DI SCIENZE CHIMICHE
Linizio dellattivit deve essere segnalata al Servizio di Medicina Preventiva dei lavoratori universitari a cura
del proprio responsabile (compilazione della Scheda di Rischio destinata al servizio); i casi dubbi di
controindicazione allesposizione devono essere segnalati al Medico Competente per la valutazione del
caso.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a ______________________________il giorno ____________________________________________
in qualit di _________________________________________ matricola ___________________________
presa conoscenza delle controindicazioni sopra elencate,
DICHIARA
di non rientrare in nessuna delle situazioni controindicate e si impegna a comunicare qualsiasi variazione in
merito a quanto dichiarato.
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