Ins tuto Politcnico Nacional

Escuela Nacional de Medicina y Homeopa a

Traduccin del ar culo:

Pathophysiology of renal tubular acidosis: core curriculum 2016
Manoocher Soleimani, MD, and Asghar Rastegar, MD

Profesor: Dr. Ramrez Razo Jos Eduardo

Materia: Nefrourologa
Alumnos: Grupo: 9HM2
Corona Daz Montserrat Fernanda
Hernandez Morales Karen
Hernandez Vazquez Vianey
Lopez Cordero Marlene
Mndez Cruz Fidel
Rodriguez Garca Herendira Senica
 Fisiopatologa de la acidosis tubular renal
La acidosis metablica resulta de la ganancia de un cido o de la prdida de una base. El primero se debe a
cargas cidas exgenas o endgenas que resultan en acidosis metablica del anin gap. Este l mo se debe a
la prdida de una base a par r del tracto gastrointes nal o genitourinario, produciendo una brecha aninica o
acidosis metablica hiperclormica.
La acidosis tubular renal (ATR) surge de la incapacidad del rin para excretar suciente cido o retener
suciente bicarbonato (HCO3-), dando como resultado un sndrome clnico caracterizado por la acidosis
metablica de anin gap, la hiperclormia y la acidicacin urinaria deteriorada. En este ar culo bsico,
resumimos brevemente el papel del rin en el equilibrio cido-base y discu mos las presentaciones clnicas,
diagns cos y los tratamientos para la RTA.

RESUMEN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE RENAL

Equilibrio acido-base total del cuerpo

El metabolismo de las par culas de alimentos genera acido carbnico, que es excretado por el pulmn, y acido
jo, que se genera principalmente a par r del metabolismo de protenas. En una dieta occidental que con ene
altos niveles de protena animal, un adulto genera 15.000 mEq de cido vol l derivado de grasas y
carbohidratos de combus n y 1mEq de cido jo por kilogramo de peso corporal del metabolismo de las
protenas. Este l mo es inicialmente neutralizado por tampones del cuerpo, incluyendo HCO3-, y luego se
excreta por el rin. Por lo tanto, el rin es responsable de la regeneracin de los tampones perdidos
mediante la excrecin de 1mEq de iones de hidrgeno (H+) por kilogramo de peso corporal diariamente.
Man ene el equilibrio cido-base por la reabsorcin de todos los HCO3- ltrados y la regeneracin de HCO3-
perdido a travs del metabolismo de par culas de comida. Ambos procesos implican secrecin de H+
inicialmente, para reabsorber HCO3- ltrado y luego a generar nuevo HCO3- . El H+ secretado se combinara con
HCO3- ltrado, resultando en la reabsorcin de HCO3-, o se combina con tampones urinarios en el uido tubular
para ser excretado como cidos tulables e ion amonio (NH4+), lo que conduce a regeneracin HCO3-. La
excrecin neta de cido (ENA) por el rin es igual a la suma de cidos tulables y can dades de amonio
menos la can dad de HCO3-:

ENA= cidos tulables + NH4+ - HCO3-

La can dad de cido tulable ja y se reeja principalmente en la can dad de fosfato en la orina. En contraste,
la can dad de NH4+ producido por el rin vara mucho, aumentando dram camente en estados acidmicos.
Debido a que la can dad de cido tulable es ja, una disminucin de la ENA se debe principalmente a una
disminucin en la excrecin de NH4+ o una perdida en el HCO3-.

Regulacin cido-Base por el Tubo Proximal

El total de HCO3- ltrado por da es igual a la concentracin HCO3- en el plasma (24-26 mEq / L) mul plicada por
ltracin glomerular (180-200 L/da) y se es ma aproximadamente de 4.000 a 5.000 mEq /da.
Aproximadamente 85% a 90% de HCO3- ltrado es reabsorbido en el tbulo proximal, siendo el resto
reabsorbido por la gruesa rama ascendente del asa de Henle, tbulo distal y conductos colectores. La
reabsorcin de HCO3- en el tbulo proximal involucra la secrecin de H+, principalmente por el ion sodio (Na+) /
H+ intercambiador isoforma 3 (NHI3) y el transportador de H+-adenosina trifosfatasa (H+-ATPasa). El H+ secretado reacciona
con el
HCO3- luminal para formar cido carbnico, que se disocia rpidamente a dixido de carbono, oxgeno y agua. Esta l ma reaccin es catalizada por anhidrasa carbnica de la membrana luminal (CAIV). El
dixido de carbono generado por esta reaccin entra libremente en las clulas del tbulo proximal y reacciona con el agua para formar cido carbnico, una reaccin catalizada por anhidrasa carbnica citoslica (CAII). El

cido carbnico entonces se diso

cia rpidamente para formar HCO3- y H+. El HCO3- sale a travs de la membrana basolateral por el cotransportador de bicarbonato
de sodio (NBCE1), y H+ est de nuevo disponible para ser secretado en el lumen tubular. El esquema de la
gura 1 representa el papel de NHE3 apical y H+-ATPasa, NBCE1 basolateral, anhidrasas carbnicas, membrana
citoplsmicas en cido
(H +), secrecin y reabsorcin de HCO3- en el tbulo proximal del rin.

Figura 1. Esquema de las funciones de los transportadores cido-base y de las anhidrasas carbnicas en la secrecin de cido (ion de hidrgeno [H1]) y Bicarbonato
(HCO3-) Reabsorcin en el tbulo proximal del rin. Ion sodio (Na+) / H+ intercambiador isoforma 3 (NHE3) y H+-transporte Adenosina trifosfatasa (H+-ATPasa) se
expresan en la membrana apical, mientras que el cotransportador de bicarbonato de sodio (NBCE1) se localiza en la membrana basolateral del tbulo proximal. La
anhidrasa carbnica IV (CAIV) y la CAII se detectan en la membrana apical y en el citoplasma, respec vamente. Abreviaturas: ADP, difosfato de adenosina; ATP,
trifosfato de adenosina; CCD, conducto colector cor cal; DCT, tbulo contorneado distal; IMCD, conducto colector interno de la mdula; K+, in potasio; OMCD,
exterior Conducto colector de mdula; PCT, tbulo contorneado proximal; Pi, fosfato inorgnico; TAL, miembro ascendente grueso.

Regulacin cido-base en la nefrona distal

(Conducto colector)

El conducto colector ene un papel principal en el equilibrio cido-base mediante el ajuste de la excrecin
cido-base. El conducto colector cor cal expresa 3 dis ntos pos celulares: clulas A intercaladas, que secretan
H+ (cido); clulas B intercaladas, que secretan HCO3- (base); y las clulas principales, que reabsorben Na+, agua
y secretan el ion potasio (K+). Las clulas A intercaladas secretan cido (H+) principalmente por H+-ATPasa apical
(H+/ K+-ATPasas), generando nuevos HCO3- bajo el control de la CAII citoslica. El HCO3- generado es
transportado a la sangre a cambio de iones cloruro (Cl-) por el intercambiador basolateral Cl- / HCO3-, incluido
el intercambiador de aniones renales 1 (AE1). Contrariamente a las clulas A intercaladas, que se detectan a lo
largo de la longitud de los conductos colectores cor cales y medulares, las clulas B intercaladas se detectan
predominantemente en el conducto colector cor cal y estn casi ausentes en el conducto colector medular.
Las clulas B intercaladas secretan HCO3- en el lumen cor cal del conducto colector a cambio Cl- luminal,
principalmente por el intercambiador pendrina Cl- / HCO3-. El cido intracelular generado despus de la
secrecin de HCO3- en clulas B intercaladas es transportado a la membrana sangunea por la H+-ATPasa
basolateral. Los iones H+ secretados por las clulas A intercaladas se tamponan con cidos tulables
(principalmente fosfato) y amonaco (NH3, para generar NH4+), igualando la produccin diaria de cido.
Aunque la can dad de fosfato urinario es ja, el NH4 urinario vara porque se es mula por acidemia sistmica
(e hipopotasemia). La secrecin de H+ por H+ -ATPasa es modulada por la ac vidad del canal epitelial de sodio
(CENa) en la clula principal y por la angiotensina II, la aldosterona y el receptor de deteccin de calcio. La
aldosterona juega un papel clave en la secrecin de H+ es mulando la CENa y la H+ - ATPasa. La deciencia de
aldosterona se caracteriza por prdida de sodio, hiperkalemia y ART (vase Seccin hiperkalmica de ART).
El esquema de la Fig. 2 muestra la localizacin de los transportadores cido-base y CAII en el conducto colector
cor cal y su papel en el transporte de cido-base.

Fisiologa de la amoniagnesis y HCO3 Regeneracin

El NH3 se genera en el tbulo proximal desde el metabolismo de glutamina a travs del proceso de
amoniagnesis. El NH3 as generado se secreta en el extremo proximal del tbulo, donde se combina con H+
(secretado por H+ -ATPasa) o es transportado por el NHE3, que puede funcionar como un intercambiador Na+
/ NH4+. La amoniagenesis est regulada por el pH intracelular (e indirectamente por el K+ intracelular). NH4+
es transportado a lo largo del tbulo proximal al espesor medular, donde es absorbido por el inters cio
medular principalmente por el cotransportador apical Na+/K+ / 2Cl -. Despus el NH3 es secretado en la luz
del conducto colector, donde es atrapado como NH4 por el H+ secretado a travs de clulas intercaladas por
H+ - ATPasa (H+ / K+ - ATPasa). El conducto colector para excretar NH4+ requiere la presencia de la protena
Rhesus, RhCG, que se detecta tanto en la apical como en la membrana basolateral de la mayora de las clulas
de la regin distal y en clulas intercaladas de la conexin tbulo y conducto colector. Se cree que en
circunstancias normales, RhCG es la clave puta va para que el NH3 se exprese en el rin humano as como
RhBG se expresa a niveles poco detectables. La excrecin de NH4 por el rin resulta en la eliminacin de la
acidez en el conducto colector y la generacin de nuevos HCO3- en el tbulo proximal. La Aldosterona juega
un papel importante en la generacin de NH3, tanto mediante la regulacin de K+ y la homeostasis de la
secrecin de H+ en la luz del conducto colector. El esquema de la gura 3 muestra la generacin y excrecin
de NH4+ en los tbulos renales y su impacto en la generacin de HCO3- y eliminacin de la acidez.
 Figura 2. Esquema que representa la localizacin de los
transportadores cido-base y la anhidrasa carbnica II
(CAII) en el conducto colector cor cal (CCD) y su papel
en el transporte de bases cidas. El transportador de
adenosina trifosfato (H+-ATPasa) - ion hidrgeno (H+) y
H+/K+-ATPasa se expresan en la parte apical de la
membrana de las clulas A intercaladas y median la
secrecin de H+ en el lumen, mientras que el
intercambiador Cl-/HCO3- se encuentra en la membrana
basolateral de las clulas A-intercaladas y facilita el
transporte de bicarbonato (HCO3-) hacia la sangre. El
intercambiador apical Cl-/HCO3- se localiza en la
membrana apical de las clulas A no intercaladas y
facilita la secrecin de HCO3- hacia el lumen del CCD, a
cambio de la absorcin de Cl-. El agua y el sodio (NA+)
son absorbidos por la acuaporina 2 y el canal epitelial
de sodio (CENa) respec vamente, esto en las clulas
principales. Abreviaturas: Pi: fosforo inorgnico; MR:
receptor de mineralocor coides.

Figura 3. La generacin y excrecin de amonio (NH4+) en los tbulos renales y su impacto en la generacin de bicarbonato (HCO3-) y la eliminacin de cido. NH4- es
generado en el tbulo proximal como consecuencia del metabolismo de la glutamina. NH4- se transporta a lo largo de toda la nefrona, su absorcin se da en el tbulo
ascendente grueso y su secrecin se da en el tbulo colector. Abreviaturas: CCD (conducto colector cor cal); DCT (tbulo contorneado distal; G (glomrulo); Gln
(glutamina); Glu (glutamato); IMCD (conducto colector interno de la mdula); NBCE1 (cotransportador de bicarbonato sdico); OMCD (conducto colector externo de
la mdula); TAL (tbulo ascendente grueso).

Acidosis renal tubular

Basado en la presentacin clnica y en el mecanismo patolgico, la ART es clasicada en proximal (pART o po

II), distal (dART o po I), hiperkalemica (o po IV) ART (RTA po III [esto es, combinacin de pART y dART] no
est detallado en este plan de estudios debido a su rareza)
RTA proximal
pART es causado por defectos en la reabsorcin de HCO3- en el tbulo proximal (gura 1 y 3). Esto podra ser
debido a defectos en la secrecin H+ por NHE3 o H+ -ATPase, dao luminal o anhidrasa carbnica con efecto
citosolico, o defectos en la salida de HCO3- por el cotransportador Na+/3 HCO3- NBCE1. pART tambin podra
presentarse como un componente del sndrome Fanconi debido al dao generalizado en la reabsorcin de
solutos en tbulo proximal, manifestndose como la prdida renal de glucosa, aminocidos, fosfato, cido
rico, y otros aniones orgnicos.
Clasicacin de pART

pART puede presentarse en formas hereditarias o adquiridas.

pART hereditario. El pART hereditario puede manifestarse como autosmico recesivo, formas autosmico
dominantes, o espordicas. Los pacientes con pART autosmico recesivo presentan estatura corta, cataratas,
calcicacin de sistema nervioso central y la son debido a mutaciones en el cotransportador Na+/3 HCO3-
NBCE1 (Fig. 1). En las formas severas de pART, la concentracin srica de HCO3- es menos de 10 mEq/L y el pH
de sangre menor de 7.1. Aunque la inac vacin de NHE3 pudiera causar gasto en el HCO3- en modelos de animales, esta misma
mutacin que causa pART
no ha sido reportada en humanos.
Las mutaciones en CAII conducen a pART recesivo mixto y dART, o ART po 3, con un predominio en el
defecto de acidicacin distal. Los pacientes con mutaciones CAII presentan gasto de HCO3-, la inhabilidad de
bajar el pH de orina a 5.5 y disminuir la excrecin de NH4+. Los genes implicados en el pART autosmico
dominante no han sido iden cados. Las formas ms comunes son sndrome familiar Fanconi debido a
cis nosis y enfermedad de Wilson. Otras causas heredadas de pART incluyen:
Sndrome Lowe (sndrome oculocerebral[OCRL]), un desorden ligado a X caracterizado por catarata,
retraso mental, y Fanconi ligado a pART, es resultado de mutaciones en el gene OCRL, que codica a la
alfa-fosfa dil inositol (4,5)-fosfatasa bifosfato (PIP2P)
Sndrome de Fanconi-Bickel, un desorden autosmico recesivo caracterizado por pART y daos en el
uso de glucosa y galactosa, es debido a defectos en el transporte de monosacridos a travs de las
membranas tubulares; y
La enfermedad de abolladura, un desorden ligado al X recesivo, caracterizado por "el bajo peso
molecular " proteinuria, hipercalciuria, nefrocalcinosis, y nefroli asis, es resultado de mutaciones en el
canal cloro en el gene CLCN5 o el gene OCRL.

pART adquirido. Las causas ms comunes incluyen la herida tubular por cadenas ligeras, amiloidosis, mieloma
ml ple , desrdenes autoinmunes, toxinas como el cadmio o el plomo, y medicinas, incluyendo ifosfamide,
cido valproico, inhibidores de la anhidrasa carbonica, y varios an rretrovirales como tenofovir (especialmente
cuando es administrado a pacientes con el virus de inmunodeciencia humano [el VIH] la infeccin quien de
manera concomitante recibe inhibidores de las proteasas como ritonavir o inhibidores de transcriptasas como
didanosine). El pART adquirido puede presentar sndrome de Fanconi, caracterizado por glucosuria,
aminoaciduria, fosfaturia, y uricosuria.
Presentacin Clnica y Diagns co de pART. Los pacientes con pART pueden ser asintom cos o pueden
presentarse con debilidad/parlisis debido a hipokalemia severa y, en casos raros, con dolor seo /fracturas
debido a osteomalacia. La acidosis metablica hipercloremica en pART ende a ser ms suave porque la
recuperacin distal de HCO3- est intacta.

El laboratorio es clave para encontrar la presencia de acidosis hipercloremica metablica con hipokalemia y el
pH variable urinario, con el pH de orina alcalino si la concentracin de HCO3- esta encima del mximo tubular y
el pH de 5.3 cuando es debajo del mximo tubular. Si el diagns co de pART no es el pH claro urinario debera
ser medido despus de una carga cida con el cloruro de amonio (0.1 g por kilogramo de peso de cuerpo). En
pacientes con pART, pero no dART, el pH de orina disminuye a 5.3. La furosemida tambin disminuye el pH de
orina y es fcil de usar que el cloruro de amonio, midiendo el pH de orina despus de que el empleo de
furosemida ha sido sugerido en estos pacientes. Sin embargo, esta prueba ene las tarifas inaceptables de falso
posi vo y resultados nega vos. Otro acercamiento es de tratar a pacientes con HCO3- en 1 a 2 mEq/kg/da y el
suero de comprobacin de la concentracin de HCO3- despus de 2 a 3 semanas. En dART, la concentracin de
HCO3- en el suero se acerca a la gama de referencia, mientras que permanecer considerablemente debajo de
lo normal en el pART y la orina ser (o se har) notablemente alcalina debido al gasto de HCO3-.

Tratamiento de pART

El obje vo es aumentar la concentracin de HCO3- en el suero cerca de lo normal como sea posible. Sin
embargo, esto es a menudo muy di cil debido a la disminucin en HCO3- mximo tubular. HCO3- oral - en las
dosis de 10 a 15 mEq/kg/d con la suplementacin de potasio a menudo es usado. Hidrocloro azida puede ser
l para ir aumentando el HCO3- mximo tubular; sin embargo, la hipokalemia debe ser prevenido con el
potasio suplemental y/o tratado. En pacientes con el sndrome de Fanconi, a menudo requieren la
suplementacin de fosfato.
Distal ART

dART reeja un fracaso de absorber de nuevo HCO3- por clulas intercalada, causando que la orina sea
persistentemente alcalina. Es caracterizado por la excrecin perjudicialmente cida y la inhabilidad de reducir
el pH urinario a 5.3 cuando se enfrenta con acidemia espontnea o la carga cida. El defecto en la secrecin H+
en el conducto que conduce a reducir NAE subsecuentemente a disminuir NH4+. Las anormalidades en la
secrecin H+ en el conducto que lo renen son secundarias a defectos en H+ -ATPase, CAII, o el rin AE1. La
excrecin de NH4+ se reduce en dART debido al atrapamiento perjudicial de NH3 en el conducto subsecuente a
defectos en la secrecin H+. Un rasgo nico de dART es niveles de citrato muy bajos en orina. Esto es debido al
aumento de la reabsorcin de citrato por el tbulo proximal en respuesta a la acidosis intracelular.
Clasicacin de dART

El dART puede ser hereditario (primario) o adquirido (secundario).

dART hereditario. La mayora de las formas heredadas de dART es debido a defectos en AE1 o H+-ATPase.
Adems de mutaciones gnicas en CAII citosolico que son asociados con un cuadro mixto de pART y dART. Las
mutaciones en el intercambiador basolateral de Cl-/HCO3- en AE1 conducen al dao en la absorcin de HCO3-
en cluas intercaladas en el conducto colector. Tantas mutaciones autosmicas recesivas como autosmicas
dominantes han sido reportadas. Las mutaciones en H+-ATPase apical en clulas intercaladas perjudican la
secrecin H+ en la luz conducto colector. Algunos pacientes con mutacin en la H+-ATPasa presentan sordera
sensoneuronal.
dART adquirida. Las causas ms comunes son las enfermedades autoinmunes tales como Sjrgren, lupus
sistmico eritematoso, artri s reumatoide e hipergammaglobulinemia. Transplante de rin, enfermedad de
clulas falciformes y drogas incluyendo ifosfamida (ms comnmente causando pART que dART) anfotericina
B, carbonato de li o, y bifosfatos administrados de manera intravenosa tales como zoledronato. En el
sndrome de Sjrgren, de 3 a 6.5% de los pacientes enen dART completo, considerando que sobre 33% enen
dART incompleto. Un nmero menor enen dART y pART combinados, incluyendo sndrome de Fanconi. Una
variedad de an cuerpos contra H+ -ATPase transportador AE1 de rion y CAII han sido reportados en estos
pacientes. El cuadro suma las causas de dART clsico ( po1).

Presentacin clnica y diagns co.

Pacientes con dART a menudo se presentan con signos y sntomas relacionados a hipopotasemia severa,
incluyendo debilidad muscular, polidipsia y poliuria. En casos moderados, presentan sntomas relacionados a
clculos renales como el primer signo de anormalidad en la secrecin de cido.
Estudios de laboratorio muestran acidosis metablica hipercloremica con pH urinario persistente > 5.3 a
menudo asociado a la hipopotasemia. Los pacientes con dART y ART hipercalemico enen una disminucin en
el NH4+ urinario (brecha de anin urinario posi vo y brecha osm ca de orina baja) considerando pacientes
con acidosis metablica hipercloremica debido a la perdida de HCO3- gastrointes nal (diarrea) igualmente
enen aniones urinarios elevados (brecha en el anin nega vo urinario y una gran brecha osm ca de ms de
300-400mEq/l). El cuadro 2 muestra un sumario de es maciones de NH4+ midiendo la brecha anionica y la
brecha osmodal urinaria. La gura cuatro es una representacin esquem ca del diagns co diferencial de
acidosis hipercloremica (acidosis metablica hipercloremica) con respecto a la fuente de perdida de HCO3-
(gastrointes nal contra rion) y los rasgos delineando concentraciones del potasio en suero, excrecin urinaria
de NH4+ y pH dis nguiendo varios pos de acidosis metablica hipercloremica. La siopatologa de ART
hipercalcemia ( po IV) es discu da con ms detalle en las sesiones siguientes.

Recuadro 1. Causas clsicas de acidosis tubular renal distal ( po I)

1. Primaria
a. Familiar.
b. Espordica.
2. Secundaria
a. Enfermedades sistmicas: sndrome de Sjrgren, cirrosis biliar primaria
y lupus eritematoso sistmico.
b. Nefrocalcinosis: hiperpara roidismo y vitamina D.
c. Drogas: anfotericina B.
 d. Enfermedad tubulointers cial: uropa a obstruc va
e. Miscelneo.

Tratamiento de RTA.

dART en contraste con pART, ene una rela vamente pequea perdida diaria de HCO3-, a menudo en el rango
de 1 a 2mEq/kg/d. la suma de suplementos de bicarbonato de sodio o potasio es por lo tanto de 1 a 2
mEq/kg/d. en nios, el crecimiento normal depende de un adecuado suministro de HCO3- y el mantenimiento
de la concentracin normal en suero de HCO3-, esto a menudo requiere una dosis de 4 a 8 mEq/kg/d.

dART incompleto. dART incompleto es denido como la concentracin normal de HCO3- en suero sin la
habilidad de acidicar orina cuando desa an con una prueba de carga de cido. Esto ser considerado en
pacientes con calculo ideopa co renal con orina alcalina, as como pacientes con sndrome de Sjrgren, nios
con enfermedad de vlvula uretral posterior y pacientes con toxicidad a la anfoterina.
Recuadro 2. Medicin de la excrecin urinaria de amonio
Debido a que el amonio urinario no se mide directamente por los exmenes de laboratorio, se es ma
mediante la medicin del anin urinario (UAG) o el anin osmolar urinario.
Ambos calculaos solo nos dan una medida cualita va ms no cuan ta va del amonio urinario.
Anin osmolar urinario
Miden la osmolalidad urinaria menos la osmolalidad urinaria calculada, que es [(Na en orina + K
en orina) x 2 + Nitrgeno ureico en orina/2.8 + Glucosa en orina/1.8].
Normalmente el anin osmolar est entre 80-150mEq/L.
Un nivel elevado indica niveles elevados de NH4+ en orina.
Este indicador no se puede usar si la orina con ene algn otro compuesto neutral como el
manitol.
No se ve afectado por la presencia de otros aniones.
UAG
Ca ones urinarios [Na + K] aniones en orina [Cl]
En pacientes con acidosis metablica hipercloremica y riones normales. UAG podra ser < 0.
Un UAG posi vo indica niveles bajos de NH4+.
UAG no se u liza si:
El pH de la orina >7, puede indicar la presencia de bicarbonato en orina.
Otros aniones orgnicos estn presentes en la orina.
Nota: La es macin de la excrecin de NH4+ en orina se puede u lizar como herramienta para varios pos de
acidosis metablica hipercloremica.
 Figura 4. Diagns co diferencial de
acidosis hipercloremica (acidosis
hipercloremica metablica). Patognesis
de la acidosis renal tubular (RTA) con
respecto a la perdida de bicarbonato
(HCO3-) (gastrointes nal [GI] vs renal) y
las caracters cas de potasio en suero
(K+) y la excrecin de amonio en orina
(UNH4+) y el pH en orina (UpH).

Li asis renal y nefrocalcinosis en el RTA

La li asis renal y la nefrocalcinosis son caracters cas de la dART. La patognesis incluye citrato urinario bajo,
calcio urinario elevado y un pH elevado, favoreciendo la precipitacin de fosfato de calcio. El uso de los
inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida, topiramato y zoniramato) provoca un escenario similar y
est asociado con el incremento en la incidencia de li asis renal. Pacientes con pART enen niveles de citrato
urinario normales y su pH urinario esta en rangos de acidez, protegiendo de la formacin de li asis.

Mecanismo de la hipokalemia en pRTA y dRTA

La hipokalemia es una caracters ca comn en la pART y dART. El desacuerdo de la hipokalemia vara pero a
menudo es ms grave en los pacientes con dART. En la dART hereditaria, la hipokalemia es un signo cardinal
caracters co, independiente de la mutacin gen ca, sin embargo es ms severa en las formas autosmicas
recesivas, debido a una mutacin en las subunidades de la bomba H+/ATPasa. El mecanismo de la hipokalemia
est parcialmente entendido y se cree que se desarrolla a par r del incremento de los niveles de la
aldosterona, debido a la perdida de sodio, as como a la acidosis metablica. En el dART inducido por la
anfotericina B, tanto el deterioro de la secrecin de H+ como la prdida de K+ se deben a un defecto en la
permeabilidad de la membrana. Sin embargo este efecto toxico es nico en la anfotericina B y no ene que ver
en otras formas de dART. En pART, el tratamiento con suplemento de HCO3- puede resultar en una marcada
bicarbonaturia. Un incremento en la orina de HCO3- puede obligar a un incremento en la secrecin de K+,
empeorando as la hipokalemia. Rerase a la gura 4 para un resumen de las caracters cas de los pos de
acidosis metablica hipercloremica con respecto al nivel srico de K+, el pH de la orina y la excrecin de NH4+ en
la orina.
 Figura 5. Caracters cas clnicas y de laboratorio,
patognesis y complicacin mayor de una acidosis tubular
distal incompleta (idRTA).

Acidosis Tubular Renal hiperkalemica (ATR hiperkalemica)

La Acidosis tubular renal hiperkalemica (Tipo IV) se debe a un defecto en la regeneracin de HCO3 - secundaria
a falta de NH4 + urinario adecuado. La causa ms comn de NH4 urinario bajo en ART hiperkalemica es
hipoaldosteronismo conjuntamente con hiperkalemia. El hipoaldosteronismo debe considerarse en todos los
pacientes con hiperpotasemia persistente para los que no existe una causa obvia (p. Ej., Insuciencia renal, uso
de suplementos de potasio o diur cos ahorradores de potasio). Un estado de hipoaldosterona podra
deberse al hiporrenismo observado en pacientes con enfermedad renal o por un defecto en el Sistema
Renina-Angiotensina-Aldosterona. En la acidosis tubular renal hiperkalemica con niveles normales o altos de
aldosterona, el defecto es la respuesta a la aldosterona; Por ejemplo, pacientes con bloqueadores de CENa. La
hiperkalemia puede afectar la excrecin de NH4 por dos mecanismos principales: Alcalosis intracelular debido
a la entrada de K+ dentro de las clulas del tbulo proximal a cambio de Na+ y H+ inhibiendo la amoniagenesis, o
disminucin de la absorcin medular de NH4 mediante la inhibicin de su reabsorcin en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle por el co-transportador Na+ / K+ / 2Cl -, donde K+ y NH4 compiten por el mismo si o en
este transportador.

Clasicacin de Acidosis tubular renal hiperkalemica

La Acidosis tubular renal hiperkalemica puede ser heredada o adquirida. La Acidosis tubular renal
hiperkalemica heredada se debe a una disminucin en la sntesis de aldosterona como en el
hipoaldosteronismo aislado congnito o el pseudohipodonteronismo po 2 (Sndrome de Gordon), debido a
un aumento en la absorcin de Cloruro de sodio en el tbulo contorneado distal que resulta en
hipoaldosteronismo secundario. Tambin podra ser debido a la resistencia a la accin de la aldosterona, como
se observa en el pseudohipoaldosteronismo de po 1.
La Acidosis tubular renal hiperkalemica adquirida. El hipoaldosteronismo adquirido puede ser secundario al
hiporeninismo, que es ms comn en pacientes con enfermedad renal crnica de leve a moderada debido a
nefropa a diab ca o nefri s inters cial crnica. La insuciencia suprarrenal primaria puede ser el resultado
de adrenali s, adrenali s infecciosa (por ejemplo, VIH) y otros trastornos. El hipoaldosteronismo tambin
puede presentarse en pacientes gravemente enfermos debido a mecanismos desconocidos. La uropa a
obstruc va puede presentarse con Acidosis tubular renal hiperkalemica debido a la secrecin alterada de H+ y
K+ en el tbulo colector. El pH urinario en estos pacientes puede ser 5.5 a pesar de la presencia de acidemia.
Los frmacos son una causa importante de ATR hiperkalmica adquirida (Fig. 6). Los principales frmacos y
mecanismos que resultan en la ATR hiperkalmico adquirida se resumen de la siguiente manera:
Diur cos ahorradores de potasio: Causan RTA hiperkalemica ya sea por el bloqueo de la accin de la
aldosterona en los tbulos colectores, a travs de la competencia por los receptores de aldosterona
(espironolactona o eplerenona) o inhibiendo el ENaC (amilorida).
An bi cos: La trimetoprima y la pentamidina pueden causar hiperkalemia por la inhibicin del ENaC.
AINES: Intereren con la secrecin de renina y tambin afectan la liberacin de aldosterona inducida
por la angiotensina II.
Inhibidores de la calcineurina: El tracolimus y la ciclosporina pueden causar hiperkalemia al inducir una
resistencia a la aldosterona. El efecto de tracolimus es a travs de la ac vacin del cotransportador
NA+/Cl- sensible a la azida y la inhibicin del canal medular renal de K+ en la nefrona distal.
Inhibidores de angiotensina: Los inhibidores de la enzima conver dora de angiotensina, bloqueadores
del receptor de angiotensina II e inhibidores de la renina, pueden causar hiperkalemia por la reduccin
en la sntesis de aldosterona.
Heparina y heparina de bajo peso molecular: Provocan hiperkalemia por la inhibicin de la glndula
adrenal la cual libera aldosterona desde la zona glomerular.

Figura 6. Patognesis de la hiperkalemia. Medicamentos, enfermedades y el eje renina-angiotensina II-aldosterona y su papel en la homeostasis del potasio.
Abreviaciones: Na (sodio); NSAID (an inamatorios no esteroideos).

Diagns co de hiperkalemia en la RTA

El diagnos co de hiperkalemia en la RTA es usualmente sencillo y se basa en la presentacin clnica y en los

exmenes de laboratorio. Sin embargo en casos ms complejos se realizan estudios ms completos para
documentar la baja excrecin de NH4+ y K+. Esto incluye la es macin de la excrecin de NH4+ urinario, mediante
la medicin urinaria del anin y/o la osmolalidad gap. El pH urinario debe ser adecuadamente cido (pH <5.5)
Bloqueadores
aunque el pH >5.5 se observa en la uropa a obstruc va. La excrecin urinaria baja de K+ se puede evaluar
del receptor de
+
mediante un gradiente transtubular de K o una relacin urinaria de potasio-crea nina. Para establecer la causa
aldosterona
de hiperkalemia en el RTA, entre las causas especicas estn los frmacos antes mencionados. Se indica la
renina srica y los niveles de aldosterona para ayudar a establecer el diagnos co de hipoaldosteronismo, con o
sin hiporenina. La obstruccin urinaria siempre debe considerarse cuando otras causas comunes han sido
descartadas. En la gura 7 se resumen las caracters cas dis n vas de pRTA ( po II), dART ( po I), e
hyperkalemia ART ( po IV), con respecto a su patognesis y se hace nfasis en el contraste de la nefrocalcinosis
y la generacin de li asis renal, citrato urinario y excrecin de NH4+.
Figura 7. Patognesis, clasicacin y presentacin clnica de la acidosis tubular renal (RTA). Diferencias entre la patognesis de la RTA proximal ( po II), RTA distal
( po I) y RTA hiperkalemica ( po IV).

Tratamiento de la hiperkalemia con RTA.

El tratamiento inicial es la normalizacin de la concentracin de K+ porque probablemente mejore la acidosis

metablica debido al incremento en el NH3 urinario, que es responsable de neutralizacin de H+, tambin
ayuda en la generacin de HCO3- en el tbulo proximal por el metabolismo de la glutamina (Figura 3). Si esto es
inadecuado, se deben hacer intentos para mejorar la acidosis metablica. En el recuadro 3 se describe el
tratamiento a largo plazo de la hiperpotasemia en pacientes con RTA hiperkalmica.

Recuadro 3. Tratamiento a largo plazo de la hiperpotasemia en

pacientes con acidosis tubular renal hiperkalmica.
1. Suspensin de todos los frmacos que afectan el potasio
2. Restriccin de potasio en la dieta.
3. Control de la hiperglicemia.
4. Tratar la acidosis metablica.
5. Tratar la disminucin del volumen corporal total.
6. U lizar diur cos de bucle.
7. Mineralocor coides.
8. Kayexalate.