ANLISIS DE McNAMARA
15.1. LA BASE GEOMTRICA COMO PROPUESTA
CEFALOMTRICA
El anlisis de McNamara fue originalmente publicado en los aos 1983
y 1984 con el principal objetivo de realizar el diagnstico cefalomtrico y num-
rico del esqueleto facial, considerando la proporcin geomtrica entre la
dimensin sagital y vertical del maxilar y la mandbula, mediante el empleo
del denominado tringulo de McNamara (Co-A, Co-Gn, ENA-Me).
De la misma forma que otros anlisis cefalomtricos propuestos, el an-
lisis de McNamara intenta ser completo evaluando tambin la nasofaringe y
la posicin de los incisivos en sus bases seas. A pesar de todo, el espacio
nasofarngeo y la posicin de los incisivos resultan mejor definidos con otra
metodologa o por otros anlisis cefalomtricos. La evaluacin del espacio
areo en la telerradiografa no es fiable dada la limitacin bidimensional de
la imagen radiogrfica. El diagnstico exacto de la permeabilidad de las vas
areas debe ser instrumental y tridimensional, realizado por el otorrinolarin-
glogo, como ha sido evaluado en el captulo 9.
La posicin de los incisivos en sus respectivas bases seas puede ser defi-
nida morfolgicamente percibiendo la posicin relativa de las races dentro
de las bases alveolares, los superiores en la premaxila y los inferiores en la sn-
fisis. En nmeros, las magnitudes que mejor definen esta evaluacin morfol-
gica son los ngulos 1.PP, para los incisivos superiores, y el ngulo IMPA, para
los incisivos inferiores, medidas que establecen la posicin de los incisivos
en relacin a sus bases seas apicales. Es por esto que podemos concluir que
el anlisis de McNamara est indicado en la presencia de discrepancia esque-
ltica, no justificndose la utilizacin de este anlisis para las maloclusiones
con cara equilibrada y armnica (maloclusin Patrn I).
En la presentacin del anlisis de McNamara repasaremos los siguientes
bloques considerando: 1) la posicin del maxilar y de la mandbula en relacin
a la base del crneo (lnea NPerp. como lnea de referencia); 2) el tringulo de
McNamara (Co-A, Co-Gn, ENA-Me) y 3) la posicin de los incisivos superio-
res e inferiores en sus bases seas.
Los valores normales establecidos para el anlisis de McNamara fueron
basados en tres muestras, dos de ellas de carcter longitudinal; el estudio lon-
gitudinal de Bolton y el grupo longitudinal de jvenes con oclusin normal
del centro de investigacin ortodncica de Burlington, y una muestra de jve-
nes adultos de la Universidad de Michigan (Ann Arbor).
15.2. POSICIN DEL MAXILAR Y DE LA MANDBULA EN RELACIN
A LA BASE DEL CRNEO: LNEA N. PERPENDICULAR
En contraposicin con los anlisis cefalomtricos que toman referencias
en la base del crneo, las valoraciones propuestas por el de McNamara no uti-
lizan ngulos, a diferencia de las medidas clsicas. Un ejemplo podra ser la
magnitud SNA de Riedel, que definira el comportamiento sagital del maxi-
lar en relacin a la cara. El comportamiento sagital del maxilar en este anli-
sis se calcula en base a una medida lineal, la distancia NPerp-A, y por la mor-
fologa del tejido blando, evaluada por el ngulo nasolabial.
La distancia Nperp-A se obtiene midiendo la longitud existente des-
de el punto A a la lnea Nasion-perpendicular (Figura 15.1). La lnea Nasion-
perpendicular (NPerp) corresponde a una lnea perpendicular al plano hori-
zontal de Frankfurt que pasa por el punto N. Los puntos de referencia
utilizados para el trazado del plano horizontal de Frankfurt son el Porion
anatmico, parte ms superior del meato acstico externo, y el orbitario,
borde ms inferior de la rbita. Se ha establecido que en caras normales,
con un maxilar situado correctamente, el valor para la distancia NPerp-A
sera de 0 mm para la dentadura mixta y de 1 mm para los adultos (Figu-
ra 15.2). Un valor aumentado para esta distancia sugiere una protrusin alve-
olar, es decir, el punto A se encuentra avanzado y situado anteriormente
en relacin a la base del crneo.
ANLISIS DE MCNAMARA
247
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL
ATLAS

t Figura 15.1. La posicin en sentido anteroposterior del maxilar es evaluada en relacin al punto A por la magnitud NPerp. que toma como referencia el
plano horizontal de Frankfurt y que perpendicularmente lo cruza.

248
 ANLISIS DE MCNAMARA
A B

t Figura 15.2. El valor NPerp-A identifica la distancia entre el punto A o subnasal y la perpendicular al punto N. Definen el carcter de normalidad
unos valores cercanos a 0 mm en dentadura mixta (A) y de 1 mm en dentadura permanente (B).

249
 La lnea NPerp. normalmente representa una referencia segura para
evaluar el comportamiento sagital del maxilar, y tambin de la mandbula.
Sin embargo, hay dos consideraciones a tener en cuenta: la dificultad de
delimitar el contorno del meato acstico externo, donde situamos el pun-
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL
ATLAS
to Porion anatmico, y en los casos de Clase III, Patrn III, donde la base
anterior del crneo tiende a ser corta. En los casos de Clase III, la posicin
retruida del punto Nasion induce a obtener una lnea NPerp. comprometi-
da, denunciando una falsa protrusin del maxilar y aumentando la canti-

t Figura 15.3. En el Patrn III, Clase III la frecuente situacin de un maxilar ms distal compromete la fiabilidad de esta medida considerndose
como una limitacin de esta magnitud cefalomtrica.

250
dad de protrusin mandibular (Figura 15.3). Otra limitacin de la distancia estos casos existe un desplazamiento del punto A hacia vestibular, acompa-
NPerp-A est en la localizacin del punto A, y esta dificultad se acenta en ando la posicin radicular de los incisivos (Figura 15.4). Esta situacin pue-
los casos de excesiva inclinacin vestibular de las races de los incisivos supe- de ser compensada en el anlisis reduciendo 1 2 mm el valor de la dis-
riores, como por ejemplo ocurre en las maloclusiones Clase II divisin 2. En tancia NPerp-A obtenido.

ANLISIS DE MCNAMARA
t Figura 15.4. En pacientes con maloclusin de Clase II divisin 2. debido a la anmala inclinacin de los incisivos superiores, el punto A se sita
adelantado acompaando las races y aumentando con mucha frecuencia los valores de la magnitud N. Perpendicular.

251
 La distancia NPerp-A es una magnitud cefalomtrica con base en teji-
dos duros. El anlisis de McNamara confirma el comportamiento de esta
medida con la evaluacin del labio superior, esto es, una referencia paralela
del tejido blando. Esa confirmacin se realiza por medio del ngulo nasola-
bial. Este ngulo, que retrata el perfil tegumentario, representa un excelen-
te parmetro cefalomtrico y clnico al revelar la posicin sagital del maxilar
y gana importancia en la determinacin de la planificacin del tratamiento
en las maloclusiones con discrepancia Patrn II. Su estudio se muestra deci-
sivo en los pacientes que presentan deficiencia mandibular. Por ejemplo,
Patrn II con ngulo nasolabial normal evoca el diagnstico de deficiencia
mandibular (Figura 15.5). El valor medio para el ngulo nasolabial en la pobla-
cin es de 104. Esta medida es importante ya que sabemos que no vara con

t Figura 15.5. El anlisis facial de esta paciente permite diagnosticar el Patrn II, con deficiencia mandibular. La evaluacin morfolgica del ngulo
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

nasolabial y la cefalomtrica de la magnitud N. Perp. confirma que el maxilar sagitalmente se encuentra en una correcta posicin en relacin a la cara.
El error facial en este Patrn II est determinado por la posicin retruida de la mandbula. El diagnstico facial permite concluir que la paciente
ATLAS

presenta Patrn II con deficiencia mandibular.

252
el crecimiento, mantenindose constante desde el comienzo de la denta-
dura mixta hasta la edad adulta (Silva Filho 1990), comportamiento este seme-
jante al del ngulo SNA, que permanece relativamente constante a lo largo
de la vida de un individuo (Figura 15.6). Esto significa que el crecimiento del
maxilar hacia delante es proporcional al crecimiento de la base anterior
del crneo en esta misma direccin.
El valor medio del ngulo nasolabial encontrado en Bauro-SP, Brasil por
Silva Filho en 1990 coincide con los datos reflejados en la literatura de dife-
rentes autores (Clements 1969, Lines 1978, Scheideman 1980), y que oscilan
entre los 90 y 112. Ese comportamiento estable del ngulo nasolabial a lo
largo del crecimiento tambin es patente en algunas maloclusiones, por ejem-
plo en la Clase II (Lo & Hunter 1982).

t Figura 15.6. Debido al crecimiento proporcional del maxilar en relacin a la base del crneo (SNA), en el paciente sin tratamiento ortodncico el
ngulo nasolabial no sufre modificaciones a lo largo del crecimiento facial como lo demuestra esta nia Patrn I.

ANLISIS DE MCNAMARA
253
 Por otra parte, este ngulo tambin sufre modi-
ficaciones importantes en sus valores individuales,
como demuestran estos mismos autores, con varia-
ciones que oscilan entre 69,4 a 137,3. Esa ampli-
tud en la franja de valores en una poblacin de oclu-
sin normal, cara equilibrada y armnica debe ser
atribuida principalmente al grosor del labio y a la
convexidad del borde labial. Burstone, en 1959,
observ tambin grandes diferencias en el espe-
sor individual de los labios, sin olvidar que esta varia-
cin de amplitud puede ser del mismo modo atri-
buida a la diferente conformacin nasal de los
A A A
individuos estudiados.

Es importante tener presente que las diferen-

cias en valores numricos que el ngulo nasolabial
exhibe carecen de significado clnico ya que en la
prctica su evaluacin debe ser morfolgica y clni-
ca. Si el ngulo nasolabial se muestra agradable sig-
nifica que el comportamiento sagital del maxilar
en relacin a la conformacin facial es adecuado,
independientemente de su valor numrico. La medi-
da obtenida y valorada en grados sirve de referen-
cia bsicamente para los primeros anlisis que el
estudiante de Ortodoncia realiza.

Por otro lado recordemos que el ngulo naso-

labial sufre la influencia de los incisivos superiores.
La posicin de los incisivos en el maxilar, evaluada
por ejemplo por las magnitudes 1.NA, 1-NA y 1.PP,
tambin modifica el comportamiento del ngulo
nasolabial. Generalmente, en las maloclusiones de
Clase II, divisin 1., Patrn II, los incisivos superio-
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

res se encuentran protruidos e inclinados hacia ves-

tibular, cerrando el ngulo nasolabial. En casos de
ATLAS

biprotrusin dentaria, Patrn I, la inclinacin de los

incisivos tambin influye en el comportamiento del
ngulo nasolabial. Por tanto, el ngulo nasolabial
depende en parte de la posicin de los incisivos
superiores. En este contexto, cuando los incisivos
254
superiores estn verticalizados, el ngulo nasolabial
es ms abierto, mientras que en vestibularizaciones
de los incisivos, la disposicin del ngulo nasolabial
es ms cerrada. Si la posicin de los incisivos supe-
riores interfiere en el comportamiento del ngulo
nasolabial, cabe esperar que el movimiento de los
incisivos superiores en la mecnica ortodncica que
estemos realizando tambin influir en el compor-
tamiento del labio superior (Figura 15.7). Como
media cada 1 mm de retraccin de los incisivos supe-
riores se aumenta 1,6 el ngulo nasolabial. Natu-
ralmente que en esta frmula matemtica influye de
forma considerable el espesor del labio. Cuanto ms B B B
grosor tenga el labio, menor ser el impacto del
movimiento de los incisivos superiores sobre el ngu-
lo nasolabial. As, en pacientes con labio superior
grueso la retraccin en bloque del sector tendr
poca o ninguna influencia sobre la posicin del labio
en relacin a la cara. Por otro lado, cuando el espe-
sor del labio sea fino, el ngulo nasolabial estar
ms subordinado a la posicin de los incisivos.

i Figura 15.7. Una mecnica ortodncica con

extracciones de primeros premolares superiores
en esta paciente Patrn I (A) ha equilibrado las

ANLISIS DE MCNAMARA
acentuadas inclinaciones de los incisivos. La
modificacin del perfil facial al final del
tratamiento (B) puede valorarse numricamente
en la telerradiografa por el clculo del ngulo
nasolabial (ANL).

255
 Esas dos magnitudes referentes al maxilar -Nperp-A y
ngulo nasolabial- son suficientes para definir la posicin sagi-
tal del maxilar en relacin a la cara. Queda ahora por estable-
cer el comportamiento de la mandbula: cual es la posicin
mandibular en relacin a la base del crneo? En el anlisis de
McNamara esta definicin se basa tambin en la lnea NPerp,
N por medio de la distancia NPerp-Pog. En pacientes en creci-
miento la distancia de la lnea NPerp al punto Pogonion es
aproximadamente de 6-8 mm (Figura 15.8). En la edad adulta
el punto Pogonion se aproxima a la lnea Nperp como reflejo
del crecimiento de la mandbula, reduciendo la distancia NPerp-
Pogonion hasta 2-4 mm. Esto significa que la mandbula duran-
Po
te el crecimiento se desplaza ms hacia delante que la base
del crneo, explicando por qu el perfil facial con el transcur-
Or so de los aos se vuelve ms recto.
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

Pog
ATLAS

t Figura 15.8. La posicin cefalomtrica de la mandbula en el anlisis de McNamara es

definida por la distancia NPerp-Pogonion.

256
15.3. RELACIN ENTRE EL MAXILAR Y LA MANDBULA
EN SENTIDO SAGITAL Y VERTICAL (TRINGULO
DE MCNAMARA)
El comportamiento entre el maxilar y la mandbula en el anlisis de McNa-
mara es determinado relacionando ambas estructuras esquelticas median-
te la interpretacin del llamado tringulo de McNamara. La ventaja de esta
evaluacin es que se considera la altura facial en la interpretacin de la dimen-
sin sagital facial y, al ser una evaluacin geomtrica y proporcional, puede
ser utilizada independientemente de la edad y del sexo (Figura 15.9). Las tres
lneas que componen el tringulo de McNamara son dos lneas sagitales que
representan la longitud efectiva del maxilar (Co-A) y de la mandbula (Co-Gn),
y una lnea vertical, que representa la altura facial anteroinferior (AFAI).
15.3.1. Longitud efectiva maxilar (Co-A) y mandibular (Co-Gn)
La longitud del maxilar (tercio medio facial) en el anlisis de McNamara
se basa en el mtodo desarrollado por Harvold en 1974. La longitud efectiva
maxilar se determina midiendo la distancia desde punto Condleo (punto ms
superior y posterior del cndilo mandibular) al punto A. La longitud efectiva
de la mandbula es obtenida en base a la distancia del punto Condleo hasta
el punto Gnation (Gn). En base a estas longitudes efectivas del maxilar y la
mandbula se establece una relacin geomtrica que determina la armona
facial entre las bases seas.
15.3.2. Dimensin vertical: Altura facial anteroinferior (AFAI)
La altura facial anteroinferior (AFAI) se calcula desde la espina nasal ante-
rior (ENA) hasta el punto Mentoniano (Me); por tanto, es referida como la
distancia ENA-Me. Esas tres distancias; Co-A, Co-Gn y espina nasal anterior
a mentoniano guardan una relacin geomtrica proporcional entre s. De esta
forma podemos definir como ejemplo que la altura facial anteroinferior ide-
al para un paciente con una longitud maxilar efectiva de 85 mm es de 60 a
62 mm (Tabla 15.1).

Co-A 80 85 90 95 100 105

Co-Gn (97-100) (105-108) (113-116) (122-125) (130-133) (138-141)

AFAI 57-58 60-62 63-64 67-69 70-74 75-79

t Tabla 15.1. Proporcin geomtrica considerando el comportamiento sagital y

vertical de las bases seas apicales, maxilar y mandbula. Tamao efectivo del maxilar

ANLISIS DE MCNAMARA
(Co-A), longitud efectiva mandibular (Co-Gn) y altura facial anteroinferior (AFAI).

257
 N

Co
Po Or

A ENA

Me Gn A B

t Figura 15.9. La relacin que las bases apicales guardan entre s es evaluada considerando la dimensin sagital y vertical en el tringulo de McNamara (A).
Los valores encontrados en esta telerradiografa corresponden a Co-A = 90 mm, Co-Gn = 113 mm y AFAI = 73 mm. La interpretacin del tringulo depende
de la posicin sagital del maxilar determinada por la distancia NPerp-A. Como el maxilar se encuentra en una buena posicin (NPerp-A = 0), la longitud
efectiva maxilar se considera adecuada (B). De acuerdo con la tabla de proporcionalidad (Tabla 15.1), para un maxilar de 90 mm se espera una longitud
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

mandibular entre 113-116 mm con una altura facial anteroinferior de 63-64 mm. La interpretacin de los datos cefalomtricos permite concluir que la
mandbula tiene una buena longitud, sin embargo, ha rotado girando hacia abajo y hacia atrs. Esto significa que el problema se encuentra en el plano
ATLAS

vertical. El comportamiento mandibular compromete el xito del tratamiento para el avance mandibular ortopdico siendo su pronstico solamente
razonable ante un tratamiento con aparatologa funcional.

258
15.4. POSICIN DE LOS INCISIVOS SUPERIORES
La posicin de los incisivos en sus respectivas bases seas preocupa al
ortodoncista en el diagnstico de la maloclusin. Esta informacin ayuda a
planificar la mecnica y as devolver las caractersticas de normalidad en la
oclusin. Los incisivos superiores son evaluados tanto en sentido sagital como
en el vertical. Sagitalmente se utiliza la distancia que lo separa del punto A,
Or
t Figura 15.10. La inclinacin hacia vestibular de los incisivos superiores
es evaluada en el anlisis de McNamara midiendo la distancia que separa la
lnea N-A y el punto ms anterior de la superficie vestibular inicial. Una
verticalizacin de los incisivos en esta medida sugiere la compensacin
dentaria natural en el Patrn II.
del mismo modo que el anlisis de Steiner (distancia 1-NA). Se calcula en mil-
metros midiendo la distancia a la lnea NPerp entre los puntos A y la cara ves-
tibular del incisivo central superior (Figura 15.10). En sentido vertical, su posi-
cin ideal se valora por la distancia que el borde incisal queda separado del
lmite inferior del labio superior (Figura 15.11). El borde incisal de los incisi-
vos superiores debera estar de 1 a 3 mm por debajo del bermelln del labio
superior.
ANLISIS DE MCNAMARA
t Figura 15.11. La distancia entre la superficie ms incisal del incisivo y el
borde del labio superior determina la exposicin esttica de los incisivos
superiores. Pacientes con respiracin bucal o labio corto muestran valores
elevados en esta distancia.
259
 15.5. POSICIN DE LOS INCISIVOS INFERIORES 1 y 3 mm en oclusiones normales. La posicin vertical de los incisivos infe-
riores es relacionada con la altura facial anteroinferior. En casos de sobre-
La posicin anteroposterior de los incisivos inferiores se basa en la mordida acentuada con un AFAI aumentado est indicada la mecnica de
lnea A-Pog, extrada del anlisis de Ricketts (Captulo 13). Para valorar la intrusin de los incisivos. Por el contario, si la sobremordida se acompaa
posicin ideal se mide la distancia de la superficie vestibular de los incisi- de una altura facial reducida, es ms favorable la extrusin de los dientes
vos inferiores hasta la lnea A-Pog (Figura 15.12). Esa distancia oscila entre posteriores.

A
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

Pog
ATLAS

t Figura 15.12. Los incisivos inferiores se encuentran bien posicionados en la snfisis. La

planificacin de la mecnica ortodncica en esta paciente debera permitir que no fuesen
afectadas las inclinaciones originales.
260