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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21361346
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Fecha 31/03/2017 08:42:32 IPS Atiende 79 - IPS SURA OLAYA - BOGOTA
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Afiliado CC - 51745162 ELSA ARCHILA CAMACHO IPS Afiliado 79 - IPS SURA OLAYA
Diagnstico M799
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificacin INICIAL
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Fecha Inicio SBADO 01 DE ABRIL Duracin 1 - UNO Fecha Fin SBADO 01 DE ABRIL
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DE 2017 DE 2017
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Tipo Generacin GENERACION Nro. Prescripcin a Sustituir
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INFORMACIN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1140833280 ARTURO SANTIAGO OLIVARES SUAREZ
Responsable
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Registro Mdico 1140833280 - MEDICO GENERAL
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Mdico que Genera Especialidad
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Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitacin. El pago de esta incapacidad est sujeto a verificacin y
aprobacin de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Seor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a travs de la pgina de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co en nuestras oficinas Regionales.
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