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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Criterios de ingreso hospitalario del paciente

con enfermedad cerebrovascular aguda.
Criterios de ingreso en la unidad de ictus
M. Martnez-Martnez, B. Fuentes y E. Dez-Tejedor
Centro de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid. Espaa.

continuarn posteriormente en la sala de neurologa general,

Criterios de ingreso hospitalario una vez que el paciente est estable.
del paciente con enfermedad La atencin hospitalaria de la ECVA debe incluir no slo
cerebrovascular aguda el tratamiento especfico de reperfusin en la fase aguda
(tromblisis intravenosa, intraarterial o trombectoma mec-
nica), sino tambin medidas de sostn y control de constantes
El ictus es una urgencia mdica que requiere atencin espe-
para mantener la homeostasis, claves para la recuperacin de
cializada inmediata, por lo que todos los pacientes con enfer-
estos pacientes3,4. As, la monitorizacin clnica y hemodin-
medad cerebrovascular aguda (ECVA) deben ser derivados a
mica en la UI ha demostrado ser eficaz en la reduccin de
un centro hospitalario, preferentemente con unidad de ictus
complicaciones, por prevencin o tratamiento precoz de las
(UI)1,2. Aunque se pueden considerar diferentes modelos
mismas. Es ms, cuando se comparan las diferentes medidas
asistenciales para la atencin de los pacientes con ictus agu-
teraputicas aplicables en la fase aguda del infarto cerebral,
do, entre los que se incluyen los equipos de ictus, son las UI
como la antiagregacin plaquetaria con cido acetil-saliclico
las que han mostrado un beneficio significativo en la aten-
(NNT 83), el tratamiento fibrinoltico con tPA (NNT 16) y
cin de estos pacientes, consiguiendo reducir la mortalidad,
la monitorizacin en la UI (NNT20), si bien la tromblisis es
la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales1,2.
ms eficaz en cuanto al nmero de pacientes que es necesario
En definitiva, todo paciente con ECVA debe ser ingresado
tratar (NNT) para evitar dependencia o muerte, la atencin
en un hospital, variando el nivel asistencial en funcin de los
en la UI ofrece una mayor cobertura (prcticamente al 100%)
criterios clnicos y de la eficiencia.
y mejores resultados en cuanto al pronstico de los pacientes
Las UI son salas de cuidados no intensivos que se aplican
en nmeros absolutos. Por otra parte, el desarrollo de vas
durante la fase aguda del ictus. Por tanto, una caracterstica
clnicas en el seno de las UI supone un paso ms para una
fundamental es su concepto geogrfico, como rea determi-
atencin continuada y de calidad en estas unidades2,5.
nada a la que llegan los pacientes con ictus agudo desde los
La mejor asistencia de los pacientes con ECVA en la UI
Servicios de Urgencias extrahospitalarios y hospitalarios o
es una medida que ha demostrado alto nivel de evidencia (I)
desde otros hospitales. As, la UI de agudos comprende los
(grado de recomendacin A) a partir de estudios aleatoriza-
cuidados no intensivos o semi-crticos durante la fase aguda,
dos y metaanlisis en cuanto a mortalidad, recuperacin fun-
y una vez estabilizado el paciente se trasladara a la sala de
cional y dependencia6. Son adems una medida coste-efecti-
neurologa general donde continuar el proceso diagnstico-
va2 que disminuye la estancia media de los pacientes y
teraputico hasta el alta domiciliaria o el traslado a salas de
aumenta la supervivencia sin que ello suponga mayor nme-
rehabilitacin o unidades geritricas.
ro de institucionalizaciones, consiguiendo un mayor nmero
La atencin a los pacientes en la UI tiene una orientacin
de pacientes independientes.
multidisciplinar, coordinada por un neurlogo experto en
enfermedades cerebrovasculares y con personal propio espe-
cialmente entrenado. Para asegurar su eficacia y eficiencia, Criterios de ingreso en la unidad
deben existir criterios de ingreso predefinidos, protocolos de de ictus
diagnstico y tratamiento explcitos y programas de trabajo
coordinados con otras especialidades como cardiologa, neu- Basndonos en lo explicado anteriormente, todo paciente
rorradiologa e intervencionismo neurovascular, neurociru- con ictus agudo, independientemente de su edad, gravedad al
ga, ciruga vascular, rehabilitacin y geriatra, principalmen- ingreso o comorbilidad debera ser ingresado en una UI. Te-
te. La actividad de la UI debe ser continua las 24 horas del niendo en cuenta las limitaciones en cuanto a recursos (en
da, por lo que es necesaria la presencia fsica de un neurlo- especial en cuanto a nmero de camas), muchos estudios se
go de guardia. El proceso de diagnstico y tratamiento (in- han llevado a cabo con objeto de determinar unos criterios
cluyendo el rehabilitador) que se inicia desde el primer da, de inclusin en estas unidades, se busca seleccionar los pa-

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Enfermedades del sistema nervioso

Ictus agudo
< 48 h de evolucin
(< 72 h en territorio posterior)

Dficit reversible Dficit permanente

AIT Infarto cerebral
Hemorragia cerebral

Alto riesgo de infarto cerebral

ABCD2 score > 4 Enfermedad terminal
Estenosis arterial intra o
extracraneal
AIT recurrente
Cardiopata embolgena mayor
Necesidad de monitorizacin Otros servicios S No
cardiolgica

Dao neurolgico
No S irreversible

Clnica de AIT S No

Demencia o
dependencia previa

Sala de neurologa S No

Necesidad de
ventilacin asistida o
inestabilidad
hemodinmica

Unidad de cuidados intensivos S No

Unidad de ictus

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1. Ingreso hospitalario en pacientes con ictus. Criterios de la unidad de ictus.

AIT: accidente isqumico transitorio.

cientes que vayan a obtener un mejor beneficio de la atencin Edad

en una UI. A continuacin resumimos algunos aspectos en
este sentido: Su efecto depende del momento de evaluacin de los par-
metros (mortalidad, dependencia). En los pacientes menores
de 75 aos se ha observado un mayor beneficio en su mane-
Sexo jo en una UI (fig. 1) porque supone una aceleracin de su
recuperacin neurolgica, si bien se alcanzara el mismo gra-
No se han encontrado diferencias en el pronstico funcional do de recuperacin que si hubieran sido atendidos en la sala
o vital en cuanto al sexo. de neurologa. Para los mayores de 75 aos, sin embargo, el

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Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda.
Criterios de ingreso en la unidad de ictus
beneficio a corto plazo no es tan notable, pero se hace signi-
ficativo en la evolucin a un ao en trminos de dependencia
y mortalidad2.
Comorbilidad
Aquellos pacientes con patologa cardiaca asociada parecen be-
neficiarse ms del cuidado en la UI, siendo significativo el des-
censo de mortalidad o institucionalizacin a los tres meses2.
Subtipo de ictus
Si comparamos grupos de pacientes segn el subtipo de ic-
tus7, teniendo en cuenta la variabilidad en cuanto al prons-
tico funcional entre ellos, se ha referido beneficio en morta-
lidad y dependencia en pacientes atendidos en la UI cuando
se trataba de infartos cerebrales no lacunares por oclusin de
gran vaso (es decir, aterosclertico o emblico de origen car-
diaco). Respecto a los infartos lacunares, aunque no existen
diferencias en recuperacin funcional, se observaba un ma-
yor nmero de pacientes independientes al alta. En estos
pacientes las UI suponen un menor nmero de complicacio-
nes intrahospitalarias, la reduccin de la estancia media y,
por lo tanto, de su coste asistencial. La atencin de los ictus
hemorrgicos no difiere de la isquemia cerebral. Estos pa-
cientes tambin deben ser atendidos de forma especializada
por neurlogos en la UI. Se ha demostrado una disminucin
de las complicaciones hospitalarias y de la mortalidad, y un
mejor pronstico funcional.
Ataque isqumico transitorio
La mayora de los estudios que tienen como objeto evaluar la
eficacia de las UI no incluyen en sus anlisis pacientes con
ataque isqumico transitorio (AIT). En los ltimos aos se
han elaborado y validado esquemas de cuantificacin del ries-
go de ictus en pacientes con AIT, considerndose los siguientes
factores: la edad mayor de 60 aos, el antecedente de diabe-
tes mellitus, la duracin de los sntomas superior a 10 minu-
tos y la presencia de debilidad o alteraciones del lenguaje
como sntomas neurolgicos. Otras circunstancias que debe-
ran condicionar el ingreso urgente de estos pacientes en la
UI son: presencia de estenosis arterial intra o extracraneal,
existencia de una cardiopata embolgena mayor, evidencia
por doppler transcraneal de bajo flujo en la arteria cerebral
causante de los sntomas del AIT, episodios recurrentes de
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AIT o la necesidad de monitorizacin cardiolgica (fig. 1).
Por otra parte, en aquellos centros en los que no exista pro-
grama de evolucin rpida de estos pacientes (clnicas de
AIT), los datos existentes hablan a favor de la atencin de los
mismos en la UI, consiguiendo una mayor rentabilidad diag-
nstica y una menor estancia media.
Dependencia previa o demencia
Aunque estos pacientes no fueron incluidos en los estudios
aleatorizados, diferentes estudios observacionales no mues-
tran beneficios significativos de su atencin en la UI.
Conclusiones
En definitiva, como se recomienda en las guas clnicas8, todo
paciente con patologa cerebrovascular aguda, con independen-
cia de su edad, gravedad, comorbilidad o subtipo de ictus, debe-
ra ser atendido en una UI, por ser esta la medida ms eficaz en
su atencin, con la nica excepcin de aquellos pacientes con
demencia previa o enfermedad terminal diagnosticada.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Masjuan J, lvarez-Sabn J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, D-
valos A, et al. Plan de asistencia sanitaria al ictus II 2010. Documen-
to de consenso elaborado por un Comit ad hoc del Grupo de Es-
tudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad
Espaola de Neurologa (SEN). Neurologa. En prensa 2010.
2.
Fuentes B, Dez-Tejedor E. Unidades de ictus: una necesidad
asistencial coste-efectiva. Neurologa. 2007:456-66.
3.
Dez-Tejedor E, Fuentes B. Homeostasis as basis of acute
stroke treatment: Stroke Units are the key. Cerebrovasc Dis. 2005;20
Suppl 2:129-34.
4. Dez Tejedor E, Fuentes B. Acute care of brain infarction. Do stroke units
make the difference? Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:31-9.
5.
Martnez-Snchez P, Fuentes B, Medina-Bez J, Grande M, Llo-
rente C, Parrilla P, et al. Implantacin de una va clnica para la
atencin del ictus agudo en un hospital con Unidad de Ictus. Neu-
rologa. 2010;25(1):17-26.
6.
Fuentes B, Dez-Tejedor E. Stroke Units: many questions,
some answers. Int J Stroke. 2009;4:28-37.
7. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit)
care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000197.
8.
Egido JA, Alonso de Leciana M, Martnez-Vila, Dez-Tejedor E.
Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Dez-Teje-
dor E, editor. Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus de la
SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-9.
Medicine. 2011;10(72):4929-31 4931
7/2/11 08:20:30