Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Captulo de Enfermera Crtica

SISTEMTICAS 2009

Prevencin complicaciones (qumicas, mecnicas e infec-

ciosas) relacionadas con accesos vasculares perifricos.
Sistemtica insercin, mantenimiento y retirada de cat-
teres venosos perifricos.

Pasos previos a la insercin:

1. Higiene de manos (no quirrgica) antes y despus de:
a) Palpacin del punto de insercin.
b) Movilizacin, manipulacin y cambio de apsitos del catter.
c) Colocacin de guantes.
2. Determinar capital venoso del paciente. De eleccin en Miembros superiores y
de stos en el miembro NO DOMINANTE (de ser posible). De ser irritativa la
medicacin a infundir (ej. carga de cloruro de potasio) plantear la necesidad de
acceso venoso central.
3. Lavado no quirrgico de manos con solucin jabonosa de clorhexidina o fric-
cin de manos con alcohol gel, ambas segn tcnica OMS 2009.
4. Medidas de barrera (para el profesional que realice la intervencin): barbijo, go-
rro, guantes.
5. Profesional que realizar la insercin: colocacin con tcnica adecuada (OMS
2009) de guantes estriles (DOBLE PAR) como medida estndar. El uso de
guantes no obvia el lavado de manos.
6. Asepsia cutnea con solucin de clorhexidina > 0,5% desde el futuro sitio de
insercin hacia afuera, con movimientos de crculo. En caso de hipersensibili-
dad a la clorhexidina se utilizar iodopovidona.
7. El antisptico debe secarse completamente antes de la insercin del catter.
(En el caso de la povidona yodada un mnimo de 2 minutos).
8. Aplicacin de aerosol fro: Distancia a 12 cm. del sitio de puncin por 2 segun-
dos. Esperar 10 segundos que el aerosol se evapore (Si se aplica de ms cerca
se corre el riesgo que se congele sobre la piel). (sto se basa en el trabajo de Hi-
jazi et al.: Effect of topical alkane vapocoolant spray on pain with intravenous
cannulation in patients in emergency departments: randomized double blind pla-
cebo controlled trial. BMJ 2009; 338:b215, el cual demostr una significativa
disminucin del dolor relacionado con la canulacin intravenosa perifrica, me-
dida objetivamente con escala anloga visual de 100 mm).
9. Nuevamente asepsia cutnea con clorhexidina dem al punto 6. Esperar 15 se-
gundos.
10. Descartar segundo par de guantes
11. Proceder a la puncin.
12. La palpacin del punto de puncin no debe realizarse despus de la aplica-
cin del antisptico, a no ser que se utilice tcnica asptica, de ah la necesi-
dad de guantes estriles.

Insercin:
.

El orden de preferencia (en relacin a complicaciones) de los sitios de insercin
son:
1. Venas de miembro superior. De eleccin el miembro NO DOMINANTE
2. Venas de localizacin en fosa cubital

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En un trabajo reciente (Cicolini G et al.: Position of peripheral venous cannulae

and the incidence of thrombophlebitis: an observational study. Journal of Advan-
ced Nursing. 2009; 65(6), 12681273.) se determin que la utilizacin de venas
de la fosa cubital presenta menos incidencia de tromboflebitis comparada con
el resto de las venas del antebrazo y venas de la mano.

Deben evitarse los pliegues (excepto en urgencias) y la regin de la mueca, ya

que se asocian a irritacin mecnica de la vena y posterior tromboflebitis.

Se recomienda utilizar catteres del menor dimetro interno posible (20- 22 G)
(excepto en urgencias) ya que a mayor dimetro mayor irritacin mecnica de
la vena y predisposicin a tromboflebitis). La tasa de flujo que permiten tales
dimetros son ptimas en la mayor parte de las situaciones clnicas. Adems a
mayores dimetros se genera mayor resistencia al flujo venoso y con ello mayor
tiempo de contacto de las soluciones de infusin con la pared de la vena, situa-
cin que predispone a flebitis qumica.

Tasas de flujo promedio en base al Gauge y longitud de la

cnula
Tasa de Tasa de Tasa de
Longitud Dimetro
flujo flujo li- flujo
Gauge del cat- Color interno
ml/min. tro/hora ml/min.
ter (mm) (mm)
(H2O) (H2O) (sangre)
22 25 Celeste 0.9 42 2.5 24
20 33 Rosa 1.1 67 4.0 41
18 45 Verde 1.3 103 6.2 63
16 45 Gris 1.8 236 14.2 167
14 45 Naranja 2.1 270 16.2 215
Adaptado de: Scales K.: Vascular access: a guide to peripheral venous cannulation.
Nursing Standard. 2005; 19, 49:48-52.

Se recomienda utilizar catteres de poliuretano o tefln. Se sugiere que los

primeros son menos irritativos.

El catter se fijar 1 con cinta en forma de lazo sin involucrar el punto de in-
sercin. Posterior a esto se colocar un pequeo apsito de gasa estril en el
punto de insercin y por encima se fijar a la piel con cinta, procurando sella-
do hermtico. NO COLOCAR CINTA POR ENCIMA DEL PUNTO DE INSER-
CIN. Este apsito se cambiar cuando se encuentre visiblemente hmedo,
sucio o despegado.

No colocar llaves de tres vas directamente al catter. (se produce acodamiento
del mismo y lesin por decbito de la llave de tres vas sobre la piel). Utilizar
prolongadores. EL prolongador se considera parte del catter.

Se recomienda pinzar los conectores no utilizados durante la insercin y cam-
biar los sachets de suero antes de que se vacen completamente para minimi-
zar el riesgo de embolia gaseosa.

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MANTENIMIENTO

Punto de puncin y apsitos:

Vigilar diariamente en ronda de sala matinal el aspecto y el trayecto venoso de

los catteres vasculares perifricos. (dolor, infiltracin del tejido celular sub-
cutneo, enrojecimiento)

No se despegar el apsito de gasa a menos que el mismo se encuentre visi-
blemente hmedo, sucio o despegado. En caso necesidad de curacin del sitio
de insercin se realizar con tcnica estril (lavado de manos, barbijo, gorro y,
guantes estriles) con solucin de clorhexidina > 0,5 % o, en caso de hipersen-
sibilidad a la misma, con yodopovidona. El sitio de insercin debe quedar abso-
lutamente limpio, sin restos de materiales orgnicos visibles. Evitar al mximo
el contacto con el punto de insercin durante el cambio de apsito. Cabe re-
cordar que el material orgnico (ej. sangre) inactiva el alcohol o iodopovidona y
no as la clorhexidina. En caso de no contar con clorhexidina ser conveniente
remover el material orgnico con agua oxigenada y posterior a esto aplicar el
antisptico (iodopovidona)

Se har constar en la historia clnica y cerca del apsito la fecha de colocacin
del catter y cambio y tipo de apsito empleado.

Se dejar constancia en historia clnica cualquier reposicionamiento u otra
manipulacin efectuada al catter.

Para la manipulacin de equipos, conexiones y las vlvulas efectuar un lavado
higinico de manos.

Equipos, llaves de tres vas y vlvulas de inyeccin de los sistemas de infusin:

Reducir al mnimo imprescindible la manipulacin de conexiones.

Higiene de manos antes de cualquier manipulacin.

Se limpiarn los puertos de inyeccin con alcohol 70 por un lapso de 5 segun-
dos antes de acceder al sistema.

Utilizar conectores split-septum slo en los puntos por donde se administraran
bolos o perfusiones discontinuas.

Utilizar el mnimo nmero de llaves de tres vas posible y retirarlas cuando no
sean imprescindibles.

Cambiar los equipos de perfusin, prolongadores y conectores sin aguja con
una frecuencia no superior a las 96 horas y siempre que las conexiones se en-
cuentren visiblemente sucias o en caso de desconexiones accidentales.

Siempre que se cambie un catter se cambiarn tambin todos los equipos de
perfusin y colaterales.

Todo sistema de perfusin o colaterales nuevos sern rotulados con fecha de
recambio.

Hemoderivados y fludos parenterales glucosados:

La perfusin de fluidos que contienen glucosa ha de terminar dentro de las 24

horas de instaurada la perfusin. Si no ha sido posible acabar la perfusin en
estas 24 h el fluido restante se desechar.

RETIRADA Y CAMBIO DE CATTERES

Evaluar diariamente en recorrida de sala matinal la necesidad del catter y re-

tirarlo cuando no sea absolutamente imprescindible.

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Cuando la insercin del catter se ha realizado sin poder utilizar una tcnica
estril, se recomienda retirarlo antes de las 48 horas y colocar uno nuevo en
un sitio diferente.

Segn las normas actuales se deben rotar los sitios de colocacin de los catte-
res perifricos en adultos con una frecuencia no superior a las 96 horas (reco-
mendacin que se basa en un solo estudio: Lai KK. Safety of prolonging peri-
pheral cannula and i.v. tubing use from 72 hours to 96 hours. American Journal
of Infection Control 1998;26:6670) o cuando se encuentra clnicamente indica-
do en caso de enrojecimiento, supuracin, infiltracin, trayecto venoso enroje-
cido, dolor, no permeabilidad de la cnula. En pediatra se cambian nicamen-
te cuando esta ltima indicacin clnica se cumple. Siendo que la colocacin de
accesos vasculares perifricos es muchas veces un proceso doloroso, traumti-
co y no exento de riesgos es que se encuentra en marcha (en proceso de proto-
colo) una revisin sistemtica Cochrane: Webster J, Osborne S, Hall J, Rickard
C.: Clinically indicated replacement versus routine replacement of peripheral ve-
nous catheters (Protocol). The Cochrane Library 2009, Issue 2) comparativa res-
pecto a la retirada de catteres de forma rutinaria (no ms de 96 hs in situ)
versus con indicacin clnica.
Evidentemente es una indicacin comprometida.

PROPUESTA: no retirar catteres a menos que se encuentre clnicamente indi-
cado.

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CHECK LIST DE INSERCIN, MANTENIMIENTO Y REMOCIN DE CATTERES

VENOSOS PERIFRICOS
Paciente Cama:

Fecha: Turno: Maana Tarde Noche

Sitio de insercin: Miembro superior Derecha Izquierdo Dominante

Miembro inferior Dorso de mano fosa cubital Baslica Ceflica

Otra














Tipo de catter (Gauge y marca)

En caso de desviacin de alguno de los pasos notificar al profesional que realiza la insercin y detener el procedi-
miento hasta que se haya corregido; en este caso marcar la casilla s, con aviso y aclarar en observaciones la co-
rreccin realizada.
S S, con Observaciones
aviso
Antes de la insercin
Consentimiento del paciente
Higiene adecuada de manos
Gorro, barbijo, guantes estriles (doble par)
Asepsia del sitio de insercin con clorhexidina
Coloc aerosol fro segn tcnica
Durante la insercin
Nmero de punciones
Nmero de operadores para insercin
Despus de insercin
Limpi con Clorhexidina los restos de sangre
Coloc apsito estril (especificar tipo)
Complicaciones inmediatas (*):
Curaciones (si las requiri)
Remocin del catter
Motivo de remocin:
Fecha: Das totales de catter:
Cultivos:
(*) Incluye: sangrado externo, hematoma, mal posicionamiento del catter, acodamiento, puncin arterial accidental,
embolia area, etc.