CIRUGA

Un nuevo tipo de Obstruccin Mecnica

del Intestino
Por el Dr. Silvio R. Ziga

Una de las taas variedades de Obstruccin Mecnica del intestino, de

acuerdo con la clasificacin de Wangensteen (1), es la Obturacin y segn dicha
clasificacin, est comprendida dentro del gran grupo de las Obstrucciones Simples.
En nuestro trabajo que presentamos ante el IX Congreso Mdico Nacional
y que fue publicado en la Revista Mdica Hondurea ( 2 ) , el cual resuma los casos
de Obstruccin Mecnica del Intestino ocurridos en un lapso de 4 aos en el Hos-
pital General de Tegucigalpa, logramos colectar 12 casos de Obturacin, es decir,
de obstruccin del intestino por cuerpos extraos intraluminales; de stos, 9 radi-
caban en el intestino delgado (ascrides aglutinados, 8 casos; aumentos no diferidos,
1 caso! y 3 en el intestino grueso (atascamiento por heces endurecidas 1. Desde la
fecha de \i elaboracin del trabajo hasta el da de hoy ha ocurrido en el mismo cen-
tro un nuevo tipo de obturacin del intestino grueso que creamos que no ha sido
informado como ocurrente en nuestro medio y que como complemento a nuestro
mencionado trabajo tenemos la obligacin de informarlo con el objeto de que se
anexe al cuadro de los agentes causales vernculos.
De este tipo de obturacin se han presentado dos casos: el primero fue visto
en el Cuarto de Emergencia en la noche del 24 de octubre de 1962 y de l no se
pudo hacer estudio ni instaurar tratamiento porque e] paciente rehus
internamiento y no regres a Consulta Externa: sin embargo, la historia, los hallazgos
fsicos y la comprobacin causal encalaban con el cuadro del paciente objeto de
este informe; el segando caso ingres al Hospital el 17 de diciembre do 1962. He
aqu resumida, la ficha clnica No. 2.482 correspondiente a este pacent:
M. V. F . 33 aos, sexo masculino y procedente de San Lucas (E] Paraso),
ingresa al Servicio de Gastroenterologa aquejando como S. P. "Estreimiento".
E. A.: Refiere que hace 3 meses comi una fruta silvestre que en su localidad
llaman "papaya de monte", habiendo inferido 16 de ellas de una sola vez. Una hora
despus almorz, experimentando a continuacin gran distensin abdominal con
aumento de la motilidad intestinal. A media noche de esa misma fecha tuvo defeca-
ciones lquidas con expulsin de algunas semillas de la fruta antes inferida. Desde
ese momento ha tenido dificultad para defecar, no logra expulsar heces slidas ni
pasar ninguna otra semilla a pesar de sentir constantemente la necesidad de evacuar
el intestino. Por 8 das tuvo evacuaciones de sangre fina que se presentaron 'i veces
en las 24 horas, a las que acompaaban tenesmo y pujo Al ingerir alimentos
experimentaba distensin abdominal y para evitar la misma se ha alimentado casi
exclusivamente con lquidos desde esa ocasin. Despus de los 8 primeros das en
que slo pasaba sangre se presentaron asientos diarricos de color caf obscuro, abun-
dantes, muy ftidos y en nmero de 16 al da. Por efecto de la mala alimentacin
y de la constante diarrea empez a perder fuerzas y a experimentar mareos, por lo
que tuvo que encamarse desde entonces ya que le el imposible mantenerse en pie.
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Acus considerable prdida de peso (aproximadamente 50 libras y la adinamia lo

ha obligado a defecarse en la cama. Asegura que introducindose el dedo en el ano
logra extraer semillas acumuladas en el recto. Acusa abundantes eruptos, pero niega
vmitos o fiebre. El apetito est conservado y la orina ocasionalmente ha sido muy
concentrada.
El resto de la Anamnesis no es contributora.
En el E. F. se comprueba un paciente en la 4" dcada de la vida, desnutrido,
casi sin tejido adiposo, deshidratado, que coopera al interrogatorio de manera efi-
ciente y que se examina en decbito porque le es imposible adoptar otra actitud por
su debilidad.
P. A.: 115/70. P: 84. R: 20. T: %8
En el examen de abdomen se comprueba que es simtrico, ligeramente disten-
dido, depresible, sin acusar dolor a la palpacin superficial; por palpacin profunda
se comprueba dolor en su mitad inferior y se localiza una pastosidad imprecisa en
el hipogastrio y fosa ilaca izquierda. La percusin da timpanismo en el cuadro c-
lico y desaparece sobre la masa mencionada. La auscultacin revela hiperperstalts-
mo en nmero y tono. Hgado, bazo y rones no revelan patologa.
El examen rectal demuestra piel perianal enrojecida, esfnter de tono dismi-
nuido), muy doloroso y con erosin de la mucosa anal; la ampolla est o-upad a por
una masa formada por cuerpos extraos redondeados, de superficie irregular como
erizada de espculas, de consistencia semidura y de un dimetro de 1 cm., de los
cuales se logran ex raer 4 ejemplares, no pudindose obtener ms por la intensidad
del dolor que experimenta el paciente.
El resto del examen fsico es negativo.
En los exmenes complementarios se constata que la orina es ligeramente
turbia, de pH 6. de gravedad especfica de 1.015, con trazas de albmina, sin glucosa
y con escasos leucoci os. En los exmenes de sangre el V.D.R.L. es negativo, el He-
matcrito de 35 vols. r/c, la Hemoglobina es de 12 gm. y hay 9.150 leucocitos mm3
con N-67% y L-33'/-. El examen de heces demostr la presencia de ascrides y de
tricocfalos. En las piaras simples de abdomen el radilogo da el siguiente Informe:
"El recio y el sgmoide. especialmente este ltimo, se encuentran enormemente dila-
tados y estn repletos de gran cantidad de materias fecales. El resto del colon se
E ncuentra moderadamente dilatado y tambin hay meteorismo de] delgado Impre-
sin : Obstruccin baja de intestino grueso por impactamiento fecal. Dr. J. Rivera".
El estudio del intestino grueso con contraste dio el siguiente resultado: "E' enerva
baritado penetr hasta la regin de la flexura heptica. Todo el colon visualizado se
encuentra dilatado, especialmente en la regin recto-sigmoidea. A nivel di- la ampolla
rectal y regin recto-sigmoidea observamos multitud de pequeas ulceraciones super-
faciales y unas nocas lceras que alcanzan 5 mm. de profundidad.Dr. J.
Rivera".
Habindose fracasado con los intentos de eliminacin de los cuerpos extraos
por medio de enemas y siendo imposible toda maniobra por la intensidad del del
dolor. los gas roenterlogos efectuaron un bloqueo perineal con objeto de introducir
un espculo anal y extraer instrumentalmente aqullos, pero an de esa manera no
se logr vencer el dolor por lo que se abandon este procedimiento. Se nos traslad
el caso y decidimos usar anestesia general, con la relajacin muscular que ella trajo
logramos palpar con precisin toda el asa sigmoidea distendida y con una consis-
tencia pastosa que ocupaba parte de la fosa ilaca izquierda e hipogastrio. En una
primera sesin se extrajeron digitalmente 713 .semillas mezcladas con heces lquidas
muy ftidas, abundantes mucosidades y .se produjo una hemorragia moderada; se lo-
gr vaciar oda la ampolla rectal y la mitad distal del asa sigmoidea, siendo impo-
sible hacer descender el resto que ocupaba la mitad proximal de la misma. Tres
das despus se comprob que haban descendido a la ampolla, por lo que en una
segunda sesin se extrajeron 334 semillas, con lo que se logr la eliminacin total
(1.047) de los cuerpos extraos que causaban la obturacin (Fig. 1 ) . Cuatro das
despus el Dr. C. Lozano C, efecta un examen proctosigmoidoscpco, siendo el
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siguiente su informe: "La mucosa recial est cubierto por un punteado hemorrgico.
El resto de la mucosa rectal y del sigmoide se presenta edematosa y con abundante
secrecin mucosa".
Despus de la extraccin total, del cuerpo extrao, reclosigmoidea los asien-
tos diarricos disminuyeron a 6 en el da; dos dias despus slo efectuaba 3 y ya con
tendencia a ser formados y como el estado general haba mejorado notablemente el
paciente fue capaz de deambular e ir al retrete. En la actualidad. 10 das despus
de la extraccin, el pariente defeca slo una vez al da y ya son las heces de consis-
tencia slida.
Como tratamiento complementario se le hidrat, se restituyeron los electroli-
tos, se co un bacteriosttico intestinal, se instituy vitaminoterapia y se inici una
alimentaron adecuada. En el momento de redactar este informe an permanece
en el Hospital en vas de franco restablecimiento.
Queremos dar mrito a quien nos llam la atencin sobre la existencia de este
tipo de de obstruccin intestinal en otro pas tropical: hace aproximadamente un
ao y en una de las sesiones del Departamento de Medicina. Interna del Hospital
General en que se revisaba literatura extranjera, el Dr. Alfredo Len Gmez con-
dens un artculo aparecido en "Acta Mdica Costarricense" (3) firmado por los
Dres. Pea Chavara y Acosta Guzmn. Esa publicacin informaba 11 casos de
obturacin in estinal por las semillas de una fruta silvestre de la familia del papayo
y que en Costa Rica vulgarmente se conoce con el expresivo nombre de 'papayita
tapaculo" y cuyo nombre cientfico es Carica Peltata; esos casos fueron observados
en un lapso de 14 aos y los autores no fueron capaces de obtener bibliografa, ha-
hiendo sido informados que en el ndex Medicus no se ha hecho mencin al respecto,
siendo, por unto, la suya la primera aportacin a la literatura mundial. En ese en-
tonces todos los que estuvimos presentes en la mencionada sesin expresamos el
acuerdo de que en nuestro pas no se hablan observado casos semejantes o que por
lo menos no haban sido informados.
Nosotros hemos tratado de conseguir muestra de los frutos que nuestro pa-
ciente ingir con el objeto de presentar una fotografa de los mismos y de sus se-
millas antes de ser ingeridas para establecer comparacin con las obtenidas del in-
t e s tino dista], ya que se dice que aqullas estn cubiertas por una. capa gelatinosa
que las regulariza y da un aspecto liso a su superficie, que son de escasas dimen-
siones y que en el medio gastrointestinal pierden la mencionada cubierta, se hidratan
y aumentan ras del doble de su tamao original. Desafortunadamente no nos ha
sido posible obtenerlos y. por tanto no hemos podido acudir a un botnico pana que
identifique e! fruto y nos proporcione el nombre cientfico del arbusto. Sin embargo.
el hecho que el paciente nos asegure que este arbusto es semejante al del papayo,
que el fruto aunque de menores dimensiones es de aspecto, olor y sabor semejante
al de la papaya, que la apariencia de las semillas extradas sea igual a la informada
en el artculo mencionado y que en ambos grupos de casos las semillas hayan sido
capaces de producir un sndrome obstructivo, nos da pie para pensar que el agente
etioljico es el mismo, es decir, que en stos como en aquellos casos, la Carica Pel-
tata es b causante de la obturacin o, ms especficamente, que las semillas de esta
especie son la causa de la misma.
La apariencia de las semillas recuperadas en nuestro caso es diferente si se
examinan vertical horizontalmente: vista en la primera posicin (Fig. 21 tiene un
aspecto estrellado de 6 rayos y en el aspecto lateral aparecen provistos de aletas irre-
gularmente dentadas. Puestas en contacto unas con otras conservan su independen-
cia pero cuando se ejerce ligera presin sobre ellas, las espculas y crestas penetran
en las depresiones y surcos de otras, formando una masa compacta por engranaje
recproco. Creemos que por este motivo no pueden ser eliminadas a travs del ano.
ya que el intestino dista] en sus esfuerzos expulsivos las comprime en todo sentido,
con lo que se forma un cilindro de dimensiones mayores que el orificio anal, que
acta como barrera infranqueable. En los primeros das se produce distensin de la
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ampolla rectal o de la misma y del sigmode a los que obstruye intraluminalmente;

por la distensin, por la constante irrigacin y por los pequeos traumatismos
que !a mucosa se produce en las aristas de las semillas en los vanos esfuerzos del
intestino por expulsar los cuerpos extraos, la mucosa se edematisa, congestiona y
erosiona, revelndose sto por enterorragias y consecutivamente las lesiones mucosas se
infectan, dando origen a proctitis y sigmoiditis. Es probable que en un principio la
obturacin sea completa, pero luego las heces se lican y junto con los gases logran
filtrarse entre las mallas formadas por las semillas entrelazadas r> bien se deslizan
entre la masa de atascamiento y la mucosa rectal, lo que trae como consecuencia
que el sndrome de oclusin intestinal no sea completo, ocasionando, por tanto, una
suboclusin intestinal por fitobezoar.
Finalmente queremos llamar la atencin sobre un hecho que los ya mencio-
nados informantes costarricenses hacen sobresalir en su artculo y que es confirmado
con nuestros casos. Tal hecho es la aparicin de obstrucciones de este tipo casi ex-
clusivamente en los tres ltimos meses del ao y con una mayor incidencia en e!
mes de octubre (cerca del 40%). La explicacin lgica de ello estriba en que la
planta slo da frutos una vez al ao y ellos maduran en las postrimeras del ao.
hacindose apetecibles al caminante sediento y hambriento.
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Fig. No. 1

Fig. No.2
 R E S U M E N

1.Se informa la ocurrencia en nuestro medio de un nuevo tipo de obstruc-

cin mecnica del intestino, de la variedad limpie e incompleta, producida por atas-
camiento del intestino grueso dista!.
2.Se establece que el agente causal son las semillas de una planta silvestre,
de la familia del papayo y que probablemente corresponda a a especie llamada
Carica Peltala.
3.Se da una explicacin patognica; y
4.Se expone el tratamiento instituido

REFERENCIAS
1.DAVIS, L.: Chrstophers Textbook of Surgery. W. B. Saunders company, Phila-delpha
& London. p. 733. 1960.
2 ZTJIGA, SILVIO R.: Obstruccin Mecnica del Intestino. Rev Md Hond. Vol.
N' 30. N" 4, 1962.
3.PENA CHAVARRIA, A. y ACOSTA GUZMAN. A-: La Cairica Peltatas como
factor irritativo que puede causar obstruccin del intestino Su importancia mdico-
sanitaria en la educacion escolar de las zonas respectivas. Acta Mdica Cost 1 (4):