Dovete memorizzare il disturbo in base a ci che voi vedete , che il risultato di una difunzione. Ad esempio lalterazione del movimento varier in base alla disfuzione che lo provoca. IL movimento non semplicemente uno spostamento di un segmento corporeo , pi raffinato. Come vi dicevo avevo gi introdotto questo concetto dellINTEGRAZIONE tra parte motoria e parte sensoriale. Guardate che Voi la trovate sempre alterata se notate la sua alterazione. Semplicemente questi disturbi posso far sorridere , ma come fate voi a capire se il paziente affetto o no da una patologia legata a unalterazione del movimento nel suo pensiero e nella sua esecuzione ? Messa cosi sembra difficile , ma la differenza tra un signore che pu avere un prolema periferico o un problema nellideazione del movimento. Vi ricordate che alcune macchine hanno ancora il finestrino con la manovella, e quando voi lo tiravate gi nessuno aveva problemi ; ma non sapevate che in questo modo stavate dando il massimo della vostra organizzazione funzionale su un settore ( mano) con dei fulcri ( spalla gomito e polso). Per fare tutto questo in modo egregio era importante che il progetto , che quando salta parliamo di APRASSIA, di una corretta entrata in funzione dei vari muscoli dei vari fulcri fosse valido. Ma ad esempio un Soggetto Aprassico , ( Aprassia = Mancanza dellideazione del movimeto) Ci sono varie aprassie : IDEATORIE , IDEOMOTORIE ; APRASSIE DELLAbbigliamento..Ogni Movimento finalizzato pu essere alterato , perch nellaprassia abbiamo un progetto, Ma di che cosa? Dovete capire se abbiamo un problema nellARRIVO dei messaggi al cervello oppure unalterazione nellUSCiTA del progetto oppure qualcosa che dallinterno fa uscir male il progetto che sono i disturbi che iniziamo a vedere oggi dei nuclei della base.Quei disturbi in cui abbiamo un alterazione tra i nuclei che sono qui sotto e la corteccia motoria. Questa la base del nostro ragionamento. Tenete conto che tutti i movimenti possono essere definiti volontari tranne un gruppo che vediamo subito. Dovete aggiornare un po fisiologicamente cosa andiamo andare a trattare. Cercate di capire se un movimento semplice o complesso, perch cambia la riabilitazione. Oggi non si parla di un sistema motorio, si chiamano SISTEMI MOTORI perch esistono i RIFLESSI , in cui stimoliamo 1 recettore ( riflesso monosinaptico) in cui arriva il segnale nelle corna posteriori e va ad agire sul muscolo antagonista per farlo rilasciare e sullagonista per farlo contrarre. In questo caso lattivit della corteccia molto limitata, ad esempio anche i pazienti in coma possono avere riflessi. INoltre abbiamo ATTIVITA MOTORIA RITMICA , dove perlomeno inzio e fine del movimento sono Volontari , il resto no .Ad esempio il pendolarismo degli arti durante il cammino. Se questa attivit perde la sua ritmicit allora vi trovate di fronte ad unalterazione. Lo sono anche la mimica , la gesticolazione. Il Movimento Volontario un altra cosa, lo dovete sapere perch lo chiedo all80% di voi allesame. Voi dovete capire che quando state riabilitando una persona cognitivamente presente, non ve ne rendete conto ma lo state riabilitando in un movimento cosidetto DI RAMPA o state riabiliando un movimento BALLISTICO. IL movimento di Rampa quello che voi applicate ad esempio nello spostare la sedia. un movimento che per definizione deve essere AGGIORNABILE, cio devo mettere tanta forza quanta ne richiede. Perch particolare? GUArdate quante aree avete a disposizione per poterlo riabilitaree ed quello che nella maggior parte dei casi voi trovate alterato negli ictus. I movimenti possono essere alterati per alterazioni dei nuclei o per il suo progetto ( aprassie). Poco riabilitabile il MOVIMENTO BALLISTTICO , un movimento che non potete aggiornare. E un movimento che avete gi appreso e lo mettete solo in esecuzione. Per capirci la differenza tra uno schiaffo e la carezza. Da un punto di vista biomeccanico sono simili , cambiamo velocit e target di arrivo . C anche la componente emotiva che fa parte dellapprendimento. Non aggiornabile . Nella carezza penso di muovere il braccio, la mano , arrivo sulla guancia etc , lo schiaffo non lo puoi aggiornare , dai uno schiaffo punto e basta. Sono definiti anche a circuito aperto . Abbiamo poi I movimenti Servo Controllato, cio che si regola da solo, La mia parte di contorllo sullafferenza sensoriale. C anche un altro sitema che potete sfruttare, PER ANTICIPARE il movimento ( FEED FORWARD) e il Sistema FEED BACK ( VEDO quindi faccio) . Il movimento anticipatorio io anticipo nellesecuzione. Qual la differenza? Io ancora prima di eseguiire il movimento progetto un movimento totalmento diverso, lidea del movimento. E un po come quando il portiere che gioca a pallone, per cercare di prendere la palla deve cercare di capire in anticipo quali movimenti fare , o mettersi nelle condizioni di poter effettuare una risposta motoria adeguata qualora lattaccante tocchi la palla in un determinato modo piuttosto che un altro. Oppure quando guidate , Siete in allarme per un ostacolo e siete pronti a cambiare la staregia qualora si verificasse un determinato evento.Li state facendo un Progetto di un movimento Anticipatorio. Un demente questo non lo fa. Un conto lAZIONE , un conto la REAZIONE. Cio le persone che non hanno la facolt di progettare il movimento hanno la Reazione. Detto questo , cosa dovete sapere? I movimento il risultato di tutto cio che arriva. Progetto il movimento nelle aree associative. IL movimento parte dall corteccia motoria , l homuculus che abbiamo visto , dietro questo homuclus c quello sensitivo e questi due si parlano. Con lo stimolo propriocettivo inviate afferenze nelle corteccia delle stimolazioni; queste stimolazioni non rimangono li , vanno avanti verso aree premotorie dove si progettano i movimenti ( se saltano avremo aprassie) e vanno dietro verso aree visive e acustiche. Tutto questo uno schema. [indica punti sulla slide]
Affinch riusciate ad riassemblare un piano motorio che saltato dovete sapere dove sfasciato un sistema e il movimento vi aiuta. Bisogna considerare inoltre lapprendimento , dovete far riapprendere al soggetto il movimento alterato attraverso tutti i metodi che volete.
IL movimento Volontario deve essere ( DEFINIZIONE CHE CHIEDE ALLESAME)
1)INTENZIONALE , cio iniziato o per uno stimolo o se viene pensato
2) APPRESO Come faccio a sapere se appreso? Vedendo le Performances (
Tempi , qualit , propriet etc) se miglioro la performance sto rispettando la seconda regola del movimento volontario
3) FINALIZZATO
Quindi nella riabilitazione : PENSO , APPRENDO E FINALIZZO.
L80% delle aree del cervello partecipano al movimento volontario, non limitiamoci solo allarea 4.
Aree cerebrali, Gangli nella base , cervelletto . Prendiamo ad esempio una ballerina. Per stare sulla trave il sistema base quello vestibolare che manda messaggi nelle zone posteriori (5 7 parietale ) dopodich arriva alle aree anteriori 6 e poi alla fine area 4. Capito quanto complicato? Inoltre lui prima parlava di emotivit; prendiamo area 23 e 24 vicino al cingolo. Larea 23 lo schiaffo , 24 la carezza. Vedete come da queste zone smepre si arriva alle parietali , poii area 6 poi le aree pi anteriori , poi torna indietro allarea 4. Pi progetto c piu ci si muove anteriormente, meno c ideazione del movimento meno anteriore si va. Lultimo stadio di questo ragionamento quando noi andiamo a vedere la fase pi NOBILE. Ancor prima di muoverci il cervello diventa un gerarca , una sorta di circolo vizioso : Pi voi dovete riabilitare pi lui si riduce nel comando. Se io devo immaginare un movimento o decidere unazione o scegliere se eseguire o no un movimento siamo di fronte a queste due aree anteriori 9 e 46 , qualora decidessi di muovermi o mettere attenzione nellazione siamo di fronte alle aree 32 , lontanissime ma tutte queste aree vanno a finire nellarea premotoria 6 che diventa la regina del movimento quando bisogna scegliere il movimento. Quindi unalterazione di questa area qui, magari in presenza di una leggera emiparesi il paziente comunque non riesce a fare niente.
Ricordatevi questa diapositiva. Nella gerarchia del movimento ci sono dei livelli.. 1 livello di partenza il Midollo Spinale , poi arriviamo al Tronco dellencefalo e poi alle cortecce. Oppure su unalterazione del movimento legata al cervelletto ( Atassia) e Nuclei della base (Bradicinesia). Anche semplicemente raggiungere un punto mette in moto tutti i sistemi propriocettivi ,scheletrici che salgono attraversoil midollo , arrivano al tronco dellencefalo , ricevono afferenze dal cervelletto e dai nuclei della base e arrivano alla Corteccia.
Andiamo a parlare del Parkinson.
E una malattia in cui noi vediamo la punta delliceberg , sotto ci sono molti sintomi. I segni che noi vediamo nel movimento il risultato di diverse cose. La degenerazione nasce perch una certa zona del cervello muore lentamente nel tempo ( SUBSTANTIA NIGRA). Questa zona collegata con la corteccia motoria , con la zona prefrontale e la zona limbica. Oggi si parla di Parkinsonismi perch tanti segni che sembrano parkinsoniani possono essere dovuti ad altre cose , encefaliti , tumori , droghe , sostane tossiche. Hanno tutti effetti anti dopaminici. Infatti qui alterata la produzione di dopamina. Guardate come sono messi i nuclei a conatatto tra loro . Questo il Caudato ( corpo testa e coda) che va a finire nella amigdala ( che si accende quando ci arrabbiamo). Un tempo dire che il parkinson poteva comparire prima dei 40 anni era follia, ora invece abbiamo parkinson anche a 25 anni. Abbiamo Parkinsonismi Primari, secondari e Psicogeni.Questa malattia qui ha dei sintomi che noi differenziamo tra CARDINALI e ATIPICI. I sintomi cardinali sono pochi ma fondamentali.
1) TREMORE A RIPOSO , che pu essere provocato da una distrazione ( Dica i mesi
dellanno al contrario , Che ha mangiato ieri sera) oppure dallemotivit ( Quanti nipotini ha?) . Viene chiamato tremore A CONTARE PILLOLE O MONETE; un timore lento (3-6) Hz ( Quello della tiroide ad esempio 12 HZ). Durante il movimento volontario scompare.
2)RIGIDITA Di tipo extrapiramidale. LA definiamo di tipo PLASTICO ( quella piramidale
SPASTICA) . Interessa tutti i muscoli , flessori ed estensori , gravitari e antigravitari, agonisti e antagonisti. Segno della TROCLEA DENTATA ( resistenza a scatto) o del TUBO DI PIOMBO. Abbiamo meccanismi di attivazione dellipertono. 3) BRADICINESIA .Abbiamo difficolta nel pendolarismo.Avendo unipertonia alla spalla , a forza di camminare . la capsula e i tendini si sforzano , ha una reazione e va dallortopedico. PERIARTRITE ?! no , hai un iniziale malattia di Parkinson. Laltro discorso importante e dovete diffidare , quando vedete queste alterazioni dei movimenti , la dovete vedere solo unilaterale , perch di solito gli esordi della malattia interessano solo unemilato..tra una degenerazione di un lato e laltro possono passare da anni , meno tempo passa pi malattia aggressiva
Attenzione al segno dellinstabilita posturale.Come la vediamo? In piedi , terapista alle
spalle , destabilizzazione, sollecitazioni dove lui non si aspettaVediamo come paziente ripsonde. Pi controlla il tronco e meglio ! Oppure un altro segno lo fate spingere allindietro contro di voi e poi improvvisamente lo lasciate; Lui non deve cadere.Entro il primo anno non deve esserci instabilit posturale nei primi 3 anni . Ora parliamo di Sintomi Atipici. Che cosa il Freezing? Paziente quando cammina e trova ostacolo si blocca .Anche questo deve rpesentarsi dopo anni. Le allucinazioni legate alla terapia non devono esserci . A volte pu essere demenza associata a Parkinson, ma non in molti casi.
Questa una di quelle paralisi dello sguardo, questi sono malati che non riescono a guardare il soffitto. Chiedete Guardi in basso ! e lui ci va; guardi in alto e lui ha difficolt. Nel soggetto giovani si vede molta sclera.Pi sclera vedete pi si giovani. Gravi disturbi DISAUTONOMICI. Pressione ( Ipotensione) ; Incontinenza nella parte sacrale ( Parasimpatico) . IL Vegetativo si divide in Ortosimpatico e parasimpatico .La parte craniale poco compromessa , ma quello sacrale molto compromesso nella malattia di parkinson o in parkinsonismi diversi. A noi interessano questi.
Movimenti volontari Patologici
. Noi definiamo Parkinson Possibile , Probabile e certo ( certo solo post mortem).Il parkinson una diagnosi clinica. SI possono vedere segni come questi dark scan (????), cioe vediamo come arrivano in alcune zone determinati marcatori , ad esempio se il putamen spento vuol dire che pu esserci un problema li , ma non fai diagosi di Parkinson perche potrebbe esserci pure una Paralisi Sovranulceare Progressiva o magari Tremore Essenziale.
Uno dei segni importanti la Camptocormia ; spostamento in avanti durante la
deambulazione per facilitare il movimento per sportare in avanti il centro di gravit. Cambia se lo mettete disteso, cio si raddrizza per cui non una spondiloartrosi.Qui voi potete fare tanto. Come lo capiamo questo Guardiamo insieme questo video.
Questo un Parkinson giovane , parte sinistra. E dritto , gli chiediamo di camminare e
lui subito si sposta in avanti e insegue il centro di Gravita.- Se gli diamo un peso sulla parte malata peggiora e se lo fate andare indietro torna dritto ( lo allontanate dallo schema patologico). [Dice altre cose ma non si capisce bene a cosa si riferisce] notiamo un ipopendolarismo .
