6
ARTIGO
RESUMO
A levodopa ainda a pedra angular do trata-
mento da doena de Parkinson apesar de seu
uso por longo prazo no ser isento de pro-
blemas. Nas fases oligossintomticas podemos
optar pela utilizao de selegilina, anticoli-
nrgicos e amantadina. Quando os sintomas so
um pouco mais proeminentes, mas no inca-
pacitantes, os agonistas dopaminrgicos (DA)
isoladamente so teis. Se h algum grau de
incapacidade nas atividades do dia-a-dia, ou se
houver intolerncia aos outros medicamentos,
a levodopa deve ser iniciada. Esta deve ser
mantida na menor dose possvel e se doses
maiores forem requeridas, o melhor adicionar
agonistas DA. Na fase de flutuaes e disci-
nesias, recomendamos como as principais
medidas a serem tomadas a orientao die-
ttica, o fracionamento das doses e o uso de
agonistas DA. O tratamento cirrgico (talamo-
tomia e palidotomia) tem um papel importante
nas fases em que as complicaes no so descarboxilase cerebral, convertida em dopamina2.
resolvidas com as medidas habituais.
UNITERMOS
Doena de Parkinson, levodopa, complicaes
motoras.
* Mdico Doutor em Neurologia e Chefe do
Setor de Distrbios do Movimento. Discipli-
na de Neurologia da Escola Paulista de
Medicina UNIFESP.
FERRAZ, H.B. Tratamento da Doena de Parkinson
Tratamento da Doena de
Parkinson
Henrique Ballalai Ferraz*
A doena de Parkinson (DP) uma molstia de curso progressivo, geral-
mente com incio assimtrico em uma metade do corpo. Pode manifestar-se
combinando dois ou mais dos seguintes sinais: tremor de repouso, rigidez
muscular, acinesia e comprometimento dos reflexos de manuteno de postura.
As manifestaes clnicas da doena decorrem de uma deficincia de
dopamina (DA) cerebral resultante de degenerao dos neurnios
pigmentados da substncia negra mesenceflica. A causa da DP ainda no
conhecida at o presente, mas h evidncias de que fatores genticos,
ambientais e o envelhecimento podem estar envolvidos na etiopatognese.
H vrias formas de tratamento para a doena, mas a medida mais eficaz
consiste em restabelecer, ao menos parcialmente, a transmisso dopami-
nrgica. O uso da levodopa uma das formas para se restaurar essa neuro-
transmisso e, no presente, ainda a mais efetiva e vivel de todas1. A le-
vodopa penetra no sistema nervoso central e, por ao da enzima dopa
O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento da DP no final da
dcada de 60. Pacientes que estavam seriamente comprometidos, muitos
confinados cama ou cadeira-de-rodas, recuperaram a mobilidade com a
nova droga. A DP tornou-se a primeira doena degenerativa do sistema
nervoso a ser tratada com a reposio de neurotransmissores. Apesar do
impacto inicial positivo, alguns problemas surgiram com a levodopa. A
intolerncia gastrintestinal foi um dos efeitos colaterais mais observados no
incio e, alm disso, alteraes psiquitricas e hipotenso ortosttica foram
notadas em alguns pacientes. Essas complicaes tornaram-se mais raras
quando os inibidores da dopa descarboxilase perifrica foram incorporados
aos comprimidos de levodopa. Passado algum tempo, outros problemas
surgiram com o tratamento prolongado, em particular as flutuaes do
rendimento motor e as discinesias induzidas pela levodopa. Hoje sabemos
que cerca de metade dos pacientes, aps cinco anos de tratamento com a
levodopa, vai apresentar essas complicaes1. Apesar disso e do surgimento
de novas alternativas teraputicas, a levodopa permanece at hoje como a
droga mais eficaz no tratamento da DP.
At h bem pouco tempo, suspeitava-se que as flutuaes e discinesias
associadas ao uso da levodopa eram decorrentes do tempo de uso da droga
Rev. Neurocincias 7(1): 06-12, 1999

e, por esta razo, havia uma tendncia em reservar-se o
uso da levodopa para os pacientes com formas mais
avanadas da doena ou que, pelo menos, manifestassem
comprometimento funcional nas atividades do dia-a-dia.
Mais recentemente, tem sido demonstrado que a
levodopa em si no parece ser txica para as clulas do
SNC e muitas evidncias apontam para que o tempo
decorrido de doena que o fator decisivo para pro-
duzir modificaes nos circuitos neurais, favorecendo
o aparecimento das flutuaes e discinesias 1.
Com relao s outras drogas antiparkinsonianas,
sabemos que as flutuaes no acontecem e as
discinesias tambm so incomuns, mesmo usando-as por
um perodo prolongado. Apesar do uso da levodopa estar
cada vez mais liberalizado, podemos optar por no
utiliz-la nos pacientes com formas brandas e oligos-
sintomticas da DP3.
OPO PELA NO-UTILIZAO DA e no por uma neuroproteo verdadeira. Uma delas
LEVODOPA
Se a opo pela no-utilizao da levodopa, temos no previne o aparecimento das discinesias e flutuaes1.
disponvel para uso inicial uma das seguintes drogas,
isoladamente ou em combinao: selegilina, antico-
linrgicos (biperideno ou triexifenidila), amantadina e
agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, pergolida,
pramipexol).
A selegilina uma droga que atua inibindo irrever-
sivelmente a enzima monoaminoxidase B (MAO-B) que
uma enzima com distribuio generalizada no crebro. evitar a tomada da droga no perodo vespertino ou
No metabolismo da DA cerebral, esta, depois de liberada
na sinapse, recaptada pelo neurnio pr-sinptico.
Dentro do neurnio e das clulas da glia a MAO-B
degrada a dopamina. Enquanto a MAO-B parece atuar
especificamente sobre a dopamina, a MAO-A prefe-
rentemente atua sobre a tiramina, serotonina (5-HT) e
norepinefrina (NE). Essa especificidade da MAO-B
permite que a utilizao da selegilina no esteja
associada ao efeito hipertensor e taquicrdico (cheese
effect) que costuma ser observado com a utilizao dos
inibidores no-seletivos da MAO. O aumento da dis-
ponibilidade da dopamina dentro das clulas seria um
dos possveis mecanismos de ao da droga. Outro
mecanismo plausvel para a ao da selegilina seria sua
metabolizao em derivados anfetamnicos que podem
ter alguma atividade antiparkinsoniana decorrente do
efeito estimulante sobre o SNC (explicando tambm a
insnia, um de seus efeitos colaterais) 3.
A possibilidade de haver um efeito neuroprotetor
surgiu a partir da demonstrao de que a selegilina
FERRAZ, H.B. Tratamento da Doena de Parkinson
7
impede a produo de parkinsonismo nos animais de
experimentao submetidos exposio do MPTP
(metil-fenil-tetra-hidro-piridina). O MPTP uma
protoxina que sob a ao da MAO-B da glia converte-
se em MPP+, a toxina que de fato consegue penetrar no
neurnio dopaminrgico e destru-lo. No sabemos
exatamente como ocorre a destruio do neurnio na
DP, mas se algum mecanismo txico houver com a
participao da MAO, a selegilina poderia ter um papel
preventivo. Outro possvel papel neuroprotetor reside
no fato de que a inibio da MAO resultaria numa
diminuio do processo oxidativo intracelular e portanto
diminuiria a produo de radicais livres. Um estudo
cooperativo com um grande nmero de pacientes
realizado na Amrica do Norte (DATATOP) demonstrou
que a utilizao de selegilina nas fases iniciais da DP
capaz de retardar a necessidade de levodopa, o que, em
outras palavras, significa reduzir o ritmo de progresso
dos sintomas4. Algumas evidncias apontam para que
essa ao da selegilina ocorra pelo seu efeito sintomtico
baseia-se no fato de que esse retardo na progresso no
se mantm depois de dois anos e, outra, que a selegilina
Alm disso, o efeito antioxidante da selegilina s
observado in vitro.
De qualquer modo, haja ou no um efeito neuro-
protetor, a selegilina uma boa opo para aqueles
pacientes cujos sintomas so leves e no produzam
nenhum tipo de incmodo significativo. Tem como efeito
colateral mais freqente a insnia e, por isso, deve-se
noturno.
H muito tempo os anticolinrgicos vm sendo
utilizados empiricamente na DP e sua atuao hoje pode
ser explicada pela preponderncia de acetilcolina
observada no estriado dos pacientes com diminuio da
neurotransmisso dopaminrgica a partir da substncia
negra. Essas drogas so razoavelmente eficazes sobre o
tremor e a rigidez muscular, mas a atuao sobre a
acinesia, que o sintoma mais debilitante da DP,
desprezvel. Reservamos os anticolinrgicos para
aqueles pacientes com formas unilaterais ou predo-
minantemente assimtricas e nos quais a acinesia no
significativa. O uso limitado pelo aparecimento de
efeitos colaterais perifricos (boca seca, obstipao,
reteno urinria, turvao visual) e centrais (sonolncia,
confuso mental, delrios e alucinaes) que so muito
mais freqentes a partir dos 65 anos e nos pacientes com
algum grau de declnio cognitivo. importante salientar
que os anticolinrgicos so contra-indicados nos
pacientes com glaucoma ou com prostatismo.
Rev. Neurocincias 7(1): 06-12, 1999
8

A amantadina uma outra opo no tratamento dos
pacientes nas fases iniciais da DP. Seu mecanismo de
ao no est totalmente esclarecido, mas h evidncias
de que aumente a liberao de DA para a fenda sinptica.
Sabe-se que tambm apresenta um fraco efeito
anticolinrgico e mais recentemente foi demonstrado
exercer uma ao bloqueadora de receptores N-metil-
D-aspartato (NMDA) 3 . O bloqueio dos receptores
NMDA capaz de facilitar a transmisso DA no es-
triado. A amantadina atua razoavelmente bem na rigidez,
tremor e acinesia. Alguns pacientes podem experimentar
uma perda da eficcia aps algum tempo de tratamento,
mas a suspenso do uso por 30 dias capaz de fazer
reverter a situao. Tem como efeitos colaterais mais
comuns o aparecimento de livedo reticular e edema de
tornozelo. Alguns pacientes podem queixar-se de efeitos
anticolinrgicos.
Os agonistas DA, ao contrrio da selegilina, antico-
linrgicos e amantadina, atuam diretamente nos
receptores da dopamina, no necessitando passar por
uma metabolizao no neurnio pr-sinptico. H duas
famlias de receptores DA: os receptores D1, estimu-
ladores da enzima adenil ciclase, e os receptores D2,
indutores de inibio da adenil ciclase. Os agonistas
mais utilizados so a bromocriptina, a pergolida e o
pramipexol5. Teoricamente, os agonistas so drogas mais
potentes que os anticolinrgicos e a amantadina (mas
menos que a levodopa) e costumam ser reservados para
aqueles pacientes um pouco mais sintomticos. Da
mesma forma que a selegilina, o uso dos agonistas DA
permite que a introduo da levodopa seja postergada,
e com a vantagem de no induzir flutuaes do
desempenho motor4. So drogas mais caras e devem ser
iniciadas em doses bem baixas, pois, do contrrio, os
pacientes desenvolvem acentuada intolerncia
medicao, manifestando-se com nuseas, vmitos,
hipotenso ortosttica, confuso mental, alucinaes e
delrios.
Algumas vezes, utilizamos as drogas mencionadas
em combinao de duas ou at trs, embora a neces-
sidade de combinar duas ou mais dessas drogas seja um
forte indcio de que o paciente esteja precisando receber
a levodopa. O quadro 1 mostra as linhas gerais que
seguimos na opo de no utilizar a levodopa.
OPO PELA UTILIZAO DA
LEVODOPA
Quando o controle dos sintomas parkinsonianos j
no mais satisfatrio com as drogas anteriormente
citadas, o momento de utilizar a levodopa.
O mecanismo de ao bsico da levodopa est
centrado na capacidade de esta ser convertida em
dopamina dentro do crebro e corrigir o estado de
deficincia DA caracterstico do parkinsonismo2. Apesar
disso, mesmo aps mais de 25 anos de uso bem-sucedido
da levodopa na doena de Parkinson, no sabemos
exatamente como ocorre essa converso no estriado. A
hiptese clssica do mecanismo de ao central supe
que os terminais sinpticos nigroestriatais sobreviventes
dos parkinsonianos (sabe-se que na poca do incio dos
sintomas da DP, cerca de 50-60% dos neurnios DA j
foram degenerados) captam a levodopa e a bateria
enzimtica do neurnio encarrega-se de converter a DA,
estoc-la em vesculas e liber-la para a fenda sinptica.
Existem hipteses alternativas, todas elas com
embasamento cientfico. Uma delas advoga que a DA

QUADRO 1
Linhas gerais de utilizao de antiparkinsonianos no-associados levodopa

Selegilina (Deprilan, Jumexil, Niar): iniciar com 2,5 a 5 mg ao dia e manuteno com 2,5 a 10 mg ao dia (1-2x/dia)

Triexifenidila (Artane): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 15 mg ao dia (2-3x/dia)

Biperideno (Akineton): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 12 mg ao dia (2-3x/dia)

Bromocriptina (Parlodel, Bagren): iniciar com 2,5 mg/noite e incrementar a dose semanalmente at atingir o efeito
desejado (dose til entre 7,5-30 mg/dia, dividida 3x/dia)

Pergolida (Celance): iniciar com 0,05 mg/noite e incrementar a dose semanalmente at obter o efeito desejado (dose til
entre 0,5-3 mg/dia, dividida 3x/dia)

Pramipexol (Mirapex, Sifrol): iniciar com 0,125 mg/dia e incrementar a dose semanalmente at obter o efeito desejado
(dose til entre 1,5-4,5 mg/dia, dividida em 3x/dia)

FERRAZ, H.B. Tratamento da Doena de Parkinson Rev. Neurocincias 7(1): 06-12, 1999
 9

convertida a partir da levodopa exgena no fica
estocada em vesculas, mas livre no citoplasma neuronal.
Outras evidncias apontam para o fato de que a maior
parte da levodopa administrada oralmente convertida
em dopamina em outros neurnios no-dopaminrgicos
do crebro ou que esta converso ocorra nas clulas da
glia adjacentes aos receptores DA estriatais2.
A levodopa rapidamente absorvida no duodeno e
jejuno proximal e tem uma meia vida plasmtica
variando de 50 a 120 minutos. Perifericamente
descarboxilada pela dopa descarboxilase (convertida em
dopamina) e pela catecol-O-metil-transferase COMT
(convertida em 3-O-metil-dopa). transportada para
dentro do crebro pelos mesmos sistemas de transporte
ativo utilizados por outros aminocidos de cadeia leve2.
A levodopa nas formulaes comerciais disponveis
vem associada a inibidores da dopa descarboxilase
perifrica para impedir a converso em dopamina na
corrente sangnea. No Brasil temos disponveis a
levodopa associada benserazida (Prolopa) e
carbidopa (Sinemet). H apresentaes que permitem
uma liberao gradual da droga no tubo digestivo com
uma durao maior do seu efeito (Prolopa HBS e
Cronomet).
Deve-se iniciar a levodopa gradualmente e admi-
nistr-la longe das refeies para otimizar a absoro.
Alguns pacientes desenvolvem uma extrema intolerncia
droga, mesmo em doses mnimas, com nuseas,
vmitos, sudorese, hipotenso ortosttica e alucinaes.
s vezes as nuseas e vmitos so incontrolveis mesmo
administrando a levodopa com a alimentao e associan-
do-se antiemticos, como o domperidone e a cisaprida,
o que acaba por impedir sua utilizao. A metoclopra-
mida deve ser evitada nos pacientes com DP uma vez
que ela penetra no crebro, no qual exerce uma ao
antidopaminrgica.
A levodopa pode ser a escolha para iniciar o
tratamento da DP desde que o mdico julgue necessrio.
Caso o paciente esteja recebendo tratamento com outros
antiparkinsonianos e a doena evolua para uma situao
em que a levodopa seja necessria, esta pode ser
adicionada ao esquema posolgico j utilizado sem
modificar o restante da medicao.
O uso de levodopa concomitante com a selegilina
controverso. O Grupo de Estudo em Parkinson do Reino
Unido encontrou, em 520 pacientes ao longo de 5 anos
de acompanhamento, uma mortalidade aumentada no
grupo de pacientes recebendo as drogas combina-
damente quando comparada aos que recebiam apenas
levodopa (mortalidade de 28% vs. 17,7%)6. Esse estudo
foi criticado por problemas metodolgicos e, alm disso,
outros grupos no tiveram a mesma experincia. At que
essa questo esteja bem esclarecida, h quem prefira
no usar associadamente as duas drogas.
O esquema que utilizamos para introduzir a levodopa
est colocado no quadro 2.
O ideal manter a menor dose possvel de levodopa
e, no caso do paciente responder a esta droga, mas
necessitar de doses alm daquelas sugeridas no quadro
2, os agonistas DA podem ser agregados ao tratamento,
no mesmo esquema recomendado no quadro 1. Um
pequeno nmero de pacientes no tem qualquer resposta
a doses baixas de levodopa e, neste caso, so mantidos,
mesmo em fases no avanadas, com doses to altas
quanto 1.500 mg ao dia (6-7 comp/dia).
O quadro 3 apresenta algumas medidas teis para o
clnico levar em considerao em qualquer fase do
tratamento da DP.
MANEJO DA FASE MAIS AVANADA DA
DOENA DE PARKINSON
No decorrer da fase mais tardia da DP, freqen-
temente so necessrios ajustes na dosagem da levodopa
e dos agonistas DA, uma vez que o processo dege-
nerativo das clulas nigroestriais segue seu ritmo. As
flutuaes do rendimento motor da levodopa e as

QUADRO 2
Esquema para utilizao de levodopa

Prolopa 250 (levodopa 200 + benserazida 50): iniciar com a comp 2x/dia e aumentar at o efeito desejado. Ideal
manter com doses abaixo de 2 comp/dia (em 3-4 tomadas)

Prolopa HBS (levodopa 100 + benserazida 25): iniciar com 1 cp/dia. Ideal manter abaixo de 4 cp/dia (em 2-3 tomadas)

Cronomet (levodopa 200 + carbidopa 25): iniciar com 1 comp 1x/dia. Ideal manter com doses abaixo de 2 ou 3 comp/dia
(2-3 tomadas)

Sinemet (levodopa 250 + carbidopa 25): iniciar com comp 2x/dia. Ideal manter abaixo de 2 comp/dia (3-4 tomadas)

FERRAZ, H.B. Tratamento da Doena de Parkinson Rev. Neurocincias 7(1): 06-12, 1999
10

QUADRO 3
Medidas sensatas no tratamento da doena de Parkinson

Iniciar uma droga de cada vez e s associar outra droga depois da primeira estar estabilizada e na dose desejada

No associar droga antidopaminrgica (metoclopramida, neurolpticos, flunarizina e cinarizina, entre outras) ao tratamento

Iniciar drogas em doses pequenas e aument-las gradualmente at o patamar desejado (especialmente a levodopa, os
agonistas DA e os anticolinrgicos)

No prescrever anticolinrgicos a pacientes com mais de 65 anos, com glaucoma, prostatismo ou com algum grau de
demncia

Concluir pela ineficcia da levodopa apenas depois de atingir a dose de 1.500 mg ao dia (cerca de 6 a 7 comprimidos dos
preparados comerciais com inibidor da dopa descarboxilase)

Adicionar agonista dopaminrgico (bromocriptina, pergolida, pramipexol) aos pacientes que necessitarem doses elevadas
de levodopa para permitir uma posterior reduo destas doses

discinesias so as causas mais comuns de insucesso do
tratamento nas fases avanadas da DP. Os tipos de
flutuao motora mais comuns so a deteriorao de
final de dose (wearing-off) e as flutuaes aleatrias,
tambm conhecidas como fenmeno on-off.
Deteriorao de final de dose
(wearing-off)
Caracteriza-se por um encurtamento da durao do
efeito motor da levodopa, fazendo com que o paciente
tenha o benefcio da medicao (estado on) por 2 ou 3
horas, necessitando receber uma nova dose para voltar
mobilidade. Em alguns pacientes, medida que a doena
progride, o estado on pode ser to curto quanto 30 ou
40 minutos. Quando o wearing-off instala-se, a tendncia
natural em acrescentar novas doses de levodopa no a
melhor medida, pois cada vez mais novos acrscimos
tero que ser feitos com o tempo, fazendo com que o
indivduo venha a tomar uma dosagem invivel de
levodopa em pouco tempo. Inicialmente recomenda-se
checar se o paciente est recebendo a levodopa longe das
refeies e orientar para que diminua o consumo de
alimentos proticos (para impedir a competio com
aminocidos da dieta) no perodo til do dia3. O mximo
fracionamento possvel das doses de levodopa, de
preferncia sem aumentar a dose total, til nessa
situao. Os pacientes que ainda no esto recebendo
agonista DA se beneficiaro com a introduo de uma
das drogas do grupo. Temos uma maior experincia com
a bromocriptina e com o pramipexol nessa fase e, em
nossa opinio as duas medicaes equivalem-se em
eficcia mas a segunda melhor tolerada pelos pacientes7.
A utilizao de preparados de liberao lenta da levodopa
(Prolopa HBS e Cronomet) permite uma maior durao
do efeito e pode substituir as formulaes standard
(Prolopa e Sinemet) nos pacientes flutuadores. Os prepa-
rados lquidos de levodopa devero estar disponveis para
uso clnico em pouco tempo e permitiro a administrao
de doses pequenas em curtos intervalos de tempo.
Recentemente, o surgimento de drogas inibidoras da
COMT o tolcapone foi a primeira delas com este meca-
nismo de ao abriu um novo horizonte para os pacien-
tes com flutuao do rendimento da levodopa3. A despeito
de ter mostrado eficcia clnica, com pouco tempo de uso,
o relato isolado de casos de hepatopatia grave e fatal em
3 pacientes entre todos em uso da droga no mundo (cerca
de 150.000 pacientes) fez com que seu uso tivesse de ser
restrito aos casos mais graves. Ainda assim, se o tolcapone
for prescrito, o paciente deve fazer controle de enzimas
hepticas a cada 15 dias e suspender a droga se as enzimas
aumentarem. O entacapone um outro inibidor da COMT
em vias de ser lanado comercialmente com a vantagem
de ter o mesmo perfil de eficcia clnica do tolcapone,
sem, possivelmente, seus efeitos adversos.
Fenmeno on-off
Tambm conhecido como efeito ioi. Nesse fen-
meno ocorre uma mudana brusca do estado de
mobilidade do paciente sem que haja uma relao com
o horrio de tomada das doses da levodopa. Alguns
pacientes podem ficar horas em estado off, ou seja,
completamente acinticos, a despeito de tomarem
sucessivas doses da levodopa. Por serem imprevisveis,
essas flutuaes so extremamente incapacitantes. Esse

FERRAZ, H.B. Tratamento da Doena de Parkinson Rev. Neurocincias 7(1): 06-12, 1999

tipo de complicao o mais difcil de manejar. As
medidas sugeridas para o manejo das flutuaes
previsveis (wearing-off) podem ajudar, mas na maioria
das vezes so insuficientes para minorar a situao. O
uso do agonista DA, apomorfina, uma sada para os
indivduos com acinesia prolongada8. A apomorfina
uma droga potente com a desvantagem de ter de ser
administrada por via parenteral e por apresentar um
potente efeito indutor de nuseas e vmitos. O
domperidone administrado em conjunto com a apo-
morfina permite um controle satisfatrio do efeito
emtico. A apomorfina pode ser administrada por via
subcutnea, pelo prprio paciente, na dose de 1-2 mg
(o equivalente a 0,1-0,2 mL dos preparados comerciais),
levando a uma reverso do estado off em menos de 10
minutos e com durao do efeito entre 60-80 minutos,
podendo ser repetida a cada 3 horas, se necessrio8. No
Brasil, a apomorfina pode ser obtida de importadores
de medicamentos.
Discinesia
As discinesias so divididas em dois grandes grupos:
as do perodo on e as do perodo off. As discinesias de
perodo on so, na maioria das vezes, movimentos
coreoatetticos nas extremidades e segmento cranial,
podendo manifestar-se apenas no auge do efeito da
levodopa (discinesia-de-pico-de-dose) ou durante todo o
efeito motor (discinesia-em-onda-quadrada)9. Para obter-
se alguma melhora, temos de diminuir a dosagem da
levodopa. Para que isso possa acontecer sem que provo-
que um aumento nos perodos off temos de adicionar
agonista DA ao tratamento, ou aumentar sua dosagem,
caso este j venha sendo usado. O uso da amantadina,
em funo de sua ao antagonista de receptor NMDA,
tambm tem sido recomendado nesses casos.
As discinesias de perodo off em geral so caracteri-
zadas por movimentos distnicos na regio axial e tambm
nas extremidades, e no raro so acompanhadas de dor
no segmento acometido. Podem aparecer tambm no pe-
rodo matinal, despertando o paciente com dor. As medidas
tomadas para controlar os perodos off podem ajudar e,
quando estas no so suficientes, necessrio o acrscimo equipe experiente, tm um baixo risco de complicaes
de dose extra de levodopa nos perodos da discinesia3.
TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO
A fisioterapia e a terapia ocupacional tm um papel
importante no tratamento da DP, especialmente naqueles
pacientes com distrbio acentuado do equilbrio e da
FERRAZ, H.B. Tratamento da Doena de Parkinson
11
marcha. A diminuio do volume vocal e a disartria so
distrbios freqentes e pouco responsivos ao tratamento
medicamentoso. A fonoterapia tem um papel decisivo
nesses pacientes10.
Nos ltimos cinco anos assistimos a uma exploso do
interesse no tratamento cirrgico da fase avanada da DP.
Que uma alternativa til para uma parcela dos pacientes
com complicaes motoras graves e em qual j foram ten-
tadas todas as alternativas farmacolgicas disponveis, no
se tem mais dvidas. O ponto central do debate atual reside
em duas questes: qual o melhor alvo a ser escolhido para
realizar a interveno (talamotomia ou palidotomia) e qual
o melhor procedimento (leso ou estimulao).
Tanto a talamotomia quanto a palidotomia tm o seu
papel no tratamento. A talamotomia melhor indicada
naqueles pacientes com predomnio de tremor e em
formas unilaterais ou dominantemente assimtricas e que
no toleram nenhum dos medicamentos disponveis11.
Vale ressaltar que este um contingente muito pequeno
de pacientes, j que essas formas habitualmente respon-
dem bem ao tratamento medicamentoso e intolerncia,
na maioria das vezes, pode ser contornada com as
medidas habituais.
A palidotomia est indicada nas formas complicadas
com flutuaes e discinesias que no foram satisfa-
toriamente controladas com as medidas j anteriormente
mencionadas. A resposta neste grupo de pacientes s
vezes surpreendente, havendo muitas vezes, alm da
melhora das flutuaes e da discinesia, uma reduo nas
doses dos antiparkinsonianos11,12. O efeito dos dois tipos
de cirurgia notado logo no ps-operatrio e pode durar
por dois anos ou mais12.
A estimulao eltrica dos ncleos da base (especial-
mente do ncleo subtalmico) com o implante de ele-
trodos uma alternativa ao tratamento cirrgico lesivo,
tendo a vantagem de permitir uma suspenso do
tratamento caso se deseje e de permitir que se faa o
procedimento bilateral, sem o risco de haver disartro-
fonia grave13. As desvantagens so o custo elevado do
procedimento, risco de infeco e falhas no equipamento
de estimulao. No nosso meio, a maior experincia
com os procedimentos ablativos, que, feitos por uma
ou seqelas definitivas.
O tratamento cirrgico, como o implante no estriado
de clulas DA da substncia negra fetal ou do transplante
autlogo de clulas DA do corpo carotdeo, uma pers-
pectiva promissora para os prximos anos.
SUMMARY
Parkinsons Disease Management
Levodopa remains the mainstay in Parkinsons disease treatment, although
long-term problems may emerge with continuous use. In early symptoms,
Rev. Neurocincias 7(1): 06-12, 1999
12
selegiline, anticholinergic drugs and amantadine are preferred. When
symptoms are more proeminent but not incapacitating, dopaminergic agonists
can be prescribed. Levodopa therapy is indicated when other drugs no longer
provide satisfactory control of symptoms or are not tolerated by the patient.
Adding dopaminergic agonists to treatment is a wise measure if higher dosis
of levodopa is required. Dietetic orientation, fractioning of the dosis and
dopaminergic agonists are necessary in fluctuating and dyskinetic patients.
Surgical approach, such as thalamotomy and pallidotomy, are only indicated
if non-invasive measures were ineffective.
KEY WORDS
Parkinsons disease, levodopa, motor complications.
Referncias
1. Lang AE & Lozano AM. Medical progress: Parkinsons
disease. Part 2. N Engl J Med, 339: 1144-1153, 1998.
2. Poewe W, Wenning G. Levodopa in Parkinsons disease:
mechanisms of action and pathophysiology of late failure. In:
Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinsons disease and movement
disorders. Baltimore, William & Wilkins, 177-190, 1998.
3. Jankovic J, Marsden CD. Therapeutic strategies in Parkinsons
disease. In: Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinsons disease
and movement disorders. Baltimore, William & Wilkins, 191-
220, 1998.
4. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl
on the progression of disability in early Parkinsons disease.
N Engl J Med, 328: 176-183, 1993.
5. Shannon KM, Bennet Jr JP, Friedman JH. Efficacy of
pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in
mild to moderate Parkinsons disease. Neurology, 49: 724-
728, 1997.
6. Lees AJ, Head J, Bem-Schlomo Y. Selegiline and mortality in
Parkinsons disease: another view. Ann Neurol, 41: 282-283,
1997.
APLICAR BULA ANAFRANIL
FERRAZ, H.B. Tratamento da Doena de Parkinson
7. Ferraz HB, Azevedo-Silva SMC, Borges V et al. Apomorfina.
Uma alternativa no controle das flutuaes motoras da
doena de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr, 53: 245-251, 1995.
8. Lieberman A, Ranhosky A, Korts D. Clinical evaluation of
pramipexole in advanced Parkinsons disease: results of a
double-blind, placebo-controlled, parallel-group study.
Neurology, 49: 162-168, 1997.
9. Rocha MSG, Andrade LAF, Ferraz HB, Borges V. Discinesias
induzidas por levodopa em 176 pacientes com doena de
Parkinson. Arq Neuropsiquiatr, 53: 737-742, 1995.
10. De Angelis EC, Mouro LF, Ferraz HB et al. Effect of voice
rehabilitation on oral communication of Parkinsons disease
patients. Acta Neurol Scand, 96: 199-205, 1997.
11. Ferraz FP, Aguiar PMC, Ferraz HB et al. Talamotomia e
palidotomia estereotxica com planejamento computa-
dorizado no tratamento da doena de Parkinson. Avaliao
do desempenho motor a curto prazo de 50 pacientes. Arq
Neuropsiquiatr, 56: 789-797, 1998.
12. Lang AE, Lozano A, Montgomery E et al. Posteroventral
medial pallidotomy in advanced Parkinsons disease. N Engl
J Med, 337: 1036-1042, 1997.
13. Limousin P, Krack P, Pollak P et al. Electrical stimulation of
the subthalamic nucleus in advanced Parkinsons disease. N
Engl J Med, 339: 1105-1109, 1998.
Endereo para correspondncia
Dr. Henrique B. Ferraz
Disciplina de Neurologia
Rua Botucatu, 740
CEP 04023-900 So Paulo (SP)
E-mail: henrique@sun-nepi.epm.br
Rev. Neurocincias 7(1): 06-12, 1999