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Marcadores tumorales
en oncologa digestiva:
cules solicitar y cundo
JOSEFINA MORA
Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.
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178 GH CONTINUADA. JULIO-AGOSTO 2005. VOL. 4 N.o 4
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cia renal, etc., aunque raramente se presenten valores superiores de la intervencin. Una elevacin posquirrgica persistente
a 10 g/l5. Tanto la frecuencia de positividad del CEA como indica reseccin incompleta o recurrencia9.
su concentracin incrementan al aumentar la masa tumoral;
as, en un estadio D de Dukes, la sensibilidad es del 85%7. Seguimiento o vigilancia
Se considera que la principal aplicacin clnica de la determi-
Pronstico nacin de CEA est en el seguimiento postoperatorio de los
Respecto a su valor pronstico, mltiples estudios han de- pacientes con cncer colorrectal, para detectar recurrencias an-
mostrado que cuanto mayor es la concentracin del CEA tes de que se manifiesten clnicamente. Las determinaciones
preoperatorio, ms probabilidad hay de una recidiva postope- seriadas de CEA tienen una sensibilidad del 80% y una espe-
ratoria y en un perodo ms breve. La mayora de estos estu- cificidad del 70% para la deteccin de recurrencias. El inter-
dios sugieren que el valor de CEA preoperatorio puede ofre- valo ptimo de las determinaciones de CEA sera cada 2 o
cer una informacin pronstica en pacientes con estadio B de 3 meses durante, como mnimo, los 2 primeros aos del diag-
Dukes, e identifican a un subgrupo de pacientes que podra nstico2,10. Debido a que se producen falsas elevaciones por
beneficiarse de un tratamiento quimioteraputico adyuvan- causas benignas (patologa heptica, tabaquismo, etc.), se con-
te8. La concentracin de CEA posterior a una reseccin com- sidera que el criterio de incremento de CEA (25-30% respec-
pleta del tumor debe normalizarse entre 1 y 4 meses despus to al valor anterior) es un indicador ms exacto de recurrencia
que el criterio de sobrepasar el valor dis-
criminante (5g/l)5,9. En un 90% de pa-
cientes con incrementos de CEA se con-
firma quirrgicamente la presencia de
enfermedad recurrente; valores muy ele-
vados de CEA se asocian ms frecuente-
mente a metstasis que a recurrencia lo-
cal. La determinacin de CEA tambin
se utiliza para controlar la respuesta al
tratamiento quimioteraputico en pa-
cientes con enfermedad avanzada11.
Otros marcadores tumorales estudiados
en el cncer colorrectal han sido los an-
tgenos carbohidratos CA 19.9, CA 242,
CA 72.4 (TAG-72) y CA 50; los antge-
nos polipeptdicos tisular (TPA) y tisular
especfico (TPS), as como el inhibidor
tisular de metaloproteinasa 1 (TIMP-
1)9. Los resultados obtenidos en los dife-
rentes estudios concluyen que todos es-
tos marcadores pueden complementar al
CEA en el momento del diagnstico y
ofrecer informacin pronstica, pero no
se recomienda su uso en el seguimiento,
ya que ninguno de ellos ha demostrado
ser ms sensible que el CEA en la detec-
cin de recurrencias12,13.
Carcinoma gstrico
El cncer gstrico contina siendo uno
de los cnceres ms frecuentes en el
mundo, a pesar de que en las ltimas
dcadas ha disminuido su incidencia en
los pases occidentales.
Los marcadores tumorales ms utiliza-
dos en cncer gstrico son el CEA, CA
19.9 y CA 72.4. De estos tres marcado-
res, el CA 72.4 parece ser el ms sensible
y especfico14. El CEA y CA 19.9 se
comportan de manera similar. Ninguno
de ellos demuestra tener utilidad en el cri-
xel Oliveres
zacin conjunta de dos marcadores con la finalidad de incre- jas sobre el CA 19.9 y podran ser tiles en el subgrupo de pa-
mentar la sensibilidad diagnstica. Una buena combinacin se- cientes con genotipo Lewis negativo (5-10% de poblacin
ra la determinacin conjunta de CEA y CA 72.413,15. general) que no sintetizan el CA 19.913,15,18.
Dentro de los marcadores moleculares estudiados en el cn-
Carcinoma pancretico cer de pncreas, el oncogen K-ras es el que ofrece mejores re-
La incidencia de cncer de pncreas exocrino en Espaa ha sultados debido a la alta frecuencia de mutaciones descritas en
ido aumentando durante las ltimas dcadas. Su diagnstico el codn 12 (65-100%, dependiendo de la sensibilidad del
dificultoso y tardo hace que slo en el 5-22% de los casos se mtodo y el rea geogrfica evaluada) y a que es un episodio
consiga resecar el tumor y que la supervivencia a 5 aos sea precoz en la carcinognesis pancretica19. En un estudio
inferior al 3,5%. En los ltimos aos se han evaluado nuevos prospectivo20, nuestro grupo evalu la contribucin de la de-
marcadores tumorales y moleculares con el fin de mejorar el terminacin de mutaciones K-ras y la medida de CA 19.9 en
diagnstico diferencial entre pancreatitis crnica y cncer de el diagnstico citolgico en pacientes con sospecha de cncer
pncreas. de pncreas. En presencia de una masa pancretica, al aadir
El marcador tumoral ms utilizado en el cncer de pncreas la determinacin de K-ras a la muestra de puncin aspiracin
es el CA 19.9, un antgeno carbohidrato relacionado con el con aguja fina, la sensibilidad de la citologa aumentaba del
antgeno de grupo sanguneo de Lewis. As, es posible hallar 75 hasta el 88%; si adems aadamos la determinacin en
concentraciones sricas elevadas de CA 19.9 en hasta un 81% suero del CA 19.9 (con un valor discriminante 250 U/ml) la
de pacientes con cncer de pncreas con una especificidad del sensibilidad global alcanzaba el 95%, y la especificidad se
90%. Sin embargo, se han descrito resultados falsos positivos mantena en el 90%. Cuando no haba masa pancretica, la
en patologa benigna pancretica, en especial en la pancreati- sensibilidad de la citologa en muestra de jugo pancretico
tis crnica, hepatopatas y colangitis. Debido a que el CA aumentaba del 20 al 53% si aadamos la determinacin de
19.9 est en concentraciones muy altas en la bilis, cualquier K-ras; su combinacin con el anlisis de la concentracin de
patologa asociada a obstruccin biliar cursar con valores ele- CA 19.9 en suero (con un valor discriminante 100 U/ml)
vados de CA 19.9 (el 30% de pacientes con ictericia obstruc- proporcionaba una sensibilidad global del 87% y una especi-
tiva presenta concentraciones superiores a 37 U/ml, que se ficidad del 80%. As pues, en ambos contextos clnicos, la de-
normalizan cuando se resuelve la obstruccin)16. terminacin de K-ras incrementaba la sensibilidad de la cito-
En un estudio de nuestro grupo en el que se emplearon cur- loga y, adems, aumentaba el rendimiento diagnstico en las
vas ROC17, se estableci el valor discriminante del CA 19.9 muestras en las que la citologa no era concluyente porque la
con una especificidad del 90% en dos situaciones clnicas di- muestra era insuficiente o nicamente haba clulas sospe-
ferenciadas: en presencia de una masa pancretica (pacientes chosas20.
con alta sospecha clnica de cncer de pncreas) y en ausencia
de masa pancretica (diagnstico diferencial entre pancreati- Carcinoma esofgico
tis crnica y cncer de pncreas). El valor discriminante de La incidencia de cncer de esfago es extremadamente varia-
CA 19.9 obtenido en presencia de una masa fue de 250 U/ml, ble, dependiendo del rea geogrfica (entre 50-100 por
con una sensibilidad diagnstica del 60%, y el valor obtenido 100.000 habitantes en Asia y 2-3 por 100.000 en Europa). El
en ausencia de masa fue de 100 U/ml, con una sensibilidad tipo histolgico mayoritario es el escamoso (> 90%), mientras
diagnstica del 72%. que menos del 10% son adenocarcinomas. Los marcadores
La concentracin srica de CA 19.9 se correlaciona con el ta- tumorales ms utilizados en el tipo escamoso son el carcino-
mao tumoral y, por tanto, pueden proporcionar informacin ma de clulas escamosas (SCC) y los marcadores que miden
pronstica. La elevacin del CA 19.9 durante el seguimiento fragmentos de citoqueratinas, como el TPA (citoqueratinas 8,
indica recurrencia o progresin4,13. 18 y 19), el TPS (citoqueratina 18) y el CYFRA 21.1 (cito-
Otros marcadores evaluados en el cncer de pncreas, como queratina 19). De todos ellos, el ms utilizado es el CYFRA
DU-PAN2, CA 195, CA 242 o CA 50, no presentan venta- 21,1, mientras que el CEA o el CA 19.9 seran los de elec-
Carcinoma gstrico Confirmacin diagnstica. Pronstico. Seguimiento CA 72.4 o la combinacin deCA 72.4 y CEA
Carcinoma esofgico Confirmacin diagnstica. Pronstico. Seguimiento CYFRA 21.1 (escamoso) CEA o CA 19.9
(adenocarcinoma)
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cin en el adenocarcinoma esofgico. No obstante, su sensi- 3. Duffy MJ. Evidence for clinical use of tumour markers. Ann Clin Biochem.
2004;41:370-7.
bilidad es baja en el momento del diagnstico, lo que limita
su utilidad en estos pacientes4,13,21,22.
4. Klapdor R, Aronsson C, Duffy MJ, Hansson L, Khalifa R, Lamerz R, et al.
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blacional. El marcador de eleccin en el hepatocarcinoma es 8. Harrison LE, Guillem JG, Paty P, Cohen AM. Preoperative carcinoembryonic an-
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mienda el cribado en los individuos en situacin de riesgo 9. Duffy MJ, van Dalen A, Haglund C, Hansson L, Klapdor R, Lamerz R, et al. Cli-
(positivos para hepatitis B y los que presenten una hepatopa- nical utility of biochemical markers in colorectal cancer: European Group on Tu-
mour Markers (EGTM) guidelines. Eur J Cancer. 2003;39:718-27.**
ta crnica) y se realiza mediante la determinacin de AFP
cada 3-6 meses. En los individuos portadores de una hepato-
10. Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Fritsche H, Jessup JM, et al. 2000 up-
date of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal can-
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pata crnica tambin debera efectuarse una ecografa abdo- Oncol. 2001;19:1865-78.
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breast and colorectal cancer: report of the American Society of Clinical Oncology
Respecto al valor de la AFP en el diagnstico de hepatocar- Expert Panel. J Clin Oncol. 1996;14:2843-77.
cinoma, hay que tener en cuenta que en tumores de pequeo 12. Von Kleist S, Hesse Y, Kananeeh H. Comparative evaluation of four tumor markers,
CA 242, CA 19.9, TPA and CEA in carcinomas of the colon. Anticancer Res.
tamao (< 2 cm) la ecografa es ms sensible que la AFP. La 1996;16:2325-31.
concentracin de AFP se relaciona con el tamao y la dife- 13. Seregni E, Ferrari L, Martinetti A, Bombardieri E. Diagnostic and prognostic tu-
mor markers in the gastrointestinal tract. Semin Surg Oncol. 2001;20:147-66.
renciacin tumoral, y posee valor pronstico24. Un valor po- 14. Guadagni F, Roselli M, Amato T, Cosimelli M, Perri P, Casale V, et al. CA 72-4 me-
sitivo puede confirmar un diagnstico de sospecha por ima- asurement of tumor-associated glycoprotein 72 (TAG-72) as a serum marker in the
management of gastric carcinoma. Cancer Res. 1992;52:1222-7.
gen, mientras que un valor negativo no descarta un 15. Marelli D, Pinto E, De Stefano A, Farnetani M, Garosi L, Roviello F. Clinical uti-
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titis o cirrosis es que la AFP puede estar elevada (concentra- the application of CA 19-9 in the differentiation of pancreaticobiliary cancer: analy-
sis using a receiver operating characteristic curve. Am J Gastroenterol. 1999;94:
ciones superiores al valor discriminante de 9 U/ml) en estas 1941-6.
condiciones benignas. Para descartar estos falsos positivos se 17. Clav P, Boadas J, Gonzlez-Carro P, Mora J, Prez C, Martnez A, et al. Precisin
diagnstica de los mtodos de imagen y de los marcadores tumorales sricos en el
dispone de diferentes aproximaciones, como separar las iso- cncer de pncreas. Gastroenterol Hepatol. 1999;22:335-41.
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mediante lectinas, que se unen a diferentes residuos glucosi- 1994;70:487-92.
lados, o valorar incrementos significativos en las concentra- 19. Mora J, Puig P, Boadas J, Urgell E, Montserrat E, Lerma E, et al. K-ras gene muta-
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cines de AFP (en patologa benigna la concentracin de using two techniques with different detection limits. Clin Chem. 1998;44:2243-8.
AFP se mantiene estable o disminuye)25. 20. Urgell E, Puig P, Boadas J, Capell G, Queralt JM, Boluda R, et al. Prospective eva-
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