Sei sulla pagina 1di 81

V E RTE X48 REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA

ENCUENTROS
PSIQUIATRA Y OTRAS
ESPECIALIDADES
Agrest / Capmourteres / Diez / Finkel
Guereo / Lapidus / Levin / Prez

Revista de Experiencias Clnicas y Neurociencias / Dossier / El Rescate y la Memoria / Confrontaciones / Seales

Volumen XIII - N 48 Junio Julio Agosto 2002


48
Director: Comit Cientfico
Juan Carlos Stagnaro F. Alvarez (Bs. As.), V. Baremblit (Barcelona), I. Berenstein (Bs. As.), S. Bermann
Director Asociado para Europa: (Crdoba), P. Berner (Viena), J. Bergeret (Lyon), F. Caroli (Pars), M. Cetcovich
Bakmas (Bs. As.), B. Dubrovsky (Montreal), R. H. Etchegoyen (Bs. As.), J. Forbes
Dominique Wintrebert
(S. Pablo), O. Gershanik (Bs. As.), A. Heerlein (Sgo. de Chile), M. Hernndez (Lima),
O. Kernberg (Nueva York), G. Lanteri-Laura (Pars), F. Lolas Stepke (Sgo. de Chile),
H. Lo (Pars), J. Mari (S. Pablo), M. A. Matterazzi (Bs. As.), J. Mendlewicz (Bruselas),
A. Monchablon Espinoza (Bs. As.), R. Montenegro (Bs. As.), A. Mossotti (Santa Fe),
J. Nazar (Mendoza), P. Nel (Pars), E. Olivera (Crdoba), H. Pelegrina Cetrn (Ma-
drid), E. Probst, (Montevideo), J. Postel (Pars), D. Rabinovich (Bs. As.), D. J. Rapela
(Crdoba), L. Ricon (Bs. As.), S. Resnik (Pars), E. Rodrguez Echanda (Mendoza), S.
L. Rojtenberg (Bs. As.), F. Rotelli (Trieste), L. Salvarezza (Bs. As.), B. Samuel-Lajeunes-
se (Pars), C. Solomonoff (Rosario), T. Tremine (Pars), I. Vegh (Bs. As.), H. Vezzetti
(Bs. As.), E. Zarifian (Caen), L. M. Zieher (Bs. As.), P. Zpke (Rosario).

Comit Editorial
Martn Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Anbal Goldchluck, Gabriela
Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Daniel Matusevich, Martn Nemirovsky, Fabin
Triskier, Silvia Wikinski.

Corresponsales
CA P I TA L FE D E R A L Y PC I A . D E BU E N O S A I R E S: N. Conti (Hosp. J.T. Borda);
R. Epstein (AP de BA); S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Garca); A. Mantero (Hosp.
Francs); A. Gimenez (A.P.A.); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); J. Faccioli (Hosp.
Italiano); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.); E. Matta (Baha Blan-
ca); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernndez); H. Reggiani (Hosp. B. Moyano); V.
Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); L. Millas (Hosp. Rivadavia); N. Stepansky (Hosp.
R. Gutirrez); E. Wahlberg (Hosp. Espaol); D. Millas (Hosp. T. Alvarez); J. M.
Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); N. Koldobsky (La PLata).
CORDOBA: J. L. Fit, H. Lpez, C. Curt, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tun. ENTRE
RIOS: J. H. Garcilaso. JUJUY: C. Rey Campero; M. Snchez. LA PAMPA: C. Lisof-
sky. MENDOZA: B. Gutirrez; J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUN: E.
Stein. RIO NEGRO: D. Jerez. SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN
LUIS: G. Bazn. SANTA FE: M. T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO R.
Costilla. TUCUMAN: A. Fiorio.
Informes y correspondencia:
VERTEX, Moreno 1785, 5 piso Corresponsales en el Exterior
(1093), Buenos Aires, Argentina
Tel./Fax: 54(11)4383-5291 54(11)4382-4181
ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMRICA CENTRAL : D. Herrera Salinas.
E-mail: editorial@polemos.com.ar CHILE: A. San Martn. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAA: J. Gi-
www.editorialpolemos.com.ar mnez Avello, A. Berenstein, M. A. Daz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo;
P. Pizarro; D. Mirsky; C. Toppelberg (Cambridge); A. Yaryura Tobas (Nueva
En Europa: Correspondencia York). F R A N C I A : D. Kamienny. I N G L AT E R R A : C. Bronstein. I TA L I A : M .
Informes y Suscripciones
Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas. MXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseor Bayardo.
Dominique Wintrebert, 63, Bv. de Picpus,
(75012) Pars, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22
SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viar.
Fax.: (33-1) 43.43.24.64
E-mail: wintreb@easynet.fr

Diseo
Coordinacin y Correccin Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: N 207187 - ISSN 0327-6139
Mabel Penette
Hecho el depsito que marca la ley.
Composicin y Armado:
Omega Laser Grfica VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XIII N 48, JUNIO JULIO AGOSTO 2002
Moreno 1785, 5 piso Todos los derechos reservados. Copyright by VERTEX.
(1093), Buenos Aires, Argentina
* Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
Impreso en: Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su Editor
Servicio Integral Grfico Responsable. Los artculos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesaria-
Cndor 2877 Avellaneda, Pcia. de Bs. As. mente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Volumen XIII - N 48 Junio Julio Agosto 2002

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS


Datos operacionales de una Unidad psiquitrica de
internacin en un Hospital general y pblico de la
Ciudad de Buenos Aires, S. Strejilevich, M. Chan,
F. Triskier, S. Orgambide pg. 85
Switch Manaco por Sobreingesta de Fluoxetina.
Revisin Bibliogrfica y Presentacin de un Caso Clnico,
M. Ruiz, C. Vairo, D. Matusevich, C. Finkelsztein pg. 93

DOSSIER
ENCUENTROS: PSIQUIATRIA Y OTRAS ESPECIALIDADES
Psicofrmacos coadyuvantes en el tratamiento del
dolor, E. M. Capmourteres, D. M. Finkel pg. 100
Citoquinas y psiquiatra, M. T. Guereo, R. A. Diez pg. 111
Teraputica Hormonal de Reemplazo. Beneficios
y riesgos, A. M. Lapidus pg. 120
Citocromo P450: un panorama desde la clnica, S. A. Levin pg. 129
Reacciones hepticas por psicodrogas, V. Prez pg. 137
Reflexiones de un mdico clnico acerca del lenguaje
de los sntomas somticos, A. Agrest pg. 142
Vertex
Revista Argentina de
Psiquiatra EL RESCATE Y LA MEMORIA
Evolucin histrica del trmino catatona, G. H. Fasolino pg. 145
Aparicin
trimestral:
marzo, junio,
setiembre y CONFRONTACIONES
diciembre de cada Funcionamiento ideal de un sistema de Salud Mental
ao, con en el sector privado. Diez parmetros para evaluarlo,
dos Suplementos M. Agrest, M. Nemirovsky pg. 151
anuales.

Indizada en el SEALES
acopio bibliogrfico Lecturas pg. 159
Literatura
Latinoamericana en Seales pg. 160
Ciencias de la
Salud (LILACS) y
MEDLINE.

Para consultar
listado completo Ilustracin de tapa
de nmeros anteriores: Carlos Porley - Estacin Belgrano R, estudio de casilla de seales - 2001
www.editorialpolemos.com Fragmento - Acuarela - 28cm x 20 cm
48
EDITORIAL n la Argentina vivimos tiempos duros. De tanto repetir ese lu-

E
gar comn nos estamos acostumbrando. Quizs el que alcan-
cemos por agotamiento ese nivel de pasividad est en los clcu-
los de los responsables del desastre. Sin embargo, es necesario
mantener vivo el espritu de crtica activa y no resignarse a un
destino miserable. Las explicaciones de lo que nos pasa oscilan
desde la culpabilizacin de nuestro ser nacional: incapaz, im-
previsor, aprovechado (Se recuerdan del argumento de la indo-
lencia del gaucho en contraposicin a las industriosas clases inmigrantes europeas?),
hasta la perversidad de las confabulaciones internacionales para hundirnos. Entre las
numerosas falacias que esconden esos reduccionismos simplistas hay una que cabe se-
alar especialmente: todos somos responsables en igual medida de la tragedia. Y no es
as. No tiene la misma responsabilidad esa minora formada por quienes ocupan los
lugares dirigentes en la sociedad que la inmensa mayora de los que ponen el lomo pa-
ra trabajar. En esta aparente debacle colectiva hay ganadores y perdedores. Hay quie-
nes adentro y afuera del pas, haciendo gala de una insensibilidad extraordinaria,
abren sus bolsas, vidas de dinero y poder, para guardar todo lo que le es arrancado a
otros. Siempre fue as, se dir. Y es cierto. Pero la medida planetaria y la ferocidad con
la que ese fenmeno se constata en el presente no tiene parangn en la historia. Cuan-
do la cantidad pasa de ciertos lmites se produce un cambio en la calidad de las cosas.
Y esta expoliacin vale tanto, aunque en proporciones diferentes, para nuestros deso-
cupados de la Matanza como para los plomeros norteamericanos. Es que la forma en
que est organizada la produccin humana ha llegado a un punto terminal. Podr
durar, quizs, pero ser a expensas de mucha violencia y los beneficiarios del saqueo
de la esperanza ajena no podrn gozar de sus prebendas sino es escondidos detrs de
sus guardaespaldas; presos y sin ninguna legitimidad social y poltica. Muchas veces
hemos exhortado desde nuestros Editoriales a pensarnos y a actuar como psiquiatras-
ciudadanos. Esto quiere decir, aproximarnos al sufrimiento biolgico y subjetivo de
nuestros pacientes sin olvidar la dimensin social de su existencia... y de la nuestra.
Los tiempos que corren imprimen una particular necesidad de profundizar esa perspec-
tiva: no debemos delegar mansamente ninguna capacidad de decisin sino exigir ms
que nunca que nuestra sociedad se rija por los principios de justicia y equidad que le
pertenecen por derecho propio; no debemos renunciar al principio de que la salud sea
entendida y respetada como un bien social; no debemos aceptar que el trabajo del per-
sonal de salud carezca de las condiciones dignas acordes con las pesadas responsabili-
dades que asume ante la comunidad; no debemos cesar de plantear que se tomen las
medidas necesarias para que nuestros jvenes profesionales encuentren las oportuni-
dades que conquistaron con el esfuerzo dedicado a su formacin; no debemos renun-
ciar a nuestras aspiraciones de estudiar, investigar, publicar y atender a nuestros pa-
cientes con los mejores recursos. Ningn cansancio puede doblegar esos reclamos. No
debe existir ningn acostumbramiento que domestique nuestra lucidez cuando se tra-
ta de luchar por la vida. No nos cansaremos de decirlo y de hacer lo necesario para lo-
grar ese objetivo. Estamos con nuestros lectores, venciendo mil dificultades pero esta-
mos, y estaremos con la regularidad habitual. Vertex es tambin, un aporte a esa ta-
rea comn

J. C. Stagnaro D. Wintrebert
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES a) Journals and Periodicals publications: author/s surn a m e
name/s, initials of first and second name/e, title, name and
1) Los artculos deben enviarse a la redaccin: Vertex, R e v i s t a year of publication, indicating volume number, issue num-
Argentina de Psiquiatria. Moreno 1785, 5 piso (C1093ABG) ber, and first and last page of the article.
Buenos Aires, Argentina. b) Books: surname of author/s, initials of first and second
2) Los artculos que se enven deben ser inditos, redactados en cas- name/s, title of the book, city of edition, editor's name, year
tellano y escritos a mquina, Y de ser posible, presentados en of publication.
diskette (en Microsoft Word o Word Office) acompaado de su 4) Other notes (explicative, etc.) must be indicated with an asterisk
respectiva copia en papel por triplicado. El ttulo debe ser breve in the text and must be presented in only one page.
y preciso. Los originales incluirn apellido y nombre del/los au- 5) Tables and graphics shall be presented each in a single page
tor/es, ttulos profesionales, funciones institucionales en el caso including its corresponding text and must be carefully num-
de tenerlas, direccin postal, telfono, fax y E-mail. Deber bered. They would be presented in such a way to allow print
acompaarse, en hoja aparte, de 4 5 palabras clave y un resu- reduction if necessary.
men en castellano y otro en ingls que no excedan 150 palabras 6) At list two members of the Scientifical Committee, that will
cada uno. El texto total del artculo deber abarcar un mximo remain anonymous, must read the article for reviewing purpos-
de 12 a 15 pginas tamao carta, dactilografiadas a doble espa- es. The author shall remain anonymous to them. Reviewers
cio a razn de 28 lneas por pgina, lo cual equivale aproxima- must inform the Editorial Board about the convenience or not
damente a 1620 caracteres por pgina, tipografa Arial, cuerpo of publishing the article and, should it be deemed advisable,
12, en caso de utilizar procesador de texto. they will suggest changes in order to publish the article.
3) Las referencias bibliogrficas se ordenarn por orden alfabtico al 7) The views expressed by the authors are not necessarily endorsed
final del trabajo, luego se numerarn en orden creciente y el n- by the Editors, neither the opinions of persons expressed in
mero que corresponde a cada una de ellas ser incluido en el co- interviews.
rrespondiente lugar del texto. Ej.: 8) The Editorial Board will not return the printed articles.
Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jvenes(4) fue 9) All articles accepted by the Editorial Board cannot be reproduced
revisado por autores posteriores(1). in other magazine or publication without the authorization of
Bibliografa: 1. Adams, J., Vertex editorship.
4. De Lpez, P.,
a) Cuando se trate de artculos de publicaciones peridicas: ape-
llido e iniciales de los nombres del autor, ttulo del artculo, RGLEMENT DE PUBLICATIONS
nombre de la publicacin en que apareci, ao, volumen,
1) Les articles doivent tre adresss la rdaction: Vertex, Revista
nmero, pgina inicial y terminal del artculo.
Argentina de Psiquiatria. Moreno 1785, 5 piso (C1093ABG)
b) Cuando se trate de libros: apellido e iniciales de los nombres
Buenos Aires, Argentina.
del autor, ttulo del libro, ciudad de edicin, editor y ao de
2) Les articles doivent tre originaux. Ils doivent tre prsents sur
aparicin de la edicin.
disquette (prciser le logiciel et la version utilise, le nom du
4) Las notas explicativas al pie de pgina se sealarn en el texto
document) et accompagns dune version papier en 3 exem-
con asterisco y se entregarn en pgina suplementaria inmedia -
plaires. Le titre doit tre court et prcis. Les articles comportent,
ta siguiente a la pgina del texto a que se refiere la nota.
les noms et prnoms des auteurs, la profession, si cela est le cas,
5) Grficos y tablas se presentarn aparte, con su respectivo texto,
les fonctions institutionnelles, ladresse, les numros de tl-
cuidadosamente numerados y en forma tal que permitan una
phone et de fax, le courrier lectronique. Sur une feuille part,
reduccin proporcionada cuando fuese necesario.
doivent figurer : 4 ou 5 mots-cl, les rsums, en espagnol et en
6) El artculo ser ledo por, al menos dos miembros del Comit
anglais, qui ne peuvent excder 150 mots, le titre de larticle en
Cientfico quienes permanecern annimos, quedando el autor
anglais. Le texte complet de larticle ne doit pas dpasser 12
del artculo tambin annimo para ellos. Ellos informarn a la
15 pages (format 21X29,7), et comprendre approximativement
Redaccin sobre la conveniencia o no de la publicacin del art-
1620 signes par pages.
culo concernido y recomendarn eventuales modificaciones pa-
3) Les rfrences bibliographiques sont classes par ordre alphab-
ra su aceptacin.
tique en fin de texte, puis numrotes par ordre croissant. Cest
7) La revista no se hace responsable de los artculos que aparecen fir-
le numro qui correspond chaque rfrence qui sera indiqu
mados ni de las opiniones vertidas por personas entrevistadas.
entre parenthses dans le texte. Exemple :
8) Los artculos, aceptados o no, no sern devueltos.
Texte : le travail qui mentionne la schizophrnie chez les
9) Todo artculo aceptado por la Redaccin debe ser original y no
jeunes(4) a
puede ser reproducido en otra revista o publicacin sin previo
t revu par des auteurs postrieurs(1).
acuerdo de la redaccin.
Bibliographie: 1. Adams, J.,
4. De Lpez, P.,
INSTRUCTIONS FOR PUBLICATION a) sil sagit dun article, citer : les noms et les initiales des
prnoms des auteurs, le titre de larticle, le nom de la revue,
1) Articles for publication must be sent to Vertex, Revista Argentina lanne de parution, le volume, le numro, la pagination,
de Psiquiatra, Moreno 1785, 5 piso, (C1093ABG), Buenos premire et dernire page.
Aires, Argentina. b) Sil sagit dun livre : noms et initiales des prnoms des
2) Articles submitted for publication must be original material. The auteurs, le titre du livre, la ville dimplantation de lditeur,
author must send to the attention of the Editorial Board three le nom de lditeur, lanne de parution.
printed copies of the article and one copy in PC, 3.5" DS/HD 4) Les notes en bas de page sont signales dans le texte par un
diskette, indicating the software program used and the file name astrisque* et consignes sur une feuille part, qui suit immdi-
of the document. The title of submitted article must be short and atement la page du texte auquel se rfre la note.
precise and must include the following: author/s name/s, academ- 5) Les graphiques et les tableaux sont rfrencs dans le texte,
ic titles, institutional position titles and affiliations, postal prsents en annexe et soigneusement numrots afin de
address, telephone and facsimile number and electronic mail faciliter une ventuelle rduction.
address (e-mail). The article must be accompanied by a one page 6) Larticle sera lu par, au moins, deux membres du Comit scien-
summary with the title in English. This summary must be written tifique sous couvert de lanonymat des auteurs et des lecteurs.
in Spanish and English languages, and consists of up to 150 words Ces derniers informeront le Comit de rdaction de leur dci-
and should include 4/5 key words. The text itself must have a sion : article accept ou refus, demande de changements.
length of up to 15 pages, (aprox. 1620 characters each page). 7) La revue nest pas tenue pour responsable du contenu et des
3) Bibliographical references shall be listed in alphabetical order opinions nonces dans les articles signs, qui nengagent que
and with ascending numbers at the end of the article. The cor- leurs auteurs.
responding number of each references must be included in the 8) Les exemplaires des articles reus par Vertex, ne sont pas resti-
text. Example: tus.
Text: The work on schizophrenia in young people (4) has been 9) Les auteurs sengagent ne publier, dans une autre revue ou pub-
reviewed by others authors (1). lication, un article accept quaprs accord du Comit de rdac-
Bibliography: 1. Adams, J., tion.
4. De Lpez, P., .
revista de
experiencias
clnicas y neurociencias

Datos operacionales de una


Unidad psiquitrica de internacin
en un Hospital general y pblico
de la Ciudad de Buenos Aires
Sergio Strejilevich - Mnica Chan - Fabin Triskier
Mdicos psiquiatras, Servicio de Psicopatologa del Hospital General de Agudos P. Piero.
Congreso 2477 Dto. D (1428), Buenos Aires, Argentina. E-Mail: sstreji@intramed.net.ar

Susana Orgambide
Psicloga. Servicio de Psicopatologa del Hospital General de Agudos P.oPier

Resumen
Las proyecciones epidemiolgicas muestran a los problemas de salud mental como el principal desafo sanitario a afrontar duran-
te esta dcada, situacin especialmente preocupante en nuestra regin. Una notable escasez de datos operacionales respecto de la
atencin de los trastornos mentales en la regin impide la elaboracin de planes basados en datos firmes. Metodologa:Se analiza-
ron los registros de los egresos ocurridos durante el perodo 1994-1998 en la Unidad de Internacin Psiquitrica de hombres del
Servicio de Psicopatologa del Hospital Piero de Buenos Aires que es parte del servicio pblico de salud de la ciudad. Resultados:Se
registr un tiempo promedio de 42.8 das de internacin (SD 40.3), cifra que result muy superior a los 11 das registrados en ins-
tituciones del sistema privado de salud. Se comprob a travs de los aos analizados un incremento proporcional de los diagnsti-
cos de Trastorno Bipolar (Chi2 para tendencias P<0.01, linealidad P<0.001) y una disminucin significativa del nmero de diagns-
ticos de esquizofrenias (Chi2 para tendencias P<0.05; linealidad P>0.05). De esta manera, la tasa entre los diagnsticos de esquizo-
frenia y los de Trastorno Bipolar vari de 7:1 en 1994 a 1,7: 1 en 1998. Conclusiones:Se observ una variacin en los hbitos diag-
nsticos que hace suponer que se subdiagnosticaron trastornos afectivos para luego corregir esta tendencia. Observaciones nota-
blemente similares registradas en otros servicios de la regin apoyan esta interpretacin de los datos.
Palabras clave: Diagnstico psiquitrico Hospitalizacin Tiempo de internacin Trastorno bipolar Esquizofrenia.

OPERATIVE OF A PSYCHIATRIC INTERNATION UNIT IN A GENERAL HOSPITAL OF HEALTH PUBLIC SYSTEM IN BUENOS
AIRES CITY
Summar y
The epidemiological projections show that the problems of Mental Health were the main health challenge during the last decade.
This situation is particularly worring in our region. The poor operative data in relation to the care of the mental disorders prevent
the elaboration of plans on the basis of secure data. Metodology:Records of externation were analized during the period between
1994-1998 in the men Psychiatric Internation Unity in the Psychopatology Service of the Hospital Piero in Buenos Aires, which
is part of the public health service of the city. Results: an average time of internation of 42.8 days was reported (SD 40,3), which
was higher than the 11 days reported in institutions of the private health services. An increasing proportional diagnosis of Bipolar
Disorder was reported (chi square corresponding to tendencies P<0.01, lineality P<0.001) and a significative decline in the number
of diagnosis of Schizophrenia (chi square corresponding to tendencies P<0.05; lineality P<0.05). In this way, the ratio of the diag-
nosis of Schizophrenia and Bipolar Disorder changed from 7:1 in 1994 to 1,7:1 in 1998. Conclusions:A variation in the diagnostic
habits was observed, suggesting that afective disorders were underdiagnosticated. This tendency was corrected latter. Similar
remarks made by other services in the same region support this interpretation of the data.
Key words: Psychiatric diagnosis Hospitalisation Time of internation Bipolar Disorder Schizophrenia.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 85-92


86 S. Strejilevich; M. Chan; S. Orgambide; F. T riskier

Introduccin tes de pases vecinos. Dentro de este hospital general,


funciona un Servicio de Psicopatologa que incluye

M
uchos de los problemas de salud que generan guardia externa, consultorios externos y dos unidades
ms costos y discapacidad provienen del de internacin (hombres y mujeres) con 15 camas ca-
complejo terreno de la Salud Mental. Un ex- da una. Estas unidades de internacin tienen la moda-
tenso trabajo ha encontrado que 6 de las 10 causas lidad de sala de agudos y la de funcionar con el sis-
de mayor morbilidad en el mundo son trastornos tema de puertas abiertas. Es decir, no se acepta la in-
psiquitricos y que el peso de estas enfermedades se ternacin de pacientes crnicos y se carece de sistemas
incrementar en los prximos aos(13). Esta situa- de seguridad especficos que garanticen la permanen-
cin epidemiolgica est dada en buena medida por cia de los pacientes en la unidad.
el crecimiento vegetativo de la poblacin y amenaza
con ser un problema de una magnitud tal que puede
hacer colapsar los sistemas de salud, incluso los de Metodologa
los pases desarrollados.
Algunos pases de nuestra regin, como Argentina Los datos analizados fueron extrados de las fichas
y Brasil, se caracterizan por presentar una expectati- de externacin de las Unidades de internacin, anali-
va de vida similar a la de pases como Canad y Aus- zndose el perodo comprendido entre enero de 1994
tralia , sin presentar ni el PBI ni el nivel de organiza- y diciembre de 1998 incluido. En las fichas de externa-
cin sanitaria de aquellos. Por esta razn, nuestros cin confeccionadas luego del alta se consignan los si-
pases estn sufriendo con especial crudeza esta si- guientes datos: apellido, edad, nacionalidad, proceden-
tuacin. La Organizacin Panamericana de la Salud cia (lugar donde se encuentra viviendo al momento de
proyecta que a partir del ao 2001 habr en la regin la internacin), diagnstico de egreso tal cual como
5,3 millones de personas afectadas por esquizofrenia, fue consignado por el mdico tratante, nmero de
ms 88 millones afectadas por depresin, con lo que reingresos y perodo de internacin expresado en das.
la incidencia de los trastornos afectivos alcanzar la Los datos fueron analizados con el paquete esta-
dimensin de una verdadera epidemia(11). dstico SPSS. Se utiliz Chi cuadrado (con correccin
Para enfrentar este desafo son necesarias polticas de Yates y test de Fischer) y Chi cuadrado para ten-
generales que debern ser construidas sobre datos ob- dencia para datos cualitativos, y la prueba de Krus-
jetivos adems de sobre acuerdos ideolgicos y buenas kal-Wallis y Mann-Whitney para los datos cuantitati-
intenciones(10). Sin embargo y ante este panorama, en vos no paramtricos.
nuestro pas hay actualmente una notable carencia de Los diagnsticos consignados por los profesionales
datos epidemiolgicos y operacionales respecto del en la ficha de externacin no siempre se ajustaron a los
modo en que se estn manejando los problemas de Sa- del DSM IV/ICD, por lo que en esas ocasiones fueron
lud Mental. El resultado lgico de esta situacin en ajustados a ese criterio de clasificacin utilizando un
donde los datos objetivos son prcticamente inexisten- criterio amplio: por ejemplo, si en el diagnstico volca-
tes es una notable aleatoriedad a la hora de disear do por el profesional figuraba Depresin,este diagnsti-
programas o proyectos destinados a afrontar este preo- co fue consignado como 296.2 (Depresin Mayor, epi-
cupante horizonte sanitario. sodio nico no especificado). Posteriormente, los diag-
Por estas razones, algunos trabajos que en otros nsticos por subtipos no fueron analizados sino que
contextos ya no aportan datos novedosos, en el fueron consignados a travs de una agrupacin general
nuestro pueden resultar de utilidad. Entendemos que del Eje I del DSM ya que se consider la consistencia
este es el caso del presente trabajo. del agrupamiento en subtipos como poco fiable.
Este trabajo tiene como objetivo analizar en forma Con respecto a los diagnsticos de cuadros psic-
estadtica los datos operacionales (diagnstico de egre- ticos que no encontraban una homologacin en es-
so, N de das de internacin, procedencia, edad) que tos sistemas (por ejemplo el de Parafrenia que fue
constan en el registro de alta de la
Unidad de internacin de hombres
del Servicio de Psicopatologa del Figura 1
Hospital P. Piero de Buenos Ai- Edad de pacientes expresada en aos
%
res, durante el perodo 1994-1998 100
includo. El Hospital P. Piero es
un hospital general, pblico, que
forma parte de la red asistencial del 80
Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires. Se encuentra situado en la
60
parte sur de la ciudad, zona donde
desde aos atrs se registra un bol-
sn de pobreza y bajo desarrollo so- 40
cial. Especficamente este hospital
se encuentra situado a pocas cua-
20
dras de lo que es una de las Villas de
Emergencia ms poblada de esta
ciudad, en donde viven tanto per- 0
sonas de muy bajo nivel socioeco- 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 aos
nmico como inmigrantes recien-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Datos operacionales de una unidad psiquitrica de inter nacin situada en un hospital general 87

bucin diagnstica se desprende


Tabla 1
que los diagnsticos que represen-
Distribucin de Diagnsticos en Hombres internados en el tan el 86% de la muestra son los de
Servicio de Psicopatologa del Hospital Piero Esquizofrenia (48%), Trastornos
entre 1994 y 1998 includo Afectivos (22%), Trastornos de la
Personalidad (8%) y Trastornos psi-
Cdigo Trastorno N % cticos no especificados (8%). Al
analizar la distribucin de los diag-
291 Delirium 3 1 nsticos consignados sin conver-
293 Trast. Psiquitrico debido a enf. mdica 4 1.3 tirlos al sistema ICD-DSM y discri-
295 Trast. Esquizofrnicos 148 47.9 minando los trastornos afectivos
entre Depresin y Trastornos Bipo-
296 Trast. Afectivos 68 22
lar (TBP) se encontr la siguiente
297 Trast Delirantes 11 3.6 distribucin expresada en el
298 Trast. Psictico no especificado 24 7.8 Grfico 1. De estos datos se des-
300 Neurosis 2 0.6 prende que la tasa entre el diagns-
301 Trast. de la Personalidad 26 8.4 tico de Esquizofrenia y el de TBP es
303 Alcoholismo 3 1 = (147/36) = 4:1, es decir que du-
rante el perodo analizado se con-
304 Dependencia de sustancias 3 1
signaron 4 diagnsticos de esqui-
308 Trast. por estrs agudo 5 1.9
zofrenia por cada uno de TBP.
317-18 Retraso mental 6 1.9 De aqu en adelante se analiza-
Otros 2 1.9 rn las variaciones del porcentaje
de los diagnsticos de Esquizofre-
nia, TBP, Depresin y Trastornos de
encontrado en 5 ocasiones) fueron clasificados co- la Personalidad ya que stos fueron los diagnsticos
mo Trastornos Psicticos no Especificados [298]. ms homogneamente consignados y representan el
78% de la muestra. Se excluyeron para el anlisis
comparativo los casos consignados con el diagnsti-
Resultados co de Trastornos psicticos no especificados dada la
poca especificidad del mismo.
Caractersticas generales de la muestra
Variacin de los diagnsticos a travs de los aos
Durante el perodo de tiempo analizado fueron in-
ternados 308 pacientes. Ocho pacientes presentaron Como se puede observar en el Grfico 2 se encon-
largas internaciones (ms de 200 das) por motivos tr un aumento significativo del nmero de diagns-
judiciales y sociales sin que su patologa ni su trata- ticos de TBP (Chi2 para tendencias P<0.01; linealidad
miento hubiese incidido en estos prolongados pero- P<0.001) y una disminucin en el nmero de diagns-
dos de internacin. A los fines de evitar este sesgo se ticos de esquizofrenia (Chi2 para tendencias P<0.05; li-
procesaron los datos vinculados al nmero de das de nealidad P>0.05) presentando una significativa ten-
internacin sin incluir a estos pacientes. Los datos de dencia creciente en el caso del TBP pero no en el caso
estos pacientes que requirieron internaciones de ms de la disminucin de los diagnsticos de esquizofre-
de 200 das se analizan aparte.
Grfico 1
Edad, Nacionalidad, Procedencia
Distribucin de Diagnsticos en Hombres 94-98
La edad promedio de los pacientes internados fue
de 31.8 aos (SD 11.36). Como se puede ver en la Fig. Trastorno
1 el 50% de la muestra est representada por los pa- de la
cientes que oscilan en un rango de 18 a 30 aos. Las perso-
edades promedios de los pacientes no presentan dife- nalidad
8% Otros
rencias significativas entre los diferentes aos anali- Depresin 22%
zados (Kruskal-Wallis, P>0.05). 10%
El 92% (N = 283) de las personas internadas fueron
de nacionalidad argentina, y el 8% (N = 26) extranje-
ros. El 60% de los pacientes internados durante ese pe- TBP
12%
rodo procedieron de la Capital Federal (se toma como
referencia domicilio al momento de la internacin),
proviniendo el 38% de la Pcia. de Buenos Aires y el res-
tante 2% de otras provincias de la Rep. Argentina. Esquizofrenia
48%
Diagnsticos

La distribucin diagnstica segn cdigo ICD que-


da expresada en la Tabla 1. Del examen de esta distri-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


88 S. Strejilevich; M. Chan; S. Orgambide; F. T riskier

diagnsticos principales de la
Grfico 2
muestra (Tabla 2). Como se puede
Evolucin de diagnsticos por ao observar no se encontraron dife-
Esquizofrenia
rencias significativas en el nmero
de das de internacin requeridos
Depresin
por los pacientes que fueron diag-
45 T. Personalidad
nosticados como Esquizofrenia o
T. Bipolar
TBP (Mann-Whitney >0.05), aun-
40 que estos ltimos requieren una
semana ms de internacn que los
35
pacientes esquizofrnicos. Los
Trastornos de Personalidad requie-
30
ren un nmero significativamente
25
menor de das de internacin que
las otras patologas analizadas.
20 Ocho pacientes estuvieron inter-
nados ms de 200 das (rango 277-
15 720 das). Tres de ellos presentaban
el diagnstico de esquizofrenia, 3 el
10 trastorno psictico no especificado,
1 (uno) el de trastorno delirante cr-
5 nico y 1 (uno) el de TBP. No se en-
contraron diferencias significativas
0 respecto de la edad de estos pacien-
94 95 96 97 98
tes (Mann-Whitney P>0.05).
a. Chi2 para tendencias P<0.01; linealidad P<0.001
b. Chi2 para tendencias P<0.05; linealidad P>0.05 Pacientes que sufrieron
reinternaciones

nia. De esta manera, el nmero de diagnsticos de es- El 30% (N= 93) de los pacientes fueron reinternados
quizofrenia efectuados durante 1994 no presenta dife- al menos una vez, siendo el nmero promedio de rein-
rencias significativas respecto del encontrado en 1998 ternaciones 1.92 +/- 1.36 (rango 1-9 reinternaciones).
(49% en 1994 vs. 40% en 1998; Chi2 con correccin La edad promedio de estos pacientes fue 29,77 aos
de Yates P<0.05). Los diagnsticos de crisis depresivas (SD 8.75) y permanecieron internados un promedio de
y trastornos de la personalidad no presentan diferen- 51 das (SD 80.52). No se encontraron diferencias sig-
cias significativas a travs de los aos. En cuanto a la nificativas en la edad y el nmero de das de interna-
evolucin de la tasa Esquizofrenia/TBP a travs de los cin (Mann-Whitney P>0.05) entre los pacientes que
aos analizados se puede observar una importante dis- haban sufrido reinternaciones y los que no. Respecto
minucin de la misma pasando de 7:1 en 1994 a 1,7:1 de los diagnsticos que presentaban los pacientes que
en 1998 (Grfico 3). haban sufrido reinternaciones se encontr que los
mismos presentaban una significativa mayor propor-
Das de internacin cin de diagnsticos de Esquizofrenia respecto de los
que no haban sufrido reinternaciones (60% vs. 42%;
El nmero promedio de das de
internacin en todos los aos ana-
Grfico 3
lizados fue de 42.8 das (SD 40.3),
cifra que asciende a 52.8 das (SD N de diagnsticos de Esquizofrenia y TBP y
76.11) cuando se toma en cuenta tasa diagnstica a travs de los aos
los pacientes con ms de 200 das
de internacin. Para el anlisis de
la variacin del nmero de das de 45
internacin a travs de los aos se
40
utiliz la submuestra en la que no
se tomaron en cuenta los pacientes 35
con ms de 200 das de interna- 30
cin (N = 300). En este anlisis se 25
observa una tendencia decreciente
20
en cuanto al nmero de das de in-
ternacin desde 1994 a 1998 pero 15
sin que la misma alcance significa- 10
cin estadstica (52.84 das SD 9 9
5 7 2 1.7
38.79 en 1994 vs. 38.73 SD 32.69
en 1998; Kruskal Wallis P>0.05). 0
1994 1995 1996 1997 1998 aos
Se discrimin el nmero de das
Esquizofrenia TBP Tasa
de internacin de acuerdo a los

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Datos operacionales de una unidad psiquitrica de inter nacin situada en un hospital general 89

Chi2 P>0.01). En forma inversa los pacientes que su- manecieron internados un promedio de 25.23 das (SD
frieron reinternaciones presentaron menos diagnsti- 27.64). La edad de estos pacientes no difiere significa-
cos de Trastornos de la Personalidad que aquellos que tivamente del resto de la muestra pero los pacientes ex-
no fueron reinternados (3% vs. 10.6%; Chi2 P>0.05). tranjeros presentan un nmero significativamente me-
No se hallaron diferencias significativas respecto de los nor de das de internacin (25.23 (SD 27.64) vs. 44.18
diagnsticos de TBP y Depresin. (SD 40.88); Man-Whitney P<0.05). Respecto de los
Se compararon los pacientes que haban sufrido 3 diagnsticos de estos pacientes la nica diferencia en-
o ms reinternaciones con aquellos que haban sufri- contrada con respecto al resto de la muestra fue el me-
do 2 o menos. Se encontr una significativa mayora nor porcentaje de diagnsticos de esquizofrenia (27%
de diagnsticos de esquizofrenia (Fischers exact test, de diagnsticos de esquizofrenia vs. 50% en pacientes
p<0.05), estando diagnosticados de esta manera el argentinos; Fischers exact test P<0.05).
80% de los pacientes con 3 o ms reinternaciones.
Paralelamente, los pacientes con ms de 3 reinterna- Variacin estacional
ciones presentan un nmero menor de das de inter-
nacin (32 vs. 51; Mann-Whitney P<0.01). No se ob- Se analiz la muestra dividindola por mes y por
serv variacin en el nmero de reinternaciones a lo ao buscando variaciones en el nmero de internacio-
largo de los aos analizados. nes y el perfil diagnstico de las mismas sin encontrar-
se diferencias significativas en ninguno de los casos.
Pacientes por edades

Se dividi la muestra proveniente de la sala de Discusin


hombres en mayores y menores de 20 aos. En los 4
aos de trabajo analizados se internaron 42 pacien- El presente trabajo tiene las limitaciones propias
tes menores de 20 aos. Estos pacientes presentaron de un trabajo retrospectivo y exploratorio. Por otra
una edad promedio de 18.7 aos (SD 1.5) y no pre- parte, debido a que se trabaj con datos diagnsticos
sentaron diferencias significativas respecto del n- en los que no medi para su realizacin un procedi-
mero de das de internacin ni del porcentaje de miento sistematizado, no se puede generar ninguna
reinternaciones dentro de este grupo. conclusin epidemiolgica acerca del tipo de patolo-
Se analiz el modo en que fueron diagnosticados ga que es atendida en nuestro Servicio. De todos
estos pacientes y se compar con el resto de la mues- modos, estos datos s permiten analizar el modo o el
tra. La nica diferencia significativa fue respecto de estilo en que los profesionales diagnosticaron a estos
un mayor nmero de diagnsticos de esquizofrenia pacientes, por lo que se pueden analizar los hbitos
entre los pacientes menores de 20 aos (70% de diag- diagnsticos de los profesionales, fenmeno que pre-
nsticos de esquizofrenia vs. 43%; Fischers Exact senta un inters concreto. Para esto, dos elementos
test P<0.001). Respecto del diagnstico de TBP den- de la historia reciente de este servicio deben destacar-
tro de este grupo de pacientes se hall, a la inversa se debido a que han jugado un papel importante en
del caso del diagnstico de esquizofrenia, una ten- el desarrollo de las actividades de la Unidad de inter-
dencia a presentar un menor nmero de diagnsticos nacin aqu analizadas. En 1996 se inicio un progra-
de TBP entre los pacientes jvenes, aunque la misma ma de suministro gratuito de Clozapina a pacientes
no alcanz significancia estadstica (5% de diagnsti- ambulatorios que incluy la realizacin del monito-
cos de TBP en menores de 20 aos vs. 13% en mayo- reo hematolgico dentro del rea misma del Servicio.
res; Fischers exact test P = 0.097). Esto gener cambios en el hbito de prescripcin de
los profesionales del Servicio(20) y, durante el pero-
Pacientes Extranjeros do posterior al desarrollo de este programa, gener el
aflujo de algunos pacientes que, por su gravedad y
Se analizaron independientemente los datos respec- ante la posibilidad de contar con esta medicacin en
to de los pacientes extranjeros (N= 22). El 54% (N=12) forma gratuita, se acercaron a nuestro Servicio con el
de los pacientes extranjeros internados fue de naciona- fin de incluirse en este programa. Por otra parte, en-
lidad uruguaya, 25% de nacionalidad paraguaya, 13% tre los aos 1997 y 1998 se realiz en la Unidad de
boliviano y el restante 8% brasileo. La edad promedio Internacin de Hombres de este servicio un estudio
de estos pacientes fue de 35.36 aos (SD 14.72) y per- en colaboracin, destinado a indagar las bases gen-

Tabla 2
Comparacin N das de internacn por patologa (N=300)
Das internacin Mann - Whitney test (P)
Media DS Esquizofrenia TBP T Depresivos T Personalidad

Esquizofrenia 49.9 42.88 _______ n.s. 0.025 0.001


T Bipolar 57.17 47.99 n.s. _______ 0.025 0.001
T Depresivos 35.03 32.40 n.s. 0.025 ________
T. Personalidad 20.81 25.45 0.001 0.001 0.034 ________

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


90 S. Strejilevich; M. Chan; S. Orgambide; F. Triskier

estudio naturalstico realizado en un


Grfico 4
servicio de atencin primaria en
Proporcin de diagnsticos de Depresin - TBP y Tasa de EE.UU. se encontr que el 56% de
Depresin/TBP a travs de los aos los pacientes bipolares examinados
en el mismo haban sido previa-
mente diagnosticados como DUP
25
(5). Un trabajo realizado por el mis-
mo grupo pero con pacientes inter-
20 22 nados encontr que el 40% de los
pacientes bipolares eran inicialmen-
15 16 17 te mal diagnosticados como DUP
(6). En ese mismo pas, en una en-
10 12 cuesta realizada entre los miembros
de la asociacin de pacientes mana-
5 7 6 8 8 8 8 co-depresivos de los Estados Unidos
el 60% de los encuestados haba si-
0 do diagnosticado previamente co-
1994 1995 1996 1997 1998
mo DUP antes que como TBP(12).
Depresin TBP Tasa Ya en nuestro medio, en un trabajo
de diseo similar al anterior realiza-
ticas del Trastorno Bipolar (TBP). Este trabajo impli- do en tres centros de atencin se en-
c la convocatoria de posibles candidatos al mismo a contr que el 78% de los pacientes bipolares haban re-
travs de publicidades en medios masivos de comu- cibido un promedio de dos diagnsticos errneos antes
nicacin y un activo intercambio con la Fundacin del correcto siendo el diagnstico incorrecto ms fre-
de Bipolares de la Argentina (FUBIPA). Esto determi- cuente el de DUP (66%)(19).
n una afluencia verdaderamente inusual de perso- Por otra parte, este "movimiento" en las tasas diag-
nas afectadas por Trastorno Bipolar y, sin buscarlo, nsticas entre trastornos esquizofrnicos y bipolares
transform al Servicio en un informal centro de refe- p resenta antecedentes en otros reportes de nuestra re-
rencia para los pacientes que sufren esa enfermedad. gin: Silva y col.(17), analizaron los diagnsticos de
Se ha sugerido, aunque estas opiniones no han sido e g reso de la Unidad de Internacin de la Clnica Psi-
volcadas en forma escrita, que actualmente en algunos quitrica Universitaria de Santiago de Chile durante el
Servicios (incluido el nuestro) hay una tendencia a so- perodo 1963-1988. En esos 26 aos se registraron
bre diagnosticar TBP en decremento de otros diagns- 3055 casos con diagnstico de esquizofrenia y 1109 a
ticos del espectro psictico. Esta situacin incluso ha favor de Tr a s to rnos afectivos, registrndose una Tasa
generado debates internos en esta institucin, en don- E s q u i z o f renia/TBP de 2,7:1 a favor del diagnstico de
de se analiz la posibilidad de estar diagnosticando me- e sq u i z o frenia. Sin embargo, de la misma manera que
nos esquizofrenias a expensas de sobre diagnosticar en nuestra muestra, se observ una tendencia decre-
TBP. Una primera lectura de este anlisis podra confir- ciente en esta tasa a travs del tiempo ya que en 1981
mar esa impresin, ya que se verifica una evidente dis- se encontr una pro p o rcin de 6,51:1 para variar en
minucin en la tasa Esq/TBP a travs de los aos pasan- 1987 a 1,28:1. En ese mismo pas, otro rep orte encon-
do de una proporcin de 7 diagnsticos de esquizofre- tr una tasa inicial de 9.3:1 para decrecer luego de
nia por cada diagnstico de bipolar en 1994 (7:1) a una crear dentro de esta Unidad de Internacin un Depar-
proporcin de 1,7:1 en 1998. Sin embargo, cuando se tamento especialmente destinado a la atencin de pa-
analizan individuamente los factores que han genera- tologas del nimo(15). Ya en nuestro pas, Pahissa y
do la variacin en esa proporcin se observa que si bien Mussachio reportan los diagnsticos de internacin
el aumento en el nmero de diagnsticos de TBP pre- obtenidos en los aos 1985 y 1995 en el Servicio de
senta una linealidad significativa, no ocurre lo mismo E m e rgencias 1 del Hospital T Borda de Buenos Aires,
con el nmero de diagnsticos de esquizofrenia, no ha- A rgentina (un hospital monovalente que incluye la
biendo, de hecho, una diferencia significativa entre la in te rnacin de pacientes crnicos). En el mismo re-
proporcin de diagnsticos de esquizofrenia en 1994 y p o rtan una tasa Esquizofrenia/TBP de 26:1 en 1985 y
la hallada en 1998, momento en donde se registra la ta- luego, en 1995, una tasa de 8:1. Aunque sin poder rea-
sa ms baja de Esquizofrenia/TBP. Esto sugiere que el lizar un seguimiento temporal de los datos, Agrest y
aumento del nmero de diagnsticos de TBP no ha si- N e m irovsky(1) rep o rta ron una Tasa Esq/TBP de 5,23:1
do a expensas de una disminucin en el nmero de en los diagnsticos de egreso del perodo 1995-1996
diagnsticos de esquizofrenias sino a expensas de un de la sala de mujeres del Hospital de Emergencias Psi-
mayor nmero de diagnsticos de TBP per se.Si bien quitricas T de Alvear un Hospital de similares ca-
no hay una variacin significativa en el nmero de ractersticas operacionales al nuestro y ubicado en una
diagnsticos de depresin consignados a travs de los zona homloga de la ciudad.
aos, hay una evidente inversin en la tasa entre diag- Vale la pena destacar que ms all de las diferencias
nsticos de depresin y TBP (1,75:1 en 1994 vs. 0,3:1 y los cambios evidenciados (ver grfico 5), la tasa regis-
en 1998) (ver Grfico 4). Este hallazgo, no es sorpren- trada en toda la muestra sigue siendo positiva para es-
dente ya que los errores diagnsticos relacionados con q u iz o f renia (4:1), cifra que contrasta con el riesgo mr-
confundir TBP con Depresin Unipolar (DUP) son uno bido de ambas patologas (1% para esquizofrenia(8) y 2
de los ms frecuentes en los pacientes con TBP. En un a 5% para TBP en todo su espectro(2, 22, 3). Esta pro-
porcin presenta un contraste con los reportes prove-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Datos operacionales de una unidad psiquitrica de inter nacin situada en un hospital general 91

probable que elementos sociales y


Grfico 5
econmicos estn jugando un papel
Tasas diagnsticas Esquizofrenia/TBP en estas importantes diferencias es
en diferentes Unidades necesario indagar en futuros traba-
30 jos el porqu de las mismas dado el
26
enorme costo que las internaciones
25
prolongadas significan para el siste-
ma sanitario y los propios pacientes.
20

Reinternaciones
15

10 8
Es necesario destacar que en
7 6,51 nuestro medio es frecuente que los
5 pacientes roten entre diversos servi-
1,7 1,28 1
1 1 1 1 1 0,43 1 cios pblicos y privados recibiendo
0 en stos tanto internaciones como
Hosp. Hosp. CPU CPU Hosp. Hosp. 1908 atencin ambulatoria. El nivel de
Piero 94 Piero 98 Chile 63 Chile 87 Borda 85 Borda Kraepelin
comunicacin entre los centros es
Tesq TBP errtico o nulo y los datos clnicos
relevados en un centro no son de f-
nientes de centros norteamericanos y europeos donde cil acceso para el equipo que atiende
la proporcin tiende a encontrarse en el 1:1(16). posteriormente en otro centro a los mismos pacien-
Se podra argumentar que estas diferencias entre las tes. Por esta razn, los datos analizados aqu respecto
tasas de internacin y el riesgo mrbido de ambas pa- de las reinternaciones se limitan a indagar cul ha sido
tologas podran estar dadas por la mayor gravedad de el perfil de los pacientes que sufren reinternaciones en
la esquizofrenia y una consecuente mayor necesidad la misma institucin, no analizando por ende las que
de internaciones entre estos pacientes. Sin embargo, pudiesen haber sucedido en otras. El dato de mayor re-
cuando se analizaron las diferencias de esta muestra levancia en estos pacientes es la mayor proporcin de
respecto del nmero de das de internacin y el nme- diagnsticos de esquizofrenia entre los pacientes que
ro de reinternaciones entre pacientes diagnosticados sufren reinternaciones y especialmente entre aquellos
como bipolares y esquizofrnicos no slo no se encon- que sufren ms de 3 en donde el 80% de estos pacien-
traron diferencias significativas entre ambas patolo- tes ha sido diagnosticado de esta manera. Estos ltimos
gas, sino que se hall una tendencia a que los pacien- pacientes presentaban un significativo nmero menor
tes diagnosticados como TBP requiriesen ms das de de das de internacin que el resto de la muestra, por
internacin. Por otra parte, este argumento tampoco lo que se podra pensar que estos pacientes sufren de lo
explica el porqu de la llamativa variacin de esta tasa que se ha denominado grficamente efecto de puertas gi -
a travs de los aos. Por otra parte, estos datos encuen- ratorias, ya que si bien salen de las internaciones rpi-
tran un curioso contraste cuando se los compara con la damente re-ingresan repetidamente. Los trabajos desti-
tasa obtenidas durante 1908 en la Clnica de Munich nados a indagar cules son los factores que determinan
dirigida por E. Kraepelin en donde el 16.8% de los diag- reinternaciones entre los pacientes esquizofrnicos
nsticos de los ingresos corresponda al de Enfermedad han hallado que el modo en que la familia o el entor-
manaco Depresiva y solo el 7.3% corresponda a diag- no del paciente manejan la situacin creada por la en-
nsticos de Daemencia Praecox (7). fermedad son un elemento determinante. Concordan-
Finalmente, en el presente trabajo, el incremento temente con esto, se ha evidenciado que el trabajo de
del diagnstico de TBP es brusco y se produce espec- corte psicoeducacional con las familias de estos pacien-
ficamente entre el ao 1996 y 1997, perodo donde tes reduce significativamente el nmero de reinterna-
la diferencia se hace significativa. Durante ese ao se ciones al mejorar la compliancepara con el tratamien-
inici en nuestro Servicio el estudio destinado a in- to. En nuestro servicio no se estn realizando estos
dagar las bases genticas del Trastorno Bipolar antes abordajes con el mpetu que deberan generar estos da-
mencionado, por lo que es posible inferir que buena tos, ya que mientras el 75% de los pacientes con diag-
parte del cambio en los perfiles diagnsticos observa- nstico de esquizofrenia se encuentra en tratamiento
dos se corresponda con un cambio real de los per- psicoteraputico individual menos del 50% haba reci-
files de la poblacin y no nicamente por un cambio bido asistencia familiar (la cual no necesariamente es
en los hbitos diagnsticos de los profesionales del de corte psicoeducacional)(21).
Servicio analizado.
Pacientes por edades
Das de Internacin
En este trabajo se discrimin arbitrariamente
En esta muestra los pacientes permanecieron inter- aquellos pacientes con menos de 20 aos para anali-
nados un promedio de 43 das, cifra que supera amplia- zar sus caractersticas. El dato remarcable fue el ha-
mente el nmero de das previsto por el Plan Mdico llazgo de una mayor y significativa proporcin de
Obligatorio de Argentina y el nmero de das de inter- diagnsticos de esquizofrenia entre los pacientes j-
nacin promedio reportado por centros privados de venes respecto del resto. Si bien esto podra estar ex-
nuestro medio (12, 66 das 7.87 das)(14). Si bien es plicado por la mayor gravedad de las esquizofrenias
de comienzo temprano, el hecho concomitante de

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


92 S. Strejilevich; M. Chan; S. Orgambide; F . Triskier

haber encontrado una tendencia negativa respecto el resto de la muestra. A esto se suma el curioso hecho
del porcentaje de diagnsticos de TBP debe generar de que los pacientes extranjeros presentaron un signi-
cierta inquietud respecto del modo en que se est ficativo menor nmero de das de internacin.
diagnosticando este grupo etreo: varios reportes
han alertado de la particular vulnerabilidad de los
pacientes bipolares adolescentes a ser errneamente Conclusiones
diagnosticados como esquizofrenias(9, 23).
Si bien el nmero de das de internacin presenta
Pacientes extranjeros una tendencia decreciente a travs de los aos anali-
zados sigue siendo alto en comparacin con el en-
En primera instancia vale la pena resaltar que los pa- contrado en unidades de internacin de otros pases
cientes extranjeros representan un procentaje menor o con el presentado en el mbito privado dentro de
en el nmero total de internaciones. Slo el 8% de la nuestro pas. Deben realizarse estudios especfica-
muestra analizada corresponda a pacientes extranjeros mente destinados a indagar los factores que inciden
en una zona sanitaria donde es especialmente preva- en estas diferencias.
lente la presencia de inmigrantes recientes. Respecto de las modalidades diagnsticas, de los da-
Con respecto al modo en que ha sido diagnosticado tos aqu analizados se desprende tanto la posibilidad de
este grupo de pacientes vale la pena destacar un aspec- que haya existido una tendencia a subdiagnsticar TBP
to: una serie de reportes provenientes de pases sajones respecto de otras patologas de la misma manera que
dan cuenta de que los pacientes afro-americanos y de en los ltimos aos esto ha tendido a corregirse. Esta si-
otras minoras tnicas tienen ms posibilidades de ser tuacin y su evolucin a travs de los aos resulta muy
diagnosticados como esquizofrnicos y menos posibili- similar a la hallada en otros reportes provenientes de la
dad de ser diagnosticados como pacientes afectivos, si- regin por lo que se puede inferir que esto podra res-
tuacin que ha sido explicada en funcin de conduc- ponder a un fenmeno general y no particular de los
tas discriminatorias(4, 18). En la muestra analizada de profesionales involucrados en esos trabajos. Finalmen-
nuestra institucin dicha situacin no slo no se veri- te el mayor nmero de diagnsticos de esquizofrenia
fica, sino que resulta inversa ya que entre los pacientes respecto de los de TBP no parece acrecentarse entre los
extranjeros el porcentaje de diagnsticos de esquizofre- pacientes extranjeros aunque s en el grupo de pacien-
nia fue significativamente menor que el encontrado en tes de menor edad

Bibliografa

1. Agrest M & Nemirovsky M., Reinternacin de pacientes psi - 2020. Geneve, WHO, 1996.
quitricas en una sala de agudos. Data sin publicar. 14. Nemirovsky M, data sin publicar
2. Angst J, The emerging epidemiology of hypomania and bipo- 15. Osorio,C., Retamal,P.,Muoz,M.y Medina,S.." Los egresos
lar II disorder. Journal of affective disorders
50 1998, 143-151. del Instituto Psiquitrico de Santiago. 1986- 1990, Revista de
3. Angst J., Epidemiologa de Los Trastorno Bipolares. En Psiquiatra. Ao X. Vol.1. (4-18).
Trastornos Bipolares del estado de nimo. Barcelona 1997, 16. Retamal P., Diagnostico diferencial de esquizofrenia y psicosis
Masson, pp: 35-46. manaco depresiva: Tpicos en enfermedades afectivos. Chile,
4. Baker FM, Bell CC, Issues in the psychiatric treatment of 1993, Ediciones Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neu-
African Americans. Psychiatr Serv 1999 Mar;50(3):362-8. rociruga, pag 119-136.
5. Ghaemi S, Boiman E & Goodwin F, Diagnosis bipolar disor- 17. Silva I, Jerez C, Rodroguez J, Relacin entre el diagnstico
der and the effect of the antidepressants: A naturalistic de esquizofrenia y enfermedad afectiva: 1963-198. Rev psi -
study. J Clin Psychiatry 2000; 61: 804-808. quiat. Clin.(Santiago de Chile); 27 (1): 1-7, 1990.
6. Ghaemi S, Sachs G, Chiou A et al, Is bipolar disorder still un- 18. Strakowski SM, Shelton RC, Kolbrener ML, The effects of ra-
der-diagnosed? Are antidepressants overutilized?. J Affect ce and comorbidity on clinical diagnosis in patients with
Disord 1999; 52: 135-144. psychosis. J Clin Psychiatry 1993 Mar;54(3):96-102.
7. Jablensky A, Schizophrenia: the epidemiological horizon. 19. Strejilevich S.; Garcia Bonetto G; Chan M. Y col, Problemas
En Schizophrenia,Blakwell Science Ltd, 1995. pp: 205-56. actuales respecto del diagnstico y tratamiento del Trastor-
8. Jablensky A, The conflict of the nosologists: views on schi- no Bipolar en nuestro medio: experiencia y opinin de los
zophrenia and manic-depressive illness in the early part of usuarios. Pren. Med. Argent.1999; 86: 823-830.
the 20th century. Schizophrenia Research 39 1999, 95-100. 20. Strejilevich S, Data sin publicar.
9. Joyce PR, Age of onset in bipolar affective disorder and misdiag- 21. Strejilevich S, Impactos institucionales y asistenciales rela-
nosis as schizophrenia. Psychol Med,1984, Feb 14 (1): 145-9. cionadas con el funcionamiento de un equipo de investiga-
10. Levav I, La Salud Mental en el umbral de un nuevo mile- cin dentro de un Servicio de Psicopatologa y Salud Men-
nio: Acta psiquiat Am lat1999, 45 (3): 207-209. tal. Disertante, Taller de Jvenes Investigadores, Congreso
11. Levav, I., La salud mental en el umbral de un nuevo mile- APSA, Mar del Plata 1998.
nio. Acta psiquiat psicol Am lat.1999, 45 (3): 207-209. 22. Szdczky E, Papp Zs, Vitrai J et al, The prevalence of ma-
12. Lewis L., Constituency Survey of People Living with Bipolar- Di jor depressive and bipolar disorders in Hungary: results
sorder National Depressive and Manic-Depressive Association. from a national survey. Journal of affective disorders 50 1998,
En prensa. 153-162.
13. Murray CJL, Lopez NED (editors), The Global Burden of Di- 23. Weller E, Weller R et al, Bipolar disorder in children: mis-
sease: A comprehensive assesment of mortality and disability diagnosis, uderdiagnosis and future directions. J Am Acad
from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to Child Adolesc Psychiatr y, 1994, May; 33 (4): 453-60.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Switch Manaco
por Sobreingesta de Fluoxetina
Revisin Bibliogrfica y Presentacin de un Caso Clnico
Martn Ruiz - Carolina Vairo
Mdicos, residentes segundo y tercer ao, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). mruiz@elaleph.com

Daniel Matusevich
Mdico Especialista en Psiquiatra, Coordinador Sala de Internacin, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).
La Pampa 3675 (1430), Ciudad de Buenos Aires

Carlos Finkelsztein
Mdico Psiquiatra, Sub-jefe, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

Introduccin 3. El switch debe ser directo desde la depresin a la


mana o hipomana, sin remisin previa al switch.

P
resentamos el caso clnico de una paciente que de-
sarroll un episodio manaco posterior a la inges- Caso Clnico
ta autoagresiva de altas dosis de fluoxetina en una
nica toma y desarrollamos una revisin bibliogrfica Una paciente de sexo femenino, de 53 aos de
sobre el switch manaco por antidepresivos. edad, fue derivada desde la unidad de terapia inten-
A pesar de ser el switch manaco por antidepresi- siva (UTI) a nuestro sector en Diciembre de 2000,
vos un fenmeno ampliamente conocido hemos en- luego de ser dada de alta clnica por haber presenta-
contrado en la revisin bibliogrfica realizada slo do dos das previos a su ingreso al hospital un epi-
una definicin del mismo; basamos nuestro caso cl- sodio autoagresivo.
nico en la definicin de un grupo de investigadores Ingres a UTI en estado de coma con diagnsti-
del Centro Hospitalario Charles-Perrens, Francia(16): co de intoxicacin medicamentosa con bromaze-
1. Los episodios manaco o hipomanaco deben pam 120 mg, alprazolam 70 mg, enalapril 100 mg y
cumplir criterios del DSM-IV. fluoxetina 200 mg. Recibi tratamiento mdico con
2. Los pacientes deben ser seguidos al menos por antibiticos por neumona aspirativa de base dere-
seis semanas luego del inicio del tratamiento con an- cha y neumotrax espontneo.
tidepresivos. Al momento del ingreso en nuestra sala (19 das

Resumen
Se presenta el caso clnico de una paciente que desarroll un episodio manaco posterior a la ingesta autoagresiva de altas dosis de
fluoxetina en una nica toma; tambin desarrollamos una revisin bibliogrfica sobre el switch manaco por antidepresivos. En pa-
cientes con trastornos afectivos la frecuencia de mana inducida por antidepresivos ha sido estimada entre el 3,7% y el 33%, pu-
dindose explicar esta amplia diferencia por variaciones en los estudios debido a diferentes diagnsticos y diferentes tratamientos
antidepresivos incluidos. En la base de datos analizada (Medline) existen trabajos que reportan switch manaco por fluoxetina. En
todos los casos se trata de pacientes que reciban tratamiento con fluoxetina, en dosis y tiempo adecuados. No hallamos reportes
de switch por una nica toma de antidepresivos. El impacto de switch manaco por antidepresivos es relativamente elevado, por
lo que existen estudios que han intentado encontrar predictores clnicos de este fenmeno. No es posible diferenciar si el episodio
manaco en curso es debido a la naturaleza de la enfermedad bipolar o si es mediado por medicacin. Por lo tanto, creemos que el
fenmeno de mana inducida por antidepresivos debera ser definido e investigado en estudios prospectivos controlados.
Palabras clave: Switch manaco Mana inducida por antidepresivos Mana secundaria Mana Fluoxetina Trastorno bi-
polar Antidepresivos IRSS

HIGH-DOSE FLUOXETINE-INDUCED MANIA. REVIEW AND CASE REPORT


Summar y
We report the case of a 53 year old woman who attempted suicide taking one high-dose of fluoxetine, developing a manic episo-
de 19 days later. We also make a review about antidepressant-induced mania. In patients with mood disorder, the frequency of an-
tidepressant-induced mania switch has been estimated to be 3.7 to 33%, varying across studies that included different diagnoses
and different antidepressant treatments. Among the used data basis (Medline) there are papers reporting fluoxetine-induced ma-
nia. All of them include patients receiving adequate dose and time fluoxetine treatment. We found no reports of switch occurring
after one high-dose of fluoxetine. As the impact on the clinical management of antidepressant-induced manic switches is quite
high, several studies have focused on the possible clinical predictors of this phenomenon. By the time, is not possible to determi-
ne whether a manic episode is due to the natural course of bipolar disorder or to the medication. Thus, the phenomenon of anti-
depressant-induced mania should be defined and investigated with controlled prospective studies.
Key Words: Manic switch Antidepressant-induced mania Secondary mania Fluoxetine Bipolar disorder Antidepres-
sant SSRI.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 93-97


94 M. Ruiz, C. Vairo, D. Matusevich, C. Finkelsztein

despus del episodio autoagresivo) la paciente pre- continua, y se pone de pie para gestualizar y repre-
sentaba el siguiente cuadro: leve hipertimia displa- sentar las respuestas que da en el Rorschach. Posee
centera, importante disociacin ideoafectiva, dis- un bloc de hojas en el cual anota lo que va hacien-
curso verborrgico, taquipsiquia, ligera irritabilidad do en la evaluacin... No se encontraron indicado-
e ideas delirantes de culpa y ruina. Si bien negaba res de organicidad... Presenta un estado de excesiva
ideas de muerte o autoagresivas, deca: Lo vena actividad, se siente atrada por las situaciones emo-
planeando, todo me sale mal, soy una intil, ni mi cionalmente cargadas o que impliquen su vincula-
marido me quiere. Esto fue un castigo por hacer to- cin afectiva; autoestima poco realista, realzando
do mal, soy una vergenza como ser humano. Ya no las propias habilidades; se muestra muy enrgica,
puedo ni cocinar, mi familia se est muriendo de con una amplia gama de intereses, pero sin utilizar
hambre; se estn enfermando. prudentemente su energa. Se interesa excesivamen-
En referencia al episodio autoagresivo, relataba la te por el entorno con el cual gusta de establecer vn-
paciente que el da del hecho rent una habitacin culos armoniosos y gratificantes.
en un hotel, se comunic con su hija, desconect Se descartaron causas orgnicas del cuadro me-
luego su telfono celular e ingiri la medicacin an- diante laboratorios completos, estudios serolgicos,
tes descripta (obtenida del botiqun de su esposo) de ejes hormonales, electroencefalograma y estudios
a puados, con agua y dejando carta de despedida. por imgenes.
Relataba su familia que fue encontrada dos das ms Fue medicada con dosis progresivas de cido val-
tarde por la polica, en coma, rodeada de blisters va- proico hasta 1000 mg/da y haloperidol 2,5 mg/da.
cos de medicacin. Veinte das luego de su ingreso a la sala de psiquia-
Impresionaba por lo relatado que desde haca tra la paciente se extern, encontrndose eutmica,
diez meses la paciente presentaba nimo deprimido tranquila, sin ideas de la serie depresiva, sin produc-
(con evolucin de leve a severo en el ltimo mes), tividad psictica y con buen ritmo de sueo. Conti-
anhedonia y disminucin de la libido, irritabilidad, nu tratamiento psiquitrico ambulatorio y 8 meses
angustia y ansiedad, hipobulia, astenia, descuido de despus contina eutmica, medicada con cido
su higiene y cuidados personales, hiporexia con dis- valproico 1000 mg/da (valproemia 70 g/ml).
minucin de 9 Kg de peso y lo que impresionaban Debido a la evolucin del cuadro clnico de la pa-
como conductas bizarras e ideas delirantes de culpa ciente, concluimos que desde haca un ao presen-
das previos al episodio autoagresivo, deca su espo- taba un sndrome depresivo grave, con sntomas
so: Permaneca horas sentada en los rincones sin psicticos al momento del episodio autoagresivo. A
hablar y de repente empezaba a dar vueltas dicien- los 19 das de ste la paciente presentaba algunos
do que ella no haba rezado lo suficiente para evitar sntomas manacos (explicndose el diagnstico
la muerte de la madre. presuntivo al ingreso de episodio mixto, segn
Referan alejamiento de su esposo, sin mantener DSM-IV12), desarrollando durante la internacin
relaciones sexuales desde haca un ao y abandono un franco episodio manaco.
de su empleo y de cursos de ingls.
Su familia la describa as: Siempre est alegre,
en el barrio todos la conocen y la quieren, es gene- Switch Manaco
rosa, sociable, siempre fue de hacer muchas cosas a
la vez, se preocupa mucho por los dems. Por lo re- A. Antidepresivos
latado impresionaba con temperamento hipertmi-
co1. No se constataron antecedentes psiquitricos. La induccin de mana en pacientes tratados con
La paciente es docente, aunque siempre tuvo em- antidepresivos es un fenmeno complejo que ocurre
pleos con tareas administrativas. Vive con su segun- con diferentes frecuencias en pacientes con trastorno
do esposo desde hace 10 aos, tiene una hija de 30 bipolar y trastorno unipolar.
aos de su primer matrimonio y ambos padres falle- En pacientes con trastornos afectivos la frecuencia
cidos. No presenta antecedentes psiquitricos fami- de mana inducida por antidepresivos ha sido esti-
liares. mada entre el 3,7 y el 33%, pudindose explicar esta
Al segundo da de internacin psiquitrica parti- amplia diferencia por variaciones en los estudios de-
cipaba activamente en todas las terapias, diciendo bido a diferentes diagnsticos y diferentes tratamien-
sentirse muy contenta. Dos das ms tarde su his- tos antidepresivos incluidos(30). Segn Henry et
toria clnica la describe expansiva por momentos, al.(16) las tasas de switch manaco o hipomanaco
verborrgica, con insomnio de mantenimiento. Al por antidepresivos son del 27%, sin encontrar dife-
da siguiente presenta discurso tangencial, nimo rencias significativas dentro del grupo de los IRSS.
muy elevado, hiperactividad, sentimientos de gran- Cohn et al.(11) observaron que el 15% de los pa-
diosidad e ideacin delirante persecutoria. cientes tratados con fluoxetina para depresiones bi-
El resultado psicodiagnstico informaba: ...su polares tipo I desarrollaron switch manaco. Sin
discurso es verborrgico, se va de tema en forma embargo, Peet(33) postula que en depresiones uni-
polares menos del 1% de los pacientes desarrolla
switch manaco (sin encontrar diferencia estadsti-
camente significativa entre drogas y placebo),
1. Segn Akiskal(4): Alegre y exuberante; hablador y jocoso;
hiperoptimista y despreocupado; hiperconfiado, seguro, jac- mientras que en depresiones bipolares los antide-
tancioso y grandioso; extrovertido y sociable; enrgico, vers- presivos tricclicos produciran switch en el 11,2%,
til y con amplia gama de intereses; sobreinvolucrado y entro- los IRSS en el 3,7% y el placebo en el 4,2%. La ma-
metido; desinhibido y buscador de estmulos. yora de los trabajos acuerdan que son los antide-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Switch Manaco por Sobreingesta de Fluoxetina. Revisin Bibliogrfica y Presentacin de un Caso Clnico 95

presivos tricclicos los que estaran asociados a un que el 7% de los pacientes desarroll switch mana-
mayor porcentaje de switch manaco(5, 9, 15, 18, co (1,7%) o hipomanaco (5,3%). Encontr que los
23, 33, 34, 37). pacientes bipolares tenan una tasa de switch ocho
En la base de datos analizada (Medline) existen veces superior a los pacientes unipolares, concluyen-
trabajos que reportan switch manaco por fluoxetina. do acerca de la importancia de diferenciar enferme-
En todos los casos se trata de pacientes que reciban dad bipolar de unipolar como predictor de switch
tratamiento con fluoxetina, en dosis y tiempo ade- por antidepresivos. Sin embargo no encontr un au-
cuados(6, 8, 11, 13, 16, 19, 20, 22, 25, 28, 31, 33, 35). mento significativo en el switch de pacientes uni o
Por ejemplo, para Henry et al.(16) el tiempo prome- bipolares a lo largo de dcadas, por lo que segn es-
dio transcurrido entre el inicio del tratamiento anti- te autor no habra evidencia para switch inducido
depresivo y el desarrollo posterior de switch manaco por el tratamiento.
es de 5,8 semanas (con un rango de 3 a 10 semanas). Para Boerlin et al.(9) la nica variable clnica invo-
No hallamos reportes de switch por una nica toma lucrada en el desarrollo de mana durante el trata-
de antidepresivos. miento antidepresivo sera un alto nmero de episo-
La fluoxetina es un antidepresivo perteneciente dios manacos o hipomanacos previos.
al grupo de los IRSS que acta a travs de la inhibi- Goldberg et al.(15) realizaron un estudio prospec-
cin de la recaptacin de serotonina. La vida media tivo a 15 aos con pacientes inicialmente hospitali-
es de 4 a 6 das, y la de su metabolito activo, la nor- zados por depresin mayor unipolar. El 27% del gru-
fluoxetina, de 4 a 16(22). El efecto antidepresivo po estudiado desarroll, espontneamente, un pero-
comenzara alrededor de la segunda semana de tra- do diferenciado de hipomana y un 19% un episodio
tamiento a dosis efectiva, respondiendo en la cuar- manaco. Mientras que los antecedentes familiares
ta semana el 75% de los pacientes(32). La mayora de bipolaridad no se asociaron a mayor riesgo, con-
de las teoras de la accin de los antidepresivos pos- cluyeron que la presencia de un episodio depresivo
tula actualmente que la inmediata inhibicin de la con sntomas psicticos en la juventud conlleva ries-
recaptacin de catecolaminas y/o indolaminas ini- go para enfermedad bipolar. Sin embargo, para Akis-
cia una respuesta adaptativa de los receptores pre y kal et al.(3) los antecedentes familiares de bipolari-
postsinpticos, continuando con cambios subsi- dad constituyen un importante factor de riesgo para
guientes en los protooncogenes y en los factores el desarrollo de esta enfermedad.
neurotrficos derivados del cerebro. Estos cambios El transportador de serotonina (5-HTT) es el sitio
finales ocurren luego de un tiempo prolongado (se- de accin selectivo de la mayora de los agentes
manas) de exposicin a los antidepresivos(29, 30). proserotoninrgicos utilizados para tratar la depre-
Un factor a tener en cuenta en el switch manaco sin bipolar. El gen 5-HTT (SLC6A4) posee dos po-
es la concentracin plasmtica de antidepresivos. Por limorfismos. El estudio gentico ms importante
un lado, Megna y Devitt(28) sostienen que tanto los en relacin a este tema es el llevado a cabo por
niveles plasmticos de fluoxetina como de norfluo- Mundo et al.(30); investigaron el rol de las varian-
xetina contribuiran a mantener un balance entre la tes de SLC6A4 en la patognesis de la mana indu-
eutimia y la mana en pacientes bipolares tipo I. Por cida por antidepresivos en pacientes bipolares. En-
otro, Amsterdam et al.(6) concluyen que no existira contraron que en los pacientes que desarrollaban
relacin entre la concentracin plasmtica de la dro- mana o hipomana con agentes proserotoninrgi-
ga (incluida la norfluoxetina) y la respuesta clnica. cos la regin promotora (5-HTTLPR) tena un exce-
El retardo en el inicio de accin de la respuesta so del alelo corto comparado con los que no desa-
teraputica no podra ser explicado solamente por rrollaban switch (37 versus 7% respectivamente).
el pico plasmtico (y presumiblemente cerebral); Plantean la hiptesis de que los pacientes bipolares
usualmente ste se alcanza entre los 7 y los 10 que son homocigotos para la variante corta del ale-
das(26, 27, 39). lo 5-HTTLPR, al tener menos expresin gnica y
por lo tanto menos sitios 5-HTT, podran ser ms
sensibles al bloqueo de la recaptacin de serotoni-
B. Factores de Riesgo na o al incremento de la biodisponibilidad de sero-
tonina. Un bajo nmero de sitios 5-HTT implicara
Existe un importante subdiagnstico de bipolari- altos niveles de serotonina en el espacio sinptico,
dad en pacientes deprimidos(14). La primera dificul- como consecuencia de una menor tasa de recapta-
tad ante la que se encuentra el clnico es la presencia cin y, por lo tanto, una mejor respuesta a agentes
de un primer episodio depresivo en un paciente sin que inhiban la recaptacin de serotonina. Conclu-
antecedentes de episodios afectivos previos. Ante es- yen que si la induccin de mana solamente repre-
ta situacin y observando que muchos de estos pa- senta una respuesta exagerada a los antidepresivos,
cientes luego desarrollaban episodios manacos, va- esto explicara el riesgo de switch en estos pacientes
rios autores se han dedicado a buscar y definir facto- y que el polimorfismo 5-HTTLPR podra convertir-
res de riesgo para enfermedad bipolar en pacientes se en un importante predictor de switch manaco
deprimidos unipolares, intentando encontrar predic- por antidepresivos.
tores clnicos de este fenmeno(1, 3, 7, 9, 15, 16).
Henry et al.(16) y Akiskal et al.(1, 2) coinciden en
que el temperamento hipertmico estara asociado C. Clnica y Diagnstico
con un alto riesgo de switch manaco por antidepre-
sivos. Angst(7) recopil datos de pacientes interna- Stoll et al.(37) realizaron en el McLean Hospital de
dos tratados por depresin entre 1920 y 1982. Hall Massachusetts un estudio retrospectivo comparando

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


96 M. Ruiz, C. Vairo, D. Matusevich, C. Finkelsztein

internaciones de pacientes con estados manacos in- Discusin


ducidos por antidepresivos y pacientes con mana es-
pontnea. Concluyen que los episodios manacos se- La ocurrencia de un episodio depresivo mayor
cundarios a antidepresivos tendran las siguientes ca- puede anteceder naturalmente a un switch, y al mis-
ractersticas: mo tiempo condicionar un tratamiento con antide-
menor intensidad presivos, llevando a una aparente, pero no verdade-
mayor limitacin temporal ra, conexin entre los dos eventos; no es posible di-
delirios y alucinaciones de menor severidad ferenciar si el episodio manaco en curso es debido a
agitacin psicomotriz y conductas bizarras de la naturaleza de la enfermedad bipolar o si es media-
menor gravedad. do por medicacin. Por lo tanto, creemos que el fe-
Segn el DSM-IV(12) el episodio manaco por an- nmeno de mana inducida por antidepresivos debe-
tidepresivos estara incluido dentro de los trastornos ra ser definido e investigado en estudios prospecti-
del estado de nimo inducidos por sustancias, y est vos controlados.
explcitamente excluido de los trastornos bipolares: A falta de stos, podemos plantear, en nuestro caso
Los episodios parecidos a la mana (o hipomana) clnico, una relacin temporal y causal entre la ingesta
que estn claramente causados por un tratamiento de una nica toma de fluoxetina en altas dosis y el de-
somtico antidepresivo (por ejemplo un medicamen- sarrollo consecutivo de un episodio manaco. La pa-
to, teraputica electroconvulsiva, terapia lumnica) ciente desarrolla este cuadro 19 das despus de tomar
no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar la medicacin antidepresiva, pudindose explicar esto
I (o bipolar II). por la presencia de la norfluoxetina en sangre.
Akiskal, en la edicin del 2000 del Tratado de Dado que la paciente posee temperamento hiper-
Psiquiatra de Kaplan y Sadock, y Hilty et al., en tmico y present un episodio depresivo con snto-
una revisin de 1999 sobre el trastorno bipolar, ca- mas psicticos, ambos factores de riesgo para bipola-
tegorizan este cuadro como mana secundaria(4, ridad, el antidepresivo manifest un cuadro manaco
17). Sin embargo, Akiskal et al.(3) en estudios pos- en una persona presumiblemente vulnerable, con
teriores postulan que el desarrollo de un episodio una clnica larvada y de rpida respuesta al trata-
manaco consecutivo al tratamiento antidepresivo miento antirrecurrencial instituido.
es diagnstico de enfermedad bipolar, clasificndo- Si bien no existe acuerdo entre los distintos auto-
lo como Trastorno Bipolar Tipo III. En este subtipo res acerca de la inclusin de la mana inducida por
tambin se incluyen la mana o hipomana asocia- antidepresivos dentro del espectro bipolar, sta ten-
dos a dependencia o abuso de sustancias y a otros dra caractersticas en comn con la mana espont-
tratamientos somticos. nea, hecho que nos permite considerar la posibilidad
de que nuestra paciente pueda ser incluida dentro de
la amplia gama de los trastornos bipolares

CASA DE MEDIO CAMINO Y HOSTAL


Rehabilitacin de la salud mental en una institucin de
puertas abiertas

Directores: Dr. Pablo M. Gabay - Dra. Mnica Fernndez Bruno

Paysand 661 - C1405ANE Ciudad Aut. de Buenos Aires


Tel. (11) 4431-6396 - www.centroaranguren.com

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Switch Manaco por Sobreingesta de Fluoxetina. Revisin Bibliogrfica y Presentacin de un Caso Clnico 97

Referencias bibliogrficas

1. Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ et al., Switching from unipo- 20. Howland RH., Induction of mania with serotonin reuptake
lar to bipolar II: an 11-year prospective study of clinical inhibitors. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 425-427
and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen 21. Hyman SE, Nestler EJ., Initiation and adaptation: a para-
Psychiatry 1995; 52: 114-123 digm for understanding psychotropic drug action. Am J psy-
2. Akiskal HS., Delineating irritable-choleric and hyperthymic chiatry 1996; 153: 151-162
temperaments as variants of cyclothymia. J Pers Disord 22. Kelsey JE, Nemeroff CB., Selective serotonin re-uptake inhi-
1992; 6: 326-342 bitors. En Comprehensive textbook of psychiatry / VII. Kaplan
3. Akiskal HS, Pinto O., The evolving bipolar spectrum. Psy- HI, Sadock BJ, eds. Baltimore, MD: Lippincott, Williams &
chiatr Clin North Am 1999; 2(3): 518-533 Wilkins 2000; vol II, cap 31.25: 2432-2455
4. Akiskal HS., Mood disorders: clinical features. En Comprehen- 23. Kupfer DJ, Carpenter LL, Frank E., Possible role of antide-
sive textbook of psychiatry / VII. Kaplan HI, Sadock BJ, eds. pressants in precipitating mania and hypomania in recu-
Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins 2000; vol I, rrent depression. Am J Psychiatry 1988; 145: 804-808
cap 14.6: 1338-1377 24. Lebegue B., Mania precipitated by fluoxetine. Am J Psy-
5. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS et al., Antidepressant-in- chiatry 1987; 144(12): 1620
duced mania and cycle accleration: a controversy revisited. 25. Lensgraf SJ, Favazza AR., Antidepressant induced mania.
Am J Psychiatry 1995; 152: 1130-1138 Am J Psychiatry 1990; 147(11): 1569
6. Amsterdam JD, Fawcett J, Quitkin FM et al., Fluoxetine and 26. Leonard B., Clinical implications of mechanisms of action
norfluoxetine plasma concentrations in major depression: a of antidepressants. APT 2000; 6: 178-186
multicenter study. Am J Psychiatr y 1997; 154: 963-969 27. Leonard B., Effect of antidepressants on specific neurotransmit-
7. Angst J., Switch from depression to mania. A record study ters: are such effects relevant their therapeutic action? Handbook
over decades between 1920 and 1982. Psychopathology of depression and anxiety. A biological approach. Den Boer JA,
1985; 18: 140-154 Sitzen JM, eds. New York, 1994, 379-404
8. Baldessarini RJ., Frmacos y tratamiento de los trastornos 28. Megna JL, Devitt PJ., Treatment of bipolar depression with
psiquitricos: depresin y mana. En Las bases farmacolgi- twice-weekly fluoxetine: management of antidepressant-in-
cas de la teraputica / IX. Goodman & Gilman. Mxico: Mc- duced mania. Ann Pharmacotherapy 2001; 35: 45-47
Graw-Hill Interamericana 1996; vol I, cap 19: 459-489 29. Mischoulon D., Why do antidepressants take so long to
9. Boerlin HL, Gitlin MJ, Zoellner LA, Hammen CL., Bipolar de- work? Am Soc Clin Psychopharmacolgy Progress Notes 1997; 8:
pression and antidepressant-induced mania: a naturalistic 9-11
study. J Clin Psychiatry 1998; 59(7): 374-379 30. Mundo E, Walker M, Cate T et al., The role of serotonin
10. Chouinard G, Steiner W., A case of mania induced by transporter protein gene in antidepressant-induced mania
high dose fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 1986; in bipolar disorder: preliminary findings. Arch Gen Psy-
143(5): 686 chiatry 2001; 58(6): 539-544
11. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E et al., A comparison of 31. Nakra BR, Szwabo P, Grossberg GT., Mania induced by fluo-
fluoxetine, imipramine and placebo in patients with bipo- xetine. Am J Psychiatry 1989; 146(11): 1515-1516
lar depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1989; 4: 32. Nierenberg AA, Farabaugh AH, Alpert JE et al., Timing of
313-322 onset of antidepressant response with fluoxetine treatment.
12. DSM-IV., Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Am J Psychiatry 2000; 157(9): 1423-1428
Mentales. Cuarta Edicin. Espaa: Masson 2000; 323-399 33. Peet M., Induction of mania with selective serotonin re-up-
13. Feder R., Fluoxetine induced mania. J Clin Psychiatry 1990; take inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatr y
51(12): 524-525 1994; 164: 549-550
14. Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou Am et al., Is bipolar disorder 34. Sachs GS, Lafer B, Stoll A et al., A double-blind trial of bu-
still under-diagnosed? Are antidepressants overutilized? J propion versus desipramine for bipolar depression. J Clin
Affect Disord 1999; 52: 135-144 Psychiatry 1994; 55: 391-393
15. Goldberg JF, Harrow M, Whiteside JE., Risk for bipolar ill- 35. Settle EC, Settle GP,. A case of mania associated with fluo-
ness in patients initially hospitalized for unipolar depres- xetine. Am J Psychiatry 1984; 141(2): 280-281
sion. Am J Psychiatry 2001; 158(8): 1265-1270 36. Solomon R, Rich CL, Darko DF., Antidepressant treatment
16. Henry C, Sorbara F, Lacoste J et al., Antidepressant-induced and ocurrence of mania in bipolar patients admitted for de-
mania in bipolar patients: identification of risk factors. J pression. J Affect Disord 1990; 18: 253-257
Clin Psychiatry 2001; 62(4): 249-255 37. Stoll AL, Mayer PV, Kolbrener M et al., Antidepressant-asso-
17. Hilty DM, Brady KT, Hales RE., A review of bipolar disorder ciated mania: a controlled comparison with spontaneous
among adults. Psychiatric Services 1999; 50(2): 201-213 mania. Am J Psychiatry 1994; 151: 1642-1645
18. Himmelhoch JM, Thase ME, Mallinger AG et al., Tranylcy- 38. Wehr TA, Goodwin FK., Can antidepressants cause mania
promine versus imipramine in anergic bipolar depression. and worsen de course of affective illness? Am J Psychiatry
Am J Psychiatry 1991; 148: 910-916 1987; 144: 1403-1411
19. Hon D, Preskorn SH., Mania during fluoxetine treatment 39. World Health Organization Mental Health Collaborating
for recurrent depression. Am J Psychiatry 1989; 146(12): Centres., Pharmacotherapy of depressive disorders: a con-
1638-1639 sensus statements. J Affect Disord 1989; 17: 197-198

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


dossier

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Encuentros:
Psiquiatra y otras
especialidades

consultan, lo cual nos plantea una

P
ara tratar las enfermedades
psiquitricas, junto a otros responsabilidad an mayor de velar por
recursos, en nuestra especialidad su salud global a travs de la asuncin
utilizamos frmacos, en general, y no de un rol mdico integral.
exclusivamente, psicofrmacos. No es infrecuente, entonces, que el
As como los psiquiatras recurrimos psiquiatra, siendo el nico profesional
cada vez con ms frecuencia a que visita el paciente, se vea
medicamentos que no son considerados confrontado con la deteccin de una
tradicionalmente psicofrmacos enfermedad mdica o de un sntoma
(como los bloqueantes, la clonidina, generado secundariamente por una
los antihistamnicos, etc.), al mismo dorga o una combinacin de ellas; la
tiempo, los psicofrmacos son decisin de una derivacin a otro
utilizados para el tratamiento de especialista con previos estudios
patologas que son atendidas en otras complementarios; la necesidad de
especialidades (como es el caso del reorganizar programas medicamentosos
dolor, por ejemplo). Por otro lado, en complejos con eventuales interacciones
los esquemas de potenciacin de farmacolgicas, etc.
psicofrmacos para el tratamiento de As como la psiquiatra y la
trastornos psiquitricos figuran con psicofarmacologa avanzaron en estos
cierta frecuencia las hormonas. As, aos, las otras especialidades mdicas
vemos que, como ocurre con la tambin lo hicieron, unas y otras, en la
comprensin de los mecanismos direccin de una especializacin cada
fisiopatolgicos y con los fenmenos vez ms atomizadora de la clnica
clnicos, tambin en la teraputica es general.
cada da ms difcil seguir separando lo Por todo ello, juzgamos til, sin la
psi de lo no psi. pretensin de agotar la inmensa masa
A medida que la tecnologa y la de informacin disponible, presentar en
investigacin avanzan, se incrementan este Dossier una serie de artculos que
las evidencias de que la enfermedad exploran en diversos niveles aspectos
psiquitrica es un juego de ilustrativos de lo antes enunciado. Este
interacciones donde el cuerpo acercamiento a temas de otras
anatomofisiolgico, a travs de especialidades mdicas, se vuelve
distintos mecanismos, es central en el indispensable para incorporar un
desencadenamiento o en el desarrollo conjunto de conocimientos cada vez
de la patologa, contribuyendo, esta ms necesarios en nuestra prctica, de
perspectiva, a la vigencia de las series tal manera, que aunque se siga
complementarias descritas por Sigmund trabajando en equipo, podamos
Freud. recordarlos, al decir del Prof. Alberto
Es evidente tambin que para Agrest en su artculo como si fueran
nuestros pacientes psiquitricos, sobre pensamientos propios.
todo cuando son graves y de pocos Iniciamos as lo que suponemos
recursos, el psiquiatra es el nico ser un largo y fructfero camino de
profesional de la salud al que dilogos e intercambios

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Psicofrmacos coadyuvantes en el
tratamiento del dolor
Emilio M. Capmourteres
Mdico anestesilogo certificado y experto en dolor. Docente de la Carrera de Mdicos Especialistas en Anestesiologa de la UBA (Unidad
Acadmica Asociacin de Anestesiologa de Buenos Aires.) Director de las Unidades Docente Asistenciales de la Fundacin Dolor.

Diana M. Finkel
Mdica anestesiloga certificada y experta en dolor. Docente de la Carrera de Mdicos Especialistas en Anestesiologa de la UBA (Unidad
Acadmica Asociacin de Anestesiologa de Buenos Aires). Secretaria Cientfica de la Federacin Argentina de Asociaciones de Anestesia,
Analgesia y Reanimacin. Basualdo 1985 Buenos Aires. Tel: 4682-7927. dmfinkel@intramed.net.ar

L
os psicofrmacos son un grupo heterogneo de corticoides, anticonvulsivantes, psicofrmacos en ge-
drogas que suelen ser empleadas en el manejo neral(23, 35, 36, 38).
de diversos sndromes dolorosos, segn los me- Particularmente, el rol que cumplen los psicofr-
canismos fisiopatolgicos subyacentes y la signo- macos es decisivo en el xito teraputico para cual-
sintomatologa del paciente sufriente, a modo de quier estrategia planteada con el objetivo de aliviar el
coadyuvantes analgsicos. dolor. Segn la actividad que desarrollen en el trata-
Se denominan coadyuvantes en el tratamiento del do- miento antlgico, son denominados coadyuvantes
lor, a aquellos grupos de drogas cuyo objetivo terapu- de primer y de segundo orden(21, 31, 44).
tico principal es colaborar o contribuir a la analgesia La racionalidad de su administracin en cuadros de
producida por otros frmacos (opioides y antiinflama- dolor agudo o crnico estar relacionada con el meca-
torios no esteroides AINEs, preferentemente); por nismo fisiopatolgico del dolor, el estado clnico del
ello son tambin denominados coanalgsicos(9). Por paciente, su calidad de vida, su expectativa vital y su
un mecanismo de accin particular, pueden comple- personalidad. El trabajo interdisciplinario entre el ex-
mentar el tratamiento del dolor(2, 18, 21, 23): perto en dolor y el psicoterapeuta se convierte, por lo
Cooperando directamente con un efecto (y no tanto, en la clave que posibilita un manejo adecuado y
accin) analgsico: anestsicos locales, antidepresivos eficaz de la terapia antlgica(2, 9, 35, 37, 44).
a bajas dosis, anticonvulsivantes(31, 34, 36).
Tratando los sntomas acompaantes de la expe- Ejemplos de situaciones en las cuales es til
riencia dolorosa: ansiolticos, antidepresivos a altas el empleo de los psicofrmacos coadyuvantes
dosis, neurolpticos(38, 45). (2, 9, 18, 21):
Tratando o previniendo los sntomas asociados
al tratamiento opioide o antiinflamatorio: antici- Limitaciones en el empleo de un frmaco anal -
dos, antihistamnicos anti H1 y anti H2, estimulan- gsico, ya sea por sus efectos colaterales, como por su
tes del sistema nervioso central, antiemticos, laxan- falta de efectividad en ciertos cuadros de dolor, los
tes, etc.(2, 6, 9). antidepresivos tricclicos suelen ser ms eficaces que
Tratando o previniendo los sntomas asociados los opioides, por ejemplo, en un dolor neuroptico.
al avance o evolucin de la enfermedad de origen: As tambin, en una suerte de sinergismo aditivo o

Resumen
Convencionalmente, el tratamiento analgsico se lleva a cabo con tres grupos principales de drogas: los antiinflamatorios no
esteroideos, los opioides y los anestsicos locales, mediante distintas vas de administracin y modalidades posolgicas. En al -
gunas oportunidades, estos analgsicos son complementados por drogas coadyuvantes y coanalgsicas, particularmente del ti-
po de los psicofrmacos, tanto en caso de dolor somtico o visceral, de tipo inflamatorio (corticoides), neuroptico (anticon-
vulsivantes y antidepresivos), u oncolgico. ltimamente, gracias a una mejor comprensin de los eventos fisiopatolgicos re-
lacionados con la cascada inflamatoria y el dao neural involucrados en la gnesis del dolor, se pueden aplicar con mayor ra-
cionalidad estos grupos de drogas, cuya eficacia analgsica depender del tipo de dolor, de su fisiopatologa, del estado clni-
co del paciente y de la oportunidad de la intervencin teraputica, sin olvidar el importante aspecto farmacoeconmico.
Palabras clave: Analgsicos clsicos Conceptualizacin y fisiopatologa del dolor Nuevos y viejos psicofrmacos coadyuvantes.

PSYCHOTROPIC COADYUVANTS IN PAIN TREATMENT


Summar y
Conventionally, analgesic treatment is accomplished by trhee principal drug groups, like nonsteroidal anti-inflammatory
drugs, opioids, and local anesthetics, through different administration routes and modalities. Currently, those analgesics are
complemented with coadyuvant and coanalgesic drugs, particularly the psychotropic drugs, specially in somatic or visceral
pain, inflammatory, neurophatic or oncologic types. Recently, best understanding of pathophysiological scopes relatives to in-
flammatory processes and neural damage in pain, makes possible an optimum and rational employment of those drugs. The
psychotropic drugs efficacy must be according as pain type, its pathophisiology, the clinical status and the opportunity of pain
intervention. The pharmacoeconomy must not be forgotten.
Key words: Classical analgesics Conception and pathophisiology of pain Old and new psychotropic adyuvants.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 100-110


Psicofrmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor 101

supraaditivo, posibilitan manejar el dolor con meno-


res dosis de dichos analgsicos.
Tipo de componente doloroso:en el caso de un do-
lor neuroptico donde el componente lancinante o que- es-
mante predomina, la droga analgsica de eleccin es un ta varia-
anticonvulsivante, como la carbamacepina o la gaba- bilidad est
pentina, asociado o no a otros analgsicos. dada por su
Causa del dolor: un componente compresivo de ra- evolutividad: con
ces nerviosas como puede ocurrir en la hernia discal un tratamiento ade-
un componente invasivo de estructuras neurales centrales o cuado centrado en su
perifricas como en algunas patologas oncolgicas o etiologa (caso del dolor
bien, un componente lesivo directo sobre dichas estructuras postoperatorio o del dolor
neuralgia residual crnica postoperatoria suelen res- postraumtico), o por la evolu-
ponder muy bien a ciertos antidepresivos, anticonvul- cin normal de la circunstancia
sivantes, e, inclusive, a algunos neurolpticos. que lo causa (por ejemplo, el dolor del
Sntomas acompaantes del proceso de enferme- parto), es una dolencia que desaparece en
dad: el insomnio, la ansiedad y la agresividad snto- horas, das o semanas: la historia natural del
mas predominantes en el dolor agudo y la angustia, dolor agudo fisiolgico (en relacin a su funcin
la depresin y la sedacin excesiva fenmenos acom- biolgica, como se explicar ms adelante) es su
paantes de la mayora de los cuadros de dolor crni- remisin espontnea, relacionada a la curacin de
co y/o de su tratamiento responden bien a la coadyu- los tejidos lesionados.
vancia de hipnticos, ansiolticos, angolticos, antide- El dolor agudo se asocia a respuestas autonmicas,
presivos y psicoestimulantes, segn sea el caso. psicolgicas y conductuales, en conjunto provocados
Sntomas acompaantes del tratamiento del por estmulos nocivos a nivel de la piel, estructuras
dolor: son aquellos sntomas resultantes de los efec- somticas superficiales y profundas o viscerales, dis-
tos colaterales inevitables de algunos frmacos, por funcin muscular o visceral.
ser inherentes a sus mecanismos de accin: la seda- Su diagnstico es habitualmente fcil y su trata-
cin excesiva o pertinaz que acompaa al tratamien- miento no ofrece grandes dificultades.
to opioide con altas dosis en pacientes oncolgicos Otro aspecto muy importante a tener en cuenta
terminales, puede ser contrarrestada con psicoesti- es, cuando nos referimos al dolor fisiolgico, la funcin
mulantes. Otro ejemplo es la administracin de neu- biolgica del dolor agudo: proteccin y alarma, para
rolpticos del tipo butirofenonas o fenotiacinas en el evitar un dao mayor y mantener la homeostasis,
paciente oncolgico terminal portador de alucina- salvo el dolor postoperatorio, sin funcin biolgica,
ciones, ya sea por un efecto opioide, ya por la asocia- de caractersticas puramente iatrognicas.
cin de trastornos del medio interno, hipercalcemia El dolor agudo puede ser de tres tipos: somtico
o deshidratacin, entre otros fenmenos. (postoperatorio, postraumtico, etc.), visceral (infarto
Una clasificacin general de los psicofrmacos de miocardio, clico renal, etc.) y neuroptico (herpes
coadyuvantes en el tratamiento del dolor puede zster agudo, grandes quemaduras, neuropata peri-
apreciarse en la Tabla I. frica inflamatoria aguda, etc.).
Dolor crnico: cuadro doloroso que persiste ms all
del curso normal de la enfermedad aguda o del tiempo
Conceptos bsicos sobre la fisiopatologa en el que razonablemente se espera la resolucin de la
del dolor y su relacin con el tratamiento injuria. Arbitrariamente se considera dolor crnico a
basado en psicofrmacos aquel que persiste ms all de tres meses, o que reapa-
rece por intervalos, a veces con remisiones y recidivas.
El dolor, quiz el sntoma ms antiguo y prevalen- Es considerado un proceso patolgico crnico de estructu-
te en el hombre, ha conllevado siglos de estudio e in- ras somticas y viscerales, acompaado en mayor o
vestigacin, no slo con el objetivo de lograr su ali- menor grado por la disfuncin del sistema nervioso pe-
vio, sino tambin con el de desentraar sus ms nti- rifrico, central o ambos. El dolor crnico jams tiene una
mos mecanismos. funcin biolgica. Su diagnstico y tratamiento son ms
Para comenzar a tratar este fundamental tpico, es complejos que en el dolor agudo.
necesario desarrollar algunos conceptos iniciales(4, Tambin existen tres tipos de dolor crnico: somti-
10, 24): co (los distintos sndromes musculoesquelticos), visce-
Dolor: experiencia displacentera, sensorial y afecti- ral (colon irritable, metstasis heptica, etc.) y neurop-
va, asociada a dao tisular actual o potencial, o descrip- tico (neuralgia postherptica, dolor central, etc.).
ta en trmino de tales daos (definicin de la Interna- El dolor crnico se acompaa, anlogamente al
tional Association for the Study of Pain IASP). agudo, por un cortejo de respuestas cardiovascula-
Dolor agudo: compleja constelacin de sensacio- res, respiratorias, metablicas y neuroendcrinas,
nes displacenteras y expresiones emocionales asociada pero es mayor la repercusin a nivel psicolgico y
al dao tisular, ya por estimulacin nociva (inflama- conductual: la suma del dolor fsico, la ansiedad, la
cin), ya por lesin directa (ruptura mecnica o estira- irritabilidad, la depresin, el odio y el miedo re-
miento). La aparicin del dolor es inmediata con relacin troalimentan un crculo de perpetuidad denomina-
a la injuria y de relativamente corta duracin. De hecho, do dolor total.
se toma como duracin habitual, un tiempo variable El Esquema de Loeser (Figura 1) explica cmo, en
entre pocos minutos, hasta uno a tres meses; la razn de forma de catfila de cebolla, ante un estmulo noci-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


102 E. M. Capmourteres; D. M. Finkel

ceptivo, generador de un dolor crnico, se encadenan transmisin, modulacin y percepcin de un estmulo


los epifenmenos que, objetivamente, son observa- nocivo(24, 28). Por otra parte, es un sistema dinmi-
dos en el paciente: el sufrimiento y la conducta doloro- co y activo, sujeto a neuroplasticidad(11, 41).
sa. El sufrimiento es la respuesta emotivo-afectiva ne-
gativa ante el dolor, o ante otros eventos emociona-
les como el miedo, la ansiedad, el aislamiento, la de- Anatoma del dolor
presin. La conducta dolorosa, en cambio, es todo
aquello que la persona hace o dice, o no hace ni di- La anatoma del dolor (Figura 2) est representada
ce, y que permite al observador inferir que ese pa- por los nociceptores receptores preferentemente sen-
ciente sufre un estmulo nocivo (4, 10). sibles a los estmulos nociceptivos ubicados en la
Dolor fisiolgico: es el dolor que tiene como fun- piel, msculos, articulaciones y vsceras. Estos noci-
ciones la proteccin y la alarma contra una injuria. ceptores conducirn la informacin de injuria tisular
Tiene alto umbral, es transitorio y bien localizado, la por axones o fibras aferentes primarias de tipo A y C. El
relacin estmulo-respuesta es similar a la de otras estmulo doloroso ser conducido hacia el Asta Poste-
sensaciones somticas. El estmulo requerido para rior de la Mdula Espinal (APME), donde la Sustancia
evocar dolor fisiolgico debe ser nocivo (diferente a Gelatinosa de Rolando (SGR), entre otros sectores o L-
otras sensaciones inocuas, como se ver ms adelan- minas de Rexed, es el rea ms especfica de la noci-
te)(10, 24, 33). cepcin(24, 28, 48). La conduccin nerviosa, a travs
Dolor patolgico o clnico: no tiene funcin de de las sinapsis de dos tipos de neuronas espinales: es-
alarma o proteccin, es de bajo umbral (producto de pecficas y de amplio rango dinmico(41) estas lti-
la sensibilizacin, como veremos ms adelante), es mas, responsables de la respuesta amplificada tanto a
permanente, difuso, mal definido, la relacin est- estmulos nociceptivos como nociceptivos, en caso
mulo-respuesta es exagerada, y suele desencadenarlo de ocurrir sensibilizacin del sistema nervioso cen-
un estmulo inocuo o impredecible (no siempre un es- tral se har por vas ascendentes(24, 28):
tmulo nocivo)(33, 48, 49). a. Ascendentes Clsicas: Tracto Espinotlamocortical
Nocicepcin: es una de las funciones vitales del Directo (sector Neoespinotalmico, responsable de la
sistema nervioso, destinada a proveer una respuesta conduccin de la nocicepcin pura), Tracto Espinorre-
neural adecuada ante la amenaza u ocurrencia de un ticulotalmico (relacionado con los componentes
dao tisular. Es el antecedente neurofisiolgico de la ex- afectivos del dolor) y Tracto Espinomesenceflico (se
periencia dolorosa, que comprende una serie de even- relaciona tambin con el componente motivacional-
tos neuroqumicos involucrados en la transduccin, afectivo del dolor).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Psicofrmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor 103

b. Vas Ascendentes Nuevas: Tracto Espinocervical,


Tracto Espinomedular Postsinptico de la Columna Dor-
sal, Va Espino- Trigmino- Pontoamigdalina y el Com-
ponente Espino- Hipotalmico. mulo
Por otra parte, existen vas descendentes modulado- nocivo
ras o inhibitorias de la conduccin dolorosa(24, 28, produce un
49): mayor efecto
Sistemas SGP- Mdula Rostroventral (MRV) (de na- (hiperalgesia).
turaleza GABArgica y/u opioide endgena), Sistema Expansin tem-
MRV- Asta Posterior de la Mdula Espinal (serotoninr- poral del patrn de res-
gica y/u opioide endgena), Va Tegmento Dorsolate- puesta: un estmulo tran-
ral Pontino-RVM (va moduladora, serotoninrgica y sitorio provoca una rfaga
noradrenrgica) y Circuitos Locales del Asta Posterior sostenida de actividad de des-
de la Mdula Espinal. carga.
Cualquiera de estos sistemas puede ser activado a Expansin espacial: el campo re-
diversos niveles por colaterales originadas en las vas ceptivo aumenta, y con l, el rea de res-
ascendentes nociceptivas. puesta.
Participan de este fenmeno, los siguien-
tes elementos:
Neuroqumica del dolor Aminocidos excitatorios: aspartato, glutamato,
homocisteinato.
La neuroqumica del dolor est caracterizada por Neuropptidos: sustancia P, PRGC, neurokinina A,
dos tipos de eventos(10, 24, 33): neuropptido Y, CCK, etc.
1. Sensibilizacin Perifrica: es el producto de los Receptores: NMDA (canales de alta conductan-
cambios locales en la sensibilidad de las fibras aferen- cia, clcicos, caracterizados por la transmisin si-
tes, como consecuencia de la injuria tisular y la res- nptica lenta), AMPA (canales de baja conductan-
puesta inflamatoria desencadenada. cia, sdico- potsicos, de transmisin sinptica r-
Est afectada la transduccin de los nociceptores, pida) y Kainato (o no NMDA, de iguales caracte-
debido a la liberacin local de principios proinflama- rsticas a los AMPA, son activados por aminocidos
torios y alggenos por clulas inflamatorias inespecfi- excitatorios).
cas y los vasos sanguneos: iones H+ y K+, serotonina, Segundos Mensajeros: xido Ntrico y el Sistema
histamina, bradikinina, sustancia P, purinas, citokinas, ei- Fosfolipasa-C (PL- C)- tanto el IP3 como el DAG acti-
cosanoides, PRGC, etc. (Sopa Sensibilizante). van la Proteinkinasa-C (PK- C)-, con la consiguiente
2. Sensibilizacin Central: es el producto de la sen- liberacin de calcio, una mayor activacin de la PK-
sibilizacin de las neuronas del APME por estmulos C, y mayor liberacin de calcio, lo cual conduce a la
repetitivos de suficiente intensidad, como para acti- expresin de:
var las fibras C. As se logra que esas neuronas au- Terceros Mensajeros (Protooncogenes): C fos, C
menten su frecuencia de descarga, durante ms tiem- jun, B jun, D jun, SRF, etc. Estos protooncogenes pro-
po, aumentando concomitantemente la percepcin mueven la sntesis proteica de proencefalinas y pro-
dolorosa. Este fenmeno, tambin conocido como dinorfinas, entre otros productos.
wind- up, se caracteriza por(11, 41): a. Pptidos opioides endgenos: encefalinas, dinorfi-
Reduccin del umbral, y consiguiente activacin nas (ambas, ms abundantes en la SGP, la Mdula
con estmulos no necesariamente nocivos (alodinia). Rostro- Ventral, y el APME, lminas I y II) y b-endor-
Aumento de la respuesta, de modo tal que un est- finas (las neuronas hipotalmicas, la SGP y los n-
cleos noradrenrgicos del tallo ce-
rebral).
Figura 1 b. Pptidos no opioides endgenos:
Esquema de Loeser son la somatostatina y la galanina.
c. Neuromoduladores: son la sero-
tonina (ncleos protuberanciales y
Ncleo del Rafe Magno) y la nora-
drenalina (Locus Coeruleus, N-
Estmulo cleo Reticular Gigantocelular y N-
cleo Reticular Lateral).
d. Sistemas GABA y glicina: los ter-
minales GABArgicos y glicinrgicos
Dolor de las interneuronas espinales ha-
cen contacto presinptico sobre re-
ceptores especficos presentes en las
Sufrimiento fibras aferentes A d y C, en el APME,
adems de las vas GABArgicas des-
cendentes citadas anteriormente.
Conducta del Dolor Como se ha visto, estn ntima-
mente involucrados en la gnesis
del dolor y su perpetuacin una se-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


104 E. M. Capmourteres; D. M. Finkel

Tabla 1
Psicofrmacos Coadyuvantes en el Tratamiento del Dolor
(Tomado de Ceraso(9), modificado)

Accin Clase Mecanismo de Accin Nivel de Accin Grupo Frmacos


General Postulado Farmacolgica

Amitriptilina
Antidepresivos Nortriptilina
Tricclicos Imipramina
Clsicos Desipramina
1. Inhibicin de la recapta- Clormipramina
cin neuronal de nora- Sinapsis de
drenalina, serotonina y Neuronas Antidepresivos Tranilcipromina
Drogas dopamina. Centrales IMAO Moclobemida
Timoanalpticas 2. Inhibicin de la MAO.
3. Otros mecanismos (in- Fluoxetina
ciertos) Antidepresivos Trazodona
Atpicos Sertralina
Maprotilina
Mianserina
Venlafaxina

Aminas Liberacin de Fenilisopropil-amidas Anfetaminas


Simpatico- noradrenalina de las
mimticas neuronas adrenrgicas Central Piperidinas Metilfenidato
centrales +
Agonismo Adenosnico Metilxantinas Cafena

BZD de A. Ultracorta Midazolam


Inhibicin pre y postsinp-
tica de las vas polisinpti - Formacin BZD de A. Corta Lorazepam
Ansiolticos cas, con facilitacin de la Reticular y
neurotransmisin GA- Sistema Lmbico BZD de A. Intermedia Alprazolam
BArgica.
BZD de A. Prolongada Diazepam

Clorpromacina
Inhibicin de la captacin Fenotiazinas Levomepromacina
neuronal de dopamina. Proclorperacina
Acciones antimuscarnica, Flufenacina
Antipsicticos antiadrenrgica, antisero- Cuerpo Estriado
toninrgica Haloperidol
antihistamnica. Butirofenonas Droperidol
Interaccin con recepto-
res opioides? Sulpirida
Benzamidas Amisulprida
Veraliprida

Zuclopentixol-Clotiapina
Otros Risperidona-Quetiapina
Reserpina

Carbamacepina
cido Valproico
1 Generacin Clonazepam
Estabilizacin de Difenilhidantona
membranas excitables, Formacin
por medio del bloqueo reticular Baclofn
Anti- y otras
sdico, glutamatrgico y/o Gabapentina
convulsivantes estructuras
clcico, o por 2 Generacin Lamotrigina
potenciacin GABArgica. relacionadas Topiramato
Tiagabina

3 Generacin Pregabalina

rie de neuromoduladores y neurotransmisores(10, Antidepresivos


24), sobre los cuales actuarn los psicofrmacos em-
pleados en el Tratamiento del Dolor que se enumera- Desde las primeras comunicaciones de Paoli et al,
rn a continuacin. en la dcada del 60, acerca del empleo exitoso de la
imipramina en la resolucin de diversos sndromes
dolorosos de causa orgnica, los antidepresivos han

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Psicofrmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor 105

ganado un gran protagonismo en el tratamiento del


dolor crnico, al punto de ser considerados el tercer
grupo de frmacos analgsicos luego de los opioi-
des y de los AINEs(1, 17, 32, 37, 47). r a -
d re n r-
Clasificacin gicas y se-
ro t o n i n rg i-
Antidepresivos Tricclicos (AND-T): grupo de drogas cas, las cuales se
timoanalpticas, caracterizadas por su estructura qu- hallan funcional-
mica comn, basada en la existencia de tres ciclos o mente deprimidas en
anillos fijos, con sustituciones por diversos radicales en los cuadros dolorosos cr-
el anillo central. Conforman el grupo de antidepresi- nicos. En los ltimos diez
vos de mayor efectividad en el tratamiento del dolor. aos se han rep o rtado valiosos
Mecanismo de accin: estos frmacos inhiben la r e- ensayos clnicos controlados que
captacin neuronal de noradrenalina, dopamina y confirman esta teora.
serotonina en proporcin variable; de este modo, au- Otros aportes a la analgesia podran
mentan la disponibilidad de estos neurotransmisores constituir la facilitacin adenosnica, el
en el receptor postsinptico de las sinapsis del SNC. bloqueo de la transmisin glutamatrgica y la
Las aminas terciarias (amitriptilina, imipramina, potenciacin del sistema opioide endgeno.
clormipramina) producen una inhibicin balancea- Indicaciones: dolor neurognico (cefaleas, algias
da, en tanto las aminas secundarias (desipramina, faciales, neuropatas perifricas, dolor por deaferen-
nortriptilina) actan mayormente sobre la recapta- tacin, dolor central), dolor reumatolgico (artral-
cin de noradrenalina. gias crnicas, fibromialgia, dorsalgias y lumbalgias
Mecanismo de accin analgsico: si bien la utilidad de de variada etiologa) y dolor oncolgico con mayor o
los AND-T se comenz a estudiar a partir de su admi- menor componente neuroptico (ejemplo: invasin
nistracin a pacientes portadores de cuadros dolorosos neural por el tumor).
con depresin, el efecto analgsico es independiente Efectos adversos: efectos autonmicos anticolinr-
del efecto antidepresivo; de hecho, las dosis analgsi- gicos (sequedad de mucosas, constipacin, retencin
cas son mucho menores. Se postula que actan poten- urinaria, visin borrosa), cardiovasculares (hipoten-
ciando fundamentalmente la actividad de las vas no- sin ortosttica, taquicardia, arritmias) y efectos neu-
rolgicos (sedacin, confusin, in-
coordinacin motriz). Empero, el
Figura 2 aumento progresivo y titulado de
Esquema de la Anatoma del Dolor . la posologa, ms la baja dosifica-
cin necesaria para lograr el efecto
analgsico deseado, hacen que los
(+) efectos adversos sean leves y bien
Corteza Somatosensorial tolerados. Adems, algunos de los
Cerebral mismos desaparecen o disminuyen
(+) entre la primera y la segunda se-
mana de tratamiento. La sedacin,
efecto colateral ms frecuente, mu-
SGP: Sust. Gris Periacueductal TALAMO
NRM: Ncleo del Rafe Medio chas veces es beneficiosa y coadyu-
FR: Formacin Reticular (-) va para mejorar el sueo, por lo
GRD: Ganglio de la Raz Dorsal cual los AND-T se administran en
(+)
APME: Asta Posterior de la Mdula una sola toma nocturna.
Espinal Interacciones medicamentosas:
SGP
(+): Vas ascendentes Neociceptivas
son frecuentes, de tipo farmacoci-
(-): Vas descendentes Inhibitorias
(-) ntico (interferencia en el metabo-
lismo y la unin a protenas plas-
(+) mticas, con los anticoagulantes
NRM orales, fenotiacinas, difenilhidan-
FR tona y AINEs) y farmacodinmico
(potenciacin del efecto de frma-
GRD cos antihipertensivos, el alcohol y
A otros depresores del SNC).
(-) Lminas Dosificacin en el tratamiento del
VI-IX
dolor
C
Amitriptilina: 12, 5 a 75 mg-
/da (perodos de 3 a 12 meses).
Fibra Aferente
1 Neurona Clorimipramina: 75 a 150 mg/
Primaria
APME (I, II, V) 2 Neurona da.
Imipramina: 25 a 100 mg/ da.
Desipramina: 30 a 150 mg/
da.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


106 E. M. Capmourteres; D. M. Finkel

Tabla 1 (continuacin)
Psicofrmacos Coadyuvantes en el Tratamiento del Dolor
(Tomado de Ceraso(9), modificado)

Accin Clase Mecanismo de Accin Nivel de Accin Grupo Frmacos


General Postulado Farmacolgica
Depresin del pot. Benzodiacepinas Nitrazepam
Hipnticos presinptico S. A. R. A., Hipnticas Flurazepam
(estabilizacin de Sist. Lmbico, Triazolam
membranas) Corteza Cerebral,
Cerebelo. Ciclopirrolonas Zopiclona

Anestsicos Antagonismo NMDA Deriv. de la Ketamina


Generales (canal inico) Central (espinal)
Fenilciclo-hexanona

Anticolinrgicos Atropnicos
Fibras
Cuaternarios
Parasimpticas
Bloqueo colinrgico por Postganglionares Antiparkinsonianos
Anticolinrgicos
Anticolinrgicos antagonismo competitivo Terciarios
con la acetilcolina
Sinapsis Gentamicina
Amino-glucsidos
Colinrgicas
Centrales (ver ms arriba)
Neurolpticos

Bloqueo Simpatico- Prazosim


alfa adrenrgico mimticos Fentolamina
Receptores Fenoxibenzamina
Sistmicos
Adrenrgicos
Simpaticolticos Postsinpticos
Depletantes
Guanetidina
Simpticos

Bloqueo Derivados del


beta adrenrgico Propranolol
Isoproterenol
Receptores
Agonismo alfa 2- Adrenrgicos Clonidina
Simpatico- Presinpticos Tizanidina
mimticos adrenrgico
Centrales Dexmedetomidina

Central y Derivado
Verapamilo
Perifrica Homoveratrlico
Bloqueantes Inhibicin de la (canales clcicos
Clcicos entrada de calcio clsicos y Dihidropirinas Nifedipina
a la neurona neurono-
especficos) Benzotiacepinas Diltiazem

Conopptidos Ziconotide

Inhibicin de la Central y A. L. (Amidas) (ver ms arriba)


Bloqueantes conduccin sdica Perifrica
Sdicos neuronal Anticonv.-
Antiarrtmicos
Antineurokininas
Antineuro-
Capsaicina
Central pptidos
Otros (experimentales)
Inhibicin de la (sitios de
Bloqueantes entrada de glutamato a la liberacin de
Glutamatrgicos neurona. Anticonv. de 2
neuropptidos) Lamotrigina
Generacin

Canales de NS 004
Inhibicin de la Conductancia NS 1619
Moduladores entrada de potasio Calcio- dependientes (experimentales)
Central
Potsicos a la neurona
Cromakalim
Canales Sensibles
Pinacidil
al ATP
(experimentales)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Psicofrmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor 107

Antidepresivos Inhibidores de la Monoaminooxidasa


(IMAO): son de escasa aplicacin en el tratamiento
del dolor, fundamentalmente por su acotado empleo
clnico en funcin de sus efectos adversos. Dosi-
Mecanismo de accin: es la inhibicin ms o menos ficacin:
selectiva de las enzimas MAO- A y B, que actan desa- 200 a 1500
minando en grado variable a la noradrenalina, la do- mg/ da, con
pamina y la serotonina, entre otras, aumentando su inicio gradual y
disponibilidad en el terminal postsinptico neuronal. titulado (100-200
Indicaciones: los escasos reportes acerca de la utilidad mg).
de este grupo de drogas en el tratamiento del dolor ci-
tan casos de dolor facial atpico, migraas refractarias y Difenilhidantona (9, 14).
la depresin endgena con componente doloroso.
Efectos adversos: son frecuentes e importantes. Hi- Mecanismo de accin: es un es-
potensin ortosttica, arritmias, cuadros excitatorios tabilizador de membranas neurona-
del SNC, aumento de peso, efectos anticolinrgicos les, por alteracin del flujo inico del so-
intensos, etc. dio, del calcio y del potasio.
Interacciones medicamentosas: reacciones anmalas Indicaciones: dolor central, dolor por
neurolgicas y cardiovasculares en interaccin con d e a f e rentacin, dolor postamputacin y
alimentos que contengan tiramina, con frmacos miembro fantasma, dolor neuroptico postqui-
simpaticomimticos indirectos y con la meperidina, rrgico y postraumtico, cefalea migraosa, dolor
y la potenciacin de los efectos de los anestsicos ge- por HIV- Sida, etc.
nerales, AINEs, antihistamnicos, alcohol, anestsi- Efectos adversos: disfuncin cerebelo- vestibular,
cos locales, anticolinrgicos, etc. reacciones alrgicas, irritacin gastrointestinal, hepa-
Dosificacin en el tratamiento del dolor totoxicidad, hiperglucemia, hiperplasia gingival, hir-
Tranilcipromina: 10 a 20 mg/ da. sutismo, nistagmo, etc.
Moclobemida: 150 a 300 mg/ da. Dosificacin: 100 a 500 mg /da.
Otros antidepresivos: conformado por un grupo he-
terogneo de drogas timoanalpticas, de utilidad cl- Clonazepam (14, 27).
nica moderada en el tratamiento del dolor. Se inclu-
ye en este grupo a drogas como venlafaxina, mianse- Mecanismo de accin: como benzodiacepina, el
rina, fluoxetina, duloxetina, paroxetina, trazodona, clonazepam acta mejorando la actividad GABArgi-
sertralina y fluvoxamina. ca, que involucra vas moduladoras antinociceptivas
descendentes y el bloqueo de la excitacin neuronal.
Indicaciones: cuadros de dolor neuroptico en ge-
Anticonvulsivantes neral, que no respondieron a los anteriores anticon-
vulsivantes, o en los que debieron ser retirados por
Grupo heterogneo de frmacos empleados en la intolerancia a sus efectos adversos.
teraputica de las crisis convulsivas, algunos han de- Efectos adversos: son leves a moderados: letargo,
mostrado poseer mecanismos de analgesia muy be- sedacin, alteraciones del humor, sndrome de absti-
neficiosos (coadyuvantes de 1 orden, como los nencia por deprivacin brusca, etc.
AND- T)(14, 46). Dosificacin: 0, 5 a 6 mg/ da.

Clasificacin cido Valproico(14, 46)

Anticonvulsivantes de 1a generacin: Mecanismo de accin: incrementa la actividad


GABArgica, por interferencia con la GABA- transa-
Carbamacepina (14, 19). minasa.
Indicaciones: dolor neuroptico en general, es un
Mecanismo de accin: farmacolgicamente rela- anticonvulsivante analgsico de segundo orden.
cionada con los AND- T, acta evitando la descarga Efectos adversos: diversos grados de disfuncin
neuronal repetitiva (efecto bloqueante del dolor lan- heptica; se han descripto desde trastornos reversi-
cinante de las neuralgias) e inhibiendo en grado mo- bles enzimticos hasta raros casos de falla heptica
derado a leve la recaptacin de noradrenalina. fulminante.
Indicaciones: neuralgia del trigmino, neuralgia Dosificacin: 15 a 60 mg/kg.
postherptica (NPH), dolor de la polineuropata dia-
btica, dolor por deaferentacin y miembro fantas- Anticonvulsivantes de 2 generacin:
ma, dolor post simpatectoma, dolor por HIV-Sida,
dolor paroxstico en la esclerosis mltiple y otras pa- Gabapentina (43)
tologas, enfermedades metablicas que cursan con
dolor (porfirias, Enfermedad de Fabry). Mecanismo de accin: an se desconoce el meca-
Efectos adversos: trastornos de la sensibilidad dis- nismo real de accin analgsica. Se postula cierta
tal de los miembros, trastornos hematolgicos, seda- modulacin GABArgica sin fijacin a receptores
cin, nuseas y vmitos, diplopa, hipertensin, vr- GABA, posiblemente a travs de la modulacin de
tigo, ictericia hepatocelular y colesttica, etc. neuronas de amplio rango dinmico; tambin se pro-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


108 E. M. Capmourteres; D. M. Finkel

pone la ocurrencia de cierto grado de bloqueo de ca- Antipsicticos


nales sdicos.
Indicaciones: ha demostrado gran eficacia en la Estas drogas son consideradas globalmente coad-
NPH, en el dolor de la polineuropata diabtica y en yuvantes de segunda lnea. El objetivo de su empleo
la neuralgia del trigmino (a veces, en protocolos es obtener sedacin, antiemesis y potenciacin con
previos a la descompresin microvascular). los AND- T(35, 44).
Efectos adversos: somnolencia, temblor, vrtigo, Mecanismo del efecto analgsico: se postula que las ac-
dislalia. ciones antidopaminrgica, antiserotoninrgica, anti-
Dosificacin: 100 a 300 (hasta 3200) mg/ da, re- muscarnica, antihistamnica y antiadrenrgica alfa
partidos en tres tomas. tendran poca injerencia en la analgesia; en cambio, se
ha involucrado un mecanismo de cooperacin con el
Lamotrigina (29)
sistema opioide endgeno mediado por endorfinas.
Mecanismo de accin: se postulan, al menos, dos Indicaciones: dolor agudo con ansiedad extrema,
mecanismos posibles: el bloqueo de canales sdicos dolor crnico neuroptico en asociacin con AND- T,
y el bloqueo glutamatrgico. dolor simpticamente mantenido, produccin de se-
Indicaciones: dentro del dolor neuroptico en ge- dacin conciente de enfermos terminales, emesis re-
neral, ha demostrado gran utilidad en el dolor aso- fractaria e incoercible, tratamiento del tenesmo vesi-
ciado a HIV- Sida, en la neuralgia del trigmino y en cal o rectal.
el dolor central. Efectos adversos: adems del cuadro neurolptico
Efectos adversos: se han reportado exantemas cu - (estado disociativo con indiferencia afectiva y emo-
tneos, hepatotoxicidad (especialmente en caso de cional), producen importantes efectos a nivel vegeta-
administracin de altas dosis, en dolor central) y tivo (hipotensin ortosttica), neurolgico (parkin-
anemia aplstica. sonismo) y neuroendcrino (amenorrea - galacto-
Dosificacin: 25 a 300 mg/ da, con aumento gra- rrea), por la suma de las acciones antidopaminrgi-
dual durante seis a siete semanas. cas, antimuscarnicas y antiadrenrgicas alfa. Otros
efectos adversos reportados son la ictericia obstructi-
Topiramato (14)
va, las reacciones cutneas alrgicas, la agranulocito-
Mecanismo de accin: se postulan los cuatro me- sis, la fotosensibilidad y la disminucin del umbral
canismos principales: bloqueo de canales sdicos, convulsivo. Adems, no se debe olvidar el riesgo de
glutamatrgicos y clcicos, y potenciacin GABArgi- que ocurra un sndrome neurolptico maligno.
ca, aparentemente, por un sitio regulador nico.
Adems, inhibe las isoenzimas II y IV de la anhidra- Antipsicticos ms empleados
sa carbnica. en el tratamiento del dolor
Indicaciones: cuadros neuropticos en general,
por la versatilidad de mecanismos de accin. Levomepromacina
Efectos adversos: somnolencia, fatiga y dificultad
en la concentracin, a veces incapacitante. nico neurolptico con efecto analgsico per se,
Dosificacin: se comienza con 25 a 50 mg/ da, dosis-dependiente. Es til en pacientes que presen-
escalando de a 25 mg, hasta un mximo de 300 mg/ tan tolerancia a los opioides, en la oclusin intesti-
da. nal, en la emesis refractaria y en la excitacin psico-
motriz del paciente terminal. Presenta un gran siner-
Baclofn (14, 22)
gismo con los opioides, los AND- T y los AINEs.
Mecanismo de accin: ms antiespasmdico que Dosificacin: se inicia el tratamiento con 10 a 20
anticonvulsivante, el baclofn explica la potencia- mg/ da, escalando la dosis hasta 300 mg/ da, por pe-
cin GABArgica producida por accin directa sobre rodos no mayores a seis meses.
receptores GABA-B en la presinapsis de las lminas I
a IV de la mdula espinal; as tambin, se ha descrip- Haloperidol
to que optimiza de esta manera la analgesia opioidea.
Indicaciones: tratamiento de la espasticidad dolo- Si bien no tiene efecto analgsico propio, es em-
rosa y el dolor central asociado con mayor o menor pleado en la sedacin conciente de enfermos termi-
grado de espasticidad, como en la injuria espinal y en nales y en cuadros de excitacin psicomotriz con do-
la esclerosis mltiple. Tambin ha resultado benefi- lor. Tiene mayor accin antidopaminrgica que an-
cioso en la neuralgia del trigmino y en casos de do- tiadrenrgica, por lo cual produce menos hipoten-
lor lancinante. sin ortosttica.
Efectos adversos: sedacin, fatiga y debilidad mus- Dosificacin: en el anciano, se comienza con dosis
cular, vrtigo, hipotensin ortosttica, cefalea, rash, de 0, 25 a 0, 5 mg; en el adulto joven, con 1mg dia-
aumento de la frecuencia urinaria y disfuncin gas- rio. La escalada de dosis se realiza tituladamente, has-
trointestinal. ta los 5- 10 a 30 mg/ da. Si en dos semanas no se ob-
Dosificacin: por va oral, se comienza con 5 mg tuvo el efecto esperado, debe retirarse el frmaco.
cada 8 horas, aumentando gradualmente hasta 20
mg cada 8 horas, lo cual minimiza la incidencia de
efectos adversos. Es tambin til por va intratecal, Ansiolticos
en infusin continua mediante bombas implanta-
bles, en pacientes seleccionados. Son un tipo de frmacos muy indicados como
coadyuvantes en la terapia antlgica; adems, fre-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Psicofrmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor 109

cuentemente son tomados por el paciente antes de


iniciar su cuadro doloroso. Dado que los ms em-
pleados son las benzodiacepinas (BZD), sern trata-
das con exclusividad en este apartado 27, 44.
agudo, y
Clasificacin 3 a 15 mg/
da, en dolor
Mecanismo de accin: es la inhibicin pre y postsi- crnico, por va
nptica de las vas polisinpticas, aumentando indi- oral.
rectamente la neurotransmisin GABArgica de las Diazepam: 2 a 10
vas supraespinales descendentes inhibitorias, ade- mg/ da, en dolor agudo, y
ms del efecto directo sobre el ionforo cloro del re- 2, 5 a 15 mg/ da, en dolor
ceptor GABA. crnico, por va oral. Por va IV,
Mecanismo del efecto analgsico: adems del efecto suele administrarse en dosis de 2 a
puramente coadyuvante anticomicial, ansioltico y 5 mg, en dolor agudo.
miorrelajante, las BZD presentan un gran sinergismo
con los analgsicos opioides, anestsicos locales,
AND- T, etc. Se ha postulado tambin un efecto faci- Conclusiones
litador adenosnico, a travs del aumento de la libe-
racin de adenosina endgena. Quedaran por comentar numerosos psicofr-
Indicaciones: ansiedad, agresividad y excitacin macos y agentes neuromoduladores, actualmente
psicomotriz asociadas al dolor agudo o crnico, in- en etapa experimental bsica o clnica, portadores
somnio, espasmo muscular, cuadros comiciales, do- de mecanismos de coadyuvancia analgsica intere-
lor neuroptico en general y cefaleas tensionales. santes y prometedores, tales como los agonistas
Efectos adversos: son leves, escasos y bien tolera- adenosnicos(12, 26, 42), cannabinoides(25, 39),
dos. Se reportan efectos adversos a corto plazo: som- galannicos(39), nicotnicos(15), adrenrgicos(40)
nolencia, alteraciones psicomotoras en pacientes ca- y somatostatnicos(20, 39), as como los de los an-
qucticos y trastornos mnsicos; y efectos adversos a tagonistas NMDA(16), bradikinnicos(7, 20), citok-
largo plazo: sntomas de insomnio de rebote, de de- nicos(7, 5, 20, 39), neurokinnicos(7, 20, 39), endo-
pendencia y efectos paradojales: conductas agresi- telnicos(20, 39), nuevos bloqueantes sdicos(13),
vas o suicidas, generalmente en pacientes con tras- clcicos neurono- especficos (ziconotide)(8, 30) y
tornos previos de la personalidad. potsicos(20, 39), y anticuerpos antineurotrofi-
Dosificacin: acorde al cuadro que origin la indi- nas(15, 20).
cacin. El tratamiento del dolor basado en psicofrmacos
Midazolam: por va oral, 7, 5 a 15 mg/ da; por va debe ser siempre encarado teniendo en cuenta la
IV, en bolos de 0, 5 a 2 mg, en dolor agudo, o en infu- coadyuvancia analgsica, con relacin a los mecanis-
sin continua (sedacin final del paciente terminal). mos fisiopatolgicos subyacentes, a la etiologa, a los
Lorazepam: por va oral, 0, 5 a 5 mg/ da, ya sea sntomas asociados a la progresin de la enfermedad
en dolor agudo o crnico. y a los efectos colaterales del tratamiento, sin descui-
Alprazolam: 0, 5 a 3 mg/ da, en dolor agudo o dar aspectos farmacoeconmicos que racionalicen su
crnico, por va oral. implementacin
Clonazepam: 0, 5 a 6 mg/ da, en dolor crnico,
por va oral.
Clorazepato dipotsico: 1 a 5 mg/ da, en dolor

Referencias bibliogrficas

1. Ardid D. et al. Antinonciceptive effects of acute and chronic 4. Bonica J. J. (Ed.) The Management of Pain Lea & Febiger. 2
injections of tricyclic antidepressant drugs in a new model ed. Philadelphia. (1990).
of mononeurophaty in rats. Pain (1992); 49: 279- 287. 5. Breedveld F. C. Future trends in the treatment of rheumatoid
2. Atcheson R. and Rowbotham D. J. Pharmacology of acute arthritis: cytokine targets. Rheumatology (1999); 38, suppl.
and chronic pain. In: Rawal N. Management of Acute and Ch- 2: 11- 13.
ronic Pain. B. M. J. Books London, 1 ed. (1998): 25- 31. 6. Brunton L. L. Frmacos que afectan la funcin gastrointesti-
3. Attal N. Effects of Intravenous Lidocaine on Spontaneous and nal. En: A. Goodman- Gilman et al (Eds.). Las Bases Farma-
Evoked Pains in Patients with CNS Injury. In: M. Devor, M. C. colgicas de la Teraputica. Ed. Panamericana. Buenos Aires.
Rowbotham and Z. Wiesenfeld-Hallin (Eds). Proceedings of 8 ed. (1991): 876.
the 9 World Congress on Pain. Progress in Pain Research and 7. Calixto J. B. et al. Kinins in pain and inflammation. Pain
Management. IASP Press, Seattle (2000): 863- 874. (2000); 87, 1: 1- 5.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


110 E. M. Capmourteres; D. M. Finkel

8. Calvillo O. Ziconotide: el pptido de los caracoles marinos - Hallin (Eds). Proceedings of the 9 World Congress on Pain.
Conferencia- 8 Curso Internacional sobre Dolor para Mdicos. Progress in Pain Research and Management. IASP Press
Buenos Aires, 12/ 05/ 2001. Seattle - (2000): 857- 862.
9. Ceraso O. Analgsicos Coadyuvantes Coanalgsicos- Edu- 30. Mathur V. S. Ziconotide: A New Pharmacological Class of
cacin a Distancia. Diagnstico y Tratamiento del Dolor. Drug for the Management of Pain. Sem. in Anesth., Periop.
(1999): 69- 91. Med. and Pain. (2000); 2: 67- 75.
10. Ceraso O. L. Reconceptualizacin del Dolor. Educacin a 31. Mohamed S. A. et al. Eleccin del Abordaje Farmacotera-
Distancia Diagnstico y Tratamiento del Dolor. CEDynia putico: Analgsicos no Opioides y Adyuvantes. En: D. Bor-
(1999): 18. sook, A. A. LeBel y B. McPeek (Eds). Massachussets General
11. Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L. et al. Contribution of Hospital Tratamiento del Dolor. Marban S. L. Ed. Madrid -
central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical 1 ed. (1999): 76- 104.
and experimetal evidence. Pain (1993); 52: 259. Chabal C. et 32. Onghena P et al. Antidepressant- induced analgesia in ch-
al. The use of oral mexiletine for the treatment of pain after ronic nonmalignant pain: a meta- anlisis of 39 placebo-
peripheral nerve injury. Anesthesiology (1992); 76: 513- 517. controlled studies. Pain (1992); 49: 205- 219.
12. Cronstein B. N. A novel aproach to the development of an- 33. Paeile C. Fisiopatologa del Dolor: Vas de conduccin del
tiinflammatory agents: adenosine released at inflammed si- estmulo doloroso. En: C. Paeile y N. Bilbeny (Eds.). El Do-
tes. J. Invest. Med. (1995); 43.: 50- 57. lor Aspectos Bsicos y Clnicos. Publicaciones Tcnicas Me -
13. Cummins T. R. et al. Sodium Channels as Molecular Targets diterrneo. Sgo. de Chile - 2 ed. (1997): 28.
in Pain. In: M. Devor, M. C. Rowbotham and Z. Wiesenfeld- 34. Paeile C. J. Frmacos que interfieren en la conduccin del
Hallin (Eds). Proceedings of the 9 World Congress on Pain. estmulo nervioso. Tratamiento Farmacolgico del Dolor.
Progress in Pain Research and Management. IASP Press, En: C. Paeile y N. Bilbeny (Eds). El Dolor Aspectos Bsicos y
Seattle (2000): 77- 91. Clnicos- Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Sgo. de Chi-
14. Dickenson A. H. et al. New and Old Anticonvulsivants as le - 2 ed. (1997): 197- 204.
Analgesic. In: M. Devor, M. C. Rowbotham and Z. Wiesen- 35. Patt R. B. et al. The neuroleptics as adjuvant analgesics. J.
feld-Hallin (Eds). Proceedings of the 9 World Congress on Pain Sympt. Man. (1994); 9: 446- 453.
Pain. Progress in Pain Research and Management. IASP 36. Patt R. B. Farmacoterapia para el Dolor en Cncer: Punto de
Press, Seattle (2000): 875- 886. Vista de un Anestesilogo. Rev. Arg. Dolor. (1998); 17, 3: 27- 38.
15. Dray A. Inflammatory mediators of pain. Br. J. Anaesth. 37. Pelisier T. Antidepresivos. Tratamiento Farmacolgico del
(1995); 75: 125- 131. Dolor. En: C. Paeile y N. Bilbeny (Eds). El Dolor Aspectos
16. Eide P. K. Clinicals Trials of NMDA- Receptor Antagonists as Bsicos y Clnicos- Publicaciones Tcnicas Mediterrneo -
Analgesics. In: M. Devor, M. C. Rowbotham and Z. Wiesen- Sgo. de Chile - 2 ed. (1997): 231- 241.
feld-Hallin (Eds). Proceedings of the 9 World Congress on 38. Pruvost M. de los A. Papel de los analgsicos no opioides y
Pain. Progress in Pain Research and Management - IASP adyuvantes en el manejo del dolor y otros sntomas en el
Press - Seattle (2000): 817- 832. paciente con cncer Conferencia - Actas del Simposio Inter-
17. Escharier A. et al. Why are antidepressants affective as pain nacional sobre Manejo del Dolor Agudo y Crnico - Dolor en
relief? CNS Drugs (1994); 2: 261- 267. Argentina 98 15/08/1998.
18. Fernandez Vigil M. A. Drogas Adyuvantes, Farmacologa e 39. Rang H. P. et al. New Molecules in Analgesia. Br. J. Anaesth.
Implicancias Clnicas Conferencia Curso Superior de Ex- (1995); 75: 145- 156.
pertos en Dolor, Buenos Aires, 23/06/1995. 40. Rauck R. L. et al. Epidural clonidine treatment for refrac-
19. Fernandez Vigil M. A. Neuralgia del Trigmino. Rev. Arg. tory reflex sympathetic dystrophy. Anesthesiol. (1993); 79,
Anest. (1996); 54, 6: 395- 399. 6: 1163- 1169.
20. Finkel D. M. Qu hay despus de los AINEs clsicos? 41. Ren K., Zhuo M and Willis W. D. Multiplicity and Plasticity
Conferencia Actas del XV Congreso Argentino de Dolor y VI of Descending Modulation of Nociception: Implications for
Congreso Argentino de Dolor para Enfermera, Buenos Aires, Persistent Pain. In: M. Devor, M. C. Rowbotham and Z.
22/10/1999. Wiesenfeld-Hallin (Eds.). Proceedings of the 9 World Con-
21. Florez J., Reig E. Frmacos Coadyuvantes. I: Psicofrmacos. gress on Pain Progress in Pain Research and Management.
En: J. Florez y E. Reig (Eds). Teraputica Farmacolgica del Do- IASP Press Seattle - (2000): 387.
lor. Ed. Universidad de Navarra S. A. Pamplona - (1993). 42. Sawynok J. et al. Caffeine as an Analgesic Adjuvant: A Re-
22. Fromm G. H. Baclofen as an adjuvant analgesic. J. Pain view of Pharmacology and Mechanisms of Action. Pharma-
Sympt. Man. (1994); 9: 500- 509. col. Rev. (1993); 45, 1: 43- 78.
23. Gmez Sancho M. y Ojeda Martn M. Farmacoterapia en Cn- 43. Serra i Calafau J. Experiencia con Gabapentina en Dolor
cer. En: M. Gonzlez Barn (Ed.). Tratado de Medicina Paliati- Neuroptico Conferencia Actas del 7 Curso Internacional
va. Ed. Panamericana Madrid - 1 ed. (1996): 469- 479. sobre Dolor para Mdicos, Buenos Aires, 30/06/2000: 73- 76.
24. Gonzlez O., Gonzlez E., Toro R. y col. Fisiopatologa del 44. Sierralta F. Neurolpticos y Ansiolticos. Tratamiento Far-
Dolor. Rev. Ven. Anest. (1998); 3, 1: 26. macolgico del Dolor. En: C. Paeile y N. Bilbeny (Eds). El
25. Holdcroft A. et al. Cannabinoids and Pain Modulation in Dolor Aspectos Bsicos y Clnicos- Publicaciones Tcnicas
Animals and Humans. In: M. Devor, M. C. Rowbotham and Mediterrneo - Sgo. de Chile - 2 edicin. (1997): 242- 247.
Z. Wiesenfeld-Hallin (Eds). Proceedings of the 9 World 45. Sunshine A. and Olson N. Z. Non- Narcotic Analgesics. In:
Congress on Pain. Progress in Pain Research and Manage- P. D. Wall and R. Melzack (Eds). Textbook of Pain. Churchill-
ment - IASP Press Seattle (2000): 915- 926. Livingstone Ed. - Edinburgh - 2 ed. (1994): 923- 942.
26. Karlsten R. et al. The Role of Adenosine in the Treatment of 46. Tanelian D. L. et al. Neuropathic pain can be relieved by drugs
Neuropathic Pain. In: M. Devor, M. C. Rowbotham and Z. that use- dependent channel blockers: Lidocaine, carbamace-
Wiesenfeld-Hallin (Eds). Proceedings of the 9 World Con- pine, and mexiletine. Anesthesiol. (1991); 74: 949- 951.
gress on Pain. Progress in Pain Research and Management. 47. Watson C. P. Antidepressant drugs as adjuvant analgesics
IASP Press Seattle - (2000): 897- 906. (Review). Pain J. Sympt. Man. (1994); 9: 392- 405.
27. King S. A. et al. Benzodiazepines and Chronic Pain. Pain 48. Wilson P. y Larner T. Mecanismos del Dolor: Anatoma y Fi-
(1990); 41: 3- 4. siologa. En: P. Prithvi Raj (Ed.). Manejo Prctico del Dolor -
28. Kittelberger K. P. and Borsook D. Bases neurolgicas del do- Mosby Ed. - Madrid - 2 ed. (1994): 65.
lor. In: D. Borsook, A. A. LeBel and B. Mc Peek (Eds.). Mas- 49. Wood J. N., Akopian A. N., Cesare P. et al. The Primary No-
sachusetts General Hospital Tratamiento del Dolor. Marbn ciceptor: Special Functions, Special Receptors. In: M. Devor,
Libros - Madrid - 1 ed. (1999): 8. M. C. Rowbotham and Z. Wiesenfeld-Hallin (Eds.). Procee-
29. Luria Y et al. Lamotrigine in the Treatment of Painful Dia - dings of the 9 World Congress on Pain Progress in Pain
betic Neurophaty: A Randomized, Placebo- Controlled Research and Management. IASP Press Seattle - (2000): 47.
Study. In: M. Devor, M. C. Rowbotham and Z. Wiesenfeld-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citoquinas y psiquiatra
M. Teresa Guereo, Roberto A. Diez
Laboratorio de Inmunofarmacologa, II Ctedra de Farmacologa, Dpto de Farmacologa, Facultad de Medicina, UBA. Paraguay 2155, Pi-
so 16, 1121 Buenos Aires, Argentina. Telfono/fax (5411)4964-0505. Correo electrnico: farmaco@fmed.uba.ar

Introduccin cidas y empleadas por diversos tipos celulares no he-


matopoyticos, aunque probablemente el mayor n-

E
sta breve revisin apunta a presentar algunos mero de citoquinas ha sido descubierto y caracteriza-
datos recientes sobre la comunicacin bidirec- do en clulas inmunocompetentes. Las citoquinas,
cional entre el sistema inmune y el sistema ner- mediadores solubles de comunicacin intercelular,
vioso, limitndose a los aspectos mediados por cito- son una de las herramientas ms importantes de in-
quinas. No abordaremos la participacin del sistema teraccin y regulacin de las clulas inmunocompe-
endocrino (salvo menciones incidentales), pese a ser tentes. Hay dos conceptos importantes para contex-
parte necesaria de la red de integracin del organis- tualizar estas molculas:
mo e interactuar en casi todos los niveles con el sis- 1. La estrategia de mediadores solubles NO es la
tema inmune y el sistema nervioso. Existen revisio- nica forma usual de comunicacin dentro del siste-
nes recientes sobre temas relacionados (por ejemplo ma inmune, ni de ste con otros tejidos. Igualmente
ref. 46), en las que el lector podr encontrar aspectos importante es la comunicacin con otras clulas o
complementarios. Comenzaremos por una breve con protenas u otros elementos de la matriz extrace-
descripcin conceptual de las citoquinas y luego lular a travs de molculas de adhesin (como las in-
abordaremos su efecto sobre tejido neural, el origen tegrinas, las selectinas y las molculas de adhesin de
de las citoquinas en el SNC incluyendo su produc- la superfamilia de las inmunoglobulinas). Ambas es-
cin local y algunas de las interacciones mejor ca- trategias de comunicacin (mediadores solubles y
racterizadas al presente en condiciones patolgicas. molculas de adhesin) tienen mltiples puntos de
contacto y mutua regulacin.
Qu son las citoquinas? 2. Entre los mediadores solubles, las citoquinas
son probablemente el grupo ms numeroso e impor-
El trmino citoquina (frecuentemente presentado tante (al menos en la actualidad), pero NO son los
tambin como citocina) alude a varias protenas, nicos. Los leucocitos producen y liberan mediado-
usualmente glicoprotenas (aunque hay excepciones res no proteicos (por ejemplo eicosanoides, otros de-
importantes, por ejemplo el interfern 2), que una rivados lipdicos, nucletidos, etc.) que son relevan-
vez liberadas son empleadas por el sistema inmune tes como medio de comunicacin, as como prote-
como forma, por un lado, de comunicacin entre sus nas cuya funcin no parece ser la comunicacin (por
componentes celulares, particularmente leucocitos, ejemplo enzimas).
y por otro, para comunicarse con estructuras ajenas
al sistema inmune, como el propio sistema nervioso. Las citoquinas son una especie de hormonas?
Es importante destacar que las citoquinas no estn
restringidas al sistema inmune, sino que son produ- Aunque existen algunos parecidos, en principio la

Resumen
Se presenta en forma sucinta el concepto de citoquina, las familias ms estudiadas, en particular en relacin al SNC, algunos
de sus efectos en sistema nervioso (en particular la conducta asociada a enfermedad), el origen de las citoquinas all presentes,
y algunos datos de su participacin en trastornos psiquitricos seleccionados (depresin, esquizofrenia, Alzheimer y demencia
asociada a HIV), obviando por motivos de espacio otra serie de trastornos relevantes.
Palabras clave: Citoquina Comportamiento asociado a enfermedad Depresin Enfermedad de Alzheimer Demencia aso-
ciada al SIDA

CYTOKINES AND PSYCHIATRY


Summar y
This short review address the concept of cytokine and cytokine families, their relationship with CNS, cytokine effects on ner-
vous system (namely, sickness behavior) and the cellular source of brain cytokines. In addition, it provides selected data on
the role of cytokines in mental disorders such as depression, schizophrenia, Alzheimer's disease and AIDS-related dementia.
Key words: Cytokine Sickness behavior Depression Alzheimer's disease AIDS-related dementia

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 111-119


112 M. T. Guereo; R. A. Diez

respuesta es NO. Las hormonas, al menos en el sen- tores como principal criterio (slo lo incorporaremos
tido clsico del trmino, ejercen efectos endocrinos, como criterio secundario). El otro, utilizado aqu,
actuando a distancia de su sitio de produccin y al- centra la clasificacin en el tipo de actividad funcio-
canzando su blanco por va sangunea. En la mayo- nal o interaccin celular mediada. La Tabla 1 presen-
ra de los casos el efecto de las citoquinas se produce ta un listado, seguramente incompleto, de la mayo-
sobre clulas que estn en la vecindad inmediata de ra de las familias de citoquinas estudiadas en leuco-
su sitio de produccin (efecto paracrino), a las que citos, muchas de las cuales pueden tener interaccin
llegan difundiendo por el espacio extracelular, sin directa o indirecta con circuitos de integracin, al
necesidad de alcanzar el torrente sanguneo. Las cito- tiempo de presentar superficialmente su funcin.
quinas tambin pueden actuar sobre la propia clula Existen varias revisiones recientes que pueden ser
que las produce (efecto autocrino). Sin embargo, al- consultadas para detalles adicionales (por ejemplo la
gunas citoquinas (como la interleukina 1 -IL-1- o la referencia 37 y las contenidas en ella).
IL-6) acceden en forma significativa al torrente san - Mientras que casi todas esas familias de citoquinas
guneo, alcanzando rganos blanco distantes, sobre fueron descubiertas o tempranamente identificadas en
los que ejercen importantes efectos regulatorios. Una leucocitos, la de las neurotrofinas merece un comenta-
restriccin importante para que las citoquinas lle- rio aparte. Clsicamente, estas citoquinas eran conside-
guen a sitios distantes, y en particular, al sistema ner- radas como productos generados por tejidos inervados
vioso, es su naturaleza proteica, como discutiremos que mantenan la viabilidad de la neurona inervante,
ms adelante. Resumiendo, la principal diferencia y ms recientemente, se incorpor la nocin de la pro-
entre citoquinas y hormonas es la modalidad usual duccin presinptica de neurotrofinas. Estas citoqui-
de accin: las citoquinas tienen preponderantemen- nas y sus receptores tambin pueden ser producidas
te efectos paracrinos o autocrinos. por linfocitos T(32), B(9) y NK(15), as como por mo-
nocitos(5) y granulocitos(24), incluyendo eosinfi-
Cules son las citoquinas ms relevantes? los(19). Su produccin perifrica est demostrada en
modelos muy diversos(2, 48). Llamativamente, su pro-
No se puede decir con seriedad que una citoquina duccin por clulas inmunocompetentes dentro del
sea ms o menos relevante que otra en sentido abso- sistema nervioso puede constituir un mecanismo pro-
luto. En un campo rpidamente cambiante, existen tector en el contexto de enfermedades como la encefa-
numerosas citoquinas, que se clasifican sobre la base litis alrgica autoinmune(34), y su contrapartida en pa-
de varios criterios. Uno usual, que no adoptaremos tologa humana, la esclerosis mltiple(43).
en estas lneas, utiliza la homologa entre los recep-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citoquinas y psiquiatra 113

Efectos de citoquinas en SNC

Existe comunicacin bidireccional entre el sistema


inmune y el SNC. Los estados emocionales, el estrs y m i -
diversos factores psicosociales pueden afectar distintos nados
aspectos de la respuesta inmune. Por su parte, la infla- "conducta
macin sistmica se acompaa de una respuesta de fa- asociada a en-
se aguda (fiebre, anorexia, somnolencia) desencadena- fermedad" (sick-
da por mediadores inflamatorios a nivel del SNC (Sick- ness behavior), in-
ness behavior), que ilustra algunos de los efectos mejor cluye cambios fisiol-
estudiados de citoquinas en el SNC. gicos, alteraciones emo-
cionales y del comporta-
Qu significa Sickness Behavior? miento y cambios hormonales
representados en parte por la libe-
El conjunto de sntomas no especficos de los pro- racin de hormonas de estrs. Los
cesos infecciosos e inflamatorios comnmente deno- pacientes presentan fiebre, debilidad,

Tabla 1
Familias de citoquinas
(adaptada de Turnbull & Rivier, 1999, ref. 46; ver abreviaturas al pie).

Familia Miembros Actividad Biolgica


Interleukinas IL-1 a IL-26 Categorizacin como ILno implica funcin; las IL tienen numerosas y diver-
sas acciones immunoregulatorias; algunas IL tienen acciones proinflamato-
rias (e.g., IL-1 , IL-1, IL-8, IL-9), mientras que otras tienen efectos anti-
inflamatorios (e.g., IL-1ra, IL-4, IL-10, IL-13). Muchas ILtambin inducen
aspectos sistmicos de la respuesta de fase aguda (por ej., fiebre)

Factor de TNF- , TNF- Citotoxicidad contra clulas tumorales e infectadas por virus, en algunas
necrosis condiciones, tambin contra clulas normales. Amplio rango de actividad
tumoral inmunolgica; induccin de muchas otras citoquinas; inmunoestimulante;
mediador proximal de la respuesta inflamatoria.

Interferones IFN-, - y - Inhibicin de la replicacin viral; regulacin de varios aspectos de la


respuesta inmune.

Quimioquinas IL-8/cinc/gro/ Quimiotaxis; en algunos casos, activacin de las clulas en los sitios de
NAP-1, MIP-1, inflamacin.
-, RANTES

Hematopoyetinas IL-6, CNTF, LIF, Todos utilizan la subunidad gp130 del receptor para sealizar; mltiples
(neuropoyetinas) OM, IL-11, CT-1 efectos inmunoregulatorios sobre clulas B y otras; promueven la
sobrevida neuronal.

Factores G-CSF, M-CSF, Promocin del crecimiento y diferenciacin de clulas progenitoras


estimulantes GM-CSF, SCF, multipotenciales de mdula sea; aumento clulas B y otras;
de colonias IL-3, IL-5 promueven la sobrevida neuronal.

Neurotrofinas NGF, BDNF, Crecimiento y diferenciacin neuronal durante el desarrollo y, en menor me-
dida, GDNF, NT-3, NT-6 en el cerebro adulto. Emplean receptores que reclu-
tan tirosina-kinasas.

Factores IGF-I, IGF-II, EGF, Crecimiento y diferenciacin celular.


de crecimiento aFGF, bFGF, PDGF,
TGF-, TGF-, activina

Abreviaturas: aFGF, Factor cido de Crecimiento de Fibroblastos; BDNF, Factor Neurotrfico Derivado del Cerebro; bFGF, Factor bsico
de Crecimiento de Fibroblastos; CINC Quimiotctico de Neutrfilos Inducido por Citokinas; CNTF, Factor neurotrfico ciliar; CT-1, cardio -
trofina-1; EGF, factor de crecimiento epidrmico; G-CSF, Factor Estimulante de Colonias Granulocticas; GDNF, Factor Neurotrfico Deri -
vado de la Gla; GM-CSF, Factor Estimulante de Colonias Granulocticas-Macrofgicas; gro, Oncogn Relacionado al Crecimiento; IGF,
Factor de Crecimiento Similar a la Insulina; IL, interleukina; IL-1ra, antagonista del receptor de IL-1; IFN, interfern; LIF, Factor Inhibitorio
de la Leucemia; M-CSF, Factor Estimulante de Colonias Macrofgicas; MIP, Protena Inflamatoria del Macrfago; NAP, Protena Activado -
ra de Neutrfilos; NGF, Factor de Crecimiento Neural; NT, Neurotrofina; OM, Oncostatina M; PDGF, Factor de Crecimiento Derivado de Pla -
quetas; RANTES, (Factor) regulado por activacin, expresado y secretado por clulas T normales (Regulated on Activation, Normal T-Cell
Expressed and Secreted); SCF, Factor de Clulas Madre; TGF, Factor de Crecimiento Transformante; TNF, Factor de Necrosis Tumoral

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


114 M. T. Guereo; R. A. Diez

somnolencia, disminucin del umbral para la per- han sido documentados por inyeccin intracere-
cepcin del dolor, disminucin de la libido, anore- bral en animales y en humanos se han medido sus
xia, dificultad para concentrarse y depresin. Este niveles en LCR en correlacin con el sueo(8). Parte
conjunto de sntomas representan una estrategia or- del efecto de IL-1 puede ser explicado a travs de la
ganizada del organismo para combatir la enferme- regulacin de la funcin de lo que en ratas se deno-
dad. mina "zona reguladora del sueo sensible a prosta-
A nivel molecular, esos cambios son mediados en glandina D2", en la regin rostral basal del cerebro
buena medida por las citoquinas proinflamatorias, anterior. En experimentos indirectos, ha surgido evi-
IL-1 y TNF- secretadas tanto en el SNC como en la dencia sobre la participacin de IL-1 de origen cere-
periferia, las que proveen la sincronizacin necesaria bral en la regulacin del sueo inducida por depriva-
entre los componentes metablicos, psicolgicos y cin de sueo.
conductuales de la respuesta inflamatoria sistmica. Otras citoquinas asociadas a modificacin del sue-
Existen varias revisiones, siendo particularmente re- o en modelos animales incluyen IL-2, IL-15, IL-18
comendables las de R. Dantzer(7, 20). Estas citoqui- entre las que aumentan el sueo no-REM experimen-
nas proinflamatorias han sido postuladas como me- tal, y el GM-CSF, que aumenta el sueo REM (y en
diadores clave de la comunicacin entre el sistema menor medida el no-REM), en tanto que IL-4, IL-10,
inmune y el SNC, siendo ambas necesarias y suficien- IL-13 y TGF-1 se hallan entre las que inhiben la pro-
tes para generar el sickness behavior, que puede ser duccin de sueo (revisado en ref. 22). Todos estos
bloqueado con la administracin de antagonistas o hallazgos deben ser considerados como observacio-
inducido con la administracin de las mismas en au- nes aisladas, cuyo significado, en una compleja tra-
sencia de enfermedad(28). Parte de los efectos de IL- ma que incluye citoquinas, neurotransmisores y neu-
1 y de TNF- son mediados por una va de sealiza- ropptidos, est an por dilucidarse.
cin que se inicia en la unin a sus respectivos recep- Por ltimo, como parte comn de la respuesta a
tores, pasa por varios pasos de fosforilacin de pro- numerosas condiciones de estrs, incluyendo enfer-
tenas y concluye con la induccin de genes cuya ex- medades, existe una activacin del eje hipotlamo-
presin depende de un factor transcripcional deno- hipfiso-adrenal(46). No describiremos aqu sus di-
minado NF-B. versos elementos, que exceden los lmites de estas l-
Entre los componentes del sickness behavior, uno neas, pero mencionaremos que las citoquinas induc-
de los ms estudiados es la fiebre, que es el resultado toras de la misma incluyen IL-1, TNF-, y las de la
de un mecanismo homeosttico adaptativo, caracte- familia cuyos receptores emplean gp130 como IL-6
rizado por un aumento en el punto de ajuste Set (hematopoyetinas en la Tabla 1, revisado en la refe-
point en la regulacin de la temperatura corporal, rencia 31).
como consecuencia de la induccin de ciclooxigena- Existen otros mltiples efectos de citoquinas indi-
sa-2 en hipotlamo, aumentando la termognesis y viduales en diversos modelos, que no abordaremos
reduciendo la prdida de calor (termlisis). Este au- aqu. Algunos van a ser sucintamente comentados al
mento de la temperatura favorece la proliferacin de analizar los modelos patolgicos.
clulas del sistema inmune y contribuye a la configu-
racin de un medio poco apto para el crecimiento de Cul es la fuente de citoquinas en el SNC?
muchos patgenos. Adems de las citoquinas ya
mencionadas, varias otras participan en mayor o me- Las citoquinas como tales no pueden atravesar la
nor medida en la produccin de fiebre, incluyendo barrera hematoenceflica, al menos en condiciones
interferones y varias quimioquinas. fisiolgicas. Se han postulados tres mecanismos posi-
Con respecto a la anorexia, uno de los estudios bles, mediante los cuales las citoquinas producidas
ms categricos ha sido la infusin en los ventrculos en la periferia o sus mediadores podran tomar con-
cerebrales de varias citoquinas para analizar su efec- tacto con las clulas del SNC:
to sobre ingesta de alimentos y agua(39). La IL-1, y 1. Transporte pasivo de citoquinas en los sitios
en menor medida, TNF- e IL-8, disminuyeron en que carecen de barrera hematoenceflica;
forma dosis-dependiente la alimentacin nocturna, 2. Transporte mediado por transportadores (carrier), y
sin afectar la ingesta lquida. La prdida del apetito es 3. Unin de citoquinas al endotelio vascular cerebral
un hallazgo frecuente durante el empleo teraputico induciendo la produccin de segundos mensajeros.
de citoquinas en humanos. Se ha sugerido una alte- Todos estos mecanismos cuentan con ejemplos
racin en la produccin de IL-2 en pacientes con experimentales, aunque su relevancia relativa es con-
anorexia nerviosa, con valores plasmticos bajos de trovertida.
esta citoquina y de TGF-2, aunque el significado cl- Adicionalmente, puede existir produccin local de
nico no es claro. Llamativamente, las pacientes con citoquinas (que parece ser importante), e incluso en
anorexia nerviosa no suelen tener complicaciones ausencia de citoquinas en el SNC, stas podran mo-
infecciosas significativas, incluso en condiciones de dificar la funcin de clulas del SNC como conse-
desnutricin marcada. cuencia de activar terminales nerviosos aferentes en
En cuanto a la somnolencia, hay varios estudios los sitios perifricos de liberacin de citoquinas. La
mostrando efectos de citoquinas individuales sobre Tabla 2 resume los datos de produccin dentro del
el sueo en modelos animales. Las primeras citoqui- SNC de citoquinas o sus receptores, diferenciando el
nas involucradas fueron IL-1 , TNF- e Interfern . tipo celular en que han sido detectadas.
El efecto de IL-1 parece ser mediado, al menos en Adicionalmente, a partir de un modelo en ratn,
parte, por la Hormona Liberadora de Hormona de se ha sugerido que durante la gestacin, la produc-
Crecimiento (GHRH). El efecto de la IL-1 y del TNF- cin materna de citoquinas frente a situaciones co-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citoquinas y psiquiatra 115

mo procesos infecciosos virales, puede afectar el ce-


rebro en desarrollo, con cambios a largo plazo y au-
mentando la probabilidad de anomalas de conducta
y en la respuesta a drogas(38). Recientemente se ha tiene
hallado asociacin entre la presencia de TNF- en el efectos
suero materno durante la gestacin y la aparicin de negativos
psicosis en la vida adulta(4). sobre funcio-
nes cognitivas y
emocionales, in-
Participacin de citoquinas en cluyendo aumento de
trastornos psiquitricos ansiedad, estado de ni-
mo depresivo y disminu-
En la dcada pasada han aparecido numerosos da- cin de memoria verbal y no
tos mostrando la participacin de diversas citoquinas verbal, los que podran ser atri-
en afecciones del SNC y desrdenes psiquitricos (re- buidos a la liberacin de citoquinas,
visados recientemente por Kronfol y Remick, ref. 21). ya que iban en paralelo con el aumen-
La Tabla 3 presenta algunos de los ejemplos mejor ca- to de TNF- e IL-6(42). Llamativamente,
racterizados de efectos psiquitricos de citoquinas y tambin iban en paralelo con el aumento de
anti-citoquinas al ser empleadas en teraputica o en la citoquina anti-inflamatoria IL-1ra, que en
investigacin clnica en humanos. varios modelos es un indicador de magnitud de
Es importante recordar sin embargo que la res- estrs superior incluso a la propia IL-1. Los niveles
puesta inmune dentro del sistema nervioso parece de citoquinas tambin tienen alguna correlacin con
tener rasgos sutilmente diferentes a las manifestacio- el recambio de serotonina cerebral y varios agentes
nes usuales en la periferia. Un ejemplo ilustrativo es antidepresivos afectan negativamente algunas fun-
que un transplante intracerebral tiene mucho menor ciones inmunes (revisado en ref. 47).
probabilidad de ser rechazado que en la periferia. Co- Por otra parte, la administracin exgena de cito-
mo consecuencia del avance de los conocimientos quinas con fines teraputicos (ver Tabla 3) puede
en modelos perifricos, usualmente inflamatorios, lo producir sntomas depresivos. La depresin mayor
que ms ha avanzado es, por un lado, la caracteriza- est acompaada de indicadores directos e indirectos
cin de componentes relacionados
directamente o indirectamente
Tabla 2
con la inflamacin, y por otro, mo-
Citoquinas (C) y receptores de citoquines (R) expresados
delos derivados del paradigma
en clulas del DEL SNC
TH1/TH2 de regulacin de la res-
(tomado con modificaciones de. Mantovani et al., 2000, ref. 29).
puesta inmune1. A continuacin
analizaremos brevemente un cua-
Citoquina Neuronas Astrocitos Oligodendrocitos Microgla
dro con caractersticas relativa-
mente similares a la respuesta de
fase aguda (la depresin mayor), IL-1 C/R C/R C/R C
un trastorno con componentes au- IL-2 C/R R R
toinmunes (la esquizofrenia), un
IL-3 C/R C/R R R
trastorno neurodegenerativo con
componentes de inflamacin cr- IL-4 R R R
nica (la enfermedad de Alzheimer) IL-5 C C/R
y un cuadro infeccioso con compo-
IL-6 C/R C/R C/R
nentes agudos, directos e indirec-
tos (demencia asociada al SIDA). IL-7 R R R
Adrede han sido excluidos otros IL-8 R C/R R
trastornos, como fatiga crnica,
IL-9 R
autismo, etc., cuya consideracin
excedera la extensin prevista de IL-10 C/R C/R
esta revisin. IL-11 C
IL-12 C
Depresin Mayor
IL-15 C C
En muchas enfermedades en cu- TNF R C/R R C/R
ya patognesis est involucrado un
IFN-g C/R R
proceso inflamatorio, sea agudo o
crnico, se ha demostrado tanto la TGF-b C/R C/R C/R
presencia de citoquinas en el SNC GM-CSF R C/R R R
como una alta prevalencia de de-
M-CSF C R C/R
presin. La estimulacin de la res-
puesta inmune con bajas dosis de NGF C/R R
endotoxina, durante endotoxemia
experimental en humanos sanos, Abreviaturas: las siglas de las citoquinas son las mismas que en la Tabla 1

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


116 M. T. Guereo; R. A. Diez

Tabla 3
Citoquinas y anti-citoquinas usadas en teraputica y sus efectos psiquitricos
(modificado de Kronfol & Remick, 2000, ref. 21)

Tratamiento: Enfermedad tratada1 Efectos psiquitricos

Citoquinas
Interfern-suicida, Hepatitis C, LMC, Fatiga, depresin, psicosis, ideacin
Melanoma metastsico, alteraciones cognitivas.
Carcinoma renal, etc

Interfern- Esclerosis mltiple Fatiga, depresin, alteraciones cogniti-


vas, psicosis, ideacin suicida.

Interfern- Enfermedad granulomatosa Fatiga, depresin, alteraciones cogniti-


crnica, Sarcoma de Kaposi vas, psicosis, ideacin suicida.

Factor de Necrosis Cncer avanzado Anorexia, fatiga.


Tumoral (TNF-)

Interleuquina-1 Cncer metastsico Somnolencia, confusin, delirio.

Interleuquina-2 Cncer metastsico, Sida Confusin, delirio, depresin, psicosis.

Eritropoyetina Anemia Irrelevante

Factor Estimulante de Granulocitopenia Irrelevante


Colonias Granulocticas (G-CSF)

Anti-citoquinas
Antagonista del receptor Artritis reumatoidea, Irrelevante o no determinado
de Interleuquina-1 Lupus eritematoso sistmico,
(IL-1ra) Enfermedad inflamatoria intestinal.

Terapias anti-factor de necrosis Artritis reumatoidea, En general, Irrelevante o no determinado.


tumoral (anticuerpo monoclonal Rechazo de transplantes, Se ha comunicado su asociacin con
-infliximab- o protena de fusin enfermedad de injerto desmielinizacin
entre receptor soluble de contra husped. (ref. 33; se sugiere contraindicacin en
TNF y Fc de IgG -etanercept) esclerosis mltiple).

1. Como teraputica o en ensayos clnicos. No implica que se trate de indicaciones de las molculas mencionadas.

de activacin moderada de una respuesta inflamato- en pacientes esquizofrnicos, incluyendo algunos


ria sistmica. Si bien los resultados son controverti- que reconocen estructuras no identificadas(30), pro-
dos en cuanto a las citoquinas involucradas, confir- tenas de choque trmico2 (17, 25), factor de creci-
man en general un incremento en los niveles plas- miento neural (NGF, ref. 18) o incluso receptores co-
mticos de las protenas de fase aguda, particular- mo el nicotnico o el M1 colinrgicos(3, 35). Pese a la
mente haptoglobina, lo que sugiere que esa respues- limitacin impuesta por el "sesgo de publicacin" (en
ta inflamatoria podra estar gatillada por citoquinas general slo se publican los hallazgos positivos), hay
proinflamatorias. No obstante, la intervencin de las comunicaciones de no deteccin de anticuerpos con-
mismas en la fisiopatologa de la depresin es alta- tra estructuras sinpticas en pacientes esquizofrni-
mente especulativa. cos(44) y de cifras sanguneas normales de linfocitos
usualmente asociados a produccin de autoanticuer-
Esquizofrenia pos(13). Una limitacin importante es que la expre-
sin de autoanticuerpos es un fenmeno relativa-
Gran variedad de hiptesis se han construido tra- mente comn, y que en ocasiones puede mostrar
tando de ligar esquizofrenia y alteraciones de la res- ms las consecuencias de algn tipo de agresin ce-
puesta inmune, aunque los resultados distan de ser lular o dao que el propio mecanismo por el cual ese
coincidentes. dao est siendo generado, por lo que asignarles un
La idea de adjudicar un rol relevante a la autoin- rol patognico suele requerir informacin adicional.
munidad en la etiologa de la esquizofrenia no es Aunque pueden existir significativas excepciones, es-
nueva y se ha trabajado en ella durante aos(12). El ta teora basada en asignar relevancia a autoanticuer-
principal soporte es la deteccin de autoanticuerpos pos es consistente con una desviacin de la respues-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citoquinas y psiquiatra 117

ta inmune a citoquinas TH2, con menor produccin


de citoquinas de tipo TH1. Si bien los resultados son
controvertidos, se ha descripto un aumento de la ci-
toquina TH2 IL-10(27) y una disminucin en los ni- neral
veles sricos de IL-2 y aumento de IL-6 (asociada pe- como
ro no en forma exclusiva a respuesta TH2) y del re- un mode-
ceptor soluble de IL-2(11, 41). En pacientes vrgenes lo de patolo-
de tratamiento, la presencia de bajos niveles de IL-2 ga neurodege-
se correlaciona con la aparicin de los sntomas a nerativa humana.
edad ms temprana y con la severidad de la enferme- Varias citoquinas,
dad(11). Es importante recordar que uno de los efec- particularmente proin-
tos biolgicos relevantes de la IL-10 es disminuir la flamatorias, parecen estar
produccin de IL-2. En el mismo sentido, se ha en- involucradas como mediado-
contrado asociacin entre el haplotipo productor al- ras en modelos, especialmente
to de IL-10 (individuos que genticamente estn ca- agudos, de neurodegeneracin, en
pacitados para producir, frente a los estmulos, nive- tanto que TGF- parece jugar un rol
les ms altos de IL-10 que el resto de la poblacin) protector en ellos(1). In vitro, IL-1 e IL-6
con la esquizofrenia(6). inducen la expresin del gen de -amiloide,
En contraposicin, otros autores han buscado evi- compatible con que la amiloidognesis en en-
dencia de actividad pro-inflamatoria y sesgo hacia fermedad de Alzheimer pueda ser parte de una res-
una respuesta de tipo TH1. Aunque estos datos tam- puesta de fase aguda comandada por estas citoqui-
bin son controvertidos, el hallazgo en sangre de ni- nas. Por su parte, el -amiloide induce citoquinas
veles elevados de IL-8(27) e IL-18(45) y la posible me- proinflamatorias. En esos modelos parece claro que
jora sintomtica obtenida al agregar un inhibidor de la neurodegeneracin no involucra un nico meca-
la enzima COX-2 al tratamiento antipsictico con nismo sobre algn tipo particular de clula, sino que
risperidona(36) son consistentes con esa hiptesis. depende del balance de varias acciones, que pueden
Aunque hasta donde sabemos no ha sido empleado ser tanto perjudiciales como beneficiosas para la in-
para analizar el rol de citoquinas en SNC, en varios tegridad neural.
paradigmas de respuesta inflamatoria en la periferia, Apoyando su posible extrapolacin a humanos, se
y notablemente en inflamacin sistmica, tal como ha detectado la expresin de citoquinas proinflama-
se encuentra en pacientes crticos, se supone que torias y quimioquinas en material de autopsia tem-
existe un balance entre respuesta pro-inflamatoria y prana de pacientes con enfermedad de Alzheimer, in-
respuesta anti-inflamatoria, que tratan de compen- cluyendo cultivos primarios de microglia y astroci-
sarse mutuamente, probablemente en oleadas sucesi- tos, tanto en condiciones espontneas como frente al
vas, de modo que es usual que coexistan mediadores, desafo con -amiloide(26).
en particular citoquinas, de ambos componentes. Si
el mismo modelo se extrapolara al SNC, no debera Demencia asociada a SIDA
ser llamativo encontrar coexistencia de citoquinas
pro y anti-inflamatorias, o de citoquinas de tipo TH1 Una enfermedad infecciosa de alto y creciente im-
y de tipo TH2, en proporciones variables segn el pacto es el SIDA. La demencia asociada a infeccin
momento en que se hiciera el estudio. por HIV se caracteriza por deterioro de la memoria y
Otras teoras, con menor cantidad de evidencia al dao motor progresivo. Presenta infiltracin de ma-
presente, relacionan las neurotrofinas con el desarro- crfagos y marcada activacin de la microgla, con li-
llo de esquizofrenia(10). Por otra parte, las drogas an- beracin de citoquinas proinflamatorias, especial-
tipsicticas, como clorpromacina, risperidona, que- mente IL-1, IL-6 y TNF-, en el parnquima cere-
tiapina y clozapina, afectan la produccin de citoqui- bral(23). Eventualmente puede existir atrofia cere-
nas(40). bral y prdida neuronal. Se ha sugerido que esas cito-
Recientemente, Hinze-Selch y Pollmcher(16) re- quinas proinflamatorias contribuyen al dao neural.
visaron los trabajos sobre la produccin de citoqui- Es de recordar que otras molculas, incluyendo efec-
nas in vitro realizados en pacientes esquizofrnicos tores de las citoquinas (por ejemplo metabolitos t-
y concluyeron que la inconsistencia de los resulta- xicos del triptofano, como el cido quinolnico) y
dos no puede correlacionarse sistemticamente con protenas virales (como la gp120) tienen efectos neu-
los procedimientos metodolgicos ni con subtipos rotxicos bien documentados(49). Adicionalmente,
diagnsticos, sealando la posible importancia de pueden ser importantes factores como inflamacin o
factores como la medicacin recibida. Asimismo, infeccin previas o concomitantes, cepa de HIV in-
sugieren atinadamente que se deberan realizar es- volucrada, etc, que no discutiremos aqu.
tudios diseados de acuerdo a una hiptesis y que Cmo se explica la presencia de HIV en el cere-
se debera optimizar la comunicacin entre investi- bro? Hasta su agotamiento o extincin, la inmuni-
gadores bsicos y clnicos para poder obtener resul- dad celular contribuye a acotar la replicacin pro-
tados que permitan dilucidar el posible rol de las ci- ductiva de HIV-1 en el SNC, pero el trafico celular
toquinas en la esquizofrenia. (regulado por quimioquinas) es un importante
componente (si no el principal) de la llegada de
Enfermedad de Alzheimer HIV-1 al SNC, en particular en fagocitos mononu-
cleares. El trfico viral a travs de la barrera hema-
La enfermedad de Alzheimer es considerada en ge- toenceflica no est bien caracterizado. En la infec-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


118 M. T. Guereo; R. A. Diez

cin del SNC por HIV la barrera hematoenceflica dos, siendo posible, es causa poco probable de error.
presenta alteraciones que se manifiestan por una Ms importante es que los estudios en sangre pueden
prdida de integridad de la misma, lo que permite dar slo una imagen parcial de lo que est ocurrien-
la migracin de clulas del torrente sanguneo do en compartimientos extravasculares, aunque en
Otros estudios sugieren que podran intervenir las general algn impacto es detectable. Los estudios
clulas endoteliales, cuya expresin en superficie de con clulas aisladas, estimuladas, pese a gozar de
molculas de adhesin facilita el transporte de clu- cierta aceptacin en varios ambientes acadmicos, se
las infectadas. basan en condiciones de estimulacin que no son ex-
trapolables usualmente al ambiente real en el orga-
nismo entero.
Breve comentario sobre Por su parte, los estudios funcionales, adems de
los mtodos de estudio engorrosos, frecuentemente tienen menor sensibili-
dad que los mtodos inmunolgicos, y segn la for-
Buena parte de la informacin mencionada surge ma de realizacin, pueden medir la actividad integra-
de estudios con mtodos diferentes, cada uno de los da de varias citoquinas (tanto en el sentido de adi-
cuales tiene ventajas y limitaciones: En la mayora de cin o potenciacin, frecuentes ya que muchas cito-
los casos, la deteccin de una citoquina se basa en su quinas tienen significativa superposicin de efectos,
deteccin por mtodos inmunolgicos (inmunohis- como en el sentido de antagonismo, tanto a nivel de
toqumica, ELISA, citometra de flujo y similares, receptores como funcional), sin permitir definir fcil-
tanto en tejidos como en sangre o en clulas aisladas mente la cantidad de la molcula relevante.
y cultivadas, con o sin estimulacin). Todos ellos Es de esperar avances interesantes mediante ani-
comparten como limitacin que lo detectado es slo males manipulados genticamente (transgnicos o
una porcin usualmente pequea de la molcula, lo knock-out), pese a la dificultad de inferir vlidamente
que en sentido estricto no permite diferenciar mol- efectos en funciones cerebrales superiores o desrde-
cula intacta de fragmentos. Dado que la mayor parte nes psiquitricos en animales, y de los estudios sobre
de la degradacin es intracelular, la circulacin de polimorfismos genticos en humanos, especialmente
fragmentos proteolticos detectables por estos mto- a partir del reciente clonado del genoma humano

Referencias bibliogrficas

1. Allan SM,. Allan SM, Rothwell NJ., Cytokines and acute neu- P, Frati L, Gulino A, Ragona G.,, Expression of neurotrophin
rodegeneration. Nature Reviews in Neuroscience 2002; 2:734 - receptors in normal and malignant B lymphocytes. Euro-
744 pean Cytokine Network 2000; 11:283-291
2. Bonini S, Lambiase A, Bonini S, Levi-Schaffer F, Aloe L., Ner- 10. Durany N, Michel T, Zochling R, Boissl KW, Cruz-Sanchez
ve growth factor: an important molecule in allergic inflam- FF, Riederer P, Thome J., Brain-derived neurotrophic factor
mation and tissue remodelling. International Archives of and neurotrophin 3 in schizophrenic psychoses. Schizophre-
Allergy and Immunology 1999; 118:159-162 nia Research 2001; 52:79-86
3. Borda T, Perez Rivera R, Joensen L, Gomez RM, Sterin-Borda 11. Ganguli R, Brar JS, Chengappa KR, DeLeo M, Yang ZW, Shu-
L., Antibodies against cerebral M1 cholinergic muscarinic rin G, Rabin BS., Mitogen-stimulated interleukin-2 produc-
receptor from schizophrenic patients: molecular interac- tion in never-medicated, first-episode schizophrenic pa-
tion. Journal of Immunology 2002; 168:3667-3674 tients. The influence of age at onset and negative symp-
4. Buka SL, Tsuang MT, Torrey EF, Klebanoff MA, Wagner RL, Yol- toms. Archives of General Psychiatry 1995; 52:668-672
ken RH., Maternal cytokine levels during pregnancy and adult 12. Ganguli R, Brar JS, Rabin BS., Immune abnormalities in
psychosis. Brain, Behavior and Immunity 2001; 15:411-420 schizophrenia: evidence for the autoimmune hypothesis.
5. Caroleo MC, Costa N, Bracci-Laudiero L, Aloe L., Human Harvard Reviews in Psychiatry 1994; 2:70-83
monocyte/macrophages activate by exposure to LPS ove- 13. Ganguli R, Rabin BS., CD5 positive B lymphocytes in schi-
rexpress NGF and NGF receptors. Journal of Neuroimmuno- zophrenia: no alteration in numbers or percentage as compa-
logy 2001; 113:193-201 red with control subjects. Psychiatry Research 1993; 48:69-78
6. Chiavetto LB, Boin F, Zanardini R, Popoli M, Michelato A, 14. Ganguli R, Yang Z, Shurin G, Chengappa KN, Brar JS, Gub-
Bignotti S, Tura GB, Gennarelli M., Association between bi AV, Rabin BS., Serum interleukin-6 concentration in schi-
promoter polymorphic haplotypes of interleukin-10 gene zophrenia: elevation associated with duration of illness.
and schizophrenia. Biological Psychiatry 2002; 51:480-484 Psychiatry Research 1994; 51:1-10
7. Dantzer R., Cytokine-induced sickness behavior: mecha- 15. Hammarberg H, Lidman O, Lundberg C, Eltayeb SY, Gielen
nisms and implications. Annals of the New York Academy of AW, Muhallab S, Svenningsson A, Linda H, van Der Meide PH,
Sciences 2001; 933:222-234 Cullheim S, Olsson T, Piehl F., Neuroprotection by encepha-
8. Dickstein JB, Moldofsky H, Lue FA, Hay JB., Intracerebroven- lomyelitis: rescue of mechanically injured neurons and neu-
tricular injection of TNF-alpha promotes sleep and is reco- rotrophin production by CNS-infiltrating T and natural killer
vered in cervical lymph. American Journal of Physiology cells. Journal of Neurosciences 2000; 20:5283-5291
1999; 276:R1018-R1022 16. Hinze-Selch D, Pollmcher T., In Vitro cytokine secretion
9. D'Onofrio M, de Grazia U, Morrone S, Cuomo L, Spinsanti in individuals with schizophrenia: Results, confounding

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citoquinas y psiquiatra 119

factors, and implications for further research. Brain, Beha - receptors in schizophrenic patients. Schizophrenia Research
vior, and Immunity 2001; 15:282-318. 1994; 12:131-136
17. Kim JJ, Lee SJ, Toh KY, Lee CU, Lee C, Paik IH., Identifica- 36. Mller N, Riedel M, Scheppach C, Brandstatter B, Sokullu
tion of antibodies to heat shock proteins 90 kDa and 70 S, Krampe K, Ulmschneider M, Engel RR, Moller HJ, Sch-
kDa in patients with schizophrenia. Schizophrenia Research warz MJ., Beneficial antipsychotic effects of celecoxib add-
2001; 52:127-135 on therapy compared to risperidone alone in schizophre-
18. Klyushnik TP, Danilovskaya EV, Vatolkina OE, Turkova IL, nia. American Journal of Psychiatr y 2002; 159:1029-1034
Tsutsul'kovskaya MYa, Orlova VA, Kaleda VG., Changes in 37. Oppenheim JJ.,. Cytokines: past, present, and future. Inter-
the serum levels of autoantibody to nerve growth factor in national Journal of Hematology 2001; 74:3-8
patients with schizophrenia. Neuroscience and Behavioral 38. Patterson PH., Maternal infection: window on neuroimmu-
Physiology 1999; 29:355-357 ne interactions in fetal brain development and mental ill-
19. Kobayashi H, Gleich GJ, Butterfield JH, Kita H., Human eo- ness. Current Opinion in Neurobiology 2002; 12:115-118
sinophils produce neurotrophins and secrete nerve growth 39. Plata-Salaman CR., Cytokine-induced anorexia. Behavioral,
factor on immunologic stimuli. Blood 2002; 99:2214-2220 cellular, and molecular mechanisms. Annals of the New York
20. Konsman JP, Parnet P, Dantzer R., Cytokine-induced sick- Academy of Sciences 1998 29;856:160-170
ness behaviour: mechanisms and implications. Trends in 40. Pollmcher T, Haack M, Schuld A, Kraus T, Hinze-Selch D.,
Neurosciences 2002, 25:154-159 Effects of antipsychotic drugs on cytokine networks. Journal
21. Kronfol Z, Remick DG. ,Citokines in the brain: Implica- of Psychiatric Research. 2000; 34:369-382
tions for clinical psychiatry. American Journal of Psychiatry 41. Rapaport MH, McAllister CG, Pickar D, Nelson DL, Paul SM.,
2000;157:683-694 Elevated levels of soluble interleukin 2 receptors in schizoph-
22. Krueger JM, Obal FJ, Fang J, Kubota T, Taishi P., The role of renia. Archives of General Psychiatry. 1989; 46:291-292.
cytokines in physiological sleep regulation. Annals of New 42. Reichenberg A, Yirmiya R, Schuld A, Kraus T, Haack M, Mo-
York Academy of Sciences. 2001;933:211-21 rag A, Pollmcher T., Cytokine-associated emotional and
23. Langford D, Masliah E., Crosstalk between components of cognitive disturbances in humans. Archives of General Psy-
the blood brain barrier and cells of the CNS in microglial chiatry. 2001; 58:445-452
activation in AIDS. Brain Pathology 2001; 11:306-312 43. Stadelmann C, Kerschensteiner M, Misgeld T, Bruck W,
24. Laurenzi MA, Beccari T, Stenke L, Sjolinder M, Stinchi S, Hohlfeld R, Lassmann H., BDNF and gp145trkB in multiple
Lindgren JA., Expression of mRNA encoding neurotrophins sclerosis brain lesions: neuroprotective interactions bet-
and neurotrophin receptors in human granulocytes and bone ween immune and neuronal cells? Brain 2002; 125:75-85
marrow cells: enhanced neurotrophin-4 expression induced 44. Schott K, Batra A, Richartz E, Sarkar R, Gunthner A, Bartels
by LTB4. Journal of Leukocyte Biology 1998; 64:228-234. M, Buchkremer G., Antibrain antibodies in mental disorder:
25. Leykin I, Spivak B, Weizman A, Cohen IR, Shinitzky M. Ele- no evidence for antibodies against synaptic membranes.
vated cellular immune response to human heat-shock pro- Journal of Neural Transmission 1998; 105:517-524
tein-60 in schizophrenic patients. European Archives of Psy- 45. Tanaka KF, Shintani F, Fujii Y, Yagi G, Asai M., Serum inter-
chiatry and Clinical Neuroscience 1999; 249:238-246 leukin-18 levels are elevated in schizophrenia. Psychiatry Re-
26. Lue L-F, Rydel R,. Brigham E F, Yang L-B, Hampel H, Murphy search 2000; 96:75-80
Jr. GM., Brachova L, Yan S-D, Walker DG, Shen Y, Rogers J., In- 46. Turnbull AV, Rivier CL., Regulation of the Hypothalamic-
flammatory repertoire of Alzheimer's disease and nondemen- Pituitary-Adrenal axis by cytokines: Actions and mecha-
ted elderly microglia in vitro. Glia 2001; 35:72-79 nisms of action. Physiological Reviews 1999; 79:1-71
27. Maes M, Bocchio Chiavetto L, Bignotti S, Battisa Tura GJ, Pio- 47. van West D, Maes M., Activation of the inflammatory res-
li R, Boin F, Kenis G, Bosmans E, de Jongh R, Altamura CA., ponse system: A new look at the etiopathogenesis of major
Increased serum interleukin-8 and interleukin-10 in schizoph- depression. Neuroendocrinololy Letters 1999; 20:11-17
renic patients resistant to treatment with neuroleptics and the 48. Virchow JC, Julius P, Lommatzsch M, Luttmann W, Renz H,
stimulatory effects of clozapine on serum leukemia inhibitory Braun A., Neurotrophins are increased in bronchoalveolar
factor receptor. Schizophrenia Research 2002; 54:281-291 lavage fluid after segmental allergen provocation. American
28. Maier SF, Watkins LR., Cytokines for psychologists: impli- Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998;
cations of bidirectional immune-to-brain communication 158:2002-2005
for understanding behavior, mood, and cognition. Psycho- 49. Wesselingh SL, Thompson KA., Immunopathogenesis of
logical Review 1998; 105:83-107 HIV-associated dementia. Current Opinion in Neurology 2001;
29. Mantovani A., Dinarello CA, Ghezzi P., Pharmacology of 14:375-379
cytokines. New York, Oxford University Press Inc., 2000
30. Mazeh D, Sirota P, Patya M, Novogrodsky A., Antibodies to Notas:
neuroblastoma cell line proteins in patients with schizoph-
renia. Journal of Neuroimmunology 1998; 84:218-222 1. Aunque excede este texto, el paradigma se refiere a la
31. Melmed S., Series introduction. The immuno-neuroendo- diversidad de linfocitos T con capacidad de colaboracin (T-
crine interface. Journal of Clinical Investigation 2001; helper, de donde TH), que incluye dos grandes subtipos: TH1,
108:1563-1566 que colaboran en el desarrollo de respuestas a predominio celu-
32. Moalem G, Gdalyahu A, Shani Y, Otten U, Lazarovici P, Co- lar, usualmente acompaadas de inflamacin manifiesta, por
hen IR, Schwartz M., Production of neurotrophins by acti- ejemplo contra una infeccin viral (generacin de linfocitos T
vated T cells: implications for neuroprotective autoimmu- citotxicos, inflamacin alrededor del rea de replicacin, etc.),
nity. Journal of Autoimmunity 2000; 15:331-345 y TH2, que colaboran en la produccin de respuestas con pre-
33. Mohan N, Edwards ET, Cupps TR, Oliverio PJ, Sandberg G, dominio de anticuerpos y actividad humoral, no siempre con
Crayton H, Richert JR, Siegel JN., Demyelination occurring inflamacin manifiesta. Aunque hay innumerables excepciones
during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflam- y en principio toda respuesta inmune normal incluye compo-
matory arthritides. Arthritis and Rheumatism 2001; 44:2862- nentes TH1 y TH2, el modelo ha sido exitoso para caracterizar en
2869 grandes rasgos algunas condiciones patolgicas. Aunque hay
34. Muhallab S, Lundberg C, Gielen AW, Lidman O, Svennings- otras diferencias, las clulas TH1 y TH2 producen algunas cito-
son A, Piehl F, Olsson T., Differential expression of neuro- quinas en forma diferencial.
trophic factors and inflammatory cytokines by myelin ba- 2. Las protenas de choque trmico (Heat Shock Proteins) son
sic protein-specific and other recruited T cells infiltrating una familia de protenas con variada funcin, incluyendo la
the central nervous system during experimental autoimmu- estabilizacin conformacional de otras protenas (por ejemplo
ne encephalomyelitis. Scandinavian Journal of Immunology receptores de esteroides, entre numerosas otras). Su nombre
2002; 55:264-273 deriva de que tras someter las clulas a hipertermia, su canti-
35. Mukherjee S, Mahadik SP, Korenovsky A, Laev H, Schnur dad aumenta significativamente, como parte de la defensa
DB, Reddy R., Serum antibodies to nicotinic acetylcholine contra la desnaturalizacin trmica de las protenas.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Teraputica Hormonal de Reemplazo
Beneficios y riesgos
Alicia M. Lapidus
Jefe de Unidad Internacin Obstetricia, Hosp. Juan A. Fernndez. Directora de Latina.Obgyn.net (http://latina.obgyn.net/espanol).
Coordinadora del Programa de Educacin a Distancia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires.

E
l final de la vida reproductora de la mujer se co- total de las menstruaciones; estando caracterizados
noce como perimenopausia. El Comit Cientfi - por los sntomas propios del dficit hormonal, lo
co de la OMS define la menopausia como el ce- cual clnicamente se percibe como alteraciones
se permanente de las menstruaciones que resulta de menstruales, y por trastornos vasomotores (sofocos y
la prdida de actividad folicular ovrica. Es la ltima sudoracin profusa sin motivo aparente). En casos
regla y suele ocurrir aproximadamente a los 50 aos. extremos puede ir acompaado de signos de atrofia
Mientras que la perimenopausia se define como el urogenital, que aumenta de manera significativa las
perodo inmediatamente anterior a la menopausia molestias de la mujer tanto en su vida personal como
(cuando comienzan las manifestaciones endocrino- de relacin. Adems comienzan la prdida de masa
lgicas, biolgicas y clnicas indicativas de que se sea y las alteraciones cardiovasculares.
aproxima la menopausia). Finalmente la postmeno- Una de las decisiones ms difciles y complejas res-
pausia establecida es el perodo que comienza a par- pecto al cuidado de la salud de las mujeres es si usar o
tir de la menopausia, si bien este momento no se no teraputica hormonal de reemplazo en la postme-
puede determinar hasta que se hayan observado 12 nopausia. Una mujer promedio, en los Estados Unidos
meses de amenorrea espontnea. vive cerca de treinta aos en menopausia y en nuestro
Los trastornos premenopusicos suelen tener una medio, aproximadamente veinticinco aos.
duracin de dos a tres aos antes de la desaparicin La poblacin por encima de los 65 aos est au-

Resumen
Una mujer en promedio vive entre 25 y 30 aos en menopausia. sta se asocia con frecuencia con patologas crnicas. Los estr-
genos son efectivos en el control de los sntomas vasomotores y urogenitales, as como sobre la prdida de masa sea, disminuyen-
do el riesgo de fracturas entre el 25 y el 50%. El uso de estrgenos no asociado a progesterona, aumenta de 8 a 10 veces el riesgo
de cncer de endometrio, y el riesgo de trombosis venosa profunda se ve aumentado al doble o triple. Hasta este momento no se
haba demostrado un aumento de la incidencia de cncer de la mama en mujeres con tratamientos de menos de 5 aos de dura-
cin, pero s del 35% en tratamientos prolongados, ms aun si estn asociados a progesterona. Con la difusin de los sorprenden-
tes resultados del trabajo denominado Iniciativa de la Salud de las Mujeres se demuestra un ligero pero significativo aumento del
riesgo de Cncer de Mama con el uso de estrgenos combinados con progesterona proporcional al tiempo de uso de la medicacin.
La reduccin de los niveles plasmticos de las lipoprotenas de baja densidad, que los estrgenos producen, no se asocia a una pro-
teccin cardiovascular evidente. Hay un mayor riesgo cardiovascular en el 1 ao de tratamiento, as como en las mujeres con en-
fermedad coronaria previa. No se ha comprobado la mejora de la enfermedad de Alzheimer en pacientes en Terapia Hormonal de
Reemplazo. Est en investigacin su utilidad en la prevencin. Conclusiones: 1) se debe realizar un cuidadoso anlisis de los riesgos
y beneficios potenciales de la THR. 2) El mdico tratante debe discutir en forma individual el tratamiento con su paciente.
Palabras clave: Menopausia Terapia hormonal de reemplazo Estrgenos Osteoporosis Climaterio Posmenopausia.

HORMONAL REPLACEMENT THERAPY. BENEFITS AND RISKS


Summar y
A woman lives an average of between 25 to 30 years since the beginning of menopause. This period of life is characterized for the
appearance of chronic diseases. Estrogens are effective in controlling vasomotor symptoms and also over the loss of bone mineral
density, therefore lowering the risk of fractures in about 25-30%. The use of unopposed estrogens (without progesterone) raises 8
to 10 times the risk of endometrial and 2 to 3 times the risk of deep venous thrombosis as well. Until now, no raise was seen in
breast cancer in short treatments (less than 5 years) especially if they are not opposed with progesterone. The recent publication
of the surprising data of the trial Womens Health Initiative demonstrates a significative but small increase in the risk of breast can-
cer associated with the use of combined estrogen/progestin therapy proportional to the duration of the treatment. The reduction
of the plasmatic levels of low density lipoproteins associated with the use of Hormonal Replacement Therapy (HRT), has not been
linked to evident cardiovascular protection. There is a higher cardiovascular risk with the use of HRT in the first year of the treat-
ment. No clear benefit of HRT has been associated to treatment of Alzheimer disease, and is still under investigation its role in the
prevention of the disease. Conclusions: 1) A careful analysis of advantages and risks of HRT must be done before its use. 2) The treat-
ment must be instituted on an individual basis and should be discussed with each patient.
Key words: Menopause Hormonal Replacement Therapy Estrogens Osteoporosis Postmenopause

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 120-128


Teraputica Hormonal de Reemplazo Beneficios y riesgos 121

mentando progresivamente, y puede esperarse que


para el ao 2010, en la Argentina el 10% de la pobla-
cin supere esa edad. Esto vuelve an ms importan-
te la decisin de indicar o no la terapia hormonal de
reemplazo (Tabla 1). EE.UU.
Esta etapa se acompaa generalmente de un au- cuyos resul-
mento de la incidencia de enfermedades crnicas, in- tados se espe-
cluyendo enfermedades cardiovasculares, cncer, os- raban en el 2005.
teoporosis, y declinacin cognitiva. La terapia hor- El WHI es el primer
monal de reemplazo antiguamente fue indicada pri- estudio aleatorizado de
mariamente para el alivio de los sntomas vasomoto- prevencin primaria con
res, pero actualmente est vista como una posible es- hormonas en la postmeno-
trategia para la prevencin o el retardo en la apari- pausia, y la parte del estudio
cin de algunas de estas enfermedades. A pesar de que compar estrgenos/progest-
que muchas mujeres consultan a sus mdicos para te- genos con placebo fue terminado en
ner respuestas definitivas respecto a si deberan usar forma anticipada.
o no terapia hormonal de reemplazo, evaluar el ba- Esa investigacin en la que participa-
lance de riesgos y beneficios para una paciente en ban 16.608 mujeres de entre 50 y 79 aos,
particular es un desafo, aun para el profesional ms con sus teros intactos tena como objetivo
avezado. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) principal examinar los efectos de este tratamiento
estima que para este ao habr 700 millones de mu- en la prevencin de enfermedades cardiovasculares y
jeres de ms de 45 aos en todo el mundo. En Lati- algn riesgo asociado al cncer de mamas y de colon.
noamrica slo una de cada diez mujeres recibe tra- El estudio deba durar hasta el ao 2005. Sin em-
tamiento de Teraputica Hormonal de Reemplazo bargo, cuando el Instituto de Corazn, Pulmn y
(THR). En Estados Unidos aproximadamente un 38% Sangre (perteneciente al NIH) revis los resultados
de las mujeres usa THR(23). En ese mismo pas slo preliminares, decidi detenerlo, pues mostraban
en el ao 200 se escribieron 46 millones de recetas de que el uso de esa terapia aumenta el riesgo de cn-
estrgenos conjugados, siendo sta la segunda medi- cer de mama (riesgo relativo: 1.26 IC 95% 1.00-
cacin ms frecuentemente prescripta y sumando 1.59), el riesgo de accidente cerebrovascular (RR
ms de mil millones de dlares en ventas. Por otra 1.41; IC 95%, 1.07-1.85) y el de ataques cardacos
parte la combinacin estrgeno/progesterona fue re- (RR, 1.29; IC 95%, 1.02-1.63) y embolia de pulmn
cetada en Estados Unidos en el mismo ao 22.3 mi- (RR, 2.13; IC 95%, 1.39-3.25). Asimismo, establecie-
llones de veces. Este uso amplio contrasta con la fal- ron que reduce el riesgo de cncer colorrectal (RR,
ta de datos concluyentes acerca de los riesgos y bene- 0.63, IC 95%, 0.43-0.92) y el de fractura de cadera
ficios de esta teraputica. A pesar de que existen nu- (RR, 0.66; IC 95%, 0.45-0.98). En este sentido, los
merosos estudios descriptivos que han apoyado el resultados de la investigacin sealan que anual-
uso de la THR, datos recientes de varios estudios alea- mente por cada 10 mil mujeres posmenopusicas
torizados(6, 18, 20, 21, 22, 26) han puesto en duda la que siguen esta terapia combinada se presentarn
prescripcin de esta teraputica para la prevencin ocho casos ms de cncer de mama, otros 8 de de-
de la enfermedad cardiovascular y han introducido rrames cerebrales y siete de ataques cardacos, en
la posibilidad de que puedan llevar a un aumento a comparacin con otro grupo similar de mujeres que
corto plazo de dicho riesgo. Los beneficios vistos en no toman esas hormonas.
los estudios descriptivos grandes pueden ser, por lo Esto supone un bajo porcentaje de riesgo, pero es
menos en parte, debidos a las diferencias entre las una variable que los mdicos debern evaluar en ca-
mujeres que eligen tomar hormonas despus de la da paciente. Aquellas mujeres sin sntomas deriva-
menopausia y aquellas que no lo hacen, incluyendo dos de la menopausia pueden no ser tratadas con
diferencias en el nivel de educacin, acceso al cuida- esta terapia.
do mdico, diferentes estilos de vida, y el deseo de Se estn esperando an los resultados del Estudio
obedecer a la terapia prescrita(27, 3). Internacional Femenino de Estrgenos de Larga du-
La evidencia definitiva con respecto a los benefi- racin despus de la Menopausia (Women's Interna-
cios y riesgos de la terapia hormonal de reemplazo ha tional Study of Long Duration Oestrogen after Menopau-
surgido recientemente de la publicacin de los resul- se) en 14 pases, cuyos resultados se esperan en el ao
tados de un ensayo, de gran potencia, aleatorizado, 2012. Hasta entonces, millones de mujeres y sus m-
que se estaba realizando: la Iniciativa para la Salud de dicos deben lidiar con la decisin sobre el uso del
las Mujeres (Women's Health Initiative-WHI) en los reemplazo hormonal postmenopusico.

Tabla 1
Evidencia Actual
Estimacin del porcentaje de
la poblacin de 65 aos y ms Los datos de los estudios descriptivos y los ensayos
Total del pas - Aos 1990-2010 aleatorizados confirman que el uso de la terapia hor-
monal de reemplazo alivia los sntomas de la meno-
1990 1995 2000 2005 2010 pausia y aumenta la densidad mineral sea al mismo
Total del pas 8.9 9.4 9.7 9.9 10.2 tiempo que eleva el riesgo de cncer de mama, even-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


122 A. M. Lapidus

Osteoporosis

Los estrgenos inhiben la prdi-


da de masa sea asociada con la
edad que ocurre en la mayora de
las mujeres despus de la meno-
pausia. Estudios observacionales
han indicado que el uso de los es-
trgenos disminuye el riesgo de
fractura vertebral en aproximada-
mente un 50% y el riesgo de frac-
tura de cadera del 25 al 30%(4).
Como los beneficios disminuyen
cuando se suspenden los estrge-
nos, un modelo predijo que el ries-
go de fracturas poda reducirse en
un 75% en las mujeres de entre 75
y 85 aos de edad que haban usa-
do estrgenos en forma ininte-
rrumpida desde la menopausia,
disminuira en un 57 a 69% en las
mujeres que comenzaron su THR a
la edad de 65 aos, y en un 25% en
las mujeres que iniciaron la THR
en la menopausia, pero que la sus-
pendieron a los 65 aos aproxima-
damente(11).
Desafortunadamente hay esca-
sos datos de trabajos clnicos alea-
torizados sobre este tpico (Tabla
3). Los resultados del estudio
WHI confirman que la asociacin
estrgeno/progesterona disminu-
ye las fracturas clnicas de cadera
tos coronarios, accidente cerebrovascular, trom- y vertebrales en un tercio comparado con el place-
boembolismo venoso y, en las mujeres con el tero bo, lo que fue significativo estadsticamente en di-
intacto que reciben terapia sin oposicin (el estr- cho estudio.
geno sin la progesterona), aumentan el riesgo de cn- Tanto los bifosfonatos como el raloxifeno (un mo-
cer endometrial (Tabla 2). dulador selectivo de los receptores estrognicos) han
mostrado que aumentan la densidad sea y disminu-
yen el riesgo de fracturas. El aumento de la actividad
Beneficios comprobados fsica y una adecuada ingesta de calcio y vitamina D
tambin pueden ayudar a reducir el riesgo de las frac-
Sntomas menopusicos turas relacionadas con la osteoporosis.

Se calcula que aproximadamente un 50% de las


mujeres refieren sntomas asociados a la menopau- Riesgos comprobados
sia, como calores, sudores nocturnos, sequedad va-
ginal, insomnio, cambios de carcter y depresin. Cncer endometrial
Existe una fuerte evidencia, incluyendo datos de
trabajos clnicos controlados aleatorizados, de que Ms de 30 estudios descriptivos han demostrado
los estrgenos son una teraputica altamente efec- que el uso prolongado de estrgenos sin oposicin
tiva para el control de los sntomas vasomotores y (con progesterona) aumenta entre 8 a 10 veces el
urogenitales. Otras alternativas teraputicas, que riesgo de cncer de endometrio, lo que resultara en
incluyen el uso de la clonidina, los inhibidores se- un aumento de 46 casos cada 10.000 mujeres que
lectivos de la recaptacin de serotonina, la vitami- usan estrgenos sin oposicin por al menos 10
na E, o el consumo de productos basados en la so- aos(12). Estos datos fueron confirmados por el estu-
ja u otros fitoestrgenos (como la cimicifuga), pue- dio aleatorizado Postmenopausal Estrogen/Progestin In-
den ofrecer tambin algn alivio, pero son menos terventions Trial, en el que en el 24% de las mujeres
efectivas que la teraputica hormonal de reempla- que fueron asignadas a recibir estrgenos sin oposi-
zo. Para los sntomas urogenitales la eficacia de los cin durante tres aos, se desarroll una lesin pre-
estrgenos aplicados localmente (intravaginales) es maligna (hiperplasia atpica endometrial), compara-
similar a la de los estrgenos por va oral o trans- do con el 1% de las mujeres asignadas a recibir place-
drmicos. bo(9). El agregado de una dosis suficiente de proges-
terona elimina estos riesgos y debera ser parte inte-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Teraputica Hormonal de Reemplazo Beneficios y riesgos 123

gral de la teraputica hormonal de reemplazo en to-


da mujer con el tero intacto.

Tromboembolismo Venoso
a u m e n-
Estudios descriptivos indican que el uso de estr- to aprecia-
genos en la postmenopausia aumenta el riesgo de ble en el ries-
trombosis venosa profunda en 2 a 3 veces. Estos ha- go de cncer de
llazgos fueron confirmados por el estudio HERS mama asociado
(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)(13). con el uso de estrge-
Como el tromboembolismo venoso idioptico en las nos en la postmenopau-
mujeres de ms de 50 aos es muy poco frecuente, el sia a corto plazo (menos de
riesgo absoluto asociado con el uso de estrgenos en 5 aos). Por el contrario, el
la postmenopausia es relativamente pequeo, con riesgo de cncer de mama au-
un aumento de la incidencia de 20 casos cada ment un 35% en las mujeres que
100.000 mujeres-aos. Con los resultados actuales usaron estrgenos por ms de 5 aos.
del WHI se confirman estos datos ya que este estudio Datos recientes sugieren que la terapia
mostr un aumento en la incidencia de embolia de combinada con estrgenos y progesterona
pulmn de 8 casos por cada 10.000 mujeres por ao puede aumentar el riesgo de cncer de mama
de uso. ms que la terapia con estrgenos sola(33).
El estudio WHI, que seguramente habr de cambiar
el uso de la Terapia Hormonal de Reemplazo a partir de
Cncer de mama ahora, muestra que el uso de THR combinada (estrge-
Un metaanlisis de 51 trabajos caso control y de nos/progesterona) produce un aumento de la frecuen-
cohorte que incluy a ms de 52.000 mujeres con cia del cncer de mama significativa. Este estudio fue
cncer de mama de todo el mundo no encontr un interrumpido como ya se relat a los 5.2 aos (dura-

Tabla 2
Beneficios y Riesgos de la Terapia Hormonal de Reemplazo

Variable Efecto Fuente

Beneficios comprobados
Sntomas menopusicos Estudios observacionales y ensayos
Mejora
(vasomotores, urogenitales) aleatorizados
Aumento definido de la densidad
Osteoporosis
mineral sea; probable disminucin de Estudios observacionales, y limita-
la incidencia de fracturas dos datos de estudios aleatorizados

Riesgos comprobados
Aumento en el riesgo con el uso de
Cncer de endometrio estrgenos sin oposicin con proges- Estudios Obstervacionales y
terona; sin aumento cuando se usa trabajos aleatorizados
conjuntamente con progesterona

Tromboembolismo venoso Aumento del riesgo Estudio HERS; estudios observa-


cionales
Probable aumento del riesgo
Cncer de mama Probable aumento del riesgo con el uso Metaanlisis de 51 estudios obser-
prolongado ( 5 aos) vacionales
Enfermedad vesicular Probable aumento del riesgo Estudio HERS
Beneficios y Riesgos inciertos

Enfermedad cardiovascular

Prevencin primaria Podra variar desde sin beneficio hasta Estudios observac. y aleatorizados
sin dao

Prevencin secundaria Probable aumento del riesgo Estudios observac. y aleatorizados

Cncer colorrectal Posible (pero no probada) disminucin Estudios observacionales


del riesgo

Disfuncin cognitiva Disminucin no probada del riesgo Estudios observac. y aleatorizados

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


124 A. M. Lapidus

Tabla 3
Resultados de trabajos clnicos aleatorizados sobre la efectividad de las diferentes ter -
aputicas para prevenir o tratar la osteoporosis

Teraputica Efecto sobre la Efecto sobre Observaciones


densidad las fracturas
mineral sea

Terapia hormonal Disminucin de la tasa Disminucin del riesgo de Datos limitados de trabajos randomi-
de reemplazo de prdida de masa fracturas vertebrales de zados; resultados similares con la te-
sea; aumento de la aproximadamente el 50%; rapia combinada, con regmenes
densidad de la disminucin del riesgo de diferentes y distintas vas de adminis-
columna y caderas fractura de mueca, cadera y tracin; los beneficios podran ser
otras fracturas no vertebrales menores en mujeres mayores de 60
del 25 al 30% 25 aos.

Bifosfonatos Disminucin del riesgo de frac-


Aumenta la densidad
(alendronato, turas vertebrales, de cadera y Puede causar efectos colaterales
mineral sea de la
risedronato) otras fracturas no vertebrales esofgicos y gastrointestinales.
columna, y caderas
de aproximadamente el 50% 25

Puede aumentar los calores, puede


SERMs Disminucin del riesgo de aumentar el riesgo de tromboembo-
Moduladores
NUEVAS fracturas vertebrales lismo venoso; puede disminuir el
selectivos de los Aumenta la densidad
del 30% entre las mujeres con riesgo de cncer de mama; a diferen-
receptores de de la columna, y
y sin fracturas preexistentes. cia de los estrgenos, no aumenta
estrgenos caderas
Sin efecto significativo sobre significativamente el Colesterol HDL,
(raloxifeno) las fracturas no vertebrales. 10 pero al igual que los estrgenos,
reduce el colesterol total y el LDL

Datos limitados de trabajos aleatori-


Disminucin del riesgo de frac-
Aumenta la densidad zados; aprobado para el tratamiento
turas vertebrales y no verte-
mineral sea de la pero no para la prevencin de la
Calcitonina brales en aproximadamente
columna, y caderas osteoporosis; la eficacia puede
30%22
disminuir con el uso a largo plazo
Suplementacin Generalmente preserva Puede disminuir el riesgo de Necesarios para mantener el hueso y
con Calcio o aumenta la densidad fracturas, pero los datos de prevenir una prdida sea acelerada;
Vitamina D y
mineral sea en varios trabajos clnicos son muy limi- diversos beneficios para la salud
ejercicio sitios tados25 adicionales

cin planeada, 8.5 aos), por haber mostrado un au- el riesgo de clculos vesiculares o colecistectoma es-
mento del riesgo de cncer de mama consistente en to- t aumentado 2 a 3 veces en las mujeres posmeno-
dos los subgrupos de anlisis, a partir de los tres aos pusicas que toman estrgenos.
de uso de la medicacin. Un dato interesante, sin em- En el estudio HERS el riesgo de patologa vesicular
bargo, es que durante el estudio, el 42% de las mujeres fue un 38% superior entre las mujeres aleatorizadas
recibiendo droga activa y 38% de las que reciban pla- para recibir terapia con estrgenos/progesterona al
cebo suspendieron las medicaciones asignadas, por lo riesgo de aquellas asignadas a recibir placebo(20). En
tanto, como sugieren los autores del trabajo, los anli- esta primera publicacin del estudio WHI no se men-
sis de intencin-de-tratamiento pueden haber subestima- cionan los resultados respecto a esta patologa, pero
do los verdaderos efectos. Tambin, si la duracin del en el futuro, en otra publicacin lo harn.
tratamiento es importante, como parece ser el caso pa-
ra el riesgo de cncer de mama, y si la adherencia dis-
minuye a lo largo del tiempo, los resultados a 5 aos, reas de incertidumbr e
pueden haber subestimado los efectos del tratamiento
a largo plazo. Se necesita informacin acerca de las diferentes
frmulas, dosis, regmenes y vas de administracin
de la terapia hormonal de reemplazo y acerca de los
Probable aumento del Riesgo efectos de los fitoestrgenos en los diferentes rga-
nos y sistemas. Datos de trabajos descriptivos sugie-
Enfermedad vesicular ren que el uso de la THR se asocia con muchos otros
efectos sobre la salud. De todos modos hasta ahora
Muchos estudios descriptivos han encontrado que esos datos son inconsistentes, y los datos de los estu-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Teraputica Hormonal de Reemplazo Beneficios y riesgos 125

dios aleatorizados, o faltan, o difieren de las observa-


ciones previas.

La Enfermedad Cardiovascular: un rompecabezas


pausia,
Mucho del reciente entusiasmo para el uso de te- cambios
rapia del reemplazo hormonal en la postmenopau- que tambin
sia ha sido debido a sus posibles efectos cardiopro- deberan reducir
tectores. Ms de 40 estudios observacionales lleva- el riesgo de enferme-
dos a cabo en las ltimas tres dcadas sugirieron dad cardiovascular(5).
que las mujeres que toman estrgenos tienen un Sin embargo, la terapia es-
riesgo de enfermedad coronaria del 35 a 50 por trognica puede tener efectos
ciento menor que el riesgo entre aquellas que no to- potencialmente perjudiciales en
man estrgenos(3,15). algunos marcadores de riesgo car-
Por otra parte, los ensayos aleatorizados han mos- diovascular, como los niveles de tri-
trado que la terapia estrognica reduce los niveles glicridos crecientes, la activacin de la
plasmticos de lipoprotena de baja densidad del 10 coagulacin como resultado de los aumen-
al 14 % y aumenta los niveles de la lipoprotena de tos en el factor VII, los fragmentos 1 y 2 de
alta densidad entre el 7 y el 8%; es sabido que estas protrombina, el fibrinopptido A10; y niveles
modificaciones se asocian con un riesgo reducido de crecientes de protena C-reactiva, (un marcador de
enfermedad cardiovascular(20, 9). Tambin se ha de- inflamacin asociado con un riesgo aumentado de
mostrado la capacidad de los estrgenos para reducir eventos cardiovasculares).
los niveles de la Lp(a) lipoprotena, inhibir la oxida- Los resultados del primer ensayo clnico aleatori-
cin de la lipoprotena de baja densidad, y mejorar la zado importante sobre prevencin secundaria dise-
funcin vascular endotelial, as como para invertir el ado para evaluar el efecto de la terapia de reempla-
aumento del fibringeno que ocurre en la postmeno- zo hormonal (mediante una combinacin de estr-
genos y progesterona) sobre el riesgo de eventos car-
Tabla 4 diovasculares clnicos aparecieron en 1998 en la re-
Estudio HERS Poblacin vista JAMA.
El estudio HERS involucr a 2763 mujeres postme-
nopusicas con una edad promedio de 67 aos, que
Estudio HERS
fueron tratadas por aproximadamente 4 aos (Tabla
Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study
4). Las mujeres eran asignadas en forma aleatoria a
2763 mujeres con enfermedad coronaria
recibir una combinacin de estrgenos/progesterona
Edad Promedio: 67
o placebo.
Hormonas versus placebo
Los resultados de este estudio resultaron sorpren-
Duracin promedio del estudio: 4.1 aos
dentes a la luz de observaciones previas, por lo que
merecen un anlisis.
Podemos definir los resultados fundamentales de
este estudio: a) el mayor riesgo ocurre durante el pri-
Tabla 5
mer ao del uso de la terapia hormonal de reempla-
Estudio HERS - Resultados zo combinada, b) hay un aumento del riesgo de
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pul-
Placebo THR monar, y c) aquellas mujeres con enfermedad cardio-
(n=1383) (n=1380) vascular previa tienen un riesgo an mayor (Tabla 5).
Primer ao Los autores especularon sobre la diferente accin
Infarto de miocardio 29 (2%) 42(3%) de la teraputica hormonal a lo largo del tiempo. Al
Muerte 11 17 examinar los resultados por aos, encontraron que
haba una tendencia a un mayor riesgo de eventos
Fin del estudio cardiovasculares durante el primer ao de uso de la
Infarto/muerte 176 172 teraputica hormonal de reemplazo combinada, pe-
ro esa tendencia se reverta durante los dos aos fina-
les. Al final del estudio, no haba diferencias signifi-
cativas en la aparicin de enfermedad cardiovascular
Tabla 6 entre los dos grupos (Tabla 6).
Riesgo de enfermedad cardiovascular por Una explicacin posible para el incremento tem-
ao de uso de THR - Estudio HERS prano en los eventos cardiovasculares podra ser de-
bido al efecto de la THR sobre la produccin de fe-
Riesgo de enfermedad cardiovascular nmenos tromboemblicos. Los autores sugieren
en usuarias de THR que con el tiempo estos efectos negativos son com-
pensados por el efecto positivo a largo plazo sobre
1Aoaumento del 52% la progresin de la arteriosclerosis por los cambios
Aos 2-3disminucin del 13% favorables sobre el colesterol. En estudios previos el
riesgo cardiovascular se ve disminuido slo despus
Aos 4-5disminucin del 23%

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


126 A. M. Lapidus

de 1 a 2 aos del uso de la THR. Muchas de las mu- Cncer Colorrectal


jeres en el estudio HERS pueden no haber estado el
tiempo suficiente para que los efectos favorables de Estudios descriptivos han sugerido que la terapia
la Terapia Hormonal sobre el colesterol hayan dis- hormonal de reemplazo disminuye el riesgo de cn-
minuido el riesgo cardiovascular. A pesar de esta ex- cer colorrectal. Sin embargo el metaanlisis de esos
plicacin, los investigadores concluyen diciendo estudios ha mostrado resultados inconsistentes, que
que hasta que no estn los resultados de los otros van desde un 33% de reduccin en el riesgo de cn-
estudios aleatorizados que estn en marcha, los es- cer de colon (estadsticamente significativo) hasta
trgenos asociados a la progesterona no deberan una insignificante reduccin del 8%(26).
ser utilizados en mujeres con enfermedad coronaria Remitindonos nuevamente al estudio WHI, se
para prevenir los infartos. encontr una disminucin del cncer colorrectal del
La decisin de continuar o suspender la THR es di- 37%, en las mujeres con THR de estrgenos/proges-
fcil, y los riesgos y beneficios del tratamiento deben teroa comparadas con el grupo que tomaba placebo.
decidirse en forma individual, basados en cada caso El mecanismo protector an no es claro.
en particular. El perfil de salud de una mujer y su his-
toria familiar de enfermedad cardaca, cncer uteri- Disfuncin Cognitiva
no, mamario y de ovario, y osteoporosis deberan ser
considerados al decidir sobre la THR. Un cierto nmero de los primeros estudios des-
El National Heart, Lung, and Blood Institute (NHL- criptivos sugirieron que la disfuncin cognitiva (una
BI) est apoyando numerosos ensayos clnicos de ellas es la enfermedad de Alzheimer) tena menos
aleatorizados incluyendo el estudio Wo m e n ' s probabilidades de desarrollarse en las mujeres que to-
Health Initiative (WHI)) una de cuyas ramas ya maban estrgenos despus de la menopausia. Estu-
termin y a la que nos referimos ms arriba el en- dios descriptivos ms recientes no han podido de-
sayo Women's Angiographic Vitamin and Estrogen mostrar esa hiptesis(14), y un reciente estudio clni-
(WAVE), el Women's Estrogen/Progestin and Lipid Lo- co aleatorizado no ha demostrado ningn beneficio
wering Hormone Athero s c l e rosis Regression Tr i a l de la THR como tratamiento para la enfermedad de
(WELL-HART), y el Trial Estrogen Replacement and Alzheimer leve a moderada(29). El estudio Womens
Atherosclerosis (ERA). Health Iniciative est evaluando el rol de los estrge-
En el estudio controlado con placebo ERA (Reem- nos sobre la prevencin de la prdida de la memoria
plazo Estrognico y Arteriosclerosis), ni los estrge- y la declinacin cognitiva, pero estos datos todava
nos solos ni en combinacin con la progesterona no se han dado a conocer.
afectaron la progresin de la arteriosclerosis corona-
ria, seguida mediante angiografa(18). Cncer de Ovario y Otros Desrdenes
Algunos datos preliminares del Estudio Papworth
de Reemplazo Hormonal y Arteriosclerosis, que eva- Limitados datos descriptivos sugirieron que la te-
lu el uso de estradiol transdrmico solo o combina- rapia hormonal de reemplazo podra estar asociada
do con noretindrona, tambin mostraron la ausencia con un aumento del riesgo de cncer de ovario y cier-
de beneficios cardiovasculares del uso de la medica- tas enfermedades vasculares del colgeno, as como
cin y posiblemente un ligero incremento de los un riesgo reducido de diabetes mellitas tipo 2. Todas
eventos cardiovasculares durante los primeros dos estas suposiciones, requieren confirmacin.
aos del estudio.
Por lo tanto, sobre la base de los trabajos clnicos Desrdenes emocionales de la posmenopausia
aleatorizados, la THR no parece reducir el riesgo car-
diovascular en las mujeres con enfermedad coronaria Los datos actuales sugieren que los estrgenos, o
establecida. Ciertos subgrupos como por ejemplo, las su ausencia, estn ampliamente implicados en la re-
mujeres con niveles basales de colesterol LDL po- gulacin del humor y el comportamiento. Los mlti-
dran beneficiarse(34), mientras que aquellas con hi- ples efectos de los estrgenos y su compleja interac-
pertensin y/o una mutacin de la protrombina po- cin con el Sistema Nervioso Central y sistema endo-
dran tener un riesgo aumentado(32). crino han sido bien documentados, pero el rol espe-
Desde la publicacin en Julio de 2002 de los resul- cfico de los estrgenos en los diferentes estados dis-
tados del trabajo WHI, es claro que la terapia hormo- fricos an no se ha dilucidado. Basado en el cono-
nal de reemplazo no disminuye el riesgo de eventos cimiento actual se ha postulado que los estrgenos
cardiovasculares entre las mujeres posmenopusicas podran ser eficaces en dos situaciones: 1) para esta-
que no tienen patologa cardiovascular, sino que hay bilizar y restaurar la homeostasis alterada (premens-
un ligero aumento en el nmero de infartos de mio- truo, postparto o perimenopausia) y 2) para actuar
cardio, accidentes cerebrovasculares, y eventos trom- como un psicomodulador durante perodos de dis-
boemblicos durante el primero o segundo ao entre minucin en los niveles de estrgenos (postmeno-
las mujeres en el grupo con THR, comparadas con pausia).
aquellas en el grupo placebo(24). En un anlisis retrospectivo de un trabajo contro-
Un anlisis de 22 trabajos de corto plazo que eva- lado con placebo de fluoxetina en mujeres mayores
luaron otros efectos de la terapia hormonal de reem- con depresin, aquellas que recibieron fluoxetina
plazo, mostr un aumento insignificante del riesgo que estaban en THR, mostraron una respuesta ligera-
cardiovascular entre mujeres que fueron asignadas mente mejor que aquellas que recibieron slo fluoxe-
en forma aleatoria a recibir THR(17). tina(35). De todos modos las pacientes que recibie-
ron slo THR tuvieron una peor respuesta que las

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Teraputica Hormonal de Reemplazo Beneficios y riesgos 127

que no recibieron THR. Se informaron similares re-


sultados en un anlisis retrospectivo de sertralina
con y sin THR(36).
En este trabajo la asignacin no fue aleatorizada, m u j e-
lo que le resta valor a los resultados, y puede haber res con
contribuido a un sesgo. Estos reportes no fueron con- riesgo au-
firmados por otro anlisis retrospectivo de mujeres mentado de
tratadas con fluoxetina o placebo (doble ciego) en enfermedad co-
que las mujeres postmenopusicas en THR no tuvie- ronaria, pero slo si
ron una mejor respuesta que aquellas que no recibie- los beneficios extracar-
ron THR(37). Este estudio sufre las mismas fallas me- dacos superan a los ries-
todolgicas que los dos anteriores. gos. La THR no necesita ser
A pesar de que los estrgenos han sido sindicados suspendida en aquellas pacien-
como una eficaz coadyuvancia antidepresiva, se ne- tes con enfermedad coronaria que
cesitan todava, trabajos prospectivos, bien disea- han estado tomando estrgenos por
dos, para evaluar la eficacia de los estrgenos en es- ms de uno o dos aos con buena tole-
tas circunstancias. rancia, pero esto debe ser evaluado en
conjunto con la paciente
La prctica presente de terapia hormonal de
Conclusiones y Recomendaciones reemplazo genrica para la menopausia, sin tener
en cuenta las verdaderas necesidades o la respuesta,
El desarrollo de una estrategia racional para la es inapropiada y actualmente se estn imponiendo
prescripcin de la THR requiere un cuidadoso anli- los regmenes de Baja Dosis Ajustable. De todos
sis de los riesgos y beneficios potenciales. modos para este nuevo esquema teraputico an fal -
Lo primero es determinar si la paciente tiene una ta determinar los riesgos y beneficios.
indicacin para iniciar la terapia hormonal de reem- El principio central es que la menopausia no
plazo. Las dos indicaciones actuales de ms valor son siempre requiere tratamiento farmacolgico. El
los sntomas menopusicos y la prevencin y/o tra- control de los sntomas y la prevencin de enfer-
tamiento de la osteoporosis. El mdico debe revisar medades crnicas pueden intentarse con cambios
con la paciente los riesgos y beneficios de la THR, en- en el estilo de vida, como dejar de fumar, aumen-
fatizando el hecho de la falta de certeza en varios tar la actividad fsica, y mantener una dieta saluda-
puntos. Ante esto, es fundamental evaluar las prefe- ble. Para algunas mujeres la terapia hormonal de
rencias de la paciente, las que deben ser incluidas en reemplazo tambin puede tener un rol importante.
el proceso de decisin. Deben tambin ser evaluadas La consideracin cuidadosa de las indicaciones y
exhaustivamente las contraindicaciones. Dada la evi- contraindicaciones de la terapia hormonal de
dencia actual, la THR no debera ser prescripta con el reemplazo, guiada por las preferencias de la pacien-
propsito de prevenir la enfermedad coronaria o los te, puede llevar a un uso ms racional de estos me-
eventos cardiovasculares en las mujeres sanas, las dicamentos, hasta tanto estn los resultados de los
que tienen factores de riesgo, ni aquellas con enfer- trabajos en marcha, que contestarn muchas de las
medad cardaca previa. Se puede usar la THR en las dudas actuales

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


128 A. M. Lapidus

Referencias bibliogrficas

1. A decision tree for the use of estrogen replacement therapy up (HERS II), Noncardiovascular Disease Outcomes During
or hormone replacement therapy in postmenopausal wo- 6.8 Years of Hormone Therapy. JAMA. 2002; 288: 58-66.
men: consensus opinion of the North American Menopau- 22. Hulley S, Grady D, Bush T, et al., Randomized trial of estro-
se Society. Menopause 2000; 7:76-86. gen plus progestin for secondary prevention of coronary
2. AACE medical guidelines for clinical practice for manage- heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;
ment of menopause. Endocr Pract 1999; 5:355-366. 280:605-613.
3. Barrett-Connor E. Grady D., Hormone replacement therapy, 23. Jacobs Institute of Women's Health Expert Panel on Meno-
heart disease, and other considerations. Annu Rev Public pause Counseling. Guidelines for counseling women on the
Health 1998; 19:55-72. management of menopause. Washington, D.C.: Jacobs Ins-
4. Barrett-Connor E., Hormone replacement therapy. BMJ titute of Women's Health, 2000.
1998; 317:457-461. 24. Kanis JA, McCloskey EV., Effect of calcitonin on vertebral
5. Chae CU, Manson JE., Postmenopausal hormone replace- and other fractures. QJM 1999; 92:143-149.
ment therapy. In: Hennekens CH, ed. Clinical trials in car- 25. Keating NL, Cleary PD, Rossi AS, Zaslavsky AM, Ayanian
diovascular disease: a companion to Braunwald's Heart Di- JZ., Use of hormone replacement therapy by postmenopau-
sease. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999:399-414. sal women in the United States. Ann Intern Med 1999;
6. Clarke S, Kelleher J, Lloyd-Jones H, Sharples L, Slack M, 130:545-553.
Schofield PM., Transdermal hormone replacement therapy 26. Lenfant C., Preliminary trends in the Women's Health Initiati-
for secondary prevention of coronary artery disease in post- ve. Bethesda, Md.: National Heart, Lung, and Blood Institu-
menopausal women. Eur Heart J 2000;21:Suppl:212- te Communications Office, April 3, 2000.
212.abstract. 27. Lindsay R, Meunier PJ., eds. Osteoporosis: review of the evi-
7. Col NF, Pauker SG, Goldberg RJ., et al. Individualizing the- dence for prevention, diagnosis and treatment and cost-ef-
rapy to prevent long-term consequences of estrogen defi- fectiveness analysis. Osteoporos Int 1998; 8: Suppl 4:S1-S88.
ciency in postmenopausal women. Arch Intern Med 1999; 28. MacLennan SC, MacLennan AH, Ryan P., Colorectal cancer
159:1458-1466. and oestrogen replacement therapy: a meta-analysis of epi-
8. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. demiological studies. Med J Aust 1995; 162:491-493.
Breast cancer and hormone replacement therapy: collabora- 29. Manson JE., Postmenopausal hormone therapy and athe-
tive reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52 rosclerotic disease. Am Heart J 1994; 128:1337-1343.
705 women with breast cancer and 108 411 women wit- 30. Mosca L, Grundy SM, Judelson D, et al., Guide to preventi-
hout breast cancer. Lancet 1997; 350:1047-1059. ve cardiology for women: AHA/ACC Scientific Statement
9. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart Consensus Panel statement. Circulation 1999; 99:2480-
disease risk factors in postmenopausal women: the Postme- 2484.
nopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JA- 31. Mulnard RA, Cotman CW, Kawas C, et al., Estrogen repla-
MA 1995; 273:199-208. [Erratum, JAMA 1995; 274:1676.] cement therapy for treatment of mild to moderate Alzhei-
10. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al., Reduction of verte- mer disease: a randomized controlled trial: Alzheimer's Di-
bral fracture risk in postmenopausal women with osteopo- sease Cooperative Study. JAMA 2000; 283:1007-1015.
rosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomi- 32. Nanda K, Bastian LA, Hasselblad V, Simel DL., Hormone re-
zed clinical trial. JAMA 1999; 282:637-645. [Erratum, JAMA placement therapy and the risk of colorectal cancer: a me-
1999;282: 2124.]. ta-analysis. Obstet Gynecol 1999; 93:880-888.
11. Ettinger B, Grady D., Maximizing the benefit of estrogen 33. Nawaz H, Katz DL., American College of Preventive Medi-
therapy for the prevention of osteoporosis. Menopause cine practice policy statement: perimenopausal and post-
1994; 1:19-24. menopausal hormone replacement therapy. Am J Prev Med
12. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V, Petitti D., 1999; 17:250-254.
Hormone replacement therapy and endometrial cancer 34. Psaty BM, Smith NL, Lemaitre RN, et al., Hormone replace-
risk: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 85:304-313. ment therapy, prothrombotic mutations, and the risk of in-
13. Grady D, Wenger NK, Herrington D, et al., Postmenopau- cident nonfatal myocardial infarction in postmenopausal
sal hormone therapy increases risk for venous thromboem- women. JAMA 2001; 285:906-913.
bolic disease: the Heart and Estrogen/Progestin Replace- 35. Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover
ment Study. Ann Intern Med 2000;132:689-696 R., Menopausal estrogen and estrogen-progestin replace-
14. Grodstein F, Chen J, Pollen DA, et al. ,Postmenopausal hor- ment therapy and breast cancer risk. JAMA 2000; 283:485-
mone therapy and cognitive function in healthy older wo- 491.
men. J Am Geriatr Soc 2000; 48:746-752. 36. Shlipak MG, Simon JA, Vittinghoff E, et al., Estrogen and
15. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, progestin, lipoprotein(a), and the risk of recurrent coronary
Stampfer MJ., A prospective, observational study of postme- heart disease events after menopause. JAMA 2000;
nopausal hormone therapy and primary prevention of cardio- 283:1845-1852.
vascular disease. Ann Intern Med 2000; 133:933-941. 37. Schneider LS, Small GW, Hamilton SH, et al., Estrogen re-
16. Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Pre- placement and response to fluoxetine in a multicenter ge-
ventive Services Task Force. 2nd ed. Baltimore: Williams & riatric depression trial. Fluoxetine Collaborative Study
Wilkins, 1996. Group. Am J Geriatr Psychiatr y 1997; 5 (2): 97-106.
17. Hemminki E, McPherson K., Impact of postmenopausal 38. Schneider LS, Small G, Clary C., Estrogen replacement the-
hormone therapy on cardiovascular events and cancer: rapy and antidepressant response to sertraline [abstract]. In:
pooled data from clinical trials. BMJ 1997; 315:149-153. Annual Meeting of the American Psychiatric Association; 1998
18. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, et al., Ef- May 30-June 4; Toronto (ON); 1998.
fects of estrogen replacement on the progression of coro- 39. Amsterdam J, Garcia-Espana F, Fawcett J, et al., Fluoxetine
nary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000; 343:522-529. efficacy in menopausal women with and without estrogen
19. Hormone replacement therapy. ACOG educational bulletin replacement. J Affect Disord 1999; 55 (1): 11-7.
247. Washington, D.C.: American College of Obstetricians 40. Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial-
and Gynecologists, 1998. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy
20. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Follow- Postmenopausal Women. Principal Results From the Wo-
up (HERS II), Cardiovascular Disease Outcomes During 6.8 men's Health Initiative Randomized Controlled Trial. Wri-
Years of Hormone Therapy. JAMA. 2002;288:49-57 ting Group for the Women's Health Initiative Investigators-
21. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Follow- JAMA. 2002;288: 321-333.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citocromo P450:
un panorama desde la clnica
Santiago Andrs Levin
Mdico. Especialista en Psiquiatra.
Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacologa
Arenales 2557 5G, 1425 Buenos Aires. E-mail: salevin@intramed.net.ar

Introduccin determinadas por la fragmentacin del paciente en


distintas especialidades, etc.

E
l citocromo P450 (sistema enzimtico que parti- Pero el inters mdico en el citocromo P450 no se
cipa en el metabolismo oxidativo de numerosos agota en el terreno de las interacciones farmacolgicas.
grupos de drogas) es el sitio en el que se produ- Las diferencias genticas de individuo a individuo (po-
ce la mayor parte de las interacciones farmacocinti- limorfismo gentico) que exhibe este sistema enzim-
cas de importancia clnica. Para apreciar la magnitud tico contribuyen a la comprensin del fenmeno de la
del problema se menciona, por ejemplo, que en 1994 variacin interindividual en la respuesta a algunos fr-
las muertes por reacciones adversas a frmacos ocu- macos (falta de respuesta, exceso de sensibilidad a los
paron del 4 a 6 lugar entre las principales causas de efectos adversos, dosis subteraputicas que resultan efi-
muerte en los Estados Unidos, y cerca del 7% de las caces, etc.). Por otro lado, la influencia del ambiente
internaciones en hospitales se debieron a reacciones (dieta, contaminantes) sobre la actividad de algunas
adversas graves(10, 49). Se comprende, entonces, el enzimas del citocromo ha despertado inters a partir de
gran inters que tiene tanto para la medicina como la descripcin de interacciones clnicamente significa-
para la Salud Pblica el estudio de las interacciones tivas (droga-alimentos, droga-contaminantes). Existen
farmacolgicas (que pueden generar reacciones ad- todava ms motivos de inters mdico alrededor del
versas). Muchos otros factores confluyen en el inte- sistema P450 (oncognesis, enfermedades autoinmu-
rs sealado, entre los que pueden mencionarse el nes, etc.), que no sern desarrollados en este artculo.
creciente aumento del nmero de drogas disponibles A continuacin se describir la estructura y fun-
en las distintas especialidades (comprese la farma- cionamiento del sistema citocromo P450 y se inten-
copea de 1970/80 con la actual), el incremento del tar trazar un panorama de su importancia desde el
promedio de vida de la poblacin (y por lo tanto de punto de vista de la clnica.
la prevalencia de enfermedades crnicas que requie-
ren farmacoterapia crnica), los avances en la inves-
tigacin bsica (por ejemplo en farmacogentica) y Sistema enzimtico citocromo P450
clnica, la preocupacin por el impacto econmico
de las reacciones adversas(10, 17, 49), la aparicin en El sistema enzimtico citocromo P450 (CYP450)
escena de las demandas judiciales por mala pra- consiste en una superfamilia de hemoprotenas con
xis(41), las intervenciones farmacolgicas paralelas actividad enzimtica ubicadas en el retculo endopls-

Resumen
El citocromo P450 es un sistema enzimtico que participa en el metabolismo oxidativo de numerosos grupos de frmacos. La
mayor parte de las interacciones farmacocinticas de importancia clnica se vinculan con alteraciones en el metabolismo, en
el que el citocromo P450 juega un papel central. En este artculo se describe la estructura y funcionamiento de este sistema en-
zimtico, y los mecanismos involucrados en las interacciones metablicas. Se plantean, adems, dos importantes aspectos vin-
culados con este complejo sistema, como son el polimorfismo gentico que exhibe y la influencia que sobre su funcionamien-
to pueden tener los factores ambientales tales como los alimentos y algunos contaminantes. Se propone, finalmente, una re-
flexin sobre la importancia del citocromo P450 desde el punto de vista de la prctica clnica.
Palabras clave: Farmacocintica Interacciones farmacolgicas Citocromo

THE CYTOCHROME P450 AS VIEWED FROM CLINICAL PRACTICE


Summar y
The cytochrome P450 is an enzymatic system involved in the oxidative metabolism of a large number of drugs. Most clini-
cally significant pharmacokinetic interactions are related to alterations in drug metabolism, in wich the cytochrome P450 is
implicated. The present article describes the structure and functioning of this enzimatic system and the mechanisms involved
in metabolic interactions. Two important aspects related to this complex system are underlined: the genetic polimorphism
and the influence of the eviroment in the activity of the enzymes. Finally, the importance of the P450 system is analized from
the point of view of clinical practice.
Key words: Pharmacokinetics Drug interactions Cytochrome

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 129-136


130 S. A. Levin

cretables por el organismo. Esto se


logra hacindolos ms hidrosolu-
bles, proceso que en general re-
quiere de dos etapas (las llamadas
Fase I y Fase II del metabolismo).
La Fase I consiste en reacciones de
oxidacin, reduccin e hidrlisis y
la Fase II en reacciones de conjuga-
cin (en las que se agrega un cido,
por ejemplo glucurnico, al meta-
bolito de la fase I para aumentar su
solubilidad en agua). Tambin aqu
participan otras familias de enzi-
mas (como las glucuronil transfe-
rasas). La Fase I del metabolismo es
predominantemente mediada por
el CYP450, aunque existe otra fa-
milia de monooxigenasas llamada
FMO (flavin-containing monooxyge-
nases) menos estudiada, que apa-
rentemente trabajara en conjunto
con el sistema CYP450(72). Es im-
portante tener presente que algu-
nas drogas son directamente con-
jugadas (Fase II) sin atravesar las
reacciones de Fase I, y por lo tanto
su metabolismo es independiente
del CYP450. Hay, adems, muchas
otras enzimas metabolizadoras en
el organismo (aldehido deshidro-
genasa, epxido hidrolasa, varias
glutatin transferasas, etc.). A pe-
sar de que CYP450 ha acaparado
gran parte de la atencin de los in-
vestigadores, de a poco crece el in-
ters en estos otros sistemas enzi-
mticos en bsqueda de su posible
participacin en interacciones far-
macolgicas.
La superfamilia del CYP450
puede subdividirse en familias,
subfamilias y enzimas individua-
les. Se conocen hasta ahora varias
decenas de isoenzimas (enzimas re-
lacionadas), cada una codificada
por un gen diferente(10). La no-
menclatura utilizada para designar
mico de clulas de varios rganos incluyendo hgado, a cada isoenzima es la siguiente: el primer nmero
intestino, rin, pulmn y cerebro(41). Constituye la designa a la familia (que se define como un grupo de
principal herramienta para el metabolismo de las sus- enzimas con una similitud en su secuencia aminoa-
tancias extraas al organismo, conocidas como xeno- cdica de por lo menos el 40%), luego una letra para
biticos (los frmacos son un tipo particular de xeno- la subfamilia (grupo que comparte una similitud
biticos), y participa en la biosntesis de hormonas es- igual o mayor al 55%), y finalmente otro nmero
teroides, de colesterol y de varios biofactores lipdi- que representa el gen individual dentro de la subfa-
cos(64). El CYP450 recibi este nombre hace ms de milia (por ejemplo CYP2D6). Las enzimas de una de-
cuatro dcadas(41, 64) cuando se observ que los in- terminada subfamilia comparten una relativa epeci-
ductores enzimticos como el fenobarbital producan ficidad por ciertas drogas (sustratos), aunque una
acumulaciones de un pigmento rojo en los microso- droga puede ser metabolizada por diferentes enzi-
mas hepticos. Cuando se lo combinaba con monxi- mas. Es decir, estas enzimas no son selectivas: reco-
do de carbono, este pigmento absorba luz con un pi- nocen varias configuraciones qumicas de las mol-
co de longitud de onda en 450 nanmetros. As surge culas ms que a las molculas mismas, lo que deter-
el nombre: cito (vescula, clula), cromo (color), P mina cierto grado de especificidad en el sentido de
(pigmento) y 450 (longitud de onda en nm). que una cierta isoenzima metabolizar preferente-
El objetivo final del metabolismo de xenobiticos mente a un determinado sustrato. Pero la ausencia
es su transformacin en compuestos fcilmente ex- de dicha enzima no interrumpe el metabolismo de

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citocromo P450: un panorama desde la clnica 131

esa sustancia sino que produce una considerable


merma en la eficiencia del proceso(41).
Del gran nmero de isoenzimas conocidas hasta el
presente, las de mayor importancia clnica son siete
(42): CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, p e s o
CYP3A4 y CYP2B6. Se mencionarn a continuacin las molecular
caractersticas ms sobresalientes de cada una, aclaran- como el eta-
do que no es un objetivo del presente trabajo presentar nol, el benzeno,
una lista exhaustiva de sustratos, inductores e inhibi- el halotano, la teofi-
dores de cada isoenzima. Para esto se remite al lector a lina, el paracetamol,
la bibliografa correspondiente(9,15, 42, 44). etc. El etanol es un poten-
te inductor de esta enzima, lo
CYP1A2 que puede relacionarse con la
alta tolerancia que presentan los
Participa en la activacin de varias sustancias car- alcohlicos al alcohol y tambin con
cinognicas y mutagnicas. Es inducida por el humo el riesgo de hepatotoxicidad por parace-
del cigarrillo, lo que se relacionara con el aumento tamol en alcohlicos (que constituye el ti-
de incidencia de ciertos cnceres en fumadores. po ms frecuente de falla heptica aguda en
Otros inductores conocidos son las carnes cocinadas los Estados Unidos) por el aumento en la pro-
al carbn, las crucferas (brcoli, repollitos de bruse- duccin de metabolitos hepatotxicos.
las, repollo, etc.), el omeprazol y la cafena. Es una
enzima especfica del hgado. CYP3A4

CYP2C9 Las enzimas de la familia CYP3A son las ms abun-


dantes en el hgado humano (25% del total del sistema
Entre sus sustratos se incluyen varios antiinflama- CYP) y la forma predominante en la mucosa intestinal.
torios no esteroides, la warfarina, la fenitona y el te- Participan en el metabolismo de gran cantidad de fr-
trahidrocanabinol. El polimorfismo gentico (ver macos de uso corriente tales como benzodiacepinas
ms adelante) es poco frecuente. (especialmente las triazolo benzodiacepinas), antibiti-
cos macrlidos, la ciclosporina, la warfarina, varios blo-
CYP2C19 queantes clcicos, el zolpidem, antidepresivos triccli-
cos aminas terciarias, la sertralina, el cisapride, el tamo-
El polimorfismo de esta enzima es bastante fre- xifeno, inhibidores de la proteasa del HIV-1 tales como
cuente, especialmente en la poblacin asitica. Entre el saquinavir, el ritonavir y el indinavir, antihistamni-
sus sustratos se incluyen el omeprazol, el diazepam, cos como la terfenadina y el astemizol, etc. Algunos in-
el propranolol, varios antidepresivos tricclicos, el ci- ductores son la dexametasona, la prednisona, el feno-
talopram, la moclobemida. El omeprazol, la tranilci- barbital, la fenitona, la rifampicina y la carbamazepi-
promina y, en menor medida, la fluoxetina son inhi- na. Entre los inhibidores se encuentran antimicticos
bidores de esta enzima, mientras que la rifampicina (itraconazol, ketoconazol), antibiticos macrlidos, la
es inductora (tambin del CYP2C9). nefazodona, la fluvoxamina, la cimetidina, algunos
bloqueantes clcicos, etc. Por su amplia participacin
CYP2D6 en el metabolismo de drogas, el potencial de interac-
ciones a nivel de esta enzima es realmente grande.
Es la isoenzima ms conocida por los psiquiatras
debido al inters cientfico (y de mercado) por com- CYP2B6
prender el metabolismo de los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRS)(42). Por otro Aunque es la menos estudiada hasta el momento, se
lado, la importancia de esta enzima se explica por el cree que su importancia cuantitativa no es tan grande
polimorfismo gentico que presenta, con importan- (metabolizara pocas drogas y no se encontrara en can-
tes consecuencias clnicas (ver ms adelante). La lista tidades importantes)(42). Es la principal enzima en la
de drogas metabolizadas por el CYP2D6 es larga, e in- conversin de bupropin en hidroxibupropin. Parti-
cluye antiarrtmicos (ecainida, flecainida), antidepre- cipa tambin en el metabolismo de la mianserina, la ci-
sivos tricclicos, algunos beta bloqueantes, la venla- clofosfamida, el halotano, el diazepam y la nicotina.
faxina, la codena, el dextrometorfano y algunos an-
tipsicticos (risperidona, tioridazina). No es una en-
zima especfica del hgado: entre sus ubicaciones ex- Interacciones metablicas.
trahepticas se incluye el cerebro. La presencia o au- Induccin e inhibicin enzimtica
sencia de esta enzima se ha relacionado con diferen-
cias en la susceptibilidad para padecer enfermedad Puede definirse interaccin farmacolgica como
de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, ciertos tu- una alteracin en la actividad de una droga debida a
mores, etc.(42). la coadministracin (o administracin reciente) de
otra droga(70). El resultado final puede ser el aumen-
CYP2E1 to o la disminucin de los efectos de uno o de ambos
frmacos o la aparicin de un nuevo efecto que no se
Participa en el metabolismo de sustancias de bajo

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


132 S. A. Levin

observa con ninguno de ellos por separado(29). No to- se determin que alrededor del 10% de la poblacin
das las interacciones tienen importancia clnica ni blanca carece de CYP2D6, mientras que cerca del 20%
constituyen siempre un problema clnico. De hecho de la poblacin asitica no posee CYP2C19.
hay interacciones beneficiosas de uso comn en la Como puede deducirse, aquellos individuos que no
prctica (por ejemplo algunas asociaciones fijas como posean una enzima funcionante tendrn un metabo-
levodopa-carbidopa), y se encuentran en estudio otras lismo mucho menos eficiente de los sustratos de esa
que podran ser de utilidad(48). Las interacciones a las enzima, y se los llama metabolizadores lentos. En con-
que se hace referencia en este artculo podran llamar- traste, aquellos que tienen una funcionalidad enzim-
se, para mayor claridad, interacciones adversas. Las in- tica intacta son llamados metabolizadores rpidos (o
teracciones adversas que interesan desde el punto de normales, segn la bibliografa). Existen clasificaciones
vista clnico son las que pueden ocasionar una dismi- ms complejas (atendiendo a la diferencia entre nula y
nucin de la eficacia teraputica o un aumento de la poca actividad enzimtica) que sobrepasan los objeti-
toxicidad o de las reacciones adversas. vos de este artculo. En todo caso, lo que interesa re-
Las interacciones farmacolgicas se clasifican en far- marcar aqu es que el polimorfismo gentico explica,
macodinmicas (es decir, vinculadas con el mecanismo en parte, por qu un determinado frmaco puede tener
de accin de las drogas involucradas) y farmacocinti- un marcado efecto en un paciente y apenas moderado
cas (las que se producen por alteraciones en la absor- en otro. Por ejemplo, un individuo con deficiencia en
cin, distribucin, metabolismo o excrecin). La ma- la actividad del CYP2D6 obtendr poco o nulo efecto
yor parte de las interacciones farmacocinticas de im- analgsico con codena, opiceo que debe ser desmeti-
portancia son metablicas, ocurren a nivel del lado a morfina (a travs de esta isoenzima) para lograr
CYP450(81), y bsicamente pueden ser atribuidas a fe- el efecto farmacolgico. Se ha descripto el caso contra-
nmenos de induccin o de inhibicin enzimtica. rio(41): una mujer con mayor actividad metablica de
La induccin enzimtica (que produce un au- la esperada (metabolizador ultrarrpido), que present
mento de la cantidad de enzima disponible) es un euforia, mareos y un severo dolor abdominal a los
proceso gradual que demora varios das. Esto expli- treinta minutos de recibir este analgsico.
ca, por ejemplo, por qu los niveles plasmticos de Es decir, los metabolizadores lentos (para una enzi-
carbamazepina (que induce su propio metabolismo ma determinada) van a tener mayores concentracio-
en un proceso denominado autoinduccin) tardan nes de la droga madre y menores de los metabolitos,
varios das y an semanas en disminuir mientras se y sern poco susceptibles a la inhibicin e induccin
mantiene la misma dosis oral. Para mencionar otro de esa enzima. Recprocamente, los metabolizadores
ejemplo: el humo del cigarrillo es un potente in- rpidos presentarn menores concentraciones de la
ductor del CYP1A2, lo que determina que el clea- droga madre y mayores de los metabolitos y sern es-
rance (depuracin) de olanzapina sea un 40% ma- pecialmente susceptibles a los fenmenos de inhibi-
yor en los fumadores. Esto explicara el requeri- cin y de induccin enzimtica. Dada la importancia
miento de mayores dosis que las esperables en cier- clnica de este fenmeno, numerosos autores(16, 18)
tos pacientes(41). sostienen la necesidad de explorar en los pacientes
La inhibicin enzimtica, en cambio, ocurre rpida- (antes de una farmacoterapia) su estatus metaboliza-
mente, produciendo un aumento en los niveles plasm- dor, con el objeto de predecir ms adecuadamente la
ticos de la droga madre. Un ejemplo lamentablemente respuesta farmacolgica y de evitar posibles interac-
clsico es la interaccin terfenadina-ketoconazol(61): la ciones adversas. Esto puede explorarse de dos mane-
terfenadina es una prodroga que debe activarse a travs ras: analizando el fenotipo metabolizador (mediante
del CYP3A4 en su metabolito antihistamnico activo. la administracin de un sustrato especfico y el anli-
Los inhibidores del CYP3A4 como el ketoconazol (y sis de sus metabolitos) o determinando el genotipo
muchos antidepresivos tales como la nefazodona, la (procedimiento econmicamente ms costoso). La
nortriptilina, y en menor medida la fluvoxamina, la importancia, validez y estandarizacin de estos proce-
norfluoxetina, la sertralina, la trazodona, etc.) no slo dimientos se encuentran an en discusin.
impiden esta activacin sino que producen la acumula- El polimorfismo gentico es uno de los factores,
cin de la droga madre, en este caso cardiotxica. Co- pero no el nico, que permiten explicar las variacio-
mo consecuencia de esta interaccin se produjeron ca- nes interindividuales en el metabolismo de drogas.
sos de arritmias fatales (como la torsin de punta). Vale Se mencionan otros factores que deben ser tenidos
la pena mencionar que en la literatura son ms abun- en cuenta(15):
dantes los reportes de interacciones adversas por inhibi- Enfermedades: la insuficiencia heptica y la renal,
cin que por induccin enzimtica(81). por ejemplo, alteran el metabolismo y la excrecin
de gran nmero de frmacos.
Dieta: como se describir ms adelante, algunos
Polimorfismo gentico y variaciones alimentos y bebidas pueden alterar el funcionamien-
interindividuales en el metabolismo to de las enzimas del CYP450 y modificar las concen-
traciones plasmticas de algunos medicamentos.
El polimorfismo gentico del CYP450 determina Tabaquismo: por induccin del CYP1A2 puede
que dentro de una poblacin normal algunos indivi- reducir los niveles plasmticos de drogas metaboliza-
duos tengan una enzima funcionante mientras que das por esta enzima (por ejemplo olanzapina).
otros no. No todas las enzimas del sistema exhiben es- Alcohol: la intoxicacin aguda tiene un efecto in-
te fenmeno. Las enzimas para las que se describe po- hibitorio mientras que el abuso crnico provoca in-
limorfismo son el CYP2C19, el CYP2D6 y el CYP2E1. duccin enzimtica.
Por ejemplo, en estudios hechos en los Estados Unidos

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citocromo P450: un panorama desde la clnica 133

La influencia ambiental

La influencia del ambiente (alimentos, bebidas, con-


taminantes, etc.) en el funcionamiento del citocromo
P450 es muy grande, lo que no sorprende si se piensa dos co-
que, en realidad, la principal funcin del sistema es fa- mo natura-
cilitar la eliminacin de sustancias potencialmente da- les muchos
inas que incorporamos a nuestro organismo en forma pacientes no creen
permanente. Tsuneo Omura(64), uno de los pioneros necesario poner al
en el estudio del CYP P450, lo dice con estas palabras: tanto al profesional de
Puesto que casi todas las drogas son compuestos qu- su utilizacin, por lo que es
micos artificiales con los que el animal nunca se ha en- indispensable preguntar espe-
contrado a lo largo de la extensa historia de la evolu- cficamente por ellos a la hora de
cin, debe haber sustratos naturales, probablemente confeccionar una historia farmaco-
productos vegetales, para las enzimas del citocromo lgica. Segn Rivas-Vzquez(70) los re-
P450. Tal vez se trate de una situacin fortuita la de es- portes de interacciones adversas droga-
tar equipados con una batera de enzimas inducibles hierbas son cada vez ms abundantes. El
capaces de metabolizar una cantidad de compuestos mismo autor seala que estas interacciones
hidrofbicos qumicamente inertes, que son casi inac- (poco conocidas) pueden generar problemas clni-
cesibles al ataque por parte de otras enzimas y que ten- camente relevantes y an fatales, y cita dos reportes
deran a acumularse en el cuerpo del animal si no se de rechazo agudo de trasplante cardaco por disminu-
metabolizaran a productos hidroflicos, considerando cin de los niveles plasmticos del inmunosupresor ci-
que estamos expuestos a esas sustancias presentes en closporina, ocasionado por el uso concomitante (no
nuestro medio ambiente. informado) de hiprico (hypericum perforatum), co-
Dicho de otro modo, el sistema enzimtico citocro- nocido tambin como hierba de San Juan.
mo P450 no est all con el nico propsito de meta- Por ltimo, parecera ser que el metabolismo de
bolizar los frmacos que los mdicos indicamos, sino drogas puede ser influenciado intratero por la expo-
que procesa una gran cantidad de sustancias (sustratos sicin a determinados medicamentos tomados por la
no farmacolgicos) que tambin pueden provocar in- madre(43), produciendo alteraciones permanentes
duccin o inhibicin de algunas de sus enzimas. De en los mecanismos de induccin, a la manera de un
aqu se desprende que no slo las drogas pueden gene- imprinting bioqumico. Se propone esto en un estudio
rar interacciones con otras drogas a este nivel sino que hecho con ratas expuestas a fenobarbital en la etapa
cualquier xenobitico no farmacolgico puede hacer- neonatal(2), en el cual los autores llaman la atencin
lo. La disciplina que estudia la relacin entre dieta y sobre el hecho de que entre 1950 y 1970 unos 23 mi-
farmacologa (llamada por Jefferson(42) nutrifarmaco- llones de nios norteamericanos nacieron de madres
loga) es relativamente nueva y promete explicar varios que recibieron barbitricos durante el embarazo.
de los cambios llamativos en los niveles plasmticos de
algunas drogas no provocados por interacciones con
otras drogas ni por problemas de adherencia al trata- El citocromo desde la clnica
miento (compliance). En los ltimos aos, el jugo de po-
melo ha recibido gran atencin por parte de los farma- No sera descabellado pensar en un investigador de-
clogos debido a su potencial para inhibir las enzimas dicando toda su vida a un objeto especfico de estudio
CYP3A4 y CYP1A2 de forma clnicamente significati- como el sistema enzimtico citocromo P450. Incluso a
va. Un flavonoide presente en el jugo de pomelo (lla- tal investigador hablar en general del CYP450 podra
mado naranjina o dihidroxibergamotina) sera el res- parecerle demasiado vago si se ha especializado en al-
ponsable de esta inhibicin(81), capaz de ocasionar el guno de sus componentes. No es nuestro caso. Quie-
aumento en los niveles plasmticos de gran cantidad nes nos dedicamos a la clnica (en cualquier especiali-
de frmacos, incluyendo la ciclosporina, el midazolam, dad) sentimos cada vez ms la dificultad para integrar,
el triazolam, la terfenadina, el etinilestradiol, varios digerir, elegir, desechar y manejar la montaa de in-
bloqueantes clcicos, la cafena, etc. Se ha intentado formacin que diariamente nos acecha desde Internet,
utilizar esta capacidad del jugo de pomelo como una las publicaciones mdicas, los congresos. Aquellos que
herramienta para aumentar los niveles plasmticos de vivimos en la periferia del mundo tenemos, adems,
un agente antiviral muy costoso y de variable biodispo- una dificultad aadida: no ya slo cmo administrar
nibilidad(48), experiencia que permite entrever nuevas la cantidad de informacin sino, antes que eso, cmo
estrategias farmacolgicas derivadas de un mayor co- acceder a ella (por mencionar nicamente una traba:
nocimiento del CYP450. las publicaciones ms importantes no son de acceso
Un caso aparte lo constituyen los preparados de gratuito y nuestras bibliotecas carecen de colecciones
hierbas con supuestas propiedades medicinales que se completas y de accesos ilimitados a las versiones elec-
venden tanto en el mercado oficial como en el extrao- trnicas). Dentro del contexto sealado (y desde l), se
ficial. Sin desconocer sus posibles propiedades tera- plantean a continuacin algunas cuestiones de rele-
puticas (gran nmero de frmacos se obtuvieron a vancia clnica que surgen de la lectura del material
partir de productos vegetales), es necesario enfatizar presentado, a mitad de camino entre la reflexin y la
que es poco lo que se sabe acerca de sus propiedades propuesta.
farmacolgicas y de su potencial para interactuar con Se producen muchas ms interacciones farma-
frmacos. Ms an, por tratarse de productos publicita- colgicas de las que suponemos. Las que nos impor-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII
134 S. A. Levin

tan son las que tienen consecuencias clnicas (resul- III. Pacientes con enfermedad heptica o renal (o
ta til la diferenciacin entre lo estadsticamente ambas).
significativo y lo clnicamente significativo). No tie- IV. Pacientes que reciben una sola droga pero de
ne sentido, entonces, pensar en evitar interacciones alto poder inhibitorio (ejemplos: quinidina para el
a toda costa (desembocando en lo que Jefferson lla- CYP2D6, ketoconazol para el CYP3A4).
ma parlisis teraputica). Nuestra intervencin far- Un problema no menor es el de cmo jerarqui-
macolgica no est guiada primariamente por el ob- zar la informacin que circula acerca del CYP450,
jetivo de evitar interacciones sino por el de lograr como es el caso de los estudios in vitro. Si bien los
un resultado beneficioso para nuestro paciente. Di- estudios in vitro sobre interacciones (por ejemplo es-
cho en otras palabras, debera buscarse una manera tudios en preparados de microsomas hepticos) son
creativa (y no defensiva) de incorporar a la prctica fundamentales en la etapa preclnica de la elabora-
farmacolgica la complejidad de las interacciones cin de un frmaco, es importante tener presente
metablicas. sus limitaciones(26, 31) para evitar conclusiones
Muchos pacientes no comunican al mdico los clnicas apresuradas. La potencialidad ltima para
tratamientos farmacolgicos no oficiales que reciben generar interacciones adversas se observa recin in
o los frmacos de venta libre (incluidas las hierbas) que vivo, ya que la unin a protenas, la presencia de
toman regularmente, por lo que es necesario preguntar metabolitos, las dosis usadas en clnica, etc., com-
especficamente por ellos. Por otro lado, un paciente pletan el escenario real, difcil de modelizar en for-
que consulta a varios mdicos corre el albur de ser me- ma experimental.
dicado por todos en forma paralela, a menos que algu- Es casi imposible mantenerse actualizado en el te-
no de ellos asuma la tarea de centralizar y analizar to- rreno de las interacciones sin estar familiarizado con el
da la informacin. Pero quin se encarga de hacer es- manejo de Internet. Gran cantidad de sitios mdicos
to? Estamos cada vez ms lejos (en nuestro deteriorado tienen buscadores que permiten acceder a los artculos
sistema de salud) de contar con una historia clnica de actualizacin (ejemplo de palabras clave de utilidad:
centralizada, con informacin al da sobre el paciente pharmacokinetics, drug interaction y cytochrome).
que estamos entrevistando. Por lo tanto es indispensa- Hay pginas dedicadas exclusivamente al tema, como
ble que cada profesional que indique un tratamiento por ejemplo www.druginteractions.com (incluso hay
farmacolgico indague acerca de todos los otros frma- una dedicada slo a las interacciones con jugo de po-
cos que el paciente recibe, y ante la menor duda se co- melo). Internet cambia a cada segundo, y lo que sirve
munique con el colega correspondiente para evaluar hoy puede no servir maana (o no existir ms cuando
en conjunto la mejor decisin. En resumen, la historia se lo busca), por lo que lo importante es familiarizarse
clnica farmacolgica ayuda a no repetir lo que no sir- no tanto con sitios o pginas determinadas sino con el
vi y a tener presente las estrategias que fueron exito- lenguaje hipertextual que permite recorrer un tpico
sas; sirve para analizar esquemas de mltiples drogas de inters en varias dimensiones. Hay varios libros so-
con la intencin de evitar interacciones adversas, y bre el CYP450 y las interacciones(8).
ayuda a deducir perfiles individuales de respuesta que En nuestro medio es muy poco usual que se re-
permiten afinar la estrategia actual. porten las reacciones adversas a la autoridad co-
Las drogas con mayor potencial para generar inte- rrespondiente (ANMAT). Hacerlo nos permitira te-
racciones adversas son las de menor ndice teraputico, ner un registro del impacto del problema en nues-
es decir, aquellas cuya dosis teraputica es muy cercana tro pas y comenzar a construir una estadstica pro-
a la txica (por lo que pequeas variaciones en los ni- pia que permita, por ejemplo, inferir particularida-
veles plasmticos pueden producir grandes cambios en des en el fenotipo metabolizador (si las hubiere) en
el efecto final). Es muy importante identificar, en un nuestra poblacin. El conocimiento de la pobla-
esquema farmacolgico, dichos frmacos y prestarles cin a la que se asiste es un paso fundamental pa-
especial atencin. Segn Ereschefsky(26) los momen- ra trazar polticas sanitarias (y actitudes clnicas)
tos de mayor riesgo para la generacin de interacciones serias, y el vaco en este terreno constituye uno de
metablicas son cuando se inicia o interrumpe un tra- los datos ms demostrativos del estado actual de
tamiento farmacolgico, o cuando se modifican las do- nuestro sistema de salud.
sis establecidas. Ejemplo de frmacos con bajo ndice La informacin que se le brinda al paciente pue-
teraputico son los antidepresivos tricclicos, la cloza- de jugar un importante rol en la prevencin de inte-
pina, la warfarina, la fenitoina, la flecainida, la carba- racciones adversas. A todo paciente que reciba un
mazepina, varios inmunosupresores, varias estatinas psicofrmaco se le debe recordar la necesidad de in-
hipolipemiantes, etc.(15). formar de la medicacin que recibe a cualquier otro
Se pueden identificar pacientes con riesgo au- profesional que eventualmente consulte. En algunos
mentado de sufrir interacciones adversas(26): pases se han hecho experiencias con fichas de medi-
I. Pacientes con enfermedades orgnicas que son cacin que deben permanecer en poder de cada pa-
tratados con mltiples drogas. Como es lgico, cuan- ciente para ser presentadas ante cada profesional. Es-
to mayor es el nmero de drogas en un esquema far- ta y otras estrategias que incluyen la participacin
macolgico, mayor es el riesgo de interacciones ad- activa del paciente(3) pueden jugar un papel impor-
versas. Es por esto que Cadieux(15) recomienda, an- tante en la prevencin de las interacciones adversas.
tes de agregar un nuevo frmaco a un esquema, pen- La determinacin sistematizada de las concentra-
sar si es posible eliminar algn otro. ciones plasmticas de los frmacos con bajo ndice te-
II. Pacientes ancianos: segn el mismo autor, el raputico sera de gran ayuda en la prevencin de in-
paciente promedio mayor de 65 aos recibe diaria- teracciones adversas, pero su aplicacin en el paciente
mente alrededor de ocho drogas diferentes. ambulatorio no es sencilla por diversos motivos, entre

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Citocromo P450: un panorama desde la clnica 135

ellos el costo econmico y la falta de estandarizacin


de muchos de estos procedimientos (cabe destacar que
ninguna de estas trabas es insalvable).
a c -
Por ltimo, es necesario tener presente que no
tualiza-
existe una receta prefabricada para evitar las interac-
cin en
ciones metablicas. No tiene ningn sentido memo-
f a rm a c o l o -
rizar largas tablas o diagramas de flujo que rpida-
ga, el segui-
mente quedarn desactualizados. La aproximacin a
miento cuidadoso
los sistemas complejos requiere de enfoques no li-
y cercano de pacien-
neales, que habiliten la comprensin del conjunto
tes con riesgo aumenta-
sin la simplificacin de una receta tradicional (que
do de sufrir interacciones,
slo sirve para crear una falsa sensacin de tranquili-
etc., son todas actitudes de uti-
dad frente al problema). El conocimiento de la far-
lidad a la hora de encarar, desde
macocintica de las drogas que utilizamos, el anlisis
la clnica, el problema de las interac-
cuidadoso de los esquemas de mltiples drogas, el
ciones metablicas (y farmacolgicas
contacto fluido con colegas de las otras especialida-
en general)
des, la consulta a los colegas de mayor experiencia, la

Referencias bibliogrficas

1. Abernethy DR. Grapefruit and drugs: when is satistically 18. De Len J, Barnhill J, Rogers T, Boyle J, Chou WH, Wed-
significant clinically significant. The J Clin Invest. 1997; 99(10): lund PJ. Pilot study of the cytochrome P450 2D6 genotype in
2297-229 a psychiatric state hospital. Am J Psychiatry. 1998 Sep; 155(9):
2. Agrawal AK, Shapiro BH. Imprinted overinduction of he- 1278-80
patic CYP2B1 and 2B2 in adult rats neonatally exposed to phe- 19. DeSilva KE, Le Flore DB, Marston BJ, Rimland D. Seroto
nobarbital. J Pharmacol Exp Ther. 1996; 279: 991-999 non syndrome in HIV-infected individuals receiving antiretro-
3. Alderman CP. Patient-oriented strategies for the preven- viral therapy and fluoxetine. AIDS. 2001; 15: 1281-1285
tion of drug interactions. Drug Saf. 2000; 22(2): 103-109 20. DeVane CL, Markowitz JS. Avoiding psychotropic inte-
4. Alderman J, Prescorn SH, Greenblatt DJ, Harrison W, Pe- ractions in the cardiovascular patient. Bull-Menninger-Clin.
nenberg D, Allison J, Chung M. Desipramine pharmacokinetics 2000 Winter; 64(1): 49-59
when coadministred with paroxetin or sertraline in extensive 21. DeVane CL, Nemeroff CB. 2000 guide to psychotropic
metabolizers. J Clin Psychopharmacology. 1997; 17(4): 284-291 drug interactions. Primary Psych; 70(10): 40-68
5. Alfaro CL, Lam YW, Simpson J, Ereshefsky L. CYP2D6 es- 22. DeVane CL: Drug interactions and antipsychotic the-
tatus of extensive metabolizers after multiple-dose fluoxetine, rapy. Pharmacotherapy. 1996; 16(1): 15-20
fluvoxamine, paroxetine or sertraline. J Clin Psychopharmaco- 23. Donaldson D. Cytochrome P450 enzymes. J R Soc
logy. 1999; 19(2): 155-163 Health. 2000; 120(3): 150-15
6. Anzenbacher P, Anzenbacherova E. Cytochromes P450 and 24. Dormann H, Muth-Selbach U, Krebs S, Criegee-Rieck M,
metabolism of xenobiotics. Cell Mol Life Sci 2001; 58(5-6): 737-747 Tegader I, Schneider HT, Hahn EG, Levy M, Brune K, Gersslin-
7. Armstrong SC, Cozza KL. Med-psych drug-drug interac- ger G. Incidence and costs of adverse drug reactions during
tions update. Psychosomatics 2001 Sep-Oct; 42(5):435-7 hospitalisation: computerised monitoring versus spontaneous
8. Armstrong SC, Cozza KL. The Cytochrome P450 System. reporting. Drug Saf. 2000; 22(2): 161-169
Drug interaction principles for medical practice. Washington, 25. Edgar VA, Guardo GM, Poulisis MR. Interacciones far-
American Psychiatric Publishing, Inc. 2001. macolgicas de los psicofrmacos. Revista Argentina de Farmaco-
9. Bazire S. Directorio de Frmacos Psicotrpicos 2000: Manual loga Clnica y Farmacoepidemiologa. 1999; 5(4): 158-184
del Profesional. Reino Unido, Quay Books, 2000. 26. Ereschefsky L. Drug-drug interactions involving antide-
10. Beaird SL. HMG-CoA reductase inhibitors: assessing dif- pressants: focus on venlafaxine. J Clin Psychopharm 1996; 16 N
ferences in drug interactions and safety profiles. J Am Phar As - 3: Supl 2 pp 37S-49S
soc 40(5): 637-644, 2000. 27. Fuhr U. Induction of drug metabolizing enzymes: phar-
11. Bertilsson L, Dahl ML, Dalen P, Al-Shurbaji A. Molecu- macokinetic and toxicological consecuences in humans. Clin
lar genetics of CYP2D6: clinical relevance with focus on psi- Pharmaceutics. 2000; 38(6): 835-847
chotropic drugs. Br J Clin Pharmacology. 2002; 53(2): 111.122 28. Goldberg RJ., The P-450 system: definition and relevan-
12. Bertz RJ, Grameman GR. Use of in vitro and in vivo da- ce to the use of antidepressants in medical practice. Arch Fam
ta to estimate the likelihood of metabolic pharmacokinetic in- Med. 1996; 5(7): 406-412
teractions. Clin Pharmacokinet 1997; 32: 210-258 29. Goodman & Gilman., Las Bases Farmacolgicas de la Te-
13. Bonn D. Adverse drug reactions remain a major cause of raputica. Captulo 4. McGraw-Hill-Interamericana, Mxico DF,
death. The Lancet. 1998; 351(9110): 1183 Novena Edicin, 1996.
14. Caccia S. Metabolism of the newer antidepressants. An 30. Goodsell DS., The molecular perspective: cytochrome
overview of the pharmacological and pharmacokinetic impli- P450. Stem Cells 2001; 19: 263-264
cations. Clin Pharmacokinet 1998; 281-301 31. Greenblatt DJ, von Moltke L, Harmatz JS, Shader RI.,
15. Cadieux RJ. Antidepressant drug interactions in the el- Human cytichromes and some newer antidepressants: kinetics,
derly. Understanding the P-450 system is half the battle in redu- metabolism and drug interactions. J Clin Psychopharmacology.
cing risks. Postgrad-Med. 1999 Nov; 106(6): 321-2, 237-40, 245-9 1999; 19(5): 23S-35S
16. Caraco, Y. Genetic determinants of drug responsiveness 32. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, Shader RI.,
and drug interactions. Ther Drug Monit 1998; 20(5): 517-524 Drug interactions with newer antidepressants: rol of human
17. Chou WH, Yan FX, de Len J, Barnhill J, Rogers T, Cronin cytochrome P450. J Clinical Psychiatry 1998; 59 (Supl 15)
M, Pho M, Xiao V, Ryder TB, Liu WW, Teiling C, Wedlund PJ. Ex- 33. Hamilton RA, Briceland LL, Andritz MH., Frecuency of
tension of a pilot study: impact from the cytochrome P450 2D6 hospitalization after exposure to known drug-drug interactions
polymorphism on outcome and costs associated with severe in Medicaid population. Pharmacotherapy. 1998; 1112-1120
mental illness. J Clin Psychopharmacology 2000 Apr; 20(2): 245-51 34. Hansten PD., Understanding drug-drug interactions. Sci

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


136 S. A. Levin

Med 1998 (Jan/Feb): 16-25 62. Murray M., Induction and inhibition of CYPs and im-
35. Hemerick A, Belpaire FM., Selective serotonin reuptake plications for medicine. Mil-Aspects-Med. 1999 Feb-Apr; 20(1-
inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interac- 2): 24-137
tions: an update. Curr Drug Metab. 2002; 3(1): 13-3 63. Nemeroff CB, DeVane CL, Pollock BG., Newer antide-
36. Idins Cupp M, Tracy T., Cytochrome P450: new nomen- pressants and the cytochrome P450 system. Am J Psychiatry.
clature and clinical implications. Am Fam Phys 1998; 18: 84-112 1996; 153(3): 311-320
37. Ingelman-Sundberg M, Oscarson M, McLellan RA. Poli- 64. Omura T. Forty years of cytochrome P450. Biochem-
morphic human cytochrome P450 enzimes: an oportunity for Biophys-Res-Commun. 1999 Dec 29; 266(3): 690-8
individualized drug treatment. Trends Pharmacol Sci 1999; 65. Ozminkowsky RJ, Hylan TR, Melfi CA, Meneades LM,
20:342-349 Crown WH, Croghan TW, Robinson RL., Economic conse-
38. Janicak PG, Davis JM., Pharmacokinetics and drug inte - quences of selective serotonin reuptake inhibitor use with
ractions. 2000 In BJ Sadock & VA Sadock (Eds). Comprehensive drugs also metabolized by the cytochrome P-450 system. Clin-
Textbook of Psychiatry (7th ed, pp 2250-2259). Philadelphia: Wi- Ther. 1998 Jul-Aug; 20(4): 780-96
lliams & Wilkins. 66. Preskorn SH, Magnus RD., Inhibition of hepatic P-450
39. Jankel CA, Fitterman LK., Epidemiology of drug-drug isoenzymes by serotonine selective reuptake inhibitors; in vi-
interactions as a cause of hospital admissions. Drug Saf 9:51-55, tro and in vivo findings and their implications for patient ca-
1993 re. Psychopharmacol Bull. 1994; 30(2): 251-259
40. Jefferson JW, Greist JH., Brussels sprouts and psychop- 67. Raucy JL, Allen SW., Recent advances in P450 research.
harmacology: understandong the cytochrome P450 enzyme Pharmacogenomics J 2001; 1(3): 178-186
system. Psychiatr Clin North Am 3: 205-222, 1996 68. Raunio H, Rautio A, Gullstn H, Pelkonen O., Poly-
41. Jefferson JW., Drug and diet interactions: avoiding the- morphisms of CYP 2A6 and its practical consequences. Br J Clin
rapeutic paralysis. : J-Clin-Psychiatry. 1998; 59 (Suppl 16) 31-9; Pharmacology. 2001 Oct; 52(4): 357-363
discussion 40-2 69. Richelson E., Pharmacokinetic drug interactions of new
42. Jefferson JW., Drug interacionsfriend or foe? J-Clin- antidepressants: a review of the effects on the metabolism of
Psychiatry. 1998; 59 (Suppl 4) 37-47 other drugs. Mayo Clinic Proceedings. 1997; 72(9): 835-847
43. Johnson NG, White JR., Clinically significant drug inte- 70. Rivas-Vazquez R., Understanding drug interactions. Pro-
ractions. Postgrad Med. 1999; 105(2): 193-5, 200, 205-6 fessional psychology: Research and practice. 2001; 32(5): 543-547
44. Jufe G., Psicofarmacologa Prctica. Buenos Aires, edito- 71. Salzman C., Medication compliance in the elderly. J Clin
rial Polemos, 2001. Psychiatry 1995; 56 (Supl 1): 18-22
45. Kane GC, Lipsky JJ., Drug-Grapefruit juice interactions. 72. Scein JR., Cigarette smoking and clinically important
Mayo Clinic Proceedings. 2000; 75(9): 933-942 drug interactions. Ann Pharmacother 1995; 29: 1139-1148
46. Kennedy NB, Psocyshyn RM., Rational antipsychotic po- 73. Schmider J, Greenblatt DJ, Harmatz JS, Shader RI., Enzy-
lipharmacy. Can-J-Clin-Pharmacol. 2000 Autumn; 73(3): 155-9 me kinetic modelling as a tool to analyse the bhaviour of cytoch-
47. Kirk JK., Drug interactions. Hospital Pharm. 1999; 34(9): rome P450 catalysed reactions: application to amitriptyline N-de-
1122-1125 methylation. Br J Clin Pharmacology. 1996; 41(6): 593-604
48. Kupferchmidt HHT, Faltruger KE, Ha HR, Fallah F, Kr- 74. Schmucker D., Liver function and phase I drug metabo-
henbhl S., Grapefruit juice enhances the bioavailability of the lism in the elderly, a paradox. Drugs Aging. 2001; 18(11): 837-851
HIV protease inhibitor saquinavir in man. Br J Clin Pharmaco- 75. Shen WW., Cytochrome P450 monoxygenases and inte-
logy. 1998; 45(4): 355-359 ractions of psychotropic drugs: a five-year update. Int J Psy-
49. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN., Incidende of adver- chiatry Med. 1995; 25(3): 277-290
se drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of 76. Shen WW., The metabolism of psychoactive drugs: a re-
prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200-5 view of enzimatic biotransformation and inhibition. Biol Psych
50. Lessard E, Yessine M-A, Hamelin BA, Gauvin C, Labb L, 1997; 41: 814-826
OHara G, LeBlanc J, Turgeon J., Diphenhydramine alters the dis- 77. Spigset O, Hedemmalin K, Dahl ML, Winholm B-E,
position of venlafaxine through inhibition of CYP2D6 activity in Dahlqvist R., Seizures and myoclonus associated with antidepres-
humans. J Clin Psychopharmacology. 2001 Apr; 21(2): 175-184 sant tratment: assessment of potential risks factors, including
51. Lilja JJ, Kivist KT, Backman JT, Lamberg TS, Neuvonen CYP 2D6 and CYP 2C19 polymorphisms, and treatment with
PQ., Grapefruit juice substantially increases plasma concentra- CYP 2D6 inhibitors. Acta Psychatr Scand. 1997 Nov; 96(5): 379-84
tions of buspirone. Clin Pharmacol & Ther. 1998; 64(6): 655-660 78. Steffens DC, Krishnan KRR, Doraiswany PM., Psycho-
52. Lin JH, Lu AY., Inhibition and induction of cytochrome tropic drug interactions. Primary Psych 1997; 4: 24-53
P450 and the clinical implications. Clin-Pharmacokinet. 1998 79. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ et al., Drug-related
Nov; 35(5): 361-90 problems: their structure and function. Ann Pharmacother
53. Lin JH, Lu AY., Interindividual variability in inhibition 1999; 24: 1093-1097
and induction of cytochrome P450 enzimes. Annu Rev Pharma- 80. Tanaka E, Hisawa S., Clinically significant pharmacoki-
col Toxicol 2001; 41:535-567 netic drug interactions with psychoactive drugs: antidepres-
54. Markowitz JS, DeVane CL., The emerging recognition of sants and antipsychotics and the cytochrome P450 system. J-
herb-drug interactions with a focus on St. Johns wort. Psychop- Clin-Pharm-Ther. 1999 Feb; 24(1): 7-16
harmacology Bull 2001; 35: 53-64 81. Tanaka E., Clinically important pharmacokinetic drug-
55. McKindley DS, Dufresne RL., Current knowledge of the drug interactions: role of cytochrome P450 enzymes. J Clin
cytochrome P-450 isozyme system: can we predict clinically Pharm & Ther 1998 Dec; 23(6): 403-16
important drug interacions? Med Health R I. 1998; 81(2): 38-42 82. Taylor D, Malemlader., Cytochromes and psychotropic
56. Mege J., Drug interactions with cytochrome P-450. Pa drug interactions. Br J Psychiatry 1996; 168: 529-532
Med 1998 Sep; 101(9): 16-7 83. Tessler J, Iannantuono R y Zieher LM., Farmacocintica.
57. Meyer UA, Amrein R, Balant LP, Bertilsson L, Eichel- Absorcin, distribucin y eliminacin de frmacos. En: Farma-
baum M, Guentert TW, Henaner S, Jackson P, Laux G, Mikkel- cologa General. LM Zieher (editor). Grfica Integral, Buenos Ai-
sen H, Peck C, Pollock BG, Priest R, Sjoqvist F, Delmi-Stula A., res, 1997.
Antidepressants and drug-metabolizing enzime-expert group 84. Tseng AL, Foisy MM., Management of drug interactions
report. Acta Psychiatr Scand 1996; 93: 71-79 in patients with HIV. Ann Pharmacother 31: 1040-1058, 1997.
58. Michalets E, Smith LK, Van-Tassel ED., Torsade de poin- 85. Venkatakrishnan K, Von Moltke LL, Greenblatt DJ. Hu-
tes resulting from the addition of droperidol to an existing cy- man drug metabolism and the cytochromes P450: application
tochrome P450 drug interaction. Ann-Pharmacother. 1998 Jul- and relevance of in vitro models. J Clin Pharmacol 2001; 4(11):
Aug; 32(7-8): 761-5 1149-1179
59. Michalets EL., Update: clinically significant cytochrome 86. Wennerholm A, Dandara C, Sayr J, Svensson J-O, Abdi YA,
P-450 drug interactions. Pharmacotherapy 1998; 18: 84-112 Ingelman-Sundberg M, Bertilsson L, Holser J, Gustafsson L., The
60. Mok H, Mulpeter K, OConnor P., Drug-drug interac- african-specific CYP2D6*17 allele encodes an enzyme with chan-
tions in the hospital. Ir Med J 1991; 26: 84-88 ged substrate specificity. Clin Pharm & Ther. 2002; 7(1): 77-88
61. Monahan BP, Ferguson CL, Killeavy ES, Lloyd BK, Troy 87. Wikinski, S., Metabolizacin de psicofrmacos. Avances
J, Cantilena LR., Torsades de pointes occurring in association en el conocimiento del sistema citocromo p450. Revista Argen-
with terfenadine use. JAMA 1990; 264: 2788-2790 tina de Farmacologa Clnica. 1997; 4(2): 56-59

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Reacciones hepticas
por psicodrogas
Vctor Prez
Profesor Honorario. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
Suipacha 1219 Buenos Aires 1011. Tel. 5411 4393-8413. E-mail: vicperez@intramed.net.ar

el microsoma heptico. Ello puede tener implican-

A
ntes de comenzar a considerar las reacciones
hepticas por determinadas drogas, es necesa- cias en el metabolismo y la farmacodinamia de dis-
rio establecer algunos conceptos generales so- tintas sustancias, cuando se usan simultneamente
bre la metabolizacin de medicamentos y sobre los con el fenobarbital. Este puede acortar la vida media
distintos mecanismos de hepatotoxicidad. de otro medicamento dado al mismo tiempo; otras
veces la aparicin brusca de metabolitos activos in-
ducidos por el uso previo del inductor puede produ-
Metabolismo de drogas cir un efecto adverso, que no se hubiera producido
de no mediar esta asociacin teraputica.
Los medicamentos, una vez que llegan a la sangre ya
sea por absorcin digestiva o por administracin pa-
renteral, son transportados hasta el hgado por la alb- Tipos de hepatotoxicidad
mina. Posteriormente son captados por el hgado don-
de son metabolizados por distintos procesos qumicos Con Popper y Schaffner(17) clasificamos las reaccio-
(oxidacin, reduccin, hidrlisis, sntesis). De esa ma- nes hepticas por drogas en Predecibles y No Predeci-
nera se forman metabolitos que pueden ser o no acti- bles. La gran mayora de las reacciones por el uso de
vos farmacolgicamente. Los mismos se eliminan prin- medicamentos en la prctica diaria son no predecibles.
cipalmente por va renal, ejerciendo antes su accin
farmacolgica sobre los distintos efectores (Fig.1).
La insuficiencia heptica puede significar un retar- Mecanismos de hepatotoxicidad
do en la metabolizacin de las distintas drogas. A su Toxicidad directa
vez, un retardo de la eliminacin por insuficiencia
renal prolonga la vida media del medicamento. Determinadas sustancias producen dao heptico
Hay una serie de sustancias que aceleran el meta- cada vez que son administradas o llegan accidental-
bolismo heptico por un mecanismo de induccin mente al hgado. Hay una relacin directa entre la
enzimtica. Tal es el caso del fenobarbital que esti- dosis recibida y la cuanta del dao heptico. Adems
mula el metabolismo al inducir al citocromo P450 en las lesiones pueden ser reproducidas en animales de

Resumen
Las reacciones hepticas por drogas pueden ser predecibles o no predecibles. La gran mayora de los medicamentos producen reac-
ciones no predecibles, a menos que el paciente haya tenido una reaccin previa con la misma droga. Las reacciones hepatotxicas
adoptan en la gran mayora de los casos uno de dos tipos de lesiones: la colestasis y las hepatitis tipo viral. Hay reacciones menos
frecuentes como las hepatitis crnicas, las cirrosis, la esteatosis, la peliosis y las trombosis intrahepticas. Las colestasis casi siempre
son de evolucin benigna mientras que las reacciones hepatticas tienen una mortalidad que vara entre 2 y 10%, segn las series.
Los dos mecanismos ms aceptados de hepatotoxicidad son la hipersensibilidad y la idiosincrasia a la droga. Muchas veces el diag-
nstico de lesin heptica por una determinada droga se hace por exclusin de otras etiologas. Los pacientes con terapias prolon-
gadas y con varias drogas simultneamente, deben ser monitoreados peridicamente mediante el estudio de enzimas hepticas.
Palabras clave: Hepatotoxicidad Hipersensibilidad Idiosincrasia

HEPATIC REACTIONS TO PSYCHIATRIC DRUGS


Summar y
Hepatic Drug Reactions can be divided in predictable and nonpredictable. The vast majority of drugs produce nonpredictable
reactions, unless the patient had a previous reaction with the same drug. There are two main pathological lesions produced by
drugs: one is a cholestasis with mild portal inflammation. The other is a viral hepatitic like lesion with variable degree of necro-
sis. Less frequent are chronic hepatitis, cirrhosis, esteatosis, peliosis, intrahepatic thrombosis. Cholestasis is a benign and reversi-
ble lesion. The hepatitic lesion could produce an extensive necrosis with mortality between 2-20%.Very often the diagnosis of
drug reaction is made by exclusion of other etiologies. Patients on prolonged treatments with multiple drugs, should be monito-
red periodically with the study of liver enzymes.
Key words: Hepatotoxicity Hypersensitivity Idiosincracy

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 137-141


138 V. Prez

desencadena una reaccin de hi-


persensibilidad a veces con rash
cutneo, eosinofilia sangunea y ti-
sular. Si se repite la administracin
de la droga, reaparece la reaccin
de hipersensibilidad.

Idiosincrasia

Determinados pacientes sufren


una reaccin hepatotxica con
medicamentos que son utilizados
por muchos miles de enfermos que
los toleran perfectamente. Este ti-
po de reaccin no es predecible y
aparece con una frecuencia muy
baja (0,5 a 1 por mil). Aun no han
podido ser establecidos los meca-
nismos intrnsecos por los cuales
se produce la lesin heptica.

Tipos de dao heptico

La gran mayora de las reaccio-


nes hepatotxicas se manifiestan
en una de dos formas patolgicas:
una lesin indistinguible de una
hepatitis viral, o como una colesta-
sis intraheptica.
En las formas hepatticas apare-
ce una inflamacin y necrosis difu-
sa del hgado, que puede adquirir
una gravedad variable desde una
hepatitis leve hasta una necrosis
masiva. En el laboratorio heptico
predomina la elevacin de la bili-
rrubina y de las transaminasas.
Desde el punto de vista clnico la
nica manera de distinguirla de
una hepatitis viral es mediante la
investigacin de los marcadores vi-
rales. La mortalidad de este tipo de
reaccin oscila entre el 1 y el 10%
segn la droga que la produzca.
En las reacciones colestsicas hay
ictericia, elevacin moderada de
transaminasas y marcado aumento
de la fosfatasa alcalina y de la gama-
glutamiltranspeptidasa. Suelen pro-
ducir un grado variable de prurito.
La lesin histloga es la de una co-
lestasis. El pronstico de este tipo de
experimentacin. Como ejemplos nombraremos a la reaccin es casi siempre benigno.
amanita phalloides, el fsforo, el tetracloruro de car- Adems de estos dos tipos de reacciones se han
bono y el DDT. La mayora de ellos entran al organis- descrito otras como la esteatosis (por alcohol, tetra-
mo de manera accidental. ciclinas) la peliosis (dilatacin extrema de sinusoi-
La lesin heptica es una necrosis de grado y loca- des (por esteroides anablicos), las hepatitis crni-
lizacin variable. Para algunos el alcohol es un txi- cas (por la oxifenisatina, un laxante ahora en desu-
co heptico directo(16). so), la cirrosis (por uso prolongado del metrotexate
en la psoriasis), las trombosis intrahepticas (por
Hipersensibilidad anticonceptivos) y las porfirias (por barbitricos y
derivados).
La droga sensibiliza al organismo y su uso ulterior

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Reacciones hepticas por psicodrogas 139

Diagnstico de reaccin hepatotxica

El diagnstico de una reaccin heptica por un de-


terminado medicamento se suele hacer por exclu-
sin de otras etiologas. Si se trata de una forma he- c a r a c t e-
pattica, hay que excluir una forma viral, solicitando rsticas de
especialmente los marcadores de los virus A, B y C. Si esta reaccin
stos dan negativos se deben descartar las hepatitis hepatotxica. La
autoinmunes. las Hay que diferenciar formas colest- ictericia se suele pro-
sicas de una obstruccin biliar, con el estudio de las ducir entre dos y tres
imgenes de vas biliares. semanas despus de haber
Hay un porcentaje de hepatitis fulminantes que se iniciado el tratamiento, aun-
consideran idiopticas, ya que no es posible establecer que en algunos casos apareci
su etiologa. En caso de que el paciente est tomando varios meses ms tarde. El comien-
una determinada droga, sta podra ser inculpada co- zo suele ser brusco, con temperatura
mo la causante de la reaccin heptica. En esa instan- elevada, decaimiento, a veces vmitos y
cia conviene publicar el caso, dejando siempre abierta dolor en la zona heptica. En la era pre-
la posibilidad de que la etiologa no sea por el medica- imgenes algunos casos fueron confundidos
mento. Es la suma de varias publicaciones la que por con un cuadro biliar e intervenidos quirrgica-
concurrencia de evidencias hace responsable a un mente. La ictericia tiene las caractersticas de coles-
determinado medicamento de la lesin heptica. tasis y se acompaa de prurito, elevacin de la fosfa-
tasa alcalina y en menor grado de las transaminasas.
Son caractersticos tambin una marcada elevacin
Reacciones hepticas por psicodrogas de la eritrosedimentacin y de los niveles sricos del
colesterol. En los casos en que se hizo biopsia hep-
No es posible referirse a todas ellas pero sealare- tica sta mostr una colestasis a predominio centro-
mos los casos ms conocidos. lobulillar y un infiltrado portal con algunos eosinfi-
los. La evolucin es benigna y se resuelve en un tiem-
po entre dos semanas y tres meses(21). Se han descri-
Fenotiazinas to algunos casos prolongados que pueden hacer con-
fundir con una cirrosis biliar primaria, pero que fi-
Clorpromazina nalmente revirtieron(25). Es importante consignar
que no hay relacin entre la dosis y el efecto. Peque-
Muchos de los pacientes que toman esta droga
presentan alteraciones hepticas subclnicas como
Figura 1
elevacin de las transaminasas y fosfatasa alcalina,
Esquema representativo de las distintas etapas
con bilirrubina normal. Estas manifestaciones se de-
del metabolismo de drogas en el hgado
tectan slo si uno monitorea la administracin de la
droga con estudios peridicos de laboratorio. A veces
revierten espontneamente a pesar de continuar con 3. Transformacin
la medicacin. 5. Excrecin
qumica
biliar
Los casos con ictericia se presentan con una fre- Oxidacin
Reduccin
cuencia de alrededor del 1%, y son debidos a un me- Hidrlisis
canismo de hipersensibilidad a la droga, con mani- 2. Captacin Sntesis
festaciones alrgicas cutneas y eosinofilia humoral y
Rel
tisular. Debido a ello, un paciente que desarrolla una 1. Transporte
reaccin heptica, seguramente la reproducir si rei- plasmtico
nicia una nueva serie de tratamiento. Rer
En una revisin que hicimos de 34 casos de icteri-
cia por clorpromazina(18), pudimos definir algunas

4. Transporte
Cuadro N 1 intracelular
Tipos de lesiones

Cuadro similar a hepatitis viral


Cuadro colestsico 6. Pasaje del
5. Excrecin
metabolito
Esteatosis, macrovacuolar, microvacuolar biliar
a la sangre
Peliosis
Trombosis intraheptica
7. Excrecin
Hepatitis crnica Droga original
renal
Metabolito
Cirrosis

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


140 V. Prez

as dosis (75 mg) pueden desarrollar un cuadro com- mente en el primer mes de tratamiento. Hay algunos
pleto. Los casos mortales son excepcionales. casos mortales(20, 26).

Promazina
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Los casos de ictericia son mucho ms raros. Proba-
blemente la menor hepatotoxicidad se deba a la ausen- Hay algunas referencias de reacciones ictricas por
cia del cloro en el carbono2. Algunas muertes parecen el uso de fluoxetina(6).
asociarse ms a una agranulocitosis que a lesiones he-
pticas(13). No se ha observado sensibilidad cruzada
entre la clorpromazina y la promazina. Los raros casos Otros tranquilizantes
de ictericia eran tambin de tipo colestsico.
Se han publicado casos de ictericia por el uso de
Mepazina meprobamatos(12), clordiazepxido2, midazolam.
Un prrafo aparte merece el alprazolam, que ha pro-
Hay algunas referencias de reacciones hepatotxicas ducido cuadros severos de hepatitis(9, 15, 23).
producidas por este medicamento. Sobre una serie de El Atrium, un tetrabamato utilizado para tratar los
76 casos tratados, dos desarrollaron ictericia(14). sntomas de abstinencia alcohlica produjo algunos
casos de hepatitis, a veces fatal(1, 8).

Trifluoperazina
Miscelnea
Tambin hay algunos raros casos de ictericia coles-
tsica(11). Con las otras fenotiazinas se han relatado Fenobarbital
casos aislados con el mismo tipo de ictericia, todas
ellas con evolucin favorable. Es un potente estimulador del metabolismo hep-
tico y por ello la asociacin con otros psicofrmacos
conlleva el riesgo de inducir una rpida aparicin de
Antidepresivos metabolitos txicos.
Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO) En algunos pacientes con porfiria latente son ca-
paces de desencadenar un episodio por la mayor sn-
El primero de los IMAO utilizado como antidepresi- tesis de ALA-sintetasa, enzima reguladora de la pro-
vo fue la iproniazida. Inhibe la monoaminoxidasa que duccin de porfirinas(22).
transforma la serotonina en el cido 5-hidroxi indol Se han relatado algunos casos de hepatitis produ-
actico que se excreta por el rin. Por este mecanismo cidos por el fenobarbital(4, 29).
aumenta la concentracin de serotonina cerebral.
La droga comenz a utilizarse a fines de la dcada cido Valproico
del 50, y muy pronto fue retirada del mercado despus
de que aparecieran casos de insuficiencia heptica, en- Se utiliza en varias formas de epilepsia en forma de
tre ellos nuestro estudio sobre 9 casos de hepatitis con valproato de sodio. Son numerosos los casos en que se
dos casos mortales(10). El comienzo es similar al de ha presentado un grado variable de dao heptico.
una hepatitis viral con sntomas digestivos, astenia, Hay dos estudios importantes donde se comunican 31
nuseas, seguidos de coluria e ictericia. La duracin del y 22 casos fatales(27, 29). En algunos controles hasta el
cuadro desde su inicio hasta su resolucin oscil entre 67% de los pacientes que recibieron la droga presenta-
47 y 126 das. Dos casos evolucionaron a la encefalo- ban alteraciones de las enzimas hepticas.
pata heptica, coma y muerte. En las necropsias se ob- Los nios afectados comienzan con aletargamien-
servaron necrosis submasiva y masiva, indiferenciables to, anorexia, nuseas y molestias abdominales. In-
de las producidas por virus hepatotrpicos(19). En mediatamente aparece ictericia, hipoglucemia, y
otras publicaciones se coincidi que una vez instalada trastornos hemorragparos, seguidos de ascitis y co-
la ictericia la mortalidad es del 20%(5). La iproniazida ma heptico. Las transaminasas sufren una modesta
todava se comercializa en algunos pases. No obstante, elevacin. El comienzo se produjo entre uno y tres
han aparecido nuevos inhibidores de la MAO que de- meses de iniciada la terapia. La histologa mostr
mostraron tener mucho menos hepatotoxicidad, y de una microesteatosis difusa semejante a la que se pro-
aqu la continuidad de su uso. Cabe destacar la diferen- duce en el sndrome de Reye(7).
cia con las reacciones producidas por las fenotiazinas En muchos de estos casos se haban tomado en
que producen un cuadro colestsico benigno. forma previa o simultnea barbitricos que actuaron
de inductores enzimticos.
El uso de fenobarbital seguido de cido valproico
Antidepresivos tricclicos ha sido capaz de producir esteatosis en ratas de expe-
rimentacin.
Para algunos estudios la incidencia de reacciones
hepatotxicas con ictericia estara entre el 0,5 y 1% Haloperidol
para la imipramina(17) y la amitriptilina. La reaccin
ictrica es del tipo colestsico leve. El mecanismo se- Las reacciones hepticas son muy raras. Sin em-
ra por idiosincrasia del paciente. Aparece habitual- bargo, dosis elevadas pueden producir alteraciones

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Reacciones hepticas por psicodrogas 141

enzimticas. Se han producido casos de ictericia co-


lestsica acompaada de una reaccin inmunoalrgi-
ca. Los casos de ictericia fueron colestsicos y de evo-
lucin benigna(3, 7).

Difenilhidantona

Este agente antiepilptico, adems de ser un poten-


te inductor enzimtico, ha producido casos de hepati-
tis en pacientes con uso prolongado de la droga. Pre- Comentarios finales
viamente a la aparicin de la ictericia es posible obser-
var manifestaciones sistmicas como fiebre, adenopa- Toda droga puede ser he-
tas perifricas, leucocitosis con marcada linfocitosis y patotxica si encuentra un pa-
linfocitos atpicos simulando una mononucleosis in- ciente que no la tolere. Hay dro-
fecciosa. La histologa muestra una tpica hepatitis con gas cuya hepatotoxicidad no se de-
algunos componentes colestsicos que se expresan en tecta en la fase III pero s cuando entra
el laboratorio por una marcada elevacin de la fosfata- al mercado y se asocia a otras medicacio-
sa alcalina. En una serie el 50% de los casos tuvo una nes.
evolucin fatal. Se han encontrado anticuerpos contra Todo paciente medicado en forma prolonga-
la droga, lo que hablara a favor de la naturaleza alrgi- da debe ser monitoreado con enzimas hepticas, al
ca de la reaccin heptica(24). menos cada seis meses

Referencias bibliogrficas

1. Brocheriu I, Zafrani ES, Marrier P., Severe acute hepatitis cau- nodipheylsulphone. Lancet 1952, 1:567.
sed by Atrium. Gastroenterol Clin Biol 17:305, 1993. 15. Moulin CH, et al., Fulminant hepatitis secondary to alpra-
2. Caccioppo J, Merlis S., Chlordiazepoxide hydrochloride (Li- zolam. Therapy 49:362, 1994.
brium) and jaundice. Report of a case. Am. J. Psychiatry. 16. Perez V. Hgado y Drogas. Ed. Paids, Buenos Aires, 1969.
1961, 117:1040. 17. Perez V., Popper H., Schaffner F., en Progress in Liver Disea-
3. Crane GE., A review of clinical literature on haloperidol. Ac- se. Grune & Stratton, 1975.
ta Psychiat. Scand 1964, 40:65. 18. Perez V., Ictericia por clorpromazina. Estudio de 34 casos.
4. Di Martino V, Mallat A et al. ,Severe hepatitis caused by phe- Arch. Arg. Enf. Apar. Dig. 1958, 33:380.
nobarbital. Gastroenterol Clin Biol 1994, 18:904. 19. Popper H., Pathologic findings in jaundice associated with
5. Felix A, Swartz E, Rifkin H. J., Iproniazid hepatitis Arch. In- iproniazid therapy. JAMA 1958, 168:2235.
tern. Med. 1959, 104:172. 20. Powel W, Koch Wesser J, Williams R., Lethal hepatic necro-
6. Freidenberg FK. Rothstein KD., Hepatitis secondary to fluo- sis after therapy with imipramine and desipramine
xetine treat-ment. Am J Psychiatry 1996, 153:580. 206:642, 1968.
7. Gerle B., Clinical observations of the side effects of halope- 21. Read A. E, Harrison C V, Sherlock S., Chronic clorpromazi-
ridol. Acta Psychiat. Scand 1964, 40:65. ne jaundice with particular reference to its relationship
8. Horsmans Y, Lannes D, Pessayre D, Larrey D., Possible asso - with primary biliary cirrhosis. Am. J .Med. 1961, 31:249.
ciation between poor metabolism of mephenytoin and he- 22. Roberts EA, Spielberg SP, et al., Phenobarbital hepatotoxi-
patotoxicity caused by Atrium, a fixed combination prepa- city in an 8 month old infant. J Hepatol 1990, 2: 235.
ration containing phenobarbital, fe-barbamate, and dife- 23. Roy-Byrne P, Vittone BJ, Uhfe TW., Alplazolam related he-
barbamate. J Hepatol 21:1075, 1994. patotoxicity. Lancet 1983, 19:786.
9. Judd F, Norman TR, Marriott PF, Burrows GD., A case of Al- 24. Siegel S, Berkowitz J., Diphenylhydantoine hypersensitivity
prazolam related hepatitis. Am J Psychiatry 143:389, 1986. with infectious mononucleosis like syndrome and jaundice.
10. Khan M, Perez V., Jaundice associated with the administra- J Allergy 1961, 32:447
tion of iproniazid (Marsilid). Report of nine cases. Amer. J. 25. Walker CD, Combes B., Biliary cirrhosis induced by chlor-
Med. 1958, 25:898. promazine. Gastroenterology 1966, 51:253.
11. Khon N, Myerson R M., Cholestatic hepatitis associated 26. Yon J, Anures S., Hepatitis caused by amitryptiline therapy.
with trifluoperazine. New Engl. J. Med. 1961, 264:549. JAMA 1975, 232:833.
12. Klatskin G., Toxic and Drug induced hepatitis. In: Diseases 27. Zafrani ES, Berthelot P., Sodium Valproate in the induction
of the Liver. Schiff L et al. Lipincott. Philadelphia, 1975. of unusual hepatotoxicity. Hepatology 1982, 2; 648.
13. Korn R.J. Rock W, Zimmerman H J., Studies of hepatic function 28. Zimmerman H.J., Hepatotoxicity. Appleton New York, 1978.
in patients receiving promazine. Am. J. Med. Sc. 1958, 235:431. 29. Zimmerman HJ, Ishak K G., Valproate induced hepatic in-
14. Molesworth, BD., Narayanaswan PS. Toxic effects of diami jury: Analyses of 23 fatal cases. Hepatology 1982, 2:591.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Reflexiones de un mdico clnico
acerca del lenguaje de
los sntomas somticos
Alberto Agrest
Mdico Clnico. Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina. Castex 3575, 15 B. E-mail: aagrest@interlink.com.ar

C
omo mdico clnico me coloco frente a un enfer- yo he sido programado para creer que si descifro su
mo con la intencin de descifrar su mensaje, un mensaje, comprendo en qu consiste su malestar, co-
mensaje de que algo anda mal. Cuando el pa- lijo la causa del mismo, conozco los recursos mdi-
ciente concluye que la anormalidad se genera en el cos, tengo la voluntad de aplicarlos y s cmo apli-
campo de la mente generalmente consulta a psiclogos carlos a ese paciente en particular; podr, entonces,
o psiquiatras, y cuando considera que se genera en su cumplir con el precepto de curar, aliviar o consolar
cuerpo consulta a un clnico o a un especialista no psi. segn lo permitan las circunstancias.
Por supuesto que no todas las percepciones del cuer- Para descifrar el mensaje se debe partir de recono-
po originan una demanda. Hay percepciones previsi- cer que el mensaje nos llega a los clnicos de distin-
bles o anticipables que no se consideran anormales ya tos modos: son las palabras que emite el paciente y
que son justificadas para el paciente mismo. La cefalea son los signos de su cuerpo.
de la resaca de una borrachera, la somnolencia tras una El cdigo de las palabras es difcil, impreciso y
noche en vela, la distensin abdominal tras una comi- cambiante, atravesado por racionalidades deforma-
lona, o la disnea y palpitaciones tras un esfuerzo desu- das por sentimientos y sentimientos deformados por
sado, no suelen provocar demandas al clnico. Hemos racionalidades, gramticas ignoradas, palabras para
aprendido la normalidad de esas respuestas con nues- despistar y palabras para engaar. Es el mensaje de
tra propia experiencia o con la ajena. un observador de s mismo, que a su vez es quien es-
La percepcin que estimula la demanda al profe- t en contacto conmigo, de un yo fuera de s. Quizs
sional de la salud es la que se considera anormal. El el creerse enfermo lo ha puesto ms fuera de s, ms
origen de lo que se considera anormal puede ser la observador de s, ms engaado por s mismo.
calidad de la percepcin, la magnitud o duracin del El mdico debe diferenciar en el mensaje del pa-
presunto estmulo en su desproporcin con la per- ciente lo coherente de lo incoherente, lo real de lo
cepcin, en la significacin amenazante que se da a imaginario, lo verdadero de lo falso, la fabulacin
esa percepcin con la ansiedad, por el temor o la de- compulsiva del simple engao, el pedido de ayuda
presin que esto origina o por la tincin que estas para curarse o aliviarse del pedido que enmascara
mismas cualidades emocionales otorgan a la percep- tendencias autodestructivas y que pueden llegar a
cin. Tambin resulta anormal lo que hemos desa- usarnos como su instrumento.
prendido u olvidado que era normal. Contamos con un modelo preformado con respec-
El enfermo espera que yo erradique su malestar y to a la localizacin, intensidad, temporalidad, se-

Resumen
El presente artculo sintetiza una serie de reflexiones sobre la tarea del mdico clnico. Su actividad comienza teniendo que
descifrar la complejidad del mensaje que llega por medio de las palabras del paciente y debiendo valorar la significacin de los
signos corporales. Mientras que la primera de estas tareas implica acompaar al paciente en su particular forma de autointer-
pretar sus sensaciones somticas y de inventar su realidad fsica, la segunda tarea es relativamente ms sencilla y se basa en el
uso de un modelo preformado con respecto a la localizacin, intensidad, temporalidad, secuencia e interpretaciones norma-
les de los sntomas. El autor propone distintas metforas para comprender la actividad abductiva del mdico clnico ante la
demanda de curacin que proponen los pacientes.
Palabras clave: Clnica mdica Sntoma Signos Diagnstico Teora - Abduccin

A FEW REFLECTIONS OF A CLINICIAN ON THE LANGUAGE OF THE SOMATIC SYMPTONS


Summar y
This paper presents a series of reflections upon the clinicians activity. His duty begins by having to understand what the words
uttered by the patient mean and by assigning a clinical value to somatic symptoms. While the former of these tasks means
that the patient must be followed in his particular way of self-diagnosis of his somatic perceptions and in his particular way
of inventing his physical reality, the latter is rather easier and its based on the use of a preformed model of the localization,
intensity, duration, sequence and normal interpretation of the symptoms. The author proposes different metaphors in order
to understand the abductive method used by clinicians faced with patients demands.
Key words: Phisicians work Theory Symptoms Signs Diagnosis - Abduction

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 142-144


Reflexiones de un mdico clnico acerca del lenguaje de los sntomas somticos 143

cuencia e interpretaciones normales de los sntomas


y este modelo fisiolgico, aunque rgido, suele ser
til para descubrir si se trata de una realidad real, de
una realidad real que deba mantenerse inconscien-
te, de una ilusin o de una alucinacin. una res-
Cunto ms fcil es comprender los signos del puesta re-
cuerpo! Los mdicos hemos aprendido a descifrarlos veladora debe
y, entonces, la tarea consiste en narrar, explicar y, a alertar sobre la
veces, justificar la visin clnica de los sntomas. No posibilidad de que
deja de sorprender que una explicacin razonable de la respuesta haya sido
los sntomas tenga valor paliativo y, ocasionalmente, inducida.
hasta curativo. La semiologa fsica tam-
Los signos son autnomos, el cdigo de su cifrado bin est sometida a los prejui-
es montono, transformable en imgenes que permi- cios del mdico que observa los
ten una reconstruccin precisa del original; y en tan- signos. Es conveniente hacer una
to reconstruccin podr ser precisa, pero no ser el graduacin semicuantitativa del grado
original. El mensaje de los signos tiene una regulari- de certeza en la presencia de un signo y en
dad objetivable, universalizable, que lo convierten el de su significacin. La observacin clnica
en terreno de la ciencia. es subjetiva y en ella tambin los mdicos in-
No es que no lleve tiempo aprender el arte de de- ventamos una realidad. Los mdicos podemos ser
tectar y valorar los signos; los hay verdaderos positi- overfinders (sobredescubridores) o underfinders, (infra-
vos y falsos positivos, verdaderos negativos y falsos descubridores), e ilusionables o de sentidos amorti-
negativos. Palpar un hgado 5 centmetros por deba- guados, podemos observar concentrados o distra-
jo del reborde costal representa en general un agran- dos, y es importante que conozcamos nuestras habi-
damiento heptico pero tambin puede significar lidades y nuestras limitaciones.
que el hgado est descendido porque el diafragma La actitud de los pacientes puede ir desde el moni-
est descendido o porque algo se ha interpuesto en- toreador obsesivo al hipervigilante hipocondraco y
tre el hgado y el diafragma. La palpacin es un m- desde el amortiguador carpe diem al negador mana-
todo adecuadamente sensible pero de poca especifi- co. En un juego que resulte de combinar las varieda-
cidad. De este modo se puede definir la especificidad des de mdicos con las de pacientes, el peor resulta-
y la sensibilidad de la presencia o ausencia de un sig- do de calidad de vida y econmico se logra con un
no y todo esto puede convertirse en nmeros que mdico overfinder y un paciente hipervigilante hipo-
transmiten una informacin perfectamente acotada condraco y el peor resultado de sobrevida con un
y de lmites bastante precisos. Nuestro error habitual, underfinder y un negador manaco.
en este terreno, es no reconocer esos lmites. En el ca- La construccin de un diagnstico, as como la se-
so anterior, aceptar la palpacin como demostrativa miologa, tambin es un arte. El conocimiento y la
del agrandamiento heptico puede conducir a inter- experiencia son sus herramientas pero el acertar con
pretar el hallazgo como de significado trascendente y ms frecuencia suele ser producto del anlisis impla-
en realidad tratarse de una condicin intrascendente cable de los errores que uno mismo comete y un an-
(como la interposicin del colon). lisis comprensivo de los que cometen los dems.
Se dice que no se encuentra lo que no se busca pe- En medicina el conocimiento clnico es abductivo
ro hay que estar preparados para encontrar lo que no o retroductivo: va de lo particular a lo particular. Es
se buscaba y para desconfiar de la veracidad y validez del estilo del de Sherlock Holmes y analizado por
de un sntoma o signo que se presuma. Es comn Peirce. No es deductivo, no va de lo general a lo par-
palpar un bazo agrandado cuando se trata simple- ticular. Y tampoco es inductivo, no va de lo particu-
mente del diafragma, especialmente cuando se espe- lar a lo general. Se trata de homogeneizar un mundo
ra una esplenomegalia en el curso de una enferme- heterogneo y de saber que esa homogeneizacin tie-
dad febril o una heptica. ne el riesgo de mutilar lo esencial.
La semiologa es el arte de recoger informacin en El trabajo del clnico comienza por dar una explica-
la historia clnica del interrogatorio y el examen fsi- cin razonable a lo que le sucede al paciente. Tal ex-
co. Tanto la recoleccin de la informacin como la plicacin es aquella que utiliza argumentos fisiolgi-
interpretacin de su valor predicitivo estn sujetos a cos o fisiopatolgicos expresados con una capacidad
distorsiones generadas por la experiencia, las expec- docente de hacerlos claros y comprensibles (para el pa-
tativas, los deseos, los distintos tipos de evidencia y ciente y no tan slo para el mdico). Generalmente,
la ingenuidad. Tomar conciencia de estas distorsio- esta claridad que hace al argumento evidente se con-
nes debe generar una visin crtica sobre el valor de sigue con una metfora apropiada. Estas metforas de-
la informacin obtenida. Existen riesgos de inducir bern fundarse en las vivencias habituales de cada pa-
respuestas en el interrogatorio. Las historias clnicas ciente y del mayor contenido emocional. El desafo es
espontneas pueden adquirir un curso errtico e irre- llenar el espacio entre el sntoma y la explicacin. La
levante para una interpretacin clnica y las respues- percepcin de ese espacio es variable para cada pacien-
tas a preguntas especficas pueden estar afectadas por te y aun para cada agente de salud. Para alguien ser
incomprensin o por el deseo de satisfacer al mdi- suficiente saber que una cefalea tensional ocurre como
co, ya que si una pregunta se repite varias veces el pa- consecuencia de tensin emocional; otro necesitar
ciente puede creer que las respuestas anteriores han pensar que ocurre porque esa tensin emocional pro-
sido insatisfactorias. La avidez mdica por obtener voca contractura de los msculos de la nuca como

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


144 A. Agrest

decir aumentar los aos de sobrevida (patrn crono-


lgico absoluto) y mejorar la calidad de la sobrevida
(patrn relativo definido por cada paciente). Cuando
exista discrepancia entre las conductas que logran uno
u otro objetivo, la prioridad la debe decidir el paciente.
Esto es respetar la autonoma que, por supuesto, exige
que el paciente est capacitado para ejercerla.
El concepto de enfermedad no es el de guerra san-
ta contra los infieles. No es la destruccin de los gr-
menes o las clulas neoplsicas o de las expresiones
somticas de los trastornos emocionales. Es un per-
manente comprender para dominar.
Volviendo a la pregunta de por qu el cuerpo en lu-
gar de las palabras? tal vez convenga aclarar que, pro-
bablemente, el interrogante encierra el concepto que la
respuesta a cualquier estmulo tiene la alternativa de
efectuarse por medio de la palabra a travs de los mo-
vimientos del aparato de fonacin o a travs de expre-
siones corporales. El estmulo puede ser psicolgico o
fsico, externo o interno. El llanto, la risa, el rubor, la
palidez, la postura alicada triste, la marcha arrogante o
solemne han servido como espejos del alma, pero qu
son la boca seca o amarga, la disnea suspirosa, la hiper-
ventilacin o el asma, la visin nublada, el cosquilleo
de manos y pies o peribucal, el sudor de palmas y plan-
tas, el mareo, la nusea, la distensin abdominal, la in-
digestin, las deposiciones explosivas, las mialgias y ar-
tralgias, las cefaleas, palpitaciones, lipotimias o el pni-
co, la astenia o el sentirse mal? Son mensajes por s
mismos o mensajes sustitutos de palabras?
El paciente tiene la alternativa de observar sus
propias manifestaciones psicolgicas, sus manifesta-
ciones somticas subjetivas o sus manifestaciones
objetivables. Puede ser ordenado o desordenado en
su mensaje, puede valorizar sus manifestaciones con
una tabla de valores similar a la nuestra o con una ta-
bla de valores distinta, mejor, peor o aberrante.
Supongo que es posible preguntarse si alguien se
"hace" el cncer, la leucemia, la tuberculosis o el lu-
pus eritematoso. Puede ser que esa "voluntad" sea ne-
cesaria pero dudo mucho que sea suficiente. El "ha-
cerse" la enfermedad me recuerda a ese dibujo para-
djico de Escher de una mano que dibuja una mano
consecuencia de la reaccin de alerta; otros que la que dibuja la mano que la dibuja.
reaccin de alerta se prolonga por la situacin de La comprensin de los sntomas somticos es un ca-
estrs; y otros an que esa reaccin de alerta provoca mino retrgrado. Consiste en establecer el camino de
hiperactividad circulatoria y que como consecuencia entrada partiendo de la salida del laberinto y planten-
de esa hiperactividad aumenta la circulacin sangu- dome en cada encrucijada: tengo en ese punto una so-
nea por msculos encerrados en compartimientos lucin diagnstica y teraputica adecuada? o debo
aponeurticos rgidos. El aumento de volumen de san- progresar en ese laberinto? An cuando responda co-
gre en un compartimiento rgido genera dolor. De ah rrectamente a esas preguntas queda el problema ms
la cefalea tensional. A veces se hace necesario visuali- difcil: no soy yo el que debe salir del laberinto sino el
zar cada uno de los eslabones para conseguir la adhe- paciente. Slo se trata de ser un hilo de Ariadna. El Mi-
rencia a la simple indicacin de hacer ejercicios cervi- notauro es la enfermedad del paciente; sin salir del la-
cales para evitar la cefalea tensional. berinto, con el Minotauro vivo o muerto, el paciente
Si la pregunta es por qu, algunas veces la enferme- quedar con ella. El hilo ayudar a no demorar en salir
dad se expresa en el cuerpo y no por palabras, slo po- ms de lo necesario. Los lmites de mi responsabilidad
dra decir que la pregunta me parece teolgica y para son que el hilo sea lo ms corto y evidente posible pe-
hacerla a un experto en fe, que yo no soy, pero quizs ro no incluye cargar a los pacientes sobre mis espaldas,
debera aclarar lo que entiendo por enfermedad. aunque algunos parecen exigir eso.
Creo que si los mdicos nos ocupamos de la enfer- Los lectores in fbula, como dira Umberto Eco, re-
medad, deberamos definirla como toda aquella situa- crean el texto que leen. Me pregunto qu harn los lec-
cin en la que la aplicacin de los recursos mdicos del tores con esto. Personalmente, espero olvidarlo como
momento tiene mejores resultados que su no aplica- si lo hubiera pensado otro. De ustedes, espero que lo re-
cin. Cuando me refiero a mejores resultados quiero cuerden como si fueran pensamientos propios

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


el rescate y la memoria

Evolucin histrica
del trmino catatona
Gerardo Hugo Fasolino
Doctor en Medicina. Docente de la Ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la USAL. Mdico del Servicio de Guardia del
Hospital Jos T. Borda. Coordinador mdico del rea de internaciones del C.I.P.B.A. Cap. Gral. Ramn Freire 2350 1 D (1428), Ciudad
de Buenos Aires. Tel/Fax: (54 11) 4542-3213. E-mail: gerardo.fasolino@mail.salvador.edu.ar

L
a catatona ha sido interpretada de diferentes go de observar al difunto asegura que ese hombre no
maneras a lo largo de la historia de la Ciencia estaba muerto, y en ante el asombro de todos, as era.
Mdica. Si bien, quien introduce el trmino ca- Posiblemente se trataba de un enfermo catatnico aci-
tatona es Karl Ludwig Kahlbaum, el origen del con- ntico e hipotrmico. Tal fue el prestigio ganado por
cepto ya estaba en los griegos a travs de la denomi- Asclepiades y sus discpulos que, en el ao 46 a.C., Ju-
nacin de catalepsia. lio Cesar les otorga carta de ciudadana a todos los m-
Tan pronto como en el ao 460 a.C., la catatona dicos griegos y, de este modo, pudieron ejercer libre-
fue vagamente entrevista por Hipcrates de Cos. Los mente su profesin. Es notable el poder de observacin
mdicos hipocrticos describieron un cuadro deli- de los griegos en ese entonces, pues han pasado mas de
rante, cuya evolucin era mortal en unos tres a siete 2000 aos y el diagnstico de catatona se continua ha-
das, y lo llamaron "frenes agudo"(30). Este cuadro ciendo por la simple observacin(30).
podra corresponder a lo que hoy se conoce como ca- En el ao 131 d.C., Galeno de Prgamo ya haba
tatona letal de Stauder, que se caracteriza por su co- dado su primera observacin, pero quien emplea el
mienzo brusco con hipertermia e hipercinesia y un termino catalepsia es Coelius Aurelianus en el ao
decurso tormentoso que llega a la acinesia y a la 230 d.C., que traducido del griego significa: accin
muerte en slo unos pocos das. de tomar, ocupar, apoderarse, aduearse, capturar,
Cuando en el ao 100 a.C., el mdico griego, Ascle - tomar alcance, sobrecogimiento, pasmo, caer enfer-
piades de Bitinia lleg a Roma no fue bien recibido y mo, sobrevenir, sorprender, etc. Equivaldra al sobre-
no se le permiti ejercer la Medicina, ya que por ese en- cogimiento que se apodera de los pacientes en el mo-
tonces se rechazaba todo lo griego. Ocurre, pues, un mento de su crisis e inmovilidad con estupor(30).
acontecimiento notable: Asclepiades hace detener un Es a la brillante escuela francesa del siglo XIX a
cortejo fnebre que pasaba por las calles de Roma. Lue- quien debemos las descripciones semiolgicas ms

Resumen
El autor muestra la evolucin del trmino catatona a lo largo de la historia de la Ciencia Mdica, desde los griegos, pasando
por las brillantes escuelas francesa y alemana, hasta los criterios diagnsticos operacionales (DSM IV y CIE 10) y la postura
actual de la Psiquiatra Argentina.
Palabras clave: Catalepsia Melancola atnita Catatona Psicosis de la motilidad Sndrome catatnico.

HISTORICAL EVOLUTION OF CATATONIA TERM


Summar y
The author shows the evolution of catatonia term throughout Medical Science History, from the Grecians, French and German
High Schools, DSM-IV and ICD-10, and its actual position in the Argentine Psychiatry.
Key Words: Catalepsy Melancholia attonita Catatonia Psychosis of the motility Catatonic syndrome

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 145-150


146 G. H. Fasolino

vilidad completa... a los veinte das se produce en la pa-


ciente un cambio notable, sale del mutismo y de la in-
Catatona movilidad..."(30).
Baillarger adjudica a la melancola, todos los casos
detalladas de este cuadro, que por ese entonces se lo de estupor, por lo que se deja de describir, al menos
inclua dentro de los estados de confusin mental. en los trabajos franceses, la estupidez(21). Mientras
A fin de una mejor comprensin de la evolucin que para este autor, la melancola con estupor, com-
del concepto de catatona, debemos mencionar que prenda todos los cuadros de melancola con inmovi-
Philippe Pinel, en el ao 1801, hablaba de "idiotismo" lidad completa y mutismo absoluto, para otros auto-
y se refera no solo a una alteracin incurable, sino res, y sobre todo para aquellos no pertenecientes a las
tambin a una perturbacin accidental o curable, que escuelas psiquitricas francesas que permanecan fie-
aparece bruscamente, consecuencia de intensas emo- les a la tradicin de Esquirol y Georget, algunos de
ciones y que puede rematar en un prolongado estado esos cuadros deban ser relacionados con la estupidez
de mana antes de alcanzar el restablecimiento(17). y preferan la denominacin de "melancola atnita"
Es de hacer notar que, la nosografa de Pinel admi- para su designacin(9).
ta, solamente, cuatro categoras de alienacin mental Si bien Pinel, Esquirol, Georget y Baillarger fueron
a saber: la mana, la melancola, la idiocia y la demen- modificando la nosografa psiquitrica francesa de
cia(8). Pero confundi en estas dos ltimas formas es- acuerdo a sus observaciones, todos ellos describieron
tados muy diversos, desde la idiocia y el cretinismo un cuadro cuyas caractersticas eran semejantes y se
hasta la demencia y el estupor melanclico(30). caracterizaba, por un lado, por presentar un comien-
Jean Etienne Dominique Esquirol, discpulo di- zo brusco y una resolucin rpida, y por el otro, un
lecto de Pinel, en 1814, introduce el trmino de estado de inmovilidad con mutismo o de agitacin
"idiotez" para designar la ausencia congnita de las psicomotriz. Adems, es de hacer notar el inters de
facultades, enviando hacia la demencia algunos ca- estos investigadores en apartar dicho cuadro agudo
sos que Pinel incorporaba en el idiotismo(17). A las de los que por entonces se los describa como cua-
cuatro formas de locura distinguidas por su predece- dros incurables.
sor, Esquirol agrega una quinta categora de enferme- Wilhelm Griesinger (1817-1868) introduce en
dad: las monomanas(8). Adems para el "idiotismo Alemania los conocimientos de Pinel y la escuela
accidental" admitido por Pinel, creo una denomina- francesa, y publica en 1845, a los 28 aos de edad, su
cin especial y probablemente poco afortunada: "de- exitoso texto de psiquiatra: Die Pathologie und The-
mencia aguda"(17). rapie der psychischen Krankheiten. Cuando se refiere
En el ao 1820, Etienne Jean Georget, discpulo en su obra a la melancola con estupor de Baillarger
de Esquirol, separa algunos casos de demencia en j- dice textualmente: ... tiene una gran importancia
venes para incluirlos en los cuadros de estupor y ha- con relacin a la prctica, puesto que con frecuencia
ce la diferencia entre la abolicin incurable de las fa- se la confunde fcilmente con la demencia, lo cual
cultades y la mera depresin o supresin de las facul- puede llevar a graves errores con relacin al prons-
tades. Adems propone la palabra "estupidez" para tico y al tratamiento; ... las declaraciones hechas
reemplazar a la esquiroliana demencia aguda(17). por los enfermos luego de su curacin alcanzan para
Para Georget, la estupidez consiste en "una ausen- evidenciar la diferencia...; ... aparece con frecuen-
cia accidental de las manifestaciones del pensamien- cia en mujeres jvenes, debido a un sacudn moral
to, ya sea porque el enfermo no tiene ideas, o porque profundo; algunas veces tambin la misma sucede a
no puede expresarlas(8). algunos ataques de epilepsia, a la mana o bien alter-
En este floreciente estado del saber psiquitrico, sur- na con sta ltima(20).
gi el pensamiento de Jules Gabriel Franoise Baillar - En el ao 1874, Karl Ludwig Kahlbaum pone en
ger, quien describi la "Folie double forme" y la "mlan- circulacin su clebre monografa titulada: "Die Katato-
colie avec stupeur". Este investigador reaccion en 1843 nie oder das Spannungsirresein" que traducido significa
contra la tendencia de Georget, sealando que los alie- "La catatona o la locura tensa". En ella sostiene que el
nados designados bajo el nombre de estpidos no te- cuadro que describe presenta una estrecha relacin con
nan, en su mayora, ms que la apariencia de la estu- la llamada melancola atnita e intenta delinear una
pidez, que hay en ellos un delirio interior, del cual pue- nueva entidad en la que se presentan sntomas muscu-
den dar cuenta despus de su curacin, y que se carac- lares tales como los que acompaan a las manifestacio-
teriza por ideas tristes con trastornos de sensaciones e nes psquicas en la Parlisis General Progresiva, y que
ilusiones. Segn l, la estupidez no sera ms que un al- tienen una significacin fundamental para la configu-
to grado de melancola y propone el trmino "melanco- racin del proceso mrbido en su totalidad(22).
la con estupor"(8). A continuacin se transcribe una de Es aqu donde advertimos la influencia de Antoi-
sus observaciones: "...el paciente esta acostado sobre su ne Laurent Bayle, quien en su tesis doctoral de 1822,
espalda en un estado de completa inmovilidad, no res- postula que la Parlisis General Progresiva es una en-
ponde a ninguna pregunta, su fisonoma ha perdido tidad autnoma y la adjudica a una aracnoiditis cr-
toda expresin, sus ojos estn fijos, la boca entreabier- nica, cuya traduccin sintomatolgica eran los deli-
ta, las moscas se posan sobre su cara, y no hace ningn rios y las fallas motoras, que podran aparecer en
movimiento para sacrselas. Se le puede pinchar el bra- conjunto o en forma independiente, rebatiendo de
zo, no intenta retirarlo y no se le modifica el rostro, no esta manera la concepcin anterior que indicaba que
expresando dolor, la piel no est caliente, el pulso late las fallas motoras eran secundarias al delirio(8).
a 68 por minuto, la orina y la materia fecal son elimi- De este modo, Kahlbaum propone que los snto-
nados involuntariamente... se pasa el da en una inmo- mas fsicos que acompaan al sndrome catatnico,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Evolucin histrica del tr mino catatona 147

tales como ataques epileptiformes y estados espas-


mdicos, no son fenmenos accidentales, sino que
constituyen manifestaciones esenciales(22). Catatona
Es decir que, mientras en la Parlisis General Pro-
gresiva los sntomas psiquitricos se acompaan de te modo la melancola atnita seria la tercera fase de un
fenmenos paralticos (junto a las ideas de grandeza curso). Mas an, si no llega la recuperacin, dicho cur-
encontramos temblor y disartria), en la creacin de so puede rematar en la demencia, de tal manera que en
Kahlbaum coexisten estados estrictamente psiqui- un mismo caso existen cuatro estados diferentes. Asi-
tricos y manifestaciones espasmdicas. mismo hace hincapi en las disfunciones del sistema
El nuevo cuadro es entonces, una forma de aliena- locomotor que, conformando patrones continuos, tie-
cin mental ligada a un aumento del tono muscular. nen relacin directa con otros trastornos cerebrales, re-
Cuando Kahlbaum(22) se refiere a la melancola firindose particularmente a estados espasmdicos o
atnita dice textualmente: "Los signos tpicos de la convulsiones que aparecen durante los primeros esta-
condicin denominada melancola atnita pueden dios de la enfermedad y a movimientos y posturas
ser descritos como un estado en el cual el paciente anormales en los estadios finales. De este modo inten-
permanece enteramente inmvil, en mutismo, y con ta establecer un nexo entre la catatona y la epilepsia.
una facie rgida, los ojos enfocados a la lejana; apa- Es de hacer notar que, cuando nace la Clnica Psi-
rentemente desprovisto de toda voluntad para mo- quitrica a fines del siglo XVIII y principios del XIX
verse, sin reaccionar a los estmulos; puede estar surge, a partir de las investigaciones de Pinel, el con-
completamente desarrollada la flexibilidad crea, co- cepto paradigmtico de Alienacin Mental, como en-
mo en los estados catalpticos, o solo indicadores, fermedad nica y distinta a todas las otras afecciones
pero precisos, de este sorprendente fenmeno". que conoca por entonces la medicina, pero que poda
Para Kahlbaum, los ataques coreiformes o epilepti- tener diversas formas de presentacin (mana, melan-
formes, los movimientos funcionales espsticos tni- cola, demencia e idiotismo). Con posterioridad a Pi-
cos o clnicos, la flexibilidad crea cataleptiforme, la nel, Esquirol y sus discpulos fueron haciendo ms
rigidez involuntaria de los miembros, la resistencia pa- compleja la nosografa psiquitrica a partir de nuevas
siva a los movimientos y los movimientos extraos re- observaciones, pero sin apartarse del dogma inicial. Es
petitivos, son fenmenos que aunque aparentemente en la segunda mitad del siglo XIX que, con la obra de
no tienen ninguna relacin entre ellos, sus combina- Bayle, la conceptualizacin de la locura circular de Fal-
ciones reconocen una etiologa comn y solo repre- ret, la catatona de Kalhbaum y los aportes de otros au-
sentan manifestaciones evolutivas de una misma enti- tores como Baillarger, Sander y Snell, se inaugura el se-
dad. De este modo desea demostrar que los trastornos gundo paradigma de la historia de la Psiquiatra, el de
musculares, presentes en el cuadro, son fundamenta- las Enfermedades Mentales(19).
les y expresa: "Quiero denominar a esta entidad mor- En la dcada siguiente a la aparicin del opsculo
bosa el Trastorno Tnico-Mental (Spannungs-irre- de Kahlbaum, mas precisamente en el ao 1886, se
sein), o Vesania Katatnica (Katatonia)"(22). public el tratado de Schle, en el cual se seala que
Cuando Kahlbaum(22) la define, dice: "La catatona la locura histrica puede tener forma catatnica(15).
es una entidad cerebral cclica, de curso alternante, en Este concepto acerca del vnculo entre la catatona
la cual los sntomas mentales son consecutivamente, y la histeria, fue apoyado tambin por algunos inves-
melancola, mana, estupor y eventualmente demen- tigadores franceses.
cia. Uno o ms de estos sntomas pueden estar ausen- Seglas y Chaslin (18,) en 1890, publicaron un art-
tes en la serie completa del cuadro. Adicionalmente, se culo titulado "Katatonia", en l se puede leer un inte-
observan manifestaciones motoras con caractersticas resante interrogante: "...no es en la histeria, principal-
de convulsiones como sntomas tpicos". mente, que se ven convulsiones ms o menos definidas,
Al revisar la catatona de Kahlbaum y su relacin de carcter histeroepilptico, ataques de catalepsia, letar-
con la melancola con estupor de Baillarger, Gol- gia, contracciones musculares?".
dar(17) seala: Lo que Kahlbaum desea demostrar, Entre 1894 y 1900, Carl W ernicke publica en Leip-
es sobre todo, que el estado de atonitidad no puede zig su "Grundriss der Psychiatrie", donde seala que la
reducirse a la melancola sino que se trata esencial- melancola atnita o melancola con estupor no esta
mente de un trastorno de la motilidad... Quiere, por relacionada con la melancola afectiva y sugiere reem-
as decirlo, establecer un lmite: hasta aqu, melanco- plazar dicha nominacin por el de "Psicosis de la moti-
la, pero, desde aqu, alteracin motora. Es lo que po- lidad". En la leccin 34 del "Grundriss", Wernicke admi-
dramos llamar lmite de Kahlbaum. Un paciente me- te que la psicosis de la motilidad integra la catatona
lanclico que se trasforma en paciente atnito ha pa- de Kahlbaum y dice textualmente: "Kahlbaum debe ser
sado el lmite de Kahlbaum. reconocido como el genuino fundador de la docencia sobre
De este modo, Kahlbaum sostiene que la melanco- la psicosis de la motilidad"(38).
la atnita no puede ser considerada como una enti- Es de tener en cuenta que, el sabio de Breslau, habla-
dad morbosa separada y la coloca dentro de un cur- ba de psicosis de la motilidad en un sentido semiolgi-
so polimorfo. Es decir que la misma representa una co, as es que consideraba la catatona como una "psi-
etapa transitoria o una parte de un cuadro complejo cosis de la motilidad de fondo hebefrnico"(35).
de distintas formas de enfermedad. Por otra parte, la psiquiatra de Carl Wernicke se
En efecto, el investigador alemn intenta sealar fundamenta en la teora de Griesinger (1817-1868), pa-
que el estado atnito surge generalmente despus de ra quien la etiologa de las enfermedades mentales no
una melancola ms simple o bien despus de una fase difieren de las otras enfermedades del cerebro(11).
melanclica seguida de una exaltacin manaca (de es- Recordemos que Wilhelm Griesinger(20), fue el

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


148 G. H. Fasolino

cualquier interesado en el tema catatona. Por entonces


trabajaba en la Clnica de Munich, cuyo director era el
Catatona distinguido psiquiatra dans Oswald Bumke. En este fa-
moso trabajo presenta tres pacientes que padecan de
introductor de Pinel en Alemania e hizo famosa la catatona mortal, que clnicamente eran cuadros de hi-
categrica afirmacin: ... debemos ver siempre, an- percinesia hipertrmica, caracterizados por un comien-
tes que nada en las enfermedades mentales, una en- zo brusco, un decurso tormentoso que llega rpida-
fermedad del cerebro. mente a una excitacin muda y luego a la acinesia y a
Emil Kraepelin, en el ao 1905, incorpora el cua- la muerte. Adems de la hipertermia presenta otras ma-
dro morboso delineado por Kahlbaum en el gran gru- nifestaciones somticas: voluminosos hematomas y ex-
po de la demencia precoz ("Daementia precox"). Con trema acrocianosis. Desde el estallido de la excitacin
respecto a su evolucin, sostiene que algunos enfer- hasta el final, la enfermedad a veces slo dura 72 horas,
mos sufren un desenlace letal(24). pero puede tener un mximo de duracin de 12 a 14
Es necesario recordar que, al comenzar el siglo, das. Tambin menciona como caractersticas del cua-
Wernicke y Kraepelin eran las dos estrellas de la cl- dro algunos hallazgos negativos y otros positivos. Entre
nica psiquitrica, y que exista entre ellos un duro los negativos ubica la ausencia de sntomas previos al
antagonismo. proceso, la ausencia de una personalidad premrbida
Wernicke caracteriz y separ las psicosis por l definida y la ausencia o poca frecuencia del hbito es-
descriptas de acuerdo a cuadros y sntomas de enfer- quizoide de Kretschmer. Como dato positivo describe
medad que ordenaba en un mismo sistema de coor- un temperamento preprocesual hipertmico. Dice tex-
denadas de mecanismos y localizaciones psquicas, tualmente: En cerca del 75 % de los pacientes de nues-
proyectado sobre el cerebro. Kraepelin, por el contra- tro grupo, se dice de ellos que eran vivaces, sociables,
rio, caracteriz las enfermedades mentales por sus emprendedores, alegres, llenos de luces, locos por el
causas, evolucin y terminacin, y dio a estas carac- baile. Tambin hace notar que no ha encontrado en
tersticas la primaca sobre el cuadro sintomatolgi- sus pacientes elementos anatomopatolgicos que justi-
co, el cual sin embargo tambin deba ser caracters- fique la gravedad del cuadro y la muerte final(37).
tico para cada enfermedad(23). En la literatura nacional se puede leer el trabajo
De esta manera podemos afirmar que, mientras que, en el ao 1937, A. Bonhour titul: "Catatona
Wernicke sostena una ideologa sintomtica, su opo- sin demencia. Curacin en ocho meses". En l, criti-
nente se apoyaba en una ideologa clnica de entida- ca la sistemtica de Kraepelin y de Bleuler y, atenin-
des morbosas. Es por tal motivo que, Wernicke, con- dose a las ideas de Kahlbaum y Hecker, habla de es-
sideraba a la psicosis de la motilidad como un complejo tado catatnico sin mencionar a la demencia precoz ni
sindromtico y no una enfermedad. a la esquizofrenia(30).
Siendo director de la Universidad de Halle, Wernic- No slo Sommer pudo captar el vnculo existente
ke muri en 1905 a los 57 aos de edad, por un acci- entre la catatona y la epilepsia, sino que otro inves-
dente que sufri cuando paseaba con su bicicleta(28). tigador, Helmut Sebach (15), en 1953 escribi: "... en
Entonces, Kraepelin pudo imponer sus doctrinas los epilpticos crnicos las acinesias psicomotoras tienen
durante varias dcadas y actuar sin resistencias im- no pocas veces un sello catatnico, de manera que fre-
portantes. cuentemente estos cuadros slo se aclaran con los datos
Karl Leonhard, uno de los ms importantes psico- anamnsicos".
patlogos de la centuria, dijo: ... la historia de la Psi- Karl Kleist (1879-1960), discpulo de Wernicke, fue
quiatra hubiera tenido un curso muy diferente si el nico investigador que sigui sus ideas y, por lo tan-
Wernicke no hubiese muerto tan joven(15). to, crea fuertemente en la unidad cientfica de la neu-
En 1911 Eugen Bleuler , propone el trmino esqui- rologa y de la psiquiatra. Pero tambin integr en su
zofrenia y describe cuatro formas clnicas: paranoide, pensamiento las ideas de Kraepelin sobre el origen,
hebefrnica, catatnica y simple. Acerca de la catato- evolucin y desenlace de las enfermedades mentales,
na ha observado que la misma comienza con un ac - ya que tuvo la posibilidad de recibir personalmente
ceso agudo con caractersticas parecidas a la excita- sus enseanzas(11). Incluy a la demencia precoz de
cin esquizofrnica, pero que muestra desde el inicio Kraepelin dentro de lo que l denomin enfermedades
sntomas catatnicos (formas de estupor combinadas neurognicas. Segn este investigador alemn, no era
con sntomas catalpticos e hipercinesias)(12). posible introducir en el sistema de Kraepelin todos los
Segn este autor solamente el 1% de los esquizofr- casos que haba observado y los agrupo dentro de lo
nicos que ingresa al hospital fallece por causa directa a que llam psicosis degenerativas(23).
su enfermedad. En los de curso letal l ve causas esen- Vale la pena aclarar que la denominacin de psico-
cialmente indirectas a las psicosis, tales como la nega- sis degenerativa es de P. Schrder y fue adoptada por
tiva a alimentarse, la automutilacin y el suicidio(30). Kleist, aunque posteriormente se haya popularizado
R. Sommer (18), en 1922, public un artculo titu- ms su denominacin de psicosis marginales(34).
lado: "Las relaciones entre esquizofrenia, catatona y Kleist clasific a las psicosis de degeneracin en epi-
epilepsia". En l escribi: "... a veces aparecen en la ca- sdicas, aquellas que duran minutos, das o algunas se-
tatona ataques de tensin muscular generalizada, con manas, y fsicas las que duran por lo general meses. Es-
mutismo, que se confunden ocasionalmente con ataques tas ltimas pueden tener una estructura simple mono-
epilpticos". polar o multiforme bipolar. Dentro de las psicosis fsi-
En el ao 1934 K. Stauder public su artculo Die cas de estructura bipolar ubic a la psicosis de la mo-
Tdliche Katatonie (la catatona letal), que se constitu- tilidad akintica-hiperkintica(10-23).
y en una obra clsica, de consulta insoslayable para En cuanto a las esquizofrenias se refiere, Kleist, las

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


Evolucin histrica del tr mino catatona 149

clasific en 24 subtipos, pertenecientes a 4 categoras


(afectivas, psicomotrices, paranoides y confusas) y
dos clases principales (tpicas o simples y atpicas o Catatona
extensivas). En la categora psicomotrices ubic 7 ca-
tatonas tpicas (bradifmica, parafmica, akintica, pa- y Fein y Mc Grath (14) sosteniendo que los sntomas
rakintica, negativista, manerstica y estereotipada) y 1 catatnicos se ven con mayor frecuencia en los desr-
catatona atpica (iterativa)(26, 34). denes afectivos, sobretodo en la mana.
El 23 de abril de 1988 falleca en Berln a la edad En 1985, Ries propuso a la Asociacin de Psiquia-
de 84 aos uno de los psiquiatras ms destacados de tras Americanos la inclusin de la catatona en el
este siglo, el profesor Karl Leonhar d(29). trastorno bipolar en el manual norteamericano(36).
Leonhard matiz la clasificacin de Kleist, inte- En 1994 fue editado el DSM-IV , en el que se sigue
grando tambin las descripciones ms elaboradas de incluyendo a la catatona en el crculo esquizofrnico.
los fenmenos psicopatolgicos segn Wernicke, as Pero adems, en la tercera parte de la seccin de los
como la nocin de Kraepelin de una psiquiatra con trastornos del estado de nimo se describen especifica-
orientacin pronostica y etiolgica. ciones que tienen la finalidad de mejorar la especifi-
Tanto Kleist como Leonhard tenan la conviccin cidad diagnstica y crear subgrupos. Uno de ellos es
que en la base de las esquizofrenias hay un proceso una alteracin "con sntomas catatnicos", siendo los
sistemtico. Pero mientras Kleist consideraba vlido criterios diagnsticos iguales a los de esquizofrenia
este principio para todo el grupo de las esquizofre- tipo catatnico (295.20-F20.2x) y especifica: "puede
nias, Leonhard separ de stas un grupo no sistem- ser aplicado al episodio depresivo mayor, episodio
tico por estar estructuradas de manera completamen- manaco o episodio mixto actual o ms reciente de
te diferente(25, 27). un trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar I
Para Leonhard, el trmino comn general de es- o un trastorno bipolar II".(7)
quizofrenia slo se justifica por razones histricas, En la ltima edicin de la clasificacin de los tras-
pues al respecto dice: Las esquizofrenias sistemti- tornos mentales y del comportamiento (CIE-10 ) de
cas y no sistemticas no tienen, en esencia, nada en la Organizacin Mundial de la Salud(32, 33), publica-
comn. El nombre que comparten slo se justifica da en Ginebra en el ao 1992, se incluye a la catato-
por la tradicin ya que nos hemos acostumbrado na como un subtipo de esquizofrenia.
desde Kraepelin y Bleuler a concebir, con la nocin En nuestro medio, cabe sealar la postura de Juan
de esquizofrenia, a todas las psicosis endgenas que Carlos Goldar , quien propone en su artculo de 1988
llevan a un estado deficitario(11). La posicin clnica de la catatona revalorar las re-
Leonhard identific y separ cinco grupos de tras- laciones existentes entre la catatona y los sntomas es-
tornos principales (con 35 enfermedades clnicas di- pasmdicos, epilpticos e histricos(17).
ferentes) dentro de las psicosis que Kraepelin incluy Este mismo investigador sostiene que la catatona
como insania manaco depresiva y demencia precoz. y la esquizofrenia pertenecen a categoras diagnsticas
De las cinco categoras principales, tres son a prons- distintas, pues mientras la primera es un sndrome
tico favorable (psicosis fsicas monopolares, psicosis agudo, una psicosis transitoria, la otra es una altera-
fsicas bipolares y psicosis cicloides) y dos a prons- cin constante y progresiva(16).
tico desfavorable (esquizofrenias no sistemticas y En el prlogo del libro Catatona - Propuesta de
esquizofrenias sistemticas). Dentro de las psicosis ci- reubicacin nosolgica del cuadro de Kahlbaum,
cloides o marginales ubic a la psicosis de la motili- publicado por Higa y Fasolino en 1993, Goldar(21)
dad, dentro de las esquizofrenias asistemticas in- aclara este ltimo concepto cuando dice textualmen-
cluyo a la catatona peridica y dentro de las siste- te lo siguiente: En los ltimos diez aos hemos es-
mticas a las catatonas paracintica, manerstica, pro- tudiado las mltiples formas que los ataques catat-
cintica, negativista, locuaz y lacnica(25, 27). nicos pueden tomar en el sexo femenino y, sobre to-
Un sistema diagnstico bastante novedoso, el Ma- do, los diversos terrenos donde surgen tales formas.
nual Diagnstico y estadstico de Trastornos Menta- Pacientes histricas, astnicas, irritables, lbiles de
les (DSM-I ), fue publicado por la Asociacin Psiqui- nimo, ansiosas o fbicas a veces tratadas durante
trica Norteamericana (EE.UU.) en 1952, y en l, la ca- largos aos como neurticas muestran de pronto el
tatona es ubicada como un subtipo o forma clnica del ncleo de sus problemas cuando ingresan a la guar-
trastorno esquizofrnico(3). dia con el impresionante cuadro de la catatona. En-
Este sistema, y especialmente las ediciones que le fermas que han atravesado incontables ondas de ma-
siguieron, ha suscitado un considerable inters en na y depresin, sorpresivamente despliegan el perfil
muchos pases, incluyendo Latinoamrica, probable- inconfundible del sndrome catatnico. Esquizofr-
mente por presentar, como caractersticas principa- nicas crnicas, que parecen alejadas de todo estado
les, el uso de criterios diagnsticos especficos o ex- agudo o productivo, pueden presentar un ataque ca-
plcitos y un enfoque diagnstico multiaxial. tatnico no slo inesperado sino idntico al que sur-
En 1968 fue publicada la segunda edicin del ma- ge en personas que nunca tuvieron manifestaciones
nual norteamericano, el DSM-II ,(4) en donde perma- esquizofrnicas. Todo esto, que ya estaba claramente
nece igual el concepto de catatona. Lo mismo ocu- sealado en los viejos manuales centroeuropeos, in-
rre con la edicin de 1980, el DSM-III ,(5) y su revi- dica que la catatona se extiende por los distintos do-
sin de 1987, el DSM-III-R (6). minios de la psiquiatra.
En las dos ltima dcadas varios investigadores En 1994 Goldar, Rojas y Outes publican el libro
han relacionado la catatona con los trastornos afec- Introduccin al diagnstico de las psicosis. Ellos de-
tivos. Morrison(31), Abrams y Taylor (1, 2), Ries (36), sarrollan un nuevo esquema nosogrfico, y proponen

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


150 G. H. Fasolino

abandonar la denominacin esquizofrenia catatnica, nia hipofmica, esquizofrenia paracintica y esquizo-


para hablar solamente de brotes catatnicos y nica- frenia manerstica(18).
mente cuando existe primariamente un sndrome es- Gerar do H. Fasolino, en su tesis doctoral de 1999,
quizofrnico, porque, de lo contrario, sugieren hablar define a la catatona como: un sndrome psicomotor
sencillamente de catatona. Es de hacer notar que, pa- agudo e inespecfico, que se acompaa habitualmen-
ra esta novedosa clasificacin, las formas catatnicas te de sntomas en la esfera somtica, que es producto
de las esquizofrenias sistemticas de Leonhard, seran de una reaccin cerebral, consecuencia de factores
combinaciones de lo que ellos consideran las tres enti- causales tanto endgenos (enfermedades psiquitri-
dades bsicas del crculo esquizofrnico (hebefrenia y cas) como exgenos (enfermedades neurolgicas, en-
demencia precoz que traducen alteraciones en la esfe- fermedades metablicas, enfermedades infecciosas,
ra pragmtica de la mente y tienen un fenmeno ca- enfermedades inmunolgicas y causas txicas), y que
racterstico que es la desinhibicin, y esquizofrenia puede tener un desenlace fatal si no es diagnosticado
aptica que es expresin de una alteracin en la esfera precozmente y tratado adecuadamente. Por lo tanto
prxica de la mente y su rasgo caracterstico, la inercia). considera que la catatona debera excluirse del crcu-
Por tal motivo dejan de llamarlas catatonas, para no- lo esquizofrnico y, por lo tanto, no tendra que exi-
minarlas como: esquizofrenia parafmica, esquizofre- girse el diagnstico de esquizofrenia para su diagns-
nia procintica, esquizofrenia negativista, esquizofre- tico, como an lo hacen el DSM-IV y la CIE-10(13)

Referencias bibliogrficas

1. Abrams, R. y Taylor, M., Catatonia. A prospective clinical Mentales. Primera parte. Buenos Aires, Ed. Polemos, 1997.
study. Arch. Gen. Phychiatry, 33, 1976, 579-581. 20. Griesinger, W., Patologa y Teraputica de las Enfermedades
2. Abrams, R. y Taylor, M., Catatonia: prediction of response to Mentales. Segunda parte. Buenos Aires, Ed. Polemos, 1997.
somatics treatments. Am. J. Psychiatry, 134(1), 1977, 78-80. 21. Higa, O. y Fasolino, G. H., Catatona. Propuesta de reubica-
3. American Psychiatric Association, DSM-I. Diagnostic and cin nosolgica del cuadro de Kahlbaum. Buenos Aires, Ed. Sa-
statistical manual of mental disorders. Washington, D. C., lerno, 1993.
Mental Hospital Service, 1952. 22. Kahlbaum, K. L., Die katatonie oder das spannungirreseins.
4. American Psychiatric Association, DSM-II. Diagnostic and Berln, Hirschwald, 1874.
statistical manual of mental disorders. Washington, D. C., 23. Kleist, K., Progresos de la Psiquiatra. Alcmeon, 1(2), 1991,
1968. 216-236.
5. American Psychiatric Association., DSM-III. Diagnostic and 24. Kraepelin, E., Clnica psiquitrica. Treinta y dos lecciones. Ma-
statistical manual of mental disorders. Washington, D. C., drid, Ed. Saturnino Calleja Fernndez, 1905.
1980. 25. Leonhard, K., Aufteilung der Endogenen Psychosen und ihre
6. American Psychiatric Association, DSM-III-R. Manual diag- differenzierte Aitiologie. Berln, Akademie-Verlag, 1986.
nstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona, 26. Leonhard, K., Clasificacin de las psicosis endgenas en la
Ed. Masson, 1989. lnea de investigacin de Wernicke y Kleist. Alcmeon, IV(1),
7. American Psychiatric Association., DSM-IV. Manual diag- 1995, 75-107.
nstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona, 27. Leonhard, K., Le psicosi endogene. Milano, Feltrinelli edito-
Ed. Masson, 1995. re, 1968.
8. Ballet, G., Les psychoses en: Charcot, Bouchard y Brissaud, 28. Marietn, H., Karl Wernicke. Alcmeon, 2(1), 1992, 107-
Trait de Mdicine. Tomo VI. Pars, Masson editeurs, 1899. 122.
9. Ballet, G., Les psychoses en: Bouchard y Brissaud, Trait de 29. Martnez, D.R., Comentario sobre el catlogo de sntomas
Mdicine. Tomo X. Pars, Masson et. cie., editeurs, 1905. de Karl Leonhard. Alcmeon, I(2), 1991, 249-260.
10. Ban, T. H. y Ucha Udabe, R.. Clasificacin de las psicosis. 30. Monchablon Espinoza, A. J., Catatonas. Formas malignas
Buenos Aires, Ed. Salerno, 1995. perdedoras de peso. Su evolucin favorable con el tratamiento
11. Beckman, H. y Franzek, E., La nosologa de Wernicke- electroconvulsivante. Buenos Aires, Ed. Toquito, 1994.
Kleist-Leonhard y su importancia en la investigacin y la 31. Morrison, J., Catatonia. Retarded and excited types. Arch.
prctica clnica en: Pichot, P. y Rein, W., El abordaje clnico Gen. Psychiatry, 28, 1973, 39-41.
en Psiquiatra. Tomo III. Buenos Aires, Ed. Polemos, 1995. 32. Organizacin Mundial de la Salud., CIE-10. Trastornos
12. Bleuler, E., Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. mentales y del comportamiento. Criterios diagnsticos de
Buenos Aires, Ed. Paids, 1960. investigacin. Madrid, Ed. Meditor, 1994.
13. Fasolino, G. H., Propuesta de reubicacin nosogrfica de la 33. Organizacin Mundial de la Salud., CIE-10. Trastornos
catatona. Su importancia diagnstica y teraputica en la Me- mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y
dicina Interna. Tesis doctoral, Facultad de Medicina, Universi- pautas para el diagnstico. Madrid, Ed. Meditor, 1992.
dad del Salvador, Buenos Aires, septiembre de 1999. 34. Outes, D. L. y Castao, A. M., Las esquizofrenias segn la es-
14. Fein, S. y Mc. Grath, M., Problems in diagnosing bipolar cuela de Kleist-Leonhard. Las catatonas. Buenos Aires, Insti-
disorder in catatonic patients. J. Clin. Psychiatry, 51(5), tuto Nacional de Salud Mental, 1971.
1990, 203-205. 35. Outes, D. L. y Goldar, J. C., Las psicosis marginales de
15. Florian, L. y Outes, M., Iconografa cerebral para neurop- Kleist. Acta psiquit. psicol. Amr. Lat., 15, 1969, 81-91.
siquiatras. Buenos Aires, Ed. Salerno, 1994. 36. Ries, R., DSM-III implications of the diagnoses of catato-
16. Goldar, J. C., El concepto de catatona. Vertex, Rev. Arg. de nia and bipolar disorder. Am. J. Psychiatry, 142(12), 1985,
Psiq. V(15), 1994, 7-14. 1471-1474.
17. Goldar, J. C., La posicin clnica de la catatona. Acta psi- 37. Stauder, K. H., Die Ttliche Katatonie. Arch. F. Psychiat.,
quit. psicol. Amr. Lat., 34(3), 1988, 197-209. 102, 1934, 614.
18. Goldar, J. C., Rojas, D. y Outes M., Introduccin al diagnsti- 38. Wernicke, C., Grundriss der Psychiatrie. Traduccin: Ou-
co de las psicosis. Buenos Aires, Ed. Salerno, 1994. tes, D. L. y Tabasso, J. V., Tratado de Psiquiatra. Buenos Ai-
19. Griesinger, W., Patologa y Teraputica de las Enfermedades res, Ed. Polemos, 1996.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


confrontaciones

Funcionamiento ideal de un sistema de


Salud Mental en el sector privado
Diez parmetros para evaluarlo
Martn Agrest
Lic. en Psicologa (UBA). Master en Administracin de Sistemas y Servicios de Salud (Univ. Favaloro). Gurruchaga 2463, 1 B (C1425
FEK) Buenos Aires. 4833-5485. grecoagrest@fullzero.com.ar

Martn Nemirovsky
Mdico Psiquiatra. Master en Administracin de Sistemas y Servicios de Salud (Univ. Favaloro). Gurruchaga 2463, 1 B (C1425 FEK)
Buenos Aires. 4833-5485. mnemirov@intramed.net.ar

Introduccin tencia ambulatoria o los talleres para externar a los pa-


cientes y dar importancia a los grupos y a la pluralidad

U
n Sistema de Salud Mental (SM) es un conjun- de lneas tericas en el seno de los profesionales de SM.
to de servicios interrelacionados, inscriptos en Sin embargo, estas precisiones no se han traducido en
un Sistema de Salud ms abarcativo, cuyo ob- hechos concretos, no se proponen ser exhaustivas ni
jetivo es dar respuesta a las necesidades de SM de una jams mencionan cmo se operacionalizarn estos pa-
poblacin determinada. Dicho trmino puede aludir rmetros ni cmo sera posible auditar su marcha.
tanto a la red entera de servicios de una ciudad o de Teniendo en cuenta la fundamental relevancia de
un pas como a la red dispuesta por una empresa de los trastornos mentales a nivel sanitario (dado que
medicina prepaga (EMP) para atender a sus afiliados. representan el 12% de la carga de morbilidad total a
En cualquier caso es imperativo definir cules debe- nivel mundial y casi el 30% de los aos de vida ajus-
ran ser los parmetros que permitiran determinar si tados por discapacidad (AVAD) que se pierden(24)),
un Sistema est cumpliendo con sus objetivos. el presente trabajo se propone establecer, para las
Estos parmetros debern ser relevantes, especfi- EMP, en qu puede consistir y cmo debera operar la
cos y operacionalizables. Ellos son la respuesta a la equidad, la accesibilidad o el gerenciamiento en un
pregunta qu aspectos hay que considerar para sa- sistema que sea al mismo tiempo ideal y posible. Los
ber cmo funciona o debe funcionar un Sistema? Su parmetros planteados en el Plan Nacional de SM y
fin ltimo es poder operacionalizarse y transformar- la Ley de SM de la Ciudad de Buenos Aires no tienen
se en indicadores susceptibles de tomar algn valor una expresin consecuente en el Programa Mdico
concreto de ser mensurables y as establecer con la Obligatorio (PMO) ni en el seno de las EMP(18, 12,
mayor precisin posible cul es el real funcionamien- 19). En este trabajo revisamos estos parmetros y
to del Sistema de acuerdo a cada parmetro. Sin pa- proponemos algunos nuevos para caracterizar cmo
rmetros no se sabe qu buscar; sin indicadores no se funcionan en la actualidad, y cmo deberan hacer-
sabe qu se hall. lo, los Sistemas de SM en este sector.
Conocemos dos importantes referencias conceptua- Es forzoso reconocer que el nimo de lucro de es-
les locales acerca de cules son los parmetros para di- tos Sistemas no se condice necesaria ni espontnea-
sear y evaluar un Sistema de SM: el Plan Nacional de mente con su mejor funcionamiento. Por lo tanto,
Salud Mental(18) y la Ley de Salud Mental de la Ciudad algunos de los parmetros que planteamos deben en-
de Buenos Aires(12). Estas referencias especifican que el tenderse como ejes sobre los cuales algn organismo
Sistema debe ser: equitativo, solidario, eficaz, eficiente, gubernamental pueda controlar y/o exigir a estas ins-
tener calidad, priorizar la atencin primaria y la asis- tituciones.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 151-158


152 M. Agrest; M. Nemirovsky

Las EMP tienen un impacto poblacional de ra afrontar los copagos o que se les vence la cobertura
2.000.000 de personas aproximadamente, sin contar al en internacin, son derivados para ser asistidos en el
personal de algunas empresas que, a travs de las Obras hospital pblico. Esta caracterstica sobrecarga el ya
Sociales (OS), contratan servicios de las EMP y han in- castigado Sistema Estatal al tener que hacerse cargo
crementado el volumen de individuos cubiertos por es- tambin de la patologa ms grave y de resultados ms
tas empresas. Representan al sector con mayor poder difciles. Se genera, as, la solidaridad (invertida) de to-
adquisitivo (el segmento ABC1). Es posible que algu- da la sociedad para con los afiliados de las EMP.
nos de los conceptos para el anlisis de los Sistemas de 3. La penetracin de estos sistemas suele ser escasa y
SM que planteamos aqu sean extendibles a las OS y la accesibilidad suele ser selectiva. Como se sabe que
que otros puedan necesitar mayores discusiones y/o no es posible darlo todo (aunque se declame que se ha-
ajustes para poder aplicarse a este otro sector. r) se suelen ubicar barreras de acceso pero en vez de
ser barreras inteligentes (que no dejen pasar a los que
no lo necesitan y se abran para los necesitados) son ba-
Caracterizacin del funcionamiento actual rreras bobas que terminan funcionando justamente
de los Sistemas de Salud Mental en las EMP al revs. No se atienden pacientes que luego se inter-
a travs de 10 parmetros nan o reinternan; hay muchas personas con graves pa-
tologas que apenas si llegan a los mdicos clnicos y
1. La inequidad de discriminar segn poder adqui- stos muchas veces no saben detectarlas. No se practi-
sitivo para afrontar tratamientos costosos en los ca- can mtodos de vigilancia epidemiolgica ni screenings
sos de patologas psiquitricas severas, es una de las para detectar pacientes que, pese a su patologa, nunca
caractersticas ms fundamentales y lamentables de ingresaron en el circuito asistencial especializado.
los sistemas actuales. Por ejemplo, slo algunos pue- Tiempos de espera para los turnos, urgencias reiteradas
den recibir antipsicticos atpicos pese a estar demos- que se les obliga a pagar si las demandan ms de un n-
trado que con esos frmacos se obtiene una mejora mero limitado de veces y procesos de admisin ms
de la calidad de vida de los pacientes y una mayor adecuados para pacientes menos graves, son algunas
adherencia a los tratamientos; las internaciones de de las formas que los Sistemas habitualmente tienen
ms de 30 das, tal como lo establece el PMO, no re- para establecer barreras a sus afiliados. Simultneamen-
ciben cobertura alguna; los pacientes ms graves no te, hay millares de pacientes neurticos que reciben
cuentan con ninguna consideracin adicional ni con subsidios del sistema para atenderse ambulatoriamen-
mayores coberturas que los pacientes ms leves. Los te a menor costo para resolver problemas derivados del
pacientes alcohlicos no cuentan con una cobertura vivir y del querer. Con ellos nuestras barreras poco ha-
especfica(19). Las polticas ms activas en relacin al cen y, ahora que el PMO lo ha decretado por ley, no es
uso de recordatorios para las citas de los pacientes, posible coartarles su derecho a atenderse por un copa-
prcticas preventivas, estudios, talleres protegidos, la go de $5 por consulta(19). Para los otros, los graves,
subvencin del 100% en medicamentos ms costo- nuestras barreras (muchas veces invisibles para los or-
sos para pacientes ms graves, etc., no se usan tan ganizadores de estos Sistemas) funcionan maravillosa-
frecuentemente porque, si bien son convenientes a mente bien y solo alcanzan a recibir asistencia en ba-
largo plazo, a corto plazo pueden ser demasiado cos- jas proporciones.
tosos para un sistema que no tiene cautivo al afilia- 4. La intermediacin y la falta de transparencia son
do, que no tiene ningn incentivo para la preven- dos de los mayores males de las organizaciones de SM.
cin y que tampoco recibe control alguno por parte Alguien trae el negocio, luego lo pasa a un tercero
del Estado. Mientras tanto el Sistema soporta trata- y cada uno se queda con una parte de los recursos que
mientos ambulatorios a granel para gente que pade- no termina siendo destinada a la asistencia de los pa-
ce de dificultades del vivir. Tenemos que decir que cientes. Se van limando algunos de los muy escasos
en aras de la equidad, de tratar a todos los pacientes centavos que se disponen para cada afiliado del Siste-
por igual, y haciendo un culto a la ignorancia de las ma, generando menores coberturas y peores remunera-
necesidades especficas, nuestro Sistema pretende ciones para los profesionales y privando a los pacientes
ofrecer lo mismo a todos y slo termina dando bas- de algunas opciones teraputicas ms onerosas.
tante a los menos afectados y casi nada a los ms ne- La administracin de los recursos debe contarse
cesitados. Nuestro sentido de la equidad parece ha- tambin como intermediacin ya que slo debera
berse distorsionado. Pretender darle a todos lo mis- hacer posible destinar la mayor cantidad de recursos
mo puede no ser equitativo (y, de hecho, no lo es). a lo asistencial y no tiene un fin en s mismo.
2. La solidaridad est ausente de estos sistemas Habitualmente nadie sabe lo que realmente suce-
(como lo est en lneas generales en mltiples aspec- de a nivel gerencial, por qu bajan los honorarios, se
tos de la sociedad argentina): el que ms tiene busca usan nuevas planillas o deben completarse los pape-
sacar y consigue el mayor beneficio personal y, en les administrativos. Se comentan cosas sobre quines
cambio, el que menos tiene suele ser quien menos se quedan con la plata o con los pacientes, cunto di-
beneficios personales logra obtener. La solidaridad nero se guardan los directores o lo que se gasta en ad-
interna de los afiliados (de los menos graves con los ministracin, marketing o coimas. No se puede exigir
ms graves) no existe, no es requerida por las EMP ni transparencia a los profesionales si desde la gerencia
es exigida por las regulaciones estatales. no se la practica. Luego stos son perseguidos por no
Al mismo tiempo, tampoco existe la solidaridad ex- llenar historias clnicas u ocultar lo que hacen con
terna (de los afiliados de las EMP con el resto de la so- los pacientes en las reuniones de equipo, pero antes
ciedad). Se da el caso, por ejemplo, de que los pacien- no se les da la informacin verdadera y se miente res-
tes graves de estos sistemas, que no tienen medios pa- pecto del estado financiero de la organizacin.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII
Funcionamiento ideal de un sistema de Salud Mental en el sector privado 153

Las organizaciones se sienten obligadas (con justifi-


caciones ms o menos verosmiles) a realizar una gran
cantidad de transgresiones a las leyes impuestas, espe-
rando que los afiliados no se den cuenta y slo dispues-
tas a ceder en los casos en los que exista algn reclamo.
5. La falta de continuidad en los tratamientos y el
escaso cumplimiento con los tratamientos indicados,
sobre todo en los pacientes graves, es una de las ca-
ractersticas ms lamentables y necesarias de revertir.
No existe el criterio de cuidado continuo (continuum
of care expresin en la lengua anglosajona). Los pa-
cientes son abordados muchas veces en perodo agu-
do y cuando se cumplen los tiempos institucionales
o la cobertura, suele perderse la continuidad. Estos se
encuentran cautivos en el Sistema y, dado que ningu-
na otra organizacin los aceptara, difcilmente se
puedan ir. Actuando como si especulasen con esta si-
tuacin, su atencin suele ser deficitaria. Sin embar-
go, tanto por motivos humanos, sanitarios como
econmicos, la continuidad de los tratamientos que
puedan prevenir recadas es algo que podra (y debe-
ra) convenir al Sistema.
argumentos ms resonantes se han basado en privi-
6. Los profesionales desarrollan conveniencias, in-
legiar nicamente el conocimiento directo que tie-
tereses y estrategias absolutamente disociados de los
nen ellos en detrimento de las apreciaciones superfi-
que pueda tener la organizacin para la que trabajan.
ciales que podran hacer los auditores, desconfiar de
La enorme cantidad de profesionales psi por habitan-
la finalidad de este tipo de estudios o privilegiar ex-
te (sobre todo en Buenos Aires y sus alrededores(3)) in-
clusivamente la pura subjetividad que no admite es-
cide desfavorablemente para jerarquizar el trabajo, pa-
tandarizacin o comparacin alguna.
ra alinear los objetivos de las instituciones con las de
El no rendir cuentas a nadie (ms que a un Otro al
los terapeutas, para obtener mejores retribuciones o
que cada uno reconozca como el que sabe) es intrnse-
para balancear el poder de la empresa vs. el de los tra-
co al funcionamiento de los profesionales de la salud
bajadores. Dicha sobreabundancia termina generando
de nuestro medio (quin es este personaje para venir
una presencia masiva en las EMP, que en raras ocasio-
a decirme a m lo que tengo que hacer?). Esta oposi-
nes llegan a derivar pacientes con la frecuencia nece-
cin a ser auditados, con cierta responsabilidad de al-
saria como para satisfacer las expectativas y necesida-
gunos auditores que solo vean en estos estudios un
des de los profesionales psi. Las magras derivaciones
mecanismo para controlar y perseguir sin buscar que
incentivan que los terapeutas estiren los tratamien-
nada sustancial mejore, habra sido un escollo difcil de
tos de sus pacientes como para no tener despoblado
sortear para estudiar la eficacia de los procedimientos.
su consultorio y, por ende, adelgazados sus ingresos.
La baja tasa de uso de los servicios y un supervit
El vnculo entre los profesionales y las EMP se ha
que dur bastantes aos restaron inters a muchos
transformado en un mercado de oferta laboral y no de
gerentes para usar este parmetro con inteligencia.
demanda por parte de las empresas. Eso hace que en
8) La eficiencia, la ecuacin de la eficacia y los cos-
la lucha por la negociacin (beneficios para los em-
tos para lograrla, tampoco forman parte de los estu-
pleados a cambio del trabajo que entregan), los pro-
dios habituales. Una comparacin de los resultados
fesionales psi deban estar dispuestos a casi cualquier
con el dinero invertido para lograrlos es an menos
cosa y que las empresas no se esmeren por ofrecerles
frecuente que los estudios de eficacia. En el campo de
(casi) nada porque igual los conservarn trabajando
la SM se ha tomado a este tipo de abordajes como si
para ellas(1). La variable de ajuste en las EMP ha sido
fuera una hereja. Sin embargo, sin demasiada reac-
en muchas ocasiones el honorario del profesional, re-
cin, este clculo se us sin explicitarlo cuando se
dundando en una baja satisfaccin, alta suspicacia y/o
bajaron costos sin modificar la eficacia de las inter-
resentimiento hacia la empresa del lado del trabaja-
venciones. En vez de buscar otras estrategias para ser
dor. Los profesionales de las EMP suelen sospechar que
ms eficientes se sigui funcionando del mismo mo -
las decisiones gerenciales no se guan por una bsque-
do pero con menores remuneraciones. La opcin de
da de la calidad, carecen de buen criterio clnico ni se-
mejorar la eficacia y mantener los costos tambin po-
leccionan a sus terapeutas sobre la base de la capaci-
dra haber redundado en una mayor eficiencia (sin
dad o de las credenciales sino que se mueven por inte-
tanto perjuicio para los profesionales) pero sta ha si-
reses espurios, subordinan lo clnico al menor costo
do una posibilidad raramente explorada.
inmediato y escogen a los psiquiatras y psiclogos
9. Los Sistemas de SM suelen estar desarticulados
sobre la base de amistades o lazos de parentesco.
del Sistema de Salud general de la EMP. Siguiendo
7. La eficacia rara vez es estudiada. Habitualmen-
una tradicin controvertida de la Medicina, la SM es-
te, no se conocen los resultados de los tratamientos
t disociada de la salud fsica. Pese al intento en al-
(ambulatorios, internacin, hospital de da, etc), dis-
gunos sectores de la red sanitaria de volver a reunir
criminados por grupos poblacionales y terapeutas.
lo mental con lo corporal (disolviendo neuropsiqui-
Histricamente los trabajadores de la SM han des-
tricos, intentando que haya profesionales de la SM
confiado de este tipo de mediciones de eficacia. Sus
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII
154 M. Agrest; M. Nemirovsky

en donde se realiza la APS, internando pacientes psi- Dado el contexto actual de la organizacin del Siste-
quitricos en los centros polivalentes, etc.), sigue ma de Salud de la Argentina (una organizacin com-
siendo fuerte la desvinculacin entre los sistemas es- pleja, tripartita y con un sector privado o de EMP en
pecializados y el de salud general. funcionamiento y con severas falencias), y mientras
Mientras que el sector pblico avanz en esta in- que la medicina no est completamente socializada,
tegracin, las EMP internan exclusivamente en clni- nuestra propuesta se dirige al perfeccionamiento de un
cas psiquitricas, segregan la enfermedad mental del sector del Sistema que adolece de los problemas antes
resto de sus clientes/afiliados y acentan la disocia- mencionados. Llegado el momento de un monopolio
cin antes mencionada. de la oferta de atencin de salud por parte del Estado
Una modalidad reciente que incentiva esta separa- (a la manera de Canad o Suecia), aun si desaparecie-
cin recibe el nombre de carve-out(7). La atencin psi- ran las EMP, algunas de las actuales consideraciones
quitrico/psicolgica es capitada por separado de las podran seguir vigentes en el intento de contar con Sis-
otras prestaciones mdicas. Algunas EMP funcionan temas ms equitativos y eficientes.
usando este Sistema, estipulando un valor por cada afi- 1. La equidad es seguramente uno de los pilares
liado que puede utilizar (potencialmente) los servicios bsicos de cualquier Sistema que pretenda ser ideal,
de SM (ya sea que luego los requieran o no). El funcio- aun si se trata del sector privado. No es posible creer
namiento tipo carve-out tiene ventajas en el gerencia- que uno se encuentra en el mejor sistema (de los po-
miento por especialidad o tambin para poder sumar sibles) si no se cumple el requisito de la equidad.
cpitas de distintos sistemas (OS y/u otras EMP). Pero Segn el Diccionario de la Real Academia, la equi-
estas ventajas deben sopesarse con una creciente frag- dad (en una de sus acepciones) es la disposicin del
mentacin de la asistencia de la salud integral de las nimo que mueve a dar a cada uno lo que mere-
personas, un menor compromiso del Sistema especiali- ce(5). Segn el Diccionario Enciclopdico Salvat, es
zado con los problemas que no sean de su absoluta in- la cualidad consistente en no favorecer a uno en
cumbencia, y un incremento de zonas grises en las cua- perjuicio de otro(9).
les unos pueden pretender que otros se hagan cargo. La equidad implica que todos somos iguales y que
10. Los sistemas actuales suelen carecer de recursos contamos con los mismos derechos. Sin embargo, las
informticos para las historias clnicas, no invierten en diferencias interindividuales hacen que la gente no sea
programas que permitan dinamizar los datos y trazar igual (no parta de un mismo estado de salud, no cuen-
estrategias en funcin de la informacin. Este tipo de te con iguales medios econmicos para obtener los cui-
inversiones es visto como un gasto y, dado que en es- dados profesionales para restablecer su salud, y los efec-
tas organizaciones se suele pensar a corto plazo, no se tos de su falta de salud tampoco sean idnticos). En es-
comprende que a ms largo plazo se podra crecer, per- te caso, la equidad, para no favorecer a unos en perjui-
feccionar y evolucionar gracias a los datos que se pue- cio de otros, debera consistir en favorecer a los ms ne-
den ir generando. Por otra parte, sin estos recursos los cesitados y a quienes, por su particular situacin de sa-
indicadores de calidad generaran un jeroglfico de n- lud y econmica, tengan mayores dificultades para es-
meros indescifrables. La falta de sistematizacin e in- tar en iguales condiciones que el resto.
formatizacin llega al punto de que no se respetan ni Para buscar ejemplos de la vida cotidiana que pue-
siquiera los criterios mnimos para homogeneizar la dan graficar en qu consistira la equidad deseada y
manera de hacer los diagnsticos que sera la base ms contraponerla a la equidad habitual en nuestro pas,
elemental de un sistema inteligente. podramos usar el caso de los peatones y los vehcu-
los. Mientras hay pases que privilegian a los peato-
nes (los menos favorecidos en comparacin con
Modelo de funcionamiento de un los vehculos dado el dao que uno le puede provo-
Sistema de Salud Mental en una EMP car al otro en una coalicin), lo institudo socialmen-
te en nuestro pas los equipara y los deja librados a la
Teniendo en cuenta los parmetros usados para ley de la selva. En las esquinas los autos parecen te-
evaluar el funcionamiento actual de los servicios de ner privilegio (porque imponen su envergadura) y
SM en las EMP, proponemos cmo debera ser la for- nadie defiende verdaderamente a los peatones. En
ma correcta de dichos parmetros. nuestro esquema actual de SM no es muy distinto:
Seguramente no faltar quien diga que sera ideal los que menos lo necesitan son los ms favorecidos
dar muchas ms prestaciones u opciones teraputicas (como los autos en perjuicio de los peatones).
para todos los afiliados, que todos deberan poder Para el caso, no est contemplado en el PMO que
contar con coberturas completas del tratamiento que los pacientes ms graves (los crnicos), sean cubier-
eligieren, que ninguna empresa con fin de lucro pue- tos en forma total por las EMP. Eso s est muy bien
de ser la encargada de brindar salud a poblacin al- especificado que todos tienen derecho a 30 sesiones
guna y que, llevado al extremo, para el ideal bastara anuales de psicoterapia con amplia financiacin!
con una nica definicin del principio de la equidad: En nuestro sistema ideal, la equidad implicara el
todo para todos. No faltar quien hable de la per- privilegio asistencial de quienes mayor patologa
versin del Sistema al pretender que la gente piense presentan. No creemos que eso signifique un perjui-
que no es posible todo para todos. No faltar quien cio de peso para los menos necesitados (pero un sis-
diga que no hay necesidad de sacar nada a nadie y tema invertido como el actual s representa un per-
que slo es cuestin de agregar nuevos beneficios. En juicio para los ms graves). Generalmente, la patolo-
este sentido puede que la forma de entender los pa- ga grave y/o crnica mina las posibilidades labora-
rmetros que aqu planteamos sea tildada de enga- les y los vnculos familiares y horada la base econ-
ada (o engaadora). mica del individuo y de su familia, haciendo todava
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII
Funcionamiento ideal de un sistema de Salud Mental en el sector privado 155

ms difcil afrontar los costos generados por la mis- 3. La accesibilidad y la penetracin son otros dos
ma patologa. de los pilares del sistema ideal propuesto. Los pacien-
La pregunta bsica que habra que formularse res- tes ms graves deben poder ser detectados activa-
pecto de este parmetro es: quines son los ms be- mente y deben contar con la ayuda necesaria sin de-
neficiados y quines los menos en el Sistema? moras ni barreras fsicas.
2. En consonancia con el concepto de equidad esta- Ante la ausencia de datos sobre las tasas de uso en
ra el de solidaridad. Nuestro Sistema deber partir de la las EMP locales, valgan como parmetros de accesibi-
idea que quienes ms pueden (y con mejor salud cuen- lidad los porcentajes arrojados en otras latitudes.
tan) deben favorecer a quienes menos (salud) tienen. Un total de aproximadamente 15% de la poblacin
Es cierto que cuando existe una crisis como la que adulta norteamericana utiliza los Servicios de SM en
atraviesa la Argentina comienzan a deteriorarse los un ao calendario. Algo ms de la mitad de ese 15%
vnculos de solidaridad y cada uno piensa en su ma- de la poblacin adulta, un 8%, usa los Servicios de
yor beneficio inmediato. Se hace difcil pensar en la SM y tiene un desorden mental o de adiccin diag-
conveniencia del sistema en su conjunto y verse co- nosticable. Teniendo en cuenta que un 28% de la po-
mo parte o resultante del xito (o del fracaso) de un blacin tendra un desorden mental o de adicciones
colectivo de personas. diagnosticable, solamente un tercio de ellos estara
Los afiliados de las EMP buscan aprovechar todas recibiendo tratamiento en un ao(16).
las ventajas que le ofrezca su prepaga (o incluso algu- En un documento de Canad se afirma que un des-
nas que logran extraerle dada la imposibilidad de cubrimiento significativo de los estudios epidemiolgi-
controlar algunos detalles) sin darse cuenta de que si cos es que la mayora de las personas que renen los
todos hacen eso la cuota deber aumentar y que la criterios para diagnosticar un trastorno mental no reci-
terminarn pagando entre todos. Muchos afiliados ben asistencia en el Sistema de Salud por esta condi-
toman la credencial como si fuese una tarjeta de cr- cin. Para mayor preocupacin adicional, el hallazgo
dito cuya cuenta ya est paga de antemano con la de estos estudios es que una importante proporcin de
cuota fija mensual. Las recetas a nombre de quien quienes s reciben asistencia para su padecimiento
tiene la cobertura (para recibir el financiamiento del mental no renen los criterios para un diagnstico de
50% del medicamento), la realizacin de estudios in- trastorno mental(13). Esto destaca la importancia de
necesarios (tambin alentados por especialistas que contar con estrategias activas para identificar a los pa-
lucran con sus aparatos), el disfraz de antecedentes cientes con grandes necesidades y que podran obtener
patolgicos inexistentes para cubrir prcticas que de los mayores beneficios en los Servicios de SM.
otro modo debera financiar el afiliado en forma to- La penetracin del Sistema es la contraparte de la
tal, son algunos de los ejemplos de cmo cada uno accesibilidad. Segn los estudios de otros pases, solo
busca sacar la mxima ventaja sin considerar que el el 30% de las personas con desrdenes mentales se
sistema entero colapsar si todos hacen lo mismo. A encuentra siendo asistida en cada momento(21).
mayor escala, lo mismo pasa con los impuestos, el Una distancia crtica sigue existiendo entre quienes
contrabando de mercadera, las patentes camufla- necesitan el servicio y aquellos que lo reciben(16).
das para no recibir multas fotogrficas, o el inmi- Por ejemplo, en los EE.UU. se sabe que de una po-
nente aumento del dlar por la desconfianza de los blacin de 100.000 personas habr 5.000 cada ao
ahorristas en el valor futuro de su propia moneda y que padecer de un trastorno depresivo. De ellos,
de la conducta de sus conciudadanos. 100 se internarn, 850 sern tratados por un especia-
Nuestra propuesta de un sistema ideal implicara lista de SM, 2250 se atendern por su mdico de ca-
privilegiar el beneficio del conjunto aun a expensas becera y 1800 pasarn inadvertidos a todo el Sistema
de perder algn privilegio individual. Ser preferible de salud(22). Los sistemas actuales de SM permanece-
perder algunas sesiones cubiertas para una poblacin rn indiferentes a los 1800 que no fueron detectados
que podra financiarlas si tuviese verdadera motiva- (ahorrndose el dinero que significara atender a
cin, pero ganar en atencin para pacientes graves y estos pacientes) pero un sistema ideal debera ocu-
sin las mismas posibilidades de financiarse costosos y parse de detectarlos en la mayor proporcin posible
prolongados tratamientos. Ser preferible no ofrecer a un costo que el Sistema pueda financiar y sabiendo
a todos 30 sesiones anuales y cubrir enteramente a que ser preferible invertir en detectarlos y tratarlos
quienes sufren trastornos ms severos. que en financiar psicoterapias psicoanalticas a los
Si bien es posible que el Sistema no est pensando afiliados que pretenden continuar sus anlisis de an-
en expulsar a los ms necesitados, termina funcio- tes por medio de su cobertura actual(14). Que esta
nando como si as lo prefiriera. Cuando se les exige a poblacin sea detectada y asistida en la mayor pro-
los ms perjudicados que sean solidarios con los que porcin posible es la medida del grado de accesibili-
ms salud tienen, parecera una forma de desalentar dad y de penetracin del sistema.
su permanencia en el Sistema y un incentivo para su La pregunta pertinente a este punto es qu barre-
salida al mbito pblico. Si bien este tipo de empre- ras existen para que la gente consulte y qu activida-
sas tienen fines de lucro no dejan de cumplir un fun- des se desarrollan para saber quines son, y as aten-
damental rol social y, por lo tanto, nuestro esquema der la demanda de los ms necesitados?
ideal pretende que, en vez de expulsarlos, consiga la 4. La intermediacin y la transparencia deben mi-
solidaridad del resto de los afiliados y subvencione su nimizarse y maximizarse respectivamente. El ideal
tratamiento sin sobrecargar al sistema hospitalario. sera la menor intermediacin y el mximo de
Para comprender este parmetro debemos pregun- transparencia posible. En tanto parmetros del fun-
tarnos quin es financiado y quin es el que finan- cionamiento del Sistema, indican en qu medida y
cia a los que ms recursos necesitan? con qu grado de conocimiento de los actores intere-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII
156 M. Agrest; M. Nemirovsky

sados el dinero disponible se traduce en servicios pa- Weiden(23) calcul que la tasa de recidivas para la
ra los afiliados. Siendo limitado el recurso destinado esquizofrenia era de 3,5 y 11% por mes, respectiva-
al financiamiento de la asistencia de la SM, el dinero mente, para los que tomaban medicacin antipsicti-
invertido debera poder traducirse en (mejores) servi- ca tpica y para quines la abandonaban, demostran-
cios para la gente que los necesita y en (mejores) re- do la fundamental relevancia de monitorear la adhe-
muneraciones para los profesionales que hacen el rencia al tratamiento para este tipo de pacientes.
trabajo. El hecho de que parte de este recurso quede La pregunta que es necesario contestar es en qu
en manos de personas que no forman parte de la mi- medida son continuos los tratamientos de los pa-
sin de la empresa ayudar a la gente con problemas cientes graves y en qu medida estos pacientes adhie-
mentales es en s mismo un problema. Y la contra- ren a los tratamientos indicados?
diccin con el fin de lucro de la organizacin deber 6. El gerenciamiento de los profesionales debe
salvarse por la va de la regulacin y las exigencias es- contar con una visin estratgica de los recursos hu-
tatales en decidido apoyo a los usuarios necesitados. manos. La alineacin de los intereses de estos profe-
Los procesos administrativos y gerenciales deben sionales con la misin de la empresa es crucial. Los
ser considerados simples colaboradores para que la terapeutas deben poder decir qu esperan de la em-
misin se lleve a cabo y no como fines en s mismos. presa y cmo eso se articula a los objetivos de la ins-
Por el lado de la transparencia, para erradicar la tan titucin. Para ello, el nmero de profesionales no es
frecuente radio pasillo que mina a las instituciones y un punto intrascendente sino que es algo que facili-
contrapone a unos con otros, la poltica debera ser de ta o dificulta semejante alineacin.
puertas abiertas (en la direccin, la administracin y El nmero de profesionales deber ajustarse estricta-
los indicadores de calidad). Los procesos y resultados mente a la cantidad necesaria como para asegurarles a
del trabajo de los profesionales deberan estar a dispo- todos ellos un flujo de trabajo tal que no incentive la
sicin de cualquiera que quiera consultarlos. sobreprestacin. Si bien podra ser bueno que los pres-
La pregunta a formular es qu porcentaje del di- tadores fueran propios y exclusivos (que no trabajaran
nero dedicado a la SM llega a los profesionales, cun- para alguna empresa competidora), sera una carga pa-
to se gasta en los procesos administrativos y qu ra el Sistema difcil de soportar. Dado que no todos los
grado de conocimiento tienen ellos sobre los proce- pacientes requieren el mismo tipo de dedicacin por
sos de la organizacin? parte de los terapeutas, stos podran ser seleccionados,
5. La continuidad y la adherencia a los tratamien- contratados y remunerados de diferente manera segn
tos en los pacientes graves debe ser un punto en el el grupo de pacientes con los que trabajasen.
que es necesario insistir. Se ha demostrado en los es- La pregunta a contestar ser de qu tipo de geren-
tudios internacionales que lo ms conveniente para ciamiento y tratamiento de los recursos humanos
evitar las reinternaciones de los pacientes de puerta dispone la empresa?
giratoria (revolving door patients) es garantizar la con- 7. Es indispensable la eficacia de las intervencio-
tinuidad de los tratamientos(11, 10, 6, 8). Deberan nes utilizadas en el Sistema y para ello sern necesa-
dedicarse muchos ms esfuerzos que los que se desti- rios los estudios que permitan evaluarla. Como suge-
nan en la mayora de estos sistemas a vigilar que los ra Cochrane hace ya 30 aos, toda intervencin,
pacientes graves sigan sus tratamientos y no abando- idealmente, debera cumplir una serie de requisitos
nen la medicacin. Equipos interdisciplinarios, con para ser costeados por un Sistema de Salud:
la fundamental participacin de Asistentes Sociales, a. debe servir para lo que se supone que se utiliza,
podran seguir especialmente a estos pacientes y b. si algo es eficaz debe estar disponible para todos,
prestar particular atencin a los momentos en los c. se deben minimizar los tiempos de intervencin
que pasan de una instancia teraputica a otra (como durante la enfermedad,
cuando salen de una internacin y concurren al hos- d. los pacientes deben ser tratados en donde se ob-
pital de da o al tratamiento ambulatorio). tenga la mayor eficacia,
Una poblacin de pacientes internados en una sa- e. se debe intentar prevenir nicamente lo que es
la de agudos en el sistema pblico de nuestro pas susceptible de ser prevenido,
mostr que ms del 50% haba sufrido una interna- f. se debe diagnosticar slo si es tratable a poste-
cin con anterioridad a aquella durante la cual era riori(4).
estudiada(2). Es altamemente probable que una ade- Es cierto que en el terreno de la SM cualquiera de es-
cuada continuidad de sus tratamientos hubiera podi- tas afirmaciones sera sumamente discutida si la quisi-
do evitar muchas de estas reinternaciones. Si bien no ramos aplicar a procedimientos psicoteraputicos y
son comparables directamente porque toman pero- aun a muchos tratamientos farmacolgicos. La clnica
dos distintos, en una EMP lder del mercado, con un del caso por caso, la resistencia a la auditoria externa,
seguimiento estrecho post-internacin, se registr la alteracin del campo a evaluar por la presencia del
una tasa interna de reinternacin a lo largo de 24 evaluador y el recelo ante otro profesional que se in-
meses consecutivos de 12% respecto del total de pa- miscuya en el curso o resultado de un tratamiento, son
cientes internados. todos argumentos de peso y, con mayor o menor fun-
En Inglaterra se hizo un estudio en numerosos damentacin, deben ser cuidadosamente atendidos.
centros para ver cul era la tasa de reinternacin a los De todos modos ste no debiera ser un impedimento
90 das de la externacin en relacin a la adherencia para intentar avanzar en esta direccin.
al tratamiento y se vio que la mayora de las institu- Prcticamente todos los pases desarrollados se
ciones oscilaron entre el 10 y el 20% pero hubo casos plantean esta necesidad. Valgan como ejemplo las
en los que se llegaba del 25 al 30% de pacientes que declaraciones de principios de Canad(13), el Reino
abandonaban el tratamiento y se reinternaban(15). Unido(15) y Australia(17) acerca de cmo deben ser
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII
Funcionamiento ideal de un sistema de Salud Mental en el sector privado 157

los Sistemas de SM en sus pases. En todos estos pa-


ses, la eficacia forma parte de las prioridades funda-
mentales para el funcionamiento del sistema. En
nuestro pas, aunque parece haber pasado desaperci-
bido, el Plan Nacional de SM tambin lo incluye den-
tro de sus principios(18).
La pregunta a realizar es, qu resultados obtene-
mos en cada uno de nuestros tratamientos?
8. La eficacia debe ser cotejada con la eficiencia.
Dado que se invierte dinero (pagando a los profesio-
nales, a las farmacias o a los laboratorios medicina-
les, a las clnicas y a otros centros asistenciales, y a
los administrativos) es necesario evaluar en qu me-
dida se traduce en SM de los afiliados cada una de es-
tas operaciones.
Es cierto que no es tarea sencilla escoger los indi-
cadores que permitan cuantificar (sin eliminar o des-
considerar) los aspectos ms importantes de lo que
sucede entre un profesional y su paciente. Como di-
cen Ruggeri y Tansella(20), es comn que los clnicos
piensen de este tipo de mediciones que slo atrapan
lo superficial y que presentan un enfoque reduccio-
nista de la problemtica de la SM, lo cual encierra
una buena dosis de verdad.
Sin embargo, los mismos pases citados que se
preocupaban por su eficacia tambin lo hacen sobre
su eficiencia (y lo mismo vale para el Plan Nacional
de SM de Argentina). Sin esta consideracin, y una
vez que hemos descartado que sea posible darle todo
a todos, no hay manera de decidir racionalmente el
destino de los recursos humanos y econmicos.
Los argumentos que tantas veces se usan en nues- templando que habr algunas excepciones, sta debe-
tro medio para justificar que no se hagan estos estu- r ser la primera opcin).
dios tambin incluyen el desconocimiento de que s La pregunta a formular es en qu medida est in-
se hacen en pases desarrollados. Otros argumentos tegrada la asistencia de los pacientes con trastornos
sealan que afuera lo hacen porque tienen dinero mentales a la del resto de los afiliados?
pero que localmente no disponemos de tantos recur- 10. El Sistema debe ser inteligente y apoyado en las
sos (en cuyo caso estara aun ms indicado!!) o que herramientas informticas disponibles. A esta altura
ac lo haramos mal y entonces es preferible no ha- del desarrollo de la tecnologa no podemos desconocer
cerlo (cuando lo que correspondera sera esforzarse que la informtica es una herramienta indispensable
por hacerlo correctamente pero no dejar de hacerlo). para el manejo eficiente de un Sistema de Salud. De es-
La pregunta que los indicadores que escojamos de- te modo se podra ganar en eficiencia y mejorar la sa-
bern ayudarnos a contestar es, qu inversin de- tisfaccin del cliente/usuario externo e interno.
mandan los resultados que estamos obteniendo con Un sistema ideal deber contar con esta apoyatu-
cada una de nuestras intervenciones? ra para su desarrollo. As podr procesarse la informa-
9. El Sistema de atencin para los problemas psi- cin producida por los terapeutas, tanto en las histo-
quitrico-psicolgicos debe estar integrado con el res- rias clnicas, como en los indicadores seleccionados.
to del Sistema. Ya sea que se utilice un esquema del ti- Es indispensable contar con nmeros que permiten
po carve out o, su opuesto, uno del tipo carve in (en el ir teniendo una retroalimentacin genuina de lo que
cual no hay una capitacin independiente para la asis- esta sucediendo, para ir haciendo las modificaciones
tencia de la SM), lo fundamental es hacer hincapi en necesarias. El cuidado continuo que es tan necesario
la integracin de los servicios. En cualquier caso no en los pacientes crnicos, se ve facilitado si la infor-
pueden dejar de usarse estrategias tales como: la capa- macin se centraliza, y se encuentra a disposicin en
citacin de los mdicos clnicos para detectar y/o tra- distintos momentos de la vida del paciente, para los
tar a pacientes con trastornos mentales; ateneos con- terapeutas que puedan requerirlo.
juntos con alguna periodicidad para mejorar el traba- Es por eso que se necesita una historia clnica co-
jo interdisciplinario; que los interconsultores psi parti- mn, en soporte magntico, donde se logren los
cipen de las actividades acadmicas de las otras espe- acuerdos para una homogenizacin de los criterios y
cialidades; la identificacin y el tratamiento conjunto las formas de llenado.
entre especialistas en SM y otros especialistas para los La pregunta ser nuestro sistema de registro est
casos con patologa clnica recurrente y diversa, y pa- informatizado y/o nos permite el adecuado segui-
ra aquellos con trastornos mentales severos que rara- miento de los pacientes, los tratamientos y los indi-
mente consultan al clnico o de los que el clnico ha cadores de calidad?
buscado cmo desembarazarse; la internacin en salas
generales de pacientes con trastornos mentales (con-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII
158 M. Agrest; M. Nemirovsky

Conclusiones pectos pero no logran traducirse en formas de organi-


zacin concretas y se encuentran en flagrante contra-
El sector privado cuenta con Sistemas de SM que, diccin con aspectos del PMO. Por su parte, entre los
salvo raras excepciones, no parecen haber definido profesionales, no faltan quienes ven en este planteo
jams los parmetros para justipreciar su funciona- una forma de mercantilizar la salud (mental).
miento. A la luz de la definicin de dichos parme- El presente artculo, por el contrario, sostiene que:
tros, estos sistemas muestran severas falencias en la a. es necesario terminar de definir los parmetros
equidad, la solidaridad, la accesibilidad, la transpa- del funcionamiento de los Sistemas de SM,
rencia, la continuidad de los tratamientos, la gestin b. hay que aplicar estos parmetros al anlisis de
de los recursos humanos, la eficacia, la eficiencia, la cmo operan estos sistemas y de cmo debieran ha-
integracin con los servicios generales de salud y en cerlo, llevando al terreno concreto los conceptos ver-
el uso de herramientas informticas apropiadas. Se- tidos en algunos documentos y leyes,
guramente existen determinantes de importancia pa- c. el sector privado debe estar comprendido den-
ra que ste sea el estado de situacin. La legislacin tro de regulaciones y exigencias de equidad, accesibi-
que debera regular a estos sistemas no cumple ade- lidad, etc.,
cuadamente sus funciones, faltan organismos de d. si estos controles limitan la rentabilidad de es-
control apropiados y los intereses contrapuestos de tos Sistemas, el Estado deber estar dispuesto a resis-
actores histricamente determinados desembocan en tir las presiones del sector privado y contar con un
luchas encarnizadas con la obvia imposicin del ms diseo de auditora adecuado para saber lo que es
fuerte sobre el ms dbil. El desarrollo de estas falen- exigible y lo que es superfluo,
cias requerira de un extenso anlisis que no hemos e. no es esperable que este sector quede al margen
realizado en el presente trabajo. de usar parmetros de eficacia y, por ltimo,
Mientras que otros pases y, por ende, sus organiza- f. sin racionalidad y eficiencia quedaremos a mer-
ciones destinadas a la atencin de la salud, con mu- ced de lgicas de mercantilizacin que deberan ser
chos ms recursos que nosotros, se han preocupado evitadas.
por la racionalidad y eficiencia de sus inversiones en Nuestra propuesta pretende instalar esta proble-
SM, nosotros aun parecemos estar lejos de semejante mtica en el seno de los profesionales de la SM y
planteo. Las escasas puntualizaciones existentes (tales aportar algunas herramientas para pensar una solu-
como el Plan Nacional de SM o la Ley de SM de la Ciu- cin al complejo tema de disear y evaluar Siste-
dad de Buenos Aires) consideran algunos de estos as- mas de SM

Referencias bibliogrficas

1. Agrest, M., La Psicoterapia en los Sistemas Prepagos de Salud. 13. McEwan, K & Goldner, E., Accountability and Performance
Vertex, Rev. Arg. de Psiquiat 2000. 11(41): 227-233. Indicators for Mental Health Services and Supports. Ontario:
2. Agrest, M; Nemirovsky, M; y otros., Aspectos vinculados las Health Canada Pub. 2001. Consultable en internet en
reinternaciones psiquitricas en una sala de pacientes agudos. h t t p : / / w w w. h c - s c . g c . c a / h p p b / m e n t a l h e a l t h / p d f s / a -
1996. Indito. pimhss.pdf
3. Alonso, M. (ed.)., Psicologa en las Amricas. Caracas: Socie - 14. Nemirovsky, M., La crisis asistencial de la Salud Mental en
dad Interamericana de Psicologa, 1999. los Sistemas de Medicina Prepaga. Tesis de Maestra, 2001.
4. Cochrane, AL., Effectiveness and Efficiency. Random Reflections 15. NHS., Modernizing Health and Social services, 2001 www-
on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals .doh.gov.uk
Trust, 1972. 16. NIMH, 2001 www.surgeongeneral.gov
5. Diccionario de la Real Academia., Espaa: Espasa Calpe, 21 17. Pirkis, J; Burgess, P; Dunt, D & Henry, L., Measuring quality
edicin, 1996. in Australian mental health services, 1999 http://www.men-
6. Fernandez, GA.; Nygard, S., Impact of involuntary outpatient talhealth.gov.au/
commitment on the revolving-door syndrome in North Caro- 18. Plan Nacional de Salud Mental., (1998)
lina. Hosp Community Psychiatry 1990, 41 (9): 1001-1004. 19. Programa Mdico Obligatorio., Resolucin 247/96 MSy AS.
7. Frank, R.; Huskamp, H.; McGuire, T.; Newhouse, J., Some Boletin de la Superintendencia de Servicios de Salud. 16-19- IV,
Economics of Mental Health Carve-outs. Arch Gen Psy- 1996.
chiatry 1996, 53(10): 933-937. 20. Ruggeri, M & Tansella, M., Evaluating outcome in mental
8. Green, J., Frequent Rehospitalization and Noncompliance health care. Current Opinion in Psychiatr y 1995, 8:116-121
With Treatment. Hosp Community Psychiatry 1988, 39 (9): 21. Rupp, A; Gause, E & Regier, D., Research policy implica-
963-966. tions of cost-of-illness studies for mental disorders. Br J Psy-
9. Gran Diccionario Salvat., Barcelona: Salvat Editores, 1992. chiatry 1998, 173 (Suppl. 36): 19-25.
10. Harris, M.; Bergman, HC., Case management and conti- 22. Simon, G., Capitated Financing and Population-Based Ca-
nuity of care for the "revolving-door" patient, New Direc- re. En Administrative Psychiatr y. New concepts for a changing
tions for Mental Health Services 1988, 40: 57-62. behavioral health system (Talbott & Hales Eds.). Washington:
11. Hiday, VA.; Scheid Cook, TL., Outpatient commitment for American Psychiatric Publishing, Inc., 2001.
"revolving door" patients: Compliance and treatment. J 23. Weiden, PJ. & Olfson, M., Costs of relapse in schizophre-
Nerv Mental Disease 1991, 179 (2): 83-88. nia. Schizophrenia Bulletin 1995, 21: 419-429.
12. Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires., Ley 24. WHO., World Health Report 2001. New understanding, new
448. 2000 hope. Geneva: WHO.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII


lecturas y seales

plementarios de la exploracin que poco tenamos publicado so-


LECTURAS clnica, provenientes del terreno
de otras especialidades de la medi-
bre el tema y adems poco es lo
que se transmite, generalmente, en
cina que, habitualmente se en- los cursos de grado y postgrado de
cuentran dispersos en diversos los universitarios que integran los
Tratados y Manuales, aparecen equipos de salud mental.
aqu reunidos y articulados en un El libro aporta en su primer ca-
Andrea Mrquez Lpez-Mato y otros. todo coherente a los efectos de ptulo un estudio de Casullo sobre
Psiconeuroinmunoendocrinolo - ofrecer al lector los elementos ne- las ideaciones y comportamientos
ga. Buenos Aires, Polemos, 2001, cesarios para apoyar la tesis gene- suicidas, luego, en el segundo Bo-
478 pgs. ral de la obra. Esta caracterstica naldi se interna en el estudio del
hace del libro una herramienta suicidio desde una perspectiva so-
Los autores de Psiconeuroinmu- til y actualizada para los especia- ciolgica describiendo un recorri-
noendocrinologa pertenecen a un listas avezados pero, tambin, pa- do que va desde los enfoques es-
grupo transgeneracional que ha ra mdicos de otras especialidades tadstico morales hasta los inter-
conformado una verdadera corrien- y estudiantes de medicina y de pretativos para luego, en el ter-
te de pensamiento en nuestro me- psicologa, y para quienes desde cer captulo, centrarse, especfica-
dio. Convocados por Andrea Mr- otros campos del conocimiento mente, en el suicidio juvenil en la
quez Lpez-Mato se concret un necesiten formacin e informa- Argentina; a continuacin Lipora-
trabajo en equipo en el que partici- cin acerca de los fundamentos ce presenta un estudio de campo
paron sus colaboradores directos en biolgicos del acontecer psquico que explora las actitudes y el ries-
el Instituto de Psiquiatra Biolgica humano y de su patologa. go suicida en adolescentes escola-
Integral (IPBI), de Buenos Aires, rizados de la ciudad de Buenos Ai-
junto a otros destacados profesio- J. C. S. res y, por ltimo, Casullo retoma
nales que comparten con ellos mu- el texto para sugerir una serie de
chos puntos en comn en su hacer actividades de prevencin y post-
y pensar. Se encuentra as, en el Mara Martina Casullo, Pablo Da- vencin en contextos educativos.
contenido de la obra, la huella de lo niel Bonaldi, Mercedes Fernndez Li- Sin ningn lugar a dudas esta
ya escrito en la Argentina sobre la porace. Comportamientos suici - obra, escrita en forma clara y pre-
temtica en cuestin, ensamblado das en la adolescencia, morir an - cisa y apoyada en una bibliografa
armnicamente, con las revisiones tes de la muerte. Buenos Aires, tan amplia como pertinente, me-
e investigaciones ms actuales pu- Lugar Editorial, 2000,141 pgs. rece el estudio de todos los espe-
blicadas en el mundo. cialistas en Salud Mental, as co-
La Psiconeuroinmunoendocri- El texto que presentamos fue es- mo su lectura debe ser de mximo
nologa, nuevo macrovocablo ho- crito por docentes de las Facultades inters para educadores de los dis-
lstico que permite operar de ma- de Psicologa y de Ciencias Sociales tintos niveles, especialistas en Mi-
nera lingstica y a la vez didcti- de la Universidad de Buenos Aires. noridad y Familia, jueces y aboga-
ca, invita a la reconciliacin del Sus dos primeros autores son, ade- dos y personal de instituciones de
saber entre especialistas de distin- ms, investigadora y becario del seguridad relacionados con la ca-
tas vertientes que han entendido CONICET respectivamente. En sus sustica que se estudia.
que en la integracin se halla una pginas se aborda una cuestin im-
respuesta til a la comprensin de portante aunque descuidada en Vertex
la naturaleza humana, y que bus- nuestro medio, como es la del sui-
can, infatigablemente, la respues- cidio de adolescentes. En efecto,
ta a los mltiples interrogantes aunque con deficiencias sustancia- Marcos Einis. La sociedad dispersa.
que presenta el enigma clnico de les en sus registros, podemos afir- Crdoba, Argos, 2002, 80 pgs.
sus pacientes. mar que el suicidio en nuestro pas
Cabe destacar, tambin, el valor constituye, por su frecuencia en la Las conmociones del sujeto con-
prctico de la obra. Un sinnmero poblacin general, un grave pro- temporneo motivan la aparicin
de informaciones, datos, cifras, blema de Salud Pblica. La obra de mltiples obras en la literatura
valores de laboratorio, fundamen- viene a llenar una necesidad prcti- actual. El psicoanlisis es una de las
tos y resultados de mtodos com- ca muy considerable y urgente ya disciplinas ms fecundas en ese

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001-2002, Vol. XII


160

sentido porque su propio objeto de las problemticas de la Salud Men- formado por diez psicoanalistas y
estudio est implicado de manera tal con que nos enfrenta el nuevo dos historiadores, buscan pensar,
inextricable con dicha problemti- siglo que comienza y las propuestas cada una a su modo, la subjetivi-
ca. En este ensayo de Marcos Einis que provienen del Psicoanlisis y de dad y la subjetivacin en condi-
destacado profesional que nos en- otras disciplinas afines. El campo de ciones contemporneas. Para esta
trega su libro desde su Crdoba na- la Salud Mental convoca a psicoa- tarea se parte de una hiptesis. El
tal despus de haber realizado un nalistas, psiclogos, psiquiatras, so- agotamiento de los Estados Nacio-
prolongado periplo de formacin y cilogos, asistente sociales, etc., nales consiste en su agotamiento
trabajo en Inglaterra y Francia en preocupados en preservar, prevenir, como paninstitucin donadora de
donde trabaj junto a tan destaca- mantener y recuperar la salud men- sentido. La destitucin del ciuda-
dos maestros como Morton Schatz- tal en las personas, los grupos y las dano consiste en su destitucin
man y Georges Lanteri Laura se comunidades. Este libro es la reco- como tipo subjetivo socialmente
estudian tanto los aspectos que pilacin de los trabajos presentados instituido. Estos escritos no pre-
mortifican y exigen al sujeto la por importantes autores argentinos tenden probar el agotamiento ob-
adopcin de una posicin en me- y extranjeros en las conferencias, jetivo de las instituciones Estado
dio de la tormenta socio-cultural paneles y grupos interdisciplinarios nacin y ciudadano en la Argen-
que atraviesa la poca, como aque- de dicho evento. tina o en alguna otra parte. Pre-
llo que interroga al propio psicoa- tenden en cambio indagar las con-
Vertex
nalista desde su teora y su prctica. secuencias, en diversos campos,
El texto desgrana, a lo largo de tre- de ese hipottico desfallecimiento.
Federico Manson, Gustavo Rossi, Ga-
ce concisos captulos una indaga- Dicho de otro modo, no se trata
briel Pulice, Mara Laura Frank, Sil-
cin sobre los fenmenos mediti- de ensayar una descripcin socio-
via Alderete, Luis Leblebidjian, Pablo
cos, tecnolgicos, polticos, etc., lgica general y en regla de una
Dragotto, Comp., Eficacia clnica
que inciden sobre la subjetividad operatoria social en descomposi-
del Acompaamiento Teraputi -
del ... hombre moderno [que] parece cin, sino de construir herramien-
co, Polemos, Buenos Aires, 2002,
instalado en un movimiento circular, tas capaces de pensar en su especi-
174 pg.
en una banda sin fin, o mejor an: en ficidad las transformaciones ac-
una enciclopedia desordenada en la tuales en la subjetividad y en las
Esta publicacin incluye una
cual el Aleph est en todas partes y en estrategias de subjetivacin.
seleccin de trabajos de gran pro-
ninguna al mismo tiempo, comprome-
fundidad sobre el Acompaa- D. S.
tindose en historias que quedarn pa-
miento Teraputico. Sus autores
ra siempre en suspenso, o ya perdidas,
son argentinos de distintos pun-
a medio camino, como nos apunta
tos del pas y extranjeros, que re-
Einis en uno de los provocativos
pasajes del final de su obra en la
que explora dichos puntos crucia-
cogen una amplia experiencia cl-
nica apoyada en una teorizacin
del rol del acompaante, que
SEALES
les de la cultura contempornea.
constituye un aporte novedoso al
D. S. trabajo de los equipos de Salud
Mental. El valor de este libro supe-
ra el de una mera compilacin de
Hctor Ferrari y Sara Zac de Filc, edit., textos. Por el contrario, puede ob- Fundacin H. A. Barcel
Desafos al psicoanlisis en el si- servarse que hay, entre muchos de Facultad de Medicina
glo XXI, Salud Mental, Sexuali- ellos, lneas de trabajo en comn,
dad y Realidad Social, Polemos, as como tambin convergencia Maestra en
Buenos Aires, 2002, 224 pgs. de problemticas terico-clnicas Neuropsicofarmacologa
an en plena ebullicin, como pa-
El Comit de Conferencias Inte- Clnica
ra constituir un entramado con-
rregionales de la Asociacin Psicoa- Acreditada por la CONEAU
ceptual de fuerte consistencia.
naltica Internacional (IPA), con la
Por ello su lectura resultar, asi-
colaboracin de la Asociacin Psi- Director: Prof. Dr. Alberto Mon-
mismo, fundamental para psiquia-
coanaltica de Buenos Aires (Apde-
tras, psiclogos y dems profesio- chablon Espinosa
BA), la Asociacin Psicoanaltica Ar-
nales abocados al trabajo asisten- Duracin: 2 aos
gentina (APA) y la Sociedad Argen-
cial con pacientes severamente Para Especialistas o profesiona-
tina de Psicoanlisis (SAP), organi-
perturbados. les en formacin en Psiquiatra,
zaron, junto con el Departamento
Neurologa, Endocrinologa, Far-
de Salud Mental de la Facultad de J. C. S.
macologa o en Salud Mental
Medicina de la Universidad de Bue-
Horario de Clases: jueves y vier-
nos Aires, la V Jornada Cientfica
nes por la maana
que se llev a cabo en Buenos Aires. Grupo doce, Del fragmento a la si -
Informes e inscripcin: de lunes a
El tema central, Desafos al Psicoa- tuacin. Notas sobre la subjetivi -
viernes de 9 a 20 horas. Avda. Las
nlisis en el siglo XXI. Salud Men- dad contempornea, Ed. del au-
tal, Sexualidad, Realidad Social, tor, Buenos Aires, 2001, 112 pg. Heras 2191. Tel/fax: 4805-2607/
fue seleccionado teniendo en cuen- 4576-2350 E-mail: infobarcelo@si-
Las notas de este libro del Gru- nectis.com.ar
ta el compromiso de cada una de
po doce, un colectivo de autores
las instituciones convocantes con

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001-2002, Vol. XII