Sei sulla pagina 1di 20

&

CHIRURGIA CONSERVATIVA Margine negativo = fattore positivo

PROFESSIONAL

Tumore al seno
EDITION

ovaio

MASTECTOMIA
Opzione costosa
nei tumori in fase
precoce

GESTIONE
LESIONI RESIDUE 38th
nel tumore HER-2
negativo
SAN
ANNUAL ANTONIO
BREAST CANCER
AN
ANTONIO SYMPOSIUM (SABCS)
Hot topics
S

ntonio
Annual San A posium
ym
Breast Cancer S

2 01 5
1
2
Tumore al seno
&
Supplemento al n2 di Popular Science
Aprile - Maggio 2016
ovaio
www.kekoa.it
Direttore Responsabile Francesco Maria Avitto

Direttore Editoriale Vincenzo Coluccia


REDAZIONE
Direttore Scientifico Lucia Limiti Via Boncompagni, 16
00187 (Roma)
Viale Monza, 133
20125 (Milano)
EDITORIAL STAFF redazione@popsci.it
Medical Editor Patrizia Maria Gatti, Sara Raselli,
Leonardo Scalia
Magazine Editor Marco Landucci
Web Editor Marzia Caposio

&
SAN ANTONIO BREAST CANCER SYMPOSIUM Le novit

PROFESSIONAL

Tumore al seno
EDITION

ART ovaio
Art Director Francesco Morini TUMORE
MAMMARIO

Impaginazione Niccol Iacovelli


STADIO
PRECOCE
Mastectomia
unopzione costosa

Web Developer Roberto Zanetti, Paolo Cambiaghi, GESTIONE


LESIONI RESIDUE
Una scoperta
fondamentale

Paolo Gobbi CHIRURGIA


CONSERVATIVA
Margine ristretto
38th
ANNUALSAN ANTONIO
BREAST CANCER
va bene se negativo

AN
ANTONIO SYMPOSIUM (SABCS)
Hot topics
IT&DIGITAL
S

Annual San Antonio


Breast Cancer Symposium

2 01 5
1

ICT Manager Giuseppe Ricci


Digital Operation Manager Davide Battaglino

DISTRIBUZIONE DIGITALE
Seguici su

Totale 71.000

Farmacisti ospedalieri 2.275 Pubblicit

Mmg 35.815
04 SABCS 2015
Highlights
Internisti 17.056
Viale Zara, 129 a 08 Mastectomia
20159 (Milano) Opzione costosa nei tumori in fase
Oncologi 5.436 Via Boncompagni, 16
00187 (Roma) precoce
02-28172600
02-28172699
SEBASTIAN K AULITZI / SHUT TERSTOCK.COM

Ginecologi
* Dati aggiornati al 31.01.2015 10.990
info@sicseditore.it
12 Chirurgia conservativa
Margine negativo=fattore positivo
* Dati aggiornati al 31.01.2015

16 Gestione delle lesioni residue
Kekoa Publishing S.r.l.
REGISTRAZIONE TRIBUNALE DI ROMA N. 82/2014 DEL 24/04/2014
nel tumore HER-2 negativo
Iscritta al Registro degli Operatori di Comunicazione in data 28/05/2013 con numero 23556.
Via Mantova 44, 00198 ROMA

3
4
SABCS 2015
Highlights
Le novit del San Antonio Breast Cancer Symposium

L'edizione 2015 del San Antonio Breast Cancer Sympo-


sium non stata tanto caratterizzata dalla presentazione
di studi rivoluzionari, quanto da comunicazioni potenzial-
mente in grado di aumentare la comprensione clinica
e migliorare lassistenza nella patologia oncologica del
seno.
In particolare, i riflettori si sono accesi sulle combina-
zioni chemioterapiche per i tumori HER2-positivi, sulla
terapia mirata per le patologie metastatiche con una
mutazione specifica, sugli esiti di diversi interventi chi-
rurgici per i tumori in stadio precoce e sul primo studio
mai effettuato su un RANKL-inibitore come trattamento
adiuvante dei tumori mammari per le donne in et post-
menopausale.

5
Panoramica dei principali studi

Sono stati presentati in anteprima i risultati del controverso


studio BCIRG 006, che ha aiutato a stabilire i benefici del
trastuzumab nelle pazienti con tumore mammario HER2-po-
sitivo in fase precoce, e che ha valutato questo agente in com-
binazione con un regime contenente antracicline ed uno che
invece non ne conteneva. Lo studio, che ha coinvolto pi di
3000 pazienti, aveva lobiettivo di accertare se le antracicline
adiuvanti fossero realmente necessarie nel trattamento di que-
sti tumori. Secondo lautore, Dennsi Slamon dellUniversit
della California, i risultati ad interim dopo cinque anni hanno
indicato che le antracicline per lo pi non sono necessarie
in questo ambito e risultano peraltro tossiche soprattutto a
livello cardiaco, mentre altri esperti si erano pronunciati a
favore di questi farmaci, che rappresentano un punto fermo
della terapia sistemica per i tumori mammari. Secondo C.
Kent Osborne, del Baylore College of Medicine di Houston,
la combinazione di carboplatino e trastuzumab si dimostrata
quasi altrettanto efficace ma meno tossica, ed entrambi i re-
gimi esaminati vengono oggi considerati standard terapeutici.
Lo studio MANTICORE stato a sua volta condotto su
pazienti con tumori mammari HER2 in fase precoce, e si
trattato del primo studio randomizzato a valutare limpiego
degli agenti antiipertensivi per la prevenzione del danno car-
diaco associato al trattamento con trastuzumab, che in queste
pazienti rappresenta un problema. Lo studio si propone di
valutare se un anno di trattamento con lACE-inibitore pe-
rindopril ed il beta-bloccante bisoprololo possano prevenire il in combinazione con la terapia adiuvante con aromatasi-i-
rimodellamento ventricolare sinistro associato ad un anno di nibitori in pi di 3000 donne postmenopausali con tumori
terapia con trastuzumab. mammari in fase precoce e positivi ai recettori ormonali: il de-
stato effettuato uno studio preliminare sullavelumab, in cui nosumab stato approvato come trattamento per incremen-
sono stati riportati i tassi di risposta allimmunoterapia nelle tare la massa ossea nelle pazienti con tumori mammari sotto
pazienti con tumori mammari localmente avanzati o metasta- terapia endocrina ad elevato rischio di fratture, ma i nuovi
tici refrattari alla terapia standard o che vanno incontro a pro- dati riguardano invece il suo ruolo come terapia antitumo-
gressione nonostante la terapia. I tumori mammari metasta- rale. Vi sono prove del fatto che i bisfosfonati rappresentino
tici ER-positivi ed HER2-negativi sono stati anche oggetto un efficace trattamento adiuvante, in quanto producono una
dello studio di fase 3 SANDPIPER sullinibitore sperimen-
tale della PI3-chinasi, noto come taselisib, che viene applicato
in combinazione con lER-degradante selettivo fulvestrant.
Tutte le pazienti dello studio erano in et postmenopausale ed
erano andate incontro a recidive o progressione dopo il trat-
tamento con un aromatasi-inibitore. Esse inoltre erano ca-
ratterizzate da una mutazione PIK3CA, che rappresenta una
delle pi frequenti alterazioni genomiche nei tumori mam-
mari, ed presente nel 40% circa dei tumori HER2-negativi
ed ER-positivi.Queste mutazioni promuovono la crescita e la
proliferazione dei tumori e mediano la resistenza alle tera-
pie endocrine. La resistenza endocrina, peraltro, interagisce
con altre cascate: il taselisib diretto contro una particolare
cascata di segnalazione intracellulare che associata proprio
alla resistenza endocrina. Michael Gnant dellUniversit me-
dica di Vienna ha presentato i risultati dello studio di fase
3 ABCSG-18, che ha paragonatp il denosumab al placebo

6
Una nota particolare meritano gli studi
sulle combinazioni chemioterapiche
per i tumori HER2-positivi, sulla tera-
pia mirata per le patologie metastati-
che con una mutazione specifica, sugli
esiti di diversi interventi chirurgici per
i tumori in stadio precoce, e sul primo
studio mai effettuato su un RANKL-ini-
bitore come trattamento adiuvante dei
tumori mammari per le donne in et
postmenopausale

riduzione nel tasso di recidiva del 30% circa nelle donne post-
menopausali con tumori in stadio precoce. I nuovi risultati di
uno studio osservazionale tedesco hanno fornito ulteriori dati
sulla sopravvivenza di pazienti con tumore mammario in fase
precoce trattate mediante quadrantectomia e radioterapia o
sola mastectomia: i risultati dello studio, che coprono 10 anni
e derivano dal Netherlands Cancer Registry, saranno utili ai
medici nelle discussioni sulle pazienti su rischi e benefici dei
due approcci.

7
TUMORI MAMMARI
IN FASE PRECOCE
Mastectomia
opzione costosa
8
9
I
l tasso di complicazioni associa-
to alla mastectomia ed alla rico-
struzione dei tumori mammari
in fase precoce quasi doppio
rispetto a quello della nodulectomia e
dellirradiazione mammaria completa,
e questo porta a costi sostanzialmente
pi elevati per lintervento pi invasivo.
Una revisione dei dati relativi a pi di
44000 pazienti di et non superiore a 65
anni in un database commerciale ed a
quasi 61000 donne di et non inferiore
a 66 anni di un database sanitario, ha
dimostrato che, tenendo conto dei costi
totali della terapia e delle complicazio-
ni a breve termine, la mastectomia con
ricostruzione costa 2000-23000 dollari
USA in pi per ciascun caso rispetto
alla nodulectomia con irradiazione.
quanto ha riportato il prof. Benjamin
Smith delluniversit del Texas, autore
della ricerca: la nodulectomia con irra-
diazione rappresenta dunque un tratta-
mento di valenza elevata nelle donne
giovani, e la nodulectomia con o senza
irradiazione rappresenta il trattamento
dal miglior rapporto costo/beneficio in
quelle pi anziane. In ogni caso, la va-
lenza di nodulectomia ed irradiazione
potrebbe essere ulteriormente miglio-
rata mediante luso di programmi di
radioterapia ipofrazionata. Negli USA
circa 140000 donne allanno ricevono
una diagnosi di tumore mammario, e
la maggior parte candidata a diverse
forme di terapia localizzata, fra cui la
nodulectomia con o senza irradiazione
mammaria completa o brachiterapia, e
mastectomia con o senza ricostruzio-
ne. Alcuni studi hanno dimostrato che
nei casi in cui queste opzioni vengono
applicate in modo appropriato, non sus-
sistono differenze significative nei tassi
di sopravvivenza complessiva. Quasi il
40% delle donne con tumore mammario
in fase precoce opta per la mastectomia,
e fra queste il 40% sceglie di sottoporsi
Negli USA circa 140.000 donne allanno ricevono una diagnosi di
alla ricostruzione. Le ragioni per sot-
tumore mammario e la maggior parte candidata a diverse forme di
toporsi alla mastectomia variano dal-
terapia localizzata, fra cui la nodulectomia, con o senza irradiazione
le indicazioni mediche ai timori della mammaria completa o brachiterapia, e mastectomia con o senza
paziente, passando per il timore delle ricostruzione. Alcuni studi hanno dimostrato che nei casi in cui queste
recidive ed una malintesa comprensio- opzioni vengono applicate in modo appropriato, non sussistono diffe-
ne dei danni derivanti da un intervento renze significative nei tassi di sopravvivenza complessiva

10
maggiormente estensivo, ma raramente
viene preso in considerazione il rap-
porto costo/beneficio. In questo studio,
invece, sono stati presi in considerazio-
ne il carico delle complicazioni, costi
totali, costi correlati alle complicazioni
e costi non correlati alle complicazioni
per ciascuna opzione. Le complicazioni
della terapia locale sono state indivi-
duate in termini di una procedura dia-
gnostica o operatoria effettuata entro 2
anni in conseguenza di problemi della
ferita chirurgica, infezioni locali, siero-
mi o ematomi, necrosi delladipe, dolore
mammario, polmoniti, fratture costali,
rimozione dellimpianto o fallimento
del trapianto. Per quanto i dati raccoli
favoriscano lapproccio meno invasivo,
alcune pazienti potrebbero comunque
trarre maggiore beneficio dalla mastec-
tomia con ricostruzione, e quanto ri-
scontrato non dovrebbe essere usato per
negare alla paziente la copertura finan-
ziaria per procedure pi costose. Lo stu-
dio, peraltro, ha preso in considerazio-
ne solamente le complicazioni precoci
dellintervento, e quelle che intervengo-
no successivamente potrebbero avere al-
tri effetti sui costi relativi dellassisten-
za per ciascun tipo di terapia. Secondo
Annes Chagpar, dello Yale-New Haven
Hospital, sembrerebbe che la sola ma-
stectomia sia la strategia pi convenien-
te per le donne giovani, e la sola nodu-
lectomia lo sia per quelle anziane, ma i
dati dello studio andrebbero interpretati
con cautela, nel contesto delle preferen-
ze della paziente e della biologia della
sua patologia: il tasso di complicazioni
a breve termine riportato in linea con
le attese, ma sussistono anche compli-
cazioni pi a lungo termine - sia della
radioterapia che della ricostruzione - da
tenere in considerazione.
Inoltre, non stato tenuto conto dei
costi dello screening: con la mastecto-
mia non necessario continuare ad ef-
fettuare un monitoraggio radiologico a
vita, mentre con la nodulectomia si con-
figura anche questa necessit, e quindi
opportuno tenere conto anche degli
altri fattori che accompagnano queste
decisioni.

11
12
Chirurgia
conservativa
MARGINE NEGATIVO = FATTORE POSITIVO

13
Q
ualunque margine chirurgico negativo, per quanto ri- di 2,5 volte nel rischio di IBTR, ma questo incremento del rischio
stretto, un fattore positivo per le pazienti con tumore riguarda solamente le pazienti che presentano una massa tumo-
mammario invasivo sottoposte a chirurgia conservativa. rale residua, e in ogni caso lo spessore del margine negativo non
In un campione di 11900 donne danesi, lincidenza della recidiva si traduce in differenze in termini di sopravvivenza complessiva.
ipsilaterale del tumore mammario (IBTR) risulta simile fra colo- Nello studio le pazienti erano di et compresa fra 27 e 75 anni, e
ro che sono state sottoposte inizialmente a chirurgia conservativa sono state seguite per una media di 4,9 anni: il rischio comples-
o re-escissione, sia che esse presentassero un ampio margine ne- sivo di IBTS stato del 2,4% a 5 anno e del 5,9% a 9 anni. Non
gativo (2-4 mm) o un margine negativo ristretto (non superio- sono state riscontrate differenze nelle IBTR fra le pazienti con
re ad 1 mm). In ogni caso, secondo Anne Bodilsen dellospedale margini negativi, a prescindere dallo spessore dei margini. Tenen-
universitario di Aarhus, autrice dello studio, un margine finale do conto dellet e delle caratteristiche dellumore, il rischio di
positivo di un qualunque spessore risulta associato ad un aumento IBTR risulta maggiore nelle pazienti di et non superiore a 40

14
anni rispetto a quelle di et compresa fra 40 e 49 anni. Le donne quitaria. Questo studio conferma l'ipotesi e va tenuto anche con-
sottoposte a re-escissione risultavano anche a maggior rischio di to del fatto che alcune pazienti - i cui margini vengono ritenuti
recidive, ma la differenza dipendeva dalle donne i cui chirurghi negativi - sono state classificate come caratterizzate da patologia
non avevano ottenuto un margine negativo allatto dellintervento residua. Nello studio emerso che circa nel 12% delle pazienti
finale. I fattori che hanno ridotto il rischio di IBTR comprende- presente tessuto patologico nei margini della cavit operatoria,
vano chemioterapia e patologia ER-positiva, ed in questultimo anche se nella nodulectomia originale i margini erano negativi.
caso la terapia endocrina era legata ad una lieve e non significa- Un'indagine su 235 pazienti sottoposte a mastectomia parziale da
tiva riduzione del rischio di IBTR. Nel complesso, il 17% delle Anees Chagpar dellospedale di Yale-New Haven - in cui i margi-
pazienti stato sottoposto a ripetizione dellintervento, l11% a ni positivi sono stati descritti come tessuto tumorale che toccava
re-escissione ed il 6% a mastectomia: fra queste pazienti, il 20% il bordo del campione che stato rimosso in caso di tumore in-
presentava patologia residua nel tessuto resecato. Nelle pazien- vasivo, e tumore che giungeva ad 1 mm dal bordo del campione
ti con patologia residua dopo la re-escissione, la frequenza delle rimosso nel caso del DCIS - ha dimostrato che la rasatura della
IBTR stata significativa, ma unanalisi della sopravvivenza com- cavit operatoria dimezza la frequenza dei margini positivi e delle
plessiva in base alla procedura chirurgica ed ai reperti residui, co- re-escissioni, riducendo pertanto anche il rischio di IBTR.
munque, ha dimostrato lassenza di alcuna differenza significativa
fra le varie combinazioni possibili. Alcuni esperti si sono chiesti se (San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2015: Abstract
i margini positivi siano oggi ancora associati ad un maggior tasso S2-01, presentato il 9/12)
di recidive, in un epoca in cui la terapia sistemica e radiante ubi-

Nello studio le pazienti erano di et compresa fra 27 e 75


anni e sono state seguite per una media di 4,9 anni: il ri-
schio complessivo di IBTS stato del 2,4% a 5 anno e del
5,9% a 9 anni. Non sono state riscontrate differenze nelle
IBTR fra le pazienti con margini negativi, a prescindere
dallo spessore dei margini

15
16
Gestione delle lesioni
residue nel tumore
HER-2 negativo 17
C
he cosa dovrebbe fare un
medico quando una pazien-
te con tumore mammario
HER2-negativo viene sotto-
posta a chemioterapia neoadiuvante, ma
allatto della chirurgia viene riscontrato
tessuto patologico residuo? Secondo
un recente studio giapponese, l'opzione
migliore consiste nel trattare la paziente
con ulteriore chemioterapia: laggiunta di
capecitabina ai farmaci usati come terapia
adiuvante, come il tamoxifene, estende la
sopravvivenza complessiva e quella libera
da malattia nelle donne con tumore mam-
mario HER2-negativo che non stato
completamente eradicato dalla chemio-
terapia neoadiuvante e dalla chirurgia.
Lo studio, denominato CREATE-X, ha
coinvolto 900 pazienti che non hanno
ottenuto una risposta patologica completa
(pCR) o con patologia linfonodo-positiva
nonostante la chemioterapia adiuvan-
te con antracicline e/o taxani, seguita
dalla chirurgia. Secondo Masakazu Toi
dellospedale universitario di Kyoto, autore
dello studio, il bilancio fra beneficio
e tossicit favorirebbe limpiego della
capecitabina nella chemioterapia postne-
oadiuvante, ma la previsione dei benefici
terapeutici dovrebbe essere ulteriormente
investigata. Secondo Virginia Kaklamani
dellUniversit del Texas, la capecitabina
non viene attualmente impiegata nel con-
testo adiuvante in questa popolazione di
pazienti negli USA, ed i risultati ottenuti
dallo studio sono impressionanti quanto
sorprendenti, giacch la maggior parte studio CREATE-X stato concluso pre- elevati, bilirubina totale, anoressia, diarrea,
dei medici non penserebbe che laggiunta cocemente dopo 2 anni di monitoraggio, stomatite ed astenia. Secondo Michael
di ulteriore chemioterapia possa esse- quando unanalisi interimale ha dimo- Untch dellospedale Helios Berlin-Buch,
re di beneficio: il miglioramento della strato che esso aveva raggiunto i criteri sia gli studi tedeschi che quelli internazio-
sopravvivenza complessiva tanto pi di efficacia primaria, una sopravvivenza nali non hanno riscontrato alcun beneficio
impressionante in relazione alla conve- libera da malattia a 2 anni dell82,8% nel addizionale dallaggiunta di capecitabina
nienza correlata, dato che la capecitabina gruppo trattato con capecitabina e del alla terapia. Buck ha chiesto agli autori
un farmaco che consente alla paziente 74% in quello di controllo. I dati sulla se le pazienti considerate nello studio
di effettuare visite ambulatoriali ogni 4-6 sicurezza di questa strategia, riportati avessero ricevuto le dosi ed il numero di
settimane. Secondo lesperta comunque nel congresso SABCS del 2013, hanno cicli ottimali della chemioterapia: gli au-
questa scoperta difficilmente influen- dimostrato che la neutropenia o la diarrea tori per hanno risposto di aver scelto sin
zer la pratica clinica negli USA, e non di grado non inferiore al 3 risultavano dallinizio di prendere in considerazione
soltanto per via della necessit di ulteriori significativamente pi frequenti nelle pa- quella che allepoca era la chemioterapia
studi, ma anche per via delle compagnie zienti trattate con capecitabina, ed inoltre standard per queste pazienti. Secon-
assicurative, poich la capecitabina un lincidenza degli effetti collaterali di ogni do Steven Vogl, specialista privato in
farmaco orale, in molti casi difficile ot- grado risultava pi elevata con questo tumori mammari di New York, lo studio
tenerne il rimborso, persino nelle pazienti farmaco per quanto riguarda neutropenia, comprendeva due popolazioni differenti:
con tumore mammario metastatico. Lo anemia, trombocitopenia, enzimi epatici le pazienti ER-positive e quelle triplo-ne-

18
gative. Le pazienti triplo negative hanno ER-positiva. Secondo Hope Rugo dellU-
molto pi da guadagnare dalla capecita- niversit della California, comunque, le
bina, dato che in assenza di pCR vanno pazienti nello studio sembravano tollerare
incontro ad una prognosi molto negativa: bene la capecitabina, nonostante il fatto
esse infatti manifestano una recidiva che essa fosse stata somministrata a dosi
entro 5 anni nel 60% dei casi. In queste di 500 mg/m2 maggiori rispetto a quelle
pazienti, nonostante la sua tossicit, la ca- impiegate negli USA, ed ha suggerito che,
pecitabina potrebbe rappresentare unop- alla luce di questa maggiore tolleranza
zione ragionevole, ma essa non sarebbe nelle donne giapponesi, potrebbe essere in
altrettanto giustificata in una paziente atto un effetto farmacogenomico.

Lo studio, denominato CREATE-X,


ha coinvolto 900 pazienti che
non hanno ottenuto una rispo-
sta patologica completa (pCR) o
con patologia linfonodo-positiva
nonostante la chemioterapia
adiuvante con antracicline e/o
taxani seguita dalla chirurgia. Se-
condo Masakazu Toi dellospedale
universitario di Kyoto, autore del-
lo studio, il bilancio fra beneficio
e tossicit favorirebbe limpiego
della capecitabina nella chemio-
terapia postneoadiuvante, ma la
previsione dei benefici terapeutici
dovrebbe essere ulteriormente
investigata

19
20