PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de las bradiarritmias
J. Molina Martn de Nicols, B. Daz Antn, B. Rubio Alonso y A. Fontenla Cerezuela
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Bradicardias Las bradiarritmias comprenden diversos trastornos del ritmo como la disfuncin del nodo sinusal y
- Bloqueo auriculoventricular las alteraciones de la conduccin auriculoventricular. Clsicamente se han definido como una fre-
- Marcapasos cuencia cardiaca (FC) inferior a 60 lpm. Sin embargo, cuando la bradicardia es sintomtica la FC
suele ser inferior a 40 o 50 lpm. En determinadas circunstancias y en ausencia de sntomas pueden
considerarse una variante de la normalidad (hipertona vagal en deportistas).
Las bradiarritmias son hallazgos muy frecuentes durante la evaluacin clnica de un paciente en
el Servicio de Urgencias, por lo que el mdico de guardia debe tener unos conocimientos bsicos
de los mecanismos fisiopatolgicos, los factores potencialmente precipitantes y del tratamiento
del episodio agudo, tanto a nivel farmacolgico como de la estimulacin cardiaca temporal.

Keywords: Abstract
- Bradycardias
Bradyarrhythmias: diagnostic and therapeutic management protocol
- Atrioventricular block
- Pacemaker Bradyarrhythmias are an abnormal heart rhythm and comprise a number of disorders including
sinus node dysfunction and atrioventricular conduction disturbances. Classically bradyarrhythmia
is defined as a heart rate (HR) below 60 bpm. In the symptomatic bradycardia the heart rate drops
below 40 or 50 BPM. Bradyarrhythmias can be a normal physiological reaction under certain
circumstances and in absence of symptoms (vagal hypertonia in athletes).
Bradyarrhythmias are a common clinical finding in the emergency room. The emergency
physician must have a basic knowledge of the pathophysiological mechanisms, potential
precipitating factors and treatment of acute episode, including drug therapy and temporary cardiac
pacing.

Etiologa Procesos extrnsecos

Entre las causas de las bradiarritmias podemos distinguir los Farmacolgica (digital, bloqueadores beta, bloqueadores de
procesos intrnsecos y extrnsecos. los canales del calcio, antidepresivos tricclicos), trastornos
hidroelectrolticos (hiperpotasemia, hipermagnesemia), hi-
potiroidismo, hipertensin intracraneal.
Procesos intrnsecos
Degenerativa, cardiopata isqumica (sobre todo infartos in-
feriores), miocarditis, miopatas, vasculitis, idioptica.

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 Bradicardia sinusal

P = QRS

PR largo BAV 1er grado

Ondas P

Variable BAV 2 grado

Tipo I

Relacin BAV 2 grado

P > QRS Fija
P QRS Tipo II

Bradicardias
Ausente BAV 3er grado

QRS FA lenta
arrtmico

No ondas P
Estrecho Escape nodal
QRS
rtmico
Ancho Escape ventricular

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Fig. 1. Algoritmo diagnstico de las bradiarritmias.

BAV: bloqueo auriculoventricular; PR: parada respiratoria.
Modificada de Aguilar Rodrguez F, et al4.

Presentacin clnica
La forma de presentacin clnica de las bradiarritmias abarca
desde los pacientes asintomticos hasta una amplia variedad
de sntomas (sncope o presncope, insuficiencia cardiaca, an-
gina, mareo, astenia o incapacidad mental), pudiendo llegar a
producir parada cardiorrespiratoria como primera manifes-
tacin.
Evaluacin y manejo teraputico
La evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias exige una
valoracin rpida de la situacin clnica del paciente en busca
de signos o sntomas de mala perfusin. Tambin es funda-
mental saber si existe cardiopata estructural previa e investi-
gar sobre la toma de frmacos causantes de la arritmia.
En primer lugar, hay que asegurar la va area, monitori-
zar al paciente, tomar la presin arterial, canalizar un acceso
venoso y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones
(fig. 1).
Se debe solicitar de forma urgente una analtica para descar-
tar alteraciones hidroelectrolticas. En caso de sospecha de hi-
perpotasemia debe admisnistrarse gluconato clcico intravenoso,
iniciar medidas antipotasio y considerar la hemodilisis urgente.
En caso de existir compromiso hemodinmico o riesgo de
asistolia (fig. 2) el paciente debe recibir tratamiento de forma
inmediata con fmacos taquicardizantes (atropina o agentes esti-
mulantes del sistema nerviosos simptico) y/o marcapasos trans-
cutneo o endovenoso2,3. Ante la sospecha de bloqueo infrahisia-
no, especialmente si es incompleto, debe evitarse el uso de la
atropina o de otros agentes taquicardizantes como dopamina o
isoproterenol, ya que puede incrementar el grado de bloqueo al
aumentar la frecuencia sinusal (tabla 1). En los pacientes tras-
plantados cardacos, al existir denervacion autonmica, la atropi-
na habitualmente no es efectiva.
Tratamiento farmacolgico
1. Atropina (0,5 mg intravenosos cada 3-5 minutos; dosis mxi-
ma 3 mg).

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 Bradiarritmias

Manejo inicial ABC

Acceso venoso
Monitorizacin cardaca
PA, saturacin O2, ECG 12 de derivaciones

Sntomas/signos adversos? Riesgo de asistolia? Aproximacin etiolgica

Insuficiencia cardiaca Asistolia reciente Frmacos
Sncope FC < 40 lpm Trastornos hidroelctricos
Shock BAV completo con QRS ancho Isquemia miocrdica
Dolor torcico Mobitz II
Disminucin del nivel de conciencia Pausa ventricular > 3 segundos

1. Frmacos (atropina, isoproterenol, adrenalina, dopamina, glucagn)

Observacin No S 2. Marcapasos externo
3. Unidad coronaria

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Fig. 2. Algoritmo teraputico de las bradiarritmias.

ABC: airway, breathing, circulation ; BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; PA: presin arterial.

2. Dopamina (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/kg/mi- Estimulacin cardiaca transcutnea

nuto; 200 mg en 250 cc SSF 10-30 ml/hora).
3. Epinefrina (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/minu- Se utiliza en situaciones de urgencia, cuando hay inestabili-
to; 1 ampolla en 100 cc SSF 12-60 ml/hora). dad hemodinmica o ausencia de ritmo de escape, como
4. Isoproterenol (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/mi- puente al implante de un cable de estimulacin endovenoso.
nuto; 5 ampollas en 250 cc SG 5% a 30 ml/hora). Se deben colocar los electrodos en el trax del paciente en
5. Glucagn (3 mg intravenosos). En caso de intoxicacin posicin anteroposterior, seleccionar la frecuencia cardiaca
por bloqueadores beta o calcioantagonistas. deseada y la corriente de salida que asegure captura ventricu-
lar. Para saber si existe captura ventricular debemos examinar
la pantalla del monitor donde se observar una imagen de
QRS estimulado y una onda T y se debe palpar el pulso del
TABLA 1 paciente. La descarga del marcapasos transcutneo es dolo-
Comparativa del bloqueo auriculoventricular nodal y el infrahisiano
rosa, requiriendo una sedoanalgesia suave4.
Nodal Infrahisiano
Sntomas Astenia, cansancio, mareos, Sncope, bajo gasto, muerte
intolerancia a esfuerzos sbita Estimulacin cardiaca endovenosa
ECG Mobitz-I (Wenckebach) Mobitz-II
QRS estrecho QRS ancho* La va de implantacin habitual es la yugular derecha o la
Escape > 40 lpm Escape < 40 lpm venosa femoral, segn la tcnica de Seldinger. El cable de
Riesgo de asistolia Bajo Alto estimulacin debe situarse en el pex del ventrculo derecho.
Respuesta a atropina Disminuye el grado de bloqueo Aumenta el grado de bloqueo Posteriormente se deber plantear la necesidad de un marca-
Respuesta a masaje Aumenta el grado de bloqueo Disminuye el grado de pasos definitivo en funcin de la enfermedad de base.
del seno carotdeo bloqueo
Asociacin a infarto Infarto inferior Infarto anterior
Pronstico Favorable Desfavorable Conflicto de intereses
ECG: electrocardiograma.
*El bloqueo auriculoventricular intrahisiano puede presentar un QRS estrecho, siendo por lo
dems sus caractersticas superponibles a las del bloqueo auriculoventricular infrahisiano. Los autores declarna no tener ningn conflicto de intereses.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

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