Escuela Villa Las Dunas Programa de Integracin Escolar

San Antonio

ANAMNESIS A LA FAMILIA

1. IDENTIFICACIN DEL ALUMNO

Nombre Sexo: H M
completo:
F. de nac.: Edad
actual:
RUT: Curso:
Domicilio: Telfono:
Colegio
procedencia:

2. ANTECEDENTES PADRES Y/O APODERADOS

Nombre: Rut:
Relacin con Edad:
estudiante:
Escolaridad: Activida
d:

3. SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

4. ANTECEDENTES ESCOLARES
Asisti a jardn: s no
Edad de escolarizacin:
Nombre del
establecimiento:
Nro de colegios en los
que ha estudiado:
Ha repetido curso: Cul
?:
Participacin anterior en
PIE:
4.1. SITUACIN ACTUAL
Asiste regularmente: s no Por
qu?:
Asiste con agrado: si no Por
qu?:
Apoyo familiar en tareas: si no Por
qu?:
4.2. NECESIDAD EDUCATIVA
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Diagnstico previo s no
Fonoaudiologa Pediatra Gentico
Psicologa Psicopedagoga Otro
Neurologa Kinesiologa
Cree usted que el/la estudiante presenta alguna dificultad en su
aprendizaje?:

5. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

5.1. EMBARAZO
Pre-natales:

Peri- Tall Pes

natales: a: o:
Tipo de Normal: Cesrea: Frceps:
parto:
Otros
antecedentes:
Post-
natales:

5.2. PRIMEROS AOS

Antecedentes de: Desnutricin Traumatismos
Convulsiones Enf. respiratorias Intoxicacin
Fiebre Meningitis Encefalitis
Otras enfermedades:
Vacunas al s no
da:
Sistema de
salud:
5.3. DESARROLLO SENSORIOMOTRIZ
Fija la Se sienta Camina
cabeza: solo/a: solo/a:
1eras Frases:
palabras:
Cules?:
Manifest dificultades durante el desarrollo?: s no
cules
?:
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5.4. HBITOS
5.4.1. Sueo
Se Se despierta
duerme a: a:
Sueo: Tranquilo Inquieto
Tiene cama solo/a?: Si no con
quin?:
Necesita estmulo para Si no cul?:
dormir?:
Se viste solo/a?: Si no por qu?:
5.4.2. Alimentacin
Come solo?: S no
Come con agrado?: S no
Alergia a algn S no cul
alimento?: ?

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
6.1. Personas que viven con el nio o la nia y/o que son
responsables de su cuidado
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Actividad

6.2. Historia mdica familiar

Diabetes s no Quin
?:
Epilepsia s no Quin
?:
Dficit s no Quin
intelectual ?:
Cncer s no Quin
?:
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TEA s no Quin
?:
TEL s no Quin
?:
Otros:

6.3. Expectativas educativas de la familia hacia el nio o

nia:
6.3.1. Evaluacin de desempeo
Bueno Regular Malo
6.3.2. quin apoya al nio o nia en las
tareas?:
6.3.3. Apoyos que requiera la familia para favorecer proceso
de aprendizaje:

6.3.4. Se compromete a participar de manera activa en:

Reuniones Entrevistas Talleres
Actividades de curso Centro de padres Actividades PIE

7. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
7.1. Culturales
Pas natal: Lengua
materna:
Lengua de Lee habla escribe comprende
uso:
Religin:
Participacin Activa Pasiva
:
7.2. Econmicos
7.3. Vivienda
7.4. Servicios bsicos
7.5. Eliminacin de escretas
7.6. Calefaccin
7.7. Stress Familiar