ANLISE E INVESTIGAO DE COLOCAR LOGO

ACIDENTE DE TRABALHO PARCEIRO SOCIAL

Entidade empregadora
Designao social: ___________________________________________________ NIF: ________________
Sede: ____________________________________________________________Cd. Postal: ________-___
Local de trabalho: ___________________________________Atividade principal (CAE): _____________
Acidentado
Nome:_____________________________________________________ Sexo: M ( ) F ( ) Idade: ____anos
Morada: _________________________________________________________Cd. Postal: ________-___
Categoria profissional:_________________________________________________ Situao no emprego:
( ) CT sem termo ( ) CT tempo parcial ( ) Familiar no remunerado
( ) CT a termo certo ( ) CT intermitente ( ) Prestao de servios
( ) CT a termo incerto ( ) CT temporrio ( ) Aprendiz
( ) CT muito curta durao (sazonal) ( ) Empresrio nome individual ( ) Outra? ______________
Data de admisso: ______ / ____ / ____ Estado civil: ________________Nacionalidade: _____________
Vigilncia da sade efetuada por: _______________________ Data do ltimo exame: _____ / ____ / ___
BI/CC/Passaporte: __________________________________________ vlido at: ________ / ____ / ____
Acidente
Acidente: Grave ( ) Mortal ( ) Data: ______ / ____ / ____ Hora: _______:_______
Forma de Prestao do Trabalho:
( ) Horrio fixo ( ) Trabalho suplementar ( ) Banco de horas
( ) Trabalho por turnos ( ) Iseno de horrio de trabalho ( ) Adaptabilidade
( ) Trabalho noturno ( ) Horrio concentrado ( ) Outra? _____________
Tipo de acidente: Instalaes ( ) Viagem ( ) In itinere ( ) Participao ACT: ______ / ____ / ____
Local do acidente: ________________________________________________________________________
Companhia seguradora:_____________________________________ N. Aplice:___________________
N. trab. no posto de trabalho: _______ Outros sinistrados?_____ N. ___ N. de Testemunhas: ______
Nome das testemunhas: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Breve descrio:

Anlise sumria:
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Medidas de preveno adotadas depois do acidente:

Informaes das testemunhas:

Aspetos observados no local do acidente:

Formao e informao do trabalhador?

Agente material:
( ) Edifcios (ex: adega, armazm,celeiro)
( ) Ferramentas manuais (ex: enxada)
( ) Ferramentas mecnicas (ex: motosserra)
( ) Mquinas e equipamentos mveis (ex: trator)
( ) Mquinas e equipamentos fixos (ex: esmagador)
( ) Veculos terrestres
( ) Substncias qumicas
( ) Materiais (ex: fardo, toro)
( ) Organismos vivos (ex: touro, processionria)
( ) Fenmeno fsico (ex: vento, fogo)
( ) Dispositivo de segurana (ex: EPI, fusvel)
( ) Dispositivo de distribuio (ex: veio cardans)
( ) Outro? ________________________________

Causas possveis:
( ) Atropelamento
( ) Reviramento mquina
( ) Coliso de veculos
( ) Compresso por objeto
( ) Choque com objetos
Tipo de leso:
( ) Amputao
( ) Choque
( ) Concusses/leses internas
( ) Desconhecida
( ) Intoxicao p/ substncias qumicas
( ) Choque eltrico
( ) Esforo fsico excessivo
( ) Exploso/incndio
( ) Asfixia
( ) Deslocaes/entorses
( ) Efeitos rudo/vibraes
( ) Efeitos de temperaturas extremas
( ) Envenenamentos
( ) Queda em altura
( ) Queda ao mesmo nvel
( ) Queda de objetos
( ) Exp. agentes biolgicos
( ) Outra? ______________
( ) Fraturas
( ) Leses mltiplas
( ) Queimaduras
( ) Outra? _____________
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Parte do corpo atingida:

( ) Cabea (exceto olhos) ( ) Abdmen ( ) Joelho, perna, tornozelo
( ) Olhos ( ) Ombro, brao, cotovelo ( ) P (exceto dedos)
( ) Pescoo ( ) Antebrao, pulso ( ) Dedos do p
( ) Costas, coluna ( ) Mo (exclui dedos) ( ) Localizaes mltiplas
( ) Trax ( ) Anca, coxa, rtula ( ) Outra? ______________
Houve outro acidente anterior nas mesmas circunstncias? ________________ Quando? :___/ ___ / ___

Consequncias:
Sem incapacidade: ( ) Com incapacidade temporria ( ) Com incapacidade permanente: ( ) _________%
Regresso ao servio: ______ / ____ / ____ Nmero de dias perdidos?_________ Encargos? ____________
Concluses:

Responsveis

O Trabalhador Designado O Empregador

Data:___/ ___ / ___ Assinatura:_________________ Data:___/ ___ / ___ Assinatura:_________________

Comunicao ao mdico do trabalho: Sim ( ) No ( ) Data: :___/ ___ / ___ Assinatura:________________

Observaes:

Anlise e investigao de acidente n./ano: ______ / _________