F2900 Recupero de legajos Personas fsicas - 09/2016

CARTERA DE CONSUMO


CARTERA COMERCIAL

DECLARACIN JURADA DE PREVENCIN DE LAVADO DE DINERO

Ciudad de _______________________________ ,_______de ______________________ de 20______.

Seores
Banco Hipotecario SA
Presente

Por medio de la presente [_________________________________________________] con CUIT/CUIL N

[_________________________________] declaro lo siguiente:

1- Declaracin Jurada sobre Persona Polticamente Expuesta (PEP)

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresin de la verdad y que
SI/NO [TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA] me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la Nmina de Personas
Expuestas Polticamente aprobada por la Unidad de Informacin Financiera, que declaro conocer y aceptar de conformidad. En
caso afirmativo indicar detalladamente el motivo: _____________________________________________________________.
Adems, asumo el compromiso de informar cualquier modificacin que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30)
das de ocurrida, mediante la presentacin de una nueva declaracin jurada.

2- Declaracin Jurada sobre Sujeto Obligado

Por medio de la presente, manifiesto con carcter de declaracin jurada que me encuentro / no me encuentro [TACHAR LO
QUE NO CORRESPONDA] alcanzado como Sujeto Obligado conforme el artculo 20 de la Ley 25.246 y modificatorias. En caso
de ser Sujeto obligado completar lo siguiente:

Me encuentro debidamente inscripto ante la Unidad de Informacin Financiera en la categora_____________________

_______________________________________________________, cuya constancia SI/NO [TACHAR LO QUE NO
CORRESPONDA] adjunto.
Declaro conocer el alcance la Ley N 25.246, modificatorias y complementarias y de las resoluciones emitidas por la
Unidad de Informacin Financiera.
Declaro bajo juramento haber adoptado una Poltica de Prevencin de Lavado de Activos y Financiamiento del
Terrorismo acorde a la normativa vigente y de la responsabilidad como sujeto obligado a informar a la Unidad de la
Informacin Financiera la existencia de operaciones sospechosas.

3- Declaracin Jurada de Origen y Licitud de Fondos

En cumplimiento de lo establecido en la Ley N 25.246, Resoluciones de la Unidad de Informacin Financiera N

121/2011, y normas complementarias y concordantes (en adelante la Normativa) por la presente declaro bajo
juramento que los fondos utilizados para las operaciones que se realizan con Banco Hipotecario S.A., provienen de
actividades lcitas y tienen su origen en el desarrollo de las actividades econmicas indicadas seguidamente: detallar
[Actividades econmicas /Ingresos extraordinarios/otros]:______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Principal Actividad Econmica /Oficio/Ocupacin/Sector/Industria: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
fecha desde la que realiza la actividad / / . Asimismo, declaro conocer, aceptar y autorizar a Banco
Hipotecario S.A. y a cualquiera de sus sociedades controlantes, controladas y/o vinculadas a utilizar la informacin y/o datos y/o
documentacin presentada por quien suscribe la presente, a los fines de dar cumplimiento con la Normativa.

4. O.C.D.E.
A los efectos del intercambio de informacin de cuentas financieras de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmico OCDE, el Cliente declara tener residencia fiscal en el (los) pas(es) detallado(s) a continuacin:

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 Pas de residencia fiscal 1: Pas de residencia fiscal 2: Pas de residencia
fiscal 3:
______________________ _____________________ __________________

N identificacin Tributaria N identificacin Tributaria N identificacin

TIN-1: TIN-1: Tributaria TIN-1:

En caso de tener residencia fiscal en Argentina, ingrese CUIT / CUIL. Para residencia fiscal norteamericana,
ingrese Social Security Number. Para otra residencia fiscal, ingrese el nmero de identificacin tributaria que
aplique.

5. F.A.T.C.A.

A.  (marcar con una X en caso de corresponder).

El Cliente declara y garantiza que NO es una persona estadounidense (1) a los efectos de la Ley de Cumplimiento
Tributario de Cuentas Extranjeras -FATCA (por sus siglas en ingls) y que no est actuando en nombre y
representacin de una persona estadounidense. Una declaracin falsa en este sentido puede ser pasible de penas
en virtud de las leyes de los E.E.U.U. Si la su situacin impositiva del Cliente se modifica y se convierte en
ciudadano o residente de los E.E.U.U. deber notificar al Banco de este hecho en un plazo no mayor a 30 das
desde producido ese hecho.

B.  (marcar con una X en caso de corresponder).

El Cliente declara y garantiza que SI es una persona estadounidense (1) a los efectos indicados en el apartado A
precedente, adjuntando el Formulario W-9 correctamente completado. El Cliente por la presente manifiesta que
presta consentimiento, en los trminos de los artculos 5o, 6o y concordantes de la Ley 25.326 y su decreto
reglamentario 1558/01 para que el Banco proporcione informacin respecto de su persona y/o bienes,
expresando que declina al secreto bancario, privacidad y proteccin de la informacin, facilitando de este modo el
cumplimiento de la normativa de la Ley de Cumplimiento Tributario de Cuentas Extranjeras -FATCA (por sus
siglas en ingls) y reconoce que ha sido previamente informado que podr ejercer los derechos de acceso,
rectificacin y supresin de los datos previstos por la Ley 25.326. Asimismo, autorizo al Banco a retener un
treinta por cierto (30%) sobre crditos imponibles que puedan ser recibidos en mi cuenta, en el caso de que no
suministrase al Banco la informacin que me sea requerida para documentar mi condicin de contribuyente
estadounidense.
Lugar y fecha: ______________________________________________

Asimismo declaro que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que no he omitido ni falseado dato
alguno, siendo fiel expresin de la verdad. Asimismo, me comprometo a informar de inmediato todo cambio y modificacin
que se produzca en los datos mencionados.

NOMBRE/S Y APELLIDO/S COMPLETOS (SIN DOCUMENTO: TIPO

FIRMA
ABREVIATURAS NI INICIALES) Y N

(1)
Persona Estadounidense para la Ley FATCA: es un Individuo que rene alguna de las siguientes caractersticas:
1) Ciudadano estadounidense con Pasaporte estadounidense, 2) Residente estadounidense con Tarjeta de Residencia (Green
Card) y 3) Residente Parcial (183 das en 1 ao calendario, o 122 das en promedio en los ltimos 3 aos calendario).

Nota: Si es una Persona Estadounidense deber adems firmar el Form. W-9.

Para uso exclusivo del Banco. A MODO DE RECEPCIN, SIN QUE ELLO IMPLIQUE CONFORMIDAD NI
ACEPTACIN DE LA PRESENTE SOLICITUD

Uso BHSA

Revis: Firma Sello del funcionario BHSA

DATOS INTERNOS (USO EXCLUSIVO DEL BANCO)

Cumpli con poltica conozca a su cliente
Fecha: / / Firma y Sello:

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