1.

FECHA / DATE

SOLICITUD DE PASAPORTE DE EMERGENCIA

EMERGENCY PASSPORT REQUEST 2. N DE EXPEDIENTE

3. DATOS DEL CIUDADANO(A)/ PERSONAL DATA

PRIMER NOMBRE / FIRST NAME SEGUNDO NOMBRE / SECOND NAME PRIMER APELLIDO / FIRST SURNAME SEGUNDO APELLIDO / SECOND SURNAME

SEXO / SEX EDAD/AGE ESTADO CIVIL/MARITAL STATUS CONDICIN EN EL PAS/ CONDITION IN THIS COUNTRY

M SOLTERO(A)/SINGLE CASADO(A)/MARRIED TURISTA/TOURIST REFUGIADO/REFUGEE

F DIVORCIADO(A)/DIVORCED VIUDO(A)/WIDOW(ER) TRANSEUNTE/BYSTANDER RESIDENTE/RESIDENT
PROFESIN U OCUPACIN/PROFESSION OR
NACIONALIDAD/NATIONALITY TELFONO CELULAR/TELEPHONE NUMBER TELFONO DE RESIDENCIA/HOME PHONE
OCCUPATION

4. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO/PLACE AND DATE OF BIRTH

FECHA / DATE PAS/COUNTRY ESTADO/STATE CIUDAD/CITY

5. CARACTERSTICAS FACIALES/FACIAL FEATURES

ROSTRO/FACE TYPE COLOR DE OJOS/EYE COLOR COLOR DE CABELLO/HAIR COLOR SEAS PARTICULARES/PARTICULAR SIGNALS

6. DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA/ ADDRESS

N DE CASA O APTO/HOUSE
PAS/COUNTRY ESTADO/STATE CIUDAD/CITY MUNICIPIO/TOWN URBANIZACIN/URBANIZATION
NUMBER

7. INFORMACIN ADICIONAL/ADDITIONAL INFORMATION

LUGAR DE INGRESO AL PAS/PLACE OF INCOME FECHA DE INGRESO AL PAS/DATE
MOTIVO DE LA SOLICITUD/REASON FOR THE REQUEST
TO THE COUNTRY OF ENTRY TO THE COUNTRY

SIN REPRESENTACIN CONSULAR/ UNREPRESENTED CONSULAR REFUGIO/REFUGE

(ESPACIO DE USO EXCLUSIVO PARA SERVIDORES PBLICOS DEL SAIME / ONLY FOR SAIME'S WORKER)

8. DOCUMENTOS CONSIGNADOS /ENTERED DOCUMENTS

DOCUMENTO ADICIONAL EN CASO DE REFUGIADOS /ADDITIONAL DOCUMENT IN CASE OF
DOCUMENTOS CONSIGNADOS / ENTERED DOCUMENTS:
REFUGEES:

DOS (2) FOTOS TIPO CARNET / CARNET TYPE TWO (2) PHOTOS
COPIA DE CERTIFICACIN DE REFUGIO EMANADO POR CONARE /
COMPROBANTE DE PAGO / PROOF OF PAYMENT COPY OF CERTIFICATION OF REFUGE COME BY CONARE
PASAPORTE ANTERIOR (NO LIMITATIVO) / PREVIOUS PASSPORT (NON LIMITATIVE)

9. FIRMA DEL(LA) CIUDADANO (A) / SIGNATURE OF CITIZENS

FIRMA DEL SOLICITANTE/ SIGNATURE OF THE APPLICANT IMPRESIONES DACTILARES / FINGERPRINTS

PULGAR DERECHO / RIGHT THUMB INDICE DERECHO / RIGHT INDEX

10. FIRMAS / SIGNATURES

DIRECTOR(A) DE EXTRANJERA / OFFICE OF FOREING DIRECTOR SELLO DE LA DIRECCIN DE EXTRANJERA /STAMP OF THE FOREINGNER OFFICE

ELABORADO POR: OFICINA DE PLANIFICACIN, DIEX-FOR-0001/03-16

PRESUPUESTO Y ORGANIZACIN.