Artritis Reumatodea

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Definicin: Es un sndrome inflamatorio sistmico y crnico, cuya principal manifestacin es a nivel
articular, correspondiendo a una poliartritis simtrica de pequeas y grandes articulaciones. Posee una
prevalencia de 1% (en mayores de 65 aos es de 4%), siendo 6 veces ms comn en mujeres. La
concordancia entre gemelos univitelinos es de un 10 30%. Puede comenzar a cualquier edad, pero
comnmente ocurre entre los 25 50 aos (La incidencia aumenta con la edad). Aumenta la mortalidad
per s.

B.- Patogenia:

1.- Existe una activacin de LT (relacionado con MHC II: HLA-DR4) por un antgeno desconocido
actualmente. Esta es al gnesis de la inflamacin sinovial, por liberacin de quimiotractantes, la
activacin de macrfagos y plasmocitos, produciendo una secrecin de Ig`s y proteasas. Especficamente
la IL 1 y el TNF alfa, aumentan la adhesin vascular y la activacin de metaloproteinasas, favoreciendo al
reclutamiento celular y destruccin articular. Adems son mediadores de las manifestaciones sitmicas.

**Eptopo compartido: Son 4 aminocidos presentes en la cadena beta del MHC II, que contactan tanto
con el pptido presentado y el TCR. Su presencia se correlaciona con las formas clnicas de mayor
gravedad.

**Las CK dependientes de LT CD4 (Th1), como IL 2 y

IFN GAMA, son escasas, por lo que se piensa que basta
con pocos LT CD4 para producir la enfermedad. A
pesar de esto, se ha visto la presencia de la IL 17,
secretada por los LT 17, los cuales son prevalentes en
la MS (pro inflamatorio).

** LT y osteoblastos (estimulados por la IL 17),

secretan y expresan (s)Rank-l, respectivamente, lo
que activa osteoclastos.

2.- Aparecen nuevos antgenos por la destruccin primaria, como el Col II del cartlago, lo que produce
una expansin policlonal linfocitoplasmocitaria. En la sinovial se pueden formar linfonodos, los cuales no
corresponden a etapa de evolucin, si no ms bien, a un tipo de AR, la cual sera ms grave. Hay
produccin local de IgG y de factor reumatodeo de tipo IgG. Se forman Cinm que activan C`.

3.- Se forma el tejido granulatorio caracterizado por la neoformacn de vasos, favoreciendo la

transudacin y la migracin de linfocitos a la sinovial y de macrfagos al lquido sinovial. Esto produce
cambios en la membrana sinovial, engrosndola (a 6 capas) y organizndola como tejido invasor
denominado Pannus Reumatodeo, que destruye cartlago, justo en la zona marginal de la unin
sinoviocartilaginosa.

** Condrlisis: IL 17 e IL 1 hacen que el condrocito

disminuya la sntesis de cartlago y libere MMP;
adems, activan la proliferacin de sinoviocitos (feed
back (+) por TNF alfa e IL 1), formando el pannus
reumatodeo, lo que destruye cartlago por invasin.

** Factor Reumatodeo: Generalmente son IgM anti

FC de IgG3 en el suero, e IgG anti FC de IgG1 y 2 en
lquido articular. Muy sensibles (80%), pero poco
especficas. En AR el FR est altamente mutadoa, por
lo que implica una reaccin desencadenada por
antgeno.
** Clulas importantes: DC, LT, LB, macrfagos y sinoviocitos.
** Factores de riesgo: TBQ, microorganismos, stress y ambiente.
** AR DR4 (+) son ms erosivas.

C.- Clnica y Diagnstico: En una primera etapa predomina la inflamacin articular, siendo el sello de la
cronicidad, la destruccin articular y las manifestaciones extraarticulares. En general ocurre
primariamente en articulaciones perifricas, comprometiendo tendones y bursas. Respeta la columna,
excepto la porcin cervical.

Tabla 1

Frecuencia de Otros rganos

compromiso de distintos comprometidos
sitios articulares en AR en la AR

Sitio Articular %
Cricoaritenoidea 10 Ojo Escleritis, queratoconjuntivitis
Temporo-mandibular 30 Pericardio Derrame
Esterno-Clavicular 30 Pleura Derrame
Columna cervical 40 Pulmn Fibrosis, ndulos
Codo 50 Nodulos linfaticos Reactivos, Linfadenopatias
Cadera 50 Bazo Esplenomegalia
Hombro 60 Medula sea Anemia
Mueca 80 Msculo Atrofia
Rodilla 80 Piel Atrofia, adelgazamiento
Tobillo 80 Sistema nervioso Neuropata perifrica
MCFs, IFPs 90
MTCFs 90

* Sin compromiso renal.

Tabla 2
Criterios para la clasificacin de la Artritis Reumatoidea Revisados por la ARA 1987

1.- Rigidez articular matutina y por una hora

2.- Artritis de tres o ms reas articulares
3.- Artritis de las manos (muecas, MCF, IFP)
4.- Artritis simtrica
5.- Ndulos reumatodeos
6.- Factor reumatodeo srico positivo
7.- Radiologa tpica en manos y muecas

** Para diagnosticar, se requieren 4/7.

** Criterios 1-4 deben estar presentes por ms de 6 semanas.
** Criterio 2. Deben presentar hinchazn de los tejidos blandos o derrame por 6 semanas al menos 3 de
14 reas articulares: IFP, MCP, Mueca, Codo, Rodilla, Tobillo y MTF (5).
 Los sntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. El
sntoma ms caracterstico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la
inflamacin y el edema articular y periarticular que se acumul en el reposo nocturno y que lentamente
la circulacin linftica reabsorbe). El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una
articulacin es un criterio diagnstico que debe estar presente de modo continuo durante ms de 6
semanas. Edema de partes blandas de al menos una articulacin debe ser documentado y presentarse
por ms de 6 semanas.

Las articulaciones precozmente daadas son generalmente:

Mueca: Sinovitis, estiloide cubital prominente, subluxacin del carpo y desviacin radial.

MCF: Desviacin cubital, subluxaciones de articulaciones y tendones extensores.

IFP: Quistes sinoviales, dedo en cuello de cisne y dedo en boutonniere.

Pulgar: Sinovitis de CMC, MCF e IF, deformacin en Z e inestabilidad de IF.

MTF: Dedos en garra y Hallux Valgus.

Rodilla: Derrames (Quiste Baker: El LS es inflamatorio per s), atrofia de cudriceps, laxitua de
ligamentos Cx y colaterales: inestabilidad, deformidad fija en flexin y genu valgo.

Columna cervical: Subluxacin atlantoaxodea.

Las manifestaciones extra-articulares de la AR incluyen:

Ndulos reumatodeos (25%): Los ndulos se observan en las superficies extensoras y en las
estructuras periarticulares sometidas a presin mecnica. Son granulomas en tejido
subcutneo y tendones.

Vasculitis (10%): Compromete capilares y vnulas y a veces arteriolas. Pueden producir lceras
y necrosis sobre los malolos.

** Vasculitis periungueales no tienen implicancia pronstica.

Serositis: Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis.

Estos enfermos tienen ttulos de FR elevados y leucocitosis. Hay sinovitis de articulaciones,
vainas tendneas y bursas.

Neuropatas: Lo ms frecuente son las mononeuritis mltiple, que se manifiesta por

disminucin de fuerzas (cada) de un pie o de la mueca. Se debe a una vasculitis de los
pequeos vasa nervorum.

Manifestaciones pleuropulmonares: Incluyen ndulos reumatodeos en el pulmn, fibrosis

pulmonar intersticial difusa, neumonitis y pleuresa con o sin derrame. En general la
enfermedad reumatodea pleural es asintomtica. A veces se ven grandes derrames los que son
exudados, con baja concentracin de glucosa (20 mg/dl o menos).

Las manifestaciones oculares de la AR incluyen la xeroftalmia o sequedad ocular que obliga al

uso de lgrimas artificiales asociada con un Sndrome de Sjgren (frecuente) y otras formas son
la epiescleritis, escleritis y escleromalacia perforans (raras).
 Mielopata AR manifestada por parestesia en manos, hiperreflexia, con o sin Babinski, y dolor
paraescapular.

El 90% de los enfermos cursan de manera prolongada, caracterizados por exacerbaciones y

mejoras. Son factores de mal pronsticos:

- FR positivo. *
- Cursar con una poliartritis persistente.
- Presencia de problemas psicosociales (Ej: NSE bajo o mal nutricin).*
- Tener manifestaciones extraarticulares. *
- Tener una artritis erosiva.
- Tener marcadores genticos como el epitopo compartido.
- Ser mujer.
- Patrones inflamatorios elevados.
- Compromiso de EESS.

*Se asocian a mayor mortalidad.

Radiografa: En trminos generales se puede encontrar aumento de volumen de tejido blando

periarticular, erosiones yuxtaarticulares (marginales), disminucin simtrico del espacio articular y
finalmente anquilosis. La Rx de manos y pies es la ms til para diagnstico precoz,
comprometiendo a MCF e IFP. Hay erosiones precozmente en la estiloides cubital. En los pies sueles
manifestarse en la 5 MTF. En rodilla se puede constatar un genu valgo. No hay osteognesis, por
deficiencia del factor WEENT.

Ecografa: Permite tempranamente las erosiones precoces y sinovitis. Posee S y E parecida a la RM.

Laboratorio:

1.- Hemograma: AEC, trombocitosis y leucocitosis. La VHS suele ser > 30.
2.- Factor Reumatodeo: Sensibilidad del 80%, pero con baja especificidad. Apoya dx, permite
clasificar y conocer pronstico. No utilizarlo para ver evolucin (Se pide una vez y listo).
3.- Lquido Articular: 5.000-50.000 clulas/mm3, en su mayora por PMN.
4.- Biopsia: Se constata el Pannus Reumatodeo. til cuando se presenta como monoartritits
crnica.
5.- Ig anti-CCP (anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados): Marcador temprano de enfermedad
agresiva o AR erosiva. Posee mejor especificidad que el F.R, y se asocia a TBQ.

** EAA y AP tienen pptidos citrulinados en sinovial, pero no desarrollan anti-CCP.

D.- Tratamiento: Debe realizarse un tratamiento potente de inmediato, ojal durante el primer ao
de evolucin (ventana de tratamiento).

1.- Tratamiento No Farmacolgico: Pretende controlar el dolor, inflamacin, atrofia muscular y

prevenir la destruccin articular.

-Educacin sobre la enfermedad.

- Perodos de descanso e inmovilizacin, intercalados con perodos de actividad fsica. Se busca

mantener un tono muscular, rango articular y movilizacin.

-Medidas fsicas para el dolor: Fro-calor, baos de contraste o parafina, ultrasonido y TENS.
3.- Terapia con Drogas:

3.1.- AINES: Disminuye dolor e inflamacin.

3.2.- Corticoides: Se usan en algunos pacientes con dolor, e impotencia funcional demasiado
intensa. Suelen utilizarse en perodos de 1 a 6 meses, mientras los DMARs comienzan a actuar.

3.3.- DMARs: Las drogas modificadoras antirreumticas se asocian con una reduccin de la
morbilidad y mortalidad de los enfermos con AR. Se deben utilizar apenas se establece el
diagnstico y antes de que se presenten las erosiones de la enfermedad.

- Antimalaricos (Cloroquina): Se acumulan en tejidos, por lo que tiene Vm prolongada. Efecto a los
3-5 meses. Como efectos adversos tenemos indigestin, exantema cutneo, alteraciones visuales y
retinopata. M.A: Inhiben enzimas lisosomales, respuesta de fagocitos y liberacin de IL 1.

- Sales de Oro: Exigen discontinuar la droga la aparicin de rash con prurito, estomatitis, sabor
3
metlico, proteinuria > 500 mg/24h, leucocitopenia (< 3.000/mm ) o trombocitopenia (<
3
100.000/mm ). La aparicin de eosinofilia puede preceder otras reacciones adversas ms graves
como las discrasias sanguneas, la nefropata y las complicaciones pulmonares. M.A: Inhibe la
fagocitosis de los macrfagos y de los PMN, inactiva grupos sulfhidrilo e inhibe la mitognesis
inducida por mitgenos y antgenos. Tambin inhibe la presentacin antignica por los macrfagos.
Inhibe la actividad de las clulas T y B.

- MTX: Es la droga de eleccin en el tratamiento de la AR. Es de accin rpida: la sinovitis

desaparece en 1 a 2 meses y hay sensacin de bienestar. Son contraindicaciones absolutas para su
prescripcin una enfermedad renal preexistente o una enfermedad heptica o el abuso de alcohol.
En estas tres condiciones la toxicidad del MTX es alta. Como es un teratognico potencial hay que
poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que deseen concebir bajo MTX
y contraindicado en el embarazo. Son complicaciones potenciales graves la mielosupresin y la
neumonitis por MTX. La dosis de suplemento de cido flico es 1 mg al da y parece reducir la
frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis, el adelgazamiento del pelo y la
mielosupresin. M.A: Inhibe la DHF reductasa, alterando la sntesis de DNA. Adems reduce la
quimiotaxis de PMN y el nmero de receptores soluble sde IL 2.

- Leflunomida: Igualmente eficaz que el MTX. M.A: Es un inmunorregulador. Inhibe la DHO dh,
disminuyendo la sntesis de pirimidinas. Adems inhibe COX-2.

- Sulfazalina: Es una combinacin de dos drogas sulfapiridina y cido 5-amino saliclico. Inhibe la
migracin de los PMNs, reduce la respuesta linfocitaria e inhibe la angiognesis.

- Azatioprina: Es de segunda opcin, ya que tiene mayor toxicidad: Puede producir aplasia medular,
hepatitis y enfermedades mieloproliferativas. Tiene poder ahorrador de esteroides. M.A: Anlogo
de purina, que inhibe la sntesis de DNA.

- Ciclosporina: Inmunomodulador igual de eficaz que la azatioprina. Puede producir una

disminucin de la funcin renal e hipertensin que suele volver a lo normal al suspenderse la droga.
Otro efecto adverso es el hirsutismo. M.A: Bloque selectivamente la sntesis y liberacin de la IL 1
de los monocitos, y de la IL 2 de LT CD4.

- Antagonistas del TNFalfa: Etanercept, Infliximab y Adalimumab: Cerca del 70 % de los enfermos
mejoran a las 2 semanas en la extensin de la inflamacin. Esta mejora aumenta en combinacin
con MTX. Efectos adversos son una reaccin tipo influenza y una reaccin local en el sitio de
inyeccin.
 - Ciclofosfamida: Es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada. Los efectos adversos
son frecuentes: neutropenia y supresin de la mdula sea; inmunosupresin con un riesgo
aumentado de infecciones por germenes habituales y no habituales; supresin gonadal en mujeres
(esterilidad, menopausia prematura) y en hombres; la cistitis hemorrgica que tiene un potencial de
transformarse en cncer vesical; y un aumento de la frecuencia de linfomas y de otras neoplasias
hematolgicas, a veces mucho tiempo despus de haber discontinuado la droga. M.A: Mediante
"cross-linking" de DNA conduce a muerte celular. Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacin.

La eleccin de la droga depende de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones del

paciente por los posibles perfiles de toxicidad frente a ellas. El metotrexate y casi todos los DMARs,
con la excepcin de la hidroxicloroquina y talvez la azatioprina, son potencialmente teratognicos
(mujeres debiesen suspender el metotrexate 3 meses antes de la concepcin). Se debiera de contar
con radiologa y estudios de laboratorio: Radiografa de trax, hemograma con recuento de
plaquetas, creatininemia, serologa para Hepatitis B y C, fosfatasas alcalinas, SGOT, SGPT y
albuminemia.

AR leve o no intensa, la hidroxicloroquina suele ser la droga elegida porque es fcil de usar
y la retinopata es muy poco frecuente en dosis apropiadas.

AR moderadamente activo o grave de reciente inicio, la mayora de los reumatlogos suele

elegir al MTX o a veces a la azulfidina como primera droga. Una respuesta favorable se
logra en general alrededor de 2 a 4 meses.

AR activa pese a estas drogas, se pueden usar combinaciones de metotrexate con

azulfidine o hidroxicloroquina o las tres metotrexate-azulfidine-hidroxicloroquina. Otras
veces el mdico elige cambiar a azatioprina, o a ciclosporina o a uno de los tres DMARs de
aparicin ms reciente que son la leflunomida y los potentes antagonistas del TNFalfa.

La ciclofosfamida slo se utiliza en casos graves de vasculitis reumatodea.

E.- Pronstico: La expectativa de vida se acortan en 7 aos para

los hombres y en 3 aos para las mujeres. Los factores que
contribuyen al mal pronstico vital son: la presencia de
manifestaciones extra-articulares de la AR, las infecciones y las
complicaciones de los medicamentos.