Duca Partea 2

22 ALTE OPERATIL PE TRACTUL URINAR 22.1. TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL CHISTURILOR SEROASE RENALE (S. Duca) Tratamentul chisturilor seroase renale s-a realizat in era chirurgiei traditionale prin chisto- rezecjia domului (operajia de dezoperculare). Apoi, o scurta perioada, a cAstigat teren punctia ecoghidati urmati de injectare de substante sclerozante. in ciuda entuziasmului inifial, dez- avantajele metodei (necesitatea repetirii gestu- rilor terapeutice precum $i procentul recidivelor) i-au limitat in ultimii ani utilizarea (8, 9, 12). in 1992, Winfield deschide o era nous, realizind prima chistorezectie pe cale laparoscopic’ (16). Tn fara noastri primele operatii s-au efectuat pe cale transperitoneala la Iasi (15) gi la Cluj (6), iar abordul retroperitoneal a fost raportat de Geavlete si colaboratorii (8). 22.1.1, ABORDUL TRANSPERITONEAL A. Dispozitivul operator (Fig. 22.1). Pa- cientul este agezat in decubit dorsal; pentru chisturile rinichiului drept, chirurgul si camera ‘manul vor sta pe partea stngii, in timp ce ajutorul va sta la dreapta. Pentru chisturile rinichiului sting, pozitiile se inverseaz. Sonda vezicala nu este obligatorie, dar pacientul trebuie sa mictio- neze inainte de a fi dus la sala de operatie. Cohen recomanda ins& montarea unui cateter ureteral care trebuie pozitionat in pelvisul rinichiului afectat B. Instrumentarul (Fig. 22..2) - (1) acul Veress = (2) doua trocare de 10 mm - 3) laparoscop de 30° - (4) reductor de 5 mm ~ (5) dou’ trocare de 5 mm ~ (6) pensa disectoare ~ (7) pens Babcock - (8) foarfeci - (9) carlig electrod ~ (10) aplicator de clipuri ANESTEZIST CY @ caveRAMAN masa de instcumente Fig. 22.1. Dispozitivul operator pentru abordul transperitoneal = (11) departitor in evantai - (12) canula de spalare/aspirare ~ (13) trocarul cu balon Gaur (numai pentru abordul lomboscopic) C. Punctele de abord Pentru chisturile renale drepte vor fi folosite punctele utilizate pentru colecistectomie (Fig. 22.3) sau cele pentru nefrectomie (Fig. 21.5). in cazul chisturilor renale stangi, trocarele vor fi implantate in puncte simetrice fafa de pre~ cedentele, D. Tehnica operatorie ~a. in cazul chisturilor rinichiului drept, operatia incepe prin ridicarea fefei inferioare a ficatului cu un departitor in evantai. Chisturile mai voluminoase apar astfel conturate in peritoneul parietal posterior. Dac& chistul este situat pe polul inferior al rinichiului, sau daca exist o ptozi renal asociatd, este necesaré decolarea unghiului hepatic al colonului pentru a obfine accesul pe formatiune418 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Fig. 22.2. Instrumentarul Fig. 22.3. Punctele de abord pentru calea transperitoneala Dupa expunerea buna a regiunii, se incizeazi peritoneul parietal posterior cu foarfecile sau. cu carligul electrod, si apoi se izoleazé chistul edt mai aproape de granita dintre dom si parenchimul renal. De obicei, peretele chistului apare transparent si de culoare albastra-verzuie (Fig. 22.4). Se procedeazi apoi la evacuarea continutului printr-o punctie pereutan’, Mane- vra este recomandata pentru a evita eventualele ‘insiméntari dintr-un chist degenerat malign. in chisturile voluminoase, disectia domului pana la granita sa cu parenchimul este posibila adeseori numai dupa punctionarea prealabil’. Apoi peretele chistului este tractionat cu o pens’ Babcock si eliberat cu ajutorul unui tampon montat, Cavitatea chistului este inspectata si orice zona suspect se biopsiaza.Alte operatii pe tractul urinar 419 Operatia se incheie prin “decaparea” chistului: cu foarfeca (cuplaté sau nu la linia de electrochirurgie) sau cu cérligul electrod, domul trebuie rezecat Ia linia sa de demarcatic fata de parenchim. Daca rezectia este insuficienta, porfiunea restant& poate realiza cloazoniri soldate cu recidive locale, Daca rezectia este excesiva, leziunile parenchimului se insotesc de sangerari care trebuie oprite prin electrocoagulare. In leziunile mai profunde se poate aplica o suturd hemostatic& cu fir in X sau preparatul Tacho Comb (Nycomed). Dact insi rezectia se face corect, manevra nu este singerinda deoarece peretele chistului este lipsit de vase. Peretele excizat va fi obligatoriu supus exa- menului microscopic. Pentru lichidul aspirat se recomanda examenul citologie mai ales in cazuri- Je cand aspectul sau este organoleptic modificat Pentru a depista eventualele comunicari intre cavitatea chistului si arborele urinar, prin cateterul ureteral montat preoperator, se injectea- indigo carmind sau albastru de metilen. Da Ja baza chistului apare colorantul, aria respectiva se va sutura cu un fir resorbabil (Cohen) in final este recomandabil si se aplice un 22.4. Chist seros al rinichiului drept ‘A. Eoografie intraoperatorie (dr. Ligia Achimas) tub de dren, indeosebi la chisturile mijlocii si mati, - b. in chisturile rinichiului sténg abordul pe leziune este mai dificil din cauza pozitiei mai inalte a rinichiului, precum si din cauza ra- porturilor stranse cu splina si cu colonul. Depar- tarea splinei cu ajutorul instrumentelor metalice este riscanta, deoarece orice fisura impune sple- nectomia in scop hemostatic. Accesul pe rinichi se obfine mai ales prin decolarea unghiului splenic si a colonului descendent. Manevra incepe prin sectionarea ligamentului freno-colic, care se pune in tensiune prin tractionarea (bland) a unghiului splenic cu o pensi Babcock. Deoarece ligamentul se inser’ in parte si pe polul inferior al splinei, tractionarea — ca si sectionarea sa — trebuie ficuta cu prudent. Mai precizim cf, fiind o structura slab vascularizaté, sectionarea este practic nesangerinda, Operatia continu’ cu incizarea peritoneului posterior de-a lungul liniei lui Toldt si cu decolarea colonului descendent prin disectie boantd. Dup’ ce chistul a fost pus in evidenta, se procedeazi in maniera descris la chisturile renale drepte.420 ALTE OPERATI LAPAROSCOPICE Fig. 22.4. Chist seros renal drept abordat transperitoneal B. Domul proeminent a fost preparat ‘dupa incizarea peritoneuiui parietal posterior. C. Dupa aspirarea continutului se ‘ncepe rezectia domului. D. Domul este aproape complet ‘indepartat. Se vede cavitatea reziduald a chistului.Alte operatii pe tractul urinar Fig. 22.4, (varianta) Chist seros renal drept abordat transperitoneal A. Punctionarea chistului B. Continutul chistului a fost partial aspirat. . A Inceput rezectia domului Legenda: R = rinichiul422 ALTE OPERATI LAPAROSCOPICE Fig. 22.4. (varianta - continuare) D. Domul rezecat se extrage prin canula de 10 mm diametru. E. Se vede cavitatea reziduala din rinichi, F. Domul rezecat are un diametru de circa 14 cm. Legenda: R = rinichiul = ficatulAlte operafii pe tractul urinar 22.1.2. ABORDUL PRIN LOMBOSCOPIE A. Dispozitivul operator (Fig. 22. si in cazul nefrectomiei, pacientul este agezat decubit lateral sting pentru chisturile renale drepte, si in decubit lateral drept pentru chisturile renale stingi. Operatorul si cameramanul se saz in spatele bolnavului, iar ajutorul in fata acestuia, B. Punctele de abord sunt cele utilizate in nefrectomia prin lomboscopie (vezi Fig. 21.11) C. Tehniea operatorie: Accesul pe rinichi este mult mai direct prin lomboscopie si practic fara diferente intre partea dreapta si cea sting’. Prima structura care trebuie sectionata este fascia lui Gerota, dupa care, prin dilacerarea grasimii perirenale cu ajutorul tamponului montat, se pune in evident rinichiul si chistul sau. in continuare se procedeaz la rezectia domului, dupa maniera anterior descris4 (Fig. 22.6). 22.1.3. REZULTATE Analizind 44 dintre chisturile seroase operate in clinica noastri, 24 au fost realizate pe cale transperitonealé si 20 prin lomboscopie. In 39 de cazuri au fost chisturi unice, cu diametrul cuprins intre 6 si 17 cm. La 27 de pacienti chistul a fost localizat in dreapta, si la 5 pacienti au existat doud sau mai multe chisturi. Nu am consemnat incidente intraoperatorii, S-a inregistrat © singura conversie, Ia un chist voluminos al polului superior gi al fetei posterioare a rinichiului sting, care din cauza pozitiei sale nu a putut fi decapat complet prin tehnica laparoscopica. Evolutia postoperatorie a fost fir complicatii, durata medie a spitalizirii postoperatorii fiind de 4,6 zile. 22.1.4. DISCUTH Majoritatea chisturilor seroase (neparazita- re) sunt congenitale si afecteaz mai ales sexul feminin, Locusul responsabil pentru aparitia acestor formatiuni se afl pe cromozomul 16 (4). De obicei, chistul este mic, localizat in cortical, cu un perete transparent, sirac vascularizat $i imposibil de clivat din parenchimul re- 423 ANESTEZIST } QD 1 CAMERAMAN g Fig, 22.5. Dispozitivul operator pentru calea de abord lomboscopica nal. Din acest motiv, interventia chirurgicala trebuie s& se limiteze la rezectia domului proeminent, in general baza chistului se dezvolta intraparenchimatos, excepfie fac localizarile la nivelul polului inferior, situatie in care chistul este plonjant (Fig. 22.6). in boala polichistica ambii rinichi sunt se- diul a numeroase chisturi renale mici si mijlocii, care in final redue masa parenchimului functio- nal gi induc insuficienta renal cronicd. Aceasta forma este nefavorabili pentru operatiile de chistorezectie. Asocierea cu chisturile hepatice se consemneazi frecvent. Din punct de vedere clinic distingem o fa- ZA silentioasd, end formatiunea are diametrul sub 4-5 cm. Cel mai adesea ea este depistati cu ocazia unui examen ecografic de rutin. Depisi rea diametrului de 5 cm este insotit’ de senzatii de tensiune si de durere persistent in flancuri. Semnu! obiectiv revelator, palparea tumo- rii, apare numai in cazul chisturilor voluminoase. Cele mici si mijlocii raman de obicei nedece- late, din cauza topografiei lor profunde.424 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Fig. 22.6. Chist seros al polului inferior al rinichiului ‘A. Domul a fost disecat pana la granita cu parenchimul renal. B. Continutul chistului se evacueaza prin punctie percutana, C. Aspectul final dupa rezectia ‘domului proeminentAlte operatii pe tractul urinar 425 Datd fiind sirdicia semnelor obiective, importanta exploririlor paraclinice pentru diagnosticul pozitiv ne apare ca decisiva. De departe ecografia (Fig. 22.4 A) reprezint& procedura cea mai accesibili, de mare acuratefe si cu pretul de cost cel mai sczut. Tomografia computerizati, rezonanta magneticd nuclear si angiografia renal selectiva sunt rareori necesare. Istoria naturalé a chisturilor renale este intr-un procent de 2-5% din cazuri marcat& de complicafii. Acestea apar mai ales in cazul chisturilor voluminoase care, prin compresiune, pot produce obstructia arborelui pielo-caliceal sau atrofia parenchimului renal. in ultima alternativa funcfiunea rinichiului este grav perturbata i apare hipertensiunea arteriala. in mod spontan, sau in urma unor traumatisme, are loc ruptura unor chisturi mari. Intrucdt compozitia chidului din chist este asemandtoare cu a serului sanguin, revarsarea sa in peritoneu nu este iri- tanta si, in consecintd, tabloul clinic este oligo- sau chiar asimptomatic. Alte complica infectia si hemoragia intrachistic’, se produc ‘mai ales dupa punctionarea chistului. Confinutul sanguinolent sau de aspect no- roios sugereazi asocierea unui carcinom renal. Aceasta este posibil’ intr-un procent de 1-7% din cazuri (7, 11). Procentul creste pani la 20% in cazul pacientilor cu calcifieri in peretele chistului (17). Prezenta carcinomului in peretele chistului este o constatare de exceptie (12). In prezenta semnelor ce indica’ malignizarea se impune nefrectomia prin tehnica traditional’. Din punet de vedere terapeutic putem afirma despre chistul seros renal c& este 0 leziune predestinata tehnicii laparoscopice (6). Operatia de electie, rezectia domului proeminent, a fost cotati ca cea mai eficient& si in chirurgia clasica (5). Transpusa in tehnica laparoscopici, ea adauga acestor rezultate bune $i avantajele chirurgiei miniinvazive — fapt ce ii ridicd mult performanfele. Recidivele sunt rare, in schimb, pe rinichiul operat se pot dezvolta noi chisturi. fn ambele situatii reinterventia este posibilé tot pe cale laparoscopicd, deoarece aceast tehnicd are avantajul major de a nu fi urmata de sindrom aderential. Recidivele se datoreazi in primul rind rezectiei insuficiente a domului. Mai rar, dezvoltarea preponderenta a chistului in parenchimul renal poate favoriza recidiva la nivelul unei cavitati reziduale mai vo- in asemenea situatii, plombajul cavi- loon este benefic. in mod obignuit cavitatea reziduald ramane larg deschisd si epi- teliul chistic mai secreta timp de céteva zile, motiv pentru care un drenaj al lojei renale este recomandat. in ceea ce priveste calea de abord, se va prefera cea transperitoneala atunci cand pac centul prezinta o lombotomie in antecedente, sau cdind existé afectiuni asociate care pot beneficia de rezolvare concomitent& cu chistul: de exemplu un chist seros hepatic, prezenta litiazei vezi culare sau a aderentelor dupa laparotomii anterioare (pentru adezioliza). Calea lombard este de preferat prin faptul cf asigura un abord direct pe rinichi si pentru c& rezultatele postoperatorii sunt mai bune. Cu deosebire ea este recomandati atunci cand abordul transperitoneal este ingreunat de prezenta he- patomegaliei, a splenomegaliei sau a unui sindrom aderential postoperator. De asemenea in chisturile rinichiului sting si in cele cu locali- zare pe polul renal superior. in concluzie putem afirma cd atat datele din literatura (1, 15, 17) cat si experienta noastra recomand chistorezectia partiali pe cale laparoscopic’ ca pe un adevarat standard de aur chisturile renale.426 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE BIBLIOGRAFIE, 1. Cadiére G.B., Cours Européen de Chirurgie Laparoscopique, E.A.GS., 1995: 106-118. Cohen T.D., Preminger G.M., Laparoscopy in urology, in: “Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery” de W.S. Eubanks, L.L. Swanstrim, N.J. Soper, Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia), 1997; pp. 552-561. 3. Coman 1, Duca S., Puia C., Miclius D., El-Osman H., Rezultate tardive dupa chistorezectia laparoscopica, Rev. Rom. Urol., 2000, 7, supl. 46. 4, Dalgaard 0.Z., Norby S., Autosomal domi- nant polyeystic kidney disease in the 1980, Clin, Genet. 1989; 36: 320-325. 5. Duca S., Cazacu M., Vlad L., Pardian 1., Iancu C., Toganel D., Rusu C., Nonparasitic abdominal serous cysts. A multiple case report, Acta, Chir. Belg., 1993; 93; 18-24. 6. Duca S., Coman I., Bal& O., lancu C., Mun- teanu D., Radu H., Osian G., Abordul laparoscopic al spatiului retroperitoneal, Chi- rurgia, 1998, 93: 217-227, 7. Emmet S.L., Levine S.R., Woolner L.B., Co-existence of renal cysts and tumour: in- cidence in 1007 cases, Br. J. Urol., 1963; 35: 403-410. 8. Geavlete P., Chirurgie laparoscopic in urologie, Med. Moderna, 1997, 4: 237-239. 9. Gelet A., Sanseverino R., Martin X., Leve- que J.M., Dubemard J.M., Percutaneous treatment of benign renal cysts, Eur. Urol., 1990; 18: 248, 10, Hulbert J.C., Laparoscopic surgery of the upper urinary tract and retroperitoneum, Laparose. Abdom. Surg., 1993: 295-305. Il. Lang E.K., Renal cysts puncture studies, Urol. Clin. N’Am., 1987; 14: 91 12. Ljungberg B., Holmberg G., Sjodin S.G., Renal cell carcinoma in renal cysts: a case report and review of the literature, J. Urol., 1990; 143: 797-799, 13.Munch L.C., Gill $.L, McRoberts J.W., Laparoscopic retroperitoneal renal cystec- tomy, J. Urol., 1994; 151: 135-138. 14, Munteanu D., Iancu C., Duca S., Puia C., Andreica O., Nagy Z., Mitre C., Serous renal cysts ~ laparoscopic approach (report of six cases), Rom. J. Gastroenterol., 1996; 5 (Supliment 2): 135-140. 15. Tércoveanu E., Elemente de Chirurgie Laparoscopica, Polirom, Iasi, 1998, vol. 11, pp. 235-236. 16, Winfield H.N., Farage Y., Godet A., Loe- ning S.A., Laparoscopic renal cysts marsu- pialization, J. Urol., 1992, 147: 204A. 17. Winfield H.N., Donovan J.P. jr., Marsupi- alization of simple renal cysts, Raven Press Ltd., New York, Laparosc. Urol. Surg. 1994; 169-179.Alte operatii pe tractul urinar 22.2. NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA (S. Duca) Ptoza renal este 0 afectiune relativ free- ventA care intereseazA cu predilectie sexul feminin (de 5 ori mai freevent decat cel masculin) si rinichiul drept de patru ori mai frecvent decat cel sting. Sunt predispusi in special pacientii de tip longilin-astenic, incepand cu varsta de 20-30 ani; incidenta creste ins cu varsta si mai ales cu numarul sarcinilor (1, 6). in general ptoza renal este oligo- sau asimptomatica. Cand apar complicatiile de tipul infectiilor urinare repetate, hipertensiunea arteriala, durerile lombare persistente — trebuie evaluat oportunitatea unei indicatii operatorii Exist insd o retinere, in buna parte moti- vata, in ceea ce priveste tratamentul chirurgical al ptozei renale. Desi in chirurgia traditionala existi peste 100 de procedee tehnice care vizeazi restabilirea pozitiei anatomice a organului, rezultatele objinute nu au fost cele scon- tate. De fapt insusi numarul mare de variante dovedeste imperfectiunea metodelor si continua tendinf& de ameliorare a tehnicilor. Inconveni- entele se pare cd adeseori eclipseaz beneficiile: sacrificile largi ale musculaturii lombare, utilizarea suturilor transparenchimatoase, necesitatea decapsularii rinichiului etc., sunt numai ci- teva dintre aceste inconveniente. S-a ajuns chiar s& se afirme ci “cea mai gravi compli ptozei renale este nefropexia”. in era chirurgiei laparoscopice, tentativele de restabilire a pozifiei rinichiului au fost reluate in ideea c& procedeele miniinvazive vor infatura cel putin unele dintre inconvenientele chirurgie conventionale (ca de exemplu sacrificiile largi ale masei musculare lombare). Prima nefropexie laparoscopic’ a fost efectuat’ de Urban si Clayman in 1993 (6). in Romania procedeul a fost aplicat in 1997 (3), iar prima nefropexie prin lomboscopie a fost realizata tot de noi, doi ani mai tarziu (4). 22.2.1. DISPOZITIVUL OPERATOR este cel re- ‘comandat in cazul nefrectomici 22.2.2, INSTRUMENTARUL necesita in plus faf’ 427 de cel utilizat in nefrectomie, urmatoarele: - pensa Endo Stitch (Auto Suture) pentru suturile si nodurile intracorporeale - 0 plasa de polyglactina care trebuie croité in asa fel incat partea ce corespunde marginii con- vexe a rinichiului si polului siu inferior si fie inchise. Dimensiunile acestui sac in care va fi introdus organul vor fi adaptate dimensiunilor rinichiului (evaluate ecografic). in general, sacul trebuie si fie croit mai larg pentru c& in final, suturile intracorporeale il vor mula pe rinichi. Un sac prea exact ca dimensiuni recepteazi cu greutate rinichiul si este sutufat cu si mai mare dificultate la peretele abdominal posterior. = un stapler angulabil sau dispozitivul PROTACK (Auto Suture) (facultative) servese pentru fixarea plasei. Ultimul instrument realizeazi fixarea prin “ingurubarea” unor spirale metalice in peretele abdominal. - un adeziv tisular (facultativ) pe care unii autori il aplicd peste plas, pentru a consolida pozitia obfinuta prin nefropexie. 22.2.3. NEFROPEXIA TRANSPERITONEALA Punctele de abord (Fig. 22.7) corespund cu cele uzuale din nefrectomie. Dupi ce ficatul este ridicat cu un departator in evantai, se incizeaz’ foita posterioar’ a Fig. 22.7. Punctele de abord428 ALTE OPERATI LAPAROSCOPICE peritoneului parietal in forma de T, sau pur si simplu se executi o ineizie transversal mai lar- g8 (Fig. 22.8). Operatia propriu-zisa se desfi- soard in dou etape principale: ~ Mai intai se mobilizeaza rinichiul, dise- cndu-se complet ambele sale fefe, marginea convexa si cei doi poli. in final rinichiul trebuie si se poati usor bascula pe un ax vertical ce trece prin hilul sau. De asemenea ureterul va fi disecat pana la jonctiunea pieloureteralé. Acesta este timpul cel mai facil al interventiei pentru ci datorita ptozei, organul este inconjurat de un tesut lax, care se las usor indepartat prin disectie boanta. - Etapa urmétoare vizeazd repozitionarea rinichiului in situatia sa anatomicd. Plasa de polyglactina rulata se introduce printr-un trocar de 10 mm in peritoneu, se deruleaza si apoi se trage pe rinichi. Manevra este dificil& si organul trebuie bine agezat in interiorul plasei: peretele ei posterior trebuie tractionat astfel incat si nu fie cudat si coltul sau supero-intern si ajungi deasupra pediculului renal, Aici se aplica un fir care prinde cele dou foite ale sacului, astfel impiedicandu-se fuga rinichiului din plasa. in continuare plasa se fixeaz’ la peretele abdominal posterior prin patru puncte, trei la polul su- \ Fig. 22.8. Incizarea peritoneului perior si unul la cel inferior (Fig. 22.9), Sutura- rea cu portacul este de o mare dificultate si in ciuda numérului mie de fire, manevra este mare consumatoare de timp. Pentru un rezultat postoperator bun este necesara o prizé consistent in planul musculo-aponevrotic. Utilizarea pensei Endo Stitch usureazi_numai partial manevra. Cea mai facila este aplicarea de clipuri cu staplerul reglabil, dar o fixare mai sigur se reali- zeazA cu dispozitivul PROTACK (Auto Suture). precautie special trebuie avuti Ia ra- portul dintre ureter si plas: dacd cele dou elemente sunt apropiate, ductul ureteral trebuie protejat prin invelire cu fesut adipos pentru a evita aderentele, in final, pentru a consolida pozitia astfel obfinuti, unii autori aplic& peste plasa de polyglactina 0 foité de adeziv tisular (2, 5, 7) ‘Apoi foita posterioara a peritoneului parietal se sutureaza cu fire separate. Nu este necesara dre~ narea lojei renale (Fig. 22.10). 22.2.4. NEFROPEXIA PRIN LOMBOSCOPIE Punctele de abord sunt identice cu cele utilizate in nefrectomia prin lomboscopie (vezi Fig. 21.5). Fig. 22.9. Rinichiu! introdus in plasa este fixat la peretele abdominal posteriorAlte operafil pe tractul urinar : __429 Fig. 22.10. Nefropexie pe cale transperitoneala ‘A. Plasa de polyglactind in care a fost introdus rinichiul se fixeaza prin 4 fire la peretele abdominal posterior. B. Sutura peritoneului parietal posterior C. Aspectul final al interventii: prin transparenta peritoneului Parietal posterior este vizibilé plasa de polyglactina, (aspecte intraoperatori)430 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Fig. 22.11. Nefropexia prin lomboscopie A. Cu pensa Endo-Stitch s-a trecut firul prin marginea convexa a rinichiului. B. Se innoada ful trecut prin rinichi si prin planul muscular. C. Aspect final: ureterultntins ca 0 coarda atesta corectitudinea pexiel (aspecte intraoperatori)Alte operatii pe tractul urinar Calea lomboscopicd am utilizat-o mai ales fn acele situatii in care ptoza renala a fost asoci- ati unei alte afectiuni care necesita corectare chirurgicala. Ca si la calea transperitoneala, intr-o prima faz se elibereazi complet rinichiul care trebuie si rimand fixat doar la nivelul pediculului su. Apoi, cu pensa Endo Stitch, se apli- cA transparenchimatos (cu o prizi minima de parenchim renal) 5-6 fire prin care polii rinichiului si marginea sa convex se solidarizeaza la stra- tul musculo-aponevrotic al peretelui abdominal posterior. Suturile sunt dificil de executat, si mai ales primele aplicate, expun la sfasierea capsulei renale. fn final organul este bine fixat in loja sa, iar ureterul este intins ca 0 coardd, dispozitie ce probeazi pozitionarea corecti a rinichiului (Fig. 22.11). 22.2.5. REZULTATE in decurs de trei ani in Clinica Chirurgie IIT din Cluj am practicat 8 nefropexii: trei transperitoneale si 5 prin lomboscopie. Timpul rezervat pexiei ni s-a parut extrem de laborios, in ambele c&i de abord. Nici chiar utilizarea pensei Endo Stitch nu a redus semnificativ timpul de executie (cuprins intre 2 si 5 ore). Este posibil ca utilizarea dispozitivului PROTACK. (Auto Suture) s asigure atat o bund fixare a plasei de polyglactind, ct si o manopers mai rapida si 431 mai facila, dar nu -am utilizat intrucdt nu am avut in dotare. Nu am consemnat incidente intraoperato- vii, iar rezultatele obtinute, verificate prin uro- grafie si ecografie pind la 0 perioada de trei ani postoperator, au fost bune, rinichiul menfinan- du-si pozitia in care a fost repus. Fenomenele de infectie urinara si dilatarea aparatului_piclo- calicial s-au remis. in ceea ce priveste utilizarea plasei de polyglactina, se contureaz unele inconveniente importante in evolutia postoperatorie de durata. Daca plasa nu este suficient de larga, infiltrarea ei cu fesut fibros poate avea un caracter con- strictiv care si deranjeze functiile renale. Ade- renfele ureterului la sac pot crea ingustari ale ductului urinar. De asemenea, plasa fibrozati devine un obstacol, deloc neglijabil, in situatiile jin care este necesara ulterior o alt interventie chirurgicala pe acest rinichi. Exceptand aceste inconveniente, rezultatele anatomice $i functionale au fost bune si nu s-au consemnat recidive (3, 6). Desi experienfa acumulati pina in prezent nu este suficienté pentru a contura conctuzii ferme, se pare ci tehnica laparoscopic’ a deschis 0 eri noua in tratamentul ptozei renale, in care, procedeele miniinvazive — pe Inga o in- dicatie corectd — ofera sansa unei recuperdri op- timale BIBLIOGRAFIE 1, Boeminghaus H., Nephropexie, in “Urolo- gie-Operative Therapie. Klinik Indikation”, Munich, Banaschewski, 1960; 1: 46-52. 2. Brenneke HJ., Thiel U., Nephropexy using tissue adhesive, A 10 year analysis, Z. Urol. Nephrol., 1984; 77: 107. 3. Duca S., Coman I., Bala O., Osian G., Ne~ fropexie laparoscopica cu plasé polyglactind, videofilm prezentat la AMR filiala Cluj, nov. 1997. 4, Duca S., Coman I, Bala O., Osian G., Op- eratii urologice prin retroperitoneoscopie, videofilm prezentat la “Al X-lea Simpozion National de Endourologie” Targu Mures (10-13 mai 2000), volumul de rezumate, pag. 38, 5. Hubner W.A., Schramek P., Pfluger H., Laparoscopic nephropexy, J. Urol., 1994; 152: 1184-1197. 6. Urban D.A., Clayman R.V., Kerbl K., Fi- genshau R.S., McDougall E.M., Laparo- scopic nephropexy for simptomatic neph- roptosis: initial case report, J. Endourol., 1993; 7: 27. 7. Witter H., Burger K., Hubner R., Wendt F., Nephropexy using the tissue adhesive butyl- cyanoacrylate, Z. Urol. Nephrol., 1974; 67: 659,432 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE 22.3. TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL LITIAZEI URETERALE SI BAZINETALE (S. Duca) Tratamentul laparoscopic al litiazei ureterale si bazinetale incepe inci din epoca de pio- nierat a laparoscopiei urologice. Astfel, in 1978 Wickham extrage prin lomboscopie un calcul ureteral, iar in 1985 Clayman practici pentru prima oar o ureterolitotomie transperitoneala laparoscopic. Procedeul revine in actualitate dati cu perfectionarea tehnicilor laparoscoy si este relansat de Escovar in 1992 pentru abordul transperitoneal si de Gaur in 1993 pentru abordul lomboscopic.La noi in fara, in 1996 s-au efectuat primele ureterolitotomii laparoscopice transperitoneale (Jancu), iar in 1997 abordul prin lomboscopie (Duca). in ce priveste pielolitotomia, ea s-a practicat transperitoneal numai in cazul unui rinichi ectopic (Bald). Prima pielolitotomie prin lomboscopie s-a facut in 1997 (Duca). Indicafiile operatorii sunt inca limitate la calculi de dimensiuni mari sau medi, de preferinga unici, impactati in diversele segmente ale ureterului, la care au esuat celelalte metode miniinvazive (litotritie extracorporeal’, nefro- litotomie percutam’, extragerea endoscopic, chemoliza in situ). Dup& Keeley, in cazul calcu- lilor locatizati pe ureterul lombar superior i mijlociu, procedeul laparoscopic poate fi utilizat ‘n prima intentie”. in ceea ce priveste litiaza pielica, indicatia se limiteazA la calculii unici, voluminosi, situati fintr-un bazinet extrasinusal. Abordul se face ins exclusiv prin lomboscopie. 22.3.1. ABORDUL TRANSPERITONEAL I. Dispozitivul operator (Fig. 22.12). Pa- cientul se afla in pozitie de supinatie, cu sonda vezicala montaté. Masa de operatie se pune in Pozitie Trendelenburg si se inclina spre partea snatoasi cu 15°-45". Chirurgul sti de partea opusa leziunii, iar vis-a-vis ajutoarele. in cazul in care calculul este jos situat, in ureterul iliac sau pelvin, monitoru! trebuie plasat la picioarele pacientului, ANESTEZIST ee cae ee Fig. 22.12. Dispozitivul operator 11. Instrumentarul (Fig. 22.13) = (I)acul Veress - (2) patru-einci trocare de 10 mm ~ (3) laparoscop de 30” = (4) doua reductoare de 5 mm = (5) doua trocare de 5 mm - (6) carlig electrod = (7) doua pense Babcock ~ (8) dou’ pense disectoare = (9) foarfeci - (10) bisturiu laparoscopic - (11) portac Szabo-Berci ~ (12) departator in evantai ~ (13) sonda Dormia sau sondi Fogarty - (14) canula de aspirare/lavaj - (15) pensa Endo Stitch (facultativ) IIL Punctele de abord (Fig. 22.14) Tancu implanteaza trocarele astfel: - (1) Trocarul scopic de 10 mm se introduce supraombilical. - (2) Pe linia medioclaviculara de aceeasi parte cu leziunea, se patrunde cu un trocar care trebuie s& fie paralel cu ureterul si sa realizeze un unghi de 45° cu zona de inclavare a calculului, Respectarea acestor criterii este deosebit de importanta, deoarece astfel se va facilita incizia ureterului si efectuarea suturii, 8 causAlte operatii pe tractul urinar 433 Fig. 22.14, Punctele de abord pentru ureterolitotomie pe cale transperitoneala: A. Punctele utilizate in Clinica Chirurgie Ill; B. Punctele recomandate de Stone434 - (3) Un alt trocar, tot de 10 mm, este plasat in dreptul ombilicului, pe linia medioclavi- cularé opus ureterului afectat. Prin el se actio- neaz cu o pensi Babcock sau cu un departator in evantai. in anumiti timpi ai operatiei, pentru o vizualizare mai bund, in acest trocar poate fi transmutat laparoscopul - (4) Un trocar de 5 mm se insereaza suprapubian si prin el se acfioneazi cu canula aspiratorului, care la nevoie ridicd anexa si ute~ rul si asigurd astfel un cmp operator optim. - (5) Un ultim trocar este introdus (in functie de necesititi), pe linia axilara mijlocie, de partea ureterului afectat, dupa ce calculul a fost precis localizat. Stone amplaseazs trocarele 2, 3 si 4 pe linia medioclaviculari de partea opus’ leziunii: unul subcostal, altul in dreptul ombilicului si ultimul in fosa iliacd sting. Al cincilea trocar este pe linia medioclaviculara (la nivelul ombilicului), de partea leziunii IV. Tehnica operatorie A. Pentru calculii din ureterul lombar se procedeazi mai intai la incizarea peritoneului pe linia lui Told si la decolarea colonului (ascen- dent, respectiv descendent). Sectionarea peritoneului trebuie prelungita pana la nivelul vaselor iliace unde are loc incrucigarea cu ureterul, Se izoleaza ureterul, se prinde cu 0 pens& Babcock si se ridic& cu blandefe. Cu o pensa de disectie si cu cArligul electrod se elibereazi ureterul in amonte (pentru calculi lombari) sau in aval (pentru cei pelvini), pana cénd se ajunge la 2-3 cm proximal de calcul. Zona de inclavare este inflamata si blocata de un fesut fibrolipomatos Prezenta calculului este constatati la “palparea” cu pensa disectoare. in amonte de obstacol ureterul este dilatat, B. Pentru calculii din ureterul ileopelvin descoperirea ureterului este mai facila, si se face la nivelul incrucigérii sale cu vasele iliace. Ductul este vizibil prin transparenta foitei peritoneale. Pentru a usura descoperirea ureterului, este recomandabila utilizarea unei sonde ghid fluoroscopice, plasata preoperator prin cistoscopie. in general sonda nu poate depasi calculul impactat. ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE C. Pentru extragerea calculului se prinde ureterul cu pens Babcock imediat deasupra impactarii. in acest fel se impiedicd fuga calcu- Jului in segmentul suprainfectat dilatat. Valdivia- Uria previne acest incident plasand céte 0 sutura transfixianté, prin lumenul ureterului, cu Vieryl 4-0, imediat deasupra si dedesubtul calculului (Para a innoda ins& firul). Apoi, cu un endobisturiu se incizeaza peretele direct pe calcul si se prelungeste incizia (pana la 1-2 em) cu foarfecile. Utilizarea in acest scop a cérligului electrod este controversati: Valdivia-Uria il utilizeazi far a consemna incidente, in schimb alti autori consider ci electrosectionarea ar expune la persis- tenfa unei fistule urinare. Ureterotomia se inso- teste de revarsarea in peritoneu a urinei acumu- Tate deasupra obstructiei. Aspirarea urinei i un lavaj generos al peritoneului vor preveni complicatiile postoperatorii, chiar dact urina a fost infectatd, De altfel, capacitatea de aparare a peritoneului (mai ales atunci cand este si drenat), reduce mult riscul complicatiilor postoperatori. De cele mai multe ori calculul este incas- trat in mucoasd, astfel c’ el trebuie desprins cu 0 pensi disectoare find care se insinueazA intre el si peretele ureteral. Desprinderea si extragerea trebuie s4 evite sfigierea sau lezarea ureterului. Cand calculul este mic el se extrage cu pensa printr-unul din trocare; dac& este mai mare, trebuie “parcat” i intr-o zona de siguranta de unde va fi extras la finele interventiei. Dupa indepartarea calculului, se controlea- ZA vacuitatea si permeabilitatea ureterului, atat spre vezica urinara cat si spre bazinet. in acest scop se utilizeaz4 sonda Dormia sau Fogarty. Ureterorafia se practic& cu fir poliglycolic 4-0 trecut extramucos. Sutura si nodul intracor- poreal sunt mult usurate prin utilizarea pensei Endo Stitch (Auto Suture). Trebuie evitaté eversarea mucoasei in timpul suturii. Nu se va urméri o etangare perfect atunci cdnd ea nu este posibila. Daca in ureter a fost plasat preoperator un stent ureteral (pani la polul inferior al calculului) el poate fi ascensionat retrograd pana in bazinet si astfel va favoriza vindecarea in conditi optime. Dac& nu a fost montat preoperator, stentul poate fi introdus prin canule in abdomenAlte operatii pe tractul urinar si apoi prin ureterotomie se plaseaza in ureter. Un tub de dren se plaseaza lateroureteral de principiu, dar mai ales cénd ureterorafia nu a fost etansa. El se menfine pand la incetarea drenajului urinar. Valdivia-Uria recomanda ca operatia sa se incheie prin retroperitonealizarea ureterului. in scopul restabilirii continuitstii peritoneului, au- torul utilizeazi endo-staplerul folosit in cura herniilor. 22.3.2, ABORDUL PRIN RETROPERITONEOSCOPIE Aceasta cale se utilizeaz4 pentru efectuarea pielolitotomiei si pentru abordul ureterului lombar. Dispozitivul operator, instrumentarul gi punctele de abord sunt identice cu cele folosite in nefrectomia prin lomboscopie (vezi paragra- fele 21.5.1 - 21.5.3). 1. Ureterolitotomia (Fig. 22.15) Se pitrunde in camera de Iueru cu un tampon montat si se mobilizeazA peritoneul parietal spre planul medial. Pe marginea interna a psoa- sului se pune in evident ureterul. Se procedeazi la eliberarea lui cu o pensi de disectie si cu carligul eleetrod si apoi se prinde cu o pens Babcock imediat deasupra calculului. in rest, timpii operator se succed ca in cazul abordului transperitoneal (Fig. 22.15). in final, drenajul lombar este obligatoriu. IL. Pielolitototmia (Fig. 22.16 ) Operatia incepe cu descoperirea ureterului lombar superior, prin a cérui eliberare in sens proximal se ajunge la bazinet. Prepararea fefei posterioare a bazinetului este adeseori dificil deoarece, in prezenta calculului, ea aderd intim la grisimea peripielic’,” adesea modificat sclerolipomatos, Pielotomia se executi cu un endobisturiu pe calcul, si se orienteaza transversal sau vertical. La nevoie se poate prelungi cu foarfecile, dar manevra trebuie ficutd cu grija, evitind atét fuga calculului in arborele caliceal, cat si sfacelarea peretelui bazinetal, adesea edematiat si fragil. Extragerea calculului se face cu o pensi curba de disectie, manevrati cu blandete si pre- 435 cizie. impingerea calculului in calice echivalea- ZA cu esecul operatiei laparoscopice, pentru ci ea impune conversiunea. Fragmentarea calcu- Tului este un alt incident neplacut care obliga la recuperarea fragmentelor — manevri consumatoare de timp. Lavajul abundent al cavitatii pielocalicea- Je (cu endoaspiratorul) precum gi controlarea starii de vacuitate si permeabilitate a ureterului sunt obligatorii, Aceasti ultima manevra se face introducdind sondele (Dormia, Fogarty sau 0 sonda ureteral autostatic8) prin pielotomie, pana in vezici. Manevra nu este intotdeauna fa- cild, si nu este recomandata incepatorilor. Daca preoperator s-a introdus prin cistoscopie un stent autostatic pan’ in jonctiunea pieloure- terala, acest control nu mai este necesar, fapt ce usureazi si scurteazi semnificativ interventia. in final se procedeaza la pielorafie cu fire separate de Vieryl 3-0 sau 4-0, Manevra devine ‘mai facili prin utilizarea pensei Endo Stitch (Auto Suture), Trebuie evitat’ eversarea mucoasei si sfasierea peretelui bazinetal, in cazu! unui bazinet edematiat si fragil se poate renunta complet la sutura, dar trebuie asigurat drenajul ureteral inte autostatic. Drenajul lojei lombare este obligatoriu. 22.3.3. REZULTATE Experienfa acumulati pan’ in_prezent, atest faptul c& atat uretero- cat si pielolitotomia sunt tehnici bine standardizate si cu rezultate notabile. Statistica Clinicii Chirurgie IM din Cluj a fost consemnati la cel de-al XIV-lea Congres al Asociatiei Europene de Urologie (Stockholm, 7-11 aprilie 1999) ca una dintre cele mai rele- vante si mai semnificative (Coman si colab). And in 31 decembrie 2000 s-au efectuat 40 de ureterolitotomii, 25 pe cale transperitoneala si 15 prin lomboscopie: ‘Transperioneal | Lomboscopic | Ureterul Lombar | tac | Pelvin | eter Dreapta a amare 6 Stanga 3 15 8 ‘Conversiuni | 2 - : 1 TOTAL 25 15,436 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Fig. 22.15. Ureterolitotomie prin lomboscopie ‘A. Extragerea calculului din ureter B. Calculul extras are 0 lungime de 7 om. C. S-a facut ureterorafia cu doua fire separate.Alte operafii pe tractul urinar 437 Fig. 22.16. Pielotomie prin lomboscopie ‘Sus: prin pielotomie se patrunde si se prinde calculul. Jos: extragerea calculului din pielonALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Fig. 22.16. (continyare) Calcul bazinetal A. Prin pielotomie se vede calculul bazinetal B. Caloulul a fost extras. Sageata marcheaza cavitatea bazinetului, C. Se extrage calculul din loja renala, (aspecte intraoperatori)Alte operafii pe tractul urinar Pielolitotomia s-a ficut in 20 de cazuri: {intr-un caz de rinichi ectopic pelvin abordul a fost transperitoneal, iar in restul de 18 cazuri s-a recurs la lomboscopie. Leziunea a fost situata in dreapta la 13 pacienti si in stnga la 6. Durata medie a interventiei a fost de 64 minute. Nu am consemnat incidente intraoperatorii. Conversiunea a fost necesard la 3 ureterolitotomii si la doud pielolitotomii, in special datoritd dificultajilor intampinate la extragerea cal- culilor. in evolufia postoperatorie nu am consemnat complicatii, iar durata medie de spitalizare a fost de 5,1 zile. Controalele efectuate la 3-36 luni postoperator, nu au evidentiat stenoze la nivelul uretero- tomiei. 22.3.4, DISCUTI Desi tehnica laparoscopic nu tinde si se substituie tehnicilor urologice uzuale, ea le com- pleteazi si se situeaz ca o ultima altemativa intre procedeele miniinvazive si chirurgia clasi- 8, Uretero- si pielolitotomia laparoscopica sunt in masurd_ si reugesc sé restranga aria interven- {iilor conventionale. Tot mai multi autori se conving de eficienfa tehnicilor laparoscopice: Micali (17 cazuri in 1997), Tiirk (21 cazuri in 1998), Keely (14 cazuri in 1999) etc. in ce priveste ureterolitotomia, abordul prin lomboscopie se dovedeste superior celui transperitoneal atat din punct de vedere tehnic cit si prin rezultatele consemnate. Pentru reusita se impune ins respectarea unor reguli valabile 439 pentru ambele c4i de abord (Bellman, Gaur, Harewood, Kavoussi, Raboy): = Ca in chirurgia clasica, este obligatoriu controlul radiologic efectuat in preziua sau chiar in ziua interventiei. Astfel pot fi sesizate, in timp util, eventualele modificari de pozitie ale calculului. - Descoperirea ureterului este mult usurat prin montarea preoperatorie a unei sonde fluoroscopice sau a unui stent luminos. - Pentru extragerea calculului incizia se va face longitudinal, direct pe zona de inclavare, dupa ce ureterul a fost fixat cu o pens Babcock imediat proximal de calcul. Astfel se eviti fuga acestuia in segmentul dilatat in amonte de obstacol. - Ureterorafia nu trebuie si fie neaparat etansi, iar in situafii dificile plasarea unui stent dublu pig-tail este in masura sa asigure vindecarea, Pentru profilaxia sau combaterea infecfiilor urinare este recomandat pentru eficienta preparatul OFLOXIN® (un produs Leciva). in ceea ce priveste pielolitotomia, ea se practic aproape exclusiv prin lomboscopie. in cazuistica noastra, singura exceptie o reprezinta un rinichi ectopic pelvin, la care operatia s-a cfectuat transperitoneal (Bai). Pentru reusita interventiei se va fine seama de urmatoarele contraindicatii - bazinetul intrasinusal ~ existenta unor lombotomii anterioare ~ prezenta obezitatii.440 10. ALTE OPERATI LAPAROSCOPICE BIBLIOGRAFIE . Bali O., Coman 1, Osian G., Petrut B., Pielolitotomie laparoscopicd pe rinichi ectopic pelvin, “Al 8-lea Simpozion National de Endourologie” Bucuresti (6-9 mai 1998) vol. de rezumate pag. 50. Bellman G.C., Smith A.D., Special conside- rations in the technique of laparoscopic ure~ terolithotomy, J. Urol., 1994; 151: 146-149. Coman I., Duca S., Iancu C., Balé O., Osian G., Petru B., Laparoscopic surgery ~ a valid alternative to the classic surgical treatment of uretheral and pyelic lithiasis, “XIVth Congress of the European Associa- tion of Urology”, Stockholm (7-11 apr. 1999), abstract 474 Duca S., Coman 1., Iancu C., Puia C., Bala O., Radu H., Osian G., Chirurgia laparoscopica in urologie, Revista Romana de Urolo- gie, 1997; 4: 141-152 Duca S., Coman L., Bald O., Iancu C., Mun- teanu D., Radu H., Abordul laparoscopic al spatiului retroperitoneal, Chirurgia, 1998; 93: 217-27. Escovar P., Rey M., Lopez J.R., Rodriguez M., La Riva F., Gonzales R.D., Ureterolito- tomia, Laparosc. Urol, Panamericana., 199: 4: 29-34, Gaur D.D., Retroperitoneal Endoscopic Ure~ terolithotomy, J. Endourol., 1993; 7: 501 Gaur D.D., Agarweal D.K., Purohit K. Retroperitoneal Laparoscopic Ureteroli- thotomy for Multiple Upper Midureteral Caleuli, J. Urol., 1994; 151: 1001-1002. Harewood L.M., Webb D.R., Pope A. Laparoscopic Ureterolithotomy: an Early Series, J. Endourol., 1993; 7: 137. Iancu C., Ureterolitotomia laparoscopicé, in: Duca S. “Chirurgia laparoscopica”, Ed. Dacia, Cluj, 1997; pp. 319-324, 11. Kavoussi L.R., Clayman R.V., Laparo- scopic renal surgery: nephrectomy, neph- roureterectomy and ureterolysis, Raven Press Ltd., New York, Laparose. Urol. Surg., 1994; 151: 167. 12. Kavoussi L.R., Clayman R.V., Brunt L.M., Soper N.J., Laparoscopic ureterolysis, J Urol., 1992; 147: 426-429. 13. Keeley F.X., Gialas I., Pillai M., Chrisofos M,, Tolley D.A., Laparoscopic Ureteroli- thotomy: the Edinburgh Experience, B.1.U. International, 1999; 84(7): 765-9. 14, Micali S., Moore R.G., Averch T.D., Adams IB., Kavoussi L.R., The Role of Laparos- copy in the Treatment of Renal and Ureteral Caleuli, 1997; 157(2): 463-466. 15. Raboy A., Ferzli GS., lofireda R., Laparo- scopic Ureterolithotomy, Urology, 1992; 39: 223. 16. Stone N.N., Retroperitoneal Laparoscopic Surgery: Ureterolithotomy and Retroperito- neal Lymph Node Dissection, in: Gomella L.G., Kozminski M., Winfield H.N., “Lapa- roscopic Urologic Surgery”, Raven Press (New York), 1994; pp. 195-201 17. Tiirk I, Deger S., Roigas J., Fahlenkamp D., Schénberger B., Loening S.A. Laparo- scopic Ureterolithotomy, Techniques in Urology, 1998; 4: 29.34, 18. Valdivia-Uria J.G., Laparoscopic renal and ureteral surgery, in “Urologic Laparoscopic Surgery” de Raul O, Parra si J.A. Boullier, Mc Graw-Hill (New York, St. Louis, San Francisco), 1996, pp. 145-156. 19, Wickham J.E.A., Laparoscopic ureterolithotomy, Demonstration at the Annual Meeting of the British Association of Uro- logic Surgeons, 1978Alte operatii pe tractul urinar 22.4. TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL VARICOCELULUI (0. Bala) Varicocelul reprezint& dilatarea anormal, tortuoasi a venelor spermatice componente ale funiculului spermatic. Aproximativ 15% din po- pulatia masculind prezinté varicocel (Green- berg), acesta fiind responsabil de infertilitate in 30-40% din cazuri (Kayer). Varicocelul manifest clinic este mai free~ vent pe stanga, datoriti dispozitiei anatomice particulare a venei spermatice stangi care se vars in unghi drept in vena renal de aceeasi parte. Varicocelul subclinic este frecvent bilateral, dar se descopera numai prin Eco-Doppler sau prin venografie spermatica uni- sau bilateral. Aceast& afectiune impune sanctiunea tera- peuticd datorita infertilitaii si disconfortului pe care le determina, Tratamentul clasic al afeetiunii consti in ligatura venelor varicoase, retroperitoneal sau la nivelul funiculului spermatic, in canalul inghinal (Marmar). O variant’: miniinvaziva percutana consti in sclerozarea sau embolizarea prin cateterizare selectiva a venei testiculare prin tehnica Seldinger (Fromaneck). Procedeele nu sunt lipsite de complicatii: lezarea arterei testiculare, hematoamele sau hidrocelul pot apirea in cazul abordului clasic (Livingstone). Pentru abordul pereutan se citeazd riscul iradierii, al trombozei venelor sau migrarea sondei de cateterizare (Fromaneck) Largirea ariei de interventii laparoscopice a dus la adoptarea acestui tip de abord si in cazul varicocelului. Prima incereare a fost ficut in 1988 de Sanchez de Bedajoz. La Clinica Chi- rurgie III din Cluj, prima interventie s-a efectuat in 24 ianuarie 1996. Abordul laparoscopic al varicocelului are avantajul identificarii facile si precise a venei spermatice. Artera testiculara si vasele limfatice rimén intacte gi se evit astfel atrofia testiculara sau hidrocelul (Livingstone). Importanfa abordului laparoscopic ereste in cazul afectiunii bilaterale (Kaye). Pacientii supusi acestei operatii_ofera conditii ideale pentru tehnica laparoscopic’: ti- neri, fara afectiuni asociate si cu greutate nor- 441 mala (Kaye). Teoretic, interventia nu are contraindicatii absolute, mentionand ca si contraindicatii relati- ve laparotomiile in etajul abdominal inferior si tulburarile de coagulare. Trebuie mentionat ci o intervenfie in antecedente pentru hemie inghinal sau femural nu este 0 contraindicatie pentru abordul laparoscopic al varicocelului. Dati fiind simplitatea tehnicii operatorii, aceasta poate reprezenta interventia de debut in chirurgia laparoscopica. 22.4.1. DISPOZITIVUL OPERATOR (Fig. 22.17) Pacientul este asezat pe masa de operatie decubit dorsal, Cateterizarea vezicii urinare nu este necesard, fiind suficient ca pacientul si urineze inainte de a fi adus in sal, Sonda nazo- gastricd folosité pentru interventiile laparoscopice in etajul abdominal superior nu este utilizat, Fesile elastice pentru membrele inferioare isi pastreazi utilitatea chiar si in conditiile unui pneumoperitoneu de 15-20 de minute. Aseptiza- rea tegumentului se face de la rebordul costal pana la scrot, pentru eventualitatea unei conver- sii de urgenta. aesterst ED == LU Fig. 22.17. Dispozitivul operator pentru operatia de varicocel442 Chirurgul poate sta de aceeasi parte cu afectiunea (Livingstone) sau de partea opusd acesteia (Kaye), iar ajutorul si sora instrumen- tara de partea opus chirurgului. Monitorul este asezat la picioarele pacientului, Anestezia utilizata este cea general eu JOT, dar in viitor se poate tenta si anestezia peridurala inalta (Matsuda). 22.4.2, INSTRUMENTARUL (Fig, 22.18) - (1) acul Veress - (2) doui-trei trocare de 10 mm = (3) laparoscop de 30° ~ (4) reductor de $ mm - (5) trocar de 5 mm - (6) pensa de prehensiune de 5 mm ~ (7) pensa atraumatica pentru trompa uterina de 5 mm (optional) - (8) pensa disectoare tip Kelly de 10 mm - (9) c&rligul electrod (10) foarfeca tip Metzenbaum de 5 mm. - (11) un aplicator de clipuri 22.4.3. PUNCTELE DE ABORD (Fig. 22.19) Daca operatorul preferd abordul cu dowd trocare, in afara trocarului scopic (ombilical), un al doilea trocar de 10 mm se va plasa la 1-2 cm subombilical, 1a nivelul marginii laterale a muschiului drept abdominal, de aceeasi parte cu afectiunea (Livingstone). ALTE OPERATIl LAPAROSCOPICE Noi am optat pentru abordul cu 3 trocare. Trocarul de 5 mm este plasat in fosa iliaca stan- i, pe linia ce uneste spina iliacd anterosuperioara cu ombilicul, de aceeasi parte cu afectiunea. Celalalt trocar de 10 mm este plasat la 2 cm subombilical, pe marginea lateral a dreptului abdominal, de partea opusa afectiunii. Alta varianti de abord cu trei trocare, toate de 10 mm, favorabil& pentru cura operatorie bilateral, presupune insertia ultimelor dowd trocare la 2 om lateral de mijlocul liniei ce uneste spina iliac’ anterosuperioara cu linia pubo-ombilicala la aproximativ 2 em subombilical (Kaye). Chirurgul sti de aceeasi parte cu afectiunea in cazul abordului cu doua trocare (Living. stone). Cand se utilizeaza trei trocare de 10 mm, ca in varianta propusi de Kaye, chirurgul se asazi de partea stnga a pacientului, iar ajutorul de partea dreapt, ménuind cu stinga laparoscopul si cu dreapta instrumentarul. Dupa introducerea trocarelor, pacientul este plasat in pozitie Trendelenburg de 20-30°, pentru a deplasa ansele intestinale din pelvis, permiténd vizualizarea inelului inghinal profund. O rotatie contralaterala poate fi de asemenea de folos. Fig. 22.18. InstrumentarulAlte operatii pe tractul urinar 443 7 a 5 . 4K ey, Sey: tl . * es ¢ 3 2 (So) aoe Sng C + B Sz Fig. 22.19. Punctele de abord: A. dupa Livingstone; B. punctele ulilizate tn Clinica Chirurgie Ill; C. dupa Kaye 22.4.4. TEHNICA CHIRURGICALA. Un chirurg experimentat poate manui ambele instrumente in timp ce ajutorul conduce numai laparoscopul. Unii operatori prefers ins ca ajutorul si manevreze si pensa de prehensiune (prin trocarul de 5 mm), cu care fi faciliteazi accesul pe elementele anatomice Definirea anatomici la nivelul inelului inghinal profund nu ridicd probleme (Fig. 22.20): se recunoaste usor ductul deferent care incruci- seazii ligamentul ombilical lateral, precum si vasele spermatice care intra in inelul inghinal profund (Kaye). Trebuie acordata atentie nervului genitofemural, situat lateral de vasele spermatice (Donovan). in cazul varicocelului sting, uneori colonul sigmoid poate fi aderent la peretele abdominal posterior, f’c’ind mai dificil accesul in zona. Dupi adezioliz4, vasele spermatice apar ins prin transparenta peritoneului parietal (Kaye). usoara tractiune a funiculului spermatic le poate evidentia prin mobilizare. Pensa de prehensiune prinde peritoneul, lateral de vasele spermatice, la 3 em deasupra inelului inghinal profund. Cu ajutorul cérligului sau al foarfeci- lor, peritoneul este incizat paralel cu vasele spermatice pe o lungime de aproximativ 5 cm (Fig. 22.21). De la mijlocul acestei brese se branseaz4 o incizie perpendicular, mai scurté, spre vasele spermatice. Apoi, cu ajutorul pensei disectoare, se izoleaz4 vena artera. ‘Nu totdeauna identificarea elementelor vasculare este simpla. Astfel, in situatii de excepfie, pot exista dou’ vene. Alteori, in cazul unui spasm, recunoasterea arterei este mai dificild. in aceasta situatie se va iriga zona cu o solutie de papaverind, dupa care pulsatiile vor fi reluate. Mai precis pentru identificarea arterei este ins& metoda Eco-Doppler pe cale laparoscopic. in continuare, pensa de prehensiune sau pensa pentru trompa uterind pune vena sperma- ticd in usoara tensiune si se aplic’ unul maxi- mum dou’ clipuri pentru a intrerupe fluxul venos (Fig. 22.22). Kaye sectioneazd vena spermatic, dar in prealabil aplic& dowd clipuri superioare si dou inferioare. Fig. 22.20. Anatomia inelului inghinal444 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Fig. 22.21. Descoperirea vaselor spermatice (aspect intraoperator) Fig. 22.22. A si B. Cliparea venelor spermatice (aspect intraoperator)Alte operafii pe tractul urinar + in cazul abordului cu dowd trocare (Livingstone) disectia poate si fie mai greoaie datorits imposibilitaqii punerii in tensiune a venei in momentul separdirii ei de arter’. + In situatiile in care interventia se practicd bilateral, se mentine aceeasi dispozitie a trocarelor. Numai operatorul si ajutorul isi schimba locurile intre ei, aceasta fiind singura conditie pentru a se putea efectua cura operatorie in partea contralaterala. De mentionat ins ca daca in partea sting incizia peritoneului se face lateral de vasele spermatice, in partea dreapta, ea trebuie executata medial. + Recent, Dudai si colaboratorii propun 0 variant& largiti, in care se intercepteaza si vena cremasteric’ (spermatica extern’), Dupi cliparea venei spermatice se continua sectionarea peritoneului fa nivelul orificiului inghinal profund, spre marginea medial’ a acestuia, cu vizualizarea deferentului si a vaselor epigastrice inferioare. Sectionarea celor din urm& se efectu- az cit mai aproape de vasele iliace, cu evitarea lezarii vaselor deferentului. De fapt, datorita confluentei vaselor spermatice externe cu cele epigastrice inferioare la nivelu! inelului inghinal profund, sectionarea acestora din urma deconec- tear indirect vasele cremasterice (Dudai). 22.4.5 REZULTATE in Clinica Chirurgie TI din Cluj s-au efectuat 93 de interventii pentru varicocel, 3 pentru afectiune bilaterala. Indicatia operatorie a fost pentru simptomatologie clinica (tumefierea hemiscrotului, senzatie de tractiune sau greutate la acest nivel). Nu s-a cercetat daci varicocelul a afectat fertilitatea pacientilor. ‘Timpul mediu al operatiei a fost de 30 de minute, cu extreme intre 15-45 de minute. Du- rata medie a spitalizarii a fost de dou zile, Nu au fost complicatii postoperatorii, iar la controalele efectuate la 6 stptimdni postoperator varicocelul era remis. Pacientii s-au reintegrat in activitate dupa 7 zile 22.4.6. DISCUTIT Complicatiile care pot aparea dupa varicoce- lectomia laparoscopic’ sunt minime, cea mai 445 comun’ find pneumoscrotul. Dupa exuflarea CO, © usoar’ compresiune pe scrot rezolva acest incident (Kaye). Leziunile nervului genitofemural sunt in special termice. Ele produc parestezii reversibile la nivelul soldului si in regiunea superioara a coapsei (Lindeke). O complicatie majora este leziunea arterei testiculare care determina atrofia testiculului Dupa unele studi Eco-Doppler, cliparea arterei testiculare nu ar reduce fluxul sanguin testicular, ceea ce fi determin pe uni autori s& clipeze in- tregul cordon vascular al testiculului (Lindeke). Aceastd atitudine inealea insa princi giei miniinvazive si ea trebuie rezervati doar situafiilor in care a avut loc lezarea arterei in timpul disectiei venei spermatice. Evitarea recidivelor datorate refluxului prin venele spermatice externe poate fi obtinuta, aplicdnd tehnica propusi de Dudai. Complicatia find rar, majoritatea autorilor sunt de acord c&, in general, este suficienta intreruperea fluxului venos in vena testicular’. Cu toate aceste complicatii, majoritatea posibile si in chirurgia clasica, se considera ci tehnica laparoscopici este la fel de facil, rapid’ si eficienti ca si cea traditional, ea devenind in prezent metoda de electie. Vizibilitatea magnifi- €8 pe care o ofera chirurgului, caracterul mi vaziv al interventiei, rezultatul cosmetic o recomanda de la sine. Calitatea imaginii permite recunoasterea usoarii a venei spermatice si evitarea lezarii arterei (Contarini). Spre deosebire de tehnica clasicd, ea nu implica incizarea peretelui abdominal, deoarece pitrunderea trocarelor se realizeaza printr-o dilacerare a stratului musculo-aponevrotic. Se obiecteaz ci in tehnica laparoscopicd se patrunde in cavitatea peritoneala, in timp ce prin tehnica conventional interventia se menfine in limitele spatiului retroperitoneal. Acest fapt nu implic& ins nici un fel de consecinte, stiut fiind c& interventile laparoscopice nu sunt urmate de sindrom aderential. Asadar, se poate spune cA ea este excelent pentru varicocelul unilateral si ideala pentru cel bilateral (Conta- rini, Keith)446 Date fiind avantajele si facilitatile acestei intervenfii, ea se contureazi pentru viitorul ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE apropiat ca o operatie de ambulator. BIBLIOGRAFIE 1. Contarini ©., Roychoudhury A., Jilek J. Laparoscopic varicocelectomy, in “Laparo- scopic surgery” sub redactia M. Meinero, G. Melotti, P.H. Mouret, Ed, Masson, Milano- Paris-Barcelona, 1994: 429-431, 2. Donovan LF., Winfield H.N., Laparoscopic varix ligation, J. Urol., 1992; 147: 77. 3. Donovan JF., Varix ligation: laparoscopy and Nd. YAG, in: “Laser in Laparoskopische Urologie” sub redactia D. Fahlenkamp, S.A. Loeing, Blackwell Wissenschaft, Berlin, 1993: 27-41 4, Dudai M., Sayfan J., Mesholam J., Sperber Y., Laparoscopic simultaneous ligation of internal and external spermatic veins for varicocele, J. Urol., 1995; 153: 704-705. 5. Fromaneck A., Rusnak B., Zollikofer C. et al., Embolisation of the spermatic vein for treatment of infertility: a new approach, Ra- diology, 1981; 139: 315. 6. Greenberg S.M., Varicocele and male infertility, Fertil. Steril, 1977; 28: 699. 7. Hagood P.G., Mehan D.J., Worischeck J.H., Andus CH. Parra R.O., Laparoscopic varicocelectomy. Preliminary report of a new technique, J. Urol., 1992; 147: 73. 8. Keith W.K., Lightner DJ, Schultz LS., 10. WW 12. 1B. Laparoscopic varicelectomy, in: “Laparo- scopic abdominal surgery” sub redactia Graber J.N., McGraw-Hill Inc,, New York- St.Louis- San Francisco, 1993: 279-293. Lindeke A., Fahlenkamp D., Steinmann J., Laparoskopische Varicocelen-operation bei idiopatischer Erwiterung des Plexus pam- piniformis, in:”Laparoskopische Urologic” sub redactia Fahlenkamp D., Loening S.A, Blackwell Wissenschaft, Berlin, 1993: 47- 53. . Livingstone 1., Harvey M. et al., Laparo- scopic varicocele repair, J. Laparoendosc. Surg., 1993; 141: 144, Manmar J.L., DeBenedictis T.J., Praiss D., The management of varicoceles by microdis- section of the spermatic cord at the external inguinal ring, Fertil. Steril., 1985; 43: 583. Matsuda T., Hori Y., Higashi S., Oishi K., Takeuchi H., Yoshida O., Laparoscopic varicacelectomy. A simple technique for clip ligation of the spermatic vessels, J. Urol., 1992; 147: 636. Sanchez de Bedajoz E., Diaz Ramirez F., Marin Martin J., Tratamiento endoscopico del varicocele, Arch. Esp. Urol., 1988; 41: 15.Alte operatii pe tractul urinar 447 22.5, PROSTATECTOMIA RADICALA LAPAROSCOPICA (I. Coman) ‘Cea mai mare experienté raportatd in prostatectomia radical& laparoscopic& o define Institutul Montsouris din Paris (Prof. Dr. G. Vallancien si B. Guilloneau), care s-a impus pe plan international printr-o tehnica originald transperitoneald. Modificari personale ale acestei tehnici a raportat Prof. Dr. J. Rassweiler din Heilbronn. Tot 0 tehnic transperitoneala este preferata si de Prof Dr. Abbou de la Spitalul Créteil din Paris. Un abord laparoscopic properitoneal a deseris Prof. Dr. Schul- mann din Bruxelles. La noi in tari, prostatectomia radicala laparoscopic nu a fost inca efectuata, Cu o camistics de peste 600 de prostatectomii radicale laparoscopice, _Institutul Montsouris Paris este si initiatorul primelor cursuri internationale de prostatectomie radicala laparoscopicd. Participarea la aceste cursuri, precum si un recent schimb de experienta in acest institut mi-au facilitat cunoasterea si fami- liarizarea cu aceasta tehnic&, pe care 0 voi expune in cele ce urmeaza 22.5.1. INDICATII Prostatectomia radical’ constituie tratamentul curativ al cancerului de prostat localizat. Asa cum s-a mentionat deja, sunt pufine centre urologice cu experienta in abordul laparoscopic al cancerului prostatic, tehnica necesitind experienta deosebita in mAnuirea instrumentarului laparoscopic intr-un spatiu greu accesibil, chiar si pentru un abord chirurgical clasic. Pe lang’ ablatia glandei prostatice “la limita de siguran{& oncologica”, se impune si efectuarea laparoscopica a uneia dintre cele mai delicate “anastomoze” in vederea refacerii continuitatii tractului urinar inferior: anastomoza colului vezical la uretra membranoasi. Simultan sau anterior prostatectomiei rale laparoscopice se efectueazi si limfadenectomia pelvini laparoscopici de stadializare (Rassweiler). in cazul in care acestea se efectueazi in acelasi timp operator, este oportund efectuarea unui examen histopatologic extempo- raneu, care s& confirme absenta invaziei micro- scopice a ganglionilor prelevati laparoscopic. 22.5.2. DISPOZITIV OPERATOR Pacientul, aflat in anestezie general, este asezat in decubit dorsal, cu bazinul ridicat si membrele inferioare in usoard abductie si flexie, att ct sé permitd la nevoie un acces rectal per- ‘operator, Cémpul operator se intinde de la baza toracelui pan la nivelul treimii superioare a coapsei, iar lateral pan& in dreptul liniei axilare mijlocii. Dupa draparea cAmpului operator se dreneaz vezica urinari cu o sond& Foley, iar cimpul distal se va dubla, astfel incat organele genitale externe i sistemul de drenaj uretro- vezical s& fie scoase din cémpul de lucru. Ope- ratorul st in stnga pacientului, avand in fata sa cele doua ajutoare si sistemul video. 22.5.3. PUNCTE DE ABORD Dupi crearea pneumoperitoneului (12 mm Hg) cu ajutorul acului Veress introdus la marginea superioari a ombilicului, se introduce trocarul scopic de 10 mm prin acelasi prim punct de lucru, Cu ajutorul laparoscopului se va inspecta cavitatea peritoneala si se vor introduce incd patra trocare: trocar de 5 mm in fosa iliaca stanga, ‘© trocar de 5 mm la jumatatea distanfei dintre ombilic gi pube, © trocar de 5 mm in dreptul ombilicului, pe linia pararectalé dreapta, © trocar de 10 mm in fosa iliaca dreapt, la nivelul punctului MacBurney. 22.5.4, TEHNICA OPERATORIE ifadenectomia pelvind laparoscopica transperitoneal, in cazul in care nu a precedat prostatectomiei radicale laparoscopice, se va efectua dupa tehnica descrisi (vezi capitolul 23), Absena invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici pelvini permite continuarea interventiei laparoscopice asupra prostatei canceroase. Disectia deferentelor si a veziculelor seminale. Se incizeaz seroasa peritoneal a vezicii urinare de-a lungul deferentelor pind la nivelul veziculelor seminale, realizindu-se astfel 0 linie continua de incizie (Fig. 22.23). Odata identificate, veziculele seminale vor fi izolate cit mai complet po: mobilizate (Fig.448 22.24), Ductele deferentiale vor fi apoi coagu- late si sectionate. Cliparea lor nu este necesara Disectia cranio-caudali a prostatei. Se identifica si sectioneaza fascia Denonvilliers la nivelul fetei posterioare a veziculelor seminale De aici se initiaza disectia fefei posterioare a prostatei, care va fi ridicata pas cu pas de pe fata anterioard a rectului. Distal, disectia coboara pand la nivelul apexului prostatic, iar lateral cat mai aproape de pachetele vasculo-nervoase. Fig, 22.23. Incizia peritoneulut retrovezical ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Abordarea spatiului retropubian. Se sectioneazi apoi peritoneul parietal anterior intre cele dou& cordoane ale arterelor ombi licale, sectionare care intereseaza si uraca (Fig, 22.25). Se disecd in continuare fafa anterioard a vezicii urinare, obfinandu-se astfel acces asupra spatiului retropubian Retzius. Separarea prostatei de conexiunile sale cu fascia endopelvina. Se identifica la acest ni vel fascia endopelvina, care se sectioneazi la ni velul reflexiei sale prostatice. Cu aceasta ocazie se sectioneaza si ligamentele pubo-prostatice. Ligatura hemostatic’ si seetionarea venelor periprostatice. Aceasta disectie permite identificarea plexului venos al lui Santorini, care se ligatureazi in bloc cu un fir de Vieryl 3-0, al cfrui ac va fi trecut pe eat posibil intr-o singurd migcare pe sub m&nunchiul de vene preprostatice (Fig. 22.26). Dupa controlul ligaturii venoase se secfioneazK si clipeazi extremitatea dinspre vezica urinara a plexului Santorini. Aceasta permite un acces facil asupra apexului prostatic. Izolarea si sectionarea uretrei membranoase. (Fig. 22.27) Se diseca integral apexul prostatic, dupa care se suprima sonda Foley si se introduce un dilatator metalic Beniqué, cu scopul facilitirii disectiei uretrei_membranoase. Aceasta permite apoi sectionarea uretrei la distanta de apexul prostatic. Fig, 22.24. Izolarea veziculelor seminale Fig. 22.25. Secjionarea peritoneului parietal anteriorAlte operatii pe tractul urinar 449 Fig. 22.26. Ligatura plexului Santorini Completarea disectiei caudale a prostatei. in continuare, pentru cresterea senzatiei tac- tile la varful instrumentarului laparoscopic, se introduce un Hegar intrarectal si se completeaza disectia in sens cranial a felei posterioare a prostatei, disectie facilitata de senzatia tactilé oferit& de instrumentul metalic intrarectal. Sectionarea colului verical. Disectia si poi sectionarea colului vezical incepe de pe fata sa posterioard, de la nivelul veziculelor seminale si a ductelor deferentiale sectionate. Cu aceasti ocazie vor fi electrocoagulati bipolar si apoi sectionati cei doi pediculi vasculari supe- riori ai prostatei. Sectionarea colului vezical va avea deci o directie postero-anterioard, cat mai razant cu prostata, in scopul evitirii lezarii seg- mentelor intramurale ale celor dou’ uretere. Acest abord postero-anterior al colului vezical este uneori dificil, motiv pentru care, mai ales la inceputul cdstigarii experientei in prostatectomia radical laparoscopic’, colul vezical poate fi abordat si anterior, in imediat contact cu baza prostatei, iar sectionarea sa va continua de 0 parte si de alta pand la nivelul buzei posterioare, mentindnd endofoarfecele strict tangent Ia baza prostatei. Orificiile ureterale vor fi permanent supravegheate in scopul evitarii combustiei sau sectionarii acestora. Disectia fetelor laterale ale prostatei. Se disecd apoi fefele laterale ale prostatei cat mai ra- Fig. 22.27. Sectionarea uretrei membranoase zant cu aceasta, in scopul evitarii lezarii bande- letelor neuro-vasculare rusinoase, Este momentul cel mai delicat si cronofag al interventiei Eliberarea lojei prostatice. Glanda devenit& mobili in loja sa, este agezat& temporar {ntr-unul din spatile laterocolice pana la extragerea sa din organism, Anastomoza uretro-vezicald. Restabili- rea continuitatii tractuluiurinar inferior prin realizarea anastomozei vezico-uretrale incepe cu planul posterior, utilizand fire de Vieryl 4-0 in puncte separate (Fig. 22.28). Dupa realizarea planului posterior al anastomozei se introduce un cateter uretro-vezical Foley in vezica urinara sin aceeasi maniera se realizeaza planul anteri or al anastomozei. De obicei, sunt necesare 6-9 puncte separate de suturd pentru realizarea unei Fig. 22.28. Anastomoza uretro-vezicalé450 anastomoze de calitate. Drenajul cavititii _latero-peritoneale. Prin trocarul din fosa iliacd sting se introduce un tub de dren plasat sub control laparoscopic in imediata vecindtate a anastomozei verico-uretrale. Extragerea prostatei. Piesa operatorie se extrage dupa plasarea sa in punga de organ introdusa in cavitatea peritoneal prin trocarul din fosa iliact dreapt. Pentru extragerea piesei in bloc se va practica o prelungire de 4-5 em a in- ciziei de abord din fosa iliacd dreapta. Sutura cailor de abord va incheia interventia tapa- roscopica. 22, REZULTATE Timpul mediu al interventiei raportat de cei cfiva autori care au publicat rezultatele lor se citeaza la aproximativ 4 ore si 30 min (2, 3, 4, 5, 6). Evident, pe masura castigarii experi- cenfei, acest timp s-a redus semnificativ. Timpul minim raportat este de 165 min, Mobilizarea pacientului este posibila dupa primele 12-24 ore de la interventie. Reluarea tranzitului digestiv apare de obicei dupa primele 24 ore. Durerile postoperatorii sunt minime comparativ cu interventia chirurgicala clasica. Adesea sunt suficiente in primele 24 de ore postoperator doar calmante minore: paracetamol (6 g/ 24h), noramidopyrin (8 g / 24 h), Pentru pacientii mai sensibili se pot administra doze mici de opiacee (10 mg morfin& subcutan din 6 in 6 ore). Tubul de dren retropubian va fi suprimat dupa 24-48 ore de la interventie. Cateterul uretro-vezical Foley va fi suprimat numai dupa ziua a 7-a postoperator si preferabil numai dupa un vezico-uretrale. Majoritatea pacientilor pot fi extemati in ziua a 3-a postoperator. Nu au fost semnalate insimantiri neoplazice la nivelul trocarelor. Peste 80% din pacienfi au avut marginile de rezectie negative din punet de vedere oncologic, iar la o lund postoperator, doud treimi din cazurile publicate in literatura aveau deja valori ale PSA sub 0,1 ng/ml (3,5). ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE 22.5.6. COMPLICATIL Conversiunea Ia interventia chirurgicala clasiea a fost semnalata in cfteva situatii de hemoragie abundent& din plexul venos al lui San- torini, cét si in unele cazuri in care prostata era intim aderenta la peretele pelvin datorit& unor aderente periprostatice aparute dupa un TUR-P de deblocare in antecedentele bolnavului Majoritatea hemoragiilor din plexul ve~ nos al Tui Santorini pot fi rezolvate prin clipare laparoscopica sub o aspiratie eficienta. Piederile medii de singe raportate sunt totusi de aproxi- matiy 450 ml, cu extreme osciland intre 150 $i 1500 ml, Este ins cunoscut faptul c& prostatectomia radicalé, chiar si in cazul unei interventii chirurgicale clasice, este una din cele mai hemoragice interventii urologice. Dificultaile in realizarea laparoscopicd a anastomozei vezico-uretrale impun continuarea interventiei printr-o minima incizie Pfannen- stiel, incizie prin care va fi ulterior extrasa si glanda prostatic’. Fistulele urinare de la nivelul anastomozei verico-uretrale au fost rare si ele au remis sub un drenaj uretro-vezical prelungit. Sunt posibile cateva perforatii ale peretelui anterior al rectului in momentul disectiei fejei posterioare a prostate, injurie care poate fi rezolvati tot laparoscopic, prin suturd laparoscopic in dou planuri cu Vicryl 4-0. 225.7. DISCUTH Prostatectomia radicala este o altemativa de electie pentru cancerele prostatice localizate, asigurind o supravietuire de peste 10 ani la mai mult de 85% din cazuri, Interventia chirurgicala clasicd, efectuata fie retropubian, fie prin abord perineal, are o morbiditate crescuti. Interventia laparoseopicd prin tehnica des- crisa mai sus, publicata in 1999 de Guilloneau, fer aceeasi sigurant din punet de vedere oncologic ca si interventiile chirurgicale clasice, dar cu o morbiditate mult redusa. in 1992, Schuessler descrie pentru prima data o tehnica de prostatectomie radicala transperitoneal, dar dupa 5 ani, in 1997, concluzia sa pe un numér de 9 interventii cu o durati me-Alte operatii pe tractul urinar 451 die operatorie de 9 ore este aceea ca interventia laparoscopic transperitoneala pentru. cancerul prostatic localizat nu reprezinté o alternativa vi- abila la interventia chirurgicala clasica. Rezultatele publicate de Guilloneau pe un lot de 40 de pacienti, cat si videocaseta prezentat la Congresul de Urologie din 1999 de la Stockholm, au convins lumea urologic’ international asupra avantajului oferit de luminozita- tea si magnificatia opticd a sistemelor laparoscopice in realizarea unei prostatectomii la vedere si in limite de sigurangi oncologic’. Avantajul abordului laparoscopic transperitoneal fafa de cel extraperitoneal, descris si el pe un numar redus de cazuri (Raboy, 1997), este acela al unui spatiu de lucru mult mai mare, ceea ce faciliteazi expunerea structurilor anatomice si manipularea instrumentelor. Abordul transperitoneal permite un acces direct asupra veziculelor seminale dupi incizia seroasei peritoneale a vezicii urinare. Introducerea unui Beniqué pe uretra si apoi a unui Hegar intrarectal permite cresterea gradului de perceptie tactila, contribuind Ia evitarea perforatiei rectale simultan cu o disectie recto-uretrala intr-un plan optim. Complicatiile hemoragice si rata transfuziilor sunt similare in interventiile pe cale laparoscopica cu cele pe cale chirurgicali clasi- c&. Foarte probabil, complicatiile hemoragice din timpul unei interventii laparoscopice vor diminua ca frecventa si amploare pe masura cdstigarii experienfei si a antrenamentului in aceasti nou alternativa oferita de progresul teh- nologie pacientilor cu cancer prostatic localizat. Rezultatele oncologice sunt superpozabile cu cele ale prostatectomiei radicale retropubiene. Reluarea controlului asupra continentei urinare se pare ci este mai rapid si de calitate superioar’ comparativ cu interventiile clasice chirurgicale. Au fost raportate putine date asupra acti- vitatii sexuale in urma prostatectomiei radicale cefectuate pe cale laparoscopic’. 22.8.8. CONCLUZH in concluzie, prostatectomia radical poate fi perfect efectuati prin abord laparoscopic transperitoneal, dar numai de 0 echipa cu antre- nament si experienf4 in interventiile laparoscopice urologice. fn asemenea situatie, timpul mediu operator si rata transfuziilor sunt comparabile cu ale prostatectomiei clasice retropubiene, dar cu o morbiditate mult redus, Durerile minime postoperatorii, durata scurti a spitalizirii gi rezultatele oncologice similare cu ale interventiei clasice chirurgicale justific& incadrarea interventiei laparoscopice transperitoneale in fratamentul de prima linie al cancerului de prostata localizat.23 LIMFADENECTOMIA PELVIN. C. Puia 23.1, DISPOZITIVUL OPERATOR (Fig. 23. 1) Pozitia optima a pacientului care urmeazi si fie operat este decubitul dorsal cu pelvisul ridicat cu ajutorul unui sul plasat sub bazin. Pentru a permite o mobilitate maxima chirurgului, bratele pacientului sunt plasate in adduc- tie. inclinarea idealé a pacientului este de 10 Trendelenburg si 30 lateral stinga, Chirurgul se afla pe partea contralaterala efectuarii operatici, ajutorul vis-a-vis si monitorul la picioarele pacientului. 23.2. INSTRUMENTARUL (Fig. 23.2) - (1) acul Veress ~ (2) trei trocare de 10 mm - 3) trocar de 5 mm - (4) laparoscop de 30 - (5) doua reduetoare de la 10 la S mm - (6) pensa de disectie de 5 mm - (7) pensé atraumatica de prehensiune de 5 mm - (8) pens& de prehensiune tip Babcock de 10 mm - (9) carlig de disectie de $ mm (10) foarfeed de disectie de 5 mm ANESTEZIST aaron Qevnes NS Fig. 23.1 Dispozitivul operator ~ (11) pensi de extragere pentru biopsi tip “lingura” - (12) canula pentru spalare-aspiratie - (13) sdiculeti pentru extragerea biopsiei454 23.3. PUNCTELE DE ABORD (Fig. 23. 3.) Primul trocar de 10 mm se introduce imediat subombilical. Dac exist interventii chirurgicale in antecedente in aceasti regiune se poate utiliza un trocar Hasson sau metoda deschis& de pitrundere. Nu este bine ca acest trocar, destinat camerei, si fie introdus paramedian datorita necesitatii disectiei bilaterale, simetrice, a celor doua fose obturatorii. in continuare, sub controlul camerei, se introduc cele dowd trocare de 10 mm fn dreptul punctelor MeBumey $i in punctul 4, la jumatatea distantei ombilic-pube, ultimul trocar, cel de 5 mm destinat pensei de prehensiune. Trocarele de 10 mm servese pentru pensa de expunere a ajutorului pe partea homolateral gi pentru instrumentul de disectie al operatorului pe partea contralateral fosei operate. Fig. 23.3. Punctele de abord 23.4, TEHNICA OPERATORIE Pregatirea preoperatorie a pacientului in- clude 0 clisma evacuatorie, sonda vezicala, son- 4& gastrica si indepartarea parului pubian, Anestezia nu trebuie neapdrat si fie gene- ralé, dar o anestezie peridurala nu oferd posibilitatea de hiperventilatie si deci de combatere a ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE unei eventuale hipercapnii. Abordul transperitoneal, cel mai des utilizat, oferd o imagine total diferita fata de abordul clasic pentru limfadenectomia pelviand pe ab- domen deschis. Experienta acumulaté in cura laparoscopica a herniei inghinale oferd avantaje datorité unor repere comune, Astfel, imediat vizibile sunt: ligamentul ombilical, orificiul inghinal profund, vasele epigastrice inferioare si ductul deferent sau ligamentul rotund. Repere mai profunde, vizibile dupa inceperea disectiei, sunt ramura orizontald a pubelui si nervul obturator. 23.4.1. Chirurgul aflat in stinga pacientului incepe LIMFADENECTOMIA PE PARTEA DREAPTA (Fig. 23.4, 23.5, 23.6, 23.7). Pensa de prehensiune introdusa prin trocarul suprapubian este finuta cu ména sting’ in timp ce mana Fig. 23.4. Limfadenectomia pelvina pe dreapta 1. vasele obturatori; 2. ramura orizontala a pubelui; 3. nervul obturator; 4. vasele iliace externe; 5. tesutul limfoganglionar din fosa obturatorie dreapta foloseste instrumentul de disectie din trocarul lateral sting. Ajutorul, aflat pe partea dreapté a pacientului utilizeaza pentru expunere © pens atraumaticd introdusé prin trocarul din fosa iliac dreapti. Ligamentul ombilical este retractat medial cu ména stanga si, utilizand curent de coagulare-tiiere, se incizeazA peritoneul imediat lateral de ligamentul ombilical,Limfadenectomia pelvina Fig. 23.5. Tesut limfoganglionar izolat pe cérligul electrod Fig. 23.6. Nervul obturator evidentiat la varful canulel aspiratorulut Fig. 23.7. Fosa obturatorie evidata (aspecte intraoperatoril) 455456 Incizia incepe sus la acelasi nivel cu inelul inghinal profund i coboara, deviind lateral, spre bifurcatia vaselor iliace. Se utilizeaz foarfece disectoare sau cérligul, Pentru a putea patrunde in profunzime paravezical si a ajunge la ramura orizontali a pubelui este necesari sectionarea dup coagulare (Hulbert) sau aplicarea de clipuri (Vancaille) a ductului deferent sau ligamentului rotund. Prin disectia boanta a lambou- lui peritoneal medial se expune peretele lateral delimitat de pube, fosa obturatorie si vasele iliace. Desi senzatia “palpatorie” necesita un timp de acomodare, totusi, prin explorarea blnda cu o pensa boant a spatiului paravezical se poate localiza pubele. Dup& indepartarea grisimi periostul apare cu lucirea alb-sidefie caracteris- ticd. Disectia continua inferior si putin lateral deschizdnd fosa obturatorie. Pentru a evita lezarea clementelor de pe peretele lateral este vital pastrarea planului de clivaj. Dupa evidentierea venei si arterei iliace externe si a nervului obturator se poate incepe limfadenectomia propriu- zis. Ajutorul tractioneaz& lateral vasele iliace externe. Astfel se pun in tensiune venele tributa- re iliacei externe si se asigura chirurgului un ac-~ ces optim pe grupul ganglionar. Pensa de expu- here a operatorului prinde tesutul limfo-grasos la circa 3 cm de pube pentru a nu risca avulsia venei circumflexe sau a unei vene obturatoare supranumerare. Se progreseazi cu disectia de-a lungul feei mediale a venei iliace externe pani se ajunge la nervul obturator. in continuare tesutul limfo-grasos este desprins de pe pube si vena iliacd. Vena circumflex si eventualele vene obturatoare supranumerare pot fi sectionate la nevoie dupa coagulare sau clipare. Ultima, si cea mai dificil de eliberat, ramane partea cuprin- si in unghiul dintre vena iliacd externa i nervul obturator. Deoarece punerea in tensiune a fesutului limfatic in vederea eliberarii capatului proximal al piesei este dificila se impune ca disec- fia lateral a lantului ganglionar si fie edt mai temeinicd, Instrumentul utilizat pentru disectie poate fi carligul, foarfeca, pensa sau canula aspiratorului in functie de tipul disectiei si prefe- rinfa chirurgului, Un dispozitiv ultrasonic de disectie permite dislocarea si aspirarea grasimii ALTE OPERATI LAPAROSCOPICE si evidenfierea mai bund a lantului ganglionar (Shiozava). Se considera a fi utila si prelucrarea histologica a fesutului grisos, nu doar a noduli- lor limfatici (Vancaille). Piesa este “parcats” in fosa obturatorie pind dupa efectuarea operatiei pe partea stnga, 23.4.2, Procedeul executat pe PARTEA STANGA necesiti de obicei eliberarea aderentelor sig- moido-parietale inainte de a inciza peritoneul parietal. ‘Tesutul limfo-ganglionar este bine s& fie extras dupa introducerea intr-o punga pentru a evita ruperea si pierderea unor fragmente. Pro- cedind astfel se elimin& pericolul insiméntirii neoplazice parietale. Extragerea se face pe locul de implantare a unuia din trocarele de 10 mm, Se considera util ca echipa sé fie alcatuita din doi chirurgi astfel ca fiecare si detin’ alter- nativ rolul de operator si ajutor (Vancaille). 23.4.3. O variant a manierei de abord si disectie © constituie ABORDUL PROPERITONEAL realizat in manier asemanitoare cu cel pentru cura properitoneali a herniei inghinale (Das) Desi modificdrile homeostaziei acido-bazice sunt mai mici, acest tip de abord necesita dotare suplimentara (balon disector), experien{& sporiti si oferd un spafiu de manevri mai limitat. 23.4.4. Continuarea limfadenectomiei pind la spafiul dintre ureter si nervul genito-femural constituie LIMFADENECTOMIA “EXTINSA”. Impune disectia meticuloas suplimentara a vaselor iliace externe, arterei hipogastrice si ureterului, Astfel se objine fesutul limfo-ganglionar delimitat de un “V” ale carui brafe sunt ureterul si nervul genito-femural, varful este pe artera iliac’ comun’, iar baza o reprezinta pubele (Vancaille). Chiar si partizanii acestui procedeu sunt de pirere ci necesita o experientl de céteva zeci de cazuri in efectuarea limfadenectomiei “Jimitate” la fosa obturatorie, De asemenea, pre~ Iungirea timpului operator si riscul sporit de le- zare a vaselor iliace si ureterului contraba- lanseazi avantajul relativ al recoltirii unui numér sporit de ganglioni (Parra, Vancaille), Avantajul este relativ deoarece ganglionii obtu-Limfadenectomia pelvina ratori sunt de obicei primele stafii ganglionare de metastazare a neoplasmelor prostatice si ve- zicale Piesele obtinute necesita o marcare adecvati i o colaborare strins& chirurg-morfopato- log. Daca se urmareste efectuarea in aceeasi se- dingd a prostatectomiei radicale este indispensa- bil rezultatul preluerarii extemporanee a sectiu- nilor din piesa inghetati (Parra, Schooborg, Thomas). 23.5. REZULTATE Pentru a inlocui limfadenectomia clasica metoda laparoscopica trebuie si furnizeze suficient fesut limfo-ganglionar pentru a permite stadializarea neoplasmelor respective, la 0 morbiditate inferioar& procedeului clasic. La aceasta se adaugi avantajele deja cunoscute ale tehnicilor laparoscopice. Numarul de ganglioni limfatici recoltati se situeaz intre 6-8 (extreme 2- 22) (Vancaille), existind o crestere usoara pe misura dobandirii experientei. Aceste rezultate au fost considerate comparabile cu limfadenectomia clasica. Desi teoretic, pentru a fi consideratt corect, limfadenectomia trebuie si furnizeze acelasi numar de ganglioni pe dreapta ca si pe sta ga (Guazzoni), totusi anumite studii recunose 0 diferent explicabild prin disectia ingreunata de sigmoid: 7,1 + 5,9 pe dreapta si 6,1 + 4,5 pe stinga (Hattori). Numarul de ganglion rimasi pe loc dupa limfadenectomia laparoscopica scade dupa primele operatii (Kean). De aceea unii (Guazzoni) recomanda repetarea limfadenectomiei pe cale deschisi simultan cu efectuarea prostatectomiei retropubiene Ja primi 20 de pacienti. Studii experimentale au demonstrat ci intervalul optim dintre interventia laparoscopic& si prostatectomia radical’ cu limfadenectomie clasiea “second-look” este de 4 sptimani. Hemoragiile sunt mici (sub 100 ml), in cazul limfadenectomiei de stadializare simple (Vancaille). Daca se asociaza prostatectomia perineala, hemoragia total& este in medie mai mica decat in cazul asocierii cu prostatectomia retro- pubiana (Parra) 457 Durerile postoperatorii sunt reduse si pot fi combitute cu antialgice orale la 4 ore postoperator (Vancaille). Durata medie a interventiei scade dup’ acumularea experienfei de la 4 ore Ja 105 min (Hattori, Hulbert). Perioada de intemare postoperatorie a fost scurta (Vancaille), in medie de 1, 2 zile gi de 3, 11 zile la cei la care s-a asociat prostatectomia radicala perineal Incidentele intraoperatorii sunt in general comune celorlalte tehnici laparoscopice. Deoa- rece majoritatea pacientilor cArora li se adresea- 2 metoda sunt varstnici, frecvent cu afectiuni pulmonare restrictive, o atentie sporita trebuie acordata hipercapniei care poate necesita uncori conversia (Vancaille). Datorité faptului c& nu exist serii numeroase si omogene nu se pot trage concluzii ferme in ceea priveste freeventa complicatiilor. De la serii care nu raporteaza nici o complicatie se- rioasA (Puppo, Vancaille), pana la autori cu complicatii grave cum ar fi leziuni de colon, ureterale sau vasculare (Gasman, Hattori Parra) datele sunt variate. Se raporteaza studi cu pani Ia 5% complicatii majore (Parra), in special in fazele de inceput ale aplicarii tehnicii. Complicafii oarecum specifice ar putea fi considerate hematomul retroperitoneal, ascita chiloasi (Chow), fistula limfaticd externa (Klan) sau limfedemul scrotal. Insaméntarea metastati- c& parietal’, rari dar dovedita (Bangma), obliga la utilizarea pungii speciale de extragere. Peretele aton al varstnicilor si inciziile mirite pentru extragerea piesei pot fi cauzele fa- vorizante pentru aparitia unor mici eventratii (Kreuzer, Parra), in Clinica Chirurgie III s-au efectuat 4 limfadenectomii de stadializare pentru cancer vezical (2 pacienti) si prostatic (2 pacienti) . Du- rata interventiei a scizut de la 160 min la 110 min si nu s-au inregistrat incidente sau accidente intraoperatorii, Evolutia a fost favorabila, cu reluarea tranzitului pentru gaze la 1,5 zile si ex- temarea la 3 zile.458 23.6. DISCUTIE in concluzie, se poate afirma ci limfadenectomia laparoscopic este 0 interventie chi- rurgicalé cu scop prognostic in neoplasmele de prostatd, vezica, (Clough, Hulbert, Lerner), col uterin (Childers, Fidalgo) si endometru (Childers). Metoda permite modificarea tacticii de tratament in neoplasmele prostatice si de col uterin, unde pot fi utilizate cai de abord mai ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE putin agresive in cazul in care ganglionii sunt indemni, Acestea sunt in primul rand prostatectomia perineala si histerectomia transvaginala (Parra). Iradierea preoperatorie a pelvisului face mai dificili, dar nu contraindica limfadenectomia. Accidentele intraoperatori, rare dar uneori grave, subliniaz necesitatea instruirii specifice inainte de efectuarea acestei interventii chirurgicale (Klan, Rassweiler). BIBLIOGRAFIE 1, Bangma C. H., Kirkels W. G., Chadha S., Schroder F.H., Cutaneous metastasis fol- lowing laparoscopic pelvic Iymphade- nectomy for prostatic carcinoma, J. Urol., 153:1635-6, 1995 May. 2. Childers J. M., Operative laparoscopy in gynecological oncology, Baillieres Clini- cal Obstetrics & Gynecology, 8:831-49, 1994 Dec 3. Childers J. M., Brzechffa P. R., Hatch K. D., Surwit E. A., Laparoscopically assisted surgical staging (LASS) of endo- metrial cancer, Gyn. One.,. 51:33-8, 1993 Oct. 4. Chow C. C,, Daly B. D., Bumey T. L. et al., Complications afier laparoscopic pel- vie lymphadenectomy: CT diagnosis, AJR,, 163: 353-6, 1994 Aug. 5. Clough K. B., Renolleau C., Durand J. C., La lymphadenectomie coelioscopique doit-elle faire modifier les protocols terapeutiques du cancer du col uterin?, J. Gyn., Obst. & Biol. 23:671-5, 1994 6. Das S., Tashima M., Extraperitoneal laparoscopic staging pelvic lymph node dissection, J. Urol., 151:1321-3, 1994 May. 7. Elhage A., Delest A., Tordjman N. et al., Delai de la fibrose retroperitoneale apres Iymphadenectomie. Etude experimentale, J. Gyn,, Obst. & Biol., 23:762-6, 1994. 8. Fidalgo de Matos C. J., Querleu D., Le- blanc E., La lymphadectomie pelvienne endoscopique dans le bilan des cancers precoces du col uterin:enquete aupres de 35 centres hospitaliers, R. Med., Brux- elles, 14:163-8, 1993 Jun. 9, Gasman D., Barthelemy Y., Antiphon P. et al., La lymphadenectamie sous controle ce- lioscopique dans le cancer localise de la prostate, Progres en Urol., 4:516-21. 10. Gerber G. S., Bissada N. K., Hulbert J. C. et al., Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy: multi-institutional analysis, 1 Urol., 152:1188-91, 1994 oct. 11, Guazzoni G., Montorsi F., Bergamaschi F. et, al, Open surgical revision of laparoscopic pelvic lymphadenectomy for staging of prostate cancer: the impact of laparoscopic learning curve, J. Urol., 151:930-3, 1994 Apr. 12. Hattori R., Kinukawa T., Ono Y. et al., Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in prostate cancer, Jap. J. Urol., 85:1729-33, 1994 Dec. 13, Hulbert J. C., Laparoscopic pelvic Iymph- adenectomy, in Graber et. al. “Laparoscopic abdominal surgery”, McGraw-Hill, Inc. (New-York, St. Louis, San Francisco), 1993, pp. 271-278. 14. Jarrard D. F., Chodak G. W., Prostate cancer staging after radiation utilizing laparoscopic pelvic lymphadenectomy, Urol., 46:538-41, 1995 Oct, 15. Klan R., Dieckman K. P., Meier T., Handke A., Laparosckopische vs. offenchirurgische Lymphadenectomie beim Prostatakarzinom, Ein Methodenvergleich. Urol., 33:128-32, 1994 Mar, 16. Kreutzer E. R., Lemer S. E., Kahan N. Z., Melman A., Laparoscopic treatment of small24 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN AFECTIUNILE GINECOLOGICE O. Bala Desi lansata la inceputul secolului, laparoscopia diagnostici este ,redescoperiti” de inecologi dupa mai bine de patru decenii de uitare. Valoarea ei in elucidarea patologiei pelvine este definitiv statuaté in monografia | Palmer ,,Tehnica si instrumentarul celioscopi ginecologice” (1947). Din 1960 metoda cAstiga un avant deosebit in Europa si in America de Nord, prin introducerea sursei de lumina rece si prin perfeetionarea si innoirea instrumentarului. Lui Kurt Semm din Kiel (Germania), inginer si ginecolog, laparoscopia fi datoreaz’ nu numai progrese importante in sfera diagnostic’, dar si saltul spre laparoscopia operatorie, Semm a realizat insuflatorul automat, trocarele conice aplicatorul de clipuri, pense dintre cele mai diverse si a adus alte nenumérate inovatii care-1 vor consacra ca pirinte al chirurgiei laparoscopice. Desi operatiile ginecologice au fost pri mele realizate pe cale laparoscopica, ele mi intampind ined si astizi scepticismul si inertia. Obiectiile sunt numeroase: De ce sterilizare laparoscopica, cand exist’ atdtea alte metode contraceptive? De ce histerectomie pe cale vagi- nald asistatd laparoscopic, cnd se poate efectua histerectomia strict pe cale vaginal? De ce chistectomie laparoscopic, daci exist riscul insamant neoplazice in cazul unui chist ovarian malign? {in ciuda rezervelor exprimate, avantajele oferite de tehnica laparoscopici au castigat si cfstiga din ce in ce mai mult teren. Din multi- tudinea acestor interventii, vom prezenta in cele ce urmeaza pe cele mai uzuale, aplicabile atat in serviciile de ginecologie, cat si in cele de chirurgie general’. 24.1. STERILIZAREA LAPAROSCOPIC Sterilizarea tubar’ laparoscopica este 0 metoda sigurii i eficienta. Rata foarte scizutd a morbiditatii (1-3%) si mortalitatea nul 0 fac cea mai utilizati metoda de sterilizate (Drago- mirescu). 4, DISPOZITIVUL OPERATOR (Fig.24.1) Pacienta este agezati in decubit dorsal si in pozitie Trendelenburg de 20-30° care favo- rizeazi alunecarea anselor intestinale in sens cranial. Monitorul se af1& la picioarele bolnavei. Chirurgul se asaza pe partea sting a pacientei, ANESTEZIST CHIRURG Fig. 24.1. Dispozitivul operator in operatile de sterilizare462 iar cameramanul pe dreapta. Nu este necesari cateterizarea vezicii urinare, ci doar micfionarea fnainte de accesul in sala de operatie. Anestezia este cea general IOT, dar se poate tenta gi o anestezie peridurald inalta, 24.1.2. INSTRUMENTARUL (Fig. 24.2) ~ (1) acul Veress - (2) trocar de 10 mm - (3) laparoscop de 30° - (4) reductor de 5 mm ~ (5) doua trocare de 5 mm ~ (6) pensi disectoare de $ mm ~ (7) foarfeck de 5 mm tip Metzenbaum - (8) cdtlig electrod - (9) aplicator de inele Yoon cu inelele aferente - (10) electrod bipolar - (11) aplicator de clipuri Filshie sau Hulka. 24.1.3. PUNCTE DE ABORD (Fig. 24.3) in regiunea ombilicala se inser’ trocarul de 10 mm diametru. Unii autori prefera in interventiile din zona pelvin& si insereze trocarul ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE scopic subombilical, dar acest lucru nu confer’ nici un avantaj. Se mai introduc inc’ dou’ trocare de 5 mm sau unul de 5 gi unul de 10 mm, pe marginile drepfilor abdominali, 1a 3-4 cm de simfiza pubiand. Aceste trocare facili- teazA punerea in tensiune a trompei pentru electrocoagulare sau clipare. 24.1.4, TEHNICI OPERATORIT a) Electrocoagularea monopolar Este tehnica cea mai simpla, cu cea mai fnalta eficienta (rata de esec sub 0,0035%) (Dragomirescu). Se tractioneazd trompa cu pensa disectoare, pundndu-se in tensiune. Apoi, cu ajutorul cArligului electrod ea este coagulati si se sectioneazi la aproximativ 2 cm de uter. O atentie deosebit§ trebuie acordatd arcadei tubare. Leziunea arteriolei se soldeazi cu hemoragie important’, care necesiti hemostazi prin apli- care de clipuri. Manevra se repeta in aceeasi maniera si pe partea opusa. b) Electrocoagularea bipolara Produce distrugeri mai limitate, dar are si © eficienti mai scdzuté. Manevrele operatorii sunt identice cu cele menfionate anterior, in Fig. 24.2. InstrumentarulChirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 463 Fig. 24.3. Punctele de abord final ins este necesard sectionarea ambelor trompe cu foarfeca (Gogate). in cazul in care se vor aplica 3 puncte de coagulare pe fiecare trompa, rata de esec scade de la 5% la 0,4%, sczind insa si rata de succes a operatiilor ulte- rioare de repermeabilizare a trompei (Cundif). ©) Aplicarea de inele Yoon Este o metoda facila si elegant, ins cu 0 ati de ese mergand pina la 1,4%. Trompa uterin, pusa in usoara tensiune, este prinsd la aproximativ 3 em de cornul uterin de c&tre pensa aplicatoare de inele, Se formeazai astfel 0 bucla de aproximativ 1 cm care este tractionata in interiorul aplicatorului gi in final i se aplica un inel de silicon la baz. Manevrele se repeti si la trompa contralateral. Aceasta metoda se poate aplica cu succes utilizind un trocar unic ombilical cu canal de lucru, in anestezie locala. d) Aplicarea de clipuri Dou tipuri de clipuri sunt folosite: Hulka si Filshie, existind o preferint& mai mare pentru cele din urma. Se utilizeazi un aplicator spe- cific, care produce leziuni tubare minime. Pentru a fi siguri de succes, clipul trebuie aplicat pe porfiunea cea mai ingusté a trompei gi cu grij&, pentru a nu impinge partial lumen tubar in afara marginilor clipului in momentul inchi- derii acestuia, Rata de esec se situeazd intre 0,1 si 1%. 24.1.5. DISCUTH. Numarul mare de metode de sterilizare indic& tendinja de a dezvolta metode putin traumatice, care s& permit ulterior o posibila repermeabilizare chirurgicali a trompelor. in ceea ce priveste opfiunea pentru unul sau altul dintre procedee, se va fine seama de particu- laritatile situatiilor: in cazul in care sterilizarea are o indicafie medical, se vor prefera procedeele cu rezultate definitive, neconvertibile, ca de exemplu electrocoagularea mono sau bipolara. in cazul sterilitatii voluntare, trebuie tinut cont de varsta pacientei si de profilul psihologic al cuplului, estimand ca posibilé 0 eventuala cerere de repermeabilizare. Rata mic& a complicatiilor postoperatorii si marea sa simplitate gi eficienta fac din sterilizarea laparoscopic’ metoda preferati a majo- rititii ginecologilor si chirurgilor. Rezultatele postoperatorii depind de corectitudinea tehnicii, fapt evident mai cu seam in cazul aplicarii inelelor de silicon, sau a clipurilor Filshie in care rata esecurilor fine mai ales de experienta operatorului. De mentionat c& inainte de a tenta © operatie de sterilizare trebuie exclus’ o sarcin’ in evolutie, deoarece multe dintre asa-zisele esecuri se datoreaza neglijarii acestui amnunt. Este bine ca procedeul sa fie executat in timpul perioadei foliculare a ciclului si si se efectueze in dimineata operatiei un test de sarcind, care, dacii este negativ, poate reduce rata “esecurilor” (Cundif). ‘in ceea ce priveste anestezia, cea mai preferati este cea prin IOT, care ofera un mare confort operator. Ulterior ins, odati cu cresterea experienfei, se poate tenta si anestezia peridurali, O serie de studi (Munk, Schon) indic& faptul c& sterilizarea cu clipuri Filshie poate fi efectuatd chiar si in anestezie localé.464 24.2. TRATAMENTUL STERILITATII DE CAUZA TUBARA SAU PERITONEALA Una din cauzele majore de sterilitate feminin& o reprezinté obstructiile tubare distale si aderenjele pelviene. Dac in cazul aderentelor pelvine adezioliza laparoscopic& poate rezolva problema, in cazul obstructiilor tubare distale este necesaré neosalpingostomia sau fimbrioplastia, nu intotdeauna incununate de succes. in ambele situatii ins, laparoscopia in combinatie cu histero-salpingografia poate stabili indicatia operatorie sau necesitatea unei fertilizari in vitro (Dragomirescu). 24.2.1. DISPOZITIVUL OPERATOR Sala de operatie este organizata in acelasi mod ca pentru sterilizarea laparoscopica. Anes- tezia indicata este cea general OT. 24.2.2. INSTRUMENTARUL (Fig. 24 4) - (1) acul Veress = (2) trocar de 10 mm - G) laparoscop de 30° - (4) reductor de 5 mm - (5) dou trocare de 5 mm - (6) pensi de prehensiune de S mm ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE - (7) pens& disectoare dreapti de 5 mm. - (8) foarfecd de $ mm tip Metzenbaum - (9) carlig electrod - (10) canula de spalare-aspirare. in centrele utilate cu laser CO», acesta este util pentru neosalpingostomii. 24.2.3. PUNCTELE DE ABORD (Fig. 24.5) Punctele de abord sunt identice cu cele utilizate la operatiile de sterilizare. 24.2.4. TEHNICA OPERATORIE Interventia incepe cu liza eventualelor aderenje pelviene. Apoi, prin trocarul contralateral se introduce 0 pens atraumaticd cu care se prinde extremitatea pavilionar’ a trompei drepte. Cu pensa disectoare introdusé pe trocarul homolateral se pune in evident ostiumul tubar. Acesta poate fi obstruat doar de seroasa peritoneala sau poate fi cicatriceal. A. in cazul cénd ostiumul este obstruat de seroasi, se practica fimbrioplastia care const in introducerea pensei disectoare in ostium si deschiderea ei prin manevre blénde. Se pun astfel in tensiune puntile seroase dintre fimbrile pavilionare si se realizeazi liza acestora. in cazul unor punti mai solide, este necesari sectionarea lor cu foarfeca. Fig. 24.4. InstrumentarulChirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 465 Fig. 24.5. Punctele de abord pentru tratamentul sterltati Manevra se repeti identic si pe partea stanga. Interventia se incheie prin instilarea intra- uterind de albastru de metilen, care trebuie si paseze usor trompa. B. Cand ostiumul este cicatriceal, este necesara neosalpingostomia care se executé pe cat posibil la nivelul cicatricei. Se instileaz’ cu presiune albastru de metilen intrauterin pentru a destinde trompa. Aceasta va fi prinsi la 2-3 em de extremitatea distala cu pensa de prehensiune introdusa prin trocarul contralateral trompei Dupa reperarea ostiumului tubar cicatriceal, freevent stelat, se efectueaza incizia ostiumului in centrul su (punctul de minima rezisten() cu clectrocauterul. Acelasi efect se objine si prin cresterea presiunii solutiei de albastru de metilen, care duce la ruperea trompei in punctul de minima rezistenta. Apoi, cu foarfeca sau cu carligul electrod se fac 3-4 incizii radiare de citiva mm, pornind de la acest punct. Prima incizie se face in directia ovarului. Deschiderea orificiului si realizarea inciziilor este mai facil in cazul utilizarii laserului. Etapa finalé in cadrul_neosalpingosto- miilor o reprezint& eversarea pavilionului trompei, manevra nu neapirat necesara. Eversarea se obtine prin electrocoagularea seroasei franjurilor pavilionare, care prin retractie va realiza o eversiune durabila. Acelasi efect il are utilizarea laserului, Eversarea franjurilor prin suturd este mult mai laborioasi, uneori prelungind inutil interventia. Aceeasi tehnicd se aplica si pentru trompa din partea opusa. 24.2.5. DISCUTI Pentru o selectie adecvati in vederea acestor interventii este necesari excluderea pacientelor infectate cu Chlamydia. fn cazul in care infectia este prezenti, se impune mai intai sanctiunea terapeutic’ adecvati. Fimbrioplastiile sunt facile si au in general rezultate bune, cu rata de succes mergind pani la 35%, in schimb neosalpingostomiile au un prognostic mai rezervat. Insuccesul acestui tip de interventie reclama fertilizarea in vitro. Orientativa pentru prognosticul neosalpin- gostomiilor este stadializarea leziunilor tubare dupa datele histerosalpingografice si laparoscopice (Dragomirescu): Ce aloe etirtamn ueaesnbe: pear eer sega ee fimoza pliuri diminuate subtire | ee area eee Tren TP erie Spats Hl lnetogmeesot lot ipa | in functie de punctajul acumulat se disting urmitoarele stadii: Stadiul I = 2-5 pet, Stadiul II = 6-10 pet, Stadiul II = 11-15 pet, Stadiul IV =.15 pet. La pacientele cu leziuni tubare in stadiul 1 sau II, rata de succes este de peste 20%, mergand pana la 40%, insa inferioara ratei de succes obfinut’ prin utilizarea tehnicilor micro- chirurgicale clasice (60%). in schimb, celelalte stadii implica fertilizarea in vitro de la inceput. in cazul pacientelor tinere trebuie incercatd insi466 initial o metoda chirurgicala, pentru cd, in caz de succes, permite ulterior multiple sarcini. Ese- cul procrearii timp de un an dupa chirurgie necesit’ fertilizare in vitro (Cundiff). Indiferent de procedeu! utilizat, aceste paciente trebuie urmarite constant, deoarece rata de sarcini extra uterine poate atinge 11 % din cazuri. 24.3. SARCINA EXTRAUTERINA in ultimele doua decenii s-a observat 0 crestere a incidentei sarcinii extrauterine (SEU). Gratie unor noi metode de diagnostic, rata de diagnostic precoce a acestei afectiuni a crescut semnificativ. in special ecografia pelvina, laparoscopia diagnosticd si determinarea beta hCG pernit diagnosticarea SEU inainte de a se produce ruptura ei. Astfel, a devenit posibili tre- cerea de la interventiile in urgent’ la tratamentul electiv conservator, cu prezervarea fertilitatii si scliderea morbidititii. Aceste deziderate pot fi atinse si prin tehnica laparoscopic, care in ultimii ani s-a aplicat pe o scar tot mai larga si cu rezultate foarte bune (Brezezinski). 24.3.1. DISPOZITIVUL OPERATOR Este identic cu cel folosit pentru sterilizarea laparoscopica. in plus, in cazul SEU rupte este necesar un abord venos multiplu pentru compensarea pierderilor volemice. Anestezia care intr in discutie este doar cea general IOT. 24.3.2. INSTRUMENTARUL (Fig. 24.6) - (1) acul Veress ~ (2) trei trocare de 10 mm_ - (3) laparoscop de 30° - (4) reductor de 5 mm ~ (5) trocar de 5 mm - (6) pensa de prehensiune de $ mm - (7) departator in evantai - (8) pens disectoare de 5 mm tip Kelly - (9) carlig electrod ~ (10) foarfecd de 5 mm tip Metzenbaum - (11) aplicator de clipuri ~ (12) canula de spilare-aspirare ~ (13) sac extractor - (14) ac de rahianestezie de 20-22 G ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE - (15) electrozi bipolari (facultativ) 24.3.3, PUNCTELE DE ABORD (Fig. 24.7) Trocarul scopic de 10 mm se introduce supraombilical. Ait trocar de 10 mm este inserat pe marginea laterali a muschiului drept abdo- Fig. 24.7, Punctele de abord in sarcina extrauterind minal, la 4-5 cm de simfiza pubiana, de partea leziunii, Trocarul de 5 mm este inserat la acelasi nivel, de partea contralaterala a leziunii, 1a marginea dreptului abdominal. in cazu! unei SEU rupte se introduce si un al treilea trocar de 10 mm la marginea dreptului abdominal, contralateral leziunii, la 2-3 em sub ombilic (pentru departatorul in evantai). 24.3.4, TEHNICI OPERATORI -a. In cazul in care SEU a fost diagnos- ticati precoce se efectueazi salpingotomia cu extragerea oului. Un prim timp il constituie hemostaza pre- ventiva. Sub control laparoscopic se introduce transparietal un ac de rahianestezie de 20-22 G prin care se injecteaz’ in mezosalpinge (nu inChirurgia laparoscopic in afectiunile ginecologice 467 lumenul vaselor!) solutie vasoconstrictoare de tipul ornipresinei (5 ml/20 mi ser fiziologic). Manevra este urmat de palizirea trompei. Apoi, cu pensa de prehensiune (introdusa prin trocarul contralateral leziunii) se pune in usoara tensiune salpingele. Cu ajutorul carligului electrod se incizeaza trompa pe 1-2 em, pe marginea liber, Ja nivelul SEU. Prin bresa astfel creat, sarcina se va elimina spontan sau prin manevre de mulgere” cu pensa disectoare, Sarcina exteriorizat& este aspirata cu ajutorul canulei de spilare-aspirare. Apoi se con- troleazA vacuitatea trompei, trofoblastul restant, de culoare alba, find extras cu usurinfd. Inter- ventia se incheie cu controlul trompei contrala- terale si un drenaj al Douglas-ului. Tubul de dren este introdus prin trocarul de 10 mm de partea leziunii. Trompa incizata se poate sutura sau nu, Spitalizarea se reduce la 48-72 de ore, cu extragerea drenajului dup 24-48 de ore. Se dozeaz’ nivelul sanguin de beta hCG Ia 48 de ore postoperator, vindecarea fiind siguri daci are loc 0 scidere sub 15% din valoarea Fig. 24.6. Instrumentarul468 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE determinata in ziua operatiei - b. in cazul SEU rupte se efectueazi salpingectomia, Se incepe prin introducerea unui trocar suplimentar de 10 mm. diametru, prin care, cu ajutorul unui departitor in evantai, se indeparteaz ansele intestinale din pelvis. Apoi se executi o toaleti riguroasi, evacuandu- se sangele din peritoneu. Se pune in tensiune trompa afectata si se sectioneazi dupa o preala- bili electrocoagulare la aproximativ 1 cm de cornul uterin, Bontul restant se clipeaza sau se ligatureazi la rasul cornului uterin pentru a preveni recidiva SEU pe bontul tubar. in continuare, cu o pensi de prehensiune se pune in tensiune trompa sectionati si mezosalpingele ei si se procedeazi Ia rezectia acestuia. In acest scop se utilizeazi in principal doug variante tehnice: - Se clipeazd mezosalpingele si apoi se sectioneazA cu foarfecile, sau ~ Se creeazi o bresi la jumatatea mezo- salpingelui, dupa care se introdue dou’ fire care vor fi ligaturate proximal si distal de uter. Apoi mezosalpingele este sectionat. ‘Trompa rezecata este extras prin trocarul de 10 mm. Daci SEU este mai voluminoast, pentru extragere se foloseste un sac extractor in care trompa este morselati. Interventia se incheie cu plasarea unui dren in Douglas. 24.3.5. REZULTATE in Clinica Chirurgie II s-a practicat prima salpingotomie pentru SEU in decembrie 2000 (Dr. O. Béll@). S-au folosit 3 trocare, 2 de 10 mm i unul de 5 mm, S-au aspirat aproximativ 300 mi sange de Ja nivelul fundului de sac Douglas. Incizia trompei drepte s-a efectuat la nivelul sarcinii pe 2 cm, cu extragerea acesteia, Controlul hemostazei s-a obfinut prin puncte de coagulare. Trompa a fost suturata cu fire de Vieryl 3-0. Evolutia postoperatorie a fost favo- rabild, cu externarea pacientei la 48 de ore de la interventie. 24.3.6. DISCUTH Rezolvarea laparoscopic’ a SEU reprezint& o metoda eleganti si eficienté pentru tratamentul acestei afectiuni. Céind diagnosticul este precoce, exist posibilitatea unui tratament conservativ rapid, care pe lang faptul c& evita o interventie in urgenfa, cu toate dificultaile legate de prezenta hemoperitoneului, asigura sanse mai mari de fertilizare viitoare (pand la 85%) (Dragomireseu). Riscul de sarcind ectopics dup’ salpingotomie este de 10-20%, atét pe trompa afectati, cat si pe cea contralateral’. Un asemenea diagnostic presupune insi dozarea beta hCG atat pre- cat si postoperator si mai ales un serviciu ecografic de calitate. Pe baza dozarii beta hCG se poate controla postoperator eficienfa salpingotomiei cu extragerea sareinii (Tércoveanu): = Sciderea beta hCG sub 15% din valoarea initial —rezultat excelent - Scdderea beta hCG intre 15-25% din valoarea initial ~ rezultat relativ favorabil dar care necesit’ urmarire pana la normalizarea valorilor beta hCG ~ Scliderea beta hCG intre 25-35% din valoarea initial — risc minim de esec, necesiti urmarire atenta ~ Scliderea beta hCG Ia valori peste 35% din valoarea initial determinati — esec tera~ peutic, necesitdnd fie tratament medicamentos fie reinterventie chirurgicala. O alternativa la tratamentul laparoscopic 0 reprezint& cel medicamentos, introdus in 1982 de Tanaka, La paciente bine selectate, fird pato- logie renala, hepatica sau ulceroasa si cu o masi ectopic& sub 3 cm diametru si beta hCG sub 15000mUI/ml, tratamentul cu metotrexat poate avea succes la 90% din cazuri. Trebuie ins’ ca ecografic s& nu fie prezente bataile cordului fetal, iar laparoscopic trebuie confirmata integri- tatea mucoasei si absenfa séngerarii active (Cundiff. SEU cu diametru de peste 6 om reprezinta © contraindicatie pentru tratamentul conservator. Se poate tenta in aceste cazuri o rezectie partials a trompei ce confine sarcina, urmind ca intr-un timp viitor sa se tenteze refacerea continuitatii acesteia, cu sanse mai mici de reusita decat in cazul salpingotomiilor (Cundif)).Chirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 469 24.4, CHISTECTOMIA OVARIANA $1 OVARECTOMIA LAPAROSCOPICA Tratamentul unei mase tumorale anexiale cuprinde céteva etape: ~ diagnosticul de chist ovarian organic, eviténd un tratament chirurgical in cazul chisturilor functionale, care pot persista chiar mai mult de 3 luni; - excluderea unei tumori maligne prin ecografie, eco-Doppler sau ecografie transvaginal si dozarea antigenului CA- 125, urmatd de laparoscopie diagnostic’, care in prezenta vegeta- tiilor externe sau interne reclama laparotomia; - tratamentul laparoscopic al chisturilor ovariene benigne prin chistectomie ideala sau ovarectomie (Querlen). ~ in general, se recomand& indepartarea chirurgicala a orictrei mase tumorale anexiale > 7-8 cm la femei in premenopauza si a oricarei mase tumorale anexiale la femei in menopauza. Tércoveanu chiar recomanda anexectomia bilaterala in aceste ultime cazuri. 24.4.1. DISPOZITIVUL OPERATOR Pacienta este agezata pe masa de operat {in decubit dorsal. De asemenea, este necesard si © inclinafie contralateral de 15°-20° si in pozitie Trendelenburg de 20°-30°. Operatorul este asezat de partea contralateralé. ovarului chistic, iar cameraman-ul de partea leziunii. ‘Monitorul este plasat la picioarele pacientei. (24.4.2. INSTRUMENTARUL (Fig.24.8) = (1) acul Veress ~ (2) dou’ trocare de 10 mm - (3) laparoscop de 30° - (4) reductor de 5mm ~ (5) trocar de 5 mm ~ (6) pensa de prehensiune de 5mm - (7) carligul electrod - (8) pensd disectoare curba tip Kelly ~ (9) foarfeci de 5 mm tip Metzenbaum - (10) canula de spalare-aspirare - (11) sae de extractie sau Endo-bag - (12) stapler Endo-GIA de 30 mm Fig. 24.9. Punctele de abord in chisturi ovariene (optional) - (13) un trocar de 12 mm in locul unuia de 10 mm (céind se utilizeaza stapler). 244.3. PUNCTELE DE ABORD (Fig.24.9) Inserfia trocarului scopic se face supraombilical. Al doilea trocar de 10 mm, trocarul de lucru, se insereazi la marginea dreapti a muschiului drept abdominal, la 4-5 cm de simfiza pubiand. Celalalt trocar, de 5 mm se plaseaza pe marginea sting’ a muschiului drept abdominal, 1a acelasi nivel cu trocarul de 10 mm. C4nd se tenteazi ovarectomia laparoscopic& si se utilizeazi Endo-GIA, in locul trocarului de 10 mm se utilizeaz un altul, de 12 mm. 24.4.4, TEHNICA CHIRURGICALA (Fig. 24.10 A,B siC) - I. Chistectomia ideala: de cate ori este posibil se va tenta efectuarea unei chistectomii ideale, conservandu-se ovarul. Pensa de prehensiune din trocarul de 5 mm prinde seroasa chistului, pundnd-o usor in tensiune. Cu ajutorul cérligului electrod sau al foarfecii, introdusa pe trocarul de lucru, se secfioneaz seroasa la nivelul liniei de demarcafie intre membrana470 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE chistului si ovar. Se patrunde apoi cu pensa disectoare in planul avascular dintre ovar si chist. Disectia, facil, progreseazi astfel pana la enucleerea complet a chistului. Disectia se poate efectua cu cArligul electrod, cu foarfeca, cu tampon montat sau se poate utiliza hidro- diseotia, Dupa enucleere, chistul este punctionat si aspirat, iar ulterior membrana se extrage prin trocarul de 10 mm. De preferat este insi introducerea chistului intr-un Endo-bag, care este exteriorizat prin trocarul de 10 mm la tegument, in sac se punctioneaza chistul si apoi se extrage membrana lui, odati cu sacul. Uni autori recomanda ca insasi disectia s& fie efectuats in interiorul unui sac transparent (tehnica di fragmului) (Volz). - II. Ovarectomia. in cazul unor chisturi 3. Instrumentarul ovariene voluminoase, al unor chisturi dermoide sau al unui ovar modificat macroscopic se indi- ch ovarectomia, Indicatia de electie pentru ovarectomia bilaterald laparoscopic 0 reprezinta neoplasmele mamare. Ovarectomia este, in esen{, mai facila decat chistectomia. O pensi de prehensiune in- trodusd prin trocarul din fosa iliac contralateral, pune in tensiune mezoovarul. Apoi sectionarea lui se poate realiza in multiple maniere: - a, Cu carligul electrod se incizeaza mezoul pin cind apare artera_ovariand. Aceasta se sectioneaza intre clipuri si apoi se continua incizia pe mezou pan cand ovarul este complet eliberat. ~ b. Cu ajutorul unui electrod bipolar se electrocoaguleazs mezoovarul si apoi se sec~ ioneazi cu foarfecile.Chirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 471 Fig. 24.10. Chist ovarian ‘A. Sectionarea pediculului ovarian B. Punctionarea chistului . Chistul punctionat se introduce intr-un sac de plastic cu fir de até ‘nsailat la guré. (Colectia prof. dr. S. Duca)472 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE ~ ¢. Sectiunea se poate face dupa prealabila ligaturare a mezoovarului, cu nod intra- sau extracorporeal. - d. Cu ajutorul staplerului Endo-GIA. de 30 mm se aplic’ patru rinduri de agrafe paralele pe mezoovar. Apoi intre siruri se sectioneaza mezoovarul. Hemostaza este perfect. 24.4.5. REZULTATE in Clinica Chirurgie IIT s-au efectuat 14 chistectomii ideale si 16 ovarectomii laparoscopice, toate pentru afectiuni benigne. in 7 cazuri, chistectomia a fost asociat& colecistec- tomiei laparoscopice; in 23 de cazuri ca a reprezentat 0 operatie de sine stititoare. Evo- lutia postoperatorie a fost favorabila, iar durata medie de spitalizare a fost de 3 zile, cu extreme intre 24 h si 6 zile. Drenajul s-a practicat in 9 cazuri, find suprimat dupa 24-48 h. 24.4.6, DISCUTI Chistectomia ovariana laparoscopicd reprezint& o alternativa viabild a interventiei clasice. Problema majora o reprezinta diagnosticul dife- renfial precis cu o tumora maligna. Dupa Cundiff ctiteriile preoperatorii care sugereazé prezenta unor chisturi ovariene benigne sunt: diametru sub 7-8 cm al chistului, leziune unila- terala, absenta ascitei, caracteristicile ecografice (chisturi simple, uniloculare, cu septe rare, subfiri, cu un indice de pulsatilitate si flux scizut) si valoarea CA-125 sub 35 Ul/ml. in cazul in care doar la inspectia laparoscopic se ridie& suspiciunea de malignitate, este prefe- rabila convertirea la interventia clasic’, desi unii autori americani raporteaz’ ci au obfinut rezultate bune prin tehnica laparoscopic& $i in cazul neoplasmelor ovariene in stadiul I. Din cate, spargerea chistului in cazul neoplaziilor ovariene transforma automat pacienta din stadiul 1A in IC, cu necesitatea chimioterapiei adjuvante, Dintre variantele tehnice va fi preferat& ori de cite ori este posibil, chistectomia ideala, evitindu-se spargerea chistului. $i aici, alterna tiva oferiti de Volz (disectia intr-un sac transparent) prezint& un real avantaj. Nu se indic& evacuarea prin punctie a chistului, urmata de chistectomia ideala, Desi metoda este facila si rapida, riscul insiménfarii peritoneale in cazul unei tumori maligne este mare. Ovarectomia laparoscopic’ are ca indi- catie princeps neoplasmul mamar. Caracterul miniinvaziv o recomanda in tratamentul adju- vant al acestei afectiuni severe. Alte indicafii ale ovarectomiei sunt reprezentate de chisturile dermoide si de modificarile distrofice ovariene la pacientele in menopauzi. Interventia este facil si poate fi efectuati cu un minim de instru- mentar. 24.5 HISTERECTOMIA. LAPAROSCOPICA Gama interventiilor laparoscopice in ginecologie s-a imbogatit in ultimii 6-7 ani si cu histerectomia laparoscopic’ (Nezhat, Reich) Privita inifial cu condescendenta, datoriti posi- bilitatii efectuarii in conditii bune a histe~ rectomiei pe cale vaginal, odat& cu progresele consemnate in tehnica laparoscopica, ea castiga din ce in ce mai multi adepti. Cea mai preferati varianti la ora actuala este histerectomia vaginali asistata laparoscopic Celelalte tipuri de histerectomii laparoscopice sunt reprezentate de histerectomia totala laparoscopic’ si de histerectomia subtotal’ laparoscopica. 245.1. INDICATIL $1 CONTRAINDICATI I, Indicatiile histerectomiei ) Fibromul uterin cu. metroragii, Daci tumora nu depiseste mirimea unei sarcini de trei luni, se preferd histerectomia vaginal asistata laparoscopic. 2) Uterul cu hiperplazii glandulo-chistice de endometru care in perioada de premenopauzit prezinta metroragii rezistente la orice tratament chiuretaje uterine, tratament hormonal sau medicamentos. 3) Distrofii de col, cervicite, la femei pesteChirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 473 50 de ani. (4) Tratamentul cancerului intra-epitelial al colului uterin (stadiul 0). in plus, pentru histerectomia vaginala se ‘mai adauga prolapsul genital la femei in varsta. IL. Contraindicafiile histerectomiei laparoscopice pot fi astfel rezumate: () Cand uterul are un volum important (in general mai mare decat al unei sarcini in luna a treia). (2) Cand existd aderente pelvine stranse in urma unor intervenfii anterioare (inclusiv ope- rafia cezariand i histeropexia). 8) Cand este prezent un cancer ovarian sau uterin ce depageste stadiul I (4) Dacd exista inflamatii pelvine acute . 24.5.2. DISPOZITIVUL OPERATOR (Fig. 24.11) Indiferent de tipul de histerectomie, pacienta este asezati pe masa de operatic in decubit dorsal, in pozifie ginecologicd, cu ‘membrele inferioare in abductie. Grija deosebita se acordi protejarii membrelor inferioare pe suporturi, lipsa acestor masuri putand duce la leziuni de nerv peronier. Fesele pacientei trebuie si depaseascl. marginea mesei de operatic. Fesile elastice pentru prevenirea stazei venoase sunt obligatorii. La fel, spalditurile vaginale i badijonarea cu alco! iodat. Cateterizarea ureterelor cu stenturi luminoase este de un real folos. Manevra de cateterizare se poate realiza in 3-5 minute, dupa ce operatorul castiga experienta (Phipps). Chirurgul sta de partea stanga a pacientei, iar cameramanul de partea opus. Un ajutor sta intre _membrele inferioare ale pacientei. El mobilizeazi uterul cu ajutorul canulei. Moni- torul este plasat la picioarele pacientei. Masa de operatie se inclini intr-un Trendelenburg de 30°-40°, ‘Anestezia care intr in discutie este doar cea general IOT. 245.3, INSTRUMENTARUL (Fig. 24.12) - (1) acul Veress ~ (2) trei trocare de 10 mm ANESTEZIST AJUTOR © 2 Fig. 24.11. Dispozitivul operator in histerectomia laparoscopica - (3) laparoscop de 30° - (4) dou’ reductoare de 5 mm - (5) pens de prehensiune de 5 mm = (6) pensa disectoare curba tip Kelly de 10mm = (7) foarfecd curb de $ mm tip Metzen- baum, - (8) carligul electrod - (9) aplicator de clipuri = (10) portac tip Szabo-Berci = (11) canula de spalare-aspirare = (12) canul& tip Spackman pentru inca- nularea canalului cervical - (13) electrod bipolar (optional) - (14) stapler Endo-GIA Multifire de 30 mm cu 4 cartuse (optional) = (15) doua trocare de 12 mm in locul a doua trocare de 10 mm (in caz de utilizare a staplerelor) = (16) tub de silicon cu diametrul de 4-5 cm, prevazut la un capt cu o valva (in lipsa valvei, ea poate fi inlocuita cu un deget de minusi fixat la acest nivel) si sectionat usor oblic la celatalt capat474 - (17) dispozitiv de rezectie a mucoasei cervico-uterine ~ (18) dilatatoare Hegar = (19) set clasic de instrumente pentru completarea disectiei vaginale. 24.5.4. PUNCTELE DE ABORD (Fig. 24.13) Insertia trocarului scopic de 10 mm se face supraombilical. Celelalte dou’ trocare de 10 sau 12 mm se insereaza la 3-4 cm de simfiza pubiand, pe marginile muschilor drepti abdominali. La nevoie, un al patrulea trocar de 10 mm va fi introdus latero-ombilical stang pentru ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE departatorul in evantai sau o pensi Babcock. 24.5.5. HISTERECTOMIA VAGINALA INTERANEXIALA ASISTATA LAPAROSCOPIC 1. Timpul laparoscopic (Fig.24.14): Johnson si Diamond propun urmatoarele etape: () Se exploreazi pelvisul, anexele, uterul, fundurile de sac anterior si posterior, pentru a descoperi si sectiona aderenfele sau a electro- coagula focarele de endometriozi. Apoi, aj torul situat intre membrele inferioare ale pacientei, introduce canula tip Spackman in canalul Fig. 24.12. InstrumentarulChirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 475 cervical, deplasand uterul in partea contralate- tala celei in care incepe interventia. (2) Prin trocarul contralateral zonei de disectie se introduce o pens care pune in tensiune trompa uterina si parametrul, Cu ajutorul carligului clectrod sau al electrodului bipolar se sectioneazi trompa, apoi se coaguleazi si se clipeaza arcada tubara. ) Se sectioneazA intre clipuri ligamentul rotund gi se coboari de-a lungul uterului, in aria avasculara a parametrelor incizindu-se foitele anterioara si posterioara ale ligamentului larg. (Y Se ajunge astfel in dreptul colului, la artera uterina, care se izoleazA si se sectioneazi dupa prealabila clipare sau ligaturare la nivelul crosei. (5) Se repeti aceleasi manevre de partea contralateral. (6) in continuare, cele dova incizii se unesc prin sectionarea peritoneului excavatiei verico-uterine, folosind foarfeca si pensa disec~ toare. Cu un control minutios al hemostazei, se continua disectia vezicii urinare pana la atin- gerea peretelui vaginal anterior. Acest Iucru poate fi verificat daca ajutorul situat la picioarele pacientei introduce un deget in fundul de sac vaginal anterior. Se va evita cu mare griji lezarea peretelui vaginal, deoarece incidentul se soldeazi cu pierderea pneumoperitoneutui. Cu aceasta, timpul laparoscopic al histerectomiei vaginale s-a incheiat. Se procedeaza la exsuflarea completé a pneumoperitoneului. fn cazul in care manevra nu este corect executatd, in momentul deschiderii vaginului_ chirurgul rise& s& fie stropit de secrefiile acumulate in peritoneu, impinse de gazul aflat sub presiune. IL. Timpul vaginal este realizat prin mij- loacele chirurgicale conventionale. El cuprinde urmatoarele momente: (2) Se tractioneaza bland uterul cu ajutorul a doua pense aplicate pe col. Se incizeazi fundul de sac vaginal posterior si apoi planul profund reprezentat de peritoneul fundului de sac al lui Douglas. in continuare se ligatureaza si se |. 24.13. Punctele de abord in histerectomia laparoscopica secfioneaza ligamentele utero-sacrate. (2) Urmeaza incizarea fundului de sac vaginal anterior. In acest fel colul uterin este complet eliberat. La sectionarea fundurilor de sac trebuie acordata atentie ramurilor cervico-vaginale din artera uterind, aflate in parametru. Hemostaza este obligatorie. ) Se extrage uterul, la nevoie executan- du-se dilatarea vaginului si 0 epiziotomie lateral Schuchardt. (4) Sutura peritoneo-vaginala incheie timpul vaginal. TIL. Urmeaza al doilea timp laparoscopic: vitatea abdominala este reinsuflati 1a 12-14 mm Hg si se controleazi scopic ,patul uterin”, completindu-se hemostaza. Interventia se incheie cu plasarea unui dren in spafiul retrovezical si exsuflarea pneumoperitoneului.476 ALTE OPERATI LAPAROSCOPICE \ . 25 as Mipiom ~~ fe Fig. 24.14. Histerectomia vaginala interanexialé 24.5.6. HISTERECTOMIA VAGINALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA ASISTATA LAPAROSCOPIC Folosirea staplerului Endo-GIA usureaz mult interventia. in locul celor doa trocare de 10 mm este necesara introducerea a doua trocare de 12 mm care permit patrunderea staplerelor. Ajutorul situat intre membrele inferioare ale pacientei orienteaz uterul in directia con- tralaterali zonei de disectie, Cu pensa de prehensiune introdus’ prin trocarul contralateral se tractioneaz ovarul si trompa spre linia median’, pundnd in tensiune ligamentele ove- riene si ligamentele largi. Tractiunea nu trebuie si fie excesiva pentru a nu forma un cort peritoneal care si atraga gi ureterul din spatiul retroperitoneal, in asemenea situatie stenturile ureterale luminoase isi dovedesc utilitatea. Ele lumi- neazA ureterul, indicdnd care este pozitia adec- vat pentru pozitionarea staplerului. Acesta se introduce prin trocarul homolateral zonei de disectie si se inchide dupa ce se stabileste ca ureterul nu patrunde intre brafele sale. Staplerul se inchide cat mai aproape de ovar si se mentine fn pozitie aproximativ un minut, pentru 0 com- primare adecvata a tesuturilor. In acest timp, migcarea usoar& a stenturilor ureterale permite verificarea pozitiei corecte a staplerului. Dupa deschiderea staplerului se inspecteazi marginile sectionate si se completeaza hemostaza. in ceea ce priveste ligamentul rotund, el poate fi clipat si sectionat cu electrodul monopolar. In continuare, staplerul se aplici pe zona avasculara a ligamentelor largi pan’ in dreptul colului uterin, interceptind astfel si artera uterin’. Aplicarea se face intr-o incident oblic’ si; daca ligamentul rotund nu a fost secfionat in prealabil, el poate fi inglobat in aceasta prizi a staplerului. Manevrele se repetd pe partea contralate- rald si apoi cele doud lini de incizie se unese prin sectionarea peritoneului spatiului utero- vezical. Urmeaza disectia vezicii urinare pani la nivelul peretelui vaginal anterior. In continuare tehnica este identica cu cea descris3 la histerectomia interanexiala. In functie de nivelul la care se ajunge cu disectia laparoscopic& Johns si Diamond clasi- fica interventia in 6 sta - stadiul 0: laparoscopie diagnostic’ - stadiul I: adezioliza laparoscopica = stadiul II: adezioliz’-+anexectomie bilaterala laparoscopic = stadiul ITE: adezioliza+anexectomie bilateral + mobilizarea vezicii urinare ~ stadiul IV: adeziolizi-+anexectomie bilate- rali + mobilizarea vezicii + sectionarea arterei uterine - stadiul V: manevrele laparoscopice parcurg toate etapele, inclusiv disectia boltii vaginale. Folosind criterii diferite, Mage desorie 5 stadii: - stadiul 0: laparoscopie diagnosticd-+adeziolizaChirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 477 = stadiul I: adezioliza + anexectomie bilaterala + sectionarea ligamentului rotund - stadiul IT: adeziolizi + anexectomie + sectionarea ligamentului rotund + secfionarea arterei uterine + sectionarea arterei cervico- vaginale ~ stadiul III: histerectomie laparoscopici + deschiderea vaginului + extragerea uterului pe cale vaginala ~ stadiul IV: difera de stadiul precedent prin aceea ci sutura vaginului se face tot pe cale laparoscopica. 24.5.7. VARIANTE TEHNICE Existé numeroase variante tehnice, dintre care mentionm cea utilizati de Negrini si colaboratorii: - Trocarele de lucru (2 si 3) se implan- teazi de 0 parte si de alta a ombilicului, in punctele care sunt obisnuit utilizate pentru aracentezi. - Un trocar de 5 mm diametru este inlocuit cu unul de 20 mm, amplasat suprapubian median (pentru aspirator sau susfindtor de uter), -Hemostaza se realizeaz cu pensa bipolard, fapt care reduce durata interventiei, deoarece astfel se poate renunta la aplicarea rilor, a ligaturilor ete. ~Pentru a nu pierde pneumoperitoneul prin colpotomie, se bareaza intravaginal uterul 245.8. HISTERECTOMIA TOTALA LAPAROSCOPICA CU EXTRAGEREA UTERULUI PRIN VAGIN (Fig.24.15, 24.16 A, B,C, 24.17 A,B, C si24.18 A si B) Acest tip de interventie are pufini adepti, datoritd dificultétii separarii cervico-vaginale pe cale laparoscopica. McCartney si Johnson propun pentru inldturarea acestui neajuns folosirea unui tub de silicon cu diametrul de 4-5 cm, avand un capat sectionat oblic, iar marginea posterior’ mai lungi cu 1,5 em decat cea anterioara. Histerectomia se face ca la tehnicile anterioare: canula tip Spackman este introdus& in canalul cervical pentru direcjionarea uterului.. Se sectioneaza ligamentele largi sau ligamentele ovariene, in funcfie de tipul de histerectomie dorit (cu sau fara anexectomie). Se continu’ disectia si mobilizarea vezicii urinare, urmati de cliparea $i sectionarea arterei uterine. Parame- Fig. 24.15. Histerectomia totala trele pot fi sectionate pand la eliberarea canalului cervical, utilizand carligul electrod sau foarfeca racordati la linia de curent monopolar. in acest moment se indeparteazA canula Spack- man, care va fi inlocuita de tubul de silicon. Cu acesta se impinge colul uterin, desfiintand fundurile de sac vaginale si expundnd pereti vaginali. Ei se sectioneazi cu foarfeca sau cu electrocauterul pe marginea tubului, impreund cu ligamentele utero-sacrale. Colul uterin eliberat complet este introdus in tubul vaginal si uterul este extras lent. Momentul impune exsuflarea prealabila a pneumoperitoneului. Dupa extragere, se reintroduce tubul in vagin, asigurdndu-se astfel etanseitatea cavitatii pelvine. in aceste conditii se reinstituie pneumoperitoneul, Se sutureazi apoi vaginul, iar acul de suturd se extrage transvaginal. Inter- ventia se incheie cu controlul hemostazei i drenajul spafiului recto-vezical. Aceasta ultima ‘manevra de sutura a vaginului se poate realiza gi pe cale vaginala, urmati de controlul laparoscopic al patului uterin478 24.5.9. HISTERECTOMIA, SUBTOTALA LAPAROSCOPICA (Fig .24. 19) Histerectomia subtotali laparoscopica a fost consideraté mult’ vreme dificila, datorita problemelor legate de sectionarea si suturarea istmului uterin. in ultimul timp s-a realizat insi un dispozitiv de rezectie uterind calibrat gi astfel interventia a devenit usor de realizat (Mettler) Dispozitivul operator si pozitionarea pacientei sunt aceleasi ca gi cele descrise in cazul histerectomiei vaginale - a. Interventia incepe prin primul timp vaginal: se injecteaz un derivat sintetic de vasopresin’ (POR) in concentratie de 0,05% la nivelul colului uterin, pentru a reduce singe- rarea. in continuare, colul uterin se dilata pana la introducerea Hegarului numarul 6. Apoi ajutorul pozitioneazi uterul in retroflexie si introduce prin canalul cervical ghidajul dispozitivului de rezectie pana cand se produce per- forarea fundului uterului - b. Urmeaz& primul timp laparoscopic al histerectomiei, in care se sectioneazi ligamentele ovariene si ligamentele largi sau trom- pele si ligamentele largi, in functie de tipul de histerectomie. Se elibereazi canalul cervical in jurul c&ruia se plaseaz o ans Roeder. - ¢. Urmeazi al doilea timp vaginal, cand pe ghidaj se introduce dispozitivul de rezectie uterind, reglat si indeparteze o portiune cilin- dric& din col si miometru impreun& cu toata mucoasa cervico-uterind. Reglajul se face pe baza stabilirii dimensiunilor peretilor colului uterin, prin masuratori ecografice preoperatorii Portiunea ramasi din col va fi coagulaté cu electrodul monopolar. -d. Se trece la un al doilea timp tapa- roscopic. Se strange ansa Roeder la nivelul istmului, urmata de aplicarea altor dou’ anse. Uterul este apoi sectionat cu electrocauterul sau foarfeca, deasupra celor trei anse. Bontul cervical este suspendat de ligamentele rotunde si ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE peritoneul se inchide deasupra bontului_ prin suturi sau cu ajutorul unei anse Roeder. Uterul se extrage intr-un Endo-bag printr-unul din trocare, dupa o prealabila morselare, Interventia se incheie prin aplicarea unui tub de dren in spatiul recto-vezical. Semm recomandi ca dupi ce histerec~ tomia laparoscopica subtotala a fost efectuata si se realizeze smulgerea canalului endo-cervical cu ajutorul unui morselator de tip tirbuson Manevra ar constitui o profilaxie eficienta a cancerului bontului restant, 24,5.10. REZULTATE. Chiar daca timpul necesar efectuarii operatiei riméne ined mai lung decét in chirurgia deschisd, avantajele chirurgiei miniinvazive sunt remareabile: spitalizarea postoperatorie si convalescenta scurte, absenta aderentelor postoperatorii si a eventrafiilor Mai mult chiar, compardind fntre ele procedeele laparoscopice de histerectomie, Schwartz raporteazi rezultate excelente dupa tehnica subtotala: spitalizare intre 3,75 si 22,2 ore postoperator, reluarea muneii in prima zi de c&tre 10% din paciente si reintoarcerea la serviciu a tuturor pacientelor in 5,6 zile postoperator. Comparativ cu histerectomia vaginal, pier- derile de singe, morbiditatea si convalescenta postoperatorie au fost mult reduse. fn Clinica Chirurgie It s-au efectuat 6 histerectomii totale pe cale laparoscopic’ utilizind tehnica propus’ de McCartney si Johnson. Timpul mediu al interventiei chirurgicale a fost de 97 minute. Drenajul a fost menfinut in medie 2,3 zile iar externarea s-a cefectuat intre 3 si 5 zile postoperator. Negrini si colaboratorii au executat primele histerectomii laparoscopice la noi in tart, utilizdnd ambele tehnici: atit cea asistati laparoscopic, cat si histerectomia totala laparoscopica.Chirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 479 Fig. 24.16. Histerectomie totala pe cale laparoscopices ‘A. Punerea in tensiune a paramettilor cu canula Spackman B. Aplicarea unui stapler Endo-GIA la nivelul parametrului drept C. Aspect final dupa ce staplerul a fost actionat.480 ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE Fig. 24.17. Histerectomia totala (continuare) Hemostazé cu pensa bipolar la ivelul trompei gi a ligamentului rotund B. Sectionarea parametrului dupa coagulare cu pensa bipolard C. Artera uterind clipat’sChirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 481 Fig, 24.18. Histerectomia totala (continuare) ‘A. Sectionarea domului vaginal pe tubul de cauciuc introdus in vagin B. Aspectul final al interventiei 24.511, DISCUTH in ultimii 8 ani, histerectomia laparoscopici a devenit dintr-un procedeu experimental o alternativa. pentru histerectomia clasica. Desi uni ginecologi (Richardson) considera histerectomia vaginal’ asistat& laparoscopic ca pe 0 adevarata .pierdere de timp”, in comparatie cu histerectomia clasied, metoda a cfstigat teren in special in cazurile in care si ovarectomia bilateral& era indicat& (Phipps, Wittich). Odata cu folosirea staplerelor Endo-GIA si cresterea experienfei operatorii, timpul necesar executiei s-a redus, iar rata complicafiilor postoperatorii a sc&zut de la 16% la 1-2%. Pe de alt parte, metoda laparoscopic si-a dovedit o serie de virtuti incontestabile: - Ea evita timpul orb” al histerectomiei vaginale conventionale, timpul de asistenfi laparoscopic desfaigurandu-se in condifiile unei vizibilitati magnifice. ~ Lezarea ureterelor poate fi evitati chiar si in cazurile dificile, prin canularea lor cu stenturi luminoase. = Inspectia final a lojei uterine face posibila hemostaza, lavajul si drenajul la vedere, seazind astfel riscul complicatiilor postoperatorii. Ceea ce susciti ine’ discutii este punctul Ja care disectia laparoscopica trebuie si. se482 opreasc si si se continue cu timpul vaginal. Majoritatea autorilor (Johns, Phipps, Wittich) consider ca punct terminus pentru disectia laparoscopicd sectionarea arterei uterine. Cundiff recomanda oprirea timpului laparoscopic chiar mai repede, lasénd ligatura arterelor uterine pe seama timpului vaginal. Disectia vezicii urinare si a ligamentelor utero-sacrate este recomandat si se faci pe cale vaginala. Continuarea interventiei laparoscopice peste aceasta limita nu ar face decét si prelungeascd durata interventiei si s& creasci riscul lezari ureterelor. Dintre incidentele intraoperatorii posibile, ALTE OPERATII LAPAROSCOPICE mengiondm: - Hemoragiile din pediculii anexelor sau din artera uterind impun uneori conversiunea la operatia deschisa. = Lezarea vezicii urinare este posibila mai ales la sectionarea fundului de sac utero-vezical sila disectia spafiului dintre cele dou’ organe. - Lezarea sigmei, rectului si a anselor intestinale are loc in special prin manevrarea inadecvati a carligului electrod, La prevenirea acestui incident, un trocar suplimentar $i utilizarea unui departator in evantai poate fi de real folos. Fig, 24.19, Histerectomia subtotalaChirurgia laparoscopica in afectiunile ginecologice 483 - Extragerea uterului poate fi dificila si sa prelungeasci durata interventiei. Fragmentarea organului sau morselarea sa rezolva problema. Demn de mentionat este faptul ci, in ultimul timp, histerectomia subtotala castiga din ce in ce mai mult teren (Mettler, Schwartz) Atunci cénd se face rezectia mucoasei endocer- vicale, se realizeazi o bund profilaxie a cancerului de col uterin. in acelasi timp se conserva suportul tisular al bontului cervical care se fixeazi la ligamentele rotunde. Prin accasti tehnicd, nici dinamica sexual nu este afectat’. BIBLIOGRAFIE 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical bulletin no. 150. Ectopic pregnancy: American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC, March 1990 2. Brezezinski A., Schenker J.G.: Current status of endoscopic surgical management of tubal pregnancy. European J. Obst. Gynec. & Reprod. Biol., 1994; 54:43-53 3. Cundiff. G.W., Soper J.T.: Gynecologic laparoscopy in Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery, ed. Eubanks W.S., Swanstrom L.L., Soper N.J., Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 535-551 4, Dragomirescu C.: Chirurgia laparoscopicd - actualitati si perspective. Ed. Tehnica, Bucuresti 1996:180-208. 5. Gogate S.G., Joshi S.P.: Laparoscopic sterilization by bipolar cautery and division Int, Surg., 1994; 79:169-171. 6. Henley C., Wells P.A.: Simple approach to hysterectomy: one suture laparoscopic hysterectomy. J. Laparoendose. Surg., 1994; 4: 209-213, 7.Johns DA, Diamond MP. Laparoscopically assissted vaginal hysterectomy. J. Reprod Med 1994; 39:424-428, 8. McCartney A.J., Johnson N.: Using a vaginal tube to separate the uterus from the vagina during laparoscopic hysterectomy. Obst. & Ginecol., 1995; 85: 293-295, 9. Mettler L., Semm K., Lehmann-Wiellenbrock. Comparative evaluation of classical intra- fascial supracervical hysterectomy (CISH) with transuterine mucosal resection as performed by pelviscopy and laparotomy ~ our first 200 cases. Surg. Endose., 1995; 9: 418-423. 10.Munk T., Kjer J.J: Laparoscopic sterilization under local anesthesia, Acta. Obst. Gynecol. Scand., 1994; 73: 347-348. IL.Negrini C., Negrini Rodica, $uteu R.: Celioscopic hysterectomy. \* Romanian Congress of Laparoscopic Surgery, Sinaia, 1996. 12.Nezhat C., Nezhat F., Silfen S.L: Lapa- roscopic hysterectomy and bilateral salpin- goophorectomy using multifire GIA surgical ‘stapler. J, Gynecol. Surg., 1990; 6: 287-288. 13, Phipps J.H.: Laparoscopic hysterectomy and oophorectomy. A practical manual and colour atlas, Publ. Churchill. Livingstone, 1993: 1-10; 37-52. 14.Reich H. Laparoscopic hysterectomy. J. Gynecol. Surg., 1989; 5: 2. 15.Richardson R.E., Bournas N., Magos A.L.: Is laparoscopic hysterectomy a waste of time? Lancet., 1995; 345: 36-41 16.Querleu D., Parmentier D., Chevallier L. Kystes de lovaire: strategie et pronostic. Contracept. Fert, Sex., 1993; 21: 167-172. 17,Schon J.A.: Laparoskopik sterilisation. En efterun-dersogelse. Ugeskrift for Laeger, 1994; 156: 1452-1454 18.Schwartz R.O.: Laparoscopic hysterectomy. Supra-cervical versus assisted vaginal. J. Reprod. Med., 1994; 39: 625-630. 19.Semm K.: Die pelviskopische Chirurgie in der Gynaekologie. Geburtsh Frauenheilk, 1977; 37: 909-920. 20.Tarcoveanu E.: Chirurgia laparoscopica in ginecologie in “Elemente de chirurgie

Duca Partea 2

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Duca Partea 2

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Potrebbero piacerti anche