FATTAPPOSTA (15-04-2016)

Quando si vedono pazienti con disturbi del movimento non bisogna pensare
solo alle malattie degenerative o alle distonie in quanto ci possono essere casi
legati a situazioni vascolari importante ricordare quali sono i nuclei, le
stazioni che possono dare questi tipi di disturbi.

Anche in questa lezione si parler di sindromi e patologie che rientrano nel

campo della disregolazione dei nuclei della base extrapiramidali.

IL TREMORE
Un certo tipo di tremori che gi conosciamo fa parte della patologia
extrapiramidale (quello a riposo ecc.), ma ci sono anche altri tremori che
possono essere un po pi difficili da vedere, riconoscere e collocare nella loro
corretta eziologia e causa.
Il tremore per definizione un qualcosa che rappresentato dal fatto c un
movimento oscillatorio attorno ad un proprio asse (non un movimento
che arriva e si ferma, sia che si tratti di un braccio, di una mano o delle dita),
lasse di equilibrio in cui c la contrazione alternata dei muscoli che
causano lalternarsi di flesso-estensione, prono-supinazione ecc.
Questo tipo di tremore diverso perch c una caratteristica di base: legato
ad unattivit sincrona di muscoli antagonisti ad innervazione
reciproca.
Ci possono poi essere dei tremori che possono essere legati al mantenimento di
una postura Tremore posturale persone il cui tremore viene fuori
quando sono in unattivit attitudinale posturale.
Poi invece ci pu essere un tremore presente solo se c movimento.
Per la riabilitazione importante capire se un determinato tremore in un
paziente : a riposo, durante il movimento (Cinetico), quando sta fermo in
una determinata postura (Posturale) o esclusivamente quando fa un
determinato movimento (quello che viene definito Task specifico).
importante inoltre capire quando si in presenza di Tremore Essenziale: il
pi frequente, ce lhanno quasi tutti importante riconoscerlo non ai fini
della riabilitazione, ma semplicemente per capire cosa e che non ci deve
preoccupare pi di tanto. Questo tremore ha alcune caratteristiche:
generalmente isolato, ha sicuramente una familiarit, ha una certa risposta
allalcol (ossia migliora, non perch lalcol sia curativo, ma perch questo tipo
di tremore si evidenzia e viene fuori maggiormente in presenza di ansia e
lalcol in piccolo dosaggio disinibente). Questo tipo di tremore pu essere
presente anche in persone con qualche piccola componente extrapiramidale
(come il Parkinson) non bisogna stupirsi se un paziente, che a giudizio del
medico e anche nostro ha un tremore o una rigidit che possono sembrare di
tipo parkinsoniano, abbia anche un tremore essenziale. Perch si sta vedendo
che in fondo ci sono molte persone con tremore essenziale e che per
presentano anche una troclea dentata non si sa ancora bene perch ma nel
5-10% di casi i pazienti con tremore essenziale sviluppano in seguito anche la
malattia di Parkinson (vanno sempre visti e tenuti sotto controllo con questo
sospetto).
Per mettere in evidenza questi tremori si usano dei piccoli giochini: si pu
distrarre il paziente facendogli domande di circostanza ad esempio sulla
famiglia, oppure questo tipo di tremore ha la caratteristica di aumentare e
peggiorare quando facciamo fare al paziente un circolo o una spirale con una
penna su un foglio.
(Non bisogna confondere tutto ci con il tremore fisiologico, quello che
abbiamo tutti pi o meno non si trema se siamo morti) ( il tremore
essenziale come se fosse un tremore fisiologico pi accentuato).
VIDEO: assi del tremore fulcro prossimale della spalla e gomito. Essendo un
tremore che con il movimento peggiora, quando la pz. cercher di toccare un
bersaglio con un dito e poi tornare indietro a toccare il proprio naso il tutto
viene messo ancora pi in evidenza. Il temore peggiora anche mettendo un
oggetto in mano alla pz. Al test del disegnare un cercio/spirale il tremore
impedisce la corretta esecuzione del disegno. Dopo trattamento la pz.
quasi completamente guarita al braccio destro mentre al sinistro rimasta
uguale (di seguito spiegato il perch).
Trattamento: oltre alla fisioterapia che pu solo mirare ad eliminare quelle
contratture muscolari al livello delle articolazioni coinvolte dal tremore (cosa
che concorre a far diminuire il tremore, ma che di certo non pu eliminare il
problema a monte), il primo presidio terapeutico quello farmacologico la
prima cosa che si d sono le benzodiazepine. Quando questo non basta, nelle
situazioni pi gravi di tremore invalidante allora si effettua quello che stato
fatto alla pz. del video: la STIMOLAZIONE PROFONDA, inserendo nel cervello
del pz. il deep brain stimulation, un aghetto (in questo caso nella porzione
infero-mediale del Talamo, prima a sinistra a destra non trema pi; questo
indica come il disturbo sia crociato, ed essendo unoperazione comunque
rischiosa vista larea in cui si va ad intervenire, nonostante in teoria si potrebbe
intervenire su entrambi i lati, si interviene per risolvere in problema allemilato
che il pz. usa e quindi nellemisfero dominante) (IL TALAMO: un pannello
elettrico, un piccolo cervello nel cervello: molti movimenti strani o distonie
posso proprio avvenire per alterazioni vascolari, ossia nei casi in cui noi
fisioterapisti possiamo intervenire, cio nel caso di ictus, proprio a livello
ipotalamico un disturbo atassico pu essere legato, oltre che a midollo e
cervelletto, anche al talamo perch in esso ci sono dei nuclei che raccordano il
cervelletto con le strutture dellomunculus cerebrale facendo da centralina, da
rel).

IL TIC
I Tic sono movimenti gestuali, sono generalmente dei movimenti che in
qualche modo sembrano quasi delle caricature dei movimenti stessi. Sono dei
movimenti quasi sempre improvvisi, rapidi e stereotipati, inutili, inopportuni,
che non hanno congruit nella loro esecuzione e molto spesso sono uno diverso
dallaltro. Posso essere anche vocali (come ad esempio degli urletti). Possono
essere o semplici (coinvolgono un solo gruppo muscolare) o complessi.
Anche i Tic sono legati allemozione; posso persistere a volte durante la fase di
addormentamento.
Caratteristica del TIC che con il movimento volontario scompaiono facendo
fare al paziente qualcosa il Tic scompare (esempio: ex pilota di Formula1,
Andrea de Cesaris, che aveva tic facciali che cessavano nel momento in cui
metteva la cuffia che va sotto il casco e quindi iniziava a pensare alla guida).
VIDEO tic, spesso nei bambini, ad esempio facciali degli occhi; altri casi di tic in
altre parti del corpo pi si va avanti con let pi sono complessi, alcuni si
colpiscono sono diversi dai movimenti della Corea.
Confronto con la Sindrome di Gilles de la Tourette il paziente un
ossessivo compulsivo con i tic.

IL MOVIMENTO ATETOSICO
Definizione: movimenti lenti, vermicolari non a guizzo, rapidi, repentini come
nella Corea, nelle distonie; sono aritmici, irregolari. Anche questi sono
influenzati dalle emozioni, nel sonno diminuiscono. Possono essere anche non
solo localizzati a un distretto muscolare, ma generalizzati.
Eziologia: quando questo tipo di movimento viene fuori? Quando ho
unalterazione nel Putamen. In quale malattia si pu trovare associato il
movimento atetosico? Nel Parkinson, perch il Putamen il primo punto dove
arrivano le fibre che partono dalla Substantia Nigra. Posso avere un
Parkinson e a volte il movimenti del paziente, un po distonici, sembra che
siano atetosici Non che ha due malattie, ma semplicemente quel tipo di
disregolazione pu generare anche un movimento atetosico puro. Posso invece
avere un paziente con solo movimenti atetosici se ho una lesione vascolare nel
Putamen.
Spesso la definizione di movimenti coreo-atetosici perch vicino al
Putamen si trova il Caudato il responsabile della Corea.
Bisogna sempre tenere conto che tutti questi nuclei tra di loro si parlano, e
finch questa comunicazione avviene regolarmente non si hanno alterazioni del
movimento

IL MOVIMENTO BALLISTICO
Mentre nel caso della Corea, nonostante il movimento sia ampio, c ipotonia,
in questo caso no, il tono molto accentuato.
Generalmente quasi sempre da un lato solo, la maggior parte dei casi
vascolare; sono movimenti ampi e violenti, spossanti e stancanti per il
paziente.
Lemiballismo ha come sede il Nucleo subtalamico del Luis per lesione
vascolare (nella maggior parte dei casi), trauma, tumore ecc.

ATASSIA
Situazione in cui il paziente ha difficolt a fermare in tempo il movimento
dellarto, a farlo partire regolarmente, a fargli fare il contrario di quello che sta
facendo (descrizione seplice di un paziente).
In una persona sana dal punto di vista motorio il movimento avviene in modo
regolare grazie alladeguata entrata in gioco dei muscoli agonisti e
antagonisti che si contraggono in modo sinergico Quando la sinergia
del movimento non c allora ci saranno disturbi e problemi.
Si cammina bene, si sta in piedi bene, si sta seduti bene.. tutto sinergizzato
se si ha anche una percezione sensoriale integra.
La COORDINAZIONE lutilizzazione di fattori motori, sensitivi (infatti anche
lelemento sensoriale fondamentale per poter eseguire un movimento
coordinato) e sinergizzanti la Sinergia la qualit sublime di un movimento.
Nellatassia tutto esattamente il contrario: incoordinazione motoria.
Il paziente atassico va visto in ogni suo movimento di ogni parte del suo corpo,
compresi gli occhi (infatti esistono anche le atassie oculari e tante altre oltre a
quella del cammino). uno di quei disturbi che molto possono essere riabilitati.
Latassia pu essere legata, e ci sono dei segni per capirlo, a lesioni di pi parti
del sistema nervoso: o al cervelletto o al vestibolo o alla parte sensitiva
(atassie sensitive, come nel caso di un paziente diabetico con neuropatia che
ha causato disturbi sensitivi e sensoriali) in questi casi se la lesione ad un
lato il disturbo sar omolaterale e quindi il paziente sbander dallo stesso
lato. Ci possono poi essere atassie anche per lesione di zone della corteccia,
e in particolare di due zone: la parte frontale e la parte parietale. Nel caso
di unatassia frontale il paziente cade allindietro nel momento in cui viene
messo in piedi e chiude gli occhi. Questo perch la corteccia frontale coordina
omo- e contro-lateralmente il cervelletto e le parti motorie piramidali. Nel caso
invece di unatassia parietale il paziente in posizione per il test di Mingazzini
con un arto si allontana cercando nello spazio la posizione persa e il pi delle
volte la mano va in alto non si ha il deficit motorio (la mano cadrebbe) ma ho
un deficit nello spazio (???).

IL CERVELLETTO
Una funzione fondamentale recentemente scoperta del cervelletto quella di
partecipare allapprendimento. Bisogna infatti immaginare il cervelletto
come un comparatore un sistema che riceve le informazioni dalla
corteccia frontale attraverso il ponte (feedback interno) bisogna rendere il
cervelletto partecipe della nostra riabilitazione. Ma come abbiamo visto prima
riceve le informazioni anche dallesterno (la riafferenza sensoriale il
feedback esterno).
Quindi il cervelletto ha funzione di comparatore in quanto, sapendo cosa la
corteccia frontale vuole fare (il movimento ad esempio di un braccio in un certo
modo), pu controllare che il comando sia stato eseguito correttamente o meno
dal corpo tutto questo porta al concetto di apprendimento per correzione di
errori.
Quindi se si ha un paziente o con una lesione (ictus) o nella corteccia frontale,
o nel ponte, o nel cervelletto, o per un disturbo nel portare le informazioni dalla
periferia al cervelletto, questa funzione pu essere alterata o persa.

INTRODUZIONE PER LA PROSSIMA LEZIONE

Le sindromi che sono atassiche si dividono semplicemente in 3 gruppi: quelle
che avvengono acutamente, quelle che avvengono sub acutamente e quelle
che avvengono cronicamente. Nel caso di malattie moto antiche andremo a
parlare di malattie degenerative (e se ne devono conoscere perlomeno due: la
malattia di Friedreich, malattia recessiva, e le SCA, le Spino-Cerebellar Ataxia,
gruppo di malattie atosomiche dominanti). Le situazione subacute invece sono
le pi pericolose in quanto sono legate o a situazioni infettive e parainfettive, o
tumorali, o compressive post traumatiche (anche lematoma subdurale ad
esempio pu causare unatassia).
Ci possono essere infine atassie legate a dismetabolismi (es: alcool,
diabete..).