INSUFICIENCIA

Elliott Jara Pacheco

Mdico Interno
UNAN-MANAGUA
CARDIACA EN
PEDIATRIA
 Insuficiencia Cardiaca en Pediatra.
Definicin.

Complejo sndrome clnico que resulta por cualquier anomala estructural o funcional que impide la
habilidad del ventrculo para llenarse de sangre o expulsarla. Es frecuentemente causada, pero no
siempre, por la falla de la contractilidad del miocardio.

Clasificacin.

Etiologa.

Las principales causas de IC en el nio se pueden agrupar en 5 grupos:

1. Cardiopatas congnitas: Cortocircuito izquierda-derecha (comunicacin interventricular,

canal auriculoventricular, ductus)
2. Cardiopatas adquiridas: Miocarditis, Fiebre reumtica, Endocarditis infecciosa, pericarditis.
3. Arritmias: Taquicardia supraventricular paroxstica, fibrilacin auricular, taquicardia
ventricular, bloqueoauriculoventricular completo
4. Causas iatrognicas: Dao quirrgico miocrdico, sobrecarga de lquidos, tratamiento
oncolgico.
5. Causas no cardacas: Tirotoxicosis, fstulas arteriovenosas perifricas grandes,
enfermedad pulmonar crnica, enfermedades de depsito, conectivopatas, musculares,
Sepsis, anemia grave, insuficiencia renal, hipertensin arterial.

Existen asimismo multitud de clasificaciones atendiendo a la edad de aparicin de la IC, que deben
tomarse con precaucin, ya que un desencadenante puede presentarse de forma temprana o, por
el contrario, aparecer ms tarde de lo esperado.

En el feto: Anemia hemoltica secundaria a sensibilizacin Rh, Transfusin fetomaterna o fetofetal,

arritmias graves.

En el neonato y lactante pequeo: Defectos anatmicos, malformacin arteriovenosa, origen

coronario anmalo, enfermedad de Kawasaki, arritmias intensas, disfuncin miocrdica por sepsis,
hipoglicemia, miocarditis, etc.

En el nio mayor y adolescente: Fiebre reumtica, miocarditis, endocarditis, percarditis, arritmias

crnicas, hipertensin arterial aguda (glomerulonefritis), enfermedades neuromusculares,
enfermedad pulmonar aguda o crnica, hipertiroidismo, consumo de drogas.
Fisiopatologa

Las variables por las que el gasto cardiaco puede estar disminuido pueden afectar la contractilidad
(insuficiencia sistlica), a la elasticidad y a la distensibilidad (insuficiencia diastlica) o alteraciones
del ritmo o de la conduccin (insuficiencia sistlica/diastlica).

1. Alteraciones de la contractilidad.
a. Aumento de la precarga
i. Shunt izquierda-derecha
2. Alteraciones de la distensibilidad
a. Miocardiopatas
b. Pericarditis, derrame pericrdico
3. Alteraciones del ritmo y/o la conduccin
a. Bloqueo auriculoventricular completo
b. Taquiarritmias

Clnica:

Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la adaptacin de los mecanismos

compensadores que permiten ayudar a la resistencia fisiolgica del organismo ante situaciones
anormales.

Mecanismos de compensacin:

Los mecanismos de compensacin se clasifican en dos grupos fundamentales: cardiacos

(dilatacin o hipertrofia ventricular) y perifricos (redistribucin del flujo sanguneo, aumento de la
volemia, aumento de la extraccin tisular de oxgeno y metabolismo anaerobio).

De todos ellos, los tres ms importantes son los mecanismos cardiacos y los neurohormonales. La
dilatacin ventricular depende inicialmente de la Ley de Frank Starling, y ms tarde de la retencin
hidrosalina.

Sus efectos positivos consisten en el aumento del inotropismo y del volumen sistlico pero, en
contrapartida, tambin determina un mayor consumo de oxgeno, congestin venosa y cambios
estructurales degenerativos que conducen al remodelado ventricular. La hipertrofia ventricular se
caracteriza por un crecimiento de la masa ventricular que no se acompaa de incremento del
nmero de unidades contrctiles ni de desarrollo paralelo del tejido vascular. Resulta
especialmente eficaz en fases iniciales, pero a la larga se afecta la capacidad contrctil con
desestructuracin miocrdica y fibrosis.
Quiz el mecanismo ms complejo es el sistema neurohormonal, cuya actuacin se explica porque
la IC no es un problema estrictamente local, sino una situacin fisiopatolgica en la que participan
numerosos sistemas del organismo. Su efecto es claramente beneficioso a corto plazo para
mantener la tensin arterial y la homeostasis circulatoria, pero tardamente puede resultar
deletreo. Incluye a su vez mltiples factores, unos con accin vasoconstrictora, como la activacin
del sistema nervioso simptico, la activacin del sistema reninangiotensinaaldosterona, la
liberacin de arginina-vasopresina y la liberacin de endotelinas; otros son vasodilatadores, como
la secrecin de factor natriurtico atrial, de factor relajante endotelial y de ciertas citoquinas.

Se ha estimado que casi el 90% de los nios con cardiopata congnita desarrollan IC durante el
primer ao de vida, y la mayora antes de los 6 meses de edad. Los 2 mayores signos de la
presencia de cardiopata congnita en el nio son la IC y la cianosis. Habitualmente, y con
independencia de la causa subyacente, la primera manifestacin de IC en el nio es la taquicardia,
a excepcin de los casos con bradicardia primaria, como el bloqueo auriculoventricular completo
congnito.

Manfestaciones Clnicas segn edad:

1. RN: taquicardia, hipotensin, oliguria, frialdad, polipnea, dificultad respiratoria, dificultad

con las tomas, cianosis leve, hepatomegalia.
2. Lactantes: cansancio o dificultad con las tomas, escasa ganancia ponderal, irritabilidad,
hipersudoracin, polipnea, aleteo nasal, retraccin intercostal, quejido, infecciones
respiratorias de repeticin, palidez cutnea.
3. Escolares/Adolescentes: los signos y sntomas son muy similares a los apreciados en la
edad adulta, destacando la disnea de esfuerzo y la intolerancia al ejercicio.

Mtodos de diagnstico

La realizacin de una detallada historia clnica es crucial para la correcta evaluacin del nio con
cardiopata. Los padres que observan a su hijo a diario pueden no reconocer cambios sutiles que
se pueden producir en corto espacio de tiempo. Es importante no olvidar que uno de los
principales aspectos sobre los que interrogar a los padres de un lactante en la IC es la
alimentacin. La exploracin debe ser completa e incluir la toma de la presin arterial en los
miembros superiores e inferiores.

Los exmenes de laboratorio ms tiles son la gasometra, el hemograma y una bioqumica

completa. Es importante conocer el estado de la saturacin de oxgeno y de la presin de
anhdrido carbnico, as como del equilibrio cido-base, ya que en la hipoxia grave o en el bajo
gasto mantenido puede aparecer acidosis metablica que precise la administracin de
bicarbonato. Tambin interesa conocer la hemoglobina del paciente, sobre todo en los primeros
meses de vida, y ms an en los casos de cianosis, ya que la anemia es peor tolerada. Puede
haber hiponatremia como expresin de retencin acuosa. Las alteraciones del potasio son
importantes tanto como expresin de destruccin celular en los casos de bajo gasto mantenido
(hiperpotasemia) como durante el tratamiento diurtico, sobre todo con furosemida
(hipopotasemia). En los casos crnicos deben controlarse las funciones heptica y renal, pues
pueden estar afectadas.

La radiografa de trax informa sobre el tamao de la silueta cardaca, que suele estar
aumentado. Se puede calcular el ndice cardiotorcico y sospechar la cavidad responsable de la
cardiomegalia. Despus ha de evaluarse el flujo pulmonar (aumentado, disminuido, congestin
venosa) y su simetra o asimetra entre ambos pulmonares. Por ltimo, en cardiologa peditrica
hay que tener en cuenta la posibilidad de estar ante un caso de dextrocardia o de situs
inversus toracoabdominal.

En el electrocardiograma, las alteraciones en el eje del complejo QRS y la presencia de criterios

de crecimiento de alguna cavidad pueden ayudar a conformar el diagnstico de la cardiopata
subyacente. Puede tambin revelar alteraciones del ritmo o de la conduccin.

El ecocardiograma es de realizacin obligatoria en todos los casos, no slo para el diagnstico

pormenorizado de la alteracin anatmica de base, sino tambin para la valoracin de la funcin
sistlica y diastlica en el momento de la exploracin y durante la evolucin. A veces se precisa la
sedacin del nio, y debe tenerse en cuenta que este procedimiento puede agravar a veces el
estado clnico del enfermo.

Tratamiento general

Los cuidados del nio con IC que est en su domicilio han de dirigirse a la deteccin temprana de
signos de alarma que hagan necesario su traslado a un centro hospitalario (taquipnea, cianosis,
dificultad para alimentarse, etc.). En los nios pequeos con tendencia a la taquipnea se debe
mantener la cuna en un plano inclinado para evitar que las vsceras abdominales dificulten la
respiracin, y evitar la prdida acuosa excesiva (diarrea, excesivo abrigo). A medida que el nio
crece y la IC permanece, el enfermo va autolimitando su actividad fsica. Los padres deben
conocer la dieta de su hijo (hipercalrica en muchos casos) y recibir informacin sobre la manera
de alimentarle, sobre todo en las edades ms tempranas, en las que es preciso mucho cuidado y
paciencia para no forzar al pequeo en una situacin que representa para l un gran esfuerzo.

Cuidados especiales:

Oxgeno en ambiente hmedo. Hay que administrarlo de la forma ms cmoda posible

para el enfermo (gafas nasales, carpa, mascarilla). Adems, es preciso tener en cuenta 2
situaciones: a) algunas cardiopatas son dependientes de ductus y contraindican su
administracin, y b) en los casos de cortocircuito izquierda-derecha la vasodilatacin del
lecho pulmonar que provoca el oxgeno puede aumentar dicho cortocircuito y agravar los
sntomas de congestin pulmonar.

En los casos con afectacin del estado general deben monitorizarse el

electrocardiograma y la saturacin de oxgeno.

Se debe mantener la cama o la cuna en un plano inclinado para evitar la compresin

abdominal.

La nebulizacin, la aspiracin de secreciones y la fisioterapia respiratoria, justificadas en

los casos graves de cortocircuito izquierda-derecha, deben efectuarse slo cuando sea
necesario, no de manera sistemtica, ya que provocan gran ansiedad e irritabilidad.

Dieta. Como en el enfermo en rgimen ambulatorio, debe restringirse en lo posible la

cantidad de lquidos a ingerir, con el aporte calrico suficiente.

Tratamiento especfico
La mayora de las pautas teraputicas para la edad peditrica han surgido de la experiencia
acumulada en el adulto. A pesar de esta dependencia, el pediatra debe seguir reivindicando la
peculiaridad del nio frente al adulto: por una parte, la etiologa es radicalmente distinta, y por
otra, el tratamiento mdico de la IC en la edad infantil tiene un lmite, ya que para la mayora de
los casos existe un tratamiento quirrgico eficaz.

Insuficiencia cardaca aguda

Insuficiencia cardaca aguda en el neonato y el lactante. Un recin nacido o lactante pequeo

gravemente enfermo por IC aguda debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos. El
tratamiento inicial comprende el mantenimiento de la va respiratoria permeable (muchas veces
con intubacin traqueal) y de un estado hemodinmico lo ms estable posible, con la
administracin de dopamina, diurticos, calcio y bicarbonato. La adrenalina suele ser una
alternativa a la dopamina. Sin embargo, la dobutamina est cada vez ms en desuso dado que
provoca un gran consumo de oxgeno y posee un alto poder arritmognico. Los inhibidores de la
fosfodiesterasa (milrinona) slo se indican en presencia de hipertensin pulmonar (son muy tiles
durante el postoperatorio inmediato). En la mayora de las ocasiones se precisan la canalizacin
de una va venosa central y la administracin emprica de antibiticos.

En los casos de taquicardia supraventricular mantenida, puede ser necesaria una cardioversin
elctrica, cuando los antiarrtmicos indicados hayan resultado ineficaces.

Insuficiencia cardaca aguda en el nio mayor. Tambin en este grupo de edad est indicado
el ingreso del enfermo en la unidad de cuidados intensivos con el mismo esquema teraputico
que el lactante.

Dentro del campo de los inotrpicos, se estn empezando a utilizar unos frmacos cuya
propiedad estriba en el aumento de la sensibilidad de los miofilamentos al calcio y que poseen
efectos vasodilatadores sistmicos y pulmonares. Se trata del levosimendn y el primobendn, y
en ellos hay depositadas muchas esperanzas para el tratamiento del fallo cardaco agudo
posquirrgico.

Insuficiencia cardaca crnica

Los ltimos trabajos en nios coinciden en sealar que las piedras angulares del tratamiento de
la IC crnica (ICC) son los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los
diurticos.

Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Actualmente se admite sin

ninguna duda que la inhibicin del SRAA proporciona una mejora sintomtica y pronstica a los
enfermos de ICC. Los IECA inhiben la enzima de conversin de la angiotensina I en angiotensina
II, lo que produce un descenso de aldosterona y noradrenalina. Adems aumentan las
concentraciones de cininas, con efectos vasodilatadores y liberadores de xido ntrico y
prostaglandinas. Existe multitud de compuestos (captopril, enalapril, etc.), todos ellos de parecida
eficacia, y su uso debe personalizarse teniendo presente la frecuente aparicin de tos irritativa
(10-15%). Son los frmacos ms estudiados en la edad peditrica y han demostrado un gran
valor en los casos de cortocircuitos izquierda-derecha y en el perodo postoperatorio .

Diurticos. Son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la IC, a causa de la rapidez con
que alivian los principales sntomas, como son los derivados de la congestin venosa y pulmonar.
ltimamente se les achaca un efecto estimulador del SRAA y del SNS, por lo que se aconseja su
uso en combinacin con los IECA. El diurtico ms utilizado es la furosemida.

Bloqueadores beta. A pesar de su efecto inotrpico negativo, estos frmacos han demostrado
su efecto beneficioso a largo plazo en el tratamiento de la ICC de cualquier etiologa. Su accin,
la inhibicin competitiva y directa de los receptores betaadrenrgicos cardacos, produce
disminucin de la frecuencia cardaca y de la contractilidad, al tiempo que inhibe el remodelado
ventricular. Los estudios ms recientes en el nio con carvedilol y metoprolol han demostrado una
mejora significativa de los pacientes en cuanto a sntomas, funcin sistlica y diastlica y presin
arterial pulmonar, tanto en casos de miocardiopata como en cortocircuitos izquierda-derecha que
no mejoran con el tratamiento con diurticos, IECA y digital.

Digoxina. Es del tratamiento farmacolgico ms antiguo para la ICC (ms de 200 aos) y el
nico frmaco con inotropismo positivo, que actualmente se administra a largo plazo. A pesar de
que su uso contina vigente, est generando notables controversias en las ltimas dcadas. La
digital no disminuye la mortalidad en la ICC, slo reduce el nmero de hospitalizaciones. Este
hecho, unido a su potencial toxicidad (bloqueo auriculoventricular, efectos arritmognicos), hace
que la digoxina, tanto en los protocolos para el adulto como para el nio, aparezca indicada slo
en los casos de fibrilacin auricular rpida y en los de ICC en ritmo sinusal que no responden al
tratamiento previo con diurticos, IECA y, probablemente, espironolactona.

Tratamiento no farmacolgico. Como ya se ha comentado para la IC aguda, la resincronizacin

cardaca pretende reestablecer la sincrona de la conduccin elctrica entre aurculas y
ventrculos. En los casos de ICC se implantan un dispositivo subcutneo y electrodos
intracavitarios en la aurcula derecha, ventrculos derecho e izquierdo (seno coronario).
Bibliografa.

Galdeano Miranda, Ibarra Romero. Insuficiencia Cardaca en Pediatra. Servicio de Cardiologa

peditrica. Hospital de Cruces. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Captulo 14. 179-186.

Fernandez Luis. Insuficiencia Cardaca. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Ramn y

Cajal. Madrid. Espaa. An Pediatr Contin. 2005;3:79-86 - Vol. 3 Nm.2 DOI: 10.1016/S1696-
2818(05)73264-9

Alva Carlos. Insuficiencia Cardaca en Nios. Revista Mexicana de Cardiologa Volumen 25,
Nmero 1 Enero - Marzo 2014 pp 15 - 20