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RESUMO DE NEUROLOGIA
PONTA GROSSA/PR
2016
BNUS
REVISO DE NEUROCINCIAS
TRONCO ENCEFLICO
BULBO
SUBSTNCIA NEGRA
- Ncleo ambguo: Motor. Fibras eferentes viscerais de IX, X e XI. Movimentos da faringe.
- Ncleo do hipoglosso: Motor. Fibras eferentes viscerais somticas de XII. Lngua.
- Ncleo dorsal do vago: Motor visceral.
- Ncleos vestibulares: Sensitivo. Fibras aferentes de VIII. Equilbrio.
- Ncleo do trato solitrio: Sensitivo. Fibras aferentes de VII, IX e X. Gustao. Cartida.
- Ncleo do trato espinhal do V: Sensitivo. Fibras aferentes de V. Dor da face.
- Ncleos grcil e cuneiforme: Sensitivos. Corno posterior. Sensibilidade epicrtica.
- Ncleo olivar inferior: Recebe fibra do crtex, envia para cerebelo. Aprendizado motor.
SUBSTNCIA BRANCA
- Lemnisco medial: Ncleos grcil e cuneiforme para tlamo. Sensibilidade epicrtica.
- Pednculo cerebelar inferior: Fibras olivar-cerebelares.
- Trato cortico-nuclear: Fibras do crtex para ncleos enceflicos motores. Movimento.
- Tratos cortico-espinhais: Fibras do crtex para ncleo anterior da medula. Movimento.
- Trato extrapiramidal: Reticulo-espinhal, teto-espinhal, rubro-espinhal, vestbulo-espinhal.
- Tratos ascendentes da medula espinhal para tlamo.
OBS: 75% das fibras do trato corticoespinhal decussa nas pirmides bulbares para o lado
contralateral formando o trato corticoespinhal lateral. Os outros 25% seguem
ipsilateralmente no trato corticoespinhal anterior. Tambm h decussao dos lemniscos
mediais.
REFLEXOS
- Controle cardiovascular:
In: Ncleo do trato solitrio (seio carotdeo e nervo glossofarngeo).
Out: Ncleo dorsal do vago e formao reticular.
PONTE
SUBSTNCIA BRANCA
- Lemnisco lateral: Ncleos cocleares para colculo inferior. Audio.
- Lemnisco trigeminal: Ncleos sensitivos do V para tlamo. Sensibilidade da face.
- Tratos descendentes para o bulbo.
- Tratos ascendentes do bulbo.
OBS: As vias auditivas apresentam fibras que decussam e fibras que no decussam.
Assim, leses auditivas perifricas raramente causam surdez ainda que possam causar
hipoacusia.
MESENCFALO
TECTO
- Colculo superior: Viso. Reflexos motores-visuais.
In: Trato ptico. Fibras do crtex cerebral occipital.
Out: Trato tecto-espinhal. Tlamo.
PEDNCULO
- Base: Trato corticoespinhal. Trato cortico-nuclear. Trato cortico-pontino. Base da ponte.
- Ncleo do troclear: Motor. Fibras eferentes para IV. Movimentos oculares.
- Ncleo do oculomotor: Motor. Fibras eferentes para III. Movimentos oculares.
- Ncleo rubro: Motor. Fibras eferentes para trato rubroespinhal. Mover extremidades.
- Substncia negra: Neurnios dopaminrgicos. Modulao do movimento.
OBS: O nervo troclear o nico que apresenta fibras que decussam antes de sarem do
SNC. Ele inerva principalmente o msculo oblquo superior. O nervo oculomotor inerva os
msculos reto-superior, reto-inferior, reto-medial e levantador da plpebra. conectado
com os ncleos vestibulares, atravs do fascculo longitudinal medial o que permite que
os olhos se adaptem aos movimentos da cabea.
OBS2: O ncleo oculomotor possui uma regio visceral especial chamada de Ncleo de
Edinger Westphal responsvel pela inervao motora dos msculos da pupila.
DIENCFALO
HIPOTLAMO
REGIO SUPRAQUIASMTICA
- Ncleo supra-ptico: Neurnios secretrios para neuro-hipfise. ADH e oxitocina.
- Ncleo paraventricular: Neurnios secretrios para neuro-hipfise. ADH e oxitocina.
- Ncleo anterior: rea pr-ptica. Regula sede. Leso faz parar de beber gua.
- Ncleo supraquiasmtico: Aferncias do trato retino-hipotalmico. Ciclo sono-viglia.
REGIO TUBERAL
- Ncleo ventromedial: Relacionado com saciedade. Leses causam fome exagerada.
- Ncleo arqueado: Regula sistema endcrino. Conecta-se a adeno-hipfise.
REGIO MAMILAR
- Ncleos mamilares: So conectadas ao tlamo, pelo frnix. Circuito de Papez.
- Ncleo posterior: Fibras descendentes para o tronco enceflico. SNA.
TLAMO
CEREBELO
- As regies mediais recebem inputs dos ncleos vestibulares podendo ser chamada de
vestibulocerebelo. Aps anlise pelo verme cerebelar, ele envia outputs de volta para os
ncleos vestibulares que enviam a mensagem processada para o trato
vestbuloespinhal. Esse mecanismo permite que alteraes na postura sejam realizadas,
alterando o tnus muscular e mantendo o equilbrio do corpo. Leses nessa rea causam
marcha atxica.
- As regies laterais recebem inputs das reas motoras secundrias, atravs dos tratos
fronto-ponto-cerebelares sendo chamada de cerebrocerebelo. Eles coordenam os
movimentos, para que eles ocorram da maneira idealizada pelo crtex. Os outputs
seguem para o ncleo ventral-lateral do tlamo. Leses nessa rea causam
descoordenao de movimentos idealizados, levando a dismetria e disdiadococinesia.
CRTEX CEREBRAL
REAS PRIMRIAS
REAS SECUNDRIAS
REAS TERCIRIAS
- A rea motora primria apenas confere fora ao movimento. Isso no garante que o
movimento sair como planejado nas reas secundrias para isso, importante que o
movimento seja primeiro modulado e coordenado. A modulao feita pelos ncleos da
base, enquanto a coordenao feita pelo cerebelo.
- A coordenao do movimento permite que eles sejam feitos de forma precisa metria e
diadococinesia. Quando o crtex tercirio decide realizar um movimento, ele planejado
pelo crtex secundrio. O crtex secundrio envia o planejamento para o
cerebrocerebelo, onde ele coordenado e retorna para rea motora primria, passando
pelos ncleos talmicos. Da rea motora primria, o comando enviado pelo trato
corticoespinhal para o corno anterior da medula, onde realiza sinapse e segue para os
msculos. Os msculos realizam o movimento, e o resultado captado pelos tratos
espinocerebelares, que seguem para o cerebelo. O espinocerebelo avalia a realizao do
movimento, para averiguar se ele saiu como planejado e o corrige, se necessrio,
atravs dos tratos extra-piramidais.
- A modulao dos movimentos feita pelos ncleos da base o que permite que os
movimentos no ocorram de forma exagerada, nem de forma inferior esperada. De
forma geral, os ncleos da base atuam inibindo os ncleos talmicos, impedindo que o
movimento ocorra. Quando o crtex secundrio planeja um movimento, ele envia um
impulso para o striatum ncleo caudado e putmen -, que por sua vez inibe o globo
plido. Com o globo plido inibido, o ncleo ventral-anterior do tlamo fica livre para
excitar a rea motora primria do crtex, modulando os movimentos.
OBS: As vias motoras da rea primria at o msculo passam por dois neurnios.
As vias sensitivas da pele at a rea primria passam por trs neurnios.
AULA 01
INTRODUO NEUROLOGIA
MTODO NEUROLGICO
OBS: As meninges so uma das poucas reas do SNC que possui receptores
nociceptivos. Localizar a leso importante, pois limita os diagnsticos diferenciais
possveis, e determina quais manobras do exame fsico so mais relevantes. Por
exemplo, um paciente que apresente zumbidos possivelmente apresenta uma leso no
tronco enceflico logo, deve-se dar especial ateno aos testes dos pares cranianos.
- Uma vez que se tenha definido onde a leso est localizada, e qual sua causa
fisiopatolgica mais provvel, a quantidade de DIAGNSTICOS ETIOLGICOS possveis
fica muito limitada.
ANAMNESE
- Durante a anamnese, diversos aspectos da histria devem ser valorizados, pois auxiliam
a determinar a localizao e a fisiopatologia do processo.
1) EVOLUO TEMPORAL
- Sintoma aparece em minutos: causas vasculares, epilepsia, migrnia.
- Sintoma inicia em uma regio, e se expande para outras: epilepsia.
- Sintoma tem evoluo mais lenta e menos definida: AIT.
- Sintoma estabiliza por um tempo, e depois piora: causas vasculares.
- Sintoma regride espontaneamente: causas isqumicas.
- Sintoma evolui em alguns dias: causas infecciosas, metablicas, inflamatrias.
- Sintoma evolui com febre, rigidez de nuca e reduo de conscincia: infeco.
- Sintoma tem perodos remitentes: esclerose mltipla.
- Sintoma lentamente progressivo, sem remisso: causa degenerativa, neoplasias.
2) DESCRIO DO SINTOMA
- Deve-se tentar identificar exatamente o que o paciente quer dizer.
- A mesma palavra pode ter diferentes significados, de pessoa para pessoa.
- Tontura: vertigem, lipotimia, desequilbrio, etc.
- Amortecimento: parestesia, fraqueza, hipoestesia.
- Viso borrada: diplopia, escotoma, hemianopsia.
4) HISTRICO FAMILIAR
- Doenas com herana mendeliana: Huntington, Charcot-Marie-Tooth, etc.
- Doenas com herana polignica: Esclerose mltipla, migrnia, epilepsia.
ESTADO MENTAL
- O nervo ptico deve ter sua acuidade visual testada, pedindo-se para que o paciente leia
uma palavra distante. Tambm importante testar os campos visuais. Para isso, o
mdico posiciona a mo na periferia do campo visual do paciente - enquanto ele olha para
frente - e pergunta se o paciente consegue enxerga-la. Por fim, deve-se realizar
fundoscopia.
- O nervo facial testado atravs de movimentos faciais. Deve-se solicitar que o paciente
erga as sobrancelhas, sorria, feche os olhos, encha as bochechas, etc. Fraqueza nos dois
teros inferiores da face sugere sndrome do neurnio motor superior. Fraqueza difusa
por toda a face sugere sndrome do neurnio motor inferior.
- O nervo hipoglosso testado pedindo-se para que o paciente coloque a lngua para fora.
Assimetrias sugerem leso.
SISTEMA MOTOR
TROFISMO
TNUS
FORA
REFLEXO
- So classificados em:
-> 0: Arreflexia.
-> 1: Hiporreflexia.
-> 2: Normorreflexia.
-> 3: Hiperreflexia.
-> 4: Clnus.
- A perda da funo do lobo frontal pode levar um indivduo adulto a readquirir reflexos
primitivos, como o reflexo da suco.
OBS: Sd. do neurnio motor inferior causa hipo em todos os critrios. Paralisia flcida.
Sd. do neurnio motor superior causa hiperreflexia e hipertonia. Paralisia espstica.
SISTEMA SENSITIVO
- A prova de Romberg solicita-se que o paciente, de p, feche seus olhos e tente manter
o equilbrio permite avaliar a propriocepo do paciente. O teste importante para
diferenciar ataxias sensoriais de ataxias cerebelares. Caso o paciente perca o equilbrio
durante a realizao do teste, a ataxia sensorial e a leso se encontra nos funculos
posteriores. Caso o paciente mantenha o equilbrio, mesmo com os olhos fechados, a
ataxia se deve a distrbios cerebelares.
- Leses nas reas sensitivas secundrias podem levar a agnosias como estereognosia.
COORDENAO E MODULAO
MARCHA
- A avaliao da marcha deve ser feita solicitando-se que o paciente caminhe uma
pequena distncia, vire e retorne para o ponto de partida. Todo o trajeto deve ser
avaliado.
EXAMES COMPLEMENTARES
1) Laboratoriais:
- Dosagem de eletrlitos sricos.
- Hemograma.
- Funo renal.
- Funo heptica.
- Dosagens hormonais.
2) Outros:
- Puno de LCR.
- Neuroimagens (TC, RM, PET, angiografia).
- EEG.
AULA 02
TONTURA E VERTIGEM
FISIOLOGIA DO EQUILBRIO
- importante ter em mente que a sensao de equilbrio dada por trs sistemas: visual,
vestibular e proprioceptivo. Para que o paciente sinta equilbrio, pelo menos dois desses
sistemas devem ser funcionais.
-> Reflexo vestbulo-espinhal: causado pela via vestbulo-espinhal, uma das vias
extrapiramidais, responsvel por organizar o tnus muscular inconscientemente. Isso
permite que o corpo altere seu tnus constantemente, de acordo com o que a situao
pede mantendo o equilbrio.
VERTIGEM
- Durante o exame fsico, deve-se dar especial ateno avaliao dos olhos, ouvidos e
equilbrio. Nistagmo pode ocorrer devido a disfunes do reflexo vestbulo-ocular, visto
que os inputs provenientes das vias vestibulares esto afetados nistagmo bidirecional
fala a favor de leso central.
- Quando o head thrust test normal, uma leso central pouco provvel. Ainda assim,
nem sempre possvel determinar a localizao da leso clinicamente. Assim, pacientes
com fatores de risco cardiovasculares deveriam ter a possibilidade de infarto avaliada,
ainda que no haja sinais de comprometimento central.
- O tratamento feito a partir de manobras que utilizam a gravidade para remover o cristal
dos canais semicirculares. Quando o cristal est no canal semicircular posterior mais
frequente , a manobra de Epley efetiva.
OBS: Nem toda vertigem posicional paroxstica benigna, pois algumas so causadas
por comprometimento central. Quando central, os nistagmos tendem a ser iniciados
imediatamente e no entram em fadiga enquanto o estmulo persistir, os nistagmos
tambm persistiro. Alm disso, as causas centrais costumam causar uma vertigem de
intensidade inferior perifrica, e possuem melhor reprodutibilidade.
VERTIGEM MIGRANOSA
DOENA DE MENIRE
- a labirintite verdadeira.
- uma vestibulopatia unilateral aguda. No frequente.
- Costuma afetar pacientes mais jovens.
- Ocorre vertigem espontnea intensa, de incio sbito. Pode durar dias.
- Fenmenos autonmicos, como nuseas e sudorese, so comuns.
- Movimentos pioram a vertigem mas no a causam.
- Pacientes costumam ser atendidos em pronto atendimento.
- Pode evoluir para VPPB.
OBS: No se conhece exatamente a causa dessa doena. Alguns autores acreditam que
ela seja precedida por um quadro viral, sendo a equivalente auditiva da sndrome de Bell.
INFARTO VERTEBROBASILAR
- Todo paciente com vertigem de incio sbito, durao de algumas horas, e alto risco
cardiovascular deve ser submetido a uma ressonncia magntica, para avaliao de
reas de infarto.
RESUMO
AULA 03
SNCOPE
- Sncope definida como uma perda transitria de conscincia, devido a uma reduo da
perfuso cerebral global. Normalmente possui um incio sbito, durao curta e
recuperao espontnea e completa.
OBS: Cerca de 1/3 dos pacientes desenvolvem sncope, sem qualquer sintoma de alerta.
Alguns pacientes mais idosos podem no referir perda de conscincia, relatando o quadro
apenas como uma tontura.
- Na populao geral, a sncope reflexa o tipo mais comum, sendo que a incidncia
um pouco maior em mulheres. Em jovens, as causas neurolgicas respondem por quase
a totalidade das sncopes. Conforme a idade avana, as outras duas causas tornam-se
mais proeminentes, ainda que continuem sendo menos expressivas do que a sncope
reflexa.
- O prognstico, aps um nico episdio de sncope em qualquer faixa etria, costuma ser
benigno. Particularmente, a sncope de origem no cardaca ainda que a origem seja
inexplicvel -, em pacientes jovens, costuma apresentar um prognstico excelente.
FISIOPATOLOGIA
SNCOPES REFLEXAS
1) SNCOPE VASOVAGAL:
- a causa mais comum de sncope.
- Normalmente ocorre associada lipotimia.
- Apenas ocorre com o paciente em p, pelos mecanismos descritos.
- Dura de 30 segundos a 5 minutos.
- desencadeada por dor excessiva, estresse, fortes emoes, etc.
2) SNCOPE SITUACIONAL:
- Pode ocorrer aps tosses, mices, hipersensibilidade carotdea, etc.
OBS: Na maioria dos casos, tambm no h taquicardia reflexa para compensar a queda
da presso.
SNCOPE CARDIOVASCULAR
- Os AIT vertebrobasilar costumam ter uma durao mais prolongada, podendo durar
vrios minutos.
AVALIAO E CONDUTA
AULA 04
COMA
-> Estado vegetativo um estado em que o paciente est desperto, mas ainda no
capaz de elaborar respostas, por disfuno cortical. As plpebras podem se abrir, dando
a aparncia de que o paciente est alerta. As respostas autonmicas so mantidas, e o
paciente capaz de tossir, engolir e seguir objetos com os olhos respostas reflexas.
Apenas as respostas cognitivas foram perdidas. H arousal, mas no h awareness.
OBS: A partir disso, fica evidente que episdios de sonolncia em idosos ao contrrio
do que se costuma pensar no tm AVE como principal diagnstico. As infeces e
alteraes metablicas so mais frequentes.
AVALIAO INICIAL
OBS: O reflexo culo-vestibular tambm pode ser usado com a finalidade de identificar a
localizao do dano, mas como ele mais difcil de ser realizado, ele no feito na
prtica. Ele mais utilizado no protocolo de pacientes com morte enceflica.
EXAMES COMPLEMENTARES
CONDUTA INICIAL
AULA 05
CEFALEIAS
OBS: Em cefaleias primrias, o exame neurolgico costuma ser normal na grande maioria
dos casos. Alm disso, importante notar que a melhora da cefaleia com o uso de anti-
inflamatrios no caracterstica exclusiva da cefaleia primria, e no pode ser usada
como forma de diferenciao.
CEFALEIAS PRIMRIAS
MIGRNEA
DIAGNSTICO
1) Durao de 4 a 72 horas.
- Os critrios diagnsticos para quadros de migrnea com aura incluem pelo menos dois
episdios do quadro, com as seguintes caractersticas:
TRATAMENTO
- O tratamento visa tirar o paciente da crise aguda e, em casos mais graves, prevenir
crises futuras. O tratamento no farmacolgico consiste basicamente em evitar os gatilhos
da migrnea, ter uma dieta saudvel, realizar exerccios regularmente, manter o sono
regulado, evitar abuso de lcool e cafena, etc.
Tratamento profiltico:
- indicado em pacientes que possuem pelo menos uma crise por semana, com crises
fortes e prolongadas, de difcil controle ou associadas com hemiparesia ou auras com
durao maior que 60 minutos. O tratamento deve ser feito por pelo menos 6-12 meses, e
aps esse perodo o quadro deve ser revisto.
CEFALEIA TENSIONAL
DIAGNSTICOS
- Os critrios diagnsticos para cefaleia tensional incluem pelo menos dez episdios, com
as seguintes caractersticas:
OBS: Ainda que seja mais frequente, a cefaleia tensional considerada um diagnstico
de excluso da migrnea.
TRATAMENTO
CEFALEIAS TRIGMIO-AUTONMICAS
DIAGNSTICO
- Os critrios diagnsticos para a cefaleia em salvas incluem pelo menos cinco episdios
de:
OBS: A cefaleia dita em salvas, pois o paciente apresenta um quadro que melhora
espontaneamente, e alguns minutos depois apresenta outro quadro que tambm melhora
rapidamente, e assim sucessivamente. Aps vrias cefaleias, o quadro regride, e o
paciente fica sem apresentar dor por meses at que o quadro se repita.
TRATAMENTO
Tratamento profiltico:
- Inicialmente, usa-se predinisona, para evitar novas salvas de cefaleias.
- Inicia-se terapia com verapamil, para evitar recidiva do quadro, em alguns meses.
CEFALEIAS SECUNDRIAS
OBS: Outros sinais de alerta, menos importantes incluem traumas recentes, piora com
manobra de Valsava sugere hipertenso intracraniana -, gestao, etc.
- BAIXO VOLUME DE LCR: caracterizada por uma cefaleia posicional, que iniciada
quando o paciente se senta ou se levanta, e melhora quando ele se deita. Normalmente
no h cefaleia quando o paciente acorda, mas ela iniciada durante o dia. A causa mais
comum de baixo volume de LCR a puno lombar. O tratamento feito com descanso e
cafena EV. Em casos refratrios, pode-se usar blood patches.
OBS: A cefaleia tambm pode ser causada por AVCs, o que evidente nas TCs e RMs.
Em pacientes jovens, deve-se lembrar que a principal causa de acidente vascular a
disseco arterial evidente em angiorresonncias e angiotomografias. Trombose
tambm um diagnstico vlido.
AULA 05
EPILEPSIA
- A maior incidncia de crises epilpticas ocorre na infncia, pois o crebro ainda no est
completamente formado, e novas sinapses esto se estabelecendo continuamente. Em
idosos, a incidncia tambm elevada, devido a uma maior prevalncia de fatores
predisponentes, como traumas passados, acidentes vasculares e tumores.
- As crises epilpticas podem ser causadas por distrbios intrnsecos dos neurnios
como desordens genticas e bioqumicas -, ou ser resultante de processos extrnsecos,
como distrbios metablicos, vasculares, etc. Quando as crises so secundrias a outras
patologias, elas so ditas crises provocadas.
CLASSIFICAO
CRISES FOCAIS
- Podem ainda ser subdivididas em crises que afetam o nvel de conscincia e crises que
no o afetam antigamente eram referidos como crises parciais complexas e crises
parciais simples respectivamente. A anlise do EEG no perodo interictal (entre crises)
frequentemente se mostra normal.
SEM COMPROMETIMENTO COGNITIVO
- possvel que os movimentos sejam iniciados em uma regio restrita como dedos e
gradualmente progrida para pores corporais maiores, conforme o foco de descargas
neuronais caminhe pelo homnculo de Penfield-Rasumuss. Esse fenmeno conhecido
como marcha jacksoniana.
- Na fase ictal, o paciente pode se apresentar um olhar vago sbito, que marca o incio do
perodo de comprometimento da conscincia. Normalmente, os quadros so
acompanhados por automatismos que podem ser dos mais variados, incluindo mastigar,
engolir, morder os lbios, mover as mos, etc.
- As crises focais podem evolui para comprometimento dos dois hemisfrios cerebrais
quando passam a ser chamadas de crises generalizadas. Nessa situao, elas mais
frequentemente evoluem para crises generalizadas tnico-clnicas.
- Muitas vezes difcil identificar quando a crise generalizada iniciou como uma crise
focal, pois os sintomas focais podem ser muito discretos e as pessoas que circundavam
o paciente durante a crise apenas valorizam o quadro tnico-clnico.
CRISES GENERALIZADAS
CRISES DE AUSNCIA
CRISES TNICO-CLNICAS
- o tipo mais comum de crise epilptica. Tambm o tipo mais comumente encontrado
em situaes de distrbios metablicos. Os quadros costumam ocorrer subitamente, sem
qualquer sinal inicial.
- O incio da fase ictal marcado por contraes tnicas dos msculos por todo o corpo. A
contrao dos msculos expiratrios da laringe pode produzir um grito, que
caracterstico desse tipo de sndrome. A contrao da musculatura compromete a
respirao e pode levar a cianose. O aumento do tnus simptico leva a aumento da
frequncia cardaca, presso arterial e tamanho pupilar.
- Cerca de 20 segundos depois do incio da crise, a fase tnica evolui para a fase clnica
em que os perodos de contratura muscular so alternados com perodos de
relaxamento. Os perodos de relaxamento tendem a ficar cada vez maiores, at que a
crise cesse completamente. Normalmente a fase ictal no dura mais do que um minuto.
CRISES ATNICAS
- So caracterizadas pela sbita perda do tnus postural por 1-2 segundos. A conscincia
rapidamente comprometida, mas no h confuso ps-ictal. Casos muito rpidos podem
levar apenas a uma queda da cabea, sem que o paciente colapse completamente no
cho.
CRISES MIOCLNICAS
ETIOLOGIA
DIAGNSTICO
EXAME CLNICO
- A histria tambm deve focar nos fatores de risco e eventos predisponentes como
presena de auras, histricos familiares, acidentes vasculares, traumas, etc. O exame
fsico visa basicamente identificar possveis sinais de infeco ou doenas sistmicas.
EXAMES LABORATORIAIS
EEG
- o principal exame a ser solicitado, aps um quadro de crise epilptica. Deve ser feito o
mais precocemente possvel. O EEG interictal pode ser til no diagnstico das epilepsias,
entretanto, mesmo quando h registro de atividades epileptiformes, o achado no
suficiente para fechar o diagnstico. Da mesma forma, um traado normal no afasta o
diagnstico.
- As anormalidades do EEG permitem definir a classificao de crises e sndromes
epilpticas.
EXAMES DE IMAGEM
- O principal exame de imagem a RM. Todos os pacientes com crise epilptica devem
ser submetidos a um exame para identificar qualquer anormalidade estrutural presente
exceto os pacientes com formas tpicas de epilepsia gentica generalizada ou focais
autolimitadas. Por exemplo, so teis para o diagnstico de epilepsia do lobo temporal
mesial, quando feitos com tcnicas de volumetria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
OBS: Distrbios do movimento tendem a melhorar durante o sono, ao passo que epilepsia
se apresenta igual nesses momentos.
- No caso de sncopes, como foi discutido em outro captulo, deve se lembrar que as
principais diferenas incluem:
PROGNSTICO
- Cerca de 30% das pessoas com crise epilptica tero um quadro autolimitado, no
evoluindo para epilepsia. Cerca de 30% dos pacientes com epilepsia apresentam doena
de fcil controle, com apenas uma droga. Cerca de 20% dos pacientes apresentam
controle difcil, necessitando de doses elevadas e mais de uma droga. Cerca de 20% dos
pacientes so refratrios ao tratamento clnico e so candidatos ao tratamento cirrgico.
TRATAMENTO
- Se alguma causa puder ser atribuda para a crise epilptica, essa causa deve ser
prontamente tratada. Caso o fator causal no possa ser removido exemplo, presena de
reas de gliose e haja grande probabilidade de recorrncia de crises epilpticas, o
tratamento farmacolgico pode ser iniciado.
AULA 06
DISTRBIOS DO SONO
- O sono humano pode ser dividido em diversas fases, de acordo com os padres
caractersticos do eletroencefalograma (EEG), eletrooculogrmaa (EOG) e eletromiografia
(EMG). A anlise contnua de todos esses parmetros durante o sono chamada de
polissonografia.
OBS: O sono NREM ainda pode ser subdividido em mais quatro fases, caracterizadas por
aumento contnuo do limiar excitatrio do crebro e retardo do padro cortical no EEG.
OBS: Ondas lentas so caractersticas da fase 3-4 do sono NREM, ocupando cerca de
15-25% do tempo total dormindo. dito sono profundo.
- Em uma nica noite, uma pessoa normal passa por cerca de 4-5 ciclos de sono NREM e
REM, alternando entre todas as fases do sono. O primeiro episdio de sono REM tende a
ocorrer por volta da segunda hora de sono. Quando o REM ocorre em < 30 minutos,
possvel que haja patologias como depresso, narcolepsia, sndrome de abstinncia, etc.
OBS: O relgio circadiano responsvel por regular diversos processos biolgicos dentre
eles, o sono , encontra-se no ncleo supraquiasmtico do hipotlamo. Esse ncleo
recebe inputs da via retinohipotalmica, e envia outputs indiretamente para a glndula
pineal. Destruio bilateral desses ncleos resulta em perda do ritmo circadiano interno.
- Finalmente, os distrbios do sono podem ser divididos em dois grandes grupos:
1) Dissonias: consistem em problemas para iniciar, manter ou terminar o sono;
2) Parassonias: consistem em problemas na estrutura do sono, durante ele.
OBS: As dissonias tendem a ser distrbios primrios do sono. Ainda que nem sempre
seja o caso, as parassonias tendem a ser secundrias a outras condies, e podem se
beneficiar muito de terapia no medicamentosa.
DISSONIAS
INSNIA
- A insnia definida por uma quantidade inadequada de sono. Ela pode ser
subclassificada em:
-> Insnia de incio: o paciente tem dificuldade em dormir;
-> Insnia de manuteno: o paciente acorda frequentemente durante a noite.
-> Insnia de trmino: o paciente acorda mais cedo do que planeja.
OBS: Alguns pacientes podem se queixar de fadiga e sonolncia diurna, ainda que
aparentemente durmam bem a noite inteira. Nesses casos, fala-se de sono no
reparador. Nesses casos, diversos diagnsticos diferenciais devem ser feitos com insnia,
como narcolepsia, sndrome da apneia obstrutiva do sono, sndrome das pernas
inquietas, etc.
- Uma queixa de insnia que dure apenas algumas noites dita insnia temporria, e na
maioria dos casos resulta de condies de estresse agudo, ou alteraes na hora de
dormir, aps viagens, etc.
- A insnia aguda dura mais do que alguns dias, e menos do que trs semanas. O quadro
pode ser resultante de estresse contnuo, como ocorre na recuperao de uma grande
cirurgia, etc.
- A insnia crnica aquela que dura mais de trs semanas, podendo durar meses ou
anos. Esse tipo de insnia frequentemente requer uma avaliao mais detalhada de sua
etiologia.
INSNIA PRIMRIA
- A insnia primria ocorre em pacientes que se apresentam com insnia crnica, sem
possuir uma causa identificvel para o quadro. possvel que diversos fatores, incluindo
fatores psicolgicos como o medo de no conseguir dormir -, sejam responsveis pela
dificuldade em adormecer.
- O tratamento desses quadros deve visar eliminar ou reduzir os fatores que podem
contribuir para a insnia, incluindo terapias para reduo de estresse, farmacoterapia para
transtornos de ansiedade e manuteno de boa higiene do sono. Caso a insnia persista,
mesmo aps o tratamento desses fatores, pode-se iniciar terapia farmacolgica
direcionada para a induo do sono.
OBS: possvel que haja efeito rebote da insnia, aps descontinuao do uso de
benzodiazepnicos. A probabilidade de rebote menor, caso os frmacos sejam usados
por perodos curtos e intermitentes.
INSNIA SECUNDRIA
- A gravidade do quadro pode variar com o tempo, sendo exacerbada com o uso de
cafena, lcool, antidepressivos serotoninrgicos, gravidez, etc. mais comum em
pessoas com > 60 anos, que j possuem histria familiar positiva para a doena.
- A etiologia exata desconhecida mas alguns casos podem ser secundrios a IRC e
deficincia de ferro. Ainda assim, os sintomas tendem a responder muito bem a drogas
dopaminrgicas, como pramipexol.
OBS: Alguns pacientes com sndrome das pernas inquietas podem apresentar distrbio
dos movimentos peridicos dos membros concomitantemente. O contrrio no ocorre.
NARCOLEPSIA
- A doena causada por uma mutao no gene receptor da hipocretina, ou por redues
no nvel dessa substncia no encfalo.
- Para o diagnstico de narcolepsia, outras condies que possam causar sonolncia
diurna como apneia do sono devem ser previamente excludas.
- A apneia pode ser devido ocluso das vias respiratrias ou devido a problemas
centrais. As causas oclusivas so mais comuns, e frequentemente esto associadas a
quadros de obesidade, hipertenso, etc.
PARASSONIAS
SONAMBULISMO
- Normalmente ocorre na fase 3-4 do sono NREM, cursando com ondas de baixa
amplitude, nas primeiras duas horas da noite. mais comum em crianas e adolescentes,
pois eles apresentam maior durao dessas fases do sono. A causa desconhecida.
TERROR NOTURNO
BRUXISMO
- caracterizado pela contrao involuntria dos dentes durante o sono. Afeta at 20% da
populao, sendo que muitas vezes o paciente no est ciente de que possui o problema.
A idade de incio por volta dos 20 anos, e a doena tende a desaparecer
espontaneamente por volta dos 40 anos.
- O dano dentrio mnimo, de forma que nenhuma terapia especfica indicada. Nos
casos mais severos, pode-se utilizar uma proteo dentria de plstico parar prevenir
leses bucais mais graves.
ENURESE NOTURNA
- uma condio rara, que se distingue das outras parassonias por ocorrer no sono REM.
Afeta predominantemente homens de meia idade, muitos dos quais j possuem outros
distrbios neurolgicos diagnosticados.
AULA 07
- Isquemia cerebral causada pela reduo de fluxo sanguneo enceflico por vrios
segundos. Os sintomas neurolgicos se manifestam em poucos segundos, pois os
neurnios no so capazes de armazenar glicognio, de forma que a energia esgotada
rapidamente. Caso a isquemia dure 4-5 minutos e no seja revertida, ela se transforma
em um infarto cerebral.
OBS: Algumas definies mais modernas consideram que AIT deve ter durao inferior a
uma hora de durao.
OBS: Estima-se que 85% dos casos de AVE sejam isqumicos, e apenas 15% so
AVEh. Os quadros de AVEh so mais graves e possuem maior mortalidade, mas quando
no matam, o paciente tende a ter menos sequelas. Os quadros de AVEi possuem menor
mortalidade, mas maior mortalidade.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
FISIOPATOLOGIA
- A isquemia produz necrose por causar falta de glicose e oxignio nos neurnios, o que
interrompe o correto funcionamento mitocondrial, e resulta rpida depleo das molculas
de ATP.
- Quando o glutamato interage com seu receptor, ele permite um influxo de ons clcio.
Por fim, o clcio medeia a liberao de radicais livres, que atuam destruindo a membrana
lipdica e causando a morte dos neurnios.
CONDUTA INICIAL
OBS: Em quadros hipertensivos muito intensos, com PA > 220/120 mmHg, pode-se
reduzir a presso em at 10% nas primeiras 24 horas. Redues maiores do que isso
podem reduzir a perfuso cerebral.
- A maioria dos edemas cerebrais resultantes de AVEs ocorrem por volta do 2-3 dias,
podendo levar o paciente a bito. Por esse motivo, pode-se realizar restrio de gua e
manitol para aumentar a osmolaridade do sangue mas a hipovolemia deve ser evitada,
para no piorar o infarto.
OBS: Ainda que seja melhor do que os outros antiagregantes, a aspirina por si s pouco
efetiva. Estima-se que de cada 1000 acidentes, ela evite um novo acidente em apenas 9
casos.
ACIDENTE CARDIOEMBLICO
- Cardioembolismo responsvel por cerca de 20% dos casos de AVEi. possvel que o
mbolo sofra rpida fragmentao, causando apenas um AIT. Os infartos emblicos
tendem a ter um incio sbito, com sintomatologia mxima no comeo, que melhora com
o passar do tempo.
- Pacientes com doenas cardacas devem ser avaliados pelo ndice CHADS2, para
determinar se h ou no necessidade de anticoagulao especfica. Pacientes com
CHADS > 2 podem se beneficiar do uso de varfarina. Pacientes com CHADS2 < 1 devem
ser mantidos apenas com AAS. Esse ndice deve ser comparado com a escala de HAS-
BLED, que avalia o risco de sangramento, aps o incio da anticoagulao.
- A embolia paradoxal ocorre quando um trombo venoso migra para a circulao arterial,
atravs de um forame oval patente. O quadro pode ser identificado atravs da
ecocardiografia transtorcica ou transesofgica, ou atravs da injeo EV de bolhas
salinas com observao por Doppler transcraniano da ACM.
EMBOLIA ARTERIAL
- A aterosclerose de artrias como cartida, arco artico, vertebrais, etc pode sofrer
embolizao, fazendo com que o mbolo suba para o encfalo e cause um AVEi. Ao
contrrio do miocrdio, esse mecanismo parece ser mais comum do que a formao de
trombos nos vasos intracranianos.
- Em pacientes jovens (< 60 anos), com quadro de AVE, o primeiro diagnstico que deve
ser sugerido a disseco arterial. A disseco costuma ser dolorosa, e ocorre horas ou
dias antes do infarto cerebral. A etiologia da disseco normalmente desconhecida, mas
pode estar relacionada com traumas, sndrome de Ehlers-Danlos, Marfan, etc. A maioria
dos pacientes com disseco melhoram espontaneamente em cerca de duas semanas. O
quadro agudo tratado com anticoagulao, e mais tarde usa-se antiagregantes.
CAUSAS INCOMUNS
INFARTOS LACUNARES
- Como essas artrias irrigam reas muito especficas do encfalo, a ocluso de cada
uma delas costuma desencadear um quadro tpico. Os quadros mais sugestivos de infarto
lacunar incluem:
-> Hemiparesia motora pura;
-> Hemiparestesia pura;
-> Hemiparesia atxica;
-> Disartria e clumsy hand.
- Os infartos de pequenas artrias tendem a ter uma recuperao mais rpida e mais
completa do que aqueles ocorridos em grandes vasos. Entretanto, possvel que haja
dficits permanentes.
SNDROMES DE INFARTO
CONDUTA INCIAL
- Em casos confirmados de AVEh, a PA deve ser reduzida, visando valores de PAM < 100
mmHg a no ser que se suspeite de elevao da presso intracraniana. A reduo da
PA pode ser obtida atravs do uso de vasodilatadores endovenosos, como nicardipina e
esmolol.
- Caso a TC seja normal, mas a suspeita clnica de AVEh persista, pode-se solicitar
anlise de lquor. A presena de clulas xantocrmicas altamente sugestiva de AVEh.
- O paciente deve ser deixado em repouso, com cabeceira elevada e com analgesia. Aps
estabilizao inicial, ele deve receber avaliao da neurocirurgia.
ETIOLOGIA
COMPLICAES