ANAMNESIS

Fecha

1. ANTECEDENTES DEL NIO(A):

Nombre
Fecha de Nacimiento
Rut
Edad
Domicilio actual
Lengua materna
Escolaridad actual
Establecimiento

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre del padre

Edad
Profesin/oficio
Escolaridad

Nombre de la madre
Edad
Profesin/oficio
Escolaridad

Con quien vive

Estado civil de los padres
Nmero de hijos

4. ANTECEDENTES PRENATALES:

Sem. de embarazo Hemorragia

N de embarazos Traumatismo
Sntomas de prdida Infecciones
Abortos Hipertensin
Alt. psicolgicas Exposicin a rayos
Epilepsia Diabetes gestacional
Adicciones Otros
Pre eclampsia

1
 5. ANTECEDENTES PERINATALES:

Normal Rpido
Espontneo Lento
Frceps Trabajoso
Cesrea Inducido
Urgencia Hipoxia
Programada Sufrimiento fetal

6. ANTECEDENTES POSTNATALES:

Peso Ictericia
Talla Convulsiones
APGAR Traumatismos
Hospitalizaciones Otros

7. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Alimentacin
Dificultades para mamar Si No
Lactancia materna Si No
Duracin de lactancia materna
Duracin de alimentacin con mamadera
Aceptacin de nuevos alimentos Si No
Problemas con alimentacin lquida
Problemas con alimentacin semi-slida
Problemas con alimentacin slida

Psicomotor (edad en meses)

Afirm la cabeza Camin
Se sent Control de esfnter vesical
Gate Control de esfnter anal
Se par

8. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: (edad en meses)

Balbuceo
Primeras palabras
Primeras frases

Su hijo la mira a los ojos cuando usted le habla Si No

Se comunica con gestos Si No
Se comunica con palabras sueltas Si No
Se comunica con frases Si No
Se comunica con oraciones simples Si No
Se comunica con oraciones complejas Si No
Usted entiende lo que dice Si No
Cree usted que su hijo oye bien Si No
Su hijo comprende lo que usted le dice Si No
Las personas que no lo conocen entienden lo que dice? Si No

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Si usted lo manda a hacer algo l hace lo que le pide? Si No
Debe repetir muchas veces la instruccin Si No
Responde a preguntas sobre lo que hizo o vio Si No

9. ANTECEDENTES MORBIDOS

TEC Operaciones u
Alergias hospitalizaciones
Asma Evaluacin con otros
Epilepsia especialistas
Hipoacusia Tratamiento
Otitis frecuentes fonoaudiolgico previo
Enfermedad sensorial
(vista)

10. HBITOS ORALES

Usa mamadera S Hasta qu No

edad
Succin de dedo S Hasta qu No
edad
Succin de objeto S Hasta qu No
edad
Usa chupete S Hasta qu No
edad
Onicofaga S No

11. HISTORIA EDUCACIONAL DEL ALUMNO

Sala cuna
Jardn infantil
Inicio en el colegio
Curso actual
Rendimiento escolar
Ramo ms dificultoso
Relacin con profesor
Relacin con compaeros

12. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES

Epilepsia
Deficiencia mental
Autismo
Trastornos del lenguaje
Trastornos de aprendizaje
Trastornos visuales
Trastornos auditivos
Trastornos psiquitricos

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 13. DINAMICA FAMILIAR

Relacin con el menor

Horarios en la casa

Quin lo cuida?

Describa la rutina de su hijo,

un da comn (orden de la
rutina) ojo en horas de sueo
Cmo es el dormir de su
hijo? (cantidad de horas,
despertares, insomnio).
Cmo se relaciona con su
ncleo familiar?

_____________________________ _____________________________
Apoderado(a)

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