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Revista de Patologa Respiratoria. 2011;14(1):26-32

REVISTA DE

PATOLOGA RESPIRATORIA
www.elsevier.es/pr

REVISIN

Asma de control difcil: factores predisponentes


y factores agravantes

M. Garca-Salmones Martn*, C. Melero Morenob, A. Lpez Viac, C. Cisneros Serranoe


y J.J. Jareo Esteband, Grupo de Asma de Neumomadrid

a
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Fundacin Alcorcn, Alcorcn, Madrid, Espaa.
b
Servicio de Neumologa, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Espaa.
c
Servicio de Neumologa, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, Espaa.
d
Servicio de Neumologa, Hospital de la Princesa, Madrid, Espaa.
e
Servicio de Neumologa, Hospital Central de la Defensa, Madrid, Espaa.

PALABRAS CLAVE Resumen


Asma de control
El concepto de asma de control difcil engloba a todos aquellos pacientes con asma insufi-
difcil;
cientemente o mal controlada, a pesar de seguir una estrategia teraputica apropiada,
Asma refractaria;
una vez se ha comprobado el cumplimiento de esta, se han descartado otras enfermedades
Asma resistente al
y controlados los factores agravantes de la enfermedad. Los factores que contribuyen a
tratamiento;
que el asma sea refractaria al tratamiento no son bien conocidos. Algunos estudios esta-
Asma resistente a
blecen asociaciones dbiles entre determinadas alteraciones genticas y varios factores
glucocorticoides;
ambientales. Se ha descrito que mutaciones del gen IL-4 y su receptor parecen tener rela-
Asma
cin con la prdida de funcin pulmonar y con episodios de asma de riesgo vital. Tambin
corticodependiente;
se han relacionado con la gravedad del asma factores implicados en el remodelado de la
Asma difcil;
va area as como mutaciones de los receptores para los glucocorticoides y los 2-adre-
Asma grave
nrgicos. Por otra parte se han asociado con la gravedad del asma diversos factores am-
bientales como la exposicin continua a alrgenos, tabaquismo, intolerancia a antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) e infecciones.
Estudios multicntricos como el estudio ENFUMOSA y el estudio TENOR nos han ayudado a
comprender en parte esta enfermedad.

KEYWORDS Dificult to control asthma: predisposing and aggravating factors


Dificult-to-control
asthma; Abstract
Refractory asthma;
The concept of difficult-to-control asthma covers all those patients with insufficiently or
poorly controlled asthma who, in spite of having followed an appropriate therapeutic stra-

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: mgsalmones@fhalarcon.es (M. Garca-Salmones Martn).

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Asma de control difcil: factores predisponentes y factores agravantes 27

tegy, and after having verified its compliance, other diseases have been ruled out and ag-
Treatment-resistant gravating factors of the disease controlled. The factors that contribute to making asthma
asthma; refractory to treatment are not well known. Some studies establish weak associations bet-
Glucocorticoid- ween certain genetic alterations and several environmental factors. It has been described
resistant asthma; that mutations of the IL-4 gene and its receptor seem to have a relationship with loss of
Cortico-dependent pulmonary function and with life-threatening asthma episodes. They have also been rela-
asthma; ted with the severity of the asthma factors involved in airway remodeling and mutations of
Dificult asthma; glucocorticoids and beta 2-adrenergic receptors. On the other hand, different environ-
Severe asthma mental factors such as continuing exposure to allergens, tobacco smoke, intolerance to
NSAIDs and infections have been associated with the severity of asthma.
Multicenter study such as the ENFUMOSA study and the TENOR study have partially helped
us to understand this disease.

Deiniciones La normativa SEPAR establece determinados criterios diag-


nsticos, y considera el diagnstico de ADC cuando, una vez
De acuerdo con la definicin de la Global Initiative for Asth- descartada una falsa ACD, se cumplen 2 criterios mayores, o
ma (GINA), los pacientes que experimentan sntomas dia- bien, uno de estos con dos de los criterios menores. (tabla 1).
rios, frecuentes exacerbaciones, frecuentes sntomas Se ha estimado que slo un 55% de los enfermos con sos-
nocturnos, limitacin de actividades fsicas y limitacin fun- pecha inicial de ACD confirman el diagnstico9, una vez des-
cional (volumen espiratorio forzado en el primer segundo cartados otro tipo de problemas, que se han englobado bajo
[FEV1] o PEF menor del 60% del predicho o variabilidad de el trmino de falsa ACD, tales como factores agravantes no
ambos del 30%) antes del inicio del tratamiento deberan controlados, mala adhesin al tratamiento, o diagnstico de
clasificarse como asma grave persistente1,2. Una vez instau- asma incorrecto (tabla 2).
rado el tratamiento, se establece el grado de control segn
la respuesta al mismo: algunos pacientes permanecen asin-
tomticos mientras otros permanecen mal controlados. De Factores agravantes
este modo el diagnstico de asma grave o asma severa re-
fractaria se basa tanto en los datos clnicos como en la me- Como factores agravantes se han descrito tanto enfermeda-
dicacin diaria que el paciente precisa. Debe tenerse en des coexistentes con el asma como factores intercurrentes
cuenta que la respuesta al tratamiento puede ser lenta o, que dificultan el control del asma. En realidad se trata de
por el contrario, parecer responder inicialmente y presentar factores que condicionan una falsa ACD, y que deben des-
recadas. Por ello se precisa un periodo de monitorizacin cartarse antes de confirmar el diagnstico (tabla 3).
relativamente largo antes de etiquetar como asma grave, Son factores que habitualmente vamos a encontrar aso-
periodo durante el cual deben adems investigarse otros po- ciados al asma mal controlada en la prctica clnica.
sibles diagnsticos3. El paciente con asma puede presentar enfermedad obs-
Algunos autores han definido el asma grave, como asma tructiva de la va area superior, bronquiectasias, ansiedad-
refractaria, a aquella difcil de controlar a pesar de una ree- hiperventilacin, hipertiroidismo, obesidad, nasosinupata
valuacin diagnstica y de monitorizacin estrecha de ms y/o reflujo gastroesofgico que al no ser evaluados y trata-
de 6 meses por un especialista en asma4,5. dos condicionan una mala situacin clnica.
La Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respirato- El 75-80% de pacientes con asma presenta rinitis estacional
rio y Ciruga Torcica (SEPAR) adopta el trmino de asma de o perenne, y el 7-15% tiene poliposis nasal. En dos estudios
control difcil (ACD)6 y la define como asma insuficiente- realizados en Espaa se ha encontrado una prevalencia de ri-
mente (o mal) controlada a pesar de una estrategia tera- nitis en asmticos del 71% y del 89,5%10,11. Padecer rinitis agra-
putica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clnico. va el asma y aumenta el consumo de recursos sanitarios12 . Se
Este trmino aglutina variantes o fenotipos de la enferme- ha postulado que su adecuado tratamiento mejora los snto-
dad tales como el asma muy grave, de riesgo vital, inesta- mas de asma13 sin embargo una revisin sistemtica no confir-
ble, dependiente de corticoides o resistente a corticoides. m que dicha mejora fuera estadsticamente significativa14.
Se acepta que un 5% de los enfermos asmticos padecen La prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico en-
ACD7. tre los asmticos es muy variable en las series y oscila entre el
La Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA 2009)8 15 y el 72% segn el procedimiento empleado para su diagnsti-
establece que el diagnstico final de ACD exige tres condi- co (clnico, pHmetra, manometra esofgica)15. Los pacientes
cionantes previos: verificar que el tratamiento antiasmtico con asma y reflujo presentan un peor control del asma si bien
es el adecuado y se cumple correctamente, descartar otras no est claro que el tratamiento del reflujo mejore el asma.
enfermedades que se asemejan al asma y asegurar el con- Un estudio reciente con 412 pacientes con asma mal con-
trol de los factores agravantes de la enfermedad, para lo trolada sin sntomas de reflujo encuentra hasta un 40% de
cual hay que evaluar otras causas habitualmente ajenas a la reflujo gastroesofgico mediante pHmetra. Sin embargo el
enfermedad que conllevan una escasa respuesta teraputi- tratamiento con esomeprazol no mejor el control del asma
ca (fig. 1). en dichos pacientes16.

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Es asma de control difcil?

Valorar diagnsticos alternativos

Se descarta asma Se conirma asma

Asignar otro diagnstico


Valorar y controlar:
Seguimiento teraputico
Factores agravantes
Exposiciones ambientales

Revaluar el asma

Se controla con tratamiento No se controla con tratamiento


convencional convencional
Figura 1 Algoritmo para el
diagnstico de asma de
Se descarta ACD Se conirma ACD control difcil. GEMA 2009.
ACD: asma de control difcil.

En cuanto a los factores intercurrentes que dificultan el


Tabla 1 Criterios diagnsticos de asma de control difcil control de la enfermedad se destaca la exposicin perma-
segn la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato
nente a alrgenos, fundamentalmente mascotas, caros y
Respiratorio y Ciruga Torcica
hongos ambientales as como irritantes como consumo de
tabaco, inhalacin de cocana y exposiciones ocupacionales.
Criterios mayores
Debe adems descartarse el consumo de frmacos desenca-
Empleo de esteroides orales continuos o durante ms
de 6 meses en el ltimo ao. denantes de asma; en especial deben evitarse los bloquea-
Empleo continuo de esteroides inhalados a dosis ele- dores beta, tanto por va oral como tpica (conjuntival),
vadas, budesonida (o equivalente) > 1.200 g/da, o ocasionalmente los inhibidores de la enzima convertidora
fluticasona > 880 g/da, junto a otro frmaco antias- de la angiotensina, y el cido acetilsaliclico y otros antiin-
mtico, habitualmente un 2-adrenrgico de accin flamatorios no esteroideos (AINE). Estos ltimos estn con-
prolongada traindicados en pacientes que presentaron episodios previos
de intolerancia y se recomienda evitarlos en los asmticos
Criterios menores adultos, puesto que entre el 4 y el 28% son susceptibles de
Necesidad diaria de un 2-adrenrgico (de accin cor- presentar exacerbaciones en relacin con estos frmacos,
ta) de rescate particularmente los afectados de poliposis nasal. Por ltimo
FEV1 < 80% del terico, o variabilidad del FEM > 20% otros factores agravantes del asma son el estrs y la ansie-
Una o ms visitas a urgencias en el ao previo dad y en algunos casos, el estado premenstrual. Se han des-
Tres o ms ciclos de esteroides orales en el ao previo
crito cambios relacionados con el ciclo menstrual en muje-
Episodio de asma de riesgo vital previo
res sanas que podran verse amplificados en las mujeres
Rpido deterioro de la funcin pulmonar
asmticas y tener relacin con episodios de obstruccin del
FEM: lujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio flujo areo, con variaciones en el flujo areo y la difusin
forzado en el primer segundo. pulmonar que presentan un nivel pico durante la menstrua-

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Asma de control difcil: factores predisponentes y factores agravantes 29

Tabla 2 Tcnicas y actitudes diagnsticas Tabla 3 Enfermedades que se asocian frecuentemente al


recomendadadas en el estudio del asma de control difcil. asma. GEMA 2009
GEMA 2009
Otras enfermedades
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Conirmar el diagnstico de asma
Fibrosis qustica y bronquiectasias
Espirometra con prueba broncodilatadora
Bronquiolitis
Prueba de broncoconstriccin (metacolina, histamina
Fallo venticular izquierdo
y otras)
Enisema bulloso o por dicit de 1 antitripsina
Variabilidad diaria del lujo espiratorio mximo
Obstruccin traqueal o de vas areas centrales
Hiperventilacin
Conirmar el buen seguimiento teraputico
Enfermedad neuromuscular
Ingreso hospitalario con tratamiento supervisado
Nivel matutino de cortisol plasmtico (pacientes en
Enfermedades relacionadas con el asma
tratamiento con glucocorticoides orales)
Rinosinusitis
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Evaluacin de otras enfermedades respiratorias
Trastornos psiquitricos
Volmenes pulmonares
Sndrome carcinoide
Tomografa computarizada de senos y vas respirato-
Hipertiroidismo
rias altas
Relujo gastroesofgico
xido ntrico exhalado (FENO)
Disfuncin de cuerdas vocales
Broncoscopia
Sndrome de Churg-Strauss
Difusin alveolo-capilar
Neumona eosinila
Tomografa computarizada de alta resolucin de trax
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Laringoscopia
Recuento de clulas inlamatorias en esputo

Evaluacin de factores agravantes


Evaluacin alergolgica con prick test/IgE
Evaluacin psiquitrica bos posibles promotores de reacciones fibrticas, se
pHmetra esofgica han relacionado con la gravedad del asma19,20.
Evaluacin de riesgo laboral respiratorio Mutaciones de los receptores para 2-adrenrgicos21,
particularmente aquellas en las que se sustituye la argi-
Completar el diagnstico con el fenotipo del asma de nina en la posicin 16, se han asociado con peor evolu-
control difcil cin clnica en estudios prospectivos. Este polimorfismo
IgE: inmunoglobulina E
est presente aproximadamente en un 15% de la pobla-
cin blanca y en un 25% de la poblacin afroamericana.
Ya que hay evidencia documentada de abuso de agonis-
tas en grupos de nivel socioeconmico ms bajo, la
existencia de diferencias genticamente determinadas
en la respuesta a esta medicacin podra conducir a un
cin para posteriormente disminuir hasta el nivel ms bajo peor pronstico en ciertos grupos tnicos en compara-
al inicio de la fase ltea17. cin con la poblacin general.
Mutaciones de los receptores de los glucocorticoides se
han descrito en diversos tipos de asma que con frecuencia
Etiologa del asma de control difcil se comportan como ACD: el asma corticorresistente, el
asma corticodependiente y el sndrome ASA (asma seve-
Los factores etiolgicos que contribuyen a la autntica ACD no ra, poliposis nasosinusal e intolerancia a los AINE)22,23.
son bien conocidos. Se han establecido asociaciones por deter-
minadas alteraciones genticas y varios factores ambientales. La resistencia a tratamiento esteroideo afecta a uno de
cada 1.000 a 10.000 pacientes asmticos y se define por
Factores genticos respuesta sobre el FEV1 menor del 15% y 200 ml tras un ciclo
de 2 semanas de 40 mg/da (en 2 tomas) de prednisona o
Es difcil implicar a un gen determinado ya que el asma es prednisolona. Si el paciente no responde, la dosis debe do-
una enfermedad compleja que afecta a mltiples genes, sin blarse y monitorizarse durante 2 semanas ms, ya que algu-
embargo se han descrito las siguientes alteraciones: nos pacientes con asma grave no cumplen los criterios de
resistencia a esteroides, pero desarrollan una respuesta a
Mutaciones del gen IL-4 y su receptor14 parecen tener dosis ms altas que las esperadas.
relacin con la prdida de funcin pulmonar y con epi- Se han implicado diversas alteraciones en la resistencia a
sodios de asma de riesgo vital18. glucocorticoides.
Factor de transformacin del crecimiento-1 (TGF-1) Los monocitos y los linfocitos T aislados de estos pacien-
y la protena quimiotctica del monocito (MCP-1) am- tes tienen una respuesta disminuida a glucocorticoides in

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vitro. En algunos de ellos existe una disminucin en la afini- identificado un incremento de neutrfilos, pero su signifi-
dad del receptor glucocorticoideo (RG) por el glucocorticoi- cacin patolgica es controvertida.
de, y esta se puede reproducir incubando las clulas T con La neutrofilia puede representar un continuo flujo de c-
IL-2 e IL-4, lo que lleva a una inhibicin funcional de los lulas debido a una estimulacin antignica continua o puede
efectos del glucocorticoide24. Existe adems una disminu- estar producida por las altas dosis de tratamiento esteroi-
cin de los efectos inhibitorios de los glucocorticoides sobre deo. Podra reflejar la accin del tratamiento esteroideo
la activacin del factor AP-1 y la expresin de citocinas, por inhibicin de la apoptosis de estas clulas, y se descono-
probablemente secundaria a una activacin aumentada de ce si representan algn papel en la fisiopatologa de la en-
las vas del AP-1 y JNK25. La mayor activacin del AP-1 puede fermedad. Varios mediadores ligados a los neutrfilos (leu-
derivar en un secuestro del RG, lo que impide su interaccin cotrienos LT B, IL-8, y factor de necrosis tumoral TNF-
con otras protenas y, por tanto, que se produzca resistencia estn aumentados en el asma severa30.
a los glucocorticoides, lo cual sucede slo en el lugar de la Tambin se encuentra elevado el receptor del factor epi-
inflamacin lo que explicara por qu estos pacientes son drmico de crecimiento (EGFR) en proporcin a la severidad
resistentes a los efectos antiinflamatorios y no lo son a los de la enfermedad, como marcador de dao epitelial. Su ex-
efectos secundarios de los glucocorticoides. presin se correlaciona con la IL-8, por lo que puede contri-
buir a la inflamacin neutroflica31.
Factores ambientales Las formas no severas de asma se caracterizan por una
inflamacin mediada por T-helper (Th) 2, que dirigen el re-
En cuanto a los factores ambientales que se han asociado clutamiento de clulas inflamatorias y sus mediadores. Sin
con la gravedad del asma se han descrito la exposicin con- embargo en el asma severa, adems se observa una altera-
tinua a alrgenos (fundamentalmente caros, alternaria y cin en los elementos TH1, en los T reguladores, con una
cucaracha), el tabaquismo, la intolerancia a los AINE y las activacin mixta de los Th1/Th2.
infecciones por virus sincitial respiratorio, por clamidias y La persistencia de inflamacin tambin puede deberse a
por micoplasma. deficiencias en el proceso endgeno homeosttico que pro-
Por otra parte, hasta el 10% de los casos de ACD tienen mueve la resolucin de la inflamacin. En ese sentido se ha
problemas psiquitricos mayores26. detectado una menor biosntesis de lipoxinas en el asma se-
vera mediante muestras de lavado broncoalveolar y biopsias
bronquiales, que detectan niveles disminuidos de lipoxina
Patologa A4 y de su receptores, que es un mediador derivado del ci-
do araquidnico que sirve como un agonista para resolucin
Los mecanismos patolgicos que determinan el ADC no estn de la inflamacin32.
aclarados en su totalidad. Adems los macrfagos alveolares de pacientes con asma
Habitualmente se ha descrito el remodelado de la va severa muestran una disminucin de la produccin de otros
area con engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia mediadores potencialmente protectores como la prosta-
del msculo liso e hiperplasia glandular, as como inflama- glandina PGE2 y el cido 15-hidroxieicosatetraenoico (15-
cin del bronquiolo terminal. HETE)33.
La inflamacin es un hallazgo importante del asma gra-
ve; se han descrito diferentes fenotipos inflamatorios que
pueden caracterizarse por la persistencia de infiltrado Epidemiologa
eosinoflico o neutroflico, adems se encuentran linfoci-
tos T, mastocitos y macrfagos. En un estudio realizado Se estima que del 5 al 10% de los asmticos sufren asma se-
con biopsias bronquiales y lavado broncoalveolar de pa- vera, lo que conlleva unos costes indirectos y directos muy
cientes con asma grave a pesar de tratamiento con altas elevados.
dosis de esteroides, se propusieron dos patrones patolgi- El estudio TENOR (The Epidemiology and Natural History
cos diferenciados en funcin de la presencia o ausencia de of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens) demostr
eosinfilos27. El perfil de los pacientes con un nmero ele- que los costes de estos pacientes eran ms del doble que los
vado de eosinfilos pulmonares se asociaba a un mayor en- de los pacientes controlados34, y que el coste se incremen-
grosamiento de la membrana basal y al incremento de lin- taba de forma directamente proporcional a la falta de con-
focitos CD3, CD4, CD8, macrfagos, mastocitos y TGF-. trol. En este estudio se encuentran adems como factores
Desde el punto de vista clnico, los enfermos con este pa- de riesgo para la exacerbacin e ingresos hospitalarios el
trn presentaban mayor nmero de episodios de fracaso sexo femenino, la edad ms joven, la obesidad, no ser de
respiratorio grave. Sin embargo, otro estudio aleatorizado, raza blanca, FEV1 postbroncodilatador menor del 70% del
controlado y doble ciego cuestiona el fenotipo eosinoflico terico, historia de neumona, diabetes, cataratas, intuba-
como fenmeno refractario, al constatar la normalizacin cin por asma previa y tres o ms ciclos de esteroides en los
de los eosinfilos en el esputo tras el tratamiento con altas 3 meses previos35. Mediante un modelo de regresin logsti-
dosis de esteroides parenterales (triamcinolona)28. El asma ca establecen una puntuacin de riesgo de 0 a 18 puntos
severa puede tambin asociarse con inflamacin neutrof- que demostr ser altamente predictivo de hospitalizacin o
lica pero el papel de los neutrfilos permanece sin aclarar. visita a Urgencias en estos pacientes. Una puntuacin de 0 a
El estudio ENFUMOSA (European Network For Understan- 4 representa un riesgo bajo, de 5-7 moderado y de 8 alto
ding Mechanisms of Severe Asthma) 29 encuentra que el riesgo (tabla 4). Los mismos autores usaron el cuestionario
asma severa se caracteriza por inflamacin de predomino Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ), para
neutroflico. As, en todos los casos de asma grave se ha examinar el nivel de control y mostraban que un cuestiona-

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Asma de control difcil: factores predisponentes y factores agravantes 31

rio validado puede ayudar a identificar los pacientes que


Tabla 4 Riesgo de exacerbaciones de asma severa.
requieren intervencin para prevenir futuras crisis.
Estudio TENOR
Otro estudio epidemiolgico, el estudio ENFUMOSA, mos-
traba que el sexo femenino, la obesidad y la falta de atopia
Variables y puntos puntos totales
se asociaban con mayor severidad de la enfermedad, mien-
tras que no identific factores de riesgo en la infancia36. Aos de edad 3
Sin embargo el estudio TENOR mostraba un alto porcenta- 0: 60
je de pruebas cutneas positivas y niveles elevados de in- 1: 50-59
munoglobulina E (IgE), que se asociaban con severidad de 2: 35-49
asma en los pacientes ms jvenes. 3: 18-34
Se han identificado tambin comorbilidades asociadas con Sexo 1
exacerbaciones frecuentes tales como trastornos psicolgi- 0: hombre
cos, sinusitis, reflujo gastroesofgico, infecciones por Chla- 1: mujer
mydia, apnea del sueo y enfermedad tiroidea37. Raza 2
El estudio Severe Asthma Research Program of the Natio- 0: blanca
nal Heart, Lung and Blood Institute (SARP) propone una defi- 2: no blanca
nicin funcional del asma grave y encuentra que son factores BMI kg/m2 1
de riesgo independientes para esta forma de manifestacin, 0: < 35
un FEV1 disminuido, historia previa de neumona y menor n- 1: 35
mero de pruebas cutneas positivas38. Funcin pulmonar 2
En cuanto a los factores de riesgo asociados con el desa- 0: post % pred FVC < 70
rrollo de una obstruccin fija de la va area en datos proce- 2: post % pred FVC 70
dentes del estudio TENOR se han detectado la edad, el sexo Historia previa de neumona 1
femenino, raza negra, historia de tabaquismo , intolerancia 0: no
a la aspirina y asma de larga evolucin, mientras que el ser 1: s
de raza hispana, mayor nivel cultural, historia familiar de Diabetes 1
dermatitis atpica, la presencia de mascotas en el domicilio 0: no
y la sensibilizacin al polvo son factores protectores39. La 1: s
ingesta de aspirina, asimismo, se ha asociado con ataques Cataratas 1
graves de asma y remodelado. 0: no
Otro estudio reciente mediante tomografa axial compu- 1: s
tarizada determina atrapamiento areo en los pacientes as- Intubacin previa 1
mticos e identifica un grupo de individuos de alto riesgo 0: no
para enfermedad severa, que incluye a pacientes con histo- 1: s
ria de neumona, inflamacin neutroflica y atopia40. Ciclos de esteroides los ltimos 3 meses 3
0: 0 ciclos
1: 1 ciclo
Conclusin 2: 2 ciclos
3: 3 ciclos
Debe tenerse en cuenta que el asma severa es una condicin Bromuro de ipratropio 1
heterognea que engloba varios fenotipos entre los que se 0: no
incluyen el asma ocupacional, el asma aguda, premenstrual, 1: s
corticodependiente o resistente, e inducida por aspirina. Esteroides sistmicos 1
Asimismo se ha propuesto otra clasificacin en fenotipos cl- 0: menos que das alternos
nicos segn se caracterizase por frecuentes sntomas, exa- 1: al menos en das alternos
cerbaciones frecuentes u obstruccin fija de la va area. Puntuacin total mxima 18
Desde otro punto de vista se ha clasificado segn patrones
inflamatorios. En la actualidad permanecen sin identificar
claramente fenotipos definidos basados en parmetros clni-
cos y fisiopatolgicos as como factores de riesgo que sean
tiles para elaborar unas guas especficas de tratamiento. 3. Chanez P, Godard P. Is dificult asthma still clinically meaning-
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