semntica verbal e no-verbal. Com a
provas de definio e fluncia verbal, os autores no verso do teste de 1992, trs controles evocaram maior
compararam respostas de seres vivos e artefatos, mas as nmero de artefatos em relao a seres vivos. O mesmo
mdias de acertos na tarefa de fluncia verbal mostraram padro, porm com nmero significativamente menor
que controles evocaram mais itens da categoria de itens evocados, ocorreu em uma paciente com DS.
artefatos do que seres vivos. Estudos posteriores do No h ainda estudos publicados com dados
mesmo grupo de pesquisadores, utilizando a verso de indivduos cognitivamente saudveis, falantes do
atual da bateria (Bozeat et al., 2000 e Adlam et al., Portugus brasileiro, nas provas da bateria atualizada.
2010), confirmaram o alto ndice de acertos em Alm disso, as dissociaes seres vivos e artefatos
controles nas provas de nomeao e compreenso; no tambm merecem investigao mais detalhada. Desta
entanto, no reportaram os acertos para as categorias forma, o objetivo deste trabalho foi investigar a
artefatos e seres vivos separadamente. Nas provas de existncia de dissociao entre seres vivos e artefatos
fluncia verbal, descreveram um perfil diferente do em adultos tpicos e em dois pacientes com DS ou
da publicao de 1992, com um melhor desempenho DA, atravs das provas de fluncia verbal, nomeao,
para seres vivos em relao a artefatos. Essa diferena compreenso e definio da BMSC (Bozeat et al.,
de achados entre os estudos possivelmente reflete 2000, Adlam et al., 2010). Um primeiro estudo

Carthery-Goulart, M. T., Estequi, J. G., Silveira, A. C., Areza-Fegyveres, R., Csar, K., Senaha, M. L. H., Brucki, S. & Nitrini, R. 110
Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 108-120 | Janeiro-Junho de 2013

comparou respostas de um grupo de adultos de alta (MEEM) (Brucki, Nitrini, Caramelli, Bertolucci &
escolaridade e o segundo estudo apresentou uma Okamoto, 2003), do teste de memria da Bateria
descrio de casos, analisando o desempenho de um Neuropsicolgica Breve de Rastreio Cognitivo Edu
paciente com DS e de outro com DA pr-senil. (Nitrini et al., 2008) e do teste do Desenho do Relgio,
tendo escores compatveis com as notas de corte
Mtodo estabelecidas para seu nvel de escolaridade.

Estudo1 Procedimentos

Delineamento e aspectos ticos: estudo Os indivduos foram avaliados por testes que
transversal, prospectivo, com a utilizao de compem a BMSC (Hodges, Salmon & Butters,
questionrios e testes. Este estudo foi submetido ao 1992 e Adlam et al., 2010) cedidos pelos autores e
comit de tica da Universidade da Cidade de So traduzidos e/ou adaptados por duas fonoaudilogas,
Paulo (UNICID), obtendo aprovao em dezembro pesquisadoras colaboradoras do Grupo de Neurologia
de 2011 com o nmero CAEE 0109.0.186.00-11. Cognitiva e do Comportamento do Departamento
deNeurologia do Hospital das Clnicas da Faculdadede
Participantes Medicina da USP, (MTCG e MLHS), para uso com
pacientes brasileiros. Os testes de memria semntica
Participaram deste estudo 30 adultos, 17 do sexo utilizados neste estudo esto descritos a seguir:
feminino e 11 do sexo masculino. Os participantes Teste de Fluncia Verbal por categoria semntica-
compuseram uma amostra de convenincia dos Formado por um conjunto de oito provas de
pesquisadores, sendo recrutados atravs do mtodo fluncia verbal semntica: animais, frutas,
de bola-de-neve, em que os participantes poderiam aves, raas de cachorro, utenslios domsticos,
indicar outros participantes para os pesquisadores. ferramentas, meios de transporte e tipos de barco.
A maioria dos participantes eram estudantes da Em cada prova, solicitou-se que o participante
Universidade Federal do ABC e seus familiares ou proferisse o maior nmero de palavras de uma
conhecidos indicados por eles. A idade variou entre 18 das categorias no perodo de um minuto.
e 65 anos (M=37,23 DP=12,00). Todos possuam mais Onmero de emisses pertencentes categoria
do que oito anos de escolaridade (M=13,63 DP=4,10). foi registrado e, para cada participante, somou-
A pontuao mdia da classificao econmica avaliada se o desempenho das quatro categorias de seres
por meio do Critrio de Classificao Econmica vivos e das quatro categorias de artefatos.
Brasil (CCEB), desenvolvido pela Associao Brasileira Teste de Nomeao Foram apresentadas aos
de Empresas de Pesquisa (ABEP) foi 25,43 (DP=6,3). participantes 64 pranchas, cada uma contendo
Cinco participantes foram classificados na classe A, uma figura em preto e branco, retiradas dobanco
dezessete na classeB e 11 na C. Conforme a Tabela1, os de figuras de Snoodgrass & Vanderwart (1980).
participantes no apresentaram dificuldades cognitivas As figuras correspondem a oito diferentes
na avaliao atravs do Mini-Exame do Estado mental elementos das seguintes categorias: animais

Tabela 1. Desempenho dos adultos saudveis e dos dois pacientes com demncia no Mini-Exame do Estado Mental,
em provas da Bateria Neuropsicolgica Breve de Rastreio Cognitivo Edu e no Teste do Desenho do Relgio
Desenho Memria Memria
MEEM Aprendizado Reconhecimento
do relgio imediata tardia
(mximo 30) (mximo 30) (mximo 10) (mximo 10)
(mximo 10) (mximo 10)
AS
mdia 28,7 8,3 7,13 9,7 9,17 10
(desvio-padro) (1,28) (2,26) (1,57) (0,54) (1,15) (0)
MA escore 16 2 4 2 0 10
RE escore 27 8 3 7 5 10
AS: adultos saudveis; MA: caso 1 (Doena de Alzheimer); RE: caso 2 (Demncia Semntica); MEEM: Mini-Exame do Estado Mental.

Dissociao entre seres vivos e artefatos 111


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domsticos, animais selvagens, aves, frutas, Anlise dos Dados


utenslios domsticos grandes, utenslios
domsticos pequenos, meios de transporte As anlises dos dados foram feitas utilizando a
e ferramentas. O participante foi solicitado 21 verso do pacote estatstico SPSS. Realizaram-se
a nome-las. A frequncia das palavras em provas de distribuio normal das variveis estudadas
Portugus-brasileiro referentes aos seres vivos e e das variveis scio-demogrficas atravs do teste de
artefatos no apresentou diferena significativa Shapiro-Wilk. A correlao entre as variveis estudadas
(p=0,11), conforme a tabela de frequncia do e variveis scio-demogrficas foi investigada com o
corpus NILC/So Carlos (http://linguateca. teste de correlao de Spearman para variveis que
pt/acesso/corpus.php?corpus=SAOCARLOS). no apresentaram distribuio normal e com o teste
Tambm no foram encontradas diferenas de correlao de Pearson para as que apresentaram
significativas entre esses dois grupos quanto distribuio normal. Alm disso, foi comparado o
concordncia de nome, segundo as normas de desempenho nas tarefas considerando-se o sexo e a
Snoodgrass e Vanderwart e segundo normas classe econmica dos pacientes atravs do teste t
brasileiras realizadas por Pompia, Miranda e de Student e ANOVA, respectivamente para as
Bueno (2001) e atualizadas em Miranda, Pompia variveis com distribuio normal e atravs dos testes
e Bueno (2004). Entretanto, de acordo com estas Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para variveis sem
ltimas normas, a familiaridade dos artefatos distribuio normal.
significativamente maior dos seres vivos Na comparao dos efeitos de categoria de
(p=0,02), ao passo que a complexidade figurativa palavras, em variveis sem distribuio normal foi
maior nos seres vivos aos artefatos (p=0,01). utilizado o teste de Wilcoxon de amostras relacionadas
Teste de compreenso Foram apresentadas por postos; nas demais, o teste t para medidas repetidas.
aos participantes 64 pranchas, cada uma Foram tambm utilizadas anlises lineares de medidas
com oito figuras das categorias descritas na repetidas comparando-se as respostas dos sujeitos
prova de nomeao. As figuras eram iguais para seres-vivos e artefatos nas diversas tarefas, usando
s da tarefa de nomeao, porm em menor como covariantes as variveis scio-demogrficas que
tamanho. Osparticipantes foram solicitados apresentaram correlao forte (r>0,5, p<0,001) ou,
a apontar a figura que correspondia palavra para as variveis sexo e classe econmica, diferenas
emitida pelo examinador. significativas entre os grupos.
Teste de Definies Os participantes
foram solicitados a descrever em voz alta, Resultados
alternadamente, dez artefatos e 10 seres vivos,
por exemplo: moldura, espiral, tamandu, Os desempenhos dos participantes nas provas
etc.. As respostas emitidas foram gravadas e de fluncia, nomeao, compreenso e definies para
posteriormente avaliadas. A pontuao mxima estmulos animados e para artefatos, encontram-se na
atribuda foi de seis pontos por item, totalizando Tabela 2. Submetidos ao teste de Shapiro-Wilk, os
60 pontos possveis para cada categoria (seres acertos nas tarefas apresentaram uma curva normal,
vivos e artefatos). Um ponto foi dado para a exceto na tarefa de compreenso, devido aos seus
identificao da categoria a qual pertencia altos escores (p<0,001) e na tarefa de fluncia verbal
a palavra (ser vivo ou artefato). Os demais (p<0,05).Em relao s variveis scio-demogrficas,
pontos foram atribudos conforme o nmero de a anlise atravs do teste de Shapiro-Wilk demonstrou
caractersticas dadas (por exemplo: especificar que apenas a varivel anos de escolaridade teve
a classe, no caso dos animais, ou a funo, distribuio normal.
para os objetos; oferecer caractersticas fsicas e As anlises de correlao apontaram duas
informaes adicionais pertinentes). Utilizando associaes fortes entre os dados scio-demogrficos
esses critrios, todas as provas foram pontuadas e as tarefas estudadas: idade e prova de fluncia
de forma independente por duas autoras do (r de Spearman=-0,57) e anos de escolaridade
trabalho. Quando houve discordncia em algum relatados e prova de definio (r de Pearson=0,63,
item, buscou-se um consenso entre os avaliadores p<0,001). Alm disso, em relao classe scio-
para estabelecer a pontuao final. econmica encontramos diferena significativa
entre participantes da Classe A em comparao

Carthery-Goulart, M. T., Estequi, J. G., Silveira, A. C., Areza-Fegyveres, R., Csar, K., Senaha, M. L. H., Brucki, S. & Nitrini, R. 112
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com os da Classe C, no total de acertos na prova (p=0,835); na de definio, tendo como covariante a
de nomeao (p<0,05). No foram encontradas escolaridade (p=0,848) e na de fluncia, tendo como
correlaes fortes entre a prova de compreenso e as covariante a idade (p=0,366).
variveis scio-demogrficas pesquisadas. Tambm
no foram constatadas diferenas significativas entre Estudo 2
participantes do sexo masculino e feminino, tanto nos
escores totais das provas bem como nos subescores de Realizou-se um estudo descritivo de casos,
seres vivos e artefatos de cada tarefa. composto por dois indivduos selecionados entre
Na tarefa de compreenso, a anlise de amostras pacientes acompanhados por membros da equipe
relacionadas por postos de Wilcoxon mostrou multidisciplinar do Grupo de Neurologia Cognitiva e do
ausncia de diferenas significativas entre os acertos Comportamento do Departamento de Neurologia do
para seres animados e artefatos (p=0,37). Na prova de Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
fluncia verbal, empregando-se o mesmo teste no- USP. Os testes da BMSC descritos no presente trabalho
paramtrico constatamos melhor desempenho para foram aplicados em uma sesso, com durao de
seres vivos (p<0,01). Utilizando o teste t de medidas aproximadamente uma hora e trinta minutos.
repetidas, encontramos diferenas significativas entre Os escores de ambos pacientes no MEEM, no
seres vivos e artefatos nas provas de nomeao (t=4,92, teste de memria daBateriaNeuropsicolgica Breve
DF=29 p<0,01) e definies (t=2,19, DF=29 p<0,05), de Rastreio Cognitivo Edu, e no Teste do Desenho
observando-se tambm melhor desempenho em seres do Relgio so apresentados na Tabela 1.
vivos. Noentanto, ao refazer as comparaes atravs do
teste linear de medidas repetidas, tendo como covariante Caso 1
a varivel sociodemogrfica relevante tarefa (de acordo
com o estudo correlacional mencionado anteriormente), Paciente MA, mulher, 57 anos, destra,
no encontramos efeitos categoria especfica na prova de 15anos de escolaridade. Na ocasio da avaliao para
nomeao, tendo como covariante a classe econmica o presente estudo, relatou apresentar dificuldades

Tabela 2. Desempenhos dos adultos saudveis e dos dois pacientes nas provas de Definio, Nomeao, Fluncia Verbal
e Compreenso
Mdia Desvio-padro Escore bruto Escore bruto Escore Z Escore Z
Tarefas
AS AS MA RE MA RE
Definio
45,6 9,88 39 20 -0,67 -2,59
(seres vivos)
Definio
42,7 9,43 33 20 -1,02 -2,40
(artefatos)
Nomeao
30,5 1,77 22 -4,8
(seres vivos)
Nomeao
28,5 1,40 21 -5,35
(artefatos)
Fluncia verbal
63,8 15,54 13 12 -3,26 -3,33
(seres vivos)
Fluncia verbal
49,8 11,35 7 18 -3,77 -2,88
(artefatos)
Compreenso
31,6 0,62 27 21 -7,41 -17,09
(seres vivos)
Compreenso
31,7 0,54 30 24 -3,14 -14,25
(artefatos)
AS: adultos saudveis; MA: caso 1 (Doena de Alzheimer); RE: caso 2 (Demncia Semntica)

Dissociao entre seres vivos e artefatos 113


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cognitivas h trs anos. Teve como queixa inicial nem de compromissos e era independente para
esquecimentos, por exemplo, sobre locais onde realizao de atividades da vida diria, com exceo
guardara objetos e lapsos atencionais e de memria das que envolviam uso elaborado da linguagem.
de trabalho. Essas alteraes foram seguidas, seis Realizou avaliao fonoaudiolgica em que se
meses depois, por dificuldades para ler e escrever, verificou discurso fluente em situao funcional,
para se comunicar, realizar atividades da vida diria sem dificuldades significativas de compreenso ou
(vestir-se, cozinhar, entre outras). No apresentou expresso. Em teste formais, no entanto, constatou-
queixas para se lembrar de acontecimentos recentes, se impossibilidade de nomeao em testes por
o que tambm foi confirmado por seu marido. confrontao visual e dificuldades acentuadas para
No exame neurolgico, foram diagnosticadas compreender palavras. A compreenso e repetio
apraxia ideomotora e simultaneoagnosia visual. Teve de frases e oraes encontravam-se sem alteraes
desempenho prejudicado em testes de memria significativas. No foram observadas apraxia de fala,
episdica que requeriam respostas verbais e evocao disartria e agramatismo. Na ressonncia magntica
livre. Na avaliao fonoaudiolgica, verificou-se em estrutural, o paciente apresentou atrofia temporal
situao funcional de comunicao, compreenso bilateral, com comprometimento maior na regio
relativamente preservada e discurso fluente com mesial temporal esquerda. O exame de SPECT
pausas para acessar palavras especficas (anomia), mostrou hipoperfuso de intensidade leve nas regies
mas sem agramatismo e parafasias fonmicas. Atravs polar e mesial do lobo temporal esquerdo. RE foi
de testes formais, foi constatada dificuldade para diagnosticado com Demncia Semntica (DS) de
compreender frases extensas e de maior complexidade acordo com os critrios de Neary et al. (1998).
gramatical e dificuldade para repetir frases longas,
sobretudo as de baixa frequncia, evidenciando Resultados
comprometimento de memria de trabalho
fonolgica. Tambm apresentou agrafia severa e Os dois pacientes responderam s provas de
dislexia fonolgica (dificuldade para realizar converso fluncia verbal, compreenso e definio da BMSC.
grafema-fonema evidenciada pela impossibilidadede MA respondeu, ainda, ao teste de nomeao desta
leitura de pseudopalavras). Em relao aos dados mesma bateria, ao passo que, dada a gravidade do
deimageamento cerebral, a tomografia de crnio da dficit semntico de RE, ele no conseguiu realizar
paciente no apresentava alteraes significativas; j a tarefa (efeito solo). Os desempenhos dos dois
o examede ressonncia magntica estrutural indicou pacientes encontram-se na Tabela 2.
focos de alterao de sinal em substncia branca Na tarefa de compreenso, MA teve 27 respostas
inespecficos e atrofia cortical mais evidente em corretas em seres vivos e 30 em artefatos. Na tarefa de
regio parietal posterior. Oexame de SPECT revelou nomeao, MA nomeou 22 seres vivos e 21 artefatos.
hipofluxo temporoparietal bilateral mais evidente Na tarefa de fluncia verbal, MA mencionou em um
no lado esquerdo com extenso para a regio frontal minuto 13 seres vivos (seis animais, seis frutas, uma
esquerda. MA foi diagnosticada com DA pr-senil, de ave e nenhuma raa de cachorro) e sete artefatos (dois
acordo com os critrios de McKhann et al. (1984) utenslios domsticos, duas ferramentas, trs meios de
com predomnio de disfuno executiva, problemas transporte e nenhum tipo de barco). Finalmente, no
visuoespaciais e delinguagem. teste de definies, MA obteve 39 pontos para seres
vivos e 33 para artefatos. Os escores Z para esta tarefa
Caso 2 sugerem desempenho ainda dentro da curva normal.
As demais tarefas evidenciaram comprometimento
Paciente RE, homem, 57 anos, destro, possui da memria semntica, tanto para seres vivos quanto
duas graduaes (mais do que 17 anos de escolaridade) para artefatos.
e ainda trabalha. H dois anos e meio, vinha Na prova de compreenso, RE teve 21 acertos
apresentando dificuldades de memria caracterizadas para seres vivos e 24 para artefatos. Nos testes de
por esquecimentos sobre conhecimentos e contedos fluncia, RE mencionou 12 seres vivos (quatro animais,
que utilizava ao dar aulas e em seu trabalho, seis frutas, duas aves e nenhuma raa de cachorro) e
associadas a quadro de depresso. No apresentava 18 artefatos (seis utenslios, trs ferramentas, nove
queixas para se lembrar de acontecimentos recentes, meios de transporte e nenhum tipo de barco).

Carthery-Goulart, M. T., Estequi, J. G., Silveira, A. C., Areza-Fegyveres, R., Csar, K., Senaha, M. L. H., Brucki, S. & Nitrini, R. 114
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Naprova de definies, RE obteve 20 pontos para seres (Hodges et al., 1992), sugere-se que a adaptao
vivos e 20 para artefatos. O paciente no conseguiu selecionou itens pouco frequentes, tornando a tarefa
realizar a prova de nomeao. Osescores Z apontam mais vulnervel para populaes diversificadas, pois
desempenho comprometido em todas as tarefas, tanto elaborar adequadamente definies, principalmente
para seres vivos quanto para artefatos. ao considerar detalhes e especificidades do objeto
para a pontuao mais alta, depende de interesses
Discusso especficos, alm do conhecimento enciclopdico que
pode estar associado exposio intelectual e ao tipo
A BMSC vem sendo utilizada h mais de vinte de ocupao profissional do respondente.
anos como ferramenta auxiliar para o diagnstico e Por outro lado, apesar da amplitude de idade da
caracterizao neuropsicolgica de quadros demenciais. populao, o fator idade influenciou apenas a prova
No Brasil, muitos pacientes vem sendo avaliados de fluncia verbal, em corroborao com dados j
com esses testes (Senaha et al., 2013); no entanto, o conhecidos na literatura (Andre et al., 2013; Moreno-
desempenho de indivduos cognitivamente saudveis na Martnez et al., 2008).
verso revisada da bateria no tinha ainda sido reportado. Em relao a diferenas entre homens e
Esse tipo de anlise de fundamental importncia, pois mulheres, o sexo dos participantes no interferiu
testes neuropsicolgicos em geral, e os de linguagem no desempenho nas tarefas. Assim, os achados deste
especialmente, sofrem influncias socioculturais, cujo estudo diferem dos do estudo de Laws (1999), que
impacto deve ser cuidadosamente avaliado (Parente, encontrou melhor desempenho de homens na
Carthery-Goulart, Zimmermann & Fonseca, 2012). categoria artefatos e de mulheres para seres vivos.
Os resultados da amostra de indivduos No que se refere aos efeitos categoria-especfica,
cognitivamente saudveis mostraram escores foco do presente trabalho, entre controles observamos
prximos a 100% de acertos e pouca variabilidade de vantagem numrica para seres vivos em trs tarefas:
desempenho nas provas de compreenso e nomeao. nomeao, definio e fluncia verbal. No entanto,
Nas provas de definio e de fluncia verbal, os tais diferenas no atingiram significncia estatstica
escores foram tambm altos; contudo, a amplitude do quando as variveis scio-demogrficas acima foram
desvio-padro encontrado nessas tarefas evidenciou consideradas. Os autores da BMSC tambm no
grande heterogeneidade de performance. A fim encontraram diferenas significativas entre categorias
de investigar as variveis scio-demogrficas que nas provas de nomeao e compreenso, quando
poderiam explicar tal variabilidade, foram realizadas utilizada sua verso original (Hodges et al.,1992). Em
anlises de correlao e comparaes entre grupos nosso meio, este estudo o primeiro que investiga
nas quatro tarefas investigadas que apontaram: esta dissociao na verso atualizada. Considera-
1)Declnio nos testes de fluncia verbal conforme o se que as diferenas numricas encontradas podem
aumento da idade; 2) Melhor desempenho na prova estar associadas aos estmulos acrescentados na
de definies entre indivduos com mais anos de nova verso. Por exemplo, na categoria artefatos,
escolarizao formal; e 3) Escores maiores na prova instrumentos musicais foram substitudos por
de nomeao entre indivduos que pertencem classe ferramentas. Alguns trabalhos na vertente da teoria
econmica mais alta. sensrio-funcional mencionam que, devido s suas
Existe extensa literatura sobre efeitos de propriedades fsicas e funcionais, elementos dessa
escolaridade nos testes neuropsicolgicos (para categoria se comportariam como itens animados (que
reviso, ver Parente et al., 2009). O estudo de se distinguem a partir de caractersticas sensoriais).
Radanovic, Mansur e Scaff (2004) com a bateria de Da mesma forma, a subcategoria partes do corpo
afasia de Boston revelou que, a partir de nove anos seria composta por itens diferenciados por suas
de escolaridade formal, no haveria mais interferncia caractersticas funcionais, como os da categoria
dessa varivel nas tarefas. O presente estudo focalizou artefatos (Laws, Gale, Frank & Davey, 2002).
um grupo de alta escolaridade e constatou que, Vale ressaltar que o extenso trabalho de
em se tratando de tarefas que envolvem uso mais Pompia, Miranda e Bueno (2001) sobre congruncia
elaborado da linguagem, como a prova de definio, de nome, familiaridade e complexidade visual das
escores mais altos so observados em indivduos figuras de Snoodgrass, utilizadas na BMSC, prediria
mais escolarizados. Mantendo os critrios da BMSC um resultado oposto, ou seja, maior facilidade para

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artefatos, de acordo com as mdias obtidas nesses o perfil dos adultos saudveis nas provas do teste
fatores. Entretanto, possvel que determinados de Cambridge, tendo maior facilidade na categoria
artefatos precisem ser adaptados nossa cultura, por de seres vivos, exceo da prova de compreenso.
dificultarem o reconhecimento dos participantes. Estes achados corroboram os da literatura, em que
Essas questes sero abordadas em estudos que j um comprometimento semntico mais acentuado
esto em andamento com a BMSC para sua futura na DS comparado DA (Rogers, Ivanoiu, Patterson
validao. Os achados deste estudo, entretanto, & Hodges, 2006) e com caractersticas qualitativas
corroboram os de outros trabalhos com controles diferentes (Rogers & Friedman, 2008) foram
que tambm evidenciaram melhor desempenho reportados. Esses trabalhos relataram pacientes
em seres vivos, apesar desta categoria conter itens com DA que tiveram declnio maior em tarefas de
de menor frequncia, menor familiaridade e maior nomeao e gerao de palavras quando comparadas
complexidade visual (Laws & Neve, 1999; Laws, com a tarefa de compreenso mesmo padro que
2000; Lloyd-Jones & Luckhurst, 2002). Ressaltamos este estudo reportou em termos numricos para a
que o predomnio da categoria seres vivos na emisso paciente MA. vlido ponderar, no entanto, que
da linguagem no pode ser explicado somente por acompreenso de MA tambm se mostrou bastante
problemas figurativos, por ocorrer tambm na alterada, especialmente considerando que os controles
prova de fluncia verbal, que no requer a presena apresentaram desempenho bastante homogneo e
de figuras. A vantagem para seres vivos na tarefa de prximo a 100% nessa tarefa. J entre pacientes com
fluncia verbal reproduz em nosso meio os achados DS, o comprometimento encontrado nos estudos
dos autores da BMSC no Reino Unido (Bozeat et al., pervasivo e evidenciado em todas as tarefas, conforme
2000 e Adlam et al., 2010). Essa tarefa tem benefcios o observado tambm em RE. No trabalho de Rogers
para explorao dos efeitos categoria especfica, e Friedman (2008), a natureza do dficit semntico
pois no produz efeito teto e menos influenciada nos dois quadros demenciais foi investigada
pelas variveis psicolingusticas mencionadas acima atravs da avaliao do conhecimento implcito
(Moreno-Martnez et al., 2008). com tarefas de priming semntico. Os autores
A segunda parte deste trabalho consistiu no propuseram que as falhas de pacientes com DA em
emprego dos quatro testes para avaliar a memria testes de memria semntica explcita, como os da
semntica de dois pacientes com quadros demenciais. BMSC, ocorrem no apenas por deteriorao das
Nesta descrio de casos, verificou-se que ambos os representaes semnticas per se, mas por falhas no
pacientes apresentaram dificuldades marcantes em processamento consciente estratgico necessrio para
todas as provas, salvo a paciente MA, portadora de acessar essas representaes, o que seria secundrio
DA, que obteve nmero de acertos prximo ao dos ao comprometimento de processos executivos que
normais na prova de definio. Esse primeiro achado ajudam a dirigir e controlar a ativao semntica de
sugere que os testes aplicados em portugus apontam forma adequada, dependendo da tarefa (Jefferies &
para a manuteno de suas propriedades bsicas e Lambon Ralph, 2006). Os achados com a paciente
parecem ser sensveis para a deteco desses distrbios MA, com prejuzo importante em fluncia verbal e
em nosso meio. nomeao, sugerem falhas dessa natureza.
A dificuldade de RE, portador de DS, sugere Em relao ao efeito categoria especfica, alguns
maior perda semntica, apesar de sua independncia trabalhos como o de Garrard, Lambon Ralph, Watson,
e atividades funcionais estarem mais preservadas Powis, Patterson e Hodges (2001) encontraram entre
o que compatvel com quadro de DS. Seu pacientes com DA um dficit maior na categoria seres
desempenho no MEEM, no Teste do Relgio e nas vivos. Ao contrrio disso, a paciente MA no teve um
tarefas de aprendizado e de memria tardia da Bateria desempenho consistente nas tarefas e, na maioria delas,
Neuropsicolgica Breve tambm foi superior ao de apresentou melhor desempenho em seres vivos, como os
MA. A paciente com DA, que apresentava problemas controles. Esse achado pode se dever ao fato de a paciente
evidentes de independncia social, demonstrou ter um perfil atpico, com maior comprometimento
grandes dificuldades na tarefa de fluncia verbal, frontoparietal, como observado em quadros pr-senis.
evidenciando um comprometimento de funes O segundo paciente (RE), portador de DS, obteve
executivas mais acentuado do que o de linguagem. escores bem mais baixos nas provas estudadas. Foi
Com relao preferncia categorial, acompanhou incapaz de realizar a prova de nomeao e sugere-se

Carthery-Goulart, M. T., Estequi, J. G., Silveira, A. C., Areza-Fegyveres, R., Csar, K., Senaha, M. L. H., Brucki, S. & Nitrini, R. 116
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a existncia de uma possvel dupla-dissociao ao se Apesar do presente estudo no ter sido


compararem seus escores aos da paciente MA e s mdias elaborado para verificar teorias de organizao
dos controles. Amaior dificuldade para a categoria de categorial dos substantivos, a possvel dupla
seres vivos na DS j fora reportada em outros trabalhos dissociao dos pacientes na fluncia verbal
(Bozeat et al., 2000; Garrard Lambon Ralph & Hodges, contrria teoria que postula que com o aumento
2002; Patterson & Hodges, 2004; Adlam et al., 2010; da perda semntica os artefatos teriam maior
Mayberry et al., 2011), mas no existe consenso sobre desvantagem, uma vez que foram melhor evocados
esse assunto, e alguns autores consideram esse efeito por RE. A preferncia dos adultos saudveis por
raro na doena (Lambon Ralph, Patterson, Garrard & seres vivos em vrias tarefas tambm vai de encontro
Hodges, 2003). Lambon Ralph, Lowe e Rogers (2007) a esta proposta. Tambm no pode ser confirmadaa
reportaram que o grau de dissociao menos expressivo proposta de que artefatos seriam facilitados dada
na DS que em casos de leses cerebrais decorrentes de sua familiaridade e frequncia, coerente com a
encefalite herptica. Nesses ltimos pacientes, as leses melhor compreenso de ambos pacientes para
geralmente atingem as pores laterais e mediais no esta categoria, mas no explicada na dissociao
lobo temporal, enquanto que, na DS, as leses tendem entre tarefas encontrada em RE. Comodiscutido,
a ser inferolaterais. Considera-se que o lobo temporal a diferena no acentuada, favorecendo artefatos
medial teria um papel crtico na produo de efeitos na prova de compreenso, foi encontrada nos
categoria especfica (Garrard et al., 2002, Lambon dois pacientes, e no apenas naquele com maior
Ralph et al. 2007). Os dados de neuroimagem de RE deteriorao semntica, e pode ser explicada pela
esto de acordo com esse perfil (o padro de atrofia organizao dos estmulos, eno pela familiaridade
envolve tambm o lobo temporal medial), mostrando e frequncia dos mesmos.
que as tarefas foram capazes de detectar a dissociao Finalmente, as leses dos pacientes seguiram a
prevista pela doena e local daleso. reviso realizada por Gainotti (2000). MA com leses
A seletividade categorial para seres vivos fica frontais mostrou mais dificuldades em artefatos e RE,
invertida na tarefa de compreenso para a paciente com leses mais posteriores, dificuldades em seres
MA. Talvez o fato das figuras de uma categoria vivos. Estes substratos orgnicos podem ser associados
serem apresentadas simultaneamente e a solicitao teoria de atributos funcionais e sensoriais: os primeiros
de que o paciente selecione um dos elementos tenha dependem do movimento e, portanto, de regies frontais,
favorecido a categoria dos artefatos, pois possuem enquanto os ltimos so formados por representaes
uma distncia categorial maior e so associados somestsicas e visuais de localizao posterior.
funo e no categoria estipulada no teste.
possvel tambm que a semelhana categorial Consideraes Finais
dos seres vivos tenha dificultado o desempenho dos
pacientes. O desempenho dos adultos saudveis O estudo de pacientes com comprometimento da
no esclarece esta hiptese, por terem apresentado memria semntica tem levado a descobertas importantes
efeito teto. sobre os processos neurais e representaes subjacentes
RE teve desempenho pior em seres vivos, ao conhecimento conceitual. O presente trabalho
o que ficou mais evidente na prova de fluncia. apresentou achados preliminares com adultos saudveis
Esta prova coloca grandes demandas na estrutura na Bateria de Memria Semntica de Cambridge e
hierrquica do conhecimento semntico, pois exige ilustrou seu uso em pacientes com DS e DA, mostrando
que o examinado parta de um nvel supraordenado diferentes perfis de deteriorao semntica.
para nveis subordinados, requerendo mais A Bateria ainda carece de dados normativos
preservao de caractersticas distintivas entre e investigao de suas propriedades psicomtricas
elementos. Assim, para pacientes com DS, essa com amostras maiores e com diferentes perfis scio-
prova parece apresentar mais dificuldade em demogrficos. Estudos futuros tambm podero
relao tarefa de definio em que caractersticas verificar em nosso meio quais tarefas ou aspectos das
compartilhadasdeuma categoria podem contribuir tarefas so mais prejudicados na DA, na DS e em outros
para a descrio de um item um aspecto que quadros em que ocorram distrbios semnticos, o
deve ser melhor avaliado em estudos posteriores. que pode contribuir para a compreenso da natureza
especfica desses dficits.

Dissociao entre seres vivos e artefatos 117


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Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 121-131 | Janeiro-Junho de 2013 DOI: 10.5327/Z1982-1247201300010013

Uso de Medidas Quantitativas de Eficcia em Reabilitao Neuropsicolgica

Use of Effectiveness Quantitative Measures to Neuropsychological Rehabilitation

Thiago da Silva Gusmo CardosoI


Claudia Berlim de MelloII
Patrcia Martins de FreitasIII

Resumo
O objetivo deste estudo foi oferecer orientaes quanto ao uso de medidas quantitativas para verificar a eficcia da reabilitao neuropsicolgica,
apresentando os pressupostos para emprego de medidas de magnitude de efeito. O mtodo utilizado foi a reviso bibliogrfica, baseada na escolha
arbitrria de artigos em peridicos cientficos e livros que tratem do tema. A partir desta reviso, recomendamos o uso de medidas de magnitude de
efeito na mensurao da eficcia de intervenes em reabilitao neuropsicolgica, com especial ateno para o uso do d de Cohen e delta de Cliff,
bem como a descrio do poder estatstico dos testes utilizados e seus respectivos intervalos de confiana.

Palavras-chave: Avaliao da eficcia teraputica; medidas estatsticas; reabilitao neuropsicolgica.

Abstract
The aim of this study was to offer guidelines on the use of quantitative measures to verify the neuropsychological rehabilitation effectiveness,
presenting the assumptions for the use of effect size measures. The method was literature review, based on the arbitrary choice of articles in scientific
journals and books that addressed the topic. From this review, we recommend the use of effect size measures in the mensuration of the treatment
effectiveness in neuropsychological rehabilitation, with special attention to Cohens d and Cliffs delta usage, as well as the description of the statistical
power of the applied tests and their respective confidence intervals.

Keywords: Treatment effectiveness evaluation; statistical measurement; neuropsychological rehabilitation.

I
Escola de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da Universidade Federal de So Paulo (So Paulo), Brasil
II
Centro Paulista de Neuropsicologia da Universidade Federal de So Paulo (So Paulo), Brasil
III
Instituto Multidisciplinar de Sade da Universidade Federal da Bahia (Vitria da Conquista), Brasil

A preocupao constante com a busca reabilitao de pessoas com transtornos neurolgicos


de medidas quantitativas para a avaliao dos e psiquitricos; 2) a racionalizao dos gastos pblicos
programas de reabilitao neuropsicolgica deve-se com procedimentos que se revelem mais eficazes;
a inter-relao de vrias tendncias (Wilson, 1991; 3) a preocupao quanto generalizao dos resultados
2003). Dentre essas tendncias, Wilson (1991) de pesquisas para a prtica de reabilitao; 4) a anlise
destaca: (a) dificuldades em desenvolver estratgias mais profunda dos processos envolvidos, atravs da
padronizadas de interveno para cada distrbio aplicao de tcnicas estatsticas confiveis.
neuropsicolgico; (b) diversidade da populao A mensurao , essencialmente, um processo
clnica, os diferentes tipos de leses e as caractersticas descrito. Envolve geralmente a atribuio de um
particulares dos dficits observados fazem com que nmero para expressar em termos quantitativos o grau
existam dificuldades na avaliao dos programas de em que uma pessoa ou espcie possui determinada
reabilitao; (c) a criao de estratgias em reabilitao caracterstica (Pasquali, 2004). A quantificao permite
nem sempre esto fundamentadas no conhecimento aumentar a preciso e a objetividade da descrio, de
terico que se tem sobre determinada funo ou modo que tenha um significado padronizado, ou seja,
distrbio; (d) as estratgias bem fundamentadas um mesmo significado em diferentes momentos e para
teoricamente nem sempre apresentam subsdios de um grupo de pessoas (Pasquali, 2004). As medidas
estudos empricos quanto a sua efetividade. descritivas auxiliam a anlise do padro dos dados e
Entre os fatores que contriburam para a quando devidamente refinadas por testes estatsticos
intensificao dessa tendncia quantificao permitem a confirmao ou a refutao de hipteses
da eficcia das intervenes em reabilitao sobre o fenmeno estudado.
neuropsicolgica pode-se citar: 1) a necessidade A eficcia remete s condies controladas e aos
de organizao dos servios de sade com foco na resultados desejados de experimentos, com foco na

Cardoso, T. S. G., Mello, C. B. & Freitas, P. M. 121


Psicologia em Pesquisa | UFJF | 7(1) | 121-131 | Janeiro-Junho de 2013

validade interna dos resultados (Lutz, 2003). Cientistas cognio, emoo e aprendizagem, entre outros.
clnicos concentram-se na questo da eficcia dos Conforme Wilson (2002) enfatiza, ao discorrer sobre
procedimentos clnicos, atravs de experimentos que o modelo compreensivo da reabilitao cognitiva,
visam responder se uma nova interveno produz necessrio combinar metodologia cientifica, teoria e
melhores resultados do que uma interveno tradicional relevncia clnica neste contexto.
ou uma condio de controle (Howard, Moras, Brill, Diversas pesquisas tm sido realizadas com o
Martinovich & Lutz, 1996, Loschiavo-Alvares et al., objetivo de demonstrar a adequao dos instrumentos
2011). Desta forma, a avaliao da eficcia de uma neuropsicolgicos, assim como a eficcia de seus
interveno perpassa a questo do desenho metodolgico programas de interveno (Feinberg & Farah, 1997;
dos estudos, verificando a qualidade da pesquisa a Teeter & Clikeman, 1997). A interveno tem sido
partir de vrios critrios, tais como: a randomizao denominada de reabilitao, pois historicamente os
da amostra; a presena de grupo controle; a aplicao procedimentos de interveno na neuropsicologia
de instrumentos vlidos e confiveis; avaliaes cegas; surgiram no intuito de recuperar funes intactas e
mascaramentos; tcnicas estatsticas utilizadas; resultados que foram danificadas por inmeros fatores, como por
compatveis com os objetivos; protocolo de seguimento, exemplo, em consequncia de um acidente vascular
entre outros (Seligman, 1995). enceflico.
A neuropsicologia utiliza-se de uma srie de A reabilitao a rea da sade que trata da
instrumentos de medidas e procedimentos: testes independncia funcional, da qualidade de vida e da
psicolgicos, escalas, desenho, tarefas de desempenho, adaptao psicossocial (Solberg & Mateer, 2009).
observao, entrevista e paradigmas experimentais. A reabilitao neuropsicolgica a rea focada na
O seu objetivo enquanto cincia investigar elaborao de procedimentos preventivos e adaptativos
a relao entre o crebro e o comportamento para indivduos que apresentem comprometimentos
humano em condies normais ou patolgicas cognitivos e comportamentais que tenham impactos
(Teeter & Clikeman, 1997). Na prtica clnica, o para o desempenho das funes dirias (Santos, 2006;
exame neuropsicolgico investiga o funcionamento Solberg & Mateer, 2009).
cognitivo e comportamental, o que permite inferir Existem dois modelos tericos principais
sobre o funcionamento cerebral, compreendendo as de reabilitao neuropsicolgica: a restituio
disfunes cognitivas e comportamentais decorrentes funcional e a compensao (Solberg & Mateer,
de condies neurolgicas e psiquitricas especficas e 2009). A abordagem de restituio funcional se
seu impacto na vida das pessoas (Teeter & Clikeman, baseia no conceito de neuroplasticidade e o objetivo
1997). Enquanto que a reabilitao, seja de orientao o restabelecimento ou desenvolvimento do
cognitiva ou neuropsicolgica, pretende minimizar funcionamento cognitivo. O modelo de compensao
os efeitos de dficits cognitivos e alteraes de utiliza-se de estratgias cognitivas e comportamentais
comportamento que se constituem como obstculos visando suprir de maneiras alternativas os papis
ao desempenho adequado em tarefas do cotidiano, funcionais dos sistemas neuronais lesionados.
bem como estimular a aquisio de novas habilidades As tcnicas de reabilitao podem ser efetivas do
e a adaptao s perdas permanentes, por meio do ponto de vista da recuperao funcional em crianas e
treino de estratgias compensatrias (Solberg & adultos (Ginarte-Arias, 2002; Kessels & Haan, 2003).
Mateer, 2009). A literatura tem demonstrado resultados
Na abordagem cognitiva, o foco da reabilitao consistentes nos estudos de reabilitao funcional
est no prejuzo neuropsicolgico e na restaurao para alguns transtornos de aprendizagem em crianas
da funo cognitiva por meio de treinos especficos, (Flecher, 2009; Fadini & Capellini; 2011, Fukuda
ao passo que a reabilitao neuropsicolgica & Capellini, 2012). No estudo de Schneider, Roth
orientada a metas funcionais significativas, aplicadas e Ennemoser (2000), os resultados da reabilitao
s diversas reas de vida, buscando a integrao da de crianas com Dislexia demonstram que atravs
pessoa com dano cerebral ao seu ambiente da forma da aplicao de tcnicas comportamentais associadas
mais autnomo possvel (Wilson, 2011; Prigatano, com tarefas de desenvolvimento fonolgico os ganhos
1997). Independentemente da abordagem, o para as habilidades de leitura so significativos.
desenvolvimento e manejo dos processos pelo clinico O estudo de Fukuda e Capellini (2012) teve por objetivo
demanda amplo conhecimento sobre modelos em verificar a eficcia de um programa de treinamento

Medidas em reabilitao 122


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fonolgico e habilidades de correspondncia intervenes para promover habilidades numricas


grafema-fonema aplicado a 60 escolares com sinais bsicas foram eficazes, com tamanhos de efeitos
de risco para dislexia, os resultados do estudo, variando de -0,44 para acima de 3.
analisados a partir do teste de Wilcoxon, indicaram Diversos estudos de preveno e interveno
a melhora significativa nas habilidades fonolgicas precoce para dificuldades na matemtica apresentaram
dos participantes, superando, em algumas provas, a bons resultados com base no relato de valores de p
mdia de desempenho dos escolares no submetidos estatiscamente significativos (Fuchs etal., 2005; Fuchs,
ao programa. Compton, Fuchs & Davis, 2008). Fuchs et al. (2005)
Um exemplo extremamente bem sucedido identificaram 169 alunos em 41 salas de aula como
de recuperao funcional o treinamento da apresentando risco para dificuldades de matemtica
discriminao de sequncias temporais rpidas com base em seus desempenhos acadmicos. Estas
que promove o desenvolvimento da linguagem crianas foram aleatoriamente alocadas em um grupo
em algumas crianas com transtorno especfico do controle ou em grupos pequenos de interveno,
desenvolvimento da linguagem oral (Flecher, 2009). sendo que estes ltimos receberiam tutoria trs vezes
Outros estudos desenvolvidos para demonstrar por semana durante 16 semanas. Os resultados
a eficcia de programas de interveno em crianas mostraram que o desenvolvimento da matemtica
com dficits lingusticos, envolvendo a compreenso foi significativamente superior para os grupos que
e produo oral e textual apresentam resultados receberam tutoria em relao ao grupo controle.
bem sucedidos aplicando tcnicas cognitivo- Alm disso, a incidncia de alunos com dificuldades
comportamentais associadas com atividades de matemtica foi substancialmente reduzida e esta
estruturadas no princpio de contar e recontar histrias. reduo se manteve na srie escolar subsequente
O foco do treinamento tem sido na estimulao do (Fuchs et al., 2008). Novamente, os estudos citados
desenvolvimento de redes conceituais e conscincia se restringiram ao uso de testes de hipteses baseados
fonolgica (Fonseca & Parente, 2007, Hein, Macedo, no valores de p ao analisarem a eficcia dos seus
Hyppolito, Guadanin & Lukasova, 2007; Spinillo & programas de interveno.
Brando, 2001). Os resultados para a reabilitao de Em relao reabilitao neuropsicolgica de
crianas com alteraes comportamentais so ainda adultos com diferentes condies neurolgicas, a eficcia
mais expressivos (Ylvisaker & Feney, 1998; Muoz- de programas de interveno com treinamento cognitivo
Cspedes & Tirapu-Ustrroz, 2004; Fabiano et al., tem sido um tema bastante polmico e controverso
2009). Todavia, os estudos citados apenas utilizaram (Cicerone et al., 2000). Trs estudos de reviso e meta-
testes de hipteses baseados no valor de p ao analisar analise indicam a eficcia de tcnicas de reabilitao
a eficcia dos seus programas de interveno o cognitiva para pacientes com comprometimento
que inviabiliza a anlise da magnitude com essas cognitivo leve, amnsia e traumatismo cranioenceflico
intervenes promovem mudanas no funcionamento (Li et al., 2011; Kessels & Haan, 2003; Cicerone et al.,
cognitivo e comportamental dos participantes. 2000). Enquanto que outro estudo de meta-anlise foi
No caso da Discalculia do Desenvolvimento, mais modesto nas suas concluses, descrevendo apenas
outro transtorno especfico da aprendizagem que tamanhos de efeito positivo e significativos (mdia do
interfere diretamente no processamento matemtico, g de Hedge=0.41, IC95% 0,310,50, p<0,05) para
os resultados de pesquisas com procedimentos de o uso de estratgias de instrues metacognitivas na
reabilitao so, em alguma medida, inconsistentes interveno para funes executivas aps traumatismo
(Kaufmann & Aster, 2012). A maioria dos estudos cranioenceflico em adultos, porm com a ressalva de
empricos sobre as intervenes para melhorar a que as provas so insuficientes para fazer recomendaes
capacidade de clculo foram realizados em pases clnicas de uso dessas estratgias at o momento
de lngua inglesa por profissionais da educao (Kennedy et al., 2008).
especial e com crianas com dificuldades na Na reviso de Rosti-Otajrvi e Hmlinen
matemtica, no necessariamente com diagnstico (2011) foram encontrados tamanhos de efeito
de Discalculia do Desenvolvimento (Kaufmann & pequenos para o treinamento cognitivo em adultos
Aster, 2012). Uma meta-anlise de Kroesbergen com esclerose mltipla, com diferena mdia
e Van Luit (2003), envolvendo 58 estudos de padronizada de 0,54 para o span de memria
interveno primria para escolares, revelou que as (IC95% 0,20,88, p=0,002), de 0,33 para memria

Cardoso, T. S. G., Mello, C. B. & Freitas, P. M. 123


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de trabalho (IC95% 0,090,57, p=0,006), e de Magnitude de Efeito


0,33 para memria de curto prazo visual (IC95%
0,040,6, p=0,02). No mesmo caminho, o estudo A utilizao de medidas de efeito recomendada
de reviso sistemtica de Clare e Woods (2003) pela American Psychological Association (APA),
que avaliou a eficcia e o impacto do treinamento que considera a descrio de medidas de magnitudes
cognitivo e reabilitao cognitiva na melhoria do de efeito como fundamental na grande maioria dos
funcionamento da memria episdica verbal para estudos em psicologia (APA, 2001). Entretanto, pouca
pessoas nos estgios iniciais da doena de Alzheimer informao sobre esse tema est disponvel na maioria
e demncia vascular, relatou tamanhos de efeito dos livros didticos de estatstica, os quais costumam
insignificantes para memria verbal de curto prazo dedicar pouca ateno s orientaes quanto escolha,
(tamanho de efeito de 0,07, IC95% -0.260.41) uso e interpretao de medidas de magnitude de
e memria verbal de longo prazo (tamanho de efeito efeito ou simplesmente medidas de efeito (Effect
de -0.05, IC95% -3.473.38). Os autores no Sizes) (Capraro & Capraro, 2002).Como resultado,
encontraram evidncias que apoiem a eficcia desta muitos pesquisadores no se sentem seguros ou mesmo
modalidade de tratamento e destacaram a ausncia reconhecem a importncia da incorporao de medidas
de ensaios clnicos randomizados sobre tratamentos de efeito em seus trabalhos e muitos dos relatrios de
individuais em reabilitao cognitiva. pesquisa em psicologia carecem do emprego destas
Esses exemplos servem para demonstrar estatsticas (Ward, 2002; Volker,2006).
o potencial e os desafios da reabilitao Cohen (1988) foi um dos primeiros tericos a
neuropsicolgica infantil e no adulto, chamando defender a utilizao dessas medidas como alternativa
a ateno para o crescente nmero de pesquisas aos testes baseados no valor p, que embora informem
sobre o tema e a necessidade de mais estudos bem sobre se um resultado ou diferena estatisticamente
planejados com foco na demonstrao da eficcia significativo, ou seja, que as diferenas observadas
desses procedimentos (Ylvisaker, Hanks & Johnson- so superiores aqueles que se esperaria encontrar por
Green, 2003). Portanto, a preocupao quanto mero acaso, pouco ou nada nos dizem da dimenso
metodologia adotada por esses estudos no que desta diferena.
se refere aos parmetros estatsticos escolhidos O uso de testes de hiptese, embora, tenha sua
para avaliar e descrever os resultados levaram ao importncia costumam fornecer apenas informao
desenvolvimento do presente estudo. limitada e dicotmica do tipo: rejeita-se a hiptese
O estudo em questo tratou de revisar os nula ou falha-se em rejeit-la; existe ou no existe
procedimentos estatsticos em relao a medidas associao entre os fatores (Conboy, 2003). Enquanto
de eficcia em reabilitao neuropsicolgica, que as medidas de magnitude de efeito podem
principalmente as tcnicas estatsticas recomendadas informar sobre a direo dessas diferenas e o grau
pela literatura para a descrio e avaliao dos resultados em que diferem, bem como a fora e porcentagem de
de pesquisa na rea, considerando os pressupostos para variao explicativa entre os fatores.
emprego de cada uma dessas estatsticas, suas vantagens, Um dos principais problemas dos testes de
limites e contextos de aplicao. Nesse sentido, hiptese que as medidas de magnitude de efeito
recomendamos o uso de mtodos de magnitude de podem ajudar a resolver se refere ao uso do valordep,
efeito, intervalos de confiana e poder do teste. pois ele apresenta fortes relaes com o tamanho
Este artigo est organizado da seguinte da amostra (Dancey & Reidy, 2006). Por exemplo,
forma.A primeira seo define o que so medidas de ao compararmos dois estudos de interveno
magnitude de efeito e discute a necessidade do relato neuropsicolgica, podemos observar que o primeiro
dessas medidas de forma complementar ao emprego apresenta um valor de p muito pequeno (p. ex.,
de testes de hiptese. A segunda seo descreve as 0,001) e o segundo um valor grande (p. ex., 0,21),
medidas de efeito do tipo d, os pressupostos para entretanto, somente com os valores de p em mos
emprego, clculo e interpretao dessas medidas. no podemos dizer que o primeiro estudo mostra um
A terceira centra-se nos pressupostos para emprego, grande efeito, e o segundo, um pequeno. Talvez o
clculo e interpretao de uma medida de efeito primeiro estudo tenha utilizado uma amostra grande,
no paramtrica, o delta de Cliff. Por ltimo, so enquanto que o segundo uma amostra pequena,
oferecidos alguns comentrios finais sobre o tema. alm disso, afirmaes sobre o efeito com base nesses

Medidas em reabilitao 124


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dados continuariam mascaradas pelo tamanho da parmetro populacional medido atravs do desvio-
amostra, pois efeitos pequenos em grandes amostras padro combinado dos dois grupos, presente no
podem apresentar significncia estatstica. A melhor denominador da frmula (Cohen, 1988).
abordagem para enfrentar esses problemas o recurso A frmula do d de Cohen assume o pressuposto
das medidas de magnitude do efeito, pois estas se de que os Ns dos dois grupos so iguais, existindo
mostram na sua grande maioria pouco influenciveis assim homogeneidade das varincias e garantindo
pelo tamanho da amostra (Maroco, 2010). que o desvio padro seja a mdia aritmtica dos
Embora as medidas de magnitude de efeito via desvios padres das amostras. Nos casos em que no
de regra no dependam do tamanho amostral, o seu seja possvel dispor de grupos de mesmo tamanho
uso circunscrito a satisfao de alguns pressupostos amostral o g de Hedges a verso mais indicado
que apresentaremos a fim deque haja uma utilizao e acurada para o clculo do d de Cohen e dada
adequada por conta dos pesquisadores interessados pela frmula da Figura 1. Observe que a frmula
no assunto. Primeiro, existem numerosas medidas possui duas partes, a primeira que o g de Hedges,
de magnitude de efeito ou famlias de medidas de propriamente dito, e a segunda localizada aps o sinal
efeito como alguns tericos preferem referir. Os dois de multiplicao que o ajustamento para pequenas
principais tipos de famlia de medidas de efeito so a amostras. Todavia, ressaltados que embora possamos
famlia r e a famlia d (Morgan, Leech, Gloeckner & ajustar a frmula para clculo do tamanho do efeito,
Barrett, 2004). a famlia d no depende do tamanho amostral.
A famlia de medidas de efeito r so mtodos
para expressar medidas de efeito em termos da fora x1-x2
g=
^
1- 3
de associao, a mais conhecida dessas abordagens o 4(n -n )-9
coeficiente de correlao de Pearson, r (Morgan et al., (n1-1)SD +(n2-1)SD2
2
1
2 1 2

2004). Est famlia inclu muitas outras estatsticas (ntotal-2)


de associao tais como rho (), phi (), eta (), e
uma medida de correlao mltipla (R). Entretanto, Figura 1. Frmula do g de Hedges
no trataremos neste artigo da famlia r, por fugir Fonte: Conboy (2003)
ao objetivo que apresentar medidas de efeito para
diferenas entre grupos e no de associao.
Uma das recomendaes dos estatsticos para
Medidas de Efeito d garantir a qualidade na descrio dos resultados de
pesquisa o relato dos intervalos de confiana, sejam
A famlia de medidas de efeito d so mtodos estes para mdias, varincias e propores (Dancey &
que focam a magnitude das diferenas em vez da Reidy, 2006). No caso, das medidas de magnitude do
fora da associao. So especialmente indicados para efeito consideramos tambm fundamental o clculo
medir a diferena padronizada entre dois grupos, por de intervalos de confiana. Como o prprio nome j
exemplo, um grupo experimental e controle (Morgan diz os intervalos de confiana fornecem ao pesquisador
et al., 2004). Na avaliao da eficcia da reabilitao e aos futuros leitores do estudo maior confiana para
neuropsicolgica so medidas que possibilitam analisar os resultados. Neste sentido, o manual da APA
comparar a diferenas nos resultados de testes 6 Edio recomenda que alm de medidas de efeito,
psicolgicos para um mesmo grupo no pr e ps- sejam relatados nos estudos intervalos de confiana e
teste ou ainda para o grupo experimental e controle. poder estatstico (APA, 2009).
O modelo proposto por Cohen (1988) sem dvida O intervalo de confiana a escala de certeza ou
o mais influente, geralmente utilizado para medir o rea de confiana para os dados obtidos, fornecendo
efeito para diferenas de mdias de dois grupos e os limites superiores e inferiores para aceitarmos
dado por d = X1 X2/ s, sendo s=(s12+ s22)/2, onde a estatstica em funo do erro padro e nvel de
s1 representa o desvio padro do primeiro grupo e significncia (Dancey & Reidy, 2006). No caso, do d
s2 o desvio padro do segundo grupo. Nota-se que de Cohen (1988) o intervalo de confiana (IC) pode
a medida de magnitude de efeito d uma medida ser calculado atravs da expresso matemtica IC =
da diferena entre mdias em termos de unidades de d +/- Z/2 [d], sendo o [d] obtido pela frmula
desvio-padro, sendo que a melhor estimativa para o da Figura 2.

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Delta de Cliff
[d]= NE+NC + d2
NENC 2(NENC) O delta de Cliff () a medida no paramtrica
que permite quantificar a magnitude da diferena
Figura 2. Frmula para o intervalo de confiana do d entre dois grupos de observao que no atendem aos
de Cohen pressupostos da normalidade, sendo que a sua descrio
Fonte: Cohen (1988) permite complementar a interpretao do valor
de p associado ao correspondente teste de hipteses
Onde NE e NC so o tamanho da amostra utilizado (MacBeth, Razumiejczyk & Ledesma,
para o grupo experimental e controle, e d, o valor da 2011). A recomendao quanto ao uso do delta de
magnitude de efeito. Cliff est ligada aos casos em que as distribuies so
A interpretao quanto aos valores variam assimtricas e violam a homogeneidade das varincias.
conforme a medida de efeito utilizada, no caso O delta de Cliff no depende da mdia, mas sim de
do d de Cohen (1988) possvel se obter medidas um conceito de dominncia, ou seja, ele considera
que variam de zero a +1 ou -1, ou at mesmo as propriedades ordinais ao invs das propriedades
valores superiores ou inferiores a esses nmeros. intervalares dos dados (Cliff, 1993).
Os resultados negativos da magnitude do efeito d O delta de Cliff a mais direta e simples das
indicam desempenho inferior para o grupo 1 da medidas de efeito ordinal, mais poderosa e robusta
frmula. Para uma interpretao da fora do efeito do que o d de Cohen sob certas condies como
nas famlias pode-se visualizar a Tabela 1. quando as distribuies so marginais e enviesadas e,
O segundo pressuposto que devemos assumir especialmente para a anlise de escalas do tipo Likert.
ao escolhermos a medida de efeito que utilizaremos O de Cliff pode ser calculado atravs da seguinte
se a amostra obedece ou no a distribuio normal. frmula:
A famlia de medidas de efeito d se baseia em Nesta frmula X1 e X2, so escores
parmetros da distribuio normal para calcular respectivamente do grupo 1 e grupo 2, e n1 e n2 so
as diferenas padronizadas (Ledesma, Macbeth & o tamanho da amostra de cada grupo. O smbolo #
Kohan, 2008). Todavia, como na rea de pesquisa indica contagem. Nesta medida de efeito estimasse
em reabilitao neuropsicolgica difcil obtermos a probabilidade que um valor selecionado de um
grandes amostras, especialmente para grupos dos grupos seja maior do que o valor selecionado
com doenas raras e distrbios neurolgicos, as do outro grupo, subtraindo a probabilidade reversa.
amostras obtidas geralmente so pequenas e violam Cliff (1993) argumenta que o delta de Cliff analisa
os pressupostos da distribuio normal. Assim, o d o grau de sobreposio entre as duas distribuies,
de Cohen (1992) nem sempre a estatstica mais o que ele chama de medida de dominncia. O delta
adequada para utilizarmos para avaliao da eficcia varia de -1 a +1, podendo assumir qualquer valor
de intervenes em reabilitao neuropsicolgica. para este intervalo. Um delta de -1 ou +1 indica uma
Nestes casos, em que as amostram no apresentam ausncia de sobreposio, enquanto que um delta
distribuio normal os estatsticos indicam a utilizao de 0.0 indica que os grupos esto completamente
de outra medida de magnitude de efeito bem menos sobrepostos (Kromrey & Hogarty, 1998). Alm disso,
conhecida, o delta de Cliff () (Cliff, 1993). (+1) indica que o grupo 1 maior do que o grupo 2, e
(-1) significa que o grupo1 menor do que o grupo 2,
Tabela 1. Interpretao da fora da relao ou da enquanto que (0) se traduz por grupo 1 igual a grupo
magnitude do efeito 2. A estatstica gera uma matriz de i linhas e j colunas,
assumindo trs valores possveis +1, -1 e 0 (Macbeth,
Famlia d Famlia r Razumiejczyk & Ledesma, 2011). Um exemplo de
Interpretao
d re R matriz de dominncia pode ser visualizado a seguir
Muito Grande 1,00 0,70 0,70 0,45 (Tabela 2):
Grande 0,80 0,50 0,51 0,35 Cliff (1996) sugere uma variedade de mtodos
Mdio 0,50 0,30 0,36 0,24 para inferncias sobre o , mas para o clculo do
Pequeno 0,20 0,10 0,14 0,10 intervalo de confiana, uma estimativa consistente da
Fonte: Landau e Everitt (2004) varincia do delta, 2[] dada por (figura 4):

Medidas em reabilitao 126


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Tabela 2. Matriz de Dominncia


1 2 3 4 4 5 Di
1 0 -1 -1 -1 -1 -1 -0.833
1 0 -1 -1 -1 -1 -1 -0.833
2 1 0 -1 -1 -1 -1 -0.500
2 1 0 -1 -1 -1 -1 -0.500
2 1 0 -1 -1 -1 -1 -0.500
3 1 1 0 -1 -1 -1 -0.167
3 1 1 0 -1 -1 -1 -0.167
3 1 1 0 -1 -1 -1 -0.167
4 1 1 1 0 0 -1 0.333
5 1 1 1 1 1 0 0.833
d.j. 0.8 0.3 -0.3 -0.7 -0.7 -0.9 -0.250
Fonte: Cliff (1996)

^ #(xi1>xj2 ) - #(xi1>xj2 ) (dij - ^)2


= S dij2 =
n1-n2 (n1-1)+(n2-1 )

Figura 3. Frmula para o delta de Cliff Figura 5. Clculo de Sdij2


Fonte: Cliff (1993) Fonte: Cliff (1996)

^ ^
(n -1)S di2 +(n1-1)Sd2j + S dij2 -3Z/2^ (1- ^2 )2 +Z2/2^dc
= 2
^ 2
^
dc n1n2 1-2+Z2/2^dc

Figura 4. Frmula para a varincia do de Cliff Figura 6. IC para o de Cliff


Fonte: Cliff (1996) Fonte: Cliff (1996)

Note que na frmula que di o valor marginal Poder Estatstico


da linha i, dj o valor marginal da coluna j, dij i
valor de elementos ij na matriz de dominncia (ver Ward (2002) examinou artigos em trs
Tabela 2). O Sdi2 igual ao somatrio dos quadrados importantes revistas de psicologia para avaliar a
da diferena (di - ), divido por n1 - 1; O Sdj2 igual frequncia com que so relatadas medidas de efeito e
ao somatrio dos quadrados da diferena (dj - ), poder estatstico. A autora encontrou que apenas 7%
divido por n2 - 1; e Sdij2 obtido pela frmula abaixo dos estudos estimam ou discutem poder estatstico e
(Figura5) : 30% calculam medidas de magnitude de efeito e que
Os limites para o IC para o delta de Cliff frequentemente os estudos no tm poder estatstico
podem ser calculados atravs da expresso matemtica suficiente para detectar medidas de efeito.
da Figura 6. O poder estatstico pode ser entendido
O delta de Cliff tambm pode ser calculado como a probabilidade que possui uma prova de
atravs de software estatstico de interface amigvel obter resultados significativos, sendo comumente
como o Cliffs Delta Calculator (Macbeth, associado ao erro do tipo II (a probabilidade de
Razumiejczyk & Ledesma, 2011) ou atravs do aceitar erroneamente a hiptese nula). O clculo
Statistical Analysis Software (SAS) (Kromrey & do poder estatstico uma funo matemtica que
Hogarty, 1998). depende do tamanho amostral, nvel de significncia

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assumido e tamanho do efeito. Quanto maior o neuropsicolgica, os prprios pesquisadores e


tamanho do efeito, maior o poder do teste e menor profissionais precisam definir qual o valor prtico
a probabilidade de um erro do tipo II (Cohen,1992). ou clnico das medidas de magnitude de efeito,
O valor do tamanho do efeito deve vir traando padres especficos para cada domnio
acompanhado do valor correspondente do poder avaliado com base no corpo terico e emprico
estatstico para que os dados da pesquisa no sejam disponvel na literatura, em vez de apenas adotarem
falseados, refletindo medidas de efeito que no as diretrizes arbitrrias presentes nos livros textos
poderiam ter sido obtidas. Para o clculo do poder de estatstica (Volker, 2006).
estatstico existem softwares estatsticos como o Este estudo focalizou o uso de mtodos de
Gpower 3.0.10. magnitude de efeito especialmente teis na rea da
psicologia como o d de Cohen (1988) e delta de
Consideraes Finais Cliff (1999), seus respectivos intervalos de confiana
e poder do teste, considerando os pressupostos
Os cuidados quanto anlise estatstica para emprego de cada uma dessas estatsticas e as
da eficcia da reabilitao neuropsicolgica so recomendaes da APA para a sua utilizao em
necessrios, pois o que se procura a obteno de artigos cientficos. No se pretendia com esse
dados confiveis que venham confirmar, ou no, as trabalho revisar sistematicamente toda a literatura
hipteses formuladas nos trabalhos e subsidiar a leitura das reas da Estatstica e/ou Psicologia relacionada
crtica dos resultados. Um conjunto de resultados ou ao empregado dessas medidas, mas apresentar
observaes duvidosos no permite uma transposio aos pesquisadores informaes que permitissem a
e generalizao dos resultados de pesquisas cientficas segurana necessria para a utilizao dessas medidas.
para a prtica dos profissionais que trabalham com Desta forma, buscou-se evitar a superficialidade
reabilitao neuropsicolgica e que geralmente de um artigo meramente descritivo sobre o tema
buscam nos artigos da rea contribuies para o bem como a profundidade dos procedimentos
seu prprio trabalho. A aplicao de medidas de matemticos tcnicos de um artigo voltado para o
magnitude de efeitos como mtodos estatsticos pblico de cincias exatas.
de eficcia em reabilitao neuropsicolgica depende
da maneira pela qual as observaes ou os dados foram Referncias
obtidos, ou seja, do delineamento do experimento e
do tamanho amostral. American Psychological Association [APA]. (2001).
O conhecimento necessrio para o clculo de Publication manual of the American Psychological
medidas de magnitude de efeito no a nica questo Association. 5 edio. Washington, DC: APA.
premente na rea da reabilitao neuropsicolgica APA. (2009). Publication manual of the American
para garantir o adequado relato e interpretao Psychological Association. 6 edio. Washington,
dos resultados de pesquisas. Os produtores e DC: APA.
consumidores dos resultados de pesquisa na rea se Capraro, R. M., &Capraro,M. (2002).Treatments
deparam com uma questo fundamental em torno of effect sizes and statistical significance tests
do uso dessas medidas, a saber, qual significado in textbooks. Education and Psychological
atribuir aos tamanhos dos efeitos relatados. Um d Measurement, 62, 771-782.
de Cohen de 0,45 simplesmente um nmero e seu Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Kalmar, K.,
significado e importncia devem ser explicados pelo Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Berquist,
pesquisador e compreendidos pelos interessados T. F., Felicetti, T., Giacino, J. T., Harley, J. P.,
nas pesquisas (Durlak, 2009). Segundo Hedges & Harrington, D. E., Herzog, J., Kneipp, S.,
Hedberg (2007) com base no que foi alcanado Laatsch, L., & Morse, P.A. (2000). Evidence-
em muitos tipos diferentes de intervenes, os based cognitive rehabilitation: Recommendation
pesquisadores educacionais tm indicado que for clinical practice. Archives of Physical Medicine
magnitudes em torno de 0,20 so de interesse and Rehabilitation, 81, 1596-1615.
prtico at mesmo poltico quando se referem a Clare, L., & Woods, R. T (2003). Cognitive
medidas de desempenho acadmico. O que estes rehabilitation and cognitive training for early-
dados revelam que para a rea da reabilitao stage Alzheimers disease and vascular dementia.

Medidas em reabilitao 128


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