Iagnocco seconda lezione (27-10-2015)

Ripasso della lezione precedente:

Abbiamo visto lanatomia e fisiologia delle artiolazioni. Larticolazione come
organo. Le principali malattie reumatiche. Abbiamo parlato di osteoartrosi:
larticolazione colpita nel suo complesso. Principalmente colpita la
cartilagine. La cartilagine come struttura liscia, bianca e compatta. NellOA la
cartilagine sfrangiata. La membrana sinoviale infiammata e presenta
vegetazioni e villi.
Cause primarie e secondarie. Eziologia delle secondarie: traumatismi, cristalli,
alterazioni della biomeccanica, altre malattie dellarticolazione.
La cartilagine non vascolarizzata ne innervata. Questo favorisce la
progressione del danno cartilagineo. Il paziente non percepisce il danno nelle
fasi iniziali. Quando il danno coinvolge la membrana sinoviale, la capsula
articolare o losso subcondrale, compaiono i primi sintomi. La cartilagine in
una situazione di equilibrio tra fattori di sintesi e fattori di degradazione. I
componenti della matrice cartilaginea sono prodotti dal condrocita, imbrigliato
in una rete di fibre collagene in cui i proteoglicani richiamano lacqua, rendendo
la struttura molto flessibile. La cartilagine come una spugna, molto resistente
ma anche elastica. Gli stessi condrociti producono anche gli enzimi che
distruggono la cartilagine, le metallo-proteasi, instaurando un equilibrio. La
cartilagine non una struttura costante nel tempo ma soggetta a un continuo
rimodellamento. La cartilagine costituita da archi concentrici di fibre
collagene, proteoglicani immersi nella matrice e i condrociti. Se il condrocita va
in sofferenza, non riesce a produrre normalmente i costituenti o ci sono dei
fattori che danneggiano il condrocita stesso, il danno della cartilagine non
fronteggiato da una parallela rigenerazione della cartilagine, poich il
metabolismo della cartilagine molto lento a causa dellassenza di
vascolarizzazione propria. Il condrocit riceve le sostanze fondamentali dal
liquido sinoviale e in parte dallosso subcondrale. un metabolismo passivo.
Non essendo innervata, il danno progredisce senza che il soggetto ne avverta
le conseguenze. La matrice modula il metabolismo dei condrociti. In questo
modo la cartilagine interagisce con gli stessi condrociti. Le molecole di
adesione modulano i segnali di scambio, di modo che il condrocita possa
soddisfare le necessit biomeccaniche della cartilagine. Il condrocita regola
lomeostasi della cartilagine, la produzione delle componenti della matrice e
quindi contribuisce alla rigenerazione della cartilagine.

Osteoartrosi (OA)

Nella malattia dellosteoartrosi (OA) c un alterazione degli scambi tra

condrociti e matrice con un deficit di cartilagine che causato dallalterato
metabolismo del condrocita. Il danno al condrocita provoca anche un eccesso
di produzione delle metallo-proteasi che determina una perdita di cartilagine. In
condizioni normali, il condrocita immerso in una rete di fibre collagene e
proteoglicani (sono le componenti della matrice prodotte dallo stesso
condrocita). Il danno alla cartilagine dipende la prevalere dei fattori di
distruzione su quelli di rigenerazione. NellOA vi un alterazione delle
componenti della matrice, un aumento di interleuchina e TNF-alfa, sostanze
pro-infiammatorie (hanno un ruolo nella comparsa del processo infiammatorio).
I frammenti cartilaginei prodotti dalla distruzione della cartilagine, vanno a
finire nel cavo articolare. La membrana sinoviale li riconosce come corpi
estranei, scatenando un processo infiammatorio. Larticolazione diventa calda e
tumefatta, provocando dolore. Nel processo flogistico si attivano dei fattori che
aggravano il processo distruttivo della cartilagine. Le metallo-proteasi servono
a migliorare il trofismo della cartilagine, sostituendo i frammenti vecchi e
consumati della cartilagine. Quando si attivano, in condizioni patologiche,
provocano la demolizione della cartilagine.
Di nuovo: formazione di frammenti, invasione del cavo articolare, innesco del
processo flogistico, comparsa del dolore. Il dolore si aggrava col carico e la
sollecitazione dellarticolazione e migliora con il riposo. La membrana sinoviale
infiammata genera una serie di segnali e sostanze pro-infiammatorie che
contribuiscono al danno e ne determinano la progressione. LOA una malattia
su base meccanico-degenerativa, non infiammatoria. Per cui il processo
flogistico dopo un certo periodo, si riduce fino a sparire. Il danno cartilagineo
continua a progredire finch non scompaiono i fattori di stress. Questo, a lungo
andare, provoca la ricomparsa della flogosi.
Le sostanze prodotte sfavoriscono la rigenerazione della cartilagine. Un altro
tessuto interessato losso subcondrale, che non idoneo a sopportare
direttamente le sollecitazioni meccaniche. Quando la cartilagine viene
distrutta, losso subisce direttamente una serie di microtraumatismi e va in
contro a una serie di alterazioni. La prima reazione dellosso una
sovrapproduzione di tessuto osseo, per supplire agli insulti meccanici che
riceve. La risultante un tessuto sclerotico. Questo osso pi denso, a causa
delle sollecitazioni, va in contro a microfratture in cui si infiltra il liquido
sinoviale, formando delle cisti, delle cavit dette geodi. Ai margini
dellarticolazione compaiono delle escrescenze, dette osteofiti, che servono ad
ampliare la superficie di carico. Losso diventa quindi sclerotico, pi duro ma
meno resistente. Le microfratture provocano dolore al paziente. Fattori interni
ed esterni allarticolazione, fattori genetici, artrosi primitiva delle donne in
menopausa, presenti per predisposizione genetica -> la causa dei processi
infiammatori che causano o aggravano la condrolisi.
Questa malattia progredisce nel tempo ma i sintomi compaiono in maniera
episodica. I segni radiografici progrediscono nel tempo. Solo il 30% dei quadri
radiografici di OA danno manifestazioni cliniche nel paziente. Le sedi pi
colpite: la colonna, anche e ginocchia, le mani, soprattutto nelle donne o negli
uomini che svolgono un lavoro intenso con le mani. Nei piedi, la prima
articolazione coinvolta quella metatarso-falangea, lOA dellalluce la pi
frequente.
LOA compare generalmente in et avanzata, dopo i 50 anni. Il dolore
compare, solitamente, nella seconda met della giornata, in seguito a uno
sforzo prolungato e migliora col riposo. Questo la differenzia dalle malattie
artritiche, la cui sintomatologia si manifesta principalmente di notte. Il dolore
non infiammatorio, bens meccanico. Al mattino il soggetto, non riesce a
eseguire movimenti fluidi, con una sensazione di impaccio. Questo fenomeno si
chiama rigidit mattutina e si risolve dopo 5-10 minuti. Nelle malattie
infiammatorie, questa rigidit si protrae per oltre 2 ore e anche per lintera
mattinata. La mobilizzazione dellarticolazione provoca dei crepitii, degli
scrosci, segno dellattrito diretto tra i due capi articolari. Talvolta larticolazione
tumefatta, a causa di un versamento, per cui la capsula si distende, o a causa
della presenza di osteofiti. Questo particolarmente evidente a livello delle
piccole articolazioni, come quelle interfalangee delle dita mano. Le analisi di
laboratorio danno risultati generalmente normali. Il liquido sinoviale pu subire
un aumento a causa di versamento ma mantiene le sue caratteristiche.
Allesame radiografico vi sono le seguenti evidenze: osteofiti ai margini
dellarticolazione, cisti subcondrali (geodi), sclerosi dellosso subcondrale,
talvolta lussazioni. La cartilagine appare ruvida, presenta fissurazioni e si
assottiglia fino a distruggersi.
La membrana sinoviale si infiamma con una proliferazione generalmente di
modeste proporzioni e appare ipertrofica.
Articolazioni tra le vertebre. Quando c un artrosi il disco degenerato.
Riepilogo: rigidit mattutina inferiore ai 30 minuti, funzionalit limitata dalla
presenza di osteofiti, contrattura muscolare antalgica che piuttosto pu
causare un peggioramento del dolore. Possibilit di deformazioni, la mano
quadrata, lussazione della trapezio-metacarpale.
Valgismo e varismo. Noduli di Heberden: compaiono sulle interfalangee distali.
A livello delle interfalangee prossimali abbiamo i noduli di Bouchard,
manifestazioni di iperproduzione ossea marginale. In molti casi il paziente
presenta entrambe le deformit, questo si accompagna anche alla
sublussazione dellarticolazione trapezio-metacarpale, nel tipico quadro della
mano quadrata. La mano artrosica tipica delle donne, dopo la menopausa,
con manifestazioni importanti, dolori evidenti che si riducono allo scomparire
dellinfiammazione. Esiste una forma di artrosi particolarmente aggressiva, che
si chiama artrosi erosiva. Oltre ai geodi, ci sono delle erosioni pi evidenti che
hanno una sintomatologia pi importante. Le erosioni sono particolarmente
evidenti anche nelle malattie infiammatorie. NellOA, in generale, si formano
invece gli osteofiti e non si presentano le forme erosive. Radiograficamente, la
rima articolare si riduce, le due superfici articolari si avvicinano, losso subisce
un processo di neoformazione e compaiono gli osteofiti. Nelle forme iniziali,
compaiono le cosiddette cisti mucoidi, che si trasformano in manifestazioni
ossee, come i noduli di Heberden. Losso diventa bianco, pu deformarsi,
presenta becchi osteofitari, buchi scuri (i geodi). Nel ginocchio, la spina tibiale
appare appuntita. La riduzione della rima articolare non sempre simmetrica,
quando la riduzione monocompartamentale e i segni si manifestano
prevalentemente su un solo lato. Nel ginocchio vi un coinvolgimento sia
dellarticolazione femoro-tibiale che di quella femoro-rotulea. Sono frequenti le
infiammazioni del cavo articolare, in seguito a proliferazione di frammenti
cartilaginei. Spesso c un accumulo di liquido in altri spazi articolari, come
nella borsa del gastrocnemio-semimembranoso (dolore e tumefazione del cavo
popliteo cisti di Baker). In queste forme molto utile lesame allecografia
muscolo-scheletrica. Alcune volte vengono colpite le articolazioni tra le coste e
lo sterno che si manifestano nella sindrome di Tietze con formazioni osteofitarie
molto evidenti a causa della superficialit dellarticolazione. Il gomito viene
colpito di frequente nei lavoratori che subiscono vibrazioni frequenti, come nei
lavoratori delle pavimentazioni stradali. Molto colpite le articolazioni del tarso a
causa del grande carico di sollecitazioni che subiscono. A livello della colonna, il
dolore pu irradiarsi allarto superiore, con una cervicobrachialgia e una
limitazione dei movimenti. frequente una verticalizzazione della colonna,
data dalla rigidit dei segmenti. Gli osteofiti, spesso vanno a occupare i forami
di coniugazione con un interessamento delle radici nervose. Queste vengono
irritate dando origine a problematiche di cervicobrachialgia o lombosciatalgia.
Riduzione degli spazi discali. Il liquido sinoviale ha un aspetto denso e viscoso,
simile allalbume delluovo. Nellartrite reumatoide presente un aumento
cellulare molto evidente (i globuli bianchi aumentano fino a 2000), con un
aumento della viscosit e unopacizzazione del liquido.

Artrite reumatoide (AR)

Vediamo la mano di un paziente nelle fasi iniziali di malattia. Sono interessate

le articolazioni pi distali: mani, piedi, poi le articolazioni pi prossimali, con un
coinvolgimento centripeto. A livello delle mani, sono interessate le metacarpo-
falangee e le interfalangee prossimali da un processo flogistico articolare che si
manifesta con tumefazione, dolore prevalentemente notturno, rigidit al
mattino. Se il paziente non viene trattato adeguatamente, la malattia pu
progredire in alcune deformazioni che causeranno una disabilit. La AR una
malattia infiammatoria cronica, evolve nel tempo e ha una patogenesi
autoimmune. Interessamento poliarticolare (pi di quattro articolazioni). Spesso
c anche un impegno viscerale. tipicamente simmetrica. risparmiata la
colonna. Questo la differenzia dalle spondiloartriti (che coinvolgono
prevalentemente la colonna). Nella AR, sono interessate tutte le articolazioni
sinoviali. A livello della colonna pu essere interessata solo lart tra atlante ed
epistrofeo, perch tra il dente e latlante c una sottile membrana sinoviale. La
sinovite ha un carattere aggressivo nei confronti delle altre strutture articolari.
Questo pu causare lerosione del dente e la lussazione delle prime due
vertebre cervicali con gravi ripercussioni neurologiche. Le altre sedi interessate
sono tutte periferiche. Il danno tendenzialmente erosivo-strutturale e colpisce
le ossa, i capi articolari, le cartilagini, i tendini e i legamenti. Avviene una
soluzione dellarticolazione. Anchilosi dellarticolazione. Il paziente non riesce
pi ad eseguire i movimenti di quellarticolazione. Spesso presenti delle
deformazioni che contribuiscono ad una grave disabilit. Vengono
compromesse le principali attivit quotidiane e sociale. Il paziente sottoposto
ad esami frequenti e un monitoraggio continuo. Es: mano. evidente la
tumefazione del polso, i muscoli sono ipotrofici, per il ridotto movimento
dellarticolazione. Le articolazioni interessate sono molto dolenti, soggette ad
una rigidit importante. una malattia che colpisce soprattutto il sesso
femminile. Nel 75% degli affetti presente il fattore reumatoide, un anticorpo
che si oppone alle immunoglobuline. Il fattore reumatoide positivo non significa
necessariamente artrite reumatoide. Alcuni soggetti malati sono negativi al
fattore reumatoide. Il FR positivo anche in altre patologie. vero che chi
positivo al FR ha una malattia pi severa, aggressiva, erosiva con comparsa pi
precoce di deformit e interessamento viscerale. Nel 90% dei soggetti sono
presenti gli anticorpi anti-peptide-citrullinato che sono pi specifici della
malattia ma anchessi non sempre presenti. Nei soggetti che hanno una
familiarit aumenta la probabilit di contrarre la malattia. Altri fattori di
predisposizione: fumo di sigaretta e assunzione di alcuni farmaci contraccettivi
(nelle donne). LAR colpisce l1% della popolazione. causa frequente di morte,
spesso per complicanze a carico dei sistemi, concomitanza di patologie
infettive che si sviluppano durante la malattia, a carico del sistema respiratorio
e cardiovascolare. tra le malattie che generano il maggior impatto sociale.
Colpisce soprattutto le donne. Incidenza del 1,5% negli uomini e del 3% nelle
donne. La diagnosi ha tempi brevi. Linvalidit moderata ma nel 30% dei
malati vengono compromesse le principali attivit quotidiane. Grande impatto
sociale sullindividuo, spesso aggravato da problematiche di ansia e
depressione. Dato che la sintomatologia prevalentemente notturna, il
paziente deve alzarsi di frequente dal letto per mobilizzare le articolazioni. La
ridotta qualit del sonno pu aggravare i disturbi dansia e depressione.
Grande costo sociale: i soggetti si assentano spesso dal lavoro, necessitano di
controlli frequenti, esami di laboratorio e visite specialistiche. La causa della
malattia non nota. Lipotesi pi accreditata che ci sia una predisposizione
genetica su cui agiscano dei fattori ambientali. I fattori genetici aumentano la
probabilit di comparsa della malattia. Questa compare quando il soggetto
interagisce con un fattore, a tuttoggi ignoto, verosimilmente un virus o un
batterio. In questa malattia, che infiammatoria, gli antigeni di predisposizione
genetica sono legati allHLA di classe II: DR1 e DR4. Sono fattori di rischio ma
non bastano a scatenare il processo infiammatorio. Questo consiste in una
flogosi della membrana sinoviale. Il target dellAR quindi la membrana
sinoviale (domanda desame). La membrana sinoviale prolifera
nellarticolazione formando il cosiddetto panno sinoviale. Questo ha carattere
di aggressivit nei confronti delle altre strutture extarticolari (guaine tendinee,
borse sierose, capsula articolare..). Concetto di articolazione come organo.
Danno allosso, la cartilagine, i legamenti. Danno di tipo strutturale - significa
che irreversibile. Una volta che queste strutture vengono danneggiate,
larticolazione va in contro a deformazione, distruzione, fino allanchilosi. A
livello della sinoviale, si rivelano fenomeni di neoangiogenesi, un aumento del
numero delle cellule, una proliferazione cellulare a livello locale, produzione
delle citochine, sostanze pro-infiammatorie (TNF-alfa, interleuchina). Si liberano
degli enzimi. Tutto questo si traduce in un danno a carico dellarticolazione. Il
fattore reumatoide, contribuisce e aggrava il processo infiammatorio. La
malattia non necessariamente causata dal FR ma esso ne aggrava la
prognosi. Linvasione del panno sinoviale provoca la sovrapproduzione di
liquido sinoviale. Il paziente ha un versamento di liquido nellarticolazione. Il
liquido sinoviale un ultrafiltrato del plasma, proviene dai capillari della m.
sinoviale. Laumento del numero di vasi causa la maggior produzione di liquido
sinoviale. A causa del versamento, la capsula si distende, conferendo
allarticolazione un aspetto tumefatto. Il fattore reumatoide, presente nel 75%
dei malati unimmunoglobulina contro il frammento fc delle immunoglobuline
G. Il FR non determina la diagnosi n la comparsa della malattia ma
contribuisce alla flogosi. I pazienti in cui questo non presente, presentano una
malattia meno grave, con minori deformit, manifestazioni meno severe e un
minor impegno viscerale. In questa malattia sono presenti molti autoanticorpi,
tra cui il FR e gli anticorpi CCP, il cui ruolo sconosciuto. Al FR legata la
comparsa di noduli reumatoidi: zona di necrosi centrale con presenza, attorno
alla sede, di fattore reumatoide e processo infiammatorio localizzato. Possono
formarsi nei polmoni e altri organi interni ma soprattutto nei tendini e
nellarticolazione. La produzione di citochine aggrava il processo flogistico.
[sequenza di immagini]: si osserva la proliferazione della membrana sinoviale e
laggressione dellosso da parte di questa. C una zona tra capsula articolare e
cartilagine, larea nuda, dove losso non protetto dalla cartilagine. Questa la
prima zona ad essere aggredita. Nelle prime fasi della malattia, in
corrispondenza delle aree nude, si osservano infatti dei buchi nellosso. La
proliferazione progredisce poi, distruggendo la cartilagine. Questo determina
un danno dovuto allattrito tra le due superfici. Laggressione compare anche
nei tendini o nelle borse sierose. Compaiono delle deformit tipiche della
malattia. Linterleuchina1, il TNF-alfa attivano una serie di fenomeni, come
lattivazione dei condrociti, attivazione di sostanze pro-infiammatorie,
favoriscono la neoangiogenesi. Queste sostanze amplificano il processo
infiammatorio, aumentandone il potere aggressivo del panno sinoviale.
Provocano un anche un processo infiammatorio generalizzato che determina la
comparsa di febbre e altri sintomi sistemici. Le citochine attivano gli osteoclasti
che riassorbono losso subcondrale. Questo determina losteoporosi iuxta-
articolare. Il TNF-alfa provoca erosioni a livello degli osteoclasti e lattivazione
dei sinoviociti a livello della membrana sinoviale, con un aumento del processo
infiammatorio e una tumefazione dellarticolazione. I condrociti risultano
alterati e non riescono pi a produrre i costituenti della matrice. [altre
immagini]: si osserva linfiltrazione nella cartilagine della membrana sinoviale,
le fissurazioni, lattivazione degli osteoclasti e delle metallo-protesi, laumento
di cellule in sede infiammatoria. I farmaci biologici bloccano lattivit delle
sostanze che intervengono attivamente nel processo infiammatorio.
Linterleuchina 1 facilita la proliferazione del panno sinoviale. Il liquido sinoviale
risulta alterato dallaumentata presenza di cellule. Si evidenziano i fenomeni di
riassorbimento osseo, visibili in radiografia come aree di radiotrasparenza. Gli
osteoblasti non riescono a riparare la perdita ossea. importante agire
precocemente, per evitare la comparsa di un danno altrimenti irreversibile. Si
ricorda che la causa della malattia ignota, che spesso sono presenti degli
autoanticorpi, di cui si ignora il ruolo, la cui presenza tuttavia amplifica il
processo infiammatorio, fino al danno articolare. La membrana sinoviale
iperplastica e presenta unipervascolarizzazione. Si osserva la fibrillazione della
cartilagine, la comparsa di vegetazioni sulla membrana sinoviale che, in
condizioni normali, liscia. Il processo infiammatorio coadiuvato
dallinfiltrazione di linfociti. Larticolazione viene distrutta. Non si distinguono
pi i capi articolari. I villi e le vegetazioni sono rosse allaspetto perch invasi
da un reticolo di vasi di neoformazione. Lecografia molto utilizzata per
valutare il grado di infiammazione e di danno. Unaltra metodica utile il Power
Doppler che evidenzia la vascolarizzazione della membrana sinoviale. Pi
questa evidente pi la membrana sinoviale infiammata. Si osserva la
presenza di veri e propri buchi nellosso (per esempio sul piatto tibiale). Il
fisioterapia pu intervenire con mobilizzazioni delle articolazioni,
mantenimento del trofismo muscolare, evitando apporti di calore che possono
amplificare il processo infiammatorio. Non si utilizzano protesi perch non
risolvono la ricomparsa dei processi infiammatori anche a carico dei sistemi
viscerali. Il dolore si dice infiammatorio ed prevalentemente notturno.
Limpegno simmetrico e a carattere aggiuntivo: interessa pi sedi articolari in
progressione, senza la scomparsa del processo flogistico dalle prime sedi
colpite. C rigidit prolungata, tumefazione e dolore muscolare diffuso a causa
dellassunzione di posture antalgiche scorrette. A volte c la presenza di
miositi. LAR una malattia sistemica, quindi c malessere, febbre, riduzione
dellappetito, compromissione del sonno, disturbi dansia. I segni prognostici
pi sfavorevoli sono: il fattore reumatoide, laumento degli indici di
infiammazione come la pcr, una diagnosi tardiva a causa di disagi economici
del soggetto interessato. frequente lipotrofia dei muscoli che muovono le
articolazioni colpite, a causa del ridotto movimento.
Il fisioterapista interviene sul trofismo muscolare in modo delicato, senza
procurare apporti di calore. Linteressamento delle articolazioni interfalangee
determina laspetto fusiforme delle dita. Dita in flessione, ad asola (flessione
prossimale ed estensione distale) o a collo di cigno (flessione distale ed
estensione prossimale). Deviazione ulnare delle dita a causa di fenomeni di
lussazione a livello delle metacarpo-falangee. Nella sequenza di immagini si
osserva il pollice a z, i noduli reumatoidi, la tumefazione delle metacarpo-
falangee, lipotrofia muscolare, limpegno delle guaine tendinee (tenosinovite).
Il piede ha un aspetto triangolare con lussazione dellalluce, dita a martello,
linversione dellarcata plantare trasversa e un appiattimento dellarco
longitudinale, infiammazione delle borse. Il ginocchio pu deviare in varismo o
valgismo e si osserva un ipotrofia del quadricipite. La cisti di Baker, quando il
liquido si riversa nella borsa del gastrocnemio-semimembranoso, determinando
una tumefazione. Questa va differenziata dalle tromboflebiti e dalle flebiti che
posso anchesse comparire. La malattia pu determinare anche compromissioni
del sistema linfatico e vascolare che si manifestano nel gonfiore a carico degli
arti. Pu esserci un impegno delle ghiandole salivari e lacrimali. Nellocchio pu
comparire la sindrome di Sjogren, che provoca una ridotta secrezione lacrimale
con un occhio asciutto, fenomeni di congiuntivite e in alcuni casi la comparsa di
episclerite. La deviazione ulnare delle dita si definisce a colpo di vento. Dal
punto di vista extra-articolare, possiamo trovare anemia o segni di processo
infiammatorio sistemico, impegno dei polmoni e cuore con presenza di pleuriti
o pericarditi, impegno dei vasi periferici e fenomeni di vasculite. Possono
comparire di frequente, neuropatie periferiche, come la sindrome del tunnel
carpale, o del tunnel tarsale. Un impegno del rene. Osteoporosi, a causa dl
ridotto movimento o di farmaci che favoriscono il riassorbimento osseo. A
livello del polmone possono comparire noduli o fibrosi diffusa. Impegno
gastrointestinale con esofagite e gastrite, a causa dellassunzione di farmaci
gastrolesivi. Il quadro infiammatorio presenta periodi di riacutizzazione e
periodi di miglioramento, mentre la disabilit peggiora come le manifestazioni
radiografiche. Si osserva ancora la tumefazione dei tessuti molli, osteoporosi
iuxta-articolare, erosioni (a partire dallarea nuda), fino alla deformazione e
lanchilosi.