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RESUMEN
El objetivo de nuestro estudio fue analizar las caractersticas de los pacientes,
morbi-mortalidad y costos asociados al inicio de dilisis programada o no pro-
gramada.
Mtodos: Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 362 pacientes (227 va-
rones y 135 mujeres) pertenecientes a cinco hospitales pblicos espaoles que
iniciaron tratamiento sustitutivo renal (TSR) en los aos 1996 y 1997. Se exclu-
yeron los pacientes que iniciaron dilisis crnica tras presentar fracaso renal
agudo. Se recogieron datos demogrficos, caractersticas de los pacientes, situa-
cin clnica y analtica al inicio del TSR y evolucin a los seis meses y tres aos.
Los pacientes se clasificaron en programados (PROG) y no programados (NO
PROG) dependiendo de que iniciaran TSR con acceso vascular o catter perito-
neal preparados para ser usados (PROG) o no (NO PROG).
Resultados: Ciento ochenta y seis pacientes (51,4%) iniciaron dilisis en el grupo
PROG y 176 (48,6%) en el grupo NO PROG. En este ltimo grupo, 135 (37,3%
del total) haba estado en seguimiento nefrolgico previo y 41 (11,3%) iniciaron
dilisis sin haberlo llevado. NO PROG se asoci a mayor edad (p < 0,001), falta
de seguimiento nefrolgico previo (p < 0,001), diabetes (34,7% vs 22,6%) (p =
0,001), hemodilisis como primer TSR (94,9% vs 81,7%) (p < 0,001), mayor n-
dice de comorbilidad (p < 0,001), inicio del TSR por sntomas urmicos o so-
brecarga hdrica (p < 0,001), mayores necesidades transfusionales (p < 0,001),
menor albmina srica (p < 0,001), aclaramiento de creatinina (p < 0,001), he-
moglobina (p < 0,001) y peso al inicio del TSR (p = 0,002). En el grupo PROG
la etiologa ms prevalente fue la glomerular y la poliquistosis renal, mientras que
en el grupo NO PROG la nefropata intersticial y diabtica (p = 0,005).
El anlisis multivariante mostr como factores de riesgo independiente asocia-
dos al inicio del TSR en el grupo NO PROG: la falta de seguimiento nefrolgico
Recibido: 1-X-2001.
Aceptado: 1-X-2001.
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previo, inicio del TSR con sntomas urmicos, nefropata intersticial como etiolo-
ga y se siguieron de eleccin de hemodilisis como primer TSR. El grupo NO
PROG se asoci tambin a una hospitalizacin ms prolongada al inicio del TSR
y durante los primeros seis meses de dilisis (p < 0,001), mayor mortalidad a los
seis meses (10,2% vs 3,2%) (p = 0,015, test del Log rango) y tres aos (36,9
vs 24,2%) (p = 0,006, test del Log rango). Los costos estimados en el grupo NO
PROG fueron cinco veces mayores que el grupo PROG.
Conclusin: Los pacientes del grupo NO PROG presentan una peor situacin
clnica y metablica al inicio del TSR, eleccin ms frecuente de hemodilisis y
se siguieron de una mayor morbi-mortalidad e incremento del costo sanitario.
Palabras clave: Insuficiencia renal terminal. Inicio dilisis. Morbilidad, Morta-
lidad. Costos.
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tinina, aclaramiento de creatinina, glucosa, albmi- El clculo del coste final se realiz asignando para
na, bicarbonato, potasio, calcio, fsforo, hemoglo- cada sesin en el hospital la diferencia de coste entre
bina, hematocrito y niveles de hormona paratiroidea una sesin entre la dilisis tipo III y tipo I (8.217 pe-
(PTH-i). setas), siendo en DP la diferencia entre DPCA y DPCC
La mortalidad fue analizada a los seis meses y (3.985 pesetas) y posteriormente se aadieron los cos-
tres aos. tes derivados de la hospitalizacin, slo en concepto
de cama hospitalaria. El coste de hospitalizacin asig-
nado fue de 30.000 pesetas/da 18, 21. Se compararon
Grupos de riesgo el coste de los dos grupos, PROG y NO PROG, que
presentaban un nmero similar de pacientes.
Los pacientes se clasificaron de acuerdo con su
comorbilidad en riesgo bajo, medio y alto, utilizan-
do la clasificacin recomendada por Wright y Anlisis estadstico
Khan 16-17 (riesgo bajo: edad < 70 aos sin comorbi-
Para evaluar la posible relacin entre cada una de
lidad asociada; riesgo medio: diabetes mellitus en <
las variables de inters y el grupo de pertenencia del
70 aos o edad entre 70-80 aos o enfermedad vas-
paciente (PROG y NO PROG) se emplearon con-
cular, cardaca, pulmonar o heptica asociada; ries-
trastes bivariantes, como el test chi-cuadrado para las
go alto: edad > 80 aos o diabetes mellitus en < 70
variables categricas y el test t para las variables con-
aos con tumor maligno visceral o 2 patologas
tinuas. Se realiz un anlisis multivariante usando el
asociadas ya sean vascular, cardaca, pulmonar o he-
modelo de regresin logstica para detectar los posi-
ptica).
bles factores de riesgo asociados al inicio de dilisis
en el grupo NO PROG. Para la construccin del mo-
delo inicial se incluyeron aquellas variables con un
Costos
nivel de significacin menor de 0,10 en las pruebas
bivariantes. El tratamiento de variables en el mode-
Para su clculo se contabilizaron los costos de
lo se llev a cabo siguiendo un procedimiento de se-
hospitalizacin 18 a los que se aadi la diferencia
leccin por pasos hacia atrs basado en la probabi-
de coste entre una dilisis programada y una dili-
lidad del estadstico de la razn de verosimilitud. El
sis en hospital analizando el nmero de dilisis rea-
nmero de pacientes correctamente clasificados por
lizadas en hospital en cada paciente.
el modelo final fue de 289 (80%), y el procedimiento
Para asignar los distintos costes a las sesiones de
de clasificacin fall en 73 pacientes (20%) (38 del
HD se utiliz el mtodo de Sistema de Informacin
grupo PROG y 35 de los NO PROG). La calidad de
Econmica, utilizado por el Gobierno Autonmico
los modelos ajustados fue analizada evaluando su ca-
de la Comunidad Valenciana 19 y las modificaciones
libracin (mediante el test de Hosmer-Lemeshow de
referidas por Hernndez-Jaras y cols. 20. Este sistema
bondad del ajuste) y discriminacin (mediante el rea
clasifica las sesiones de HD en cinco grupos con di-
situada bajo la curva ROC, acrnimo de Receiver
ferentes costos. Tipo I: Sesin de HD de crnicos con
Operating Curve) 22. La validez del modelo ajustado
membrana de celulosa modificada; tipo II: Sesin de
fue analizada mediante diferentes tcnicas de diag-
HD de crnicos con membrama sinttica de alta per-
nstico. Finalmente, se estudi la razn de las ven-
meabilidad, tipo III: Sesin de HD de crnico-agu-
tajas (odds ratio) estimadas y su intervalo de con-
dizado, tipo IV: Sesin de HD de agudos, tipo V: Se-
fianza al 95% para cada variable independiente del
sin de HD en la Unidad de Cuidados Intensivos.
modelo, considerando un valor p menor de 0,05
Los costos asignados para cada grupo fueron: 24.882,
como indicador de significacin estadstica. La su-
28.614, 33.099, 45.092 y 68.488 pesetas respectiva-
pervivencia del paciente y su posible relacin con el
mente. Las sesiones de los pacientes que no ingre-
grupo de pertenencia del mismo fue analizada utili-
saron en el hospital al iniciar TSR se consideraron
zando el mtodo de Kaplan-Meier y comparando las
como tipo I, y las sesiones realizadas en el hospital
curvas de supervivencia estimadas mediante el test
se consideraron como tipo III. En todos los pacien-
Log rango. Para este anlisis estadstico se utiliz el
tes que requirieron hospitalizacin al iniciar dilisis,
paquete estadstico SPSS 7.5 para Windows.
la primera sesin se consider como tipo IV. Aunque
el nmero de pacientes que iniciaron DP fue esca-
so, el coste se calcul asignando a los pacientes am- RESULTADOS
bulatorios el coste diario de la DPCA (8.883 pesetas)
y a los agudos o DP durante la hospitalizacin el Ciento ochenta y seis pacientes (51,4%) iniciaron
coste de una DPCC (12.868 pesetas) 18. dilisis en el grupo PROG y 176 (48,6%) en NO
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PROG. De este ltimo grupo, 135 (37,3%) haban pacientes que iniciaron dilisis en el grupo PROG,
tenido seguimiento nefrolgico previo, no existien- lo hicieron estando asintomticos o con sintoma-
do en 41 (11,3%). En el grupo de los NO PROG, tologa urmica leve (83%), mientras que en el
120 (88,8%) haban sido controlados por el nefr- grupo NO PROG el 81,2% iniciaron dilisis pre-
logo ms de tres meses antes de iniciar dilisis. La sentando uremia moderada o grave (p < 0,001).
etiologa de la enfermedad renal fue glomerular en En el grupo PROG, la razn que motiv inicio de
85 (23,5%), nefroangioesclerosis en 70 (19,3%), in- dilisis fueron los parmetros analticos en el
tersticial en 64 (17,7%), nefropata diabtica en 78 78,4% de los pacientes; en cambio en el grupo
(21,5%), poliquistosis renal en 21 (5,8%) y otras en NO PROG la uremia o hiperhidratacin fue el mo-
44 pacientes (12,2%). La estratificacin por el ndi- tivo de iniciar dilisis en el 74,9% (p < 0,001).
ce de comorbilidad de Wright y Khan agrup los pa- Los pacientes del grupo PROG requirieron un total
cientes en: bajo riesgo, 108 pacientes (29,8%); ries- de 150 sesiones de HD y 45 de DP durante la hos-
go medio 154 (42,5%) y riesgo algo, 100 pacientes pitalizacin al inicio del TST (2,3 2,7 sesio-
(27,6%). Ms de la mitad de los pacientes (52,4%) nes/paciente), mientras que los NO PROG requi-
iniciaron dilisis estando asintomticos o mostrando rieron 1.235 sesiones de HD y 105 de DP (7,4
sintomatologa urmica leve. La modalidad inicial de 6,7 sesiones/paciente (p < 0,001). Slo 3,2% de
TSR fue HD en 319 pacientes (88,1%) y DP en 43 los pacientes PROG recibieron transfusiones al ini-
(11,9%). Los 176 pacientes del grupo NO PROG ini- cio de dilisis, mientras que este porcentaje as-
ciaron dilisis a travs de un catter central; no obs- cendi al 58% en el grupo NO PROG (p < 0,001).
tante, 81 de ellos (46%) eran portadores de un ac- La prevalencia de anticuerpos frente al virus C fue
ceso vascular no utilizable en ese momento por falta similar en ambos grupos (6,9% y 7,9% respecti-
de maduracin o disfuncin del mismo (79 FAVI y vamente). Slo dos pacientes de cada grupo fue-
2 PTFE). De los 152 pacientes que iniciaron HD en ron portadores del antgeno de superficie de la he-
el grupo PROG, 142 eran portadores de una FAVI y patitis B (1,1%).
en 10 casos, injerto de PTFE. Los datos relacionados con la hospitalizacin se
En la tabla I se muestran las caractersticas de los muestran en la tabla II. Observamos que el 90,3%
pacientes comparando los grupos de estudio. Al ana- del grupo NO PROG requirieron hospitalizacin al
lizar los distintos centros no observamos diferencias inicio del TSR frente al 16,7% en el grupo PROG
significativas respecto al nmero de pacientes que (p < 0,001), requiriendo los primeros una hospitali-
pertenecieron a uno u otro grupo, siendo los NO zacin significativamente ms prolongada (17,7
PROG el 24,4%, 21,6%, 15,3% y 15,3% y 23,3% 14,6 vs 4,0 6,2 das; p < 0,001). Con el fin de
(p = 0,4). En el grupo de PROG haba un porcen- evitar la posible interferencia de las hospitalizacio-
taje significativamente mayor de pacientes en situa- nes al inicio del TSR, analizamos separadamente las
cin laboral activa (30,8% vs 14,2%, p = 0,001). Un hospitalizaciones despus del primer mes, detectan-
61,2% de los pacientes con ms de seis meses de do tambin hospitalizaciones ms prolongadas en
seguimiento nefrolgico pertenecieron al grupo los NO PROG (7,4 10,3 vs 5,4 9,4 das; p =
PROG y la gran mayora del grupo con seguimien- 0,04). Aunque no hubo diferencia significativa en el
to menor de seis meses (81%) pertenecieron a los nmero de hospitalizaciones de causa cardiovascu-
NO PROG (p < 0,001). El anlisis de la etiologa lar, en los NO PROG se detectaron un mayor por-
mostr un nmero significativamente mayor de pa- centaje de hospitalizaciones de causa infecciosa (p
cientes con glomerulonefritis y poliquistosis en el = 0,011) y relacionadas con el acceso vascular (p <
grupo PROG, as como un porcentaje mayor de ne- 0,001) (tabla II).
fropata intersticial y nefropata diabtica en el grupo
NO PROG (p = 0,005). La presencia de hipertensin
arterial fue una constante en ambos grupos, 86,6% Anlisis multivariante
y 83,5% respectivamente. El grupo NO PROG mos-
tr un porcentaje significativamente mayor de dia- El anlisis multivariante mostr como factores pre-
bticos (34,7% vs 22,6) (p = 0,011) y un mayor n- dictores de inicio de dilisis en el grupo NO PROG,
dice de comorbilidad (p < 0,001). la falta de seguimiento previo por Nefrologa, nefri-
Cuando analizamos la modalidad de inicio de tis intersticial como etiologa, inicio de dilisis con
TSR, detectamos que la HD fue la ms prevalen- sntomas urmicos y se siguieron la eleccin de HD
te, siendo el tratamiento inicial en el 81,7% de los como primer TSR (tabla III). El modelo ajustaba bien
PROG y 94,9% en los NO PROG. La DP fue ele- los datos, con un valor del estadstico de Hosmer-
gida slo en el 18,3% de los PROG y en el 5,1% Lemeshow de 1,84 y un valor de p de 0,97. El rea
de los NO PROG (p < 0,001). La mayora de los bajo la curva ROC fue 0,86.
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Seguimiento nefrolgico previo, meses 27,0 55,0 (2-320) 12,2 40,4 (0-210) < 0,001
Control por Nefrologa > 6 meses 170 (91,4) 108 (61,4) < 0,001
< 6 meses 16 (8,6) 68 (38,6)
Modo inicial de dilisis Hemodilisis 152 (81,7) 167 (94,9) < 0,001
Dilisis peritoneal 34 (18,3) 9 (5,1)
Motivo para iniciar dilisis Datos analticos 146 (78,0) 44 (25,0) < 0,001
Uremia 29 (16,0) 38 (21,6)
Sobrecarga hdrica 3 (2,0) 34 (19,3)
Uremia + sobrecarga hdrica 8 (4,0) 55 (31,2)
Otros 0 5 (2,9)
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Tabla III. Anlisis multivariante para la identificacin de factores de riesgo asociados al grupo NO PROG
Odds Ratio IC al 95% (inf) IC al 95% (sup) p
Datos antropomtricos y de laboratorio al inicio siones y peor control bioqumico y metablico que
de dilisis los del grupo PROG (p < 0,05). A los seis meses de
haber iniciado TSR, no encontramos diferencias sig-
La tabla IV muestra los datos antropomtricos y de nificativas en dichos parmetros, excepto en el peso
laboratorio al inicio de dilisis. El grupo NO PROG seco que continu siendo significativamente mayor en
mostr menor peso seco, mayor nmero de transfu- los PROG (68,8 13,1 vs 64,0 11,6) (p = 0,002).
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Durante los seis primeros meses de seguimien- El resultado de los costos estimados se muestra en
to cuatro pacientes del grupo PROG fueron trans- la tabla V, observando que el costo en los NO PROG
feridos de DP a HD, tres del grupo NO PROG se fue cinco veces mayor que en el grupo de los PROG.
transfirieron de HD a DP y 15 recibieron un tras- Esta diferencia obedece fundamentalmente al mayor
plante renal (11 de los PROG y 4 de los NO nmero de sesiones de dilisis durante la hospitali-
PROG). zacin y mayor incidencia de hospitalizacin du-
A los seis meses fallecieron 24 pacientes (6,6%); rante el seguimiento.
seis en los PROG (3,2%) y 18 en los NO PROG
(10,2%) (p = 0,007). Las causas de muerte en los DISCUSIN
PROG fueron en cuatro casos cardiovascular, uno
de causa infecciosa y otro de origen gastrointes- Diversos estudios han detectado que un impor-
tinal, mientras que en los NO PROG, doce fueron tante porcentaje de pacientes con insuficiencia renal
por causa cardiovascular, dos de origen infeccio-
so, tres de causa desconocida y uno por abando-
no del TSR. A los tres aos de seguimiento haban
fallecido 110 pacientes (30,4%), 45 (24,2%) en el
grupo PROG y 65 (36,9%) en los NO PROG (p = 1,0
0,008). Las curvas de supervivencia segn el m- 0,9
todo de Kaplan Meier comparando ambos grupos PROG
0,8
mostraron una mortalidad significativamente
0,7
mayor en los NO PROG (p = 0,006, test del Log
0,6
rango). La supervivencia a los seis meses fue del NO PROG
0,5
97% en los PROG y 89% en los NO PROG (p = p = 0,006
0,007, test de Log rango), siendo a los tres aos 0,4
del 78% en los PROG y 66% en los NO PROG 0,3
(fig. 1). El anlisis de supervivencia estratificado 0,2 186 180 168 159 141
por el ndice de comorbilidad de Wright y Khan 0,1 176 158 144 128 111
Tabla V. Anlisis comparativo de costos entre los grupos PROG y NO PROG (en pesetas)
PROG NO PROG
Hospitalizacin al inicio de dilisis 269 das x 30.000 8.070.000 3.358 das x 30.000 100.740.000
Hospitalizacin durante los 6 primeros meses de dilisis 594 das x 30.000 17.820.000 954 das x 30.000 28.620.000
28.313.039 146.806.032
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crnica es remitido de forma tarda a los servicios En nuestro estudio, los pacientes pertenecientes al
de Nefrologa. Esta situacin lleva a un inicio del grupo NO PROG fueron significativamente mayores
TSR de forma no planificada y a la realizacin de que los del grupo PROG.
dilisis urgente en muchos casos 3, 8, 10. Este ltimo Este trasfondo de pacientes aosos, diabticos y
hecho ha sido descrito como factor asociado a la con nefropata de origen vascular presenta un perfil
falta de eleccin de modalidad de dilisis as como con dificultad para la creacin de un acceso vascu-
una mayor comorbilidad asociada, mayor mortali- lar funcionante, que constituye uno de los principa-
dad precoz y acumulada y mayor costo del trata- les problemas en pacientes que inician HD 32. Con
miento en los pacientes que inician frecuencia requieren catteres centrales transitorios,
TSR 1, 6, 9, 10, 13, 23, 24. Aunque varios autores han inves- situacin que contribuye a incrementar la morbili-
tigado los factores que pudieran influir en la remi- dad y los costos en los pacientes del grupo NO
sin precoz o tarda de los pacientes a Nefrolo- PROG 33. El registro americano (USRDS) 1 muestra
ga 3, 8, 9, 15, 25 son escasos los estudios que han que en 1996 slo el 34,4% de los pacientes tenan
analizado el impacto del inicio del TSR de forma no un acceso vascular funcionante al inicio de la HD,
programada sobre la morbi-mortalidad, comunicn- siendo el 67% de ellos injertos de PTFE 34. Aquel
dose la mayora de ellos en forma de resumen10, 15, 26- porcentaje apenas se modificaba a los 60 das del
28
. Aunque se ha realizado un estudio por medio de inicio de dilisis llegando al 68,2%, siendo el 17,9%
un cuestionario por correo que incluy 14 centros fstulas arteriovenosas y el 50,3% injertos de PTFE 1.
europeos, uno de ellos espaol, en el que se anali- En nuestro pas, el Registro de Enfermos Renales Ca-
zaron datos bsicos de 160 pacientes 8, nuestro es- taln muestra un porcentaje de acceso vascular al
tudio es el primer anlisis multicntrico de nuestro inicio de la HD del 52% (siendo injertos de PTFE
pas que ha analizado gran slo el 8,5%) 35, que coincide con los datos halla-
nmero de pacientes con datos exhaustivos, inclu- dos en el presente estudio (50,4%), siendo estos por-
yendo morbi-mortalidad a corto y medio plazo. Ha- centajes intermedios entre los comunicados en el
llamos que prcticamente la mitad de los pacientes Reino Unido (28,7%) 36 y Francia (68%) 37. Las posi-
que inician TSR lo hacen de forma no programada bles explicaciones para este inicio de TSR sin acce-
sin acceso vascular o catter peritoneal preparado so vascular o catter peritoneal programado pueden
para su utilizacin, datos similares a los presentados ser la tardanza en acudir al mdico, la remisin tar-
por Nicoud y cols. (33,6%) y Panescu y cols. da al nefrlogo y la demora en los servicios de Ne-
(50,8%), ambos en Francia 27-28. frologa. En esta ltima situacin, la necesidad de
Varios factores influyen en la necesidad de dili- dilisis puede estar precipitada por un deterioro
sis no programada o urgente. Algunos de ellos son agudo sobre la insuficiencia renal crnica o debido
impredecibles, como la presentacin de la insufi- a complicaciones concurrentes.
ciencia renal en forma de fracaso renal agudo, mo- Pacientes con etiologas de enfermedades crni-
tivo por el que este pequeo grupo de pacientes se cas como glomerulonefritis crnicas y poliquistosis
excluy del estudio. Otros factores que favoreceran renal constituyen el mayor porcentaje del grupo
la inclusin de pacientes en el grupo NO PROG se- PROG, probablemente porque son patologas fcil-
ran la presentacin de la insuficiencia renal crni- mente detectables y son remitidas precozmente al
ca de forma asintomtica o la agudizacin de una nefrlogo. En cambio la nefropata diabtica consti-
insuficiencia renal de base por diferentes motivos. tuye el mayor porcentaje de etiologa en los NO
En nuestra serie el 11,3% de la poblacin mostr PROG. Ello abunda en la necesidad de que los pa-
esa presentacin, sin tener en ningn caso segui- cientes diabticos, cada vez ms prevalentes entre
miento nefrolgico y precipitndose a una situacin los que inician TSR, deban ser remitidos de forma
de dilisis no programada. En muchos casos otras ms precoz a las consultas de Nefrologa 9. Por otra
especialidades subestiman los beneficios de la di- parte, los pacientes con nefropata intersticial suelen
lisis, especialmente en pacientes aosos y aquellos mostrar una lenta progresin de la insuficiencia
con riesgo cardiovascular y comorbilidad asocia- renal, siendo subestimado el deterioro de su funcin,
da 2, 3, 8, 13, 23, 29, 30. Es importante tener en cuenta di- dando lugar a retraso en la remisin a Nefrologa.
chas consideraciones, especialmente cuando 139 Estos pacientes con insuficiencia renal crnica avan-
pacientes de nuestro estudio (38,4%) fueron mayo- zada presentan mayor probabilidad de iniciar TSR
res de 70 aos, siendo esto una constante en todos tras una complicacin aguda o deterioro renal sin
los registros de enfermedades renales 1, 31. En el re- una adecuada preparacin y tratamiento de la insu-
gistro americano (USRDS) 1 el 36,9% de los pacien- ficiencia renal crnica 30.
tes que iniciaron TSR eran mayores de 70 aos, sien- Nuestro estudio muestra que la mayora de los pa-
do esta cifra del 37% en la Comunidad Valenciana 31. cientes del grupo PROG iniciaron TSR estando asin-
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tomticos y fueron los parmetros analticos los que estado nutricional condicionan una mayor mortali-
indicaron el inicio de dilisis. En cambio, el grupo dad en los pacientes NO PROG. Ello se ha traduci-
NO PROG mostr una altsima incidencia de snto- do en un incremento del riesgo relativo de muerte
mas urmicos o sobrecarga hdrica que motivaron del 2,05 24, 2,77 41 y el 3,6 10 en pacientes remitidos
dilisis urgente y hospitalizacin en la mayora de tardamente al nefrlogo, comparado con los que
casos, condicionando todo ello una mayor morbili- son remitidos precozmente e iniciaron la dilisis de
dad. El anlisis de los datos analticos mostr que forma programada. La presencia de mayor comorbi-
los pacientes del grupo PROG presentaron mejor es- lidad incrementara la mortalidad detectada en estos
tado metablico al inicio de dilisis. El mayor grado pacientes 10, 42.
de anemia en los pacientes NO PROG, condicion Jungers y cols. 14, 15 han estimado que el coste adi-
que ms de la mitad fueran transfundidos al inicio cional por cada paciente referido tardamente a Ne-
del TSR, probablemente por la falta de tratamiento frologa es de 200.000 FF (aproximadamente 7 mi-
con eritropoyetina, siendo mnimos los requeri- llones de pesetas). Aunque los costos estimados por
mientos transfusionales en los pacientes PROG (58% cada paciente remitido tardamente o que inicia la
vs 3,2%). Los pacientes PROG iniciaron dilisis con dilisis de forma no programada son difciles de cal-
unos niveles menores de creatinina srica y mayor cular, varios estudios los han estimado entre el doble
aclaramiento de creatinina, reflejando un momento y quntuplo que el costo de los pacientes atendidos
ms apropiado para iniciar TSR, tal y como otros es- en clnicas predilisis 3. En nuestra serie, los mayo-
tudios han recomendado 3, 8, 10, 23, 37, quedando toda- res costos en el grupo NO PROG se relacionaron
va muy lejos del valor de 10-15 ml/min healthy con una mayor diferencia en la hospitalizacin y
start recomendado por la gua DOQI 39. La peor fun- morbilidad, suponiendo cinco veces los costos de
cin renal, menores niveles de albmina srica y los pacientes PROG.
peso detectados en el grupo NO PROG pudieran in- Todos estos aspectos deben ser tenidos en cuenta
dicar unos cuidados subptimos en un porcentaje en los tiempos actuales con una poblacin ms lon-
elevado de pacientes con insuficiencia renal crni- geva y con mayor comorbilidad, donde el control de
ca. La malnutricin podra ser uno de los factores los costos de la sanidad juega un papel crucial. La
que contribuyen a que los pacientes NO PROG pre- remisin precoz se sigue de un mejor manejo pre-
senten una mayor mortalidad 14, 37, 40. dilisis, e incluye la actuacin sobre los factores de
La gran mayora de los pacientes que iniciaron riesgo cardiovascular, intervenciones que retrasen la
TSR en el grupo NO PROG lo hicieron con HD progresin de la insuficiencia renal, tratamiento pre-
como primera modalidad de tratamiento. En situa- coz de la anemia y enfermedad sea renal, manteni-
cin de urgencia, las distintas opciones teraputicas miento de un adecuado estado nutricional, propor-
de la insuficiencia renal terminal no son adecuada- cionar la adecuada informacin acerca de las
mente discutidas con el paciente, implantando di- diferentes opciones del TSR y preparacin del pa-
rectamente un catter central e iniciando ciente para la modalidad que haya elegido, que de-
HD 12, 13, 23, 38. En un anlisis de revisin, Obra- ber iniciarse de una forma planificada. Por todo ello,
dor 3 seala, asimismo, que el porcentaje de pa- desde la comunidad nefrolgica se deben hacer es-
cientes que inician DP como TSR es mayor cuando fuerzos para conseguir una adecuada remisin de pa-
se remiten al nefrlogo precozmente que cuando lo cientes con insuficiencia renal crnica a los Servicios
hacen de forma tarda 3. El cambio de modalidad de de Nefrologa ya sea desde los mdicos de atencin
TSR fue infrecuente una vez iniciada una modalidad primaria u otras especialidades, destacando las ven-
de dilisis. La hospitalizacin inicial, duracin de la tajas derivadas de un seguimiento nefrolgico regular
misma y necesidad de reingresos en los seis prime- y del desarrollo de programas educacionales para
ros meses fue mucho ms acusada en los pacientes estos pacientes.
NO PROG 5, 8, 24, 25 y estuvo relacionada principal- En resumen, el inicio de dilisis de manera no pro-
mente con problemas relacionados con el acceso gramada se ha asociado a peor situacin clnica y
vascular y complicaciones infecciosas, tal como es- metablica al inicio del TSR, mayor morbilidad, mor-
tudios previos han mostrado 1, 32. talidad y costos. Se deben disear estrategias para pla-
El anlisis estratificado por grupos de riesgo nos nificar la asistencia del paciente con insuficiencia
sugiere que la comorbilidad asociada pudo ser el renal crnica y coordinar las actuaciones de las dis-
determinante que en el grupo de riesgo medio los tintas especialidades que participan en los cuidados
pacientes NO PROG presenten una mayor mortali- del paciente nefrpata, con especial atencin a la re-
dad. Los cuidados subptimos en situacin de insu- alizacin del acceso vascular para HD o implante del
ficiencia renal crnica, las peores condiciones clni- catter de DP atendiendo a las indicaciones del Ser-
cas y bioqumicas al inicio de dilisis y un peor vicio de Nefrologa y las preferencias del paciente.
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