Sei sulla pagina 1di 267

Ortopedia - bolile aparatului locomotor: oase, articulaii i muchi.

Sechele posttraumatice
Tumori
Infecii
Boli degenerative
Boli inflamatorii
Malformaii congenitale
Tulburri de cretere

Traumatism ansamblul tulburrilor de ordin local i general determinate de un


factor de agresiune ce acioneaz direct sau indirect asupra organismului.

Susceptibilitatea esuturilor
Forele mecanice implicate
Mecanisme de producere a leziunilor
Procese de reparare

SECHELELE POSTTRAUMATICE:
1. Sechele cutanate i subcutanate
2. Sechele articulare
3. Sechele osoase
4. Sechele musculare
5. Sechele ale nervilor periferici
6. Sechele generale
1

SECHELELE CUTANATE I SUBCUTANATE


= Fr coresponden strict cu gravitatea leziunilor profunde
e planurile subjacente
= Lez
ri
e substan
Obiectivul trata erator: sechelele
= Uneori: afectare secundar, prin rezultatele traumatismului
= Mijloace de aprare:
Elasticitatea
Alunecarea p
iuni posttraumatice:
Contuzii
Escoriaii
Plgi
Decol
Smulgeri
Pierdere d
Congelare
Combustie
mentului recup leziunilor cutanate posttraumatice,devenite
elor, nervilor, vaselor
1. Edemul posttraumatic
logic
disfuncionale( sediu, profunzime, ntindere).
Limitarea amplitudinii de micare
Posturi vicioase
Prinderea n profunzime a tendoan

2. Plaga granular
3. Plaga grefat
4. Cicatricea pato

1. Edemul posttraumatic
= creterea lichidelor din spaiile interstiiale (transvazarea > evacuarea limfa
tic)
= toate stra la periost
e, aminoacizi, polizaharide)
turile anatomice, de la piele
= etap obligatorie n declanarea aprrii i reparaiilor locale (hiperconcentrat
n proteine i metabolii; anticorpi, enzime, resturi celular

Evoluia obinuit:
+ Agresiune
larea zonei agresionate (claustrare)
tate fagic imunitar

re
Vindecare
+ Declaustrarea zonei (zile)
ceperea refacerii venoase
ic (la aprox. 2 spt)
emului
Perturbarea ev
+ Izo
Activi
Transformarea fibroblastic
Colagenoformare

Cicatriza
+ n
+ Refacerea drenajului limfat

+ Retragerea ed
oluiei :
+ Particularitile vasculare zonale
itatea i ntinderea leziunilor traumatice
lui (suspendarea contraciei
+ Posib lare
cvate
Prelungirea ede l -formatoare

rozri
i sero-fibrinos)
+ Grav
+ Durata de imobilizare a segmentu
musculare ritmice)
+ Evoluia spontan a leziunilor
ile complicaii vascu
+ Aplicarea sau nu a terapiei ade
mu ui = continuarea proceselor colageno
-
aderene, fib
(fibrina exsudatulu

2. Plaga granular
= ntrz raiile tisulare capt caracter cronic, anormal)
pierderea capacitii reparatorii
Plaga granular normoton
ierea cicatrizrii (repa
Circumstane: leziuni extinse

Forme clinice:
- faza recent r, fr aspect inflamator marcat
- faza cronic subsol scleros, fr fenomene inflamatorii
: supl, curat,sngereaz uo
:
Plaga granular aton
= forma evolu ectat (prbuirea rezistenei organismului)
excavat, alburie, cu miros fad, fr reacie inflamatorie
tiv nefavorabil, suprainf
=
Plaga granular hipertrofic
= com cie hiperergic a pielii
(fr depirea barierei imunitare locale)

onopodiforme, care sngereaz uor


erine impuse de plaga granular:

orie (pregtire pentru gref)


imobilizare postoperatorie (prinderea grefei, cicatrizare)
i musculare
plicaie prin suprainfecie = rea

granulaii exuberante, c

C
imobilizare preoperat

-
sechele articulare

3. Plaga grefat
+ imobilizare p c de:
Atrofie muscular
Osteoporoz
sculare
-
recuperarea precoce a segmentului imobilizat (inclusiv vascular)
zilele 10 21 : venulizare, ar
terializare
4. Cicatricea patologic
ostoperatorie = ris
Redoare articular
Complicaii va

Relaia vascular plag gref: zilele 2 12 capilare

Etapele reparrii locale: - etapa de inflamaie


- etapa de cicatrizare (stadii: precolage
nic, colagenic tnr,
trice funcional sau patologic, ce de matu
e) = cica
jeneaz funcia sau modific morfologia regiunii
+ repararea secundar a leziunilor tisulare
Clasificare cicatrice atrofic - rezisten sczut, risc de ulceraie, potenial
malignizare
ecuperator
e; risc de
ical
mice)
hipercrome
cicatrice hipertrofic sensibil; risc ulceraii; compatibil cu
tratamentul r
cicatrice cheloid aspect tumoral; potenial de autontreiner
activare prin tratament fiz
cicatrice ulcerat: excizie, gref
Coloraie: hipocrome (acro
discrome

5
OBIECTIVELE RECUPERRII SECHELELOR CUTANATE
1. Favorizarea proceselor de reparaie local: ntreinerea circulaiei,
2.

troficitii locale, a tonusului muscular i a mobilitii articulare


Meninerea funcionalitii i troficitii segmentului
3. Recuperarea sechelelor instalate

6
1. Favorizarea proceselor de reparaie local: ntreinerea circulaiei,
troficitii locale, a tonusului muscular i a mobilitii articulare
M inclusiv posturare
ea
fi
taie, analgezie, favorizarea KT
n plgi atone
erea tonusului i

2. Meninerea funcion ficitii segmentului


Mobilizri pasive i active, fr afectarea zonei lezate; spre

3.Recu stalate: deviaii patologice, limitri de


mobilitate
ntua
re
i)
al (friciuni, frmntare, vibraie), du filiform, du
brelor elastice)

ontraindicaii ale tratamentului conservator:


- ngrijirea i supravegherea chirurgical a plgii
- ngrijirea general a bolnavului imobilizat
- Supravegherea i grbirea vindecrii locale
ijloace fizicale: imobilizarea segmentului (
antidecliv i funcional)
masaj trofic suplee tisular, circulaie, evitar
brozei
bi locale simple: 36 - 37
0
C- dezinfecie,
vasodila
whirl pool n epitelizri avansat
Diapuls: grbirea cicatrizrii
ultraviolete: efect bacteric
id i trofic
contracii izometrice (ntrein
troficitii musculare) nu n leziuni de muchi i/
sau tendon
alitii i tro
plag, cu plisarea, nu ntinderea plgii
Contracii izometrice pentru prevenirea hipotrofiei musculare
Masajul pentru circulaia veno-limfatic
Hidrokinetoterapia
perarea sechelelor in
Kinetoterapie activ n sensul plicrii (KT pasiv poate acce
traciile)
Cldura moderat local favorizarea KT(circulaie, vscozitatea
colagenulu
Hidrokinetoterapia - 37
0
Masaj manu
subacval (regenerarea fi
Ultrasunete - efect fibrolitic i termic de profunzime
Radioterapia
C
Plgi patologice = gref

ie Cicatrice cheloid = exciz


Cicatrici acromice
7
8
9

TRATAMENTUL RECUPERATOR AL SECHELELOR ARTICULARE


POSTTRAUMATICE

Stabilitatea i mobilitatea articular depind de:


Contururile suprafeelor articulare
Integritatea capsulei articulare i a ligamentelor
Fora protectoare a musculaturii

Clasificare:
o Sechele dup traumatisme cu interesarea direct a articulaiei
Plgi articulare
Traumatisme articulare nchise
o Sechele articulare dup traumatisme la distan

1.a.Plgile articulare intereseaz:


sinoviala = proliferare fibroconjunctiv = ankiloz
cavitate nchis nedepresibil
esuturi dure os = necroz ischemic
= infecie
- cartilaj, slab vasculari
zat = reparare defectuoas,
cu cicatrice fibroas = degenerare articular
- elemente capsuloligament
are. Cicatrizare
imperfect retracii + redori
lax
itate + instabilitate articular
Risc: artrita sechelar + / - infecia = KT imposibil (agraveaz redoarea articular)

1
1.b.Traumatismele articulare nchise
fracturi articulare nchise = redoare prin: compromitere cartilaj,
fragmente intraarticulare, imobilizri prelungite, intervenii chirurgicale
traumatisme capsuloligamentare nchise
entorse laxitate articular, atrofie muscular, hidartroze rebele, AND
luxaii ruperi de capsule i ligamente, smulgeri tendinoase, fisuri sau
striviri trabeculare, rupturi de nervi
traumatismele fibrocartilajului articular : leziunea meniscal a
genunchiului ans redus a tratamentului conservator
Traumatismele articulare nchise determin:
durere de tip inflamator sau de tip mecanic
tumefacie articular prin proces inflamator +/- infecie = imobilizare = redoare
redoare articular, cu forma extrem: ankiloza fibroas sau osoas. Cauze: pri
moi (KT eficient), cauze intraarticulare (frecvent: tratament chirurgical)
laxitate articular prin elongri sau rupturi ale capsulei i / sau ligamentelor
articulare = compromiterea staticii i funciei articulare
= riscuri: noi dislocri, artroz, AND

2.Sechele articulare dup traumatisme la dista


n
Traumatisme diverse cu leziuni severe = imobilizare prelungit =sechele:
o Redoare articular, influenat de: vrsta bolnavului, preexistena leziunilor
degenerative, durata imobilizrii, lipsa contraciilor musculare sub gips
o Hipotrofie muscular, retracturi musculare
o Osteoporoza de imobilizare
o Scderea capacitii cardio-pulmonare

Sechelele articulare incongruene articulare artroz secundar

2
Obiectivele recuperrii sechelelor articulare posttraumatice
combaterea durerii
combaterea inflamaiei
refacerea mobilitii
refacerea stabilitii
refacerea abilitilor
(aspecte medicale, sociale, profesionale)

Combaterea durerii. Durerea amplific impotena funcional, marcheaz


psihicul bolnavului, mpiedic efectuarea KT
Cureni diadinamici
Cureni Trbert
Curent galvanic
Cureni interfereniali
Cldura local: parafin, unde scurte, infraroii, ultrasunete etc
Masaj (mai ales netezirea)
Medicaie antialgic: antialgice uzuale, AINS
Combaterea inflamaiei articulare i / sau periarticulare
Repausul relativ i posturile relaxante presiune minim intraarticular (uoar
flexie)
Aplicaile reci cu efect vascular, asupra conducerii nervoase, pe receptorii pentr
u
durere i pe musculatur comprese cu ap rece, comprase sau masaj cu ghea,
imersia n ap cu ghea
Curentul galvanic, hiperemiant
Medicaia antiinflamatorie pe cale general sau local (unguente)
Refacerea mobilitii (esuturi pregtite prin termoterapie i masaj)
Mobilizri pasive
posturi corectoare
traciuni continui corectarea poziiilor vicioase
scderea presiunii intr
aarticulare
traciuni discontinui (n repaus)
mobilizarea pasiv asistat: ampl
mobilizarea auto-pasiv (utilizarea presiunii corpului, traciuni
efectuate cu membrul sntos, posturi care ncarc progresiv)
Mobilizri activ pasive. Situaii: for muscular < 3; fractur incomplet
consolidat; teama pacientului fa de mobilizare
Mobilizri active dozate de durere. Rol: creterea amplitudinii de micare,
combaterea edemului, ameliorarea circulaiei, creterea tonusului muscular
hidro-kinetoterapie. Avantajos: de jos n sus, n plan orizontal, lent
exerciii de asuplizare, corectare, relaxare liber sau cu dispozitive
ajuttoare
scripetoterapia
mecanoterapia
terapia ocupaional i ergoterapia
Refacerea stabilitii: articulaie indolor, fixat de o musculatur puternic
(izometrie; exerciii active rezistive), protejat de capsule i ligamente integre
(procedee chirurgicale)
Refacerea abilitilor
Tipuri de lan kinetic
nchis (extremitatea distal fixat)
4
deschis (extremitatea distal liber); abilitatea
cu extremitatea distal liber
efectuarea micrilor n afara unei posturi
manipularea n mediul nconjurtor cu extremitile trunchiul n postur dreapt

Metode
terapia ocupaional: orienteaz coordonarea pe gesturi bine-cunoscute, fixate
nainte de boal; antreneaz direct gestica cotidian, eventual pe cea profesional
Face legtura dintre:
- recuperarea medical orientat spre reeducarea funciilor motorii
compromise
- recuperarea socio profesional realizarea profesionalizrii,
reprofesionalizrii
ergoterapia (exerciii din sfera muncii)
5
SECHELELE OSOASE POSTTRAUMATICE
Funciile osului
mecanic i de locomoie
plastic i estetic
aprare
metabolic i endocrin
hematopoietic
Fractura =rezultatul conflictului dintre os (i rezistena sa mecanic) i
efectul agentului vulnerant

Etapele formrii calusului


+ hematomul primar de fractur (celule din mduva osoas, din
capilare, osteocite)
+ calusul fibrino proteic ziua a 6 a
+ calusul fibros sau condroid ziua 18 21
+ calusul osos primitiv, dur, nestructurat 4 5 sptmni
+ calusul osos definitiv luni ani
+
Consolidarea focarului de fractur (absena traiectului de fra
ctur)

Clasificarea fracturilor
dup deplasare
dup starea tegumentelor
dup tipul osului
dup mecanism
dup localizare

Etapele tratamentului unei fracturi


+ reducerea
+ meninerea reducerii
+ recuperarea funcional

Complicaiile fracturilor
= generale
= locale
o imediate
o tardive (sechele)
6

Consolidarea unei fracture depinde de


= tipul traumatismului
= actul ortopedic
= terenul pacientului
= eventualele complicaii
Sechelele osoase posttraumatice:
= pseudartroza
= calusul vicios
= osificarea subperiostal
= osteoporoza de imobilizare
= osteonecroza aseptic
= algoneurodistrofia (osteoporoza algic posttraumatic)

= Pseudartroza
Consolidare = lent
= ntrziat
= pseudartroz
Fractura neconsolidat (apoziie imperfect a fragmentelor, interpoziie de pri moi,
distanarea capetelor osoase, boli osoase locale, smulgeri de periost, osteoporoz
accentuat, absena hematomului ntre capetele osoase, imobilizare insuficient etc):
o fractura vindecat prin esut fibros, cu potenial de consolidare osoas
o pseudartroza veritabil = fals articulaie, cu capsul i o cavitate ca
cea sinovial (mobilizarea hiperemie reacional resorbie
osoas lrgirea spaiului dintre fragmente)
IMOBILIZAREA = inutil

= Calusul vicios
= deformare prin deplasarea unei fracturi dezaxri
durere, persistena edemului, deformare osoas, limitare de
mobilitate, dezaxare, pareze
Rx
dimensiuni mai mari dect calusul normal
compresiuni posibile: nervi, artere, tendoane
TRATAMENTUL = chirurgical
TRATAMENT RECUPERATOR : consecinele calusului
7

= Osificarea subperiostal
Decolarea periostului hematom subperiostal osificare subperiostal
+
+ limitri de mobilitate (stop osos, retractur capsular, aderen musculo-
tendinoas)
+ deficit muscular (modificri de inserie a tendonului, retracie muscular)
+ relief osos anormal
+ compresiune sau ntindere de nervi periferici
+
mobilizri active
Erori imobilizare complet (cu excepia fracturilor)
mobilizare i ntindere pasiv

= Osteoporoza de imobilizare
Imobilizarea staz cu hiperemie deperdiie de calciu din matricea osoas
Rx din sptmna a 3-a
dup 6 luni: pierderea a 1/3 din masa trabecular i
pn la 1/2 din corticala osoas
IMPLICAII : intensitatea kinetoterapiei
(mobilizri pasive, elongaii, mecanoterapie)
introducerea precoce a kinetoterapiei active (
chiar
nainte de ndeprtarea ghipsului)

= Osteonecroza aseptic
1. Embolie
2. Tromboz = oprirea brusc a vascularizaiei osoase, cu intere
sarea
3. Fractur osului + cartilajului supr
aiacent

-
necroz regenerare
revascularizare
Repararea : luni 2 -3 ani
Osul nou: moale, deformabil = presiunile pot duce la: tasare, rupture trabecular
e,
deformri
8
Cartilajul afectat = nlocuit cu esut fibros, apoi cu fibrocartilaj, vulnerabil la
ncrcarea articular artroz
= Algoneurodistrofia distrofie simpatic reflex,
boala Sdek, sindrom Leriche
Etiologie:
traumatisme
infecii ale esutului conjunctiv
infarct miocardic
neoplasm pulmonar
hemiplegie
sechele poliomielit
diabet
hidrazid, fenobarbital etc

Caractere generale: durere - tulburri vaso-motorii - tulburri trofice


nu se coreleaz cu gravitatea traumatismului
Stadiul I:
1. imediat sptmni
2. durere sever accentuat de micare
3. tegumente calde, umede
4. hipotonie muscular
5. edem
6. osteoporoz incipient
Stadiul II:
1. urmtoarele 3 luni
2. dureri
3. tegument cianotic, rece, umed
4. pilozitate redus
5. edem
6. redoare articular
7. Rx: osteoporoz ptat
Stadiul III:
= durerea scade n intensitate dar se extinde spre rdcina membrului
= pielea = uscat, rece
- considerat ireversibil
- tulburri trofice ale pielii i muchilor
- retracie aponevrotic
- retracie tendinoas
- osteoporoz marcat
- impoten funcional articular
- AND posttraumatic: prevalent la extremiti

Recuperarea sechelelor osoase posttraumatice: principii, obiective


o apanajul serviciilor de ortopedie
o adesea pot fi considerate eecuri ale tratamentului ortopedico-chirurgical
o tratamentul recuperator adesea inoportun, inutil
o simptomatologia de nsoire (hipotonie muscular, redoare articular
postimobilizare etc) justific tratamentul recuperator
o medicina fizic: mai mult rol profilactic dect curativ sau recuperator:
Consolidri ntrziate
radioterapie
o iradierea focarului de fractur
o iradiere paravertebral corespunztoare membrului
traumatizat (efect pe simpaticul regional)
o iradierea zonei ganglionului simpatic regional sau a
plexurilor vasculo-nervoase
Diapulse
o pe ficat: 10, frecv.400/min, penetraie 4
o pe zona de fractur: 20, frecv.600, penetraie 4 - 6
o pe epigastru pentru tulburri de irigaie n zon:
10, frecv. 400/min, penetraie 4 - 6
ultrasunete
o masaj mecanic profund
o efect simpaticolitic n aplicaie regional
ganglionar simpatic

Osteoporoza
contracii musculare sub aparatul gipsat
reluarea ct mai rapid a micrii active
pentru membrele inferioare: aprecierea momentului
relurii sprijinului
Forele de compresie de-a lungul osului = excitani adecvai
osteogenetici i trofici tisulari

Hematomul subperiostal
Diapulse pentru resorbia rapid a hematomului i
prevenirea sechelelor
o pe zona traumatizat: 10-30, frecv. 500-
600pulsaii. penetraie 4-5
o pe ficat: 10 15
o pe splin: 10 15
10

Tratamentul algoneurodistrofiei
1. Tratamentul medicamentos
= corticoterapie
= AINS
= beta-blocante
= calcitonin

2. Tratamentul fizical
Electroterapia urmrete:
= efectul de simpatoliza regional: ultrasunete, radioterapie, cureni de joas
i medie frecven
= efectul analgetic: CDD, cureni Trbert, TENS, curent continuu, cureni de
medie frecven
= efectul fibrolitic: ultrasonoforeza (eventual n mediu lichid),
ionogalvanizrile
= efectul circulator: pentru circulaia veno-limfatic i cea arterial
= efectul termic: unde scurte, microunde, ultrasunete, Diapuls
Hidro termoterapia
Masajul
Kinetoterapia hidrokinetoterapia
Stadiul I:
Repaus total impus de durere
Comprese reci cu MgSO
4
Diapulse
radio-terapie antiinflamatoare
baie cu vrtej cldu (masaj)
reflexoterapie cu ultrasunete
MDF local
Stadiul II:
kinetoterapie exerciii active, apoi active ajutate i active rezistive
(combaterea redorii articulare, refacerea forei musculare, combaterea
osteoporozei)
hidrokinetoterapia
electroterapie
Sollux cu filtru albastru inhibiie simpatic
masaj etc
Stadiul III:
11
tratament paliativ (meninerea restantului funcional, ameliorarea
calitii vieii)
ergoterapie, terapie ocupaional
Rolul chirurgului i kinetoterapeutului n consolidarea fracturilor
o tratamentul orthopedic i osteosinteza
reducerea prin manevre externe - nu modufuc procesul de
consolidare
osteosinteza intern = nu accelereaz consolidarea
= restabilirea anatomiei zonei
= permite mobilizarea precoce a articulaii
lor
vecine importana materialului de
osteosintez: o sintez prea rigid limiteaz
contraciile necesare evoluiei i mineralizrii
calusului, o sintez prea supl risc s antreneze
o psaudartroz prin mobilizarea precoce a
calusului
o mijloace de inducie osteogenic: gref de os spongios (rolul de osteoinducie
al celulelor mduvei osoase) n pseudartroz (dac s-a atins dublul
timpului de consolidare osoas obinuit fr a se produce mineralizarea
calusului)
o stimularea electric nu este o practic uzual
o utilizarea potenialului faradic
o cuplajul capacitiv
o cmpul magnetic
o rolul kinetoterapeutului
o consolidarea leziunilor
o recuperarea amplitudinii articulare i apoi a forei musculare
o reabilitarea funcional a membrului
o posibilitile = dictate de potenialul spontan de deplasare secundar i
de prezena sau absena unei osteosinteze
Situaii particulare:
fractura ngheat, fractura solid
o calusul primar este instalat iar esutul fibrovascular care a nlocuit
hematomul din focarul de fractur se transform n fibrocartilaj
focarul de fractur este mai puin mobil i poate suporta constrngeri
evitarea rotaiilor (proprieti biomecanice slabe)
o compresia i traciunea favorizeaz mineralizarea calusului
o contenia + trebuie s fie suficient pentru a avea rol antialgic i de
evitare a deplasrilor secundare
+ s permit mobilizarea articulaiilor indemn
e pentru
evitarea redorilor, pentru restaurare proprioceptiv i a
forei musculare
tratament ortopedic sau osteosintez
o osteosintez stabil: recuperare precoce, imediat dup resorbia
fenomenelor inflamatorii iniiale, eventual ortez pentru repausul
nocturn sau de protecie
o osteosintez instabil sau insuficient: mobilizare ntrziat sau
mobilizare imediat dar sub protecia ortezei nocturne
12
o n cazul tratamentului ortopedic pur: se ateapt formarea calusului
pentru mobilizarea segmentelor adiacente i mineralizarea calusului
pentru eliberarea segmentului de membru imobilizat

mobilizarea tardiv a pacientului cu fractur


o recuperarea forei musculare i a gestualitii profesionale i/ sau
sportive
o colaborare cu chirurgul ortoped
13
TRATAMENTUL RECUPERATOR AL SECHELELOR MUSCULARE
POSTTRAUMATICE
Factori de risc
pregtirea fizic general neadecvat
pregtire psihic inadecvat pentru efort
tulburri biologice i dietetice
factori de mediu prost gestionai
factori individuali

Nu mobilizare cu orice pre a articulaiei blocate ci rectigarea


tonusului i forei musculare condiie a staticii i mersului

Mecanismele leziunilor musculare:


ruptura fibrelor musculare la efort
agresiune extern direct (plag, strivire, smulgere, arsur, congelare,
radiaie)
lezare indirect n fracturi
denervare
ischemie local
imobilizarea segmentului
Traumatismele musculare:
1. directe
contuzie compresie ischemie retractur muscular
edem coalescena planurilor hipom
obilitate
ruptur muscular edem coalescena planurilor hip
omobilitate

uscular
hemoragie difuz coalescena planur
ilor
as
contracie
de contracie
atrofie m

infecie c
icatrice fibro

durere de
hematom infecie cicatrice fibroas d.c.
cicatrice
fibroas d.c.
miozit calc
ar durere
ruptur de tendon hematom scurtare tendon retractur muscular
alungire
tendon atrofie muscular

1
2. indirecte
enervare a. prin d atrofie muscular
r
b. prin ischemie
retractur muscula
retractur muscular
c. prin imobilizare atrofie muscular
r
lar
ipuri de leziuni:
retractur muscula
1. deficit de elasticitate
Retractura muscular 2. deficit de for muscu
Atrofia muscular 3. deficit de rezisten muscula
r
Durerea de contracie 4. deficit de coordonare mu
scular

T
1. usculare Ruptura fibrelor m la efort, pe muchi nepregtit
citate de contracie muscular
2. Ruptura de tendon muscular
durere la efortul muscular
cicatrice fibroas incapa

muscular
rurgie
e de mobilitate
l care se organizeaz
3. Hematomul muscular
la jonciunea tendo-
pierderea complet a micrii
muchiul apare mai scurt
curnd: atrofie muscular
reparaie imperfect chi
vindecarea: cu retractur limitar
perturbri n alunecarea tendonului
alungirea tendonului prin hematomu
(leziuni ale muchiului, periostului, osului)
e dureri + limitarea contraciei

resorbie complet, fr sechele sau


fenomene compresive
ncapsulare - calcificar
(miozita osifiant)
risc de infectare
2

4. Ischemia muscular
ischemia nlocuirea zonei infarctizate cu esut fibros retracturat
sindromul de retracie ischemic Volkmann frecvent la
membrul superior
posibil: regenerare muscular limitat
instalarea brutal a obstruciei necroza muscular
pareza sau paralizia distal, prin afectarea traumatic a nervului sau
prin ischemia trunchiurilor nervoase

5. Atrofia muscular
prin denervare (neuron, nerv periferic, terminaii nerv motor)
prin imobilizare (reducerea diametrului fibrelor); zone chiar
neafectate traumatic; inervaie pstrat
pierdere 3% zilnic: volum i for muscular
6. Retractura muscular = rezistena la ntindere pasiv
scurtarea fibrelor musculare
concomitent cu atrofierea
cu att mai mare cu ct compliana (creterea rigiditii) muchiului
este mai mic prin: contractur, cicatrice fibroas muscular,
hematom muscular, reacie colagenic, imobilizare prelungit,
posturi nefiziologice
7. Contractura muscular
scurtarea muchiului cu meninerea unei tensiuni crescute n fibre
de obicei reversibil
caracter paroxistic sau permanent
poate genera retractur
tipuri:
a) contractura antalgic (secundar) blocheaz
micarea generatoare de durere; respectat
Tratamentul: pentru articu
laie afectat
b) contractura algic (primar) durerea este cauza contracturii
- muchiul = cauz i substrat
- sechele reale posttraumatic
e recuperare
- evoluie cu paroxisme
- tendinozele, miogelozele ap
arin grupului
Tratamentul: se adreseaz muc
hiului
4

c) contractura analgic
contractura miostatic (apare cnd un segment de
membru este imobilizat); se fixeaz la nivelul lungimii fibrei
musculare din momentul imobilizrii; reversibil
ireversibil (adevrata sechel posttraumatic); ar fi
adevrata stare de retractur
Tratamentul:
chirurgical
conservator, fizical
contractura miotatic (suportul spasticitii neurologice)
contracturile congenitale
5

Obiectivele recuperrii n sechelele posttraumatice musculare

1. refacerea flexibilitii (complianei)

2. refacerea forei de contracie

3. recuperarea rezistenei la efort

4. recuperarea coordonrii micrilor


6

1. Refacerea flexibilitii (elasticitii)


Pierderea flexibilitii musculare (scderea complianei) determin
reducerea mobilitii articulare n sensul de micare al antagonistului
a) datorit durerii tendo musculare (cu limitarea micrii active)
repaus tendinos
proceduri antalgice (crioterapie, CDD, ultrasunete, media
frecven, termoterapie, roentgenterapie, masaj)
medicaie antialgic

b) datorit retracturii musculare sechel posttraumatic frecvent, ce


intereseaz: muchi, tendoane, ligamente, capsula, esutul subcutanat,
tegumentul (limitarea micrii active + pasive)
masaj ndeprteaz contractura, crete compliana esuturilor
cldur unde scurte, pern electric, parafin
traciunea concomitent cu cldura i dup ndeprtarea
acesteia
- mna kinetoterapeutului sau sis
teme mecanice
- reguli, incidente
manipulri facilitate (tehnica hold relax)
ultrasunete doze mari (eventual cu impulsuri), pentru efecte
termice i fibrolitice
intervenia chirurgical: creterea amplitudinii de micare prin
alungirea tendonului
scderea forei de contracie -prin afectarea elasticitii fibrei musculare
(cicatrice, impregnare calcar, ischemia ce scade randamentul muscular,
hematom cu dilacerarea fibrelor musculare etc)
intervenia chirurgical pentru hematom, cicatrice, aderene
- n cicatricea muscular pr
opriu-zis: plastie
tratament fizical kinetic
masaj + cldur + KT activ
ultrasunete
ionogalvanizri sclerolitice (hialuronidaz, hidrocortizon, KI, NaI)
roentgenterapie
exerciii de cretere a forei i rezistenei musculare
diapulse: nu determin cldur intratisular; efecte:
resorbia edemului
resorbia hematoamelor (4 5 zile)
formarea de cicatrici suple
oprirea depunerilor de calciu amorf n muchi (miozita
calcar)
7

2. Recuperarea forei de contracie


(n atrofiile de inactivitate: 3% pierdere zilnic)
Se pierd concomitent: for capacitate de munc
volum muscular
nr uniti motorii activ
ate
a)- realizarea tensiunii maxime n muchi
b)- realizarea unui stress metabolic
a) realizarea tensiunii maxime n muchi
contracie izometric: rezistena = fora max a muchiului;
lungimea fibrei este constant
contracie concentric: rezistena = puin mai mic dect fora
max muscular; lungimea fibrei scade constant; capete fibrei
se apropie
contracia excentric: capetele muchiului se ndeprteaz
Pentru dezvoltarea forei musculare:

CE > CI > CC
Presiuni intraarticulare dezvoltate:
CI < CC < CE
Randamentul contraciei:
CI > CE > CC
Contraciile izometrice (statice):tensiunea intern crete fr modificare lungimii
fibrei musculare
avantaje
eficien crescut
tehnic simpl
nu dau dureri articulare
necesit timp scurt
nu dau oboseal
creterea diametrului muchiului
dezavantaje
cresc munca Vs
nu amelioreaz supleea articular
nu amelioreaz coordonarea inervaiei
nu creeaz feed-back
nu pot fi urmrite precis
Pentru creterea de for muscular se ine seama de:
% din tensiunea maxim muscular
ritmul de execuie i durata CI
ritmul de cretere a forei
poziia segmentelor la care se execut CI
motivaia
8
Contraciile izotonice. Tensiunea de contracie rmne constant pe parcursul
micrii (modificarea lungimii muchiului). Fr rezisten nu
crete fora muscular dect pentru muchii cu for 2 fr
influena gravitaiei sau cu influena acesteia pentru muchii
cu for 2 3
Contraciile izokinetice: deplasarea segmentului contra unei rezistene (gravitaia
,
greutatea corporal, mna kinetoterapeutului, greuti, arcuri,
elastice etc). Rezistena trebuie s varieze uor n funcie de
lungimea muchiului, pentru a se menine aceeai for.
Concentrice
Excentrice
avantaje
dau hipertrofie muscular
dezvolt fora muscular la toate nivelurile de
lungime ale muchiului
dezvolt feed-back
amelioreaz coordonarea inervaiei musculare
amelioreaz mobilitatea articular
dezavantaje
consum energetic mai mare dect izometria
necesit ajutorul unei alte persoane
Valoarea rezistenei: - maxim (mai ales la sportivii de perf
orman)
- moderat 35-50% din cea
maxim 70%, cu
repetri ale efortului pn la oboseal
- cu
creterea vitezei de execuie

b) realizarea oboselii musculare (stress muscular)


- stress metabolic muscular creterea forei de contracie
- contracie muscular izotonic: tensiunea muchiului rmne constant
n timpul exerciiului, care se execut cu scurtarea muchiului
- se dezvolt fora, rezistena, coordonarea, viteza
exerciii contra unei rezistene progressive: zilnic, 4 5 zile/ spt,
3 seturi zilnic, cu pause; rezistene de 50% din 10RM, apoi
75%, apoi 10 RM de Lorme
exerciii rezistive regresive tip Oxford
exerciii de tip culturist

n deficitele mari de for muscular: tehnici de facilitare pentru ntrirea musculaturii

9
Fora muscular Tipuri de micare utilizate
< 3 - activ
-pasiv
0 - 1 -pasiv
-2, -3 -activ asistat
2, 3 -activ
2+, 3+, 4-, 4, 4+ -activ cu rezisten
3. Recuperarea rezistenei la efort
Rezistena muscular depinde de
fora muchiului
valoarea circulaiei musculare
integritatea metabolismului muscular
sistemul nervos central
starea de boal
oboseala
motivaia etc
Condiia minim: executarea exerciiilor la o rezisten de 15 40% din fora
maxim a muchiului oboseala muscular apare tardiv se
permite instalarea rspunsului cardio-vascular
Tipuri de exerciii:
cele de la creterea forei musculare prin stress metabolic
exerciii de gimnastic la sal
scripetoterapia
terapia ocupaional

10

4. Recuperarea coordonrii micrilor


(vezi i recuperarea sechelelor posttraumatice ale nervilor periferici)
Realizarea controlului motor presupune:
1. mobilitate
2. stabilitate
3. mobilitate controlat
4. abilitate
3 4 : coordonare - control echilibru
Coordonarea = combinarea activitii unui numr de muchi n cadrul unei scheme
de micare continu executat n condiii normale neperceput
contient
capacitatea de a executa micrile coordonat dintr-o postur cu ncrcare
corporal (extremitatea distal a segmentului fixat)
repetare
creterea preciziei micrii
motor: controlul agonitilor, sinergitilor, stabilizatorilor i antagonitilor unei
micri
senzitiv: senzaii implicate - tactil, stereognozic, proprioceptiv
Reguli generale:
repetarea exerciiilor de mai multe ori zilnic
evitarea contraciei musculaturii inutile unei activiti
realizarea percepiei senzoriale a engramei corecte
se vor evita: durerea, oboseala, emoia, frica
precizia nu necesit for mare efortul nu va depi pragul de
coordonare
Tehnici globale:
mobilizrile poliarticulare
tehnici neuro-proprioceptive de facilitare
reflexe de echilibrare i stabilizare
gestualitatea coordonat
coordonrile paliative
terapia ocupaional

11
Situaii particulare
1. Hematomul muscular tratament
Faza vasculo exsudativ (zilele 1 4): constituirea hematomului
punerea n repaus a muchiului
bandaj compresiv
crioterapie
cataplasme aluminate - noaptea
Nu: masaje, cldur, antiinflamatoare pe cale general
Faza granulomatoas (zilele 4 10): hematom voluminos: drenaj
(dup evaluare ecografic)
continuarea tratamentului din faza anterioar
electroterapie antalgic i excitomotorii
reluarea funciei musculare fr rezisten (mers, munc activ
ghidat de durere) crete rezistena la ruptur a muchiului lezat
combaterea edemului i stazei venoase din zona lezat
Faza de cicatrizare (zilele 10 21): restitutio ad integrum, cicatrice
fibroas dureroas, persistena epanamentului sero-hematic i risc
de complicaii: redobndirea proprietilor mecanice i funcionale
ale muchiului lezat, lupta contra fenomenelor dureroase
electroterapie antalgic de joas frecven, ionizri cu
antiinflamatoare
ultrasunete pulsate
bandaje compresive
masaj
kinetoterapie cu rezisten mic, reintegrare n lanuri kinetice
antrenament la efort cu excluderea muchiului lezat
termoterapie
balneoterapie
Faza de consolidare muscular (dup ziua a 21-a)
reluarea funciilor musculare: elasticitate, for, rezisten,
coordonare)
tehnici antialgice
reluarea activitii sportive-n jurul zilei a 45-a
tratamentul maso-kinetic - acompaniat de tratamentul
etiopatogenic viznd prevenirea factorilor de risc

2. Contractura miostatic
Tratamentul:
chirurgical: pentru creterea unghiului de mobilitate
conservator, fizical: cldur, elongaie, masaj, ultrasunete etc.
Eec n cazul retracturilor constituite
Obiective:
- lungiri pe tendon
- lungirea zonei de trecere de la tendo
n la muchi
- lungimea muchiului contracturat = cons
tant
12

3. Indicaii ale curei balneare:


Ruptura muscular
dup 2-3 luni(dup formarea cicatricii)
refacerea forei i rezistenei musculare
Atrofia muscular
ameliorare vasculotrofic
creterea forei i rezistenei musculare
Retracturile i contracturile
efecte vasculare
ameliorarea elasticitii
remobilizarea articulaiilor cu redoare
ameliorarea troficitii esuturilor
Miozita calcar
grbirea resorbiei hematomului
refacerea funciei musculare

Strile postoperatorii (dup hematoame evacuate, tenotomii,


teno- sau ligamentopexii etc)
imediat post-operator
mai trziu n scop recuperator
Staiuni indicate: Amara, Govora, Eforie, Techirghiol, Mangalia,
Herculane, Climneti, Felix, Bazna, Vatra Dornei,
Geoagiu etc
Contraindicaie: infecia
13
Cicatrizarea tendoanelor i ligamentelor
Reeducarea precoce n leziunile traumatice ale tendonului i ligamentului
tin e
aparin esutului conjunctiv de susinere
R stabilitatea pasiv a articulaiilor
ronectine
ocite)
ulari: dispoziie longitudinal n epitendon
t
Fazele cicatriz
nflamatorie 8 zile
pt luni
rizare risc de rupturi iterative,
Posibilit r funcionale
chirurgie
r
enia muchilor periarticulari n limitarea
alte form ultrasunetele, AINS, factori de
schema de reparaie nu este respectat ntotdeauna
icatrizare a diferitelor

de s amelioreze mobilitatea articular, fora muscular i calitile biologic


i biomecanice ale cicatricilor.

ol funcional Ligamentele particip la


Tendoanele intervin n mobilitate i stabilitate
ap - 70%
colagen - 25%
proteoglicani, fib
celule < 1% (fibroblati, fibr
slab vascularizate
pediculii neuro-vasc
posibilitate de elongare atunci cnd fora aplicat este constan
revenire ntrziat la starea iniial atunci cnd fora se ntrerupe
rii
faza i
faza reparrilor active s
faza de remodelare luni ani
Adesea: eecuri sau defecte de cicat
alterarea proprietilor vsco elastice
i de ameliorare a cicatrizrii i rezultatelo
reducerea sau suprimarea spaiilor dintre extremitile lezate
punerea n condiii biomecanice adecvate a articulaiilor interesate
efectul negativ al imobilizrii asupra muchilor i articulaiilo
dozare dificil a forei
atele articulate, orteze
se va ine cont de interv
laxitii generate de leziune
e de terapie: electroterapia,
cretere, terapie genic
diferene majore ntre caracteristicile procesului de c
tendoane i ligamente

14
TRATAMENTUL RECUPERATOR AL SECHELELOR POSTTRAUMATICE
ALE NERVILOR PERIFERICI
Leziuni primare determinate direct de factorul de agresiune
Leziunile secundare datorate manipulrilor i transportului traumatizatului sau
prin compresii determinate de gips, bandaj, hematom, fragmente osoase etc
Leziuni tardive prinderea nervului n cicatrice sau calus (luni - ani de la
traumatism)
Leziunile nervului periferic:
Neurotmesis seciune total a nervului; necesit tratament chirurgical
(neurorafie, gref)
Clinic: paralizie complet, dispariia tonusului, tulburri de sensibilitate, RO
T
abolite, tulburri trofice i vasomotorii
Axonotmesis distrugerea axonului, dar cu conservarea esutului conjunctiv al
nervului; exist regenerare spontan
Clinic: fa de neurotmesis: atrofie tardiv i moderat, tulburrile trofice
minime sau absente. Diagnosticul diferenial: evoluia clinic
Neuropraxia n compresiuni; mpiedicarea transmiterii nervoase; probabil
lezarea tecii de mielin; vindecarea spontan = obinuit
Clinic: parez; atrofiile nu apar (doar hipotrofii reversibile); tulburrile de
sensibilitate= parestezii, hipoestezii; tulburri trofice i vasomotorii =
absente. Vindecare complet n 2-3 luni
Corelaia cu tipul traumatismului
1. Contuzia neuropraxie, axonotmesis; practic: niciodat neurotmesis
2. Compresia neuropraxie sau axonotmesis; corelaie cu profesiunea, poziiile
vicioase prelungite
- terminaiile motorii ale nervului nu sunt afectate
- timpul de refacere spontan intensitatea i durata comprimrii
- poate determina i paralizii definitive
- aici se ncadreaz i nevritele prin ncarcerare (compresie dat de
microtraumatisme prin mobilizarea regiunii)
3. Luxaiile i fracturile
- ruptur, strivire, smulgere, ntindere
- toate cele 3 forme anatomo-clinice Seddon, mai ales neurotmesis
- diagnostic adesea dificil i tardiv (clinic, EMG)
4. Traumatismele iatrogenice
- gipsuri, bandaje, garouri, manete strnse, crje
- tratamente injectabile (direct sau prin substana utilizat)
- n timpul interveniilor chirurgicale
- n timpul manevrelor de reducere a luxaiilor
- n timpul asistrii naterii

1
Tabloul clinic
Se vor preciza:
tipul leziunii (poate fi intuit n funcie de sediul leziunii i tipul traumatismulu
i)
dac deficitul motor s-a instalat imediat(leziune primar) sau dup o perioad
de laten (cauze secundare sau tardive: ischemie, hematom, dislocarea
capetelor de fractur, calusuri, esut fibros cicatriceal etc)
agravarea sau ameliorarea deficitului motor i a tulburrilor senzitive
(eventuala apariie a cauzelor secundare)
prezena sau absena durerii. n leziunile importante durerea lipsete.
Cauze posibile ale durerii:
proces iritativ pe nerv
proces iritativ pe fibrele vegetative ale nervului cauzalgia (dureri
intense, tulburri vasomotorii, tulburri trofice)
nevromul captului proximal al nervului secionat: dureri la presiune
direct. Dureri n membrul fantom
alte cauze:anevrism traumatic durerile nu iradiaz n teritoriul nervului
cauze musculare: crampe musculare n repaus sau doar n activitate
1. Sindromul motor
2. Sindromul senzitiv
3. Sindromul vasculo trofic

1. Sindromul motor: pareza, paralizia


- hipotonia muscular
- abolirea ROT
- abolirea sau diminuarea reflexului de ntindere muscular
- paralizia global (micrile voluntare, micrile automate, micrile
reflexe)
- atrofia muscular
- devieri posturale (suprantinderea muchilor paralizai prin contractura
anatagonitilor sntoi)
Factori de eroare n evaluare:
anomalii de inervaie
micrile trucate
aparenta mobilitate datorat gravitaiei sau relaxrii
antagonitilor
2. Sindromul senzitiv nu este obligatoriu
Factori de eroare n evaluare:
nervi exclusiv motorii
subiectivism
oboseala
zonele de anestezie tactil, termic i dureroas sunt
concentrice; diferene ntre afectarea nervului periferic i cea
a rdcinii nervoase
2
3. Sindromul vasculo trofic: mai ales n zona distal de inervaie
- piele roiatic sau cianotic (oxihemoglobina; circulaie ncetinit)
- uneori- paloare
- tegument mai rece sau mai cald (pstrarea mai accentuat a cldurii
prin protejarea extremitii respective)
- piele subire, atrofic
- tulburri trofice unghiale: fr luciu, subiri, friabile, curbate
- pr ce se rupe uor
- esut celular subcutanat atrofic
- uneori sunt afectate: muchi, ligamente, os
- frecvent n leziunile de n. median, n. cubital, n. sciatic
Evoluia manifestrilor vasculo trofice:
faza cald tegument cald, rou, uscat
o faz de instabilitate
dup 3 sptmni: rceala tegumentului
tulburrile trofice

Aspecte ale evoluiei leziunii nervului periferic


sensibilitatea de la periferia zonei denervate ncepe s se refac dup cteva
zile prin preluarea de ctre nervii teritoriului vecin
ameliorarea n continuare doar prin regenerarea nervului lezionat
viteza de regenerare variaz n funcie de nerv (n. median: 2-4,5mm/zi; n.
cubital: 1,5mm/zi) i de tipul de leziune (> n axonotmesis dect n neurotmesis)
ntre reinervare i refacerea funcional ntrziere (2-21 zile n axonotmesis, >
n neurotmesis
reajustarea micrii voluntare este mai bun la mn dect la picior, mai rapid
la copil dect la btrn
muchiul nu va mai rspunde dac regenerarea nervului nu s-a fcut ntr-o
anumit perioad de timp
Denervarea atrofie rapid (prima lun)
lent (ulterior)
potenial de reversibilitate: 12
14 luni

OBIECTIVELE RECUPERRII N SECHELELE POSTTRAUMATICE


ALE NERVILOR PERIFERICI
1) Combaterea / prevenirea durerii
2) Recuperarea sindromului motor
3) Recuperarea sindromului senzitiv
4) Recuperarea sindromului vasculo trofic

3
1) Combaterea / prevenirea durerii
medicaie simptomatic, chiar etiologic
posturare corect, imobilizare (ortezare)
electroterapie antalgic

2) Recuperarea sindromului motor


evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase
evitarea atrofiei muchilor paralizai
creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase i
rectigarea imaginii kinestezice
rectigarea coordonrii micrilor
recuperarea mobilitii i forei segmentelor neafectate de
paralizie

evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase


(antagoniti puternici; retracturi musculotendinoase ale anta
gonitilor)
atele simple, atele mulate, benzi adezive, atele uoare cu arcuri
sau elastice
masaj
cldur
ntinderea musculaturii antagoniste (prevenirea retracturilor)
ultrasunete n zona de trecere muchi tendon (zon de elecie
pentru retracturi)
evitarea atrofiei muchilor paralizai
(meninerea troficitii muchiului i a imaginii kinestezice)
electrostimularea muchiului denervat cu cureni exponeniali
de 3 4 ori zilnic; tehnica bipolar sau monopolar. Durata: pn
la reinervare
mobilizri pasive de ntindere a muchiului paralizat (ntinderea =
premisa reflexului de ntindere); 4 5 serii de 10 ntinderi zilnic
+/- masaj cu ghea 3-5
masaj crete fluxul veno limfatic
cureni de medie frecven 2 3; cureni interfereniali

creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase i


rectigarea imaginii kinestezice
stimularea electric la for de valoare < 2; control vizual;
execuie mintal
mobilizri pasive, apoi pasivo active pe baza reflexului de
ntindere; precedate sau concomitent cu excitaii mecanice sau
termice ale pielii
pielea i muchiul sunt din punct de vedere funcional
integrate, astfel c muchiul este excitat de un stimul venind de
la dermatomul su (Hagbarth)
mobilizri active i active cu rezisten la for > 2: treptat; se
evit incoordonrile i dezechilibrul muscular
tehnici de facilitare proprioceptiv. Principiul: excitaia maxim
senzitiv aferent determin rspuns eferent motor maxim.
Metode: reflexoterapia, iradierea excitaiei (exerciii rezistive),
inducia succesiv (contracia voluntar maxim a unui
antagonist aduce facilitarea agonistului), rezistena maxim,
scheme de reeducare (Kabat)
terapia ocupaional: recuperare funcional, refacerea imaginii
kinestezice. Scopuri:
- ameliorarea micrii articulare, forei musculare, coordonrii micrilor
n cadrul restabilirii stereotipurilor dinamice
- rectigarea independenei n activitile uzuale i pregtirea reinseriei
sociale
- evaluarea capacitii de munc restante i a necesitilor de ajustri
- pregtirea reinseriei profesionale

rectigarea coordonrii micrilor


- activitile uzuale dar i cele profesionale nu se desfoar pe baza
unor micri simple ci a unor scheme motorii deprinse n copilrie i
repetate toat viaa
- comanda i controlul nervos se fac pe schem, nu pe o micare
- schemele motorii se complic pe msura creterii abilitii profesionale
- recuperarea prin tehnicile terapiei ocupaionale i ergoterapiei, n
funcie de profesiunea bolnavului
- pentru membrul superior Scopuri:
rectigarea i dezvoltarea abilitilor vieii zilnice, pentru obinerea
unei independene maxime a pacientului
munca n scopul ameliorrii mobilitii articulare, creterii forei
musculare i redobndirii coordonrii
evaluarea necesitilor unor faciliti de munc (adaptarea
uneltelor)
descoperirea de noi vocaii profesionale

5
Clasificarea gestur
ilor profesionale:
ca
ate de munc dar comandate de mainile unelte
Activiti utilizate:
gesturi obligatorii, cerute de mediul profesional, nu de mun
propriu-zis
gesturi solicit
gesturi proprii muncii dar al cror ghidaj nu este comandat
oi
is, desen tehnic
, electronic, ceasornicrie
Jocuri i sporturi:
- imprimeria
- esutul la rzb
- dactilografiat, scr
- mpachetat
- lucrul de mn
- grdinrit, olrit etc
s
h etc
erciiile Frenkel (mobilizri poliarticulare)
- cresc controlul proprioceptiv al membrelor inferioare
deci n
tarea activitilor trebuie s in seama de:
a deficitului funcional
recuperarea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie
- jocuri mecanice
- biliard, tenis de ma
- tenis, badminton
- dame, marocco, a
- pentru membrul inferior: ex
- urmresc realizarea coordonrii din decubit, eznd i
ortostatism
- de tip axio periferic sau periferico axio periferic,
lant kinetic nchis sau semi - nchis
Selec
gradul afectrii a sistemului efector n generare
aprecieri asupra activitii nervoase superioare: coeficient intelectual,
vrsta mental, capacitatea de concentrare i de nvare, nevoile
psihologice, deficiene de percepie existente, orientarea temporo
spaial, recunoaterea schemei corporale, relaiile inter-personale

micare pentru toate


ctate: exerciii cu rezisten sau
erciii la membrul sntos contralateral, cu atenie

chiar din primele zile dup traumatism


exerciii active pe toat amplitudinea de
articulaiile membrului afectat
pentru fora musculaturii neafe
izometrice
aceleai ex
asupra micrilor ce nu pot fi efectuate la membrul lezionat

6
3) Recuperarea sindromului senzitiv
crilor nu pot fi
egenerrii nervului pot s apar aberaii de reinervare
e
aia de
sensibilitatea tactil protopatic i epicritic, sensibilitatea
mai lungi de 5 10 (presupun efort mare de
ensibilitii protopatice discriminative
ensibilitii
trebuie
a: dinspre proximal spre distal (n afectrile nervilor periferici)
4) Recuperarea sindromului vasculo trofic
adesea neglijat
normal nici fora nici precizia mi fr o sensibilitate
normale
n timpul r
senzitiv zone hipo- sau anestezice, zone care genereaz fals
senzaii de localizare, zone care determin disocieri senzitive
ordinea de apariie: durerea arsur senzaia de rece senz
cald etc
evaluare:
termic, sensibilitatea dureroas, sensibilitatea proprioceptiv (mio-
artro-kinetic), sensibilitatea kinestezic, discriminarea tactil,
stereognozia
exerciiile nu
concentrare)
recuperarea s
refacerea stereognoziei- dup refacerea parial a s
protopatice. Se ncepe cu obiecte mari, de diferite forme, care
recunoscute sau apreciate comparativ obiecte tot mai mici i mai
uoare
refacere

limitat de existena tulburrilor de sensibilitate nu se vor utiliza


ecare
inerea igienei, evitarea obiectelor tioase sau ascuite,
a edemului i protejarea circulaiei periferice:
ce,
ntru planurile superficiale i profunde
ii
hidroterapia alternant (afuziuni alterante) temperatura < 38
0
-
ldue cu vrtejuri de ap
i la 33
0
-34
0
C. Durata: 20 30
care se adreseaz simpaticului regional
proceduri electroterapice sau termoterapice risc de arsuri cu vind
lent
esenial: men
evitarea frigului (orice factor traumatic)
Se poate recurge la:
pentru evitare
posturri antideclive, fei elastice, ciorapi sau mnui elasti
terapia pneumatic etc
masaj cu ulei cldu pe
kinetoterapia pentru rolul de ameliorare a circulaiei i troficit
segmentului. KT adresat sindromului motor + gimnastica
vascular Brger
39
0

bi c
bi pariale de CO
2
la 36
0
C apo
mofete pariale
terapia reflex
(ultrasunete pe ganglionul stelat sau paralombar etc)

7
evaluarea periodic a rezultatelor
te dup 2 ani de tratament dac nu se obin rezultatele sconta
corect efectuat: chirurgie paliativpentru reducerea deficitului
funcional
Electroterapia excitomotorie
Rspunsul muscular de
lui
ctric
ctrici
Obiectivel
iei musculare
lare
e
ular
ra circulaiei veno-limfatice
Principii fu
nenial s aib panta lin i intensitatea relativ sczut
- u panta mai mic, la
- ro-
- a impulsului (muchiul
- unde la fel ca la nceputul edinei se va mri
- 40

itii
poziia cea mai favorabil, adesea
- n den
olar (electrodul activ pe punctul motor)
pinde de
- temperatura muchiu
- intensitatea stimulului ele
- frecvena stimulilor
- direcia stimulilor
- forma stimulilor ele
e electrostimulrii:
- prevenirea atrof
- creterea volumului fibrei muscu
- meninerea elasticitii fibrei muscular
- inhibarea poroceselor de fibrozare musc
- frnarea degradrii proteinelor musculare
- creterea eficienei pompei musculare asup
ndamentale:
- curentul expo
(leziune accentuat durata mare a impulsului)
obinerea aceluiai rspuns muscular prin stimuli c
aceeai intensitate de stimulare sugereaz instalarea reinervrii
cnd muchiul rspunde i la stimuli scuri se poate aplica elect
gimnastica cu curent modulat (Schwellstrom)
durata pauzei va fi de 3-5 ori mai mare dect
denervat obosete uor)
dac muchiul nu mai rsp
durata pauzei i se va reduce intensitatea impulsului
numrul stimulilor aplicai ntr-o edin: 10 15 30
- 4 5 serii zilnic, cu pauz de min. 1 or ntre serii
Particulariti ale tehnicii de electrostimulare:
- n denervrile totale
tehnica bipolar
schimbarea polar
plasarea bolnavului n
plasarea segmentului n afara forei gravitaionale
ervrile pariale
i tehnica monop

Recomandri pentru tratamentul balnear


riale periferice: Herculane,
iferici: Bile Herculane, Felix,
peutice stimularea neuroreceptorilor periferici,
u, Vatra
n recuperare:
ape sulfuroase - ameliorarea circulaiei arte
Govora, Climneti, Olneti, Mangalia
ape radioactive - efect asupra nervilor per
Sngeorz-Bi
nmolurile tera
vasodilataie activ: Techirghiol, Eforie, Amara, Govora, Geoagi
Dornei, Borsec, Felix
Echipa implicat
rg
d
g
erare i balneologie
ocupaional
n terapie vocaional i recreaional
neurolog
neurochiru
chirurg ortope
psihiatru, psiholo
medic internist
dietetician
medic recup
fiziokinetoterapeut
specialist n terapie
logoped
specialist

9
PRINCIPII DE RECUPERARE N SECHELELE GENERALE
POSTTRAUMATICE. POLITRAUMATISME. EXAMENUL CLINIC AL
SECHELARULUI POSTTRAUMATIC

RECUPERAREA N SECHELELE GENERALE POSTTRAUMATICE


Consecinele traumatismelor: - modificri morfologice i funcionale locale
- rsunet la distan, general
- nu discutm despre complicaiile la distan sau de
sechelele acestor complicaii: embolii pulmonare,
calculoze renale, tetanos, septicemie etc
- nu se ncadreaz aici complicaiile sau urmrile
traumatismului asupra bolilor existente
- obiectul acestui curs:
alterri ale capacitii funcionale cardio-respiratorii
tulburrile circulatorii generale
modificrile metabolice generale
alterrile capaciti funcionale musculare generale
tulburri psihice

Cauzele sechelelor generale posttraumatice:


inactivitatea generat de caracterul i gravitatea leziunilor
modificri metabolice: pierderi energetice mari, neechilibrate de aport prin:
intervenia chirurgical, prezena infeciei, stare febril, consecutiv arsurilor
anemie
hipoproteinemie
eliminri crescute de constitueni celulari: azot, creatin, fosfor,
potasiu, sulf din ziua 3 4, cu max. n ziua 8
hiperglicemie, scderea rezervelor de glicogen hepatic i
muscular, scade oxidarea periferic a glucozei
mobilizarea lipidelor (prin activitatea crescut a simpaticului),
colesterolul sg scade, trigliceridele nu se modific, ficat cu infiltrare
gras
tulburri psihice: ntreruperea vieii normale, starea de dependen, suferina
fizic, teama de o evoluie nefavorabil etc
Sechelele posttraumatice vor fi determinate de
- direct de traumatism
- inactivitatea total sau parial tabloul clinic de
decondiionare (sindrom de dezadaptare,
deconditiong syndrome), caracterizat prin:
a) tulburri psihice: depresie ntreinut de sentimentul de dependen,
dezinteres fa de propria persoan i de procesul de recuperare
(prevalent la vrstnici, cu tulburri circulatorii cerebrale aterosclerotice),
pierderea schemei senzitivo-motorii a corpului, a echilibrului i
coordonrii motorii

1
b) tulburri metabolice: - continu pierderea azotat, cu scderea masei
musculare administrarea de proteine n cantitate mai mare dect n
activitate
- afectarea metabolismului
muscular prin imobilizare:
scad moleculele macroergice, scade mioglobina afectarea oxidrilor locale; scade
capacitatea de transport a 0
2
(Hb sczut, anemie); pierderi de Na i K
scderea tonusului muscular
scade capacitatea de contracie muscular
scade capacitatea de relaxare oboseal mai rapid
- tulburri metabolice osoa
se osteoporoza
c) tulburri fizice
scderea peristaltismului intestinal
hipotonia digestiv
tulburri cardio-vasculare
tulburri cardio-respiratorii
Stress-ul gravitaional ajustarea hemodinamic, prin:
reflexe presoceptoare: cresc TA i ritmul cardiac
contracia ritmic a musculaturii membrelor inferioare
pompa respiratorie
creterea tonusului venos
scderea excreiei renale de ap i electrolii
Reluarea acestor mecanisme dup imobilizare: nu imediat
hipotensiunea ortostatic ce afecteaz circulaia cerebral, mai ales la
vrstnic, cu risc de ischemie i ramolisment cerebral
scderea ventilaiei, atelectazie, staz pulmonar, microembolii
pulmonare, deficit de drenaj bronic

dezadaptarea cardio-circulatorie i respiratorie la efort prin


imobilizare prelungit determin aproape o nou stare de boal

2
PRINCIPIILE I OBIECTIVELE RECUPERRII SECHELELOR GENERALE
POSTTRAUMATICE
- adesea neglijate n favoarea sechelelor locale
- nu sunt obligatorii
- depind de traumatism, de particularitile
individuale, de programul de prevenire
1) pentru tulburrile psihice
psihoterapia precoce, perseverent
medicaia anxiolitic pentru creterea pragului la durere, ameliorarea
fenomenelor neurovegetative funcionale, ameliorare comportamental
2) pentru tulburrile metabolice
alimentaie bogat n proteine, sruri minerale (calciu, magneziu, fo
sulf) i vitamine. La obezi: regim de scdere ponderal
sfor,
medicaie anabolic pentru creterea masei i forei musculare,
pentru tratamentul osteoporozei de imobilizare, pentru ameliorarea
strii generale
Ca + vitamina C (efect roborant)
corectarea anemiei
climatoterapia
3) pentru tulburrile fizice: prevenirea i combaterea fenomenelor circulatorii
i respiratorii:
n perioada de imobilizare la pat
a) postura: facilitarea circulaiei veno-limfatice, drenajul bronic
succesiune de posturi
b) gimnastica respiratorie
inspir profund, sacadat
respiraia de tip abdominal
respiraia alternativ pe cte un hemitorace sau pentru
segmentele pulmonare
exerciii de tuse controlat
c) aerosoloterapia 2-4 edine zilnic; umidifiere bronic (ser
fiziologic, ape minerale); antibiotice, bronhodilatatoare,
fluidifiante
d) kinetoterapia - pompaj veno limfatic (degete, picioare) la
fiecare or
contracii izometrice sub gips mai ales pentru muchii
antigravitaionali
mobilizri pentru toate articulaiile accesibile de 2 ori/ zi
exerciii cu rezisten pentru membrele superioare
exerciii de tip Brger complete sau pariale
e) masajul
masajul membrelor inferioare, ca masaj de apel abdominal
masajul proriuzis al membrelor inferioare
dac traumatismul i tipul imobilizrii permit
3
f) gimnastica vascular 1 2 edine zilnic
- variai
i ritmice presionale cu angiomat
g) curenii de medie frecven:
efecte excitomotorii contracii ritmice musculare
favorabile circulaiei de ntoarcere
chiar sub aparat gipsat (ferestre libere)
h) stimulrile electrice:
cureni de joas frecven, rectangulari sau trapezoidali
contracie muscular ritmic
prevenirea tromboflebitelor
aplicaii bipolare
20 22 stimuli pe minut, 10, de 34 ori / zi

n perioada de remobilizare: readaptare dificil la ortostatism i mers,


mai ales la vrstnici i bolnavi cardio-pulmonari.
adaptarea la poziia eznd
ridicri repetate n ortostatism, cu sprijin, cu durat
progresiv crescut
risc de lipotimie control TA i puls
ortostatism dip aplicare de fei elastice pe gambe i
coapse
readaptarea: dup 3 5 zile recuperare n baza de
tratament
4
EVALUAREA BOLNAVULUI POSTTRAUMATIC
Evaluarea iniial rapid
- exact diferena dintre via i moarte
Mortalitatea prin traumatisme:
Imediat: distrugeri masive de organe
Precoce: lipsa de oxigenare a organelor vitale sau/i afectare masiv a
sistemului nervos. 15 min 6 ore
Tardiv: complicaii septice, prbuiri ale funciilor vitale. Zile sptmni

Protocolul de evaluare cuprinde:


Supravegherea primar: ci aeriene - respiraie circulaie hemoragii
disabiliti (status mental, afectare motorie) expunere/mediu
Resuscitare
Supravegherea secundar reevaluarea funciilor vitale
- dac este posibil: obinerea anamnezei
Examinare fizic:
examinarea fiecrei regiuni a corpului pentru semne de leziuni, instabilitate
osoas, durere la palpare
examinarea capului i feii pentru: fracturi (ale masivului facial sau ale
craniului, inclusiv baza craniului), leziuni oculare
examinarea detaliat a nervilor cranieni
examinarea regiunii anterioare a gtului, pentru: leziuni ale cilor aeriene
sau ale vaselor mari
palparea regiunii cervicale (anomalii osoase, leziuni ale coloanei cervicale)
pentru pacienii la care nu se cunoate mecanismul leziunilor se vor lua
toate precauiile legate de coloana vertebral pn la excluderea unei
leziuni la acest nivel
examinarea toracelui
examinarea abdomenului i pelvisului
examinarea extremitilor: clinic, Rx (leziuni osoase leziuni vasculare
i/sau nervoase); imobilizare n atele. Leziunile ischemice devin
ireversibile dup 3-4ore se impun msuri imediate n cazul oricrui
semn de lezare vascular
examen neurologic de baz
Explorri paraclinice:
radiografii toracice
ecografie abdominal
scanare CT: hemoragii intracraniene, leziuni toracice i de mediastin, de
pelvis i abdomen,
angiografie
teste de laborator: hemoleucogram, hematocrit, gazele arteriale, examen
de urin, ionogram, teste de coagulare,
Stabilirea prioritilor de abordare n cazul existenei mai multor tipuri de
traumatisme: primeaz riscul vital
5
Scoruri de evaluare a gravitii leziunilor posttraumatice:
ISS (injury severity score) pentru pacienii cu leziuni multiple. Fiecrei leziuni i
se
stabilete un scor AIS (abbreviated injury scale) i este raportat la una din cele 6
regiuni (cap & gt, fa, torace, abdomen, extremiti inclusiv pelvisul i aspect
exterior). Se utilizeaz doar cel mai nalt scor AIS pentru fiecare regiune. Cele ma
i
mari 3 scoruri se ridic la ptrat iar suma lor reprezint ISS
Injury Severity Score
Region Injury
Description
AIS Square
Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
2
5
25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
Injury Severity Score: 50

Scor AIS Leziunea


1 Minor
2 Moderat
3 Serioas
4 Sever
5 Critic
6 Incompatibil cu supravieuirea

6
AIS= 6 leziune incompatibil cu supravieuirea
ISS poate avea valori de la 0 la 75.
Dac o leziune este cotat cu AIS = 6, automat ISS este cotat 75
Pentru traumatismele musculo-scheletale: NISS (new injury severity score) permit
e
acuratee n aprecierea consecinelor funcionale.

EXAMENUL CLINIC AL SECHELARULUI POSTTRAUMATIC


a) Diagnostic complet
b) Stabilirea planului de recuperare
c) Polimorfism simptomatic
anamneza
evaluare i sub raport psihologic, social, educaional
vrsta: modalitatea de evoluie, posibilitatea apariiei eventualelor
complicaii, ritmul i intensitatea recuperrii
particularitatea activitii profesionale rectigarea forei de munc,
eventual cu dezvoltri compensatorii
antecedente pers
istoricul sechelei
onale

inspecia
tipul constituional, greutatea
egmentelor poziia i atirudinea s
deformri articulare
aspectul tegumentelor i esutului subcutanat (culoare, troficitate,
circulaie venoas, edem)
palparea
temperatura tegumentelor
esutului subcutanat, tulburrile trofice supleea tegumentelor i
modificri de consisten
la presiune puncte dureroase
controlul pulsului
mobilitate articilar anormal
crepitaii n esuturile moi, osoase i/sau cartilaginoase

7
m
bila mobilitate pot fi determinate de
i tendinoase
culare
cartilaj articular
scular: scderea forei musculare cauze neurogene sau
miogene
ev
unipodal
amentar de susinere

or etc
rticulare, forelor musculare,
iilor
posibilitate mersului cu sprijin
rin executarea de activiti obinuite
eral
examene paraclinice: Rx, biochimie, EMG, electrodiagnostic,
tate, modul de cooperare, indicaii terapeutice,
indicaii socio - profesionale
surtori
circumferina articular
circumferina segmentului
lungimea membrului sau segmentului
nul articular: limitrile de
cicatrice retractile
retracturi, contracturi musculare
scurtri ligamentare operatorii
retracie, rezecie a capsului arti
distrugeri de
fracturi
corpi strini intra-articulari
testare mu
aluarea staticii i mersului
statica bipodal i cea
alinierea segmentelor
fora musculo-lig
sprijinul plantar
axul centrului de greutate
capacitatea de sustenie alterat orin durere, atrofie muscular,
insuficien ligamentar, fracturi, tulburri de aliniere a segmentel
mersul: aprecieri asupra mobilitii a
coordonrii micrilor, a paraliz
evaluarea abilitilor: p
examenul neurologic
examenul clinic gen
testare psihologic
miotonometrie etc
aprecieri la externare: rezul

8
ENTITI NOSOLOGICE
1) Sindromul compartimental
2) Retracia muscular ischemic Volkmann
3) Algoneurodistrofia
4) Artrita traumatic
ar 5) Miozita calc
6) Cauzalgia

1) Sindromul compartimental
uzat de creterea
cleroz muscular i retracie
ischemia se poate asocia cu reacii vegetative
Cauze:
cauzat de o ischemie regional difuz posttraumatic, ca
presiunii ntr-un compartiment musculo-fascial inextensibil
evoluie nefavorabil (tratament inadecvat): s
tendinoas (contractura ischemic Volkmann)

parate gipsate prea strnse,


duse
e, reduceri
intempestive. Imobilizri n unghiuri strnse etc
Tablo
creterea coninutului compartimentului (hematom, edem)
reducerea volumului compartimentului (a
pansamente circulare inextensibile etc)
alte cauze: striviri de pri moi, tulburri de coagulare primare sau in
de tratamentul anticoagulant, osteotomii, traciuni excesiv
ul clinic:
faza de deb
, aparent fr legtur cu
mentului sau imobilizarea
durere la palpare sau la mobilizarea degetelor
faza de star
zie periferic
puls capilar poate fi prezent (umplerea patului unghial)
faza sechel
ie RC
pareze, paralizii
atrofie muscular, cutanat, subcutanat
tolic redus permite instalarea SC la valori mai mici ale
resiunii intracompartimentale)
ut (reversibil)
durere disproporionat fa de leziune
poziia seg
parestezii
e (poate fi reversibil)
hipoeste
parez
pulsul periferic poate fi normal
ar
retracie tendinoas: extensie MCF, flexie IF i, n final, flex
redoare articular ankiloz, parestezii,
starea de oc a bolnavilor politraumatizai crete riscul de sindrom compartimental
(diagnostic dificil, presiunea dias
p
9
Explorri:
tracompartimental
Ecografie Doppler
Evolu
Rx
Manometrie in
Arteriografie
ie:
Prognostic rezervat dac nu este diagnosticat precoce i dac se ntrzie faciotomia
Co
tulburri ireversibile: senzitive, motorii, vegetative
Trata
mplicaii
retracia ischemic Volkmann
suprainfecie gangren amputaie
ment:
respectarea principiilor de reducere i imobilizare
tratament de urgen: lrgirea aparatului gipsat, ndrumare spre servicii specializat
tratament medicamentos (adjuvant). Analgetice, sedative i hipnotice, anxiolit
e
ice,
litice, antibioterapie injectabil
n faza de retracie ischemic: alungiri tendinoase, artrodeze

Volkmann
vasodilatatoare, AINS,miorelaxante,simpatico
tratament chirurgical: fasciotomie de urgen

2) Retracia muscular ischemic


ibroz retractur muscular
n hemofilie: dup traumatisme minore hematom ce determin compresie n
mai ales la membrul superior
As
mecanism ischemic f
ischemia nu este total
ocluzia este a arterelor profunde, cele superficiale sunt indemne
orice leziune vascular posttraumatic, inclusiv compresia exercitat de gips
teaca fascial

pecte clinice la membrul superior


Retractura musculaturii antebraului, cu respectarea musculaturii intr 1) inseci
a
2)
ian). La extinderea pumnului extensia activ a
3) ii antebraului, cu degenerarea musculaturii intrinseci
minii. La flectarea pumnului se obine o extensie bun a degetelor
Retractura musculaturii antebraului, cu paralizia musculaturii intrinseci.
Articulaiile MCF sunt hiperextinse, articulaiile IF sunt flectate (mna n
ghear, mna sim
falangelor (posibil)
Retractura musculatur
(fibroz cu scurtare).
Aspect: flexia MCF + extensia IF + police n palm (retractura adductorului) +

imposibilitatea flexiei IFP altfel dect mpreun cu flectarea MCF


La lovirea unghiei: articulaiile IF nu se flecteaz (rezistena dat de
turat) musculatura contrac
10
Situaii particulare:
extensorilor antebraului doar
nemodificat
Doar 1 -2 degete flectate
Grade
Retractura simultan a flexorilor lungi i a
flexia IF; articulaia MCF =
de severitate:
forma uoar muchii i nervii se revascularizea z i revin rmne
cu disfuncie uoar
forma

elor, lung flexor al policelui) fibroza i retractura acestor


hi
forma grav
aceste aspecte sunt tardive, retracturile ischemice sunt fixate
erare lung (peste 2 ani)
gnosticului precoce al ischemiei (a. brahial, cubital, radial)
Aspect clinic:
anotice
or edemaiate
La m
doar o contractur rezidual
intens localizat
afecteaz sever doar musculatura planului profund (flexori profunzi
ai deget
muc
:
fibroze ntinse
necroze ale tendoanelor i maselor musculare devitalizare
cere aproape amputare
recup

necesitatea dia
dureri
tegumente palide sau ci
puls abolit la a. radial
degete reci, u
embrul inferior:
degete fixate n flexie
ile
mers dificil

degete imob

11
12
ENTITI NOSOLOGICE II
ARTRITA TRAUMATIC
Artrita traumatic: reacie inflamatorie articular determinat de un
traumatism acut direct. Uneori : o artrit pre-existent devine evident cu ocazia
traumatismului
Artroze secundare : leziuni determinate de traumatisme i microtraumatisme
indirecte, prin tulburri de static sau mecanice
Tabloul clinic al artritei traumatice :
Semne de sinovit : semne de inflamaie + lichid articular hemoragic (2 3
sptmni)
Semnele distrugerii mecanice a structurilor articulare sau periarticulare:
iniial spasm i contractur muscular de aprare
ulterior:hipotrofie, hipotonie
semne ale leziunii i structurii articulare interesate
Mecanismele prin care un traumatism poate declana o acutizare inflamatorie acut
pe fondul unei artroze sau artrite:
tulburare circulatorie persistent n zona subcondral a osului
dezaxare articular
neregulariti ale feelor articulare
combinarea acestora
Aspecte profesionale: microtraumatisme repetate i acutizate intermitent
tendinite, bursite, leziuni distructive-degenerative articulare

MIOZITA CALCAR
- depuneri de calciu amorf, nu structur osoas -
hematom muscular (ruptur de fibre musculare)
fuzarea sngelui din focarul de fractur
instalare progresiv (1 3 luni)
zone de elecie: cvadriceps, cot, ischiogambieri
Tabloul clinic:
durere moderat persistent la contracie
formaiune tumoral de consisten crescut
deficit de mobilitate dac se afl pe zona de flexie sau prin incapacitatea
de contracie a muchiului afectat

1
CAUZALGIA
sindrom de nsoire a unei leziuni incomplete de nerv periferic care duce la
realizarea unei sinapse artificiale ntre fibrele somatice senzitive i fibrele efer
ente
simpatice
Tabloul clinic:
durere intens, pulsatil, exacerbat de atingere, micare, cldur
anxietate
tulburri vasculare i trofice n extremitatea distal a membrului: roea,
cldur, sudoraie, eventual tulburri trofice
evoluie lung, continu sau cu paroxisme
dispariia: prin vindecarea leziunilor nervului

PARALIZII DE PLEXURI I NERVI PERIFERICI


- vezi sechelele posttraumatice pe zone topografice i capitolele respective din
Neurologie

2
MIJLOACE FIZICAL-KINETICE DE TERAPIE A DURERII
Asociatia internationala de studiu a durerii(IASP)
defineste durerea ca o senzatie neplacuta si o
experienta emotionala asociata cu leziuni actuale
sau potentiale de tesut.

John Milton: durerea este suferina desvrita, cea mai cumplita


nenorocire care distruge orice ngduin .
Terminatii nervoase: - libere (algoreceptoare)
- dispozitive incapsulate
Cai aferente : - fibre gr A (, , , ), r B, r C
Structuri in muv si encefl interez sensiilitte
urereros si uneori o fixez in memorie.

3
EFECTELE DURERII
FIZIOLOGICE - CRESTE : TENSIUNEA ARTERIALA
FRECVENTA CARDIACA
CORTIZOL SERIC
VSH
PSIHOLOGICE- FATIGABILITATE
ANXIETATE
DEPRESIE
INSOMNIE
INCAPACITATE DE MUNCA
CONSECINTE SOCIALE SI SOCIO-ECONOMICE

CLASIFICAREA DURERII
ACUTA
CRONICA
- Durata scurta (ore, saptamani) - Durata mare (> 3luni)
- Durerea chirurgicala, traumatica - Asociata cu leziune
antomica/
boala
- Tratament de scurta durata, curativ - RA, OA, durere
lombara joasa,
fibromialgia, neoplazii
- Tratament
multidisciplinar
4
MIJLOACE TERAPEUTICE
1. Analgetice uzuale.
2. AINS.
FARMACOLOGI CE 3. Medicamente adjuvante.
4. Analgetice opioide.
5. Abordari interventionale.
NONFARMACOLOGI CE 6. Mijloace ale recuperarii medicale.
7. Metode psihologice.
8. Mijloace complementare.

5
METODE FIZICALE FOLOSITE IN MANAGEMENTUL DURERII
Metoda Definitie Scop Indicatii
Stretching exercitii usoare pt.
imbunatatirea
flexibilitatii
amelioreaza functiile,
locomotia,comfortul.
artrita, lombosacralgie,
fibromialgie,sd.miofasciale.
Exercitii

ex de corectare pot
ameliora suferinta,
combat rigiditatea
datorata inactivitatii
asociate
utile in recuperarea
intinderilor
musculare/tendinoase
ameliorarea mersului,
functiilor si comfortului.
cu durerea. Transforma activitatile
dureroase in unele mult
mai bine tolerate.
artrita LS, fibromialgie,sd
dureroase cronice.
Perfectionarea
mersului si a
posturii
atentie deosebita
asupra mersului si
posturii incluzand
tehnici preventive si
terapeutice
ameliorarea durerii si
restabilirea functiilor,
profilaxie impotriva durerii

LS, cervicalgii, nevralgii


Aplicatii reci
si calde
crioterapia pt.
scaderea durerii si
ameliorarea functiilor,
mai tarziu aplicatii
calde(termoterapie) pt
cresterea
performantelor si
diminuarea durerii.
Aplicatiile reci produc
analgezie, scad
conducerea nervoasa,
promoveaza flexibilitatea
tendoanelor. Aplicatiile
calde produc analgezie,
vasodilatie, imbunatatind
flexilibitatea.
traumatism acut, artrite, dureri
musculare, LS acuta.
Imobilizarile reducerea activitatii si
evitarea deformarilor pt
o anumita perioada.
folosite sa mentina
aliniamentul adecvat in
timpul vindecarii
post operator(fracturi)
TENS stimulare selectiva a
receptorilor senzitivi
prin aplicare de curent
de frecventa joasa prin
intermediul electrozilor
cutanati
poate reduce durerea si
are rol analgezic
imbunatateste mobilitatea
probabil interferand cu
transmiterea impulsurilor
nociceptive prin fibrele
nervoase.
traumatisme, nevralgii, dureri
musculo-scheletale.
PNS
(Stimulare
nervoasa
periferica)
stimulare electrica a
anumitor regiuni ale
sistemului nervos prin
dispozitive implantabile
intrerupe transmiterea
nociceptiva
durere cronica, neuropatii,
neoplazii
Masajul

frictionare a zonelor
dureroase si a zonelor
adiacente
faciliteaza relaxarea si
scade tensiunea
musculara precum si
durerea.
postoperator, artrite, fibromialgii
Acupunctura
Chinezi -
introducerea in piele a
unor ace fine la diferite
adancimi.
poate provoca secretia de
endorfine si interfera cu
transmiterea nociceptiva
ameliorand durerea.
postoperator, radiculopatii, LS
cronica, fibromialgie.

6
ELECTROTERAPIA
Stimularea electrica in scop analgezic = aplicatie a teoriei
portii. Se realizeaza prin stimularea cailor inhibitorii ale durerii att
la nivel periferic ( f. A) ct si a cordoanelor posterioare ale maduvei
(cai inhibitorii descendente).
Electroterapie antialgica locala, segmentara si generala,
raportat la cele 3 nivele de actiune:
- receptor
- cai de transmitere
- integrare spinala, corticala

CURENTUL GALVANI C ef.analgetic direct la locul de aplicare


scaderea excitabilitatii nervoase la nivelul polului+
indirect prin efect sedativ
asupra SNC in aplicatie descendenta; hiperemia profund
facilitarea drenajului metabolitilor acizi ce intretin durerea .
CURENTI I DE J OASA FRECVENTA - analgezia se realizeaza prin
interferarea caii durerii la orice nivel (periferie centru ).
CDD(DF, PL)
C.TRABERT
C. STOHASTICI
TENS
ELECTROPUNCTURA

CURENTI DE MEDI E FRECVENTA


C. INTERFERENTIARI ef. antialgic se produce la frecvente
variabile si constante intre 90-100 HZ
modifica perceptia dureroasa prin
diminuarea excitabilitatii dureroase si prin vasodilatatie

7
CURENTI DE I NALTA FRECVENTA
- determina producere locala de caldura
- incalzirea tesuturilor profunde = endotermie
- ultrasunete, unde scurte, microunde
o efectul antialgic al Us se realizeaza prin mecanism
asemanator ca si la curentii de joasa frecventa
o prin intermediul SNC
o miorelaxant, hiperemiant
o ef. reflex la distanta (aplicatii pe zone paravertebrale
corespunzatoare radacinilor nervoase medulare ale
membrelor, pe zone cutanate corespunzatoare organelor
interne, pe ggl simpatici ggl stelat.

CAMPURI MAGNETICE DE JOASA FRECVENTA


Analgezie: ef. sedativ asupra SNC cand sunt administrate in
cimp continuu, cu actiune simpaticolitica si trofotropa.
LASER TERAPI A
Analgezie (interferarea caii durerii de la periferie spre centru).
TERMOTERAPI A
- grupeaza proceduri care folosesc in scop profilactic sau terapeutic
energia calorica transmisa organismului prin intermediul apei,
aerului, namolurilor, parafinei.
CALDURA ef. analgetice reducerea excitabilitatii
receptorilor pentru durere, influentarea transmiterii durerii prin fibrele
nervoase, ef. spasmolitice asupra musculaturii striate (in contracturi si
retracturi), efecte spasmolitice vasculare cu hiperemie consecutiva
care inlatura tulburarile metabolice tisulare locale determinate de
ischemie.
proceduri locale aplicatii locale de parafina, namol.
APLI CATI I LE RECI reduc inflamatia si spasmul muscular. Se
foloseste masajul cu gheata,
comprese reci, spray cu clorura de etil.

MASAJ UL
- Imbunatatirea circulatiei (sanguina si limfatica) prin crestere
aportului de oxigen si eliminarea produsilor toxici de catabolism,
flexibilitatii generale , mobilitatii.
- mecanismul reflex cu punct de plecare la exteroceptorii din
tegumente si proprioceptorii din muschi, tendoane explica
efectele generale (imbunatatirea somnului), indepartarea oboselii
musculare.
Superficial - netezirea, vibratiileefect predominant sedativ,
analgezic, miorelaxant.
KI NETOTERAPI A
- contribuie la refacerea functiilor diminuate de boala, alaturi de
celelalte forme ale terapiei: medicamentoase, dietetice, fizicale,
balneare.
- recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate.
- recuperarea fortei de contractie a m. hipotrofiat.
- recuperarea rezistentei musculare.
- refacerea coordonarii musculare.
- kinetoterapie posturala
- profilaxia bolilor cardiovasculare, respiratorii, ap. Locomotor
- mentinerea si ameliorarea capacitatii de efort
- KT pasiva tractiunile, manipulrile

HI DROKI NETOTERAPI A
- partiala
- generala - individual (bai in trefla)
- bazine mari
Realizeaza usurarea miscarilor articulare necesare fortei musculare scazute.
Temperatura apei
- calda amelioreaza durerea, scade vascozitatea tisularamobilitate mai mare
- vasodilatatie solicitare a organismului
- rece - produce vasoconstrictie, incetineste circulatia, reduce inflamatia

Important pentru castigarea ortostatismului si mersului.


9

CLI MATOTERAPI A
- stimularea tegumentului (receptori pt. t
0
, p, durere) a mucoasei cailor
respiratorii si a organelor senzoriale specializate retina (radiatia solara si
factori esteto-climatici)
- se produc raspunsuri de reglare mediate de SNV, endocrin si SNC care
controleaza sistemele functionale ce mentin homeostazia organismului sau
realizeaza procese adaptative la solicitarile particulare ale unui anumit climat
(de
altitudine, litoral)

DUREREA ACUTA: METODE NONFARMACOLOGICE

Tip de durere Metode fizicale Metode psihologice Altele


Boala acuta vibratii,aplicatii reci educarea pacientului,
(cefalee);imobilizari relaxare,amuzamen
t
Durere exercitii/imobilizari educarea pacientului
acupunctura
masaj
perioperatorie aplicatii reci/calde relaxare,hipnoza,
electroanalgezie(TENS) amuzament
Traumatism repaus,aplicatii reci relaxare,hipnoza
TENS, termoterapie psihoterapie su
portiva
Stretching

10

MANAGEMENT I NTERDI SCI PLI NAR AL DURERI I CRONI CE


Educarea pacientilor
- sfaturi referitoare la durere, factori care amelioreaza sau agraveaza
durerea,factori ce tin de stilul de viata si pot influenta durerea
(obiceiul de a fuma,consum de alcool)

Tratament fizical de reabilitare


- modalitati terapeutice fizicale (aplicatii reci/calde, electroterapie,
masaj, acupunctura ex.plimbari, exercitii care imbunatatesc forta si
rezistenta )
Terapie ocupationala
-reluarea activitatilor zilnice
Tratament medicamentos
-nonopioide, opioide, antidepresive, antiepileptice, stimulente
Anestezie regionala
pe puncte trigger si/sau intraspinala cu opioide, baclofen, anestezice
locale.
Tratament psihologic
tehnici de relaxare, hipnoza, modificarea comportamentului,
psihoterapie.
Interventie chirurgicala
ablatie neuronala,decompresii microvasculare.

11

TERAPIA REFLEX
Mecanismul:
o reflexul cuti viscero muscular (reflex cu aciune visceral provocat
de o stimulare periferic)
o exist o relaie segmentar ntre organele interne i locul de aplicare a
stimulrii
o sub aciunea nervoas a terapiei reflexe apare i o aciune umoral prin
mecanism histamino-mimetic
o proiectarea durerii viscerale corespunde metamerului din care a luat
natere viscerul
Proiecia cutanat a durerii viscerale
- inim T1 i T3
- cardie, duoden, stomac T4 i T3
- stomac, pleur T8
- ficat, vezicula biliar T8 T11
- intestin subire T10
- intestin gros T11
- vezica urinar T11 L1
- rinichi, uretere T10, L1
diafragm T10

Zona Head = teritoriul cutanat corespunztor rdcinilor rahidiene posterioare, de


care depinde inervaia senzitiv a viscerului afectat.
Durerea visceral iradiat ntr-o zon Head = durere reflectat sau referit

Electroterapia reflex
ionogalvanizarea :- resorbie lent
- mecanism: reflexe metamerice, prin influenarea
receptorilor i a circulaiei cutanate
Efecte creterea metabolismului local
- creterea difuziunii tisulare efect anti-edemato
s i antialgic
- hiperemie core
cie a modificrilor SNV
- ca terapie reflex: efectul ionilor se exprim metameric, n teritoriul
corespunztor
ultrasunetele
- prin mecanisme reflexe cuti-viscerale efecte ndeprtate i generale
12

Modaliti de aplicare:
segmentar indirect, n zona paravertebral corespunztoare rdcinii
nervoase implicate n procesul patologic al membrelor efect n zona
de distribuie a rdcinii
aplicaie segmentar direct pe cale neural: caudal spre cranial, de
sub marginea inferioar a sacrului, ascendent pe partea extern a
articulaiilor SI sub creasta iliac lateral pe faa posterioar a
marelui trohanter paravertebral lombar ascendent pn la T3
marginea extern a marelui dorsal i marginea inferioar a toracelui
aplicaii reflexe pe zone cutanate dermatomiale corespunztoare
organelor interne (Head)
- pe zone musculare corespunztoare
organelor interne
- pe zone cu reacii conjunctivale (
trigger)
- pe zone periostale
aplicaii reflexe pe ganglionii simpatici (ex: ggl. stelat): Us cu impulsuri
pentru mecanismul reflex: aplicarea n boli viscerale (ulcer, astm
bronic etc)

nalta frecven: efect termic de profunzime vasodilataie local i reflex


creterea metabolismului tisular, analgezie, spasmoliz
diapuls:efect ionic membranar i efect pe sistemul nervos central i periferi
antrenarea lanutilor fiziologice local i n teritosiul de distribuie
c

Fototerapia
infraroii : efect caloric de mic profunzime mecanism reflex tegume
nclzire tegumentar variabil. Eritemul cutanat declaneaz calea
umoral a terapiei reflexe vasodilataie cutanat n aria segmentar
creterea metabolismului, creterea secreiilor, analgezie reflex
ntar
Exist i un mecanism reflex propriu-zis, care genereaz efecte
respiratorii: respiraii ample, profunde, creterea eficienei respiraiei,
creterea schimburilor gazoase
digestive: creterea secreiei clorhidro-peptice creterea apetitului
creterea secreiei pancreatice
creterea motilitii intestinale
creterea ratei de digestie n general
Indicaii:
boli locale cu edeme inflamatorii i staz superficial
boli inflamatorii dermatologice
boli asociate (prin efecte metamerice): sindoame dureroase din
nevralgii, mialgii, sinovite, tendinite, periartrite
tulburri circulatorii periferice n aplicaii lombare (axiale):
cianoza extremitilor, arterite etc
13
ultraviolete efecte imunologice i efecte cutanate (eritem precum i sinteza
i eliberarea de factori autacoizi: care au efect pe esuturi-int). Factorii
autacoizi determin - efect antalgic prin mecanism reflex
- eliberare de histamin
- creterea metabolismului bazal
- crete activarea riboflavinei rol n m
etab. glucidic i
proteic
- efect insulin like
- scderea Ca seric
- sintez de vit D3
Indicaii
sindroame neuro vegetative i endocrine (dau reechilibrare
vegetativ)
modificri ale strii generale: surmenaj, convalescen, carene
alimentare
efect antalgic reflex: artriopatii, nevralgii

Hidro-termoterapia
Aplicaiile locale de cldur dau vasodilataie prin:
mecanism direct
efect mediat de receptori (efect metameric)
mecanism con-sensual
efect pe edemele locale, creterea metabolismului local, spasmoliz, creterea
elasticitii efect analgetic prinhj sumarea acestor efecte
mpachetrile cu parafin (i n mai mic msur cataplasmele cu nmol) dau
hipertermie central efect metameric, urmrit n terapia reflex
Aplicaiile locale de rece dau vasoconstricie superficial prin mecanism direct i
reflex
Efectele pe muchiul scheletic:
rcirea profund: relaxarea musculaturii subjacente
rcire superficial: stimularea contraciei (a stretch-reflexului)
rcirea profund: efect metameric + efect reflex propriu-zis

14
Masajul reflex
aplicarea de stimuli periferici prin ntinderea unuia din cele 3 straturi ale
esutului conjunctiv(derm zone Head; subcutanat- zone Dicke; aponevroza zone
Mackenzie miotom) eliminarea progresiv, de la suprafa spre profunzime, a
simptomelor reflexe din tulburrile organice
influx nervos cu rspuns visceral (vezi reflexe cuti viscero musculare)
Caracteristici de aplicare:
n afara segmentelor vizate
se ncepe n zona sacrat sau lombar spre segmentele vizate )memb
superioare, membre inferioare)
re
ativ
stimul lent, slab. Pentru a obine rspuns: cu ct tulburarea patologic este
mai mare, cu att excitantul trebuie s fie mai slab (sistemul nervos veget
este perturbat)
excitaii deprtate de segmentul vizat cu apropiere progresiv reacii
blnde, progresive pe viscerotomul vizat punctele maxim dureroase dispar
nainte de a le atinge
Tehnica masajului reflex:
progresiv, n direcia segmentelor vizate
profund
succesiv: derm esut subcutanat esut aponevrotic

TERAPIA MIORELAXANT I DECONTRACTURANT


masajul
ndeprteaz nhibiia esutului conjunctiv
ndeprteaz contractura muscular
crete compliana esuturilo
ncepe i ncheie asocierea: cldur - traciune
cldura: cldura prelungit
ultrasunete permit nclzire i manipulri
perna electric
2-3 cataplasme cu parafin aplicate succesiv
ntinderea
concomitent cu cldura i obligatoriu i dup ndeprtarea sursei
de cldur, pn se rcesc esuturile
ntinderea unei articulaii: doar pn la pragul durerii
manipulrile facilitate = tehnici de facilitare neuro-proprioceptiv; hold-
relaxe
ultrasunete: efecte fibrolitice + excitaia proprioceptorilor musculo-
tendinoi, mai ales la zona de separaie dintre 2 medii diferite
mijloace chirurgicale: alungiri de tendoane
15

TERAPIA VASCULO-ACTIV
1) metode de antrenare ale circulaiei generale, sistemice
2) metode ce acioneaz asupra aparatului circulator, sub form de terapie
reflex
3) metode de terapie local, cu producere de hiperemie

1) metode de antrenare ale circulaiei generale, sistemice


proceduri ce au ca mecanism principal efectul de termoreglare
kinetoterapia general
2) metode ce acioneaz asupra aparatului circulator, sub form de terapie
reflex
efecte vasculo-active, n general prin aciune pe ganglionii
simpatici, prin scderea tonusului simpatic vasoconstrictor
tip termo-terapie cu efecte la distan
3) metode de terapie local, cu producere de hiperemie
factori termici locali
masajul reflex
factori naturali
a) proceduri cu efect doar pe piele: electroterapia, termoterapia
b) proceduri cu efecte pe piele i muchi: media frecven,
termoterapia de lung durat, crioterapia asociat cu nasaj)

16
RECUPERAREA SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE COLOANEI
VERTEBRALE - I
Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt:
Zona cervicala joasa C5-7
Zona mediotoracica T4-7
Zona toracolombara T10-L2
Definirea Nivelului Leziunii
30 segmente ale maduvei spinarii: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare
si 5
sacrate. Maduva spinarii se termina la nivelul primei vertebre lombare decalaj
intre nivelul neurologic lezional si cel osos.
radacinile nervilor cervicali parasesc canalul vertebral trecand prin
gaurile de
conjugare adiacente vertebrei omonime. Radacinile C1 pana la C7 inclusiv trec pe
deasupra corpului vertebral omonim, in timp ce radacina C8 si toti ceilalti nerv
i spinali
trec pe sub corpul vertebral omonim.
Cu cat radacina este mai sus situata cu atat mai lateral va fi situata originea
ei in
maduva.
radacinile nervoase de la C8 in jos parcurg o distanta in interiorul
canalului
vertebral ce creste progresiv in sens caudal, inainte de a ajunge la orificiul d
e
conjugare propriu.
al 12-lea segment medular toracic se gaseste la nivelul celei de-a 9-
a
vertebre toracice
cel de-al 5-lea segment lombar se afla la nivelul osos T10-T11
segmentele sacrate ale maduvei: intre nivelele T12-L1.
EXAMINAREA PACIENTULUI
" Leziunile pacientului
" Conditia generala
" Localizarea si situatia fracturii, daca aceasta exista
" Conditia cutiei toracice, incluzand si rezultatele testelor functionale pulmon
are
" Functia motorie
" Functia senzitiva
" Prezenta sau absenta reflexelor
" Antecedente patologice: S.A., P.R., diabet
" Ocupatia
" A.H.C.
" Diagnosticarea nivelului leziunii
" Tratamentul medicamentos
Terapeutul va evalua:
1. Functiei respiratorii
2. Amplitudinea tuturor articulatiilor implicate
3. Forta musculaturii inervate, cu consideratii particulare asupra:
- musculaturii paralizate total
- grupelor musculare antagoniste inervate
- dezechilibrele musculare
4. Gradul de spasticitate, daca aceasta exista
5. Prezenta edemelor

1
Atentie deosebita:
1. Terapie respiratorie, mai ales pentru pacientii ventilati
2. Pericolul scurtarii musculare, indus de actiunea muschilor antagonisti, si in
dicarea
posturilor pentru articulatiile implicate
3. Spasticitatea severa si posturarile indicate pentru a reduce tonusul
4. Necesitatea de a aplica ortezele
PROGRAMUL FIZIOTERAPEUTIC
- obiectivele pe termen scurt
- obiective pe termen lung.
- vor fi notate incidentele ca: aparitia infectiilor urinare, leziunile usoare,
aparitia
escarelor, prima iesire, primul weekend petrecut acasa.
Decubitul dorsal
Membrele inferioare:
Soldurile: extinse si usor abduse
Genunchii: extinsi, dar nu hiperextinsi
Gleznele: flexie dorsala
Degetele picioarelor: extinse
Una sau doua perne sunt asezate intre picioare pentru a mentine abductia si pent
ru
a preveni aparitia escarelor la nivelul punctelor osoase: condilii mediali si ma
leolele.
Membrele superioare:
Umerii: abdusi si in pozitie intermediara sau proiectati anterior, dar nu proiec
tati
posterior
Coatele: extinse - acest lucru este important cand bicepsul este inervat si tric
epsul
paralizat. Daca bicepsul este hiperactiv, extensia poate fi mentinuta prin rular
ea unei
perne in jurul antebratului, sau folosind o orteza cu vacuum.
Pumnul: Dorsiflexie ~ 45
Degetele: usor flectate
Policele: in opozitie pentru a preveni aparitia "mainii de maimuta", care nu est
e
functionala.
Decubitul lateral
Membrele inferioare:
Soldurile si genunchii: flectate suficient pentru a obtine stabilitate, cu doua
perne
intre picioare si cu membrul de deasupra asezat usor in spatele celui de dedesub
t.
Gleznele: in dorsiflexie
Degetele de la picioare: extinse
Membrele superioare:
Bratul de dedesubt: umarul flectat si asezat intr-un sant format din perne, cu c
apul si
toracele sprijinite pentru a diminua presiunea asupra umarului
Coatele: extinse
Antebratele: Supinate si sprijinite fiecare pe un suport.
Bratul de deasupra: In supinatie, cu o perna intre brat si torace.

2
Mna
Pentru ca mana sa fie functionala, mentinerea intr-o pozitie adecvata este esent
iala.
Mana trebuie sa ramana mobila pentru a putea fi folosita in diferite pozitii, in
tinsa
pentru transferuri si flectata pentru toate miscarile de apucare.
trebuie sa fie prevenita staza venoasa risc de contracturi
tumefactia poate fi prevenita prin mentinerea ligamentelor colaterale ale
articulatiilor metacarpofalangiene in tensiune maxima ( flexie = 90)
daca nu este recomandata folosirea acestei orteze, mana poate fi tinuta in
pozitie functionala prin folosirea unui cilindru palmar

In timpul perioadei de imobilizare la pat:


" Terapie respiratorie - pentru a mentine o buna ventilatie
" Miscari pasive - pentru a asista circulatia si pentru a asigura mentinerea mob
ilitatii
articulare la nivelul segmentelor paralizate.
" Miscari active - pentru a mentine sau pentru a recastiga forta musculara
Terapia respiratorie
Cand exista leziuni la nivelul maduvei spinarii, muschi respiratorii care sunt i
nervati
de segmentele medulare de sub nivelul leziunii, paralizeaza. Acest lucru face sa
scada eficienta musculaturii restante, in efortul de a produce miscari respirato
rii
eficiente. Pacientii cervicali au din acest punct de vedere probleme grave, in t
imp ce
pacientii cu leziuni toracice joase sau lombare, au doar usoare dificultati in c
eea ce
priveste functia respiratorie. Toate tipurile de leziuni medulare necesita in fa
za acuta
terapie respiratorie profilactica, caci exista in aceasta faza riscul dezvoltari
i unei
pneumonii de staza. Pacientii cu paralizii ale musculaturii respiratorii, vor av
ea nevoie
de ingrijire speciala.
Paralizia muschilor respiratori este urmata de:
1. Incapacitatea pacientului de a efectua expiratii fortate activ.
2. Este imposibila extensia completa a plamanilor si a cutiei toracice.
3. Pierderea partiala a functiei muschilor respiratori permite presiunii pleural
e
generate de diafragm sa induca deformari ale toracelui evidentiate prin miscari
paradoxale. Acestea pot fi observate in timpul fazei de paralizie flasca si cons
tau
deprimarea spatiilor intercostale in timpul inspiratiei.
4. Aceasta duce la cresterea efortului efectuat de diafragm si ii scade eficient
a.
5. Fara activitatea muschilor abdominali pacientul este incapabil sa tuseasca.
6. Incapacitatea de a umple cu aer unele arii pulmonare si de a elimina secretii
le,
favorizeaza aparitia microatelectaziilor cu fibroza consecutiva a tesutului pulm
onar.
7. Mici arii de colaps imediat dupa traumatism pot sa interfereze cu ventilatia
si sa
produca hipoxemie tranzitorie.
8. Scaderea fortei musculare si cresterea sarcinii ce trebuie efectuata de acest
ia
creste probabilitatea aparitiei oboselii la nivelul muschilor respiratori (Morga
n 1984).

3
ALTE CONDITII CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA RESPIRATORIE LA PACIENTII
MEDULARI
Ileusul paralitic si dilatarea gastrica
Coastele fracturate
Embolia grasoasa
Sindromul de detresa respiratorie a adultului
Alte complicatii respiratorii
Problemele cardiovasculare

Prevenirea escarelor si a afectelor acestora


Cauza directa a escarelor = presiunea
FACTORII IMPLICATI IN APARITIA ESCARELOR LA PACIENTII CU LEZIUNI ALE
MADUVEI SPINARII
Pierderea sensibilitatii si a miscarilor voluntare
Pierderea sensibilitatii impiedica pacientul sa primeasca avertismente in legatu
ra
cu expunerea la presiune prelungita. Pacientul nu este numai incapabil sa simta
disconfortul, ci din cauza imobilitatii este incapabil sa-si schimbe pozitia.
Pierderea controlului vasomotor
Tulburarile circulatorii produc o scadere a rezistentei tisulare la presiune.
Presiunea implica ischemie, de aceea escarele apar cu usurinta. Desi sistemul
vasomotor nu va fi niciodata normalizat, unele ameliorari pot sa apara cand
activitatea reflexa a maduvei isi revine.
Efectul posturilor: proeminentelor osoase care sunt supuse la presiune (n
decubit, n fotoliul rulant etc)
PATOLOGIE
Stadiul 1 - tulburari tranzitorii ale circulatiei evidentiate prin eritem si ede
m. Daca
presiunea este indepartata, inflamatia dispare in 48 h.
Stadiul 2 leziuni superficiale; staz vascular, congestia, flictene, necroz
superficial, ulceraii
Stadiul 3:necroz profund (sc, fascii, muchi, oase) +/ - periostit, osteomielit
- distrucie articular
- osificri ectopice
Risc: septicemie, deces
Aparitia bursitelor : tuberozitatea ischiatic
PREVENIREA ESCARELOR
INTOARCEREA PACIENTULUI la fiecare 3 ore
paturi Egerton 3 segmente
paturi cu saltele segmentate din cauciuc spongios
suluri din 5-6 pturi rulate impreuna strans
INTOARCEREA IN TIMPUL NOPTII
INSPECTIA PIELII DE CTRE PACIENT
MEMBRELE PARALIZATE: atenie la transferuri i ridicare
CE TREBUIE SI CE NU TREBUIE FACUT
4
Pacientul trebuie sa invete o lista simpla de lucruri pe care are sau nu voie sa
le faca
atunci cand se da jos din pat.
DA:
Se ridica din scaun la fiecare 10 minute;
Ridica membrele paralizate in timpul transferurilor;
Foloseste o oglinda pentru a detecta semnele de presiune, flictene, eritem pe fe
se,
spatele picioarelor si maleolele;
Inspecteaza zona genitala pentru a detecta semne de presiune lasate de condom;
Isi protejeaza membrele impotriva caldurii excesive
Cand face baie, cada trebuie sa fie plina cu apa inainte ca pacientul sa intre i
n
cada, si apa sa nu fie fierbinte.
NU:
Nu deschide robinetul de apa calda in timpul imbaierii;
Nu tine sticle cu apa calda in pat;
Nu isi expune corpul la radiatii solare puternice; tetraplegicii trebuie sa se
protejeze cu palarie de soare;
Nu isi loveste membrele paralizate cu corpuri dure;
Nu tine in poala bauturi fierbinti;
Isi fereste membrele inferioare de surse de caldura ca: radiatoare, calorifere,e
tc;
Nu se va aseza niciodata foarte aproape de surse de foc deschis;
Nu isi va lasa niciodata picioarele neprotejate impotriva radiatoarelor din
automobile.

Mobilizrile pasive:
Precautii:
1. Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul soldului si genu
nchiului,
unde aparitia unor leziuni prin smulgere reprezinta un factor predispozant pentr
u
aparitia osificarilor paraarticulare.
2. Abductia soldului nu trebuie sa depaseasca 45 , pentru a preveni smulgerea
structurilor de pe partea mediala a genunchiului, aceasta trebuind sa fie protej
ata,
deoarece exista riscul intinderii ligamentului medial.
3. Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea miscarii de flexie a so
ldului
cu genunchiul flectat. Daca durerea apare in timpul miscarii, flexia este limita
ta pana
la punctul dureros. Amplitudinea de miscare urmeaza a fi crescuta pe masura ce
durerea diminua. Cand pacientul este in decubit dorsal, flexia completa a
genunchiului poate fi obtinuta prin combinare cu rotatia laterala a soldului.
4. Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece exista riscul puner
ii in
tensiune a durei mater.
5. Nu se va combina niciodata flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece exist
a
riscul lezarii tendoanelor extensorilor.

5
Mobilizrile active
LEZIUNILE MADUVEI CERVICALE
Bland, asistat, miscarile active ale tuturor muschilor inervati, vor fi efectuat
e inca din
prima zi dupa traumatism. Se va progresa spre exercitii active neasistate, si pa
cientul
este incurajat sa-si miste independent membrele cat de curand este posibil.
Urmatoarele miscari vor trebui sa fie invatate:
1. Extensia cotului fara actiunea tricepsului
2. Flexia umarului fara flexia cotului
3. Miscarea de apucare fara miscari ale degetelor - apucarea prin extensia pumnu
lui
Miscarile cu rezistenta: introduse progresiv (rezisten blnd)
- Miscarile puternice ale unui intreg membru superior implica miscari ale capul
ui si
sunt de aceea interzise cu desavarsire pana la vindecarea fracturii.
Exercitii pentru musculatura gatului
- decubit ventral cu doua saptamani inainte ca pacientul sa fie dat jos din pat
- continuate in timpul primelor saptamani de recuperare in fotoliul rulant.
LEZIUNILE MADUVEI TORACICE
- efectuarea de exercitii rezistive ale bratelor, folosind rezistenta manuala,
extensoare sau alte echipamente
- toate miscarile vor fi efectuate bilateral cand pacientul este in decubit dor
sal,
astfel incat sa nu apara tensiuni ce pot destabiliza o coloana neconsolidata.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Obiectivul final al recuperarii
- independenta
- echilibru
- control
1. Reajustarea controlului vasomotor
Hipotensiunea posturala este frecventa la pacientii cu leziuni cervicale
sau
toracice inalte. Aceasta este indusa de pierderea controlului in ariile splanhni
ce.
Vasele sanguine viscerale sunt incapabile sa se contracte cand corpul este ridic
at de
la orizontala la verticala. Controlul vasomotor care a fost pierdut nu poate fi
recastigat, dar pacientul poate sa prevbina tulburarile prin dezvoltarea altor r
eflexe
vasculare care sunt inca intacte.
2. Reeducarea sensibilitatii posturale
Pacientul isi va dezvolta noua sensibilitate posturala in primul rand prin c
ontrolul
vizual. El va efectua exercitiile sezand in fata unei oglinzi astfel incat sa-si
poata
urmari pozitia corpului si a membrelor. Acest feedback vizual-motor il va ajuta
sa-si
dezvolte progresiv mai multe senzatii, de exemplu senzatia de intindere a marelu
i
dorsal si a altor muschi ai trunchiului, si se va stabili un nou pattern senzori
al.
Pacientul va efectua si exercitii fara ajutorul oglinzii, si eventual activitati
functionale
fara un efort constient

PROGRESIA EXERCITIILOR
ECHILIBRUL IN FOTOLIUL RULANT
6
UTILIZAREA FOTOLIULUI RULANT

Exercitiile de echilibrare in fotoliul rulant sunt efectuate din urmatoarele mot


ive:
1. Postura deficitara in pozitia sezand pe plinta. Aceasta apare cand:
- a. exista leziuni cervicale inalte, la nivelul C5 sau mai sus, cand capul se
inclina spre anterior si pacientul este incapabil sa extinda gatul.
- b. in cazul unor leziuni toracice cand trunchiul cade in flexie din cauza
incapacitatii muschilor extensori. este necesar ca in cazul acestor pacienti sa
ne concentram pe exercitiile de extensie a trunchiului pentru o
saptamana,interval in care vom efectua exercitii de echilibrare numai in fotoliu
l
rulant. Cand tonusul muscular general este imbunatatit, se pot incepe
exercitiile de echilibrare din pozitia sezand pe plinta.
2. Starea generala de slabiciune. In acest caz, pacientul nu este capabil sa se
mute din si in fotoliul rulant.
3. Escare vindecate recent. Cicatricile pot fi fragile. Miscarile in si in afara
fotoliului rulant pot reprezenta un pericol pana la cicatrizarea completa
POSTURAREA
a. cei cu leziuni toracice joase (cu musculatura abdominala indemna) trebuie sa
mentina spatele drept.
b. pacientii cu leziuni toracice inalte (fara muschi abdominali) au o pozitie
caracteristica, cu cifoza si lordoza crescuta.
c. pacientii cu leziuni cervicale joase au de regula o pozitie corecta daca tra
pezul
este suficient de puternic, poztia prelungita in decubit dorsal provocand insa
aparitia cifozei
d. pacientii cu leziuni cervicale inalte pot avea o postura deficitara cu capul
si
coloana flectate, sau cand deficitul neurologic este asimetric, coloana este
scoliotica

SPORTUL
Tirul cu arcul si tenisul de masa sunt activitati folositoare pentru antrenarea
controlului postural.
3. Reeducarea si hiperdezvoltarea partilor normale ale corpului pentru a
compensa muschii paralizati

REEDUCAREA MUSCULARA
Pentru a stabili un mecanism compensator satisfacator care sa faca fata deficitu
lui
indus de paralizia membrelor, muschii inervati trebuie sa fie cat mai puternici
posibil.
La pacientii cu leziune completa a maduvei este importanta hipertrofierea mai al
es a
urmatorilor muschi:
Marele dorsal
Muschii umarului si ai centurii scapulare, mai ales adductorii
Muschii bratelor
Muschii abdominali
Metodele folosite de obicei sunt:
1. Rezistenta manuala, incluzand tehnicile de facilitare proprioceptiva
neuromusculara.
2. Folosirea scripetilor si a resorturilor elastice.
3. Tetraplegicii supraponderali pot folosi saculeti cu nisip aplicati in jurul
incheieturilor.
4. Folosirea ganterelor.
5. Activitati sportive.
Acolo unde raportul existent intre numarul terapeutilor si cel al pacientilor es
te ridicat,
vor fi folosite tehnicile de facilitare, mai ales in urmatoarele situatii:
a. Pacienti cu leziune incompleta, cu spasticitate limitata.
b. Pentru tonifierea musculaturii trunchiului
c. Tonifierea musculaturii bratelor la pacientii cu leziuni cervicale
4. Reeducarea pacientului pentru autoingrijirea zonelor desensibilizate

Independenta Personala
PACIENTI CU LEZIUNI LA NIVELUL C4
- pierderea completa a sensibilitatii
- abolirea controlului vasomotor
- abolirea controlului vezical, intestinal si sexual.
8
- la sfarsitul perioadei de soc spinal se dezvolta spasticitate si rigiditatea
musculara,
- pacientul ajunge de obicei la spital cu diafragmul partial functional terapie
respiratorie la fiecare 2 ore
- recuperarea fizicala este limitata la antrenarea sistemului vasomotor, pentru
a-i
permite pacientului sa devina independent in fotoliul rulant si sa poata control
a
fotoliul cu comanda electrica
- Acesti pacienti prezinta deficit total de forta musculara la nivelul membrelo
r
superioare. acesti pacienti pot invata cum sa foloseasca computerul, utilizand
un dispozitiv compus dintr-o piesa bucala si un capat exterior de forma unei
tije; de asemenea, pot invata cum sa intoarca paginile unei carti, sa scrie sau
sa joace sah, table, tintar, cu piese corespunzator adaptate
- trebuie sa stapaneasca foarte bine detaliile autoingrijirii
- trebuie sa demonstreze ca este capabil sa-I invete pe altii sa aibe grija de
el.

PACIENTI CU LEZIUNI LA NIVELUL C5


Acesti pacienti prezinta o buna motilitate a deltoidului si a bicepsului, dar nu
au
control asupra extremitatii distale a membrului superior (articulatia pumnului).
Se
poate folosi in aceste cazuri o orteza care imobilizeaza articulatia pumnului. A
ceasta
prezinta pe fata palmara o deschizatura pentru a putea apuca obiecte simple, ca:
linguri, furculite si instrumente de scris. Cu antrenament, acesti pacienti pot
invata sa
manance, sa scrie si sa foloseasca computerul utilizand o tija cu capatul de cau
ciuc,
si pot de asemenea sa invete sa joace sah, etc... folosind piese adaptate.
Suporturi mobile pentru brat pot fi folosite pentru pacientii cu slabiciune a mu
schilor
care actioneaza asupra umarului si/sau a cotului.
PACIENTI CU LEZIUNI LA NIVELUL C6
Acesti pacienti au control asupra extensorului radial al carpului, si sunt capab
ili sa
ridice obiecte utilizand apucarea prin extensia carpului. Pacientii cu leziuni l
a nivelul
C7, fara miscari ale degetelor pot fi inclusi in acest grup, totusi extensia act
iva a
cotului si flexia pumnului ofera o mai mare abilitate in toate activitatile.
Cand pacientul poate sustine o usoara priza, poate castiga un anumit grad de
independenta in scaunul cu rotile.
Priza este exersata si pacientul invata sa ridice obiecte de diferite marimi, sa
rasfoiasca o carte. Un cordon sau o bretea de piele cu o deschizatura palmara po
ate
fi folosita pentru a putea diferite ustensile necesare in activitatile zilnice (
ADL).
Aceasta bretea trebuie sa fie usoara si sa nu jeneze pacientul, si sa fie usor d
e
montat de catre pacient. Dupa o perioada initiala de antrenament, pacientul poat
e sa
devina atat de indemanatic incat aceasta bretea sa devina inutila.
Pentru cresterea functiei muschilor slabi si pentru a ajuta formarea prizelor po
t fi
folosite ortezele. Orteza centura de flexie, care foloseste extensorul radial al
carpului pentru a produce priza cleste, poata fi folositoare pentru unii pacienti,
mai
ales pentru aceia care se intorc la lucru.
AUTOINGRIJIREA PACIENTILOR CU LEZIUNI LA NIVELUL C6
ALIMENTATIA
BAUTUL
SPALAREA DINTILOR
PIEPTANATUL
9
BARBIERITUL
IMBRACAREA
Precautii: Antrenamentul va fi amanat atunci cand exista:
a. Instabilitatea coloanei vertebrale la nivelul leziunii
b. Necesitatea de a evita rotatiile dupa interventia chirurgicala
c. Cicatrici fragile care se pot deschide in timpul rularii sau prin frecare
TEHNICI DE IMBRACARE
In cele mai multe actiuni sunt implicate doua miscari:
1. manipularea articolelor de imbracaminte
2. miscarea corpului, de exemplu rasucirea in interiorul hainelor.
- Echilibrul
- Spasticitatea un grad de spasticitate poate constitui un avantaj pent
ru flexia
si extensia membrelor inferioare

IMBRACAREA IN SCAUNUL CU ROTILE


IMBRACAREA IN PAT
SCRIEREA
FOLOSIREA TASTATURII
FOLOSIREA TELEFONULUI
ACTIVITATILE CASNICE
CAZAREA
ADAPTAREA LOCUINTEI
ECHIPAMENTUL
LOCUL DE MUNCA

RECUPERAREA FIZICALA
FOTOLIUL CU COMANDA ELECTRICA
Pacientii cu leziuni cervicale inalte au nevoie de un astfel de fotoliu rulant.
Controlul
unui astfel de fotoliu se poate face cu ajutorul barbiei, prin apasarea unui man
er usor
de manevrat, in directia dorita, sau prin folosirea a doua tuburi, controlate el
ectronic,
prin care pacientul sufla sau trage aerul in piept. De asemenea pacientii au nev
oie si
de un fotoliu de "tranzitie", deoarece fotoliul cu comanda electrica este difici
l de
demontat si de introdus in masina.
Daca este nevoie, scaunului i se poate atasa un aparat portabil de ventilatie.
In alegerea fotoliului si a pernei, trbuie sa se aibe mare grija, pentru ca aces
tea sa fie
adaptate nevoilor pacientului.
Pozitia pacientului in fotoliul rulant
Un spatar amovibil asista in egala masura stabilitatea si respiratia, mai ales c
and
diafragmul ramane partial paralizat. Bratele trebuie sa fie sprijinite adecvat p
entru a
diminua spasticitatea si rigiditatea centurii scapulare. Antebratele si mainile
pot fi
sprijinite pe o tavita, pe o perna asezata in poala sau pe un suport special car
e exista
la unele tipuri de scaune.
FIZIOTERAPIA
Cand pacientul este verticalizat, tratamentul este indreptat spre:
" Mentinerea echilibrului in fotoliul rulant
10
" Reducerea spasticitatii
" Hipertrofia muschilor inervati
" Controlul fotoliului rulant cu comanda electrica
" Educarea pacientului si a rudelor sau insotitorilor acestuia in toate aspectel
e
relevante ale ingrijirii
ECHILIBRUL IN FOTOLIUL RULANT
REDUCEREA SPASTICITATII
pozitii reflex inhibitorii pe saltea
pozitionarea atenta in pat pe timpul noptii
prin verticalizare, si cand este posibil
bai in piscina cu apa calda.
VERTICALIZAREA mas de verticalizare
INOTUL
HIPERTROFIEREA MUCHILOR
TERAPIA OCUPATIONALA
MOBILIZAREA PACIENTULUI
RIDICAREA IN FOTOLIU
INTOARCEREA PACIENTULUI
TRANSFERUL PACIENTULUI DIN FOTOLIU PE PAT SAU IN
MASINA
ASEZAREA PACIENTULUI IN PAT
MANIPULAREA FOTOLIULUI RULANT
URCAREA UNEI BORDURI
COBORAREA UNEI BORDURI
ASEZAREA FOTOLIULUI RULANT IN PORTBAGAJ
INTRETINEREA PERMANENTA
ECHIPAMENTUL - Patul
- Macaralele
- Tehnologia robotica

Reeducarea micional
Dac traumatismul vertebromedular intereseaz mduva sacrat sau rdcinile cozii de
cal, vezica este complet izolat, nemaifiind sub controlul centrilor spinali. Este
vezica
autonom , ce nu mai poate fi reeducat.
Dac leziunea separ centrii sacrai de restul mduvei, vezica este legat de centrii si
medulari i poate fi reeducat: vezica neurogen.
n primele 2 6 sptmni dup traumatism se recomand supraveghere urologic i
sondare prin metoda drenajului deschis. Dup 2 6 spt apar semne ce indic nceperea
trainingului vezical:
pentru vezica neurogen central: golirea spontan a vezicii, pozitivarea reflaxului
la ap rece
pentru vezica neurogen periferic: posibilitatea golirii vezicii prin compresiune
manual
Trainingul vezicii neurogene centrale
program de golire a vezicii la fiecare 2 ore n timpul zilei
n timpul nopii, la fiecare ntoarcere a bolnavului se va declana i reflexul de mici
.
Pe msur ce acest reflex devine mai eficient se va crete progresiv intervalul dintre
11
cateterizri la 8 12 24 ore, apoi la 2 zile i o spt. , consecina fiind reluarea elim
nrii
spontane a urinii
Trainingul vezicii neurogene periferice
n primele 2spt: cateterizare la fiecare 2 ore, cu limitarea aportului de lichide
la 1500
ml/zi
dup 2 spt. se ncearc golirea vezicii prin compresiune suprapubian
dup realizarea golirii vezicii prin aceste manevre cateterizrile vor fi spaiate i a
poi se
ntrerup, dup care se poate crete aportul de lichide la 2500 ml/zi
tulburarea sfincterian genereaz infecie risc de deces
timpul decisiv al bilanului lezional: 6 12 sptmni
perioada util: imediat posttraumatic sau post-neurochirurgical
obiectivul: realizarea unui nou reflex care s protejeze tractul urinar superior i
s
reduc infeciile urinare, asigurnd evacuarea urinar (n funcie de leziunile
neurologice)
caracteristic vezicii neurogene: detrusorul vezical i sfincterul uretral nu mai
funcioneaz sinergic reziduu urinar permanent infecie urinar leziuni
renale, prin reflex urinar ascendent
litiaz vezical
Atenie: supraveghere intestinal i anorectal, pentru evitarea stazei intestinale i a
constipaiei.
Mijloace utile:
Stimulare trans-vezico-pelvin cu cureni de joas frecven
prin trenuri pulsatile, mai ales n paraplegia flasc:2 trenuri pulsatile de stimul
i
la fiecare secund; fiecare tren: 10 pulsaii fixate la frecvena de 200 Hz; durata
impulsului =200ms; pauza =1s
forma n amplitudine modulat, mai ales la spastici: trenuri de impulsuri de 2s
cu pauz de 1s: fiecare tren de impulsuri format din impulsuri de frecven
modulat ntre 1 i 100Hz
Cureni de medie frecven dac peretele abdominal este gros: 5000 10000Hz
cureni interfereniali cu spectru 0 100 Hz (zona de ncruciare: la nivelul plexului
pelvin)
Cmpuri magnetice de joas frecven pentru spastici
Crenoterapia cu ape sulfuroase hipotone
Tratamentul infeciilor urinare
12
RECUPERAREA SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE COLOANEI
VERTEBRALE - II

Clasificarea fracturilor coloanei vertebrale:


1. Dup prognosticul privind stabilitatea vertebrei fracturate:
a. Fracturi stabile: fracturi care nu au tendina de a se mai deplasa
la
mobilizarea normal a bolnavului.
b. Fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendina de a se deplasa n
continuare la simpla mobilizare a bolnavului.
Dup o clasificare mai veche erau considerate fracturi instabile acelea
care
aveau fracturat, vizibil pe radiografie, zidul posterior.
Conform concepiei actuale sunt considerate instabile fracturile vertebrale care
au afectat coloana mijlocie mpreun cu una din celelalte 2. Radiografia e
ste o
investigaie obligatorie dar orientativ. Diagnosticul sigur se pune pe tom
ografia
computerizat.
2. Dup afectarea mduvei spinrii:
a. Fracturi amielice: mduva spinrii nu este afectat.
b. Fracturi mielice: mduva spinrii este lezat ntr-o msur mai mare
sau mai mic.
3. Dup localizare:
a. Fracturi ale arcului anterior:
Fractur parcelar.
Tasare cuneiform.
Fracturi cominutive.
b. Fracturi ale arcului posterior.
Fracturi ale apofizelor spinoase.
Fracturi ale apofizelor articulare.
Fracturi ale apofizelor transverse.
Fracturi ale pediculilor vertebrali.
Fracturi complexe.
c. Fracturi cominutive ale ambelor arcuri vertebrale.
d. Fracturi luxaii. Acestea sunt de regul anterioare sau posterioare.
Apar n special la nivelul coloanei cervicale, mai rar n zona lombo
sacrat. De regul luxaia este asociat cu o mic fractur parcelar
prin smulgere, la nivelul uneia din marginile corpului vertebral. Luxaia
pur este foarte rar.
4. Clasificare anatomo radiologic:
Tasare cuneiform anterioar sau lateral  afectarea zidului posterior.
Fractur separare vertical sau oblic.
Tasare global  cominutiv.
Fractura arcului posterior: apofize articulare, pediculi, lame vertebral
e,
spinoase.

1
Mecanism de producere:
Mecanismul direct este excepional de rar, mai posibil prin arm de foc
sau
arm alb (lovitur de topor).
Mecanismul cel mai frecvent este cel indirect. Se descriu astfel mai
multe
posibiliti:
Hiperflexie.
Hiperextensie.
Tasare vertical.
Smulgere parcelar.
Forfecare orizontal mecanismul de lovitur de bici (whip-lash) n traumatismele
coloanei cervicale n accidente rutiere, cnd maina victimei este lovit din spate.
Examinare clinic:
Durere localizat la nivelul vertebrei fracturate, spontan, accentuat la
tentative de mobilizare i la palparea apofizei spinoase.
Contractura muscularii paravertebrale. Se constat prin accentuarea relief
ului
musculaturii paravertebrale, creterea tonusului la palpare i accentuarea
anului median. Uneori, rar, contractura poate s fie unilateral, ducnd la
apariia unei scolioze cu concavitatea de partea contracturii.
Deformri locale:
o Cifoz angular, vrful cifozei fiind localizat ntre vertebra fracturat
i cea subjacent, care este n acelai timp i sediul durerii maxime.
o Scolioz prin tasri laterale sau contractur muscular unilateral.
Edem local apare n special n urma leziunilor la nivelul ligamentului
interspinos i supraspinos.
Fenomene neurologice n cadrul fracturilor mielice: paralizie sau parez n
teritorii dependente de zonele medulare afectate.
o Fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifest prin
monoplegie (parez), tetraplegie (parez) sau diverse tipuri de
sindroame medulare.
o Fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale,
fenomene vegetative i/sau paraplegie (parez).
o Fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie
(parez).
Examinare imagistic: este obligatorie.
Examinarea radiologic. Se fac radiografii n inciden de fa, de profil i l
nevoie de semiprofil drept sau stng. Incidenele de semiprofil au potenial
de
producere de leziuni iatrogene i trebuie fcute cu grij sporit. Radiografia ne ofer
informaii despre prezena sau nu a fracturii, integritatea zidului posterior i posib
ilele
deplasri. Pot exista rezultate fals negative.
Examinarea tomografic ne ofer imagini de foarte mare acuratee ale
leziunilor osoase dar i pe prile moi. n cazul deplasrilor mari se pot obine imagini
de ansamblu n plan sagital prin recompunere computerizat. Se pot vedea leziunile
zidului posterior, ale arcului posterior, ale prilor moi din coloana posterioar. Se
pot
observa leziuni ce intereseaz prile moi edem, hematom. Sunt importante
ndeosebi comprimrile mduvei de ctre fragmente osoase sau hematoame.
Examinarea prin rezonan magnetic nuclear (RMN) ne arat leziunile
tuturor structurilor care conin ap. Este esenial ndeosebi pentru evidenierea
leziunilor medulare, punnd n eviden edeme, hematoame interstiiale minime,
hematoame compresive externe mduve, compresiuni prin fragmente osoase
fracturare.
2
Clasificarea consecinelor fiziopatologice:
1) Sindroame neurologice totale seciune fiziologic complet. Prototip:
ocul spinal
paraplegie sau tetraplegie flasc
abolirea reflexelor osteo-tendinoase i cutanate
anestezie global
tulburri sfincteriene importante
tulburri trofice, escare
interesare vasomotorie sublezional
priapism
modificri biochimice
2) Sindroame neurologice pariale
Sindrom Brown-Sequard (hemiseciunea medular). De aceeai
parte cu leziunea:
monoplegie crural sau hemiplegie
abolirea sensibilitii tactile epicritice i profunde
contiente sublezional
band de anestezie de tip radicular deasupra acestor
modificri
paralizie vasomotorie
Sindrom traumatic anterior: deficit motor sublezional, sensibilitate
superficial pstrat
Sindrom traumatic centro-medular cervical:
tetraparez predominant brahial, distal
tulburri de sensibilitate tactil, termic, dureroas
Sindrom radiculo-medular acut:
hip l sublezional, pstrarea
afectarea coloanei
ombare
3) Sindr
tulburri sfincteriene
tetraplegie
oestezie superficia
sensibilitii profunde
tulburri radiculare n teritoriul rdcinii lezate
tulburri vasculare dac este afectat coloana cervical
simptomatologie de hernie de disc n
dorso-l
ul radicular, in om clusiv s
ureri cervicale
indromul cozii de cal
l
sindrom de coad de cal- parial sau total
d
ontractur muscul c ar
ervico-brahialgie c
emne de compresiune radicular cer s vica
dureri radiculare la nivelul trunchiului

3
Sin e cal dromul total de coad d :
simetric
tulbu i
ob
dicular
ic intensitate
ii, sfincteriene, sexuale
Sin
picior balant bilateral
paraplegie flasc, uneori a
rr de sensibilitate:
subiective:dureri de tip radicular
iective: dureri provocate la percuia vertebrelor lombosacrate i la
manevrele de elongaie, hipo-sau anestezie cu dispoziie ra
tulburri trofice: atrofii musculare, escare tardiv, de m
tulburri vegetative:vasomotor
dromul parial de coad de cal:
De ti u ia gambei pe coaps
nat
ante
De tip iciorului i degetelor
De tip fii
Majoritatea traumatismelor vertebro-medulare intereseaz att mduva ct i
rdcinile, ducnd la manifestri clinice asemntoare leziunilor totale
Exa
giunii cervicale.

velul coloanei cervicale.


Exa
i loca
p s perior (L1 L4): flexia coapsei, extens
r. rotulian abolit, r. achilian conservat
anestezie faa antero-extern coaps
atrofie cvadriceps
dureri n teritoriul n. crural, obturator, femurocuta
fr tulburri trofice i vegetative import
mijlociu (L5 S2): micrile p
tulburri de sensibilitate: gamb, picior
atrofie muscular gamb
eventual: escare maleolare i calcaneene
r. achilian i medioplantar - abolite
nie, amiotro inferior (S3 S5): fr deficit motor, hipoto
modificri de sensibilitate n a
tulburri vezico-sfincteriene, ano-rectale i sexuale
abolirea r. bulbo-cavernos i anal intern

FRACTURILE COLOANEI CERVICALE


menul local:
Constatarea mrcii traumatice de la nivelul craniului sau re
Durerea local la nivelul apofizelor spinoase asociat cu o contractur muscular
paravertebral.
Abolirea micrilor active de la ni
menul neurologic: se face testnd sensibilitatea proprioceptiv, sensibilitat
ea
tactil fin i grosier, precum i mobilitatea activ i reflexele osteo-tendino
.
Toate manevrele se fac bilateral.
Leziunile neurologice au fost clasificate n mai multe grupe , n funcie de tipul
lizarea medular a structurilor lezate.
4
1. Status funcional normal: se ntlnete la peste jumtate din bolnavi datori
t
rezervei de spaiu ntlnit la acest nivel diferena ntre diametrul canalului
vertebral i al mduvei. Este foarte important de a identifica fracturile instabile,

2. Lez in fracturi ale maselor


laterale, sau apare n cadrul unor leziuni mai ntinse. Decomprimarea rapi
d
poate duce
3. Leziuni med
a. Com
1. Senzitiv prezent, motor absent.
imobilizare n guler cervical tip Schantz, aparat tip Minerva mic sau Minerva
mare.
tebrale
lateral
cazul fracturilor mielice cu un pronostic bun se face reducere ortop
edic,
laminectomie evacuarea eschilelor osoase, decomprimarea canalului vertebra
l i a
rdcinilor nervilor spinali cu o recalibrare canalului vertebral, urmat de osteosint
ez
de obicei posterioar, transpedicular sau somatic, pe cale anterioar.
ul c
zare
il.
pentru a preveni lezarea ulterioar a mduvei.
iuni ale rdcinilor nervoase: se pot produce pr
la recuperare foarte bun.
ulare, care pot fi mprite astfel:
plete: funcie senzitiv i motorie absente.
b. Incomplete:
2. Senzitiv prezent, motor prezent, insuficient.
3. Senzitiv prezent, motor prezent, suficient.
c. Senzitiv i motor cu funcie complet, normal.
Tratamentul ortopedic: este indicat n general n fracturile stabile, amielice. Se
practic
n cazul fracturilor instabile se poate face tratament ortopedic prin tr
aciune
continu trans-scheletic cu potcoava fixat n diploea extern a craniului sau
prin
aparat ortetic distractor fixat pe umeri i cu halou pericranian fixat
cu uruburi n
craniu.
Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile instabile sau n fractur
ile cu
luxaia a corpilor vertebrali. n fracturile instabile se face reducere or
topedic i
osteosintez cu tij i uruburi introduse transpedicular sau n masele ver
e.
n cazul luxaiilor de corpi vertebrali, n care repunerea este urmat de obicei
de hernie de disc intervertebral, se face discectomie pe cale anterioa
r urmat de
artrodez somatic i eventual sintez a corpilor vertebrali.
n

FRACTURILE COLOANEI TORACALE


Coloana vertebral dorsal are cteva caracteristici distinctive. Prima este fap
tul
c exist un calibru aproximativ egal al foramenului vertebral i al mduvei
spinrii. Drept urmare n fracturile cu deplasare sau instabile, leziunile
medulare
pot aprea mult mai uor, la deplasri care n zona cervical nu ar produce nici un
rsunet medular. O alt caracteristic, de data aceasta favorabil este fapt
existena grilajului costal aduce un grad crescut de stabilitate al coloanei la ac
est
nivel prin sprijinul anterior pe care l ofer. O alt caracteristic este f
aptul c n
zona dorsal inferioar vascularizaia este asigurat de un vas a crui le
traumatic sau operatorie duce la ischemie medular i paralizie ireversib
Zona cea mai afectat de traumatisme este T11 T12, care mpreun cu zona
primelor 2 vertebre lombare este cel mai frecvent sediul fracturilor vertebrale.
5
Simptomatologia i examenul clinic sunt similare cu al celorlalte regiuni.
Tratamentul are particular faptul c datorit stabilitii oferite de grilajul
costal i
ineficienei relative a corsetului gipsat indicaia tratamentului ortopedic prin sim
plu
repaus la pat este mai extins.
T
z
ratamentul chirurgical este indicat fracturilor cu mare deplasare sau instabile
din
ona lombar joas i n special fracturilor mielice. Se practic la nevoie
mie decompresiv i osteosintez
anspedicular sau abord postero-lateral prin costo-transversectomie,
construcia corpului vertebral, artrodez i osteosintez somatic.
r mai mare dect al mduvei, astfel nct
xist o toleran mai mare la deplasrile cu ngustarea canalului vertebral.
iagnosticul clinic i radiologic se fac ntr-o manier similar.
ratamentul este principial acelai, cu meniunea c abordul posterior poate
fi
losit practic n aproape toate situaiile.

hemilaminectomie sau laminecto


tr
re
FRACTURILE COLOANEI LOMBARE
Coloana lombar nalt are caracteristici asemntoare cu cea toracal joas. n
zona toracal calibrul canalului este uo
e
D
T
fo

6
Tratamentul ortopedic
Are indicaie specific, de la caz la caz. Dei teoretic n cazul oricrei fracturi
ortopedic ct i cel chirurgical, rezultatele
proast lui cu o rat mare a eecurilor contraindic formal
tratam itor fracturi.
se poate ncerca i aplica att tratamentul
e obinute de-a lungul timpu
entul ortopedic n cazul anum
Indicaiile tratamentului ortopedic:
- Fracturi incomplete.
- Fracturi fr deplasare.
Fracturi aa zis - e stabile (care pot fi stabilizate n poziie corect prin gips).
Contraindicaiile tratamentului ortopedic:
Fracturi instabile, la care tratamentul ortopedic ar duce la calus vicios
pseudartroz.
Fracturi la care imobilizarea de lung durat este contraindicat datorit
altor boli preexistente sau
- sau
-
concomitente, sau datorit vrstei i strii
t n cazul
traindicaii relative pentru tratamentul ortopedic sau chirurgical,
ca tru una dintre metode aparine medicului.
biologice, caz n care imobilizarea prelungit ar duce la apariia unor
complicaii ce au risc vital, cu o frecven mult mai mare dec
tratamentului chirurgical.
Exist indicaii i con
zuri n care opiunea pen
Etapele tratamentului ortopedic:
Reducerea ortopedic
Meninerea reducerii
R ecuperarea funcional
Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele:
Fracturi instabile, care au indicaie absolut pentru tratamentul chirurgical.
Fracturi stabile, dar la ca re tratamentul ortopedic ar duce la o rat mult prea
mare
de complicaii locale sau generale.
Fra undare sub ghips n urma
ate locale sau de vecintate care duc la o probabilitate inacceptabil
unor afeciuni cronice care s contraindice formal o intervenie
chi
rezultat bun prin tratament
rgical al fracturilor are principiile deja enunate:
racturii:
rin osteosintez cu un mijloc oarecare nsoit sau nu de
imo
ecoce.
sena tratamentului este aceeai cu a celui ortopedic. Numai modalitile de
obinere a rezultatului final sun
cturi la care exist riscul unei deplasri sec
tratamentului ortopedic.
Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt:
Leziuni cutan
de mare de apariie a unor complicaii locale (necroz cutanat sau infecie).
Existena
rurgical.
Fracturi incomplete sau fr deplasare care duc la un
ortopedic.
Tratamentul chiru
1. Reducerea ortopedic sau chirurgical a f
2. Meninerea reducerii p
bilizare gipsat.
3. Recuperare funcional ct mai pr
E
t diferite.
7
Recuperarea funcional
Recuperarea funcional se reia de asemenea ct mai precoce. Datorit fixrii
mecanice imobilizarea gipsat este uneori inutil sau cu o perioad mult mai scurt,
ceea c
ale
degete
e permite reluarea micrilor articulare mult mai precoce i deci o recuperare
funcional mai rapid i mai bun.
Recuperarea funcional se ncepe sub ndrumarea ortopedului, dar se
continu ntotdeauna sub ndrumarea i supravegherea medicului fizioterapeut sau a
kinetoterapeutului. n primele zile se ncepe cu micri pasive i apoi active
lor i apoi contracii izometrice sub aparatul gipsat. n funcie de fixarea
obinut se permit micrile active ale membrelor i chiar mersul cu sprijin parial.
Recuperarea se ncheie n momentul cnd s-a obinut consolidarea clinic i
radiologic iar membrul respectiv i-a recuperat n totalitate mobilitatea ar
ticular i
fora muscular. n situaia special cnd fractura a dus la redori articulare
irecuperabile, recuperarea se ntrerupe numai cnd se constat c nu exist nici un
progres dup epuizarea tuturor procedeelor.

otor:
Evoluia sindromului m
Motilitatea e nivelul leziunii

cozii de cal: parez spastic


voluntar: n funcie d
Leziune dorsal: dac atingerea motorie a fost total: rareori
recuperare ulterioar
Traumatisme cervicale i ale cozii de cal: recuperare posibil dup
luni de la accident
Leziuni deasupra definitiv, nsoit de
alterarea selectivitii i vitezei de efectuare a gesturilor) deci: are
Atingere terminat de nivelul
leziunii
At
caracter central)
a motorie total: de obicei prognostic sever, de
ingeri lombare: mersul poate fi rectigat.
Leziune la nivel S1: m. ischiogambier suplinete deficitul parial al
dez
ar
entur pentru a suplini pierderea total a
A
m. fesier; afectarea parial a tricepsului tendin la talus
Leziune L5: pierderea stabilitii laterale a piciorului artro
Leziune L4: stabilitatea lateral a bazinului este suficient do
un corset sau o c
fesierului mijlociu + blocarea genunchiului n extensie, cu atele
tingerea dorsal:
de la D12 toat comanda voluntar a membrelor inferioare este
pierdut

cruro-gambiere, fixat n 2 piese

egului
ariiei tulburrilor de
respiraie
pstrarea unui mers pendular realizat cu un corset
ntrit la partea inferioar cu atele
la old
leziuni la nivelul rd. D9: similar
leziuni deasupra rd. D9: aparat mai complicat
leziuni deasupra rd. D6:fotoliu rulant, datorit pierderii ntr
control asupra funciei intestinale i ap
8
Atingeri cervicale: dependena fa de un suport devine constant,
ele variaii individuale:
cu
un

Leziuni la nivel C4 i mai sus: probleme vitale, datorit posibilitilor


precare de ventilaie p
menine bolnavul n via
Leziuni la nivelul rd. D1: sunt afectai muchii mici ai minii
reducerea puterii de flexie a degetelor
Leziuni la nivel C8 : sunt afectai muchii intrinseci ai minii
slbirea forei flexorilor, extensorilor i m. triceps
De la nivel C7:degetele i pierd motilitatea proprie, neputnd
executa nici pensa digital este necesar realizarea autonomiei
funcionale pentru gesturi de autongrijire, scris, transfer din fotoliu
pe pat i invers
Leziuni la nivel C6: pierderea total a mobilitii minii + atingerea
total a tricepsului handicap substanial, ajutor permanent
Leziuni la nivel C5: sunt afectate flexia braului i rotaia umrului n
interior posibiliti funcionale mult reduse

ulmonar doar centre specializate pot


Prognostic:
Tra l
leziun cterul su complet sau incomplet. Aspecte practice:
au anse mai mari de recuperare dect cele
complete
din punctul de
Gra
ism medular:
ar semne senzitive sau
nu apar semne de
ameliorare, leziunea rmne definitiv
La traumatizaii medular: examenul zilnic al tegumentelor, respectarea
ai
nsuficiena renal
Mortalitatea este influenat de: vrsta bolnavului, infeciile urologice,
modificrile cardio-vasculare la paraplegici

umatisme vertebro medulare recente: prognostic influenat de nivelu


ii i de cara
Fracturile dorsale produc leziunile cele mai grave
Leziunile incomplete
Leziunile mai puin numeroase sunt mai puin grave
vedere al sechelelor
dul de recuperare: n funcie de nivelul i tipul leziunii
Leziune medular lombar cu semne de automat
recuperarea ncepe dup 4-6 luni dureaz 2-3 ani
n leziunile celorlalte regiuni: dac nu ap
motorii sau recuperare vor rmne definitive
n leziunile complete: dac dup 2-3 spt.
n leziuni incomplete: prognostic mai rezervat reevaluare
neurologic dup 3 luni de la traumatism
msurilor preventive i curative, examen urologic anual prognostic m
bun. Complicaiile mai frecvente: escarele, i

9
Principii de reeducare:
ligamentare, redori,
are prioritate fa de recuperarea motorie
Colaborare tigarea ncrederii
reeducare
ngrijiri complexe: medicale, recuperatorii, sociale, psihologice ansa reeducrii
funcionale i a reintegrrii sociale a traumatizailor vertebro-medulari
De la nceput: msuri de reeducare
Dac apar complicaii (escare, infecii urinare, retracii tendino-
ankiloze etc): rezolvarea lor
a cu bolnavul rec
funcional cu lsarea ngrijirii n seama bolnavului
componen
ogen
i i mersului dispozitive de protezare i
deplasare
capacitatea de tru asigurarea
independenei
ntul recuperator
tele recuperrii:
vezica neur
reeducarea rectului
reeducarea ortostatismulu
munc: reprofesionalizarea pen
bolnavului

Tratame

COLOANA CERVICAL
fracturi luxaii
Clinic: - f
- cu
- cu
Atitudine t
e
etrie)
nziie
ace, cu bolnavul n decubit
ri + membre superioare

e
realinierea corpului
faza de recuperare cervical

ent
r tulburri neurologice
simptomatologie de compresie radicular uni-sau bilateral
simptomatologie de leziune medular: tetraplegia
erapeutic:
leziuni cu stabilitate: Minerva 3 4 luni
risc de afectare a mduvei: extensie continu 45 zile, reducer
chirurgical, apoi imobilizare
sub Minerva: ex de echilibrare
mobilizri membre superioare
meninerea tonusului dorso-lombar (izom
gimnastic respiratorie abdominal
u colar de tra dup 1 4 luni: Minerv Bivalv sa
masaj gt-umeri-tor
gimnastic respiratorie toraco-abdomin
al
mobilizri active dorso-lombar
mobilizri ume
:
izometrie
remobilizare cervical activ
orse
benigne ntindere ligamentar simpl
entare
medii cu oarecare instabilitate cervical i rupturi ligam
grave cu posibile luxaii +/- fracturi
10
Atitu
u masaj cu ghia
masaj
- dup 3-4 zile: cldur
pt izometrie + mobilizarea cefii
edie: Minerv bivalv aprox 1 lun. Se scoate pentru a face
dine terapeutic:
forma benign: - 48 ore colar
-1 2 zile: comprese sa
antialgice, antiinflamatoare
electroterapie

- dup 1 - 2 s
forma m
tratament
COLOANA DORSO - LOMBAR
fracturi luxaii
Clinic: - cu semne neurologice tratament chirurgical
Sechelele: paraplegie, tetra
i medulare fracturi benigne (tas
parez, paraparez
ri uoare, fracturi parcelare)
Recupe a Nicolle n leziunile care cer imobilizare
lalte forme
Metoda Magn
1) decubit pe pat tare: 8 10 zile

coloanei. Atenie: membrele


ului (care ar
aravertebral
ungirea n ax
6: izometrie de abdominali, fesieri, spate
rapie !
2) vertic
e
sie
3) recuper
are
oz. eznd din ortostatism
hidrokinetoterapie la bazin (poziie pe burt)
- fr leziun
- leziuni severe ce pot interesa ulterior mduva
rarea: metoda Magnus i metod
i reducere
metoda Bhler n cele
luxaii uoare. Etape: us n fracturi-
nlctarea coloanei
prevenirea escarelor
gimnastica respiratorie
drenaj bronic
brelor masajul mem
mobilizarea membrelor cu blocarea
inferioare vor fi mobilizate fr mobilizarea bazin
a) antrena coloan
erapie p electrot
termoterapie
: nva al din ziua 3 -4
a 5 din ziu
psihote
alizarea
iniial: poziie eznd
ortostatism
mers
masaj
cldur
lectroterapie
n fracturile anterioare: poziionare n hiperexten
area
I

din hiperlordoz mai ales n fracturile anterio


hiperextensie din p
tonifiere m. abdominali + spinali
fr participarea coloanei bolnavul se mic
11
II n luna a 2-a:
tonifiere muscular
dozare din poziii neutre
Metoda
respiratorie
dominali, fesieri, centura scapular, m. paravertebral
bre

V)
Etapele I
Metoda
I)
exerciii de delor
III mobilizri active
Nicolle n fracturi-luxaii cu tendin la instabilitate, dar fr leziuni
medulare
I) mni
II) entru revenirea la verticalitate: 3 luni
pat tare: 4 spt
corset - p
gimnastic
izometrie de ab
ri mem mobiliz
III) - imobilizare contientizat a coloanei n poziie neutr
izometrie
masaj
erapie electrot
cldur
IV) mobilizare fr durere, cu exerciii de coordonare
- reinserie profesional
IV : 5 6 luni
Bhler
corset gipsat 3 luni n hiperlordoz, care pune n tensiune
ligamentele anterioare; echivaleaz cu o atel de imobilizare a coloanei
iv,
de la 10 kg)
gimnastic respiratorie
nva mersul echilibrat
meninerea forei musculare: m. membre, m. abdominali, m. paravertebral
pentru creterea forei musculare a spatelui: greuti purtate pe cap (progres
ntinderea ischiogambierilor
II) - scoaterea gipsului - mobilizri coloan din poziie neutr contientizat
apoi activ
,
- ntindere ischiogambieri
entorsele rahisului dorso-lombar:
- masaj
implic
torsii cu ntindere de ligamente +/-
articulaiile posterioare, sunt deci
dis alunecare mic la nivelul articulaiilor
sau lombo-sacralgice de origine dorsal
Clinic: -
-
- torie prin durere
Manipulrile vertebrale: efect spectaculos, imediat
Tratamen
fei late sau 7 zile corset gipsat
troterapie
termoterapie
masaj medical
contientizarea mobilizrii coloanei
se asociaz mobilizri ale membrelor
vertebrale
sindroame lombalgice
dureri locale
dureri radiculare
disfuncie respira
t recuperator:
imobilizare la pat
dureri mari: mpachetarea toracal cu
elec
12
13
RECUPERAREA SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE COLOANEI
VERTEBRALE - III
Obiectivele biomecanice ale imobilizrii externe a coloanei vertebrale:
imobilizarea
asigurarea stabilitii
corectarea deformrilor i meninerea acestor corecii
reducerea ncrcrii articulare pe segmentele coloanei vertebrale
n aplicarea ortezelor este esenial anatomia pacientului
nivelul afectrii vertebrale
sunt mai greu de imobilizat extremitatea cefalic i regiunea caudal a
coloanei vertebrale
constituia bolnavului
starea tegumentelor: impune modificri de design i de material din care se
fabric orteza
Factori biomecanici care influeneaz selectarea ortezelor:
gradul de instabilitate a coloanei
gradul de diformitate
ncrcarea previzibil a coloanei
Pacienii cu instabilitate sau diformitate severe sau persoanele care sun
t
expuse unor suprancrcri ale coloanei vertebrale nu sunt candidai adecvai
pentru purtarea unui corset.
Factori fiziologici:
calitatea osului
starea neurologic a bolnavului
tulburrile funcionale: respiratorii, gastro-intestinale, renale pot fi
influenate de purtarea ortezelor
la pacienii cu fixare vertebral intern care au osteoporoz i instabilitate
definit poate fi sugerat purtarea unei orteze
Posibile complicaii ale utilizrii pe termen lung a ortezelor:
atrofii
fibroze
contracturi musculare
contracturi ale fasciilor, ligamentelor vertebrale
iritaii cutanate
dependen psihologic
Corsetele cervicale cuprind: orteze cervicale i orteze cervico-toracice:
1

Philadelphia Collar.
Halo Brace

2
Jewett Corset

Corsetul toraco lombar este mai eficient pentru tratarea fracturilor vertebrale.
Mecanismele prin care corsetele lombo sacrate acioneaz sunt:
imobilizarea trunchiului
creterea presiunii intra-abdominale
influenarea musculaturii trunchiului
Argumente mpotriva utilizrii corsetului ca prim tratament n tratarea leziunilor
severe ale acestei regiuni:
riscul repausului prelungit la pat
aspecte legate de aliniamentul vertebral i de deformrile spinale
importana echilibrului ntre imobilizare i recuperare funcional
durerea cronic
deteriorrile neurologice tardive datorate stenozelor sau instabilitii
Gradul de imobilizare depinde de nivelul leziunii i de designul corsetului. Cele
mai
rigide orteze utilizeaz o fixare n 3 puncte pentru limitarea flexiei i extensiei, p
rin
aplicarea unor fore distal i proximal fa de segmentul de imobilizat i prin aplicarea
unei contra-fore n direcie opus
3
Corset lombo - sacrat

Sacral-lumbar corset, Harris type, custom made


Minor lumbar fracture, lumbago, sprain, discal hernia, arthrosis, metastasis

Dorsal sacral-lumbar corset, bi-valve type, made to measure


Dorsal fracture, and/or the first lumbar vertebras

4
Sacral-lumbar corset, Body J acket type, made to measure
Lumbar fracture, severe discal hernia, metastasis, arthrosis

Dorsal-lumbar corset, Harris Taylor type, custom made


Dorsal fracture and/or the first lumbar vertebras, lumbago, severe sprain, arthr
osis,
metastasis

Hyperextension corset, J ewitt type, prefabricated


Spondylous corpse fracture

5
Dorsal-lumbar corset, Orthomold type, prefabricated
Dorsal fracture and/or the first lumbar vertebras, arthrosis, arthritis, metasta
sis
Flexible sacral-lumbar belt with rear bones, prefabricated
Lumbar sprain,lumbago and minor discal hernia

Flexible or firm cervical neck, prefabricated


Lesion or minor cervical sprain

6
Cervical immobilization orthesis, S.O.M.I. type adjustable, prefabricated
Cervical fracture and/or post-surgery

Semi-rigid cervical neck, Miami type, prefabricated


Cervical fracture, cervical sprain, metastasis

Pneumatic cervical neck, Pneutrack type, prefabricated


For a cervical traction and an intervertebral unblock

RECUPERAREA DUP INTERVENII ASUPRA COLOANEI LOMBO-SACRATE


Interveniile chirurgicale:
A. adresate esuturilor moi
etc B. adresate structurilor osteo-articulare, fr fixarea acestora: laminectomii
C. fixarea segmentului osteoarticular (artrodeze)
Etapele recuperrii:
1) imobilizarea postoperatorie la pat
2) reluarea ortostatismului i mersului cu segmentul lombo-sacrat blocat
3) reluarea progresiv a micrilor segmentului lombo-sacrat
4) readaptarea profesional i sportiv
5) reintrarea n activitatea normal
Durata acestor etape (exprimat n zile) este dictat de tipul interveniei chirurgicale

Tipul Etapele recuperrii


1 2 3 4 5
A 1-2 2-3 10-20 21-30 30
B 5-10 11-30 31-60 61-90 90
C 21-30 31-90 91-120 121-150 150
Caracteristicile principale ale etapelor de recuperare:
1) - Tip A de intervenii: imobilizare relativ
- Tip B de intervenii: -imobilizare relativ, prelungit
-din a 3-a zi: KT respiratorie din poziia eznd, m
icri ale
capului i membrelor
-Tip C de intervenii: -imobilizare absolut, pe plan dur, fr pern
-rsuciri asistate i dirijate la fiecare 2-3 ore
-fa de tipul C se evit micrile membrelor inferioare
-masajul = adjuvant important
2) - dup intervenii de tip A: trecerea = dup 2-3 zile, cu utilizarea facultativ a un
ui
lombostat
- dup intervenii de tip B: lombostat obligatoriu
- dup intervenii tip C: trecere posibil dup 30 zile, obligatoriu cu corset ortopedic
sau corset gipsat cu sprijin pe pube i pe stern
continu KT respiratorie, a capului i membrelor
3) - dup interveniile de tip A: micri active uoare de flexie, inclinare lateral i
rotaie a coloanei vertebrale, n amplitudine progresiv, pn la apariia durerilor
minile pe olduri sau pe umeri
extensia coloanei vertebrale = INTERZIS
- dup intervenii de tip B: idem
- dup intervenii de tip C: idem, dar cu meninerea unui lombostat n restul
timpului. Etapa se va ncepe atunci cnd sunt semne radiologice de
consolidare a artrodezei
4) - programele etapei a 3-a se amplific n intensitate i durat i se introduc
exerciii specifice locului de munc al bolnavului ateliere de ergoterapie
8
5) - reintegrarea n activitatea obinuit, cu respectarea unor indicaii:
continuarea kinetoterapiei, ca program de ntreinere, de 2 ori pe zi.
Exerciiile se efectueaz cu genunchii ndoii, pentru a diminua
solicitarea coloanei lombo-sacrate
adoptarea anumitor poziii recomandate
evitarea unor tipuri de micri
purtarea lombostatului la indicaia medicului
renunarea la tocurile nalte
Poziii recomandate:
culcat culcat pe spate sau pe o latur, cu genunchii ndoii
eznd picior peste picior sau cu coloana flectat uor
- la volan: scaun tras spre bord, genunchii ndoii la acionarea pedalelor,
trunchiul nclinat nainte, coatele ndoite
- ridicarea obiectelor de la sol: cu genunchii ndoii, fr a se depi greutatea de
5-6kg
- extensiile coloanei i purtarea tocurilor nalte = INTERZISE

RECUPERAREA DUP FRACTURILE LUXAII OPERATE


Se intervine chirurgical n urmtoarele situaii:
fracturi luxaii instabile: spondilodez care necesit
imobilizare la pat 2-3 luni, n poziia culcat nainte sau
spondilodez compresiv cu resorturi metalice tip Weiss
permite mobilizarea precoce dup 7
care
-10 zile
fracturi luxaii ireductibile ortopedic: reducerea chirurgical
urmat de spondilodez. Pentru coloana cervical se prefer
spondilodeza somatic, ce permite mobilizarea precoce
fracturi luxaii cu deficiene neurologice (mono-sau
tetrapareze sau plegii): laminectomie decompresiv urmat
uneori de spondilodez
iei: Particulariti ale programului recuperator n funcie de tipul interven
1) - recupe efectuate cu grefoane osoase rarea dup spondilodeze
primele 2-3 luni la pat
KT respiratorie i a membrelor
dup 2-3 luni, n funcie de controlul Rx: recuperare n poziie eznd cu
sau fr corset gipsat
2) - recupe ze cu resorturi metalice rarea dup spondilode
imobilizare 7-10 zile
recuperare n poziie eznd
3) - recuperarea dup fracturi luxaii amielice operate
spastic recuperarea para- sau tetraplegiilor n cele 2 stadii: flasc i
urata etapelor de recuperare pentru primele 2 categorii de intervenii: D
Operaia 1 2 3
Cu grefon osos 2-3 luni Luna a 4 -5-a Dup 5-6 luni
u resorturi metalice 7 10 zile 10 20 zile Pn la recuperare C
9

10
RECUPERAREA N POLIARTRITA REUMATOID
Aprecierea gradului de activitate a bolii:
Indicele articular Ritchie evalueaz separat 53 de articulaii din punctu
l de
vedere al sensibilitii. Termenul de sensibilitate se refer la durerea per
ceput la
apsare, la mobilizarea articulaiei sau rezultnd din chestionarea cu privir
e la durerea
articular. Articulaiile IFP ale fiecrei mini, articulaiile RC ale fiecrei
mini,
articulaiile MTF ale fiecrui picior, articulaiile sterno-claviculare i cele
acromioclaviculare sunt calculate ca o singur unitate; cel mai nalt scor
pentru o
articulaie ofer scorul unitii. Sensibilitatea este apreciat n relaie cu o
al ce
cuprinde valori de la 0 la 3:
0 sensibilitate absent
1 durere la presiune
2 durere i tresrire (crispare)
3 tresrire i retragere
Indicele de tumefacie articular 44 apreciaz separat fiecare articulaie
prin prisma prezenei sau absenei tumefaciei. Scorurile articulare individua
le se
nsumeaz.
0 tumefacie absent
1 tumefacie prezent
Indicele articular 28 apreciaz separat sensibilitatea i tumefacia fiecrei
articulaii(189) iar scorurile individuale se nsumeaz.
0 fr sensibilitate (tumefacie)
1 sensibilitate (tumefacie) prezent
Scale vizuale autologe sunt sensibile, accesibile, uor de utilizat

Determinarea scorului DAS2


8
1
Scorul de activitate a bolii (DAS 28) reunete ntr-o formul urmtoarele elemente:
TEN 28 evaluarea sensibilitii a 28 articulaii
SW 28 evaluarea a 28 articulaii din punctul de vedere al tumefaciilor
LnESR logaritm natural din VSH (Westergren)
GH starea general de sntate sau aprecierea global a bolnavului pe o scal
analog vizual de 100 mm
RAI indicele articulat Ritchie (53 articulaii grupate n 26 uniti, la c
re se
coteaz sensibilitatea la palpare i la mobilizare)
SW 44 aprecierea tumefaciilor la nivelul a 44 articulaii
n varianta original, formulele matematice permiteau calcularea unui DAS
cu 4
variabile:
DAS = 0,53938 (RAI) + 0,06465 (SW44) + 0,330 ln(ESR) + 0,00722 (GH)
sau cu 3 variabile:
DAS = 0,53938 (RAI) + 0,06465 (SW44) + 0,330 ln(ESR) + 0,224, formul utilizat
n cazul n care GH nu este disponibil.
n prezent se utilizeaz , cu rezultate superioare DAS-ului original, un indice DAS
care
include SW 28. n varianta cu 4 variabile, formula de calcul a acestuia este:
DAS 28 = 0,56 (TEN 28) + 0,28 (SW 28) + 0,70 ln (ESR) + 0,014(GH)
Exist i o formul matematic pentru calcularea DAS 28 cu 3 variabile:
DAS 28 = [0,56 (TEN 28) + O,28 (SW 28) + 0,70 ln(ESR)] 1,08 + 0,16
Formula de transformare:
DAS 28 = 1,072 (DAS) + 0,938
Calcularea DAS 28 permite aprecierea activitii bolii:
Determinarea activitii bolii
DAS 28 actual Boala este:
3,2 inactiv
3,2 < DAS 5,1 moderat activ
> 5,1 foarte activ
A fost elaborat o nomogram care coreleaz valorile proteinei C reactive cu cele ale
VSH, astfel nct DAS poate fi calculat i dac dispunem doar de valoarea PCR, nu i de
determinarea VSH.
Unul dintre primele chestionare viznd aprecierea strii de sntate a bolnavi
lor cu
PR este Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) care conine 45 ntrebri grupate n
9 scale de apreciere a calitii vieii care se raporteaz la 4 dimensiuni eseniale (7, 1
73):
Disabilitatea fizic exprimat prin scalele de mobilitate, activitate fizic,
dexteritate i ADL
Durerea evaluat prin scala specific
Disabilitatea psihologic esprimat cu ajutorul scalei de anxietate i a
scalei de depresie
Activitatea social

Un indice de auto-evaluare a activitii bolii este indexul RADAI (Rheumatoid Arthr


itis
Disease Activity Index), care combin: activitatea, durerea, redoarea mati
nal i o
numrare a articulaiilor interesate, date care se refer att la momentul examinrii ct
a
etapa anteroar(61, 153). Chestionarul cuprinde un set de ntrebri ale cror rspunsuri s
e
exprim n puncte ce permit calcularea scorului:
2
1. n general, ct de activ a fost boala dumneavoastr n ultimele 6 luni?
(0 10)
2. n termenii sensibilitii articulare i tumefaciilor, ct de activ este boala
n prezent ? (0 10)
3. Ct de mare este astzi durerea generat de artrit ? (0 10)
4. Ai prezentat redoare matinal la trezirea din aceast diminea ? Dac
da, ct a durat aceasta ? (0 6) (mai puin de 30 minute; 30-60 minute; 1-2 ore;
2-4 ore; mai mult de 4 ore; toat ziua).
5. V rugm s indicai severitatea durerii pe care ai nregistrat-o astzi la
nivelul fiecreia din urmtoarele arii articulare: umeri, coate, pumni, deg
ete,
olduri, genunchi, glezne, degetele picioarelor. (0 48)
Punctajul realizat la ntrebrile 4 i 5 sunt transformate ntr-o cu valori de la 0 la
10.
Scorul RADAI se calculeaz prin nsumarea scorurilor celor 5 puncte iar rezultatul
se
divide prin numrul de item-uri.

Chestionarul HAQ - tipuri de activiti zilnice


Activitatea Nr de ntrebri Rspunsuri posibile Indexul de disabilitate
1. mbrcare i autongrijire 2
2. ridicare 2
3. alimentare 3
4. mers 2
5. igien personal 3
6. ntindere dup un obiect 2
7. ndemnare 3
8. activiti curente 3
0 fr dificultate
1 cu o anumit
dificultate
2 cu mare dificultate,
cu ajutor
3 imposibil de efectuat
Scorurile maxime per activitate
se nsumeaz; totalul se divide
prin numrul de itemuri luate n
calcul (minim 6). n cazul unor
dispozitive ajuttoare sau al
necesitii ajutorului din partea altei
persoane activitii specifice i se
acord scorul 2.

ntrebrile incluse n acest chestionar sunt:


1) mbrcare i auto-ngrijire. Suntei capabil s
v mbrcai singur? (inclusiv legarea ireturilor i nchiderea nasturilor)
v splai pe cap?
2) transferuri . Suntei capabil s
v ridicai de pe scaun?
cobori sau s v urcai n pat?
3) hrnire. Putei s
tiai carnea?
ducei un pahar sau o can plin() la gur?
deschidei o cutie nou de lapte?
4) mers. Putei s
mergei pe teren plan?
urcai 5 trepte?
5) igien personal. Suntei capabil s
v splai i tergei pe corp?
facei baie n cad?
v aezai i v ridicai de pe WC?
6) ajungerea la un obiect. Putei s
ajungei i s cobori un obiect de 2 kg aflat deasupra nlimii capului?
3
v aplecai s luai un obiect de pe podea?
7) ndemnare. Putei s
deschidei uile mainii?
deschidei un borcan?
nchidei i deschidei un robinet?
8) activiti curente. Suntei capabil s
facei comisioane i cumprturi?
urcai i cobori din main?
facei activiti gospodreti cum sunt datul cu aspiratorul sau lucrul n
grdin?
Grade disfuncionale FID (Functional Independence Measure)
7 individ complet independent
6 individ cu independen modificat (are nevoie de aparate, baston et
Ambele nu au nevoie de ajutor
5 individ cu dependen modificat prin supraveghere
4 - individ cu dependen modificat prin asistare minimal (25%)
3 individ cu dependen modificat prin asistare moderat (50%)
2 individ cu dependen complet prin asistare maximal (75%)
1 individ cu dependen complet prin asistare total (100%)

Obiectivele tratamentului complex:


-oprirea sau ntrzierea evoluiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a
articulaiilor i compromiterea structurilor extraarticulare
Obiectivele colaterale:
combaterea durerii
combaterea disconfortului
corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardive de evoluie
Dac terapia aplicat nu este n msur s induc remisiunea complet a bolii, scopul
su va fi conturat de urmrirea urmtoarelor aspecte:
controlul activitii bolii
reducerea durerii i simptomelor de inflamaie sinovial
meninerea capacitii funcionale de gestic uzual i munc
meninerea calitii vieii
ncetinirea evoluiei leziunilor articulare

4
Componentele tratamentului complex n poliartrita reumatoid
1) regimul igieno dietetic
REPAUSUL influeneaz favorabil evoluia bolnavului prin :
reducerea stress-ului asupra cartilajului
reducerea circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare
ameliorarea metabolismului local
scderea presiunii intracavitare printre ale crei consecine se numr i
formarea pseudochisturilor subcondrale
TRATAMENTUL DIETETIC se subordoneaz unor principii dietetice generale:
alimentaie complet sub aspect calitativ, cu respectarea normelor
de igien
evitarea supraponderalitii, care ar suprasolicita articulaiile i
care poate fi i o consecin a restrngerii activitii fizice
suplimente de vitamine i minerale m anumite condiii precizate:
anemie, osteoporoz etc
eventual:suplimente dietetice(ulei de pete, seleniu)
2) psihoterapia
3) terapia medicamentoas
4) sinoviorteza
5) terapia genic
6) radioterapia
7) terapia fizical-kinetic
8) tratament chirurgical
9) terapii alternative

Mijloacele tratamentului recuperator n poliartrita reumatoid


Kinetoterapia
Reducerea mobilitii articulare poate avea ca substrat:
inflamaia sinovial, care destinde spaiul articular dar intereseaz i
ligamentele i capsulele
edemul periarticular, care exercit presiune asupra articulaiei i
mpiedic glisarea esuturilor, ceea ce duce la organizare fibro conjunctiv
cu
redoare consecutiv
durerea, cu spasm muscular consecutiv
inactivitatea, care poate conduce la aderene, retracii tendinoase i
atrofii musculare
incongruena suprafeelor articulare
corpii liberi intraarticulari: corpi strini, fragmente de menisc, plic
sinovial, sinovit vilonodular
contracturi i retracturi musculare, tendinoase, capsulare
Abordarea reducerii de mobilitate articular, cu consecinele sale funcionale
semnificative, se face prin: mobilizri adaptate stadiului de evoluie al
bolii, posturri
funcionale, folosirea atelelor sau ortezelor dinamice, utilizarea obiectel
or casnice adaptate
restantului funcional al bolnavului, terapie ocupaional adecvat.
5
n exerciiile terapeutice adresate elementului muscular se vor urmri cteva
scopuri
precise, adaptate fiecrui bolnav:
combaterea atrofiei de neutilizare
creterea forei, prin exerciii puine, cu ncrcare mare
creterea rezistenei musculare, prin exerciii repetate, cu ncrcare
mic. Exerciiile rezistive trebuie s fie lent progresive iar rezistenele ut
ilizate
pot fi reprezentate de apa bazinului, mna kinetoterapeutului, scripei, greuti
meninerea ctigului de for: persoanele sedentare vor efectua zilnic
programul de kinetoterapie, cele active de 2 ori pe sptmn
n kinetoterapia aplicat bolnavului cu PR trebuie s se in seama de cteva
rincipii
generale (187):
cunoaterea noiunilor de morfologie i biomecanic
aplicarea precoce
adaptarea tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii
se vor stabili obiective realiste: recuperarea unghiurilor funcionale (
nu
neaprat normale) de mobilitate articular, evitarea prehensiunii de for, nu
se
va urmri hipertrofia muscular i nici obinerea unei fore musculare de valoare 5
sau chiar 4
exersarea concomitent a articulaiilor vecine
exerciiile izometrice sunt de preferat
corectarea gestualitii zilnice
Deosebit de utile se dovedesc n recuperarea bolnavului cu poliartrit reu
matoid
exerciiile terapeutice executate n bazine (hidro - kinetoterapia), situaie care ben
eficiaz de
efectele de facilitare ale apei, prin factori mecanici, termici sau chimici.
Elemente fundamentale pentru meninerea calitii vieii bolnavului sunt: reeduc
area
prehensiunii, ortostatismului i a mersului.
Terapia ocupaional poate fi inclus n kinetoterapie i const n rectigarea abilitii
minii prin:
ADL (activities of daily living)
refacerea gesticii profesionale i de munc, eventual reprofesionalizare
nvarea unei abiliti incomplete sau trucate, adaptat restantului
funcional, care permite utilizarea obiectelor sau a sculelor de munc.
Ortezarea este o component a terapiei ocupaionale i cuprinde o serie de
adaptri
funcionale, adic msuri care s permit bolnavului o independen maxim pentru
capacitatea sa funcional diminuat sau pierdut, prin utilizarea unor mecanis
me
compensatorii:
ajutoare tehnice: dispozitive ajuttoare (crje, bastoane, crucioare etc),
sisteme electronice (ex: sisteme bio-feedback), adaptri ale mediului: dis
pozitive
adaptative pentru transferul de la ortostatism le poziia aezat i invers, dispozitiv
e
pentru autongrijire care reduc consumul de energie i faciliteaz micrile uzuale,
transferul i deplasarea bolnavilor (ex: adaptri ale obiectelor casnice i
de
autongrijire, bare de sprijin)
orteze: atele, benzi i bandaje elastice, alte dispozitive statice i
dinamice. Acestea sunt utile pentru a degaja i stabiliza articulaiile, p
entru
reducerea micrilor articulare, pentru meninerea articulaiilor n poziii
funcionale. Sunt adaptate individual
proteze

6
Masajul
Hidrotermoterapia
n tratamentul poliartritei reumatoide i-au demonstrat utilitatea:
bile (cu ap simpl sau bi de plante) la 36
0
37
0
C
bile cu nmol
compresele calde
cataplasmele cu nmol
duul subacval
bile ascendente Hauffe la extremiti
bile de lumin
bile de aer cald
n aceste forme de terapie este utilizat o cldur superficial, blnd, n a
aplicare se conteaz pe obinerea efectului antialgic, de reducere a redor
ilor articulare, de
relaxare muscular i chiar de resorbie a edemelor (dup faza acut), precum i pe efectul
lor de facilitare a kinetoterapiei.
Aplicaiile locale de cldur care determin creteri mai accentuate ale tempera
turii
tisulare (cu 4-5
0
C superioare celor recomandate anterior) pot produce efecte negative la
bolnavul cu PR: perpetuarea inflamaiei, accentuarea proceselor distructive
tisulare. S-a
demonstrat chiar c aplicaiile locale de cldur care cresc temperatura articular n PR d
la
30,5 la 36
0
C pot determina o cretere a activitii colagenazei n sinovial, cu liza
consecutiv a cartilajului articular.
Forma de aplicare a termoterapiei va fi dictat de stadiul bolii (acut, subacut sa
u cronic)
i de modificrile testelor biologice: VSH i, mai ales, valorile - i -loulinelor pls
tice.
n fzele cute le rtritei se pote pel l crioterpie, cre re o ciune de an
ihilare a
proceselor inflamatorii i este folosit cu urmtoarele efecte demonstrate:
reducerea durerilor
reducerea inflamaiei sinoviale
reducerea spasmelor musculare
facilitarea mobilizrilor precoce
Este recom etoterapia.
n consecin, termoterapia se va aplica n poliartrita reum
andat asocierea crioterapiei cu kin
atoid cu mare pruden, la
valori de temperatur strict adecvate stadiului de evoluie al bolii i de preferat su
b form de
aplicaii locale, nu generale.
Electroterapia
Fototerapia
Factorii naturali
apele minerale: acratoterme, oligominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu, Mone
asa),
mai ales sub form de bi diluate, utile pentru efectul
asup
din staiuni precum
Felix
e
ape srate slab concentrate (Mangalia, Eforie, Techirghiol) n formele stab
ilizate, cu
predominena manifestrilor proliferative. Apele utilizate au efecte antialgi
ce, sedative,
decontracturante, trofice i o influen favorabil asupra tonusului neuro . vegetati
v. n
PR la debut se mai pot recomanda i ape termale uor radioactive (Felix,
1 Mai) sau
ape carbogazoase (Geoagiu).
nmolurile terapeutice,
ra esutului conjunctiv i pentru efectele imunologice. Aplicarea nmolurilor
terapeutice este limitat i strict adaptat stadiului evolutiv al bolii.
bioclima. Se recomand bioclimatul sedativ, indiferent,
, 1 Mai, Climneti, Govora, pentru urmtoarele efecte biologice:
punerea n repaus a funciilor neurovegetative i endocrin
scderea reactivitii centrilor vasomotori diencefalici
7
Se vor contraindica staiunile cu umezeal accentuat i cureni de aer, precum
i altitudinea mai mare de 600 800m.
Este contraindicat trimiterea n staiuni balneare a bolnavilor cu urmtoarele forme de

boal:
forme febrile
forme cu manifestri sistemice (vasculit, hepatomegalie, irit)
forme maligne cu potenial evolutiv marcat
forme lupoide sau cu celule lupice prezente
forme cu noduli reumatoizi
forme cu amiloidoz
forme cu tendina la recidive frecvente
bolnavii caectici i netransportabili
Metodologia curei balneare:
1) cura n scop profilactic:
creterea capacitii de aprare a organismului i desensibilizarea
terenului reumatic
tratarea infeciilor de focar
reechilibrarea terenului neuro-vegetativ
2) cura terapeutic:
combaterea durerii i inflamaiei
prevenirea deformrilor i ankilozelor
conservarea capacitii funcionale musculare i articulare
combaterea contracturilor musculare
3) cura de recuperare:
recuperarea mobilitii articulare diminuate
creterea forei musculare
creterea capacitii respiratorii
prevenirea recidivelor
combaterea osteoporozei

8
Protocol de tratament recuperator al bolnavului cu poliartrit reumatoid
Poliartrita reumatoid la debut:
ionogalvanizri
radiaii infraroii (lampa Sollux)
bi pariale de lumin
bi de plante la 36
0
37
0
C, cu durata de 15 20 minute
bi de aer supranclzit
hidro-kinetoterapie
mpachetri cu nmol sau parafin
masaj
Poliartrita reumatoid n perioada de stare
n stadiile acute, cu predominena leziunilor inflamatorii, exudative:
curenii diadinamici
masaj
kinetoterapia:
ameliorarea durerii i inflamaiei (prin atelare i repaus postural n pozii

funcionale)
meninerea mobilitii articulare (prin mobilizri pasive, auto pasive i pasivo
active)
meninerea forei i rezistenei musculare prin izometrie, cu menajarea
articulaiilor. Punerea n repaus a articulaiilor nu va depi 4 sptmni, datorit
riscului ankilozelor (unele dintre ele ireversibile) i modificrilor majore
la nivelul
musculaturii striate.
n stadiile subacute
ameliorarea durerii i inflamaiei : aceleai mijloace ca mai sus
meninerea mobilitii articulare : metodele descrise descrise la stadiul ac
ut +
hidrokinetoterapie (pentru elemente de facilitare i un semnificativ benef
iciu
psihic) i mobilizri din suspendare sau cu ajutorul scripeilor ap. Posturrin
poziii extreme
meninerea forei i rezistenei musculare : izometrie, micri active, activit
ocupaionale.
- n stadiile cronice, cu o pondere semnificativ a modificrilor fibroase:
ionogalvanizri cu calciu, novocain sau salicilat
radiaii infraroii (Sollux)
bi pariale de lumin, 10 15 minute
unde scurte, doze reci, 10 15 minute
ultraviolete
bi galvanice 2 sau 4-celulare, 10 minute
mpachetri cu nmol sau parafin la 40
0
42
0
C
comprese calde
hidrokinetoterapie la 37
0
C
du subacval
masaj
tratamentul balnear se va recomanda cu pruden i numai n
condiiile unui VSH < 30 mm la 1 or
kinetoterapia
9
combaterea inflamaiei i tendinelor distructive, prin: posturri
funcionale, orteze dinamice, folosirea obiectelor casnice adaptate,
respectarea unui echilibru ntre repaus i activitate.
meninerea mobilitii articulare, prin: exerciii la amplitudine
maxim, terapie ocupaional adecvat
meninerea forei i rezistenei musculare, prin izometrie i
exerciii dinamice cu rezistene progresive

10
Tratamentul recuperator n spondilartrita anchilozant
(SA)
SA = boal sistemic cronic, progresiv, ce intereseaz prevalent articulaiile
sacroiliace dar i articulaiile coloanei vertebrale, articulaiile mari ale membrelor
i prile moi.
Forme ale bolii :
central
periferic
Elementele clinice:
durerea i inflamaia
atrofiile musculare
reducerea mobilitii articulare
contracturile musculare
osteoporoza
reducerea capacitii de aprare a organismuluiorganismului
Particulariti ale durerii n SA:
caracter inflamator dar i mecanic
lombalgie nocturn, persistent, progresiv
nu coboar sub genunchi
iradiaz alternativ n ambele fese (coapse)
destul de frecvent: debut prin talalgie
Din punctul de vedere al afectrii funcionale: primele micri ce dispar sunt cele de
lateralitate, att la nivel cervical ct i lombar.
Criterii de evaluare:
- la nivel cervical
sgeata occipital
indicele menton-stern
indicele tragus-acromion
- pentru coloana dorsal
indicele cirtometric
- pentru coloana lombar
semnul Schber
semnul Ott (T1 arniera lombo-sacrat; n flexie: diferen de 30 33 cm)
semnul Stibor (C7 L1: > 10 cm)
indice degete-sol
- pentru articulaiile sacro-iliace: manevre ce realizeaz mobilizarea dureroas a
articulaiilor sacro-iliace
manevra Eriksen
manevra Volkmann
manevra Illouz - Coste
Modificri radiologice: Rx bazin (incidena pentru sacroiliace) i Rx D10 L2
(profil)
sacro-ileita precoce, bilateral
articulaii vertebrale interapofizare: ankiloz aspect de in de
tramvai
la jonciunea dorso lombar: sindesmofit
corpii vertebrali:
osteoporoztergerea curburilor
aspectul de tij de bambus
1
artrit
elor: destul de precoce i caracteristic
e periferice:
simfiza pubian
periostoza ischioan
manubriul sternal
periostoz de calcaneu
Evoluia b ungat, v olii este ndel ariabil, cu remisiuni i reactivri, iar reintegrarea
social a
:
lburri
,
rom de coad de cal)
Bazele biomecanice ale tratamentului recuperator:
bolnavului depinde de
evoluia bolii
precocitatea instituirii tratamentului
tratamentul corect i complet
posibilele complicaii (mecanice: fracturi, luxaii atlanto-axoidiene sau viscerale
TBC pulmonar, cord pulmonar cronic, ulcer gastro dudenal, aortit, tu
de ritm sau de conducere, pericardit, miocardit, fibroz pulmonar,
amiloidoz pulmonar,iridociclit, glomerulonefrita, amiloidoza renal
fenomene compresive prin epidurit, cu sind

iilor sacro- afect e ar a segmentului lombar la scurt timp dup afectarea articul
a
iliace - conduce la:
relaxarea ligamentelor stabilizatoare ale acestor articulaii
a lordozei lombare
Consecina: deplasarea anterioar a centrului de greutate, cu fa
vorizarea
verticalitatea sacrului
tergere
cifozei dorsale
afectarea articulaiilor costo-vertebrale i sterno-costale, cu diminuarea
amplitudinii micrilor respiratorii i apariia respiraiei de tip abdominal

consecin: antepulsia umerilor cu retracia m. pectorali


apropierea inseriilor m. fesieri i m abdominali datorit micrii de bascul a
bazinului, avnd drept consecini diminuarea forei muchilor i instalarea
flexumului de old, compensat prin flexum de genunchi, cu retracia progresiv
TRAT ECUPERATOR
a m. ischio-gambieri
AMENTUL R
trebuie instituit ct mai precoce, pornind de la o evaluarea funcional corect i comple
t:
anamnez
bilanul s
ului corect al piciorului pesol
i
sia umerilor
bilanul
bilanul
. spinali, m. abdominali, m. pectorali, m fesieri, m ischio-gambieri
sare a diferitelor grupe musculare
a
tatic
scderea sprijin
flexum de genunchi
flexum de old
retroversia bazinulu
cifoza dorso-lombar
antepul
dinamic: redoarea coloanei vertebrale i a diferitelor articulaii periferice
muscular
tonusul m
posibiliti de compen
2
bilanul radiologic
evaluarea funciei respiratorii
Princ

ipiile kinetoterapiei:
1) prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor coloanei i/sau articulaiilor
centurilor; dup instalarea acestora, kinetoterapia capt caracter paliativ
) continuitatea programului recuperator kinetic, ce nu va fi ntrerupt indiferent
de
Obiectivele tratamentului recuperator:
2
evoluia bolii

1) controlu
2) combat
3) preveni lor vertebrale i periferice,
lui corpului
tonifierea musculaturii paravertebrale
eterea mobilitii articulare
5) reeducarea respiratorie n scopul meninerii volumelor respiratorii
Mijloace
l durerii i inflamaiei
medicaie
mijloace fizicale
posturi
erea contracturilor
aplicaii de cldur
mijloace fizicale
decontracturante
rea sau corectarea deformrilor i ankiloze
tu meninerea sau corectarea posturii i aliniamen
igien postural
4) meninerea sau cr
utilizate:
cure de postur
corsete gipsate seriate
kinetoterapia vertebro-toracic
hidro-kinetoterapia
ndrumarea activitii n timpul liber
modificarea condiiilor de via i profesionale

I) Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpulu


a) adoptarea unor posturi n activitile cotidiene:
nunchii ntini
la
la nivelul pieptului, antebraele pe mas
tatism: distan maxim ntre pube i apendicele xifoid
decubit dorsal, pe pat tare, fr pern, cu oldurile i ge
edere pe scaun cu sptar nalt, cu contactul spatelui cu sptarul pn
spinele scapulelor
masa de lucru
evitarea ederii prelungite pe fotoliu sau sacun
n ortos
3
b) po
rsal fr pern sub cap, cu rulou sub coloana dorsal, minile sub
r i pe
entral cu sprijin pe antebrae
minile la ceaf sau pe cap
po

II) M
sturi corectoare
decubit do
ceaf
aceeai poziie dar cu greutate adiional pe faa anterioar a umerilo
genunchi
postura n sfinx decubit v
decubit ventral, cu greutate adiional pe coloana dorsal i pe bazin
posturi Forestier: decubit dorsal cu minile sub ceaf sau decubit ventral cu
sturi la spalier
Se execut de 2 4 ori pe zi, cte 15 20 min, cu evitarea durerii intense
eninerea i corectarea supleei articulare
terea amplitudinii micrilor cervico dorso lombare i a articulaii
or
Scopul: cre lor
centuril
Gimnastic
al
a
au drept planuri de referin solul i peretele
nd poziiile greite i
p te hipotonia erectorilor
rtonia flexorilor
te de gravitaie
Sc ninerea curburii dorsale.
Mu az n scurtare sau n lungime normal, nu prin
flex
u
ntracturant.
r
Asuplizarea articulaiilor membrelor vizeaz n principal:
relaxarea p
ului de genunchi

a vertebro-toracic presupune cteva aspecte fundamentale:


problema articular: mobilitatea rahisului se face cu solicitarea
amplitudinilor maxime; se lucreaz n toate planurile, cu accent pe
extensia dors
exerciii senzitivo musculare: se refer la luarea la cunotiin
poziiilor normale. Se i
iar exerciiile se execut n ritm rapid, altern
cele corecte
as ectele musculare. Cauza cifozei es
rahisului generat de
artrita interapofizar
hipe
dezechilibre genera
opul exerciiilor este redresarea sau me
chii dorsali se lucre
ie
Exerciiile se vor executa
simetric, de preferat n faa oglinzii
n limita durerilor
dozate n funcie de starea clinic
n etapele dureroase se prefer exerciiile statice, mai ales izometrice, globale, pen
tr
musculatura rahisului i a centurilor, asociate cu masaj deco
Ideal: precedarea exerciiilor prin hidroterapie, pentru efectele analgezice i de r
elaxare
muscular.
Metoda Klapp (exerciii din patrupedie): permite localizarea procesului inflamator
i
evenirea poziiilor vicioase. p
ectoralilor (n alungire maxim) asociat cu tonifierea fixatorilor omoplailor
asuplizarea articulaiilor coxo femurale, ceea ce presupune: alungirea
ischiogambierilor, prevenirea flexumului de old, prevenirea flexum
4
Hidrokinetoterapia poate fi utilizat chiar i n puseu iar durata programului este de
20
40 minute area de
brancarde imersate i nclinate fa de perete
nusului muscular
. Se poate recurge la utiliz
flotoare pentru mini i picioare
bar la perete, puin peste nivelul apei
not din poziie ventral
III) Meninerea i corectarea to
Exerciiile vor viza tonifierea musculaturii erectoare a trunchiului i a musculatur
ii
abdominale.
Va fi promovat i aciunea psoa
m

s-iliacului, datorit faptului c acesta este un


uchi lordozant.
dar: tonifierea musculaturii fesiere. Secun
Exerciiile de tonifiere muscular abdominal i paravertebral vor evita posturile
cifozante. Vezi Lombosacralgia.
IV) Prevenirea disfunciei respiratorii restrictive
n fazele de debut, cnd articulaiile coloanei dorsale i cele costo-vertebrale nu
au fost nc afectate: gimnastic respiratorie corectiv + reeducarea rerspiraiei
toracice.
Pentru reeducarea respiraiei toracice ba
inetoter
za exerciiilor este reprezentat de
opu apeutului la micrile inspiratorii, pentru
cre atorie. Pe msur ce inspiraia progreseaz
rii difereniate a regiunilor
ar), cea mai important fiind, n cazul SA,
regiu
Gimn
nerea unei rezistene din partea k
terea tensiunii n musculatura inspir
aceast rezisten va fi diminuat pn la anularea final. Consecinele acestei
tehnici:
creterea forei musculaturii inspiratorii
creterea venilaiei pulmonare
contientizarea micrilor costale
enzii i execuia mobiliz Principiul este contientizarea com
torac inferio ice (superioar, medie,
nea medio-bazal.
astica corectoare pornete de la premiza c o respiraie disarmonic se
solde
Cauz
i al centurilor
tulburrile trofice ale prilor moi toraco-abdominale
chel a unei boli anterioare
Cea mai cunoscu
porturile
az cu un cost ventilator mai mare dect normalul.
ele disarmoniilor respiratorii:
ic tulburrile de stat
dezalinierea corpului
afectarea complexului mio-artro-scheletal toracic
stereotipuri disfuncionale ca se
tulburri p i sih ce
Hecksher t: metoda
S se i indicate: sunt permi
not: bras, craul, fluture, delfin
volei
polo
badminton
5
Ortezarea: loc mai restrns, apelndu-se la
ni sau glezn i picior n formele periferice

Educa a
orteza pentru mi
corsete speciale pentru corectarea cifozei severe
i bolnavului
nelegerea caracterului cronic al bolii, a deformrilor ce pot s apar i a
riscurilor de complicaii
nelegerea necesitii tratamentului recuperator pe termen lung
rolul posturilor corectoare n repaus i n timpul activitii
coloanei
Tratame
regulile de igien a

ntul chirurgical
Vizeaz anki . Modaliti de corectare:
ank n funcie de scopul urmrit de stadiul evolutiv al bolii i de
vrsta bolnavului, se rezolv prin:
cifo onstituie o invaliditate pentru bolnav.
M :
iscul
complic nu
este ef u
o corset gipsat 4 6 sptmni + repausul la pat
o corset de mers: 3 6 luni
o corset amovibil purtat intermitent 2 3 ani
n tot acest timp: kinetoterapie + balneoterapie
rahisinteza posterioar precoce
CUR
loza oldurilor i cifoza
iloza oldurilor.
teno-capsulotomii
osteotomii de direcie
artroplastii
c za cnd este foarte marcat i
re chirurgical odaliti de rezolva
osteoto a mi vertebral Smith-Petersen, care poate genera r
rii coloanei, dac aiilor medulare grave n momentul redres
ect at blnd i gradat
osteotomia corpilor vertebrali
Postoperator:

A BALNEAR
Obiectivele curei profilactice:
creterea puterii de aprare a organismului: ultraviolete, proceduri hidrice
oli, ultraviolete, ultrascurte
tiv: climatoterapie, poroceduri hidrice
alternante, not
tratarea infeciilor de focar: aeros
reechilibrarea terenului neuro-vegeta
alternante, electroterapie sedativ
6

biectivele curei terapeutice: O


combaterea durerii i inflamaiei
nkilozelor
-articulare
usculare

Obie
prevenirea deformrilor i a
conservarea capacitii funcionale musculo
combaterea contracturilor m
ctivele curei de recuperare:
recuperarea mobilitii articulare diminuate

- formele n evoluie: litoral, Felix, 1 Mai, Herculane


us + staiuni cu ape srate (Amara, Ocna
rculane, Govora, Pucioasa)
Bene

Contraindicaii ale curei balneare:


refacerea forei musculare
creterea capacitii respiratorii
prevenirea recidivelor
combaterea osteoporozei
Staiuni recomandate: litoral, Felix, 1 Mai
- formele incipiente: cele de mai s
Sibiului) + staiuni cu ape sulfuroase ( He
ficiul maxim: litoral + lunile de var
formele febrile
formele cu leziuni sistemice
formele cu pierderi mari n greutate
7
Tratamentul recuperator al umrului posttraumatic
Particulariti morfo-funcionale ale umrului
1) Structuri osoase
2) Structuri musculare
3) Structuri articulare
4) Inervaie
5) Vascularizaie
6) Particulariti biomecanice
Grupe de afeciuni la nivelul umrului
1) Neurologice
2) Ortopedico-chirurgicale
3) Reumatismale
4) Sindrom postcombustional
Leziuni traumatice ale umrului
1) Contuzii
2) Luxaii
3) Fracturi
4) Plgi tiate sau nepate
5) Arsuri

Umrul operat

Componentele tratamentului recuperator al umrului posttraumatic


1) Tratamentul durerii i inflamaiei
2) Recuperarea funcional

Ortezarea umrului n afeciuni ortopedico-traumatice


Reabilitarea pacientului cu artroplastie de umr
1

Image 1 - showing an anterior dislocation of the shoulder. The humerus has poppe
d out
the front of the shoulder joint with resulting tissue damage
How is a dislocated shoulder caused?
Anterior dislocation results from direct trauma to the shoulder or humeral head
(top of the arm
bone) or by excessive abduction (arm out to the side) and external rotation (rot
ating outwards)
at the same time.
2
3
AC joint separation (acromio-clavicular
joint)
What is the acromio-clavicular joint?
This is where the clavicle (collar bone) meets the
acromion process of the scapular. It is a bony bit on the
top of the shoulder. This joint can be injured by falling
onto the shoulder, elbow or an outstretched arm. It can
range in severity from a little bit of pain to a complete
rupture of the joint where you might get a lump where
the collar bone sticks up out of the neck.
(c)opyright Peter Gardiner
Symptoms include:
Pain at the end of the collar bone.
Pain when you move the shoulder joint especially with the arms above the shoul
ders.
Possibly a bony lump where the collar bone sticks up depending on how bad the in
jury is.

Particulariti morfo-funcionale ale umrului


1) Structuri osoase
a. scapula
b. clavicula
c. humerusul
2) Structuri musculare grupate n funcie de aciunea principal:
a. proiecie anterioar: deltoid anterior, pectoral mare, biceps brahial
b. proiecie posterioar: deltoid posterior, dorsal mare, rotund mare, capul
lung al tricepsului
c. abducie: deltoid, supraspinos, cap lung al tricepsului
d. adducie: pectoral mare, dorsal mare, deltoid anterior i posterior,
infraspinos, rotunzi, subscapular, biceps, coraco-brahial
e. rotaie intern: subscapular, pectoral mare, dorsal mare, rotund mare,
cap lung biceps
f. rotaie extern: infraspinos, rotund mic
3) Structuri articulare
a. articulaii reale:
i. artic. scapulo-humeral (gleno-humeral)= enartroz permite toate
micrile, n mare amplitudine. Dinamica sa este asigurat de m.
posteriori ai coloanei vertebrale, m. toracobrahiali, m. scapulobrahiali.
Bureletul glenoidian mrete capsula glenoid. Sisteme de ntrire a
capsulei: - ligamente: coraco-humeral, 3 lig. gleno-humerale
- tendoanele fuzionate ale m. s
ubscapular, m. supraspinos,
m. rotund mic
i. artic. acromio-clavicular= artrodie micri de mic amplitudine.
Mijloace de unire: - capsula articular
- ligamentul acro
mio-clavicular, ligamentul coraco-
clavicular
ii. artic. sterno-clavicular= diartroz permite: ridicarea-coborrea
claviculei, proiecia anterioar i posterioar a claviculei, circumducia.
Mijloace de unire: - capsula articular
- ligamente: ster
no-clavicular anterior i posterior,
interclavicular, costo-clavicular.
iii. artic. coraco-clavicular=sindesmoz - artic. fibroas. Mijloace de unire:
lig. coraco-clavicular. Limiteaz micrile dintre scapul i clavicul.
b. articulaii false(spaii de glisare):
iv. artic. scapulo-toracic intermediar: m. dinat mare
v. spaiul subacromio-deltoidian: 50% din amplitudinea micrilor
humerusului
4) Inervaie: plexul brahial
5) Vascularizaie:
4
Circulaia arterial:
1) grupele musculare: ramuri din a. axilar
2) artic. sterno-clavicular: din a. toracic intern i a. toracic suprem
3) artic. acromio-clavicular: din a. transvers a gtului
4) artic. gleno-humeral:
a. din a. circumflexe humerale pentru partea inferioar
b. din a. suprascapular pentru regiunea articular superioar
c. din a. subscapular pentru cea mai mare parte a capsulei
Circulaia venoas: dou reele venoase cu numeroase anastomoze
i. profund: v. axilar i v. brahial
ii. superficial: v. cefalic i v. bazilic
Limfaticele: ggl. axilari, cu multiple aferene
6) Particulariti biomecanice.
Centura scapular = artic. sterno-clavicular + artic. acromio-clavicular + artic. scap
ulo-
toracic.
Manonul coafa- rotatorilor = m.supraspinos + m.subscapular + m.subspinos + m.rotund
mic
Articulaile umrului, care definesc 2 sectoare distincte, scapulo-toracic i scapulo-
humeral,
asigur o dubl funcie:
i. mobilizare complex, de mare amplitudine, a braului, la care se adaug
cea a cotului i a minii
ii. o bun stabilitate pentru situaiile ce necesit for crescut: prize
puternice, manevrarea obiectelor grele
a) membrul superior, n totalitatea lui, desfoar activiti descrise ca
1. lan cinematic deschis: permite minii aciuni specific umane, n
condiiile stabilitii asigurate de complexul umrului. Umrul
asigur orientarea membrului superior n spaiu orice
modificare patologic muscular la nivelul umrului perturb
activitatea minii
2. lan cinematic nchis: caracteristic situaiilor n care mna este
sprijinit, cnd se impun att stabilitatea umrului ct i un
sinergism al grupului muscular paravertebrali - scapulotoracici
b) aproape toate activitile membrului superior cu iniiere la nivelul centurii
scapulare,
implic att contracii musculare concentrice ct i excentrice
c) pentru muchii biarticulari de la nivelul umrului (mai ales capetele lungi
ale bicepsului
i tricepsului brahial) se descrie noiunea de insuficien activ i de insuficien pasiv
legate de faptul c bicepsul asist deltoidul n micarea de flexie a braului iar tricep
asist deltoidul posterior n extensia la nivel glenohumeral.
d) rolul cuplurilor de for, dintra care cele mai importante sunt:
1) m. deltoid m. din grupa coafei rotatorilor al cror sinergism asigur poziionarea
capului humeral n fosa glenoid
2) m. trapez superior m. trapez inferior m. dinat anterior asigur rotaia lateral
scapulei pe tot parcursul abduciei humerale
3) m. ridictor al scapulei m. romboizi m. pectoral mic asigur rotaia intern a sca
ei
pe parcursul adduciei humerale
Micarea sincron a scapulei i humerusului caracterizeaz ritmul scapulo-humeral
:
iniial, abducia este nsoit de stabilizarea scapulei, ulterior derulndu-se rotaia lat
l a
scapulei orice perturbare a musculaturii stabilizatoare scapulotoracice influ
eneaz
mobilitatea gleno-humeral.
5
Grupe de afeciuni la nivelul umrului
1) Neurologice
2) Ortopedico-chirurgicale
3) Reumatismale
4) Sindrom postcombustional
Leziuni ale umrului
1) Contuzii
2) Luxaii
3) Fracturi
4) Plgi tiate sau nepate
5) Arsuri
Umrul operat entitate
Capsula articular lax face ca entorsele s fie rare la acest nivel.
Sechelele acestor tipuri de leziuni se rezum la durere i redoare articular cu hipot
rofie
muscular (atrofia este rar). Mai sunt posibile paralizia de plex brahia, paralizia
de nerv
circumflex i fenomebele algoneurodistrofice.
Majoritatea sechelelor posttraumatice ale umrului presupun combaterea durerii i re
dorii,
starea pato-morfologic influennd doar momentul nceperii tratamentului recuperator i n
u
modalitile de execuie a acestuia sau metodologia general.
Componentele tratamentului recuperator al umrului posttraumatic
1) Tratamentul durerii i inflamaiei
a. medicaie: antialgice, sedative, AINS, AIS (pe cale general sau n
infiltraii locale)
b. terapie fizical
2) Recuperarea funcional: schem general cu particularizri legate de tipul lezional:
Faza I
= imediat dup traumatism sau dup intervenia chirurgical ce a necesitat imobilizarea
centurii scapulare
Umrul nu va fi mobilizat, lucrndu-se doar membrul superior n totalitate, coloana
cervical i toracele.
Situaii dictate de tipul imobilizrii:
imobilizare cu cotul lipit de corp cu antebraul pe faa anterioar a toracelui.
Risc: redoare rapid a artic. scapulo-humerale prin capsulit retractil nu va
depi 20 30 zile
recuperare imediat

Atitudine:
pern sub bra sau ntre antebra i torace
exerciii libere active ale coloanei cervicale, pumnului, degetelor
controlul staticii gtului, umerilor i toracelui n faa oglinzii
6
izometria centurii scapulare mai ales pentru deltoid i rotatori
cu unele limite: micri globale, uoare ale nt
toracic
regului cadru scapulo-
aginativ
kin
ma
1.
micri de umr executate im
etoterapie respiratorie de tip costal superior
saj cervical i al trapezului
imobilizare cu braul n abducie, n aparat toracobrahial gre
suportat, dar cu avantaje funcionale (imobilizare
u de
aproape n

mobilizri pasive i pasive-active peste unghiurile imobilizrii (90


0
abducie, 40
0
ndeprtarea aparatului se va face treptat, ncepnd cu cteva ore zilnic 15-20 zile
imobilizare n earf
pozioe fiziologic, posibilitatea reglrii abduciei i antepulsiei, nu
permite dezvoltarea capsulitei tretractile, permite recuperare
precoce) se poate aplica pe perioade lungi
Atitudine: ca la imobilizarea de tip Dujarrier la care, n cazul aparatului bivalv
, se adaug
antepulsie)
de la nceput sau dup cele dou tipuri anterioare. Acelai
program.

Faza II
p suspendarea imobilizrii. Imobilizarea nu se mai sus = imediat du pend ntotdeauna
complet. M

etode:
masaj antalgic, decontracturant i masaj terapeutic profund. Rolul su:
ameliorarea circulaiei, pregtirea pentru kinetoterapie
rearmonizarea mecanic a umrului , cunoscut fiind faptul c pentru umr, att
stabi t ia
suprafe
deza
cobrahialul, bicepsul intern i trapezul care care tind s
)
lor care stabilizeaz capul humeral, blocndu-i
iunea
Este deci necesar ular pentru a preveni sau corecta
dezaxrile capului humeral. Metode:
lita ea ct i mobilitatea sunt determinate de muchi i de tendoane, coapta
elor articulare fiind minor, ceea ce explic instabilitatea articular i
xrile capului humeral. Echilibrul este meninut de 2 grupe musculare:
deltoidul, cora
subluxeze capul humeral n sus (hipotonia lor: subluxaie inferioar
manonul rotatori
ascens
rearmonizarea mecanic artic
posturi
mobilizri pasive cu traciuni
exerciii active
instabilitatea superioar
postura: rotaie extern a braului, uoar antepulsie i abducie
traciunea axial a braului n jos de ctre kinetoterapeut, cu priz
exerciii de tip Codman un fel de micare autopasiv cu traciune n ax
cldu i masaj pentru decontracturare muscular
deasupra cotului
mobilizarea activ a braului n rotaie extern i uoar abducie, cu
executarea de antepulsii i reveniri
se asociaz
7
instabilitatea inferioar rearmonizarea mecanic se realizeaz ca parte
a exerciiilor statice i dinamice cu rezisten executate pentru tonifie
rea
mu
exerc e, pasive-active i active
scular
iii pasiv de ntreinere a amplitudinii de
mi

ipei care permit i posturri

ediat n exerciiu dinamic


lui,
care articular i pentru rectigarea unui sincronism muscular.
mobilizarea liber a articulaiilor indemne ale membrului superior
afectat, ale coloanei coloanei cervicale i ale celuilalt membru
superior
micri pasive i pasive-active dictate de lipsa durerii. Scapula
basculeaz liber. Utile: montajele de scr
ale braului pentru a lucra n amplitudinea dorit i mobilizri
autopasive.
hidrokinetoterapia recomandabil a se ncepe cu izometrie care se
transform im
exerciii active din posturi de testare pentru fora 2, suprimarea
gravitaei avnd avantajul indoloritii, al suprimrii contraciilor
musculare parazitare i al ajutrii relurii poziiei joase a umru
fr durere.
exerciii statice izometrice interzise pentru muchii leza
exist o fractur incomplet consolidat. Reguli:
i sau dac
decontracturarea agonistului
inhibiia invers Sherrington)
contraciile izometrice se ncep la extremitatea distal

atenie acordat muchilor antagoniti acelora care nu pot fi antrenai


(contracia anatagonistului determin
exerciiile se execut pe principii ale facilitii neuromusculare, prin
aciuni sinergice n jurul unor pivoi articulari
Faza III
zone = perioada cnd se ncepe solicitarea treptat a
de tatonare pentru nceperea activit
lor lezate. Controlul: prin durere.
ii complexe a fazei IV.
IV
= perioad

Faza
rii funcionale propriu-zise.
a recuper
refacerea ntregii amplitudini de micarea a braului
rec
refac
Metode:
pentru pregtirea
unde la limita suportabilitii, se face
= perioad
Obiective:
tigarea supleei musculare
erea forei musculare
cldur, masaj, ele ctroterapie antalgic
kinetoterapiei
manevre de ntindere capsulo-ligamentar, executate n 2 timpi:
punerea n tensiune a esutului apoi traciunea (forare la punctul de
tensiune). Cnd durerea aj
relaxare brusc.
8
o traciunea axial, cu pacientul n decubit dorsal
ul n poziia eznd sau n decubit dorsal
carea posterioar a capului humeral, cu pacientul n poziia eznd sau n
dec
o trac
o cob
o abd
Contraindicaii:
fazele
retrac
fractur i 1/3 superioar a diafizei humerale
faza (cu hipersensibilitate)
ai utilizat fiind metoda
l
iii active pentru creterea mobilitii
iii cu rezisten pentru creterea forei musculare executate
ii de decubit dorsal i lateral, din poziii stnd i eznd
o scripetoter
o cordoane ela
o contracii izometrice
exerciii de coordonare pentru recuperarea gestual a micrilor
articulaiei umrului. Cea mai bun metod: notul
Se mai recomand: te minton, volei, basket, metode de
Faza V
o decoaptarea gleno-humeral, cu pacient
o alune
ubit dorsal
iunea n afar a capului humeral
orrea capului humeral
ucie cu coborrea capului humeral
dureroase ale sechelei
ii capsulare, sechele ale umrului luxat
ile capului
iniial a sindromului umr-mn
exerciii de facilitare proprioceptiv cea m
hold-relax (contracie-relaxare) precedate de aplicaii de
cldur sau de masaj cu ghea (pentru relaxare i pentru efectu
antialgic)
exerciii autopasive la scripete
exerc
exerc
din pozi
apie cu contragreuti
stice
o instalaii cu arcuri
o gantere i haltere
p, bad nis de mas i de cm
ergoterapie (fierstru, rindea, lustruit, instalaii cu manivele etc)

re a profesionalismului pentru cei care lucreaz n efort


alt abilitate
nu este obligatorie
= faza de rectiga intens sau au
nevoie de o n

rator Particulariti ale tratamentului recupe


n funcie de tipul de leziune i de sechel post
Contuziile umrulu
traumatic
i
Ruptura manonului rotatorilor parial sau total (umr
pseudoparalitic)
Semne: - durere ena funcional pentru abducie
-semnul re cade = tipic pentru ruptura complet
Tratamentul recu tat de ortoped:
o fr ul lsat n jos n rupturi pariale puin
sem
a intens + impot
braului ca
perator n funcie de atitudinea adop
operaie, fr imobilizare, cu bra
nificative
pern sub bra
9
masaj
ghea iniial, apoi cldur local
ultrasunete
adinamici c. Di
c. In
rx-te
medic iinflamatorie
kinetoterapie cu unele particulariti:
ului n
frecrii capului humeral i a trohiterului de arcul
hidr i
faza a
n f
rotaie in rotaie extern, retropulsie cu
eleva
o cu imobilizare n apa
.
pra
cnd bolnavul poate ridica activ mna la zenit se poate
suspend imobilizarea i se trece la faza a II-a
o atenie pentru sectoarele de mobilitate ntre 60
0
i 130
0
pentru abducie i anteducie
o cu interven
imobilizarea
Rup
terfereniali
rapie precoce
aie antialgic, ant
rearmonizarea mecanic doar dup plasarea pasiv a bra
abducie parial i uoar rotaie extern
menajarea manonului rotatorilor
evitarea
acromiocoracoid
ok netoterapia
III-a se aplic dup cca 3 spt de la traumatism
aza a IV-a se prefer exerciiile care realizeaz antepulsie n
tern i adducie, abducie n
ie
rat toraco-brahial
o 15-20 zile: repaus n atel, pentru cicatrizarea leziunilor,
perioad n care se ncepe faza I de recuperare
o exerciiile se execut n toate direciile, dar numai deasu
planului atelei de imobilizare
o
ncepe coborrea progresiv a braului sub nivelul atelei
o cnd bolnavul poate ridica braul avnd 1 kg n mn se
ie chirurgical pentru rupturile totale de tendoane. Dup intervenie:
n atel toraco-brahial, apoi recuperare ca n rupturile tratate doar
ortopedic
tura lungului tendon al bicepsului: se ncadreaz tot n
um
dup al.
Semne ale rupturii complete:
i la presiune
ui
rupe la revenirea din antepulsie cu
Semnul Yergason - pent
Particulariti ale tratamentului recuperator fa de ruptura tendonului rotatorilor:
rul pseudoparalizat. Survine adesea pe un teren de tendinoz,
un traumatism chiar minor. Locul de elecie: anul bicipit
o durere spontan
o echimoza
o tumefacie n regiunea anterioar a umrului
o durere n zona culisei bicipitale, iradiate n lungul muchiul
o tendonul se poate
abducie
ru ruptura incomplet.
impoten funcional lung (8 spt) pentru cazurile operate
10
tendina de blocare n flexie a cotului, datorit scurtrii muchiului
prin sutur sau reinser

an
ie
pruden la retropulsia braului cu cotul ntins combinat cu rotaie
extern, cnd culisa bicipital coboar sub tendon
Bursita subdeltoidi nu pune probleme de recuperare
Luxaiile umrului
lui humeral chiar tratate corespunztor, ortopedic sau
de durere i redoare. Nu exist paralelism
a leziunilor iniiale i rezultatul funcional final.
Sechelele pot
o capsu
o sin
o cal
o nec
o parez
Recuperarea lux
i muscular

lsia; sunt
perm
0
luxaile
umai cu braul n
vor relua micrile interzise dar iniial sub 60
0
(micri
crile combinate se introduc dup atingerea a 90
0
la
analitice de elevaie (dup 45-60 zile)
ulaiei acromioclaviculare: imobilizarea este
(earf simpl de susinere a cotului, bandaj trecut peste
umr, perni de vat ub axil) 3-5 spt.
Recuperarea funcional:
c. diadinamici
ultra
cldur
masa
hidro
scrip

Luxaiile capu
chirurgical, pot fi urmate
ntre gravitate
fi:
lita retractil
dromul manonului rotatorilor
cificri periarticulare
roza capului humeral
e mai ales de n. circumflex
aiei necomplicate:
precoce, dup 3 spt care sunt suficiente pentru cicatrizarea capsulo-
ligamentar
mobilizrile pasive nu sunt permise, prefernd micarea activ-pasiv
armonizarea mecanic articular este contraindicat n faza a II-a
n primele 15 zile se vor evita: abducia, rotaia extern i retropu
ise circumduciile, anteducia, rotaia intern n unghiuri sub 60 . n
posterioare sunt interzise rotaiile interne i retropulsia
ometrice sunt permise de la nceput, dar n exerciii iz
poziie joas
e dup o lun s
nalitice). Mi simple, a
micrile
Luxaiile artic
obligatorie
s
sunete

j
kinetoterapie
etoterapie
Fracturile umrului
clavicul, omoplat, extremitatea proximal a humerusului izolate
sau asociate
raritatea necesitii interveniei chirurgicale
11
rapiditatea consolidrii osoase
recuperare funcional precoce
Particularitii ale tratamentului recuperator:
o fracturile d
tratament ortopedic sau, mai rar, chirurgical
2 spt, dar numai cu micri active,
iial orizontala n timpul micrilor de elevaie
ifiere muscular cu rezistene sau contragreuti
i
ien scade
acturile extremitii proximale a humerusului. Mai frecvent la femei vrstnice.
osib
impoten funcional i dureri
ziunile tendoanelor rotatorilor, ale
Recuperar
e n scripei, micri active-pasive. Contraindicate
e clavicul
pseudartroza este excepional
calusul vicios nu determin consecine funcionale
sechelele funcionale sunt determinate de imobilizarea umrului
recuperare precoce, chiar dup
fr a se depi in
dup 3-4 spt. Ton
din primele zile: atenie la postura capului, gtului, umrului, coloane
dorsale cu corectare n faa oglinzii
atenie: tonifierea marelui dinat, a crui insufic
capacitatea de abducie a scapulei i braului.
o fr
Complicaii p ile:
precoce: paralizia n. circumflex
calusuri vicioase
algoneurodistrofia
frecvente: leziunile periarticulare, cu
reziduale: capsulita retractil, le
bicepsului etc
excepional: psedartroze, necroza ischemic
: ea
din perioada imobilizrii (aprox. 1 lun)
chiar dac consolodarea este imperfect: ex. tip Codman, micri cu
suspendar : micrile
ile, rotaiile forate
dup consolidare: metodologia obinuit
tratarea cotului chiar
aii posibile:
i solid: recuperare funcional imediat, fr a se atepta
fi necesar imobilizarea. Pn la obinerea consolidrii: se
ciunile i micrile intense de rotaie
o frac
pasive, traciun
de la nceput
n cazul fracturilor operate situ
o osteosintez stabil
i fr a consolidarea
evit mobilizrile pasive, tra
o stabilitate imperfect dup osteosintez: schema general dar cu interzicerea
traciunilor, rearmonizrii articulare i a mobilizrilor pasive pn la obinerera
consolidrii
tura de omoplat
Paralizii de nervi periferici
a) Paralizia de
a. paraliz
b. atrofie
n. circumflex
ia deltoidului
rapid
12
c. aspect
Principiu: utilizarea ale
paraliziei.
Exist unele partic
i. rapiditatea instalrii capsulitei retractile
ii. iniial: micri pasive ale umrului + masaj pentru ntreinerea troficitii i
micrii n umr
iv
crilor trucate, cu
care i comand.
Dac pe parcursul recuperrii se produce reinervarea deltoidului,
progresul realizat pn ate dispare,
cheme de micare
b) Paralizia de n. suprascapular
i. afectarea m. supraspinos, cu incapacitatea de fixare a capului humeral n
moment
umr mn
de umr n epolet
micrilor trucate de abducie i adducie chiar din stadiile precoce
ulariti de recuperare:
pentru eliberarea
iii. micri pasive n ap + autoscripetoterapia = foarte utile
. atenie la termoterapia local: tulburri de sensibilitate
bit dorsal, cu blocarea mi v. kinetoterapie din decu
realizarea de ctre pacient a unui nou stereotip de mi
atunci de pacient n micri truc
mitent a 2 s deoarece nu este posibil existena conco
de acelai gen n acelai timp

ul elevaiei braului
i: reversibil ii. de obice
Sindromul
a-
- vezi algoneurodistrofi

Ortezarea umrului
Afeciuni orto
ndromul impingement primar sau secundar
s la atlei
rul instabil
ulare
cturi, luxaii
Principalele orteze p
eni cu paralizie de plex brahial, cu fractur de
o p lare i meninerea aliniamentului
urarea
Tipu i
pedico-traumatice indicate pentru ortezare:
si
sindromul umrului durero
tendinitele coafei rotatorilor
capsulita adeziv sau umrul blocat
um
injuria articulaiei acromio-clavic
traumatisme: fra
entru umr:
statice la paci
clavicul sau n statusul post arsur axilar. Roluri:
revenirea deformrilor articu
corect
o limitarea antalgic a mobilitii
o suplinirea structurilor musculo-ligamentare afectateasig
vindecrii optime a leziunilor tegumentare
r utilizate:
atele pentru abducia umrului
13
earfa de umr
- ades complez a membrului superior,
avnd urm
o asistarea mi
o prevenirea contracturilor musculare la nivelul membrului superior
o solicitarea
o ntreinere
sup i
o nltur
Particulariti ale tra
ie a umrului: ortezare n poziie funcional
n timpul ortezrii: tratament recuperator pentru
or al
ucia extrem i rotaia extern
rtezare n poziie funcional
10 zile pentru fracturile fr deplasare. Pentru fracturile cu
perare ncepnd din ziua a 7-a post-injurie, cu
i
r
g
vrstei bolnavu
injurii traumatice ale articulaiei acromio-claviculare: ortezare
funcional 7-14 zile
Sindromul postcombustional:
dinamice n tetraplegii/-pareze, cu pacientul imobilizat n
scaun cu rotile
ea incluse ntr-o ortez
toarele funcii:
crilor la nivelul centurii scapulare i braului
funciilor neafectate ale membrului superior
a aspectelor dinamice ale funcionalitii membrului
er or
area riscului traumatismelor secundare micrilor anormale
tamentului recuperator n afeciuni ortopedico-traumatice:
luxaie, subluxa
7-10 zile
di
refacerea mobilitii articulare i controlului mot
umrului
se evit add
mobilizarea celorlalte articulaii ale membrului superior
fracturile humerale proximale:o
deplasare: recu
micri active libere, blnde ale braului, ex. tip Codman
otaii externe
fracturile scapulei:15-25 zile n earf simpl sau bandaje
ipsate
fracturi de clavicul: imobilizare funcional a centurii
scapulare prin elemente gipsate sau ortezare adaptat
lui
n poziie
uie s asigure abducie 20
0
i anteflexie
Tratamentul recuperator al bolnavului cu artroplastie de
ortezarea treb
moderat. Se prefer ortezele gonflabile.
Atenie: risc de lezare a plexului brahial n cazul abduciei
exagerate a umrului
umr
Artroplastia de umr u

i mobilitat ate ct mai aproape de status-ul


ziologic. Astfel, un umr protezat trebuie s posede imediat postoperator, o abducie
de 90
0
i o rotaie extern de minim 20
0
.
rmrete
indoloritatea
stabilitatea
mobilitatea
funcionalitatea
ea umrului trebuie s fie realiz Stabilitatea
fi

14
Clasificarea endoprotezelor de umr:
proteze pariale pentru nlocuirea capului humeral, cavitatea
nefiind protezat. Proteze parial se minteaz n
i a
cavitii glanoidiene, cele dou componente fiind fixate prin ciment
t utilizate pentru pacienii cu umr dureros invalidant,
uncie sever
glenoidian
retroversie de 35
0
- 40
0
proteze totale asigur att nlocuirea capului humeral ct
acrilic. Sun
generator de disf

ului de reabilitare/recuperare Componentele program


evaluarea abilitilor fizice i funcionale
determinarea scopurilor i planului de tratament
oilor personale de la domiciliu pentru echipament
adaptativ i modificri ale mediului
perator:
coordonarea terapiei
evaluarea nev
Tratamentul recu
a) ng
c) pentru anduran, pentru creterea mobilitii
DL: mbrcat, splat, pregtirea
hra
f) Edu
g) Sup
Fazele n terapia fizic n artroplastia de umr
a) PREOPERATOR
ile)
POS
-
- i
OBIEC
purilor terapiei fizice dup AU
practic a procedurilor de terapie
a, limitrile funcionale, regimul de
Verificarea p
Controlul sta
Terapia dure
RC
p Codman)
rijirea cicatricei postoperatorii
b) Terapia durerii
Terapie fizic - exerciii
d) Training proprioceptiv
e) Terapie ocupational/antrenament pentru A
nei etc. pentru maximizarea independenei
caia pentru pacient/familie
ort psihologic
urmrite
POSTOPERATOR ACUT (2-3 z
TOPERATOR SUB-ACUT (dup externare):
primele 6 sptmni
dup 6 sptmn
TIVE N PERIOADA PREOPERATORIE
Explicaii date pacientului despre rolul terapiei fizice n recuperarea AU
nelegerea sco
instruirea pacientului i demonstrarea
fizical (pentru a preveni dislocare
exerciii)
POSTOPERATOR ACUT (2-3 zile)
oziiei umrului n earf (ortez)
tusului neurovascular
rii
Mobilizri active pentru cot, articulaia
Mobilizri pasive, autopasive, izometrice, de pendulare (de ti
pentru umr.
Nu se fac micri active ale umrului
Revederea resticiilor funcionale
15
Recuperarea postoperatorie, care ar trebui precedat de cea preoperatorie (medicam
entoa
ical, kinetic) urmre
s,
fiz te realizarea prioritar a stabilitii i mobilitii, care depind att de
m. periarticulari, mai ales deltoidul i coafa rotatorilor
ri moi peri- i intraarticulare
c)
e)
f)
g) respectarea princ
h) sunt interzise exerci
i) program iu
j) durata cuperator
k) se va utiliz i pentru a se pstra poziia de abducie antepulsie uoar
rotaie exte e noaptea i n pauzele dintre edinele kinetice
l) n cazul le
superior va extern, pentru aprox. 21 zile;
ulterior: pr
Programul r izat n 3 faza, cu
obiective spe
corectitudinea implantrii protezei ct i de starea structural i funcional a
celorlalte structu
osului
Principiile reeducrii kinetice postoperatorii:
a) programul kinetic este parte a programului de reabilitare etapizat
b) durata unei edine: 5 10 -15 20minute
frecvena: chiar 5 edine zilnic, n funcie de starea pacientului
d) kinetoterapeutul va folosi gesturi blnde, simple
kinetoterapeutul trebuie s cunoasc tipul de protez utilizat i modul corect de orteza
re
pentru umrul operat
se vor utiliza elemente accesorii: bastoane, scripei, prosoape, benzi elastice,
cordoane
cauciucate
ipiului indoloritii
iile de tip stretching pasiv i decoaptare (traciune glisare)
ul se iniiaz n spital i va fi continuat la domicil
lung, 12 18 luni, a tratamentului re
a ortezarea umrulu
rn, orteza pstrndu-s
ziunilor musculare rezolvate chirurgical (mai ales de coaf de rotatori) membrul
fi iniial inut n abducie 45
0
i uoar rotaie
ogramul kinetic propriu-zis
ecuperator al bolnavului cu artroplastie de umr este organ
cifice:
faza I Obiectiv: refacerea mobilitii pasive n toate planurile de
micare, cu repaus n poziie antalgic ntre exerciii. 17 exerciii.
1) v rtez)
2) c
o exerciii pasive
o exe
ediul
o
durata de 10-15 minute
mului kinetic sunt destinate ntreinerii i perfecionrii
erificarea poziiei umrului n earf (o
ontrolul statusului neurovascular
rciii autopasive
o exerciii izometrice din ziua a 5-a postoperator cu opoziie prin interm
braului sntos sau prin sprijin la perete
exerciii de tip Codman (de pendulare)
o ritmul: 5 edine / zi, fiecare cu
o primele exercii ale progra
micrilor umrului protezat, care este asistat de cellalt membru superior,
direct sau prin intermediul scripetelui
o Revederea resticiilor funcionale
o CONTRAINDICAIE: - mobilizri active
faza a-II-a 9 exerciii primele 6: pentru tonus
ii active, mai ales pentru micrile de extensie
i capsular corespunztor
rii forei musculare
n
ii de tip stretching
a respecta
Obiective - refacerea mobilit
- refacerea statusulu
- iniierea recuper
o exerciii active fr reziste
o exerci
o se iniiaz din decubit dorsal, apoi din eznd i ortostatism pentru
procesul de cicatrizare a tendoanelor
16
o micrile active se iniiaz pe flexie i extensie, apoi rotaie
-a
o abducia se reeduc din sptmna a 3-a postoperator
faza a III 4 exerciii dup termoterapie blnd
Obiectiv
o exe
o exerc ve
o tard
Exerciiile active pentru coafa rotatorilor
: tonifiere muscular
rciii de tip stretching
iii active rezisti
iv: traciuni complete
se execut pornindu-se cu muchiul
d e prefer contraciile musculare de tip excentric.
Programul recuperator prezint i particulariti legate de starea muchilor
in poziie scurtat deci s
periarticulari, din acest punct de vedere fiind posibil gruparea bolnavilor cu
artroplas n 3 grupe:
grupa 1 pacieni cu musculatur intact, funcional
funcional bun
grupa 3 - pacieni cu muchi dezinserai i cu prognostic
ie
Obiect
grupa
o indo
o refa ionalitii optime
tie de umr

grupa 2 pacieni cu muchi dezinserai dar cu prognostic


funcional nesatisfctor, pe fondul plastiei pentru retracie
muscular sau paraliz
ivele recuperrii:
1 i grupa 2:
loritate
cerea func a umrului
grupa
c) indoloritate
d) funcionalitate coresp
3:
unztoare sectorului util al umrului abducie 90
0
, rotaie
extern 20
0

Organizarea programului lui kinetic depinde i de prezena sau absena deficitu


muscular al coafei rotatorilor :
ru prevenirea
ntrolul
ntegru
ciate celor active
termoterapie blnd
4. apoi: exerciii active rezistive pentru refacerea forei i
b. afectarea structurilor moi intra/ periarticulare:
icare minime
cular rezonabil
erciiile pasive sau pasivoactive i activo-pasive
imum 90
0

a. absena afectrii coafei de rotatori:


i. obiectivul: iniierea precoce a mobilizrii umrului, pent
aderenelor, ceea ce permite mobilitatea controlat i co
muscular
ii. dac i deltoidul este i
1. exerciii active la 2 sptmni postoperator
2. exerciii de tip stretching aso
3. exerciiile = precedate de
rezistenei musculare (gantere, dispozitive elastice)
obiective: -meninerea stabilitii articulare = prioritar
-obinerea unei amplitudini de m
-control mus
-indoloritate
sunt limitate ex
ridicarea umrului = max
17
rotaia extern = maximum 20
0

Programul troplastie parial de umr

Durata fazelor de recuperare i exerciiile recomandate variaii n


funcie de autori
recuperator pentru bolnavii cu ar
(practicat humerus) 3 faze:
2 - ziua 40
ni (earf)
o exerciii tip Codman
o
tuberozitii humerale)
o
o
o ex
le = parte
esen
Indica
pentru fracturi cominutive de
faza 1 ziua
o ortezare 6 sptm
o mobilizarea cotului
anteflexie pasiv
o rotaie extern autopasiv
o CONTRAINDICATE: rotaia intern, scripetoterapia (pentru consolidarea
faza 2 dup sptmna a 6-a
o hiperextensie autopasiv
rotaie intern
o scripetoterapie
exerciii de tip izometric o
faza 3 dup sptmna 8-9
exerciii de tip stretching
erciii active rezistive progresive

Tera ilor individua pia ocupaional adaptat particularit


ial a programului kinetic.
ii ale artroplastiei de umr
Protez parial (cu nlocuirea capului humeral, cavitatea glenoidian este intact):
fracturi complexe cervicocefalice recente,
: post fractur, poliartrit
reumatoid, spondilit anchilopoetic, osteonecroza vascular,
tumori maligne humerale proximale etc
Protez total
leziuni mai vechi ale capului humeral
(incongruen glenohumeral cronic dureroas):
omartroz primitiv (osteortrit primitiv)
omartroz secundar post traumatic
Particularitate: proteza ,,inversat GRAMMONT, pentru omartroza
secundar unei rupturi de coaf de rotatori.

Preoperator Rx i CT a unei osteoartrite primare


18

Rx postoperatorie a unei artroplastii standard

Rx postoperatorie a unei artroplastii standard


19
,,Cryo/Cuff "
1) design special
2) alctuit din:
3) manet cu apa ce acoper umrul
4) un frigorifer ce rcete apa la fiecare 15-30 minute
5) un furtun prin care circul apa
- are dou funcii :
1. compresie reduce inflamaia
2. temperatura scazut - reduce durerea

Artroplastia revers total GRAMMONT


20
= indicat n:
omartroza secundar unei rupturi masive de coaf de rotatori
eecul implantrii unei proteze pariale sau totale
A. osul este mai osteoporotic dect cel din osteoartrit
B. redoare de umr nu este frecvent
C. plan special de reabilitare
Rx postoperatorie a unei artroplastii reverse

PLAN DE REABILITARE CARACTERISTIC


A. imobilizarea umrului cu pern pentru abducie (pe parcursul primelor 4
sptmni)
B. crioterapie-cryo-cuff, cu regularitate
C. exerciii active la nivelul cotului, ncheietura minii ct mai precoce
D. nici o micare din umr pentru primele 4 sptmni
E. plan de reabilitare standard dup cele 4 sptmni
Particularitile terapiei fizice
1) contracia de protecie a muchilor pentru coborrea umrului se prefer
micrile active ajutate.
2) limitare a flexiei umrului (prin lipsa alungirii m. ce execut micarea de coborre
a umrului) - adaptativ recuperare lent
- reflex recuperare rapid
1) cureni excito-motori pe m. deltoid posterior i anterior
2) se fac micri active i active ajutate
Exerciii pentru primele 6 sptmni
21
1) exerciii de pendulare cu braul ndreptat n jos pacientul i mic mna ncet
nainte napoi, apoi dintr-o parte n alta i n final n sens orar i antiorar. Acest
exerciiu poate fi practicat ncepnd cu prima zi dup operaie
1) flexie pasiv la 90 grade. Acest exerciiu poate fi practicat ncepnd cu prima zi
dup operaie.
2) flexie pasiv la 90 de grade (alternativ).
Dup 6 sptmni
exerciiul prosopului: Se poate crete dac este tolerat dup nc 6 sptmni.
mersul pe perete : pentru flexie.Se poate crete dac este tolerat dup nc 6
sptmni.
rotaie extern:Iniial pn ntr-o poziie neutr, dar poate fi crescut gradat dac
este tolerat.

Abordare multidisciplinar a tratamentului artroplastiei de umr determin


rezultate funcionale optime.
Rolul recuperrii este de a consolida cu succes terapia chirurgical, fiind
responsabil de 50% din rezultatele finale funcionale.

22
Tratamentul recuperator al cotului posttraumatic
Particulariti morfo-funcionale
1) Structuri osoase
2) Structuri musculare
3) Structuri articulare
4) Inervaie
5) Vascularizaie
6) Particulariti biomecanice
Cauzele limitrii de mobilitate a cotului posttraumatic
Tipuri de leziuni
Cotul operat
Tipuri de sechele posttraumatice
Obiectivele tratamentului recuperator al cotului posttraumatic
1) Obiectivele recuperrii precoce (din perioada imobilizrii)
a) troficitatea esuturilor
b) meninerea mobilitii articulare
2) Obiectivele recuperrii dup suspendarea imobilizrii
a) combaterea durerii
b) combaterea tulburrilor vasomotorii i trofice
c) rectigarea mobilitii articulare
d) creterea forei musculare
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
leziune
Ortezarea cotului
Reabilitarea bolnavilor cu artroplastie de cot
1

2
Particulariti morfo-funcionale
Articulaia cotului:
articulaie puin acoperit de mas muscular, dar nconjurat de elemente
tendinoase care se inser n aceast zon
1)Structuri osoase
Extremitatea inferioar a humerusului
condilul humeral
epicondilul lateral
epicondilul medial (epitrohleea)
Extremitatea superioar a cubitusului
olecranul
procesul coronoidian
Extremitatea superioar a radiusului
cap
col
tuberozitate
2)Structuri musculare
flexori principali:biceps, brahio-radial, brahial anterior
extensorii principale: triceps, anconeu; accesori: extensorii degetelor
pronatori: rotund pronator, ptratul pronator
supinatori principali: m. supinator; secundar: biceps, brahioradial
Gruparea topografic a muchilor la nivelul antebraului:
muchii regiunii anterioare
muchii regiunii laterale
muchii regiunii posterioare
3)Structuri articulare
sinovial unic
3 articulaii
artic. humero-cubital (trohleartroz): flexia-extensia cotului,
mpiedicnd posibilitatea de lateralitate
l, anul intermediar
suprafaa radial foseta capului radial
artic. humero-radial (elipsoid): rol minor, accesoriu
artic. radio-cubital (cilindroid de tip trohoid): prono-supinaia, prin
micare de pivotare. De fapt, prono-supinaia este asigurat de
structura antebraului- cele 2 oase + membrana interosoas
radiocubital
din punct de vedere se descriu 2 articulaii: funcional
o articulaie n raport cu micrile de flexie-extensie: articulaiile
humerusului cu oasele antebraului (mai precis artic. humero-ulnar, cea
humero-radial urmnd micrile de la nivel humero-ulnar)
o articulaie n raport cu micrile de prono-supinaie: artic. radio-ulnar
io-ulnar distal proximal, corelat funcional cu artic. rad
Suprafeele articulare, acoperite cu cartilaj hialin, sunt:
suprafaa humeral trohleea, capitulu
suprafaa cubital incizura trohlear
3
Mijloacele de unire ale acestor suprafee:
anterior i posterior
ligamentul inelar unete epifizele radial i cubital
liga
4)Inervaie mai ales ramuri desprinse din n. median i n. cubital, dar i din n.
. radial
5)Vasculariza
ri olecraniene;
nd

istemul venos: vene profunde i vene superficiale v. brahial i v. axilar


Circulaia limfatic: vase profunde ggl. limfatici cubitali ggl. axilari
ctare medial de m. biceps ggl. axilari

punctul de vedere al finalitii actului


raporturile spaiale bine definite ale celor 2 mini n
i al gestualitii uzuale
pivot intermediar al membrului superior
a
ncional, cci un cot mobil dar fr for muscular este la fel de disfuncional
az la nivelul cotului sunt m. biceps i m triceps
capsula articular
ligamentele
2 ligamente colate
2 ligamente laxe
mentul ptrat
rale rezistente radial i cubital
musculocutan i n
nervi micti, cu fibre senzitive, motorii i vegetative
ie
Vascularizaia arterial: - 2 inele arteriale din jurul epicondililor, unite prin ra
mu
Inelele = ramuri din a. brahial i a. brahial profu
- Inelele arteriale sunt unite prin artera interosoas recurent
S
vase superficiale cole
6)Particulariti biomecanice
raportul de subordonare funcional fa de umr
raportul de subordonare fa de mn din
motor
integritatea coatelor asigur
procesul muncii
cotul - o articulaie caracterizat prin
mobilitate
stabilitate
funcia de
fora i rezistena muscular sunt deasemenea eseniale pentru recuperare
fu
ca unul rigid
principalii muchi ce acione
M. biceps:
cnd cotul e ste extins brusc ntr-o micare rezistiv, bicepsul brahial se contract
gradnd ritmul extensiei
t dect cea
M
excentric,
contracia lui concentric, pe parcursul flexiei antebraulu, este mai eficien
excentric
. triceps:
se contract concentric atunci cnd cotul se extinde n lan kinetic nchis
dac se oatelor, tricepsul se contract excentric, ceea ce
permite a corpului pe suprafaa de sprijin
Cei 2 m
face apoi o flexie lent a c
controlul micrii i prevenirea cderii brute
uchi nu se mai pot contracta activ
dac sunt scurtai brusc
dac sunt alungii peste limitele fiziologice
4
flexia antebraului (biceps, brahial anterior) este antigravitaional
brahialul anterior este exclusiv flexor; este m. monoarticular d e vitez, nu de
for
nei rezistene intr concomitent n contracie i brahioradialul care
sal
rezistenei

mpreun cu antebraul i pumnul, cotul face o micare combinat prin care


a superioar a corpului (umr,
bicepsul= flexor, supinator dar i stabilizator al umrului
la flexia contra u
se opune luxaiei induse de contracia puternic a bicepsului
la flexie pot contribui i m. epicondilieni cnd pumnul este fixat n flexie dor
(efect Steidler)
extensia cotului se poate executa cu for muscular minim
tricepsul ca extensor este solicitat maximal n micarea liber cu braul n
antepulsie i la vertical i cotul semiflectat
tricepsul dezvolt for maxim cnd se execut extensie n jos contra
micrile cotului se raporteaz la celelalte articulaii ale membrului superior:
flexia-extensia cotului depind de poziia umrului
prono-supinaia cotului este influenat de poziia umrului i minii
mna se apropie / se deprteaz de extremitate
cap) sau este rotit cu 180
0
(din pronaie maxim n supinaie maxim)
IMPORTANT PENTRU TRATAMENTUL RECUPERATOR:
poziia de repaus a cotul
0

ui: flexie 100 + semipronaie, cu policele anterior nu permite


desfurarea activitilor uzuale
poziia de funciune a cotului: flexie 90
0
+ semipronaie permite flexie util i
pronosupinaie maxim
Cauze tate a cotului posttraumatic

le limitrii de mobili
lagenic consecutiv edemului ntre planurile de alunecare

osteomul periarticular (depunere de calciu uneori chiar n grosimea capsulei)


cicatricea retractil
fragmentul osos intraarticular
Tipuri de leziuni la nivelul cotului:
organizarea co
retracii musculo-tendo-capsulare
artrita posttraumatic
calusul vicios

plgi, scalpuri, arsuri


xaii
5) leziuni de nervi i vase
otul operat
1) contuzii,
2) entorse
3) lu
4) fracturi
C

5
Tipuri nivelul cotului: de sechele posttraumatice la
b) sechele de tip mecanic, ce determin limitarea mobilitii prin:
lagenic consecutiv edemului ntre planurile de alunecare

ul periarticular (depunere de calciu uneori chiar n grosimea capsulei)


mentul osos intraarticular
organizarea co
retracii musculo-tendo-capsulare
artrita posttraumatic
calusul vicios
osteom
cicatricea retractil
frag
b) deviaii axiale
c) retrac r ii ischemice ale flexorilo
d) cot balant
e) afectarea musculaturii cotului prin:
paralizii de nervi periferici ale membrului superior
atrofia de imobilizare
ruptura tendo-muscular
miozite calcare
f)
g
h

) ischemia structurilor antebraului care duce la retracie Volkmann sau la necroze


) sechele la distan: redoarea umrului, redoarea pumnului, AND mn etc

Obiect
ivele tratamentului recuperator:
creterea amplitudinii mic rilor articulare
creterea tonusului muscular
Recupe ofilaxia redorii sau cel
puin cu
ptmni) n aparat gipsat, urmat de
ilnic n
mobilizri active ale umrului, pumnului, minii pe toat durata imobilizrii
exerciii decontracturante ale umrului i coloanei cervico-dorsale
superi

avoid doing too much, too quickly


obiective dictate de simptomatologia clinic: tulburri vasculare, edem,
pareze, tulburri trofice etc
rarea funcional a cotului trebuie s nceap cu pr
profilaxia unei redori disfuncionale severe, ceea ce presupune:
imobilizare de scurt durat (2 4 s
imobilizare n atele bivalve, cu alternarea poziiei
imobilizare de la nceput n atele care se alterneaz de cteva ori z
poziii maxime de flexie extensie
oare pe toat durata imobilizrii
6
Obiectivele tratamentului recuperator n funcie de etap
1) Obiectivele recuperrii precoce (din perioada imobilizrii)
a) troficitatea esuturilor
unde electromagnetice de nalt frecven pulsate pentru grbirea consolidrii
fracturii, a cicatrizrii plgilor, pentru creterea circulaiei, pentru resorbia
hematoamelor i pentru suprimarea con
spt; aplicaie local + general (pe fica
tracturilor musculare zilnic, apoi 2 -3 /
rcerii venoase i
ndep
itii
t)
masajul minii, antebraului i umrului pentru ajutarea ntoa
rtarea edemului
iomat aceleai efecte cu masajul ang
posturri ale membrului superior pentru evitarea decliv
b) meninerea mobilitii articulaiilor neafectate
umr: abducii, antepulsii, rotaii
e - pentru prevenirea
activiti manuale
ntrarezistena = mna sntoas
rile articulaiilor libere se adapteaz poziiei membrului superior
obi e de
pozi

2) Obiectivele recuperrii
a) combaterea d
treptat: rezisten hipotrofiilor
pumn: flexie, extensie, deviaie lateral
prono-supinaia doa r n unele tipuri de fracturi. Se pie
rd rapid n
traumatismele cotului
materiale ajuttoare dar i unele mna, degetele: - cu
obinuite care sunt posibile
- exerciii izometrice pentru musculatu
ra intrinsec i
pentru musculatura antebraului
- co
Mobiliz
im lizat pentru traumatism al cotului. Se prefer imobilizarea ct mai aproap
ia de funciune a cotului.
dup suspendarea imobilizrii
urerii indoloritatea fiind indispensabil performrii

micrilor active presupuse de recuperarea cotului


medicaie antialgic, antiinflamatorie, sedativ
terapie fizical analgetic
b) combaterea tulburrilor vasomotori i trofice i
c) rectigarea mobilitii articulare dac nu exist obstacol osos
dac musculatura este integr anatomic. 4-5 luni. Recuperare dificil
flexie extensie activ pe un arc de
i
.

0 0

0
deveni func
se contraindi
traciunile, de
140 - 145 ; pasiv mai pot ctiga 10-15
prono-supinaia pe o amplitudine de aprox. 170
0
(dac cotul este n flexie de
90
0
). Pronaia poate fi compensat prin abducia cu rotaie intern a umrului.
Supinaia nu poate fi compensat.
sectoare minime utile recomandate: flexie extensie ntre 80-120 care poate
ional cu compensare din coloana cervical, umr, pumn, mn
c micrile pasive (cu excepia celor autopasive la scripei) i
oarece:
pot determina inflamaie i chiar mici rupturi ale esuturilor periarticulare
cu formare consecutiv de hematoame; la cot exist tendina particular
de a se produce depuneri calcare la nivelul hematoamelor limitare
suplimentar a micrilor (mai alesla nivelul brahialului anterior)
7
musculatura cotului este supus unor efecte mai accentuate ale induciei
pasiv (stretch-reflex) dezvolt contracii
Mijloace
te de durere. Pentru prono-supinaie:
pa
nemi
micril
ree ului
reciproce. ntinderea
simultane ale antagonitilor, care se vor opune i mai mult mobilizrii
Eroare: recomandarea de purtare de greuti n mn
de rectigare a mobilitii:
micri pasive cu ajutorul scripeilor regla
cientul prinde mna homolateral a asistentului iar braul trebuie s rmn
cat pentru a nu compensa micarea
e active = fundamentale. Cuprind:
ducarea global a gesticii cot
tt
ri
, completate cu traciune n ax de ctre asistent

din eznd n pat: retropulsie-abducie-rotaie intern cu cotul flectat


variabil, cu apucarea unor obiecte aflate n pat. Ulterior: aplicarea de
contrarezistene
exerciii de lansare a unei greuti cu cotul flectat; contrarezisten: a
antepulsia-adducia braului pentru extensia cotului ct i pentru
micare de lovire, cu cotul flectat, cu contrarezisten n ambele sensu
ale micrii
exerciii de crare
exerciii analitice n ap sau pe uscat
hidrokinetoterapia la 36
u
toarelor)
cia
0
n bazin, n czi mari sau n cdie pentru cot.
Se recomand flexii-extensii ale cotului n poziia de plutire a corpului (c
ajutorul flo
exerciii libere gimnasticeprogresive, de cteva ori pe zi, cu poziionri
variate ale corpului i braului. Recomandare: flexia cotului se va aso
cu supinaia iar extensia cu pronaia. Se lucreaz n toate planurile de
micare.
exerciii de facilitare neuro-muscular proprioceptiv: micare cu rezisten
realizarea unei contracii izometrice; suprimm brusc rezistena
udine pacientul va executa imediat o micare activ, n general de amplit
superioar celei de pn atunci
terapia ocupaional i ergoterapia preferabil n grup, pentru competiie; pe
ie de scop i de indicaii
pro
alu
e trecere tendon-muchi
riscul miozitei calcare
. Atenie: incorect aplicat, poate
niveluri de activiti, n func
cedee fizicale ajuttoare (pentru creterea elasticitii esuturilor, ameliorarea
necrii planurilor de clivaj, reducerea contracturilor i retracturilor):
cldura local sau gheaa
ultrasunete f. Importante pe tendonul i pe zona d
la brahialul anterior i la triceps, unde este crescut
masajul: friciuni, petrisaj, masaj profund
genera calcificri periarticulare.
cureni de medie frecven, n forme excitomotorii
d) creterea forei musculare. Principii:
rectigarea forei flexorilor cotului este mai important dect a extensorilor

(gravitaia coboar braul dar se opune flexiei)


eficacitatea flexorilor este maxim la poziia de 90
0
a cotului iar pentru extensori
la 20-30
0
supinatorii sunt mai slabi dect pronatorii
8
curtarea maxim (rotund pronator, palmari,
sterior, scurt supinator, extensor comun, anconeu
cot n extensie). M. epicondilieni= brahioradial, anconeu, radial1, radial2, cubit
al
posterior, extensor comun al degetelor. M. epitrohleeani= rotund pronator, palm
ar
mare, palmar mic, cubital anterior
se utilizeaz posturi optimale

i recuperator n funcie de tipul de


stabilizatorii cotului (m. epicondilieni i m. epitrohleeani) se tonific izometric
, cu
pumnul n poziia care s asigure s
radiali cot n flexie; cubital po

Particulariti ale tratamentulu


sechele posttraumatice
1) Contuzii
medicaie AINS, antialgic
ghea, apoi aplicaii calde

i meniscal Testut, se recomand


infiltraii cu AIS i xilin, comprese cu
ultrasunete
c. diadinamici
c. de medie frecven
masaj, mai ales profund i periostal
repaus parial
n epicondilitele posttraumatice, n care s-a produs un blocaj acut n artic.
humero-radial prin lezarea bureletulu
manipulrile cotului (n hiperextensie sau n adducie). n epicondilita
intern blocaj al artic.humero-cubitale
2) Plgi pot genera artrite septice, lez. de vase i nervi. Sechelele: redoare, para
lizii
de n. fe
3) Arsuri
peri rici, retracii musculo-tendinoase etc
cicatricile retractile n zona plicii cotului compromit extensia cotului; c
De deasupra olecranului dificultate a flexiei
icatricile
tegum.
4) Entorse
de gradul 1 i 2 tratament conservator: evitarea eforturilor, ap
rec, AINS, antialgice,
licaii de
infiltraii locale, c. diadinamici, roentgenterapie,
ultrasunete, diapuls, ionizri cu calciu sau anestezice, masaj (netezire,
chirurgical
geluire)
de gradul 3 i 4 imobilizare gipsat 2-4 spt, apoi KT; uneori
tratament
5) Luxaii . Posibile complicaii precoce: complicaii vasculare (absena pulsului la
rad nervoase mai ales pe n. cubital.
Se
-
ial, risc de sd. Volkmann) + complicaii
chele posibile:
redoare articular- prin: formarea calcificrilor, retractur capsuloligamentar,
i
n pregtirea KT active
nat cu micri active
retractur tendo-muscular, hemartroze, dezvoltarea artrozelor la vrstnic
termoterapie
masaj termi
exerciii de tonifiere muscular
9
- osteom sau miozita calcar, cu predilecie pentru brahialul anterior
KT pentru ameliorarea circulaiei n muchiul afectat
lvanice
aso lui sanguin local
-retrac
ultrasunete
ultrascurte
bi ga
cierea micrii tot pentru creterea fluxu
ia Volkmann
6) Fracturi
) fracturi intraarticulare a se nsoesc de
decolri periostale, ce pot genera calusuri exuberante sau osificri subperiostale

le ale articulaiei, pot determina formarea


ntare, care pot determina var sau valg
peri musculare ntre
seudartroz
lezare ene ischemice consecutive, pareze, paralizii
lezare
sclero
Principii

nte
e fac
lor
fracturilor intraarticulare.
ste important se pune problema mobilizrii sub anestezie
deplasri ale fragmentelor osoase care pot deschide articulaia (cu risc de artrit
sau hemartroz), pot fixa deviaii axia
de calusuri vicioase sau pareze tardive prin cotul var sau valg osteogenetic
leziuni ligame
rupturi musculare cu formare de hematoame sau ntreru
capetele de fractur p
a vaselor i nervilor, cu fenom
a pielii
za esutului periarticular, inclusiv capsula articular
ale recuperrii:
imobilizarea: 2spt 2 luni
recuperarea > 2 luni, dup care progresele sunt le
n perioada cu fenomene inflamatorii: masaj cu evitarea cotului, nu s
mobilizri (eventual scripete sub protecia gheii); posturi schimbate la 3
ore; atele bivalve, una n poziie de flexie i alta n poziie de extensie
maxim, aplicnd terapie fizical ntre schimbri
ulterior: KT activ crescut treptat, limitat de apariia fenomene
inflamatorii. Recuperarea sechelelor
dac deficitul e
sau a interveniei chirurgicale
b) fracturi extraarticulare . Absena reaciei inflamatorii permite KT activ
ai rapid, cu efect bun asupra recuperrii m
7)Paralizii ale nervilor periferici
a) paralizia flexorilor cotului inervai de n. musculocutan)
se susine iniial activitatea lungului supinator, executnd ritmic flexii
cu cotul la 90
0
i cu antebraul n pozii neutr
cnd se poate face exact micarea se ncep exerciii de tip De Lorme
b) paralizia tricepsului (inervat de n. radial)
fr a exista o leziune nervoas, tricepsul poate fi foarte slab n
fracturile de cot, iar extensia activ este nlocuit de cea prin gravitaie
sau poate fi trucat prin: m. cobortori i rotatori ai umrului,
extensorii pumnului, lungul supinator
ul blocat la 90
0
cu antebraul complet flectat sau
asupra capului i cotul complet flectat
recuperarea: cu bra
cu braul de

10
Epicondilita lateral

11
Tratament conservator: 6 sptmni de tratament n cazul inflamaiei
Simptome de tendinoz: recu
perarea se obine n 3-6 luni
Tratament chirurgical: debridri, relaxri tendinoase
Recuperare postoperatorie:
imediat postoperator:
ortez amovibil de cot la 90
0
aplicaii de rece
electrostimulare
masaj decontracturant, antialgic
progresiv: KT activ de cretere a forei i rezistenei musculare de la
2 spt. Postoperator, iniial cu exerciii izometrice
de la 6 spt.postoperator: exerciii de stabilizare muscular i articular
a pumnului, cotului i umrului; ameliorarea controlului motor i
recuperarea abilitilor

12
Epicondilita medial:

13

Bursita olecranian tratament chirurgical

14
Sindromul de canal cubital

Tratamentul chirurgical urmrete reducerea presiunii pe nervul cubital la trecerea


prin canalul cubital. Metoda este transpoziia nervoas prin formarea unui nou tune
l
cubital la nivelul flexorilor antebraului cu plasarea nervului pe acest nou traie
ct.
15
Aria durerii i aria modificrilor de sensibilitate n sd. de tunel cub
ital
Recuperarea postoperatorie
recuperare se ncepe precoce n cazul ndeprtrii epicondilului medial, ajungndu-se
rapid la micri active de ntindere i cretere a forei musculare
recuperarea este destul de lent (3 luni) datorit necesitii de consolidare a
tunelului muscular n cazul transpoziiei; atel: 3 spt. Dup ndeprtarea
acesteia se ncepe recuperarea prin mobilizri pasive blnde. Mobilizrile active
ncep dup 6 spt., iniial cu exerciii izometrice. Dup 8 spt: exerciii active de
cretere a forei i de stabilizare a pumnului, cotului i umrului, apoi exerciii
pentru ameliorarea dexteritilor.
16
Sindromul de canal radial:

Fa de epicondilit, n sindromul ca canal radial:


durerea nu pornete de la inseria tendonului pe epicondilul lateral, ci este
centrat la 5 cm mai jos, acolo unde n. radial intr sub m. supinator
durere i oboseal muscular la nivelul antebraului
compresiunea pe nerv n interiorul canalului radial conduce la slbiciune
muscular la nivelul feei dorsale a antebraului i pumnului, cu deficit de
stabilitate a pumnului i posibil mn balant
fr deficit de sensibilitate, deoarece poriunea senzitiv a radialului se
ramific deasupra cotului i nu intr n canalul radial
17
Ruptura tendonului distal al bicepsului

Tratament conservator 3-4 spt.


- evitarea eforturilor fizice
- tratarea durerii i inflamaiei
- recuperare progresiv dureaz 1-2 luni
- terapia ocupaional - important
Dac se impune tratament chirurgical recuperarea este mai lung
imobilizare pn la 6 spt.
nceperea recuperrii: sub protecie de aplicaii reci i cu utilizarea electrostimulri
pentru controlul durerii i inflamaiei postoperatorii
masaj sau alte forme de terapie manual pentru controlul durerii i al spasmelor
musculare
se urmrete ameliorarea progresiv a mobilitii pumnului, cotului, umrului
exerciiile pentru biceps dup 4-6 spt. postoperator, iniial cu exerciii izometrice
cu menajarea tendonului
dup 6 spt: exerciii active pentru ntrire i stabilizare muscular pentru ntregul
membru superior
tratament recuperator: 2-3 luni
activitatea normal, de for, a bicepsului, poate fi reluat dup 4-6 luni

18
Artrodeza de cot:
Tratament recuperator:
dac s-a utilizat un fixator extern, purtarea lui este recomandat pentru 12 spt.
dac s-a folosit imobilizare n aparat gipsat (timp n care se pot resimi dureri sau
limitri de mobilitate la nivelul degetelor i pumnului), aceasta se nlocuiete cu
atel dup 6-8 spt.
programul de recuperare funcional se iniiaz dup confirmarea radiologic a
relizrii fuziunii osoase
iniial: controlul durerii, inflamaiei, spasmelor musculare: masaj sau alte
forme de terapie manual, mobilizri pasive ale braului
exerciii pentru creterea forei musculare, a stabilitii articulare i a
controlului motor
ajustarea activitilor profesionale pentru a evita suprasolicitarea breului i
cotului

19
Ortezarea cotului
Indicaii:
a) afeciuni ortopedico-traumatice
luxaii ale cotului
fracturile diafizei humerale
ruptura ligamentului colateral ulnar la atlei
injuriile cotului la atlei
b) boli neurologice: sindrom de neuron motor central, sindrom de neuron motor
periferic, miopatii, atrofie spinal pseudopatic
c) boli reumatismale: poliartrita reumatoid, spondilartrita ankilozant, epicondili
ta
extern sau intern, hemartroza cotului, osteocondromatoza cotului
d) sindromul postcombustional
e) afeciuni osoase osteomielita, tumori etc

Clasificarea ortezelor de cot:


1) orteze statice pentru cot i umr - realizeaz imobilizarea articular i
corecta poziionare a membrului superior, cu eventuala refacere a
aliniamentului. Rolul acestor orteze:
reducerea durerii
prevenirea deformrilor
controlul mobilitii active
suplinirea deficitului musculo-ligamentar
asigurarea condiiilor de refacere tegumentar (cicatrizarea creaz
riscul organizrii fibroase i al retracturii)
2) orteze dinamice pentru cot (i umr). Rolul lor: susinerea i refacerea
funcional, prin asigurarea mobilizrii progresive i a alungirii tisulare blnde
Realizarea obiectivelor se face prin intermediul benzilor elastice, arcurilor,
bateriilor, mecanismelor adaptate dar i prin modificarea cadrului ortezei.
sunt contraindicate la bolnavii spastici
pot promova fie flexia, fie extensia cotului
pentru cotul instabil orteza funcional cu sistem de susinere de tip pivot
n lungul axului articular; manonul n jurul cotului confer stabilitatea
3) orteze de substituie la nivelul cotului (i umrului). Rol:
asigurarea funcionalitii pumnului i minii
protejeaz i/sau supleaz grupele musculare
previn contracturile
previn traumatismele secundare unor micri inadecvate prin
nlctarea n poziia necesar, care asigur stabilitatea cotului
Regulile programului de recuperare funcional a cotului ortezat:
1) indoloritatea manevrelor
2) progresivitatea refacerii mobilitii
3) asistarea exerciiilor kinetice (orteza funcional) apoi, n perioada dintre exerciii
:
meninerea ctigului de mobilitate i stabilitate articular (ortez static), ceea
ce favorizeaz
exerciiile analitice pentru creterea forei i rezistenei musculare
recuperarea abilitii ntregului membru superior

20
Ortez static
Ortez dinamic
Ortez dinamic perfecionat
Brar pentru epicondilit

Protocoale de recuperare ale cotului ortezat - n Recuperarea membrului superior o


rtezat
i protezat

21
Recuperarea cotului cu artroplastie
rezecie articular cu artroplastie de interpoziie, asociat sau nu cu fixatori extern
i
endoprotezare parial
endoprotezare total rigid sau fix
endoproteze mobile i articulate sau semirigide

Artroplastia de interpoziie
Termenul de Interpoziie semnific faptul c esut nou este plasat ntre suprafeele
afectate ale articulaiei cotului. Se realizeaz astfel o fals articulaie. Este un tip
de
intervenie recomandat pentru pacieni tineri, cu esuturi moi periarticulare sntoase.
Recuperarea presupune purtarea unei orteze pentru 6 sptmni, dup care se
ncepe procesul de recuperare, care include terapia ocupaional.
Iniial: controlul durerii i al inflamaiei, eventual masaj blnd i alte terapii manual
e
care s combat spasmul muscular i durerea.
Kinetoterapia include micri active i stretching pasiv, pentru creterea stabilitii
articulaiei.

22

Recuperarea bolnavilor cu artroplastie de cot

23
Clasificarea endoprotezelor de cot:
1) proteze pariale (de cap radial)
2) proteze totale nearticulate (de reacoperire)piesa humeral i cea cubital
alunec una pe cealalt , stabilitatea fiind asigurat de forma inplantului
(trohlear) dar mai ales de aparatul capsulo-ligamentar i muscular
3) proteze totale articulate cele 2 piese solidarizate solid permit doar flexie-
extensie. Risc: decimentare rapid.
Indicaiile protezelor de cot:
1) poliartrita reumatoid stadiul III i IV
2) poliartrita reumatoid cu sinovectomie i rezecie a capului radial fr rezultate
3) ankiloza cotului n poziii nefuncionale la bolnavi cu poliartrit reumatoid
4) artrodeza n poziie nefuncional
5) blocaj articular dup rezecie tumoral
6) artroza cu rezecie ineficient a osteofitelor
7) traumatismele cotului cu pierderea stabilitii osoase a articulaiei i/sau limitare
a
algic semnificativ a amplitudinii de micare la pacieni cu vrst sub 60 ani
Reabilitarea bolnavilor cu artroplastie de cot - principii:
evitarea inflamaiei superficiale, la nivelul cicatricii, sau profunde care se rea
lizeaz
prin respectarea progresivitii exerciiilor
repausul imediat al cotului endoprotezat trebuie s fie procliv, pentru reducerea
edemului
mobilizarea pasiv imediat nu este obligatorie, dar poate fi util dac durerea la
mobilizare activ este factor limitativ
mobilizarea precoce se prefer dispozitive mecanice pentru mobilizare continu o
sptmn postoperator
asistarea ortezrii pacientului (orteze statice, dinamice sau cu cuplaj pentru fl
exie i
extensie). Iniial : ortezare de repaus n extensie
mobilizrile active sunt permise imediat dup remiterea edemului i durerii
postoperatorii
sunt interzise mobilizarea intempestiv i flexia > 90
0
n primele 21 zile, pentru a
permite vindecarea tricipital
n perioadele de repaus de dup programul kinetic se suspend cotul n poziii
alternative de flexie 90
0
i extensie maxim timp de 4 sptmni
dup 4 sptmni: activitatea fizic uzual zilnic, cu adaptare permanent la
tolerana cotului operat
Fazele recuperrii cotului endoprotezat:
1) - controlul inflamaiei precoce postoperatorii
repaus i protecie n ortez de repaus posterioar
postura antidecliv a membrului superior
supravegherea coloraiei tegumentului minii
mobilizarea activ imtermitent a degetelor
eventual: medicaie antialgic
2) - controlul i promovarea unui proces de cicatrizare adecvat a esuturilor moi
pn n ziua a 12-a postoperator
mobilizri active ale umrului i pumnului
24
micri active ajutate, fr rezisten pentru flexie i micri pasive pentru
extensie ale cotului endoprotezat
stimulri electrice pentru favorizarea cicatrizrii esuturilor moi
3) - recuperarea funcional, cu refacerea mobilitii, forei musculare i rezistenei
musculare din sptmna a 3-a postoperator
ortezare nocturn n poziie de repaus pn n spt. a 5-a
mobilizri active pentru celelalte articulaii ale membrelor superioare
mobilizri active asistate i pasive ale cotului operat n toate axele, cu
respectarea amplitudinii indolore de micare
hidrokinetoterapie
exerciii active rezistive, din spt 4 6, bazate pe contracii concentrice
25

26
Recuperarea minii posttraumatice
Particulariti morfo-funcionale
1) Structuri osoase
2) Structuri musculare
3) Structuri articulare
4) Inervaie
5) Vascularizaie
6) Particulariti biomecanice
Patologia traumatic a minii
1) leziuni de tendon
2) paraliziile nervilor periferici
3) mna rigid
4) amputaiile
Structura programului de recuperare a minii
1. gimnastic general
2. exerciii specifice recuperatorii ale leziunilor respective
3. fizoterapie
4. terapie ocupaional
Ortezarea minii
Principiile ortezrii minii
Grupele de suferine ale minii care se preteaz la ortezare
Caracteristicile ortezelor pentru complexul minii
Clasificarea ortezelor
Ortezele complexului minii implicaii kinetice i recuperatorii
Aspecte biomecanice n confecionarea ortezelor
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
leziune
Leziuni de tendoanelor
1) Lezarea tendoanelor flexorilor
2) Lezarea tendoanelor extensorilor
Paralizii ale nervilor periferici
1) Prevenirea i corectarea diformitilor i deviaiilor
2) Creterea funciei i forei musculaturii neafectate
3) Ameliorarea circulaiei i troficitii locale
4) Reeducarea funciei motorii a muchilor paralizai
5) Reeducarea funciei senzitive
Mna rigid de origine traumatic
1) Sechelele post-fractur sau luxaie
2) Sechelele post-arsur
3) Retractura Volkmann
4) Algoneurodistrofia
Reabilitarea bolnavilor cu protez de mn
1
Particulariti morfo-funcionale
Mna i gtul minii formeaz o unitate structural-funcional (complexul minii).
1) Structuri osoase
oasele carpului
oasele metacarpiene
oasele degetelor
extremitatea inferioar a oaselor antebraului

2) Structuri musculare
n funcie de tipul de prehensiune pe care l realizeaz, muchii minii se clasific n:
m. de for, cu aciune asupra gtului minii i degetelor = muchii antebraului
m. de finee i de precizie ai minii = muchii intrinseci ai minii
La nivelul complexului minii se descriu i anexe musculare:
retinaculul flexorilor
retinacolul extensorilor
fasciile i aponevrozele
3) Structuri articulare
Complexul minii cuprinde urmtoarele articulaii:
artic. radio-ulnar distal
artic. radio-carpian
artic. intercarpiene
artic. mediocarpian
artic. carpo-metacarpiene
artic. intermetacarpiene
artic. metacarpofalangiene
artic. interfalangiene

4) Inervaie
Inervaia structurilor musculo-articulare, osoase, tegumentare este asigurat de ner
vi
periferici micti cu originea n plexul brahial. Dintre acetia au raporturi anatomo-f
uncionale cu
complexul minii:
n. median controleaz flexia i opozabilitatea; rol n prehensiunea de precizie
n. radial controleaz extensia, asigur deschiderea minii
n. ulnar controleaz micrile de finee ale minii, flexia ultimelor 2 degete i
mucrile de abducie adducie ale degetelor
Teritoriile senzitive au topografie relativ bine precizat iar fibre vegetative su
nt descrise mai
ales n structura nervului median, rspunztor oarecum de controlul troficitii minii.
5) Vascularizaie
Ramurile arteriale i au originea n arterele radial i ulnar i se constituie n 2 arcu
arteriale palmare superficial i profund.
Sngele venos colecteaz n 2 arcuri palmare superficial i profund, care se continu cu
venele antebraului.
Drenajul limfatic se face spre ganglionii axilari.
2
6) Particulariti biomecanice
Prehensiunea este cea mai important funcie a complexului minii i se definete ca
posibilitatea / abilitatea de care dispune mna omului de a prinde obiecte ca ntr-o
pens.
Elementele anatomice care realizeaz aceasta sunt:
structuri osoase care realizeaz 2 brae rigide articulate la unul din capete
elementul articular (una sau mai multe articulaii) care asigur nchiderea-deschider
ea
pensei
structuri musculo-tendinoase
tegument i esuturi subcutanate mobile, pentru asistarea nchiderii / deschiderii pe
nsei
Se descriu 3 forme principale de prehensiune:
1) tipul I ntre dou dintre ultimele 4 degete = prehensiune latero lateral, care
presupune abducie adducie a degetelor
2) tipul II ntre ultimele 4 degete mpreun sau izolat i podul palmei = prehensiune
prin opoziie digito-palmar, de for. Presupune flexie i extensie a degetelor
3) tipul III ntre coloana policelui i palma cu degetele II V. Presupune micri
complexe. Subtipuri: terminal, subterminal, subtermino-lateral, palmar
Degetul I esenial pentru prehensiune; fr el, capacitatea funcional a minii este red
cu 60%.
Degetul II are rol de stabilizator principal al prehensiunii, avnd rol direcional i
uncie
senzitiv.
Degetul III deruleaz micrile cu cea mai mare for
Degetul IV ajut degetul III la prehensiune i posed mare sensibilitate tactil i
proprioceptiv.
Degetul V crete fora de strngere n mn a obiectelor i ajut la direcionarea obiect
apucate.
Mna unitate funcional.
Din punct de vedere funcional, mna nu poate fi disociat de antebra, care i confer
orientarea spaial i particip la asigurarea marii amplitudini de micare a minii, ca ur
are a
micrilor efectuate n lanul cinematic: antebra mn degete.
Deoarece micrile caracteristice omului presupun dinamism, majoritatea lanurilor
cinematice n care este ncadrat membrul superior sunt de tip deschis.
n cursul oricrui program de recuperare, obiectivul principal este refacerea arhite
ctonicii
minii, fr de care nu este posibil funcionalitatea. Din acest punct de vedere se descr
iu
pentru complexul minii 5 raze (fiecare format din metacarpianul i falangele respect
ive),
articulate distal cu masivul carpian.
n cursul prehensiunii, complexul minii formeaz o bolt cu 3 arcuri principale (un ar
c
longitudinal i 2 arcuri transversale) susinute de arcurile oblice (formate prin op
oziia policelui cu
celelalte degete).
De reinut:
mna nu este doar organul prehensiunii i al celei mai mari sensibiliti discriminati
ve, ci
i organul personalitii umane, a expresivitii i a profesionalitii celei mai elaborat
mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenin
d
ulterior greu reductibile
este greu de gsit raportul just ntre imobilizarea i remobilizarea minii posttrauma
tice

3
Patologia traumatic a minii cuprinde:
1) leziunile de tendon
2) paraliziile nervilor periferici
3) mna rigid: grup polimorf caracterizat prin incapacitatea de imobilizare a deget
elor ca
urmare a unor fracturi, leziuni de esuturi moi, tulburri reflexe algodistrofice sa
u toate
simultan, ca n sindroamele de strivire, care transform mna ntr-un segment rigid,
ngheat. Obiectivele tratamentului recuperator al acestui grup: mobilizare articular +
tonifiere muscular + coordonare sau abilitate gestic.
4) amputaiile

Tehnicile de recuperare a minii


Tratamentul recuperator am minii posttraumatice este intens, de lung durat i solicit
participare total din partea bolnavului. Un program corect structurat i urmrit cons
ecvent
dureaz cteva ore zilnic i este alctuit din:
1)gimnastic general
2)exerciii specifice recuperatorii ale leziunilor respective
3) fizioterapie
4)terapie ocupaional
1.Gimnastica general urmrete:
asuplizarea articular
creterea vitezei de execuie a micrilor
creterea ndemnrii
dezvoltarea rbdrii
creterea forei i rezistenei musculare
2.Exerciii specifice pentru mn
posturile
antideclive
seriate n atele
de repaus nocturn
de prevenire a diformitilor i deviaiilor
ntinderile
manipulrile
micrile pasive
mobilizrile pasivo-active
micrile active
exerciii gimnastice libere i cu rezisten
exerciii de facilitare neuromuscular
mecanoterapia
terapia ocupaional loc central n tratamentul recuperator
3.Fizioterapia
masajul
termoterapia
stimulrile electrice
electroterapia: bi galvanice, ultrasunete, cureni diadinamici, Diapulsul,
cureni de medie frecven, microunde, roentgenterapie etc
baia cu vrtej de ap (Whirl pool)
4

Ortezarea minii
- permite refacerea / prezervarea funciei minii, asistarea funciilor parial pierdu
te -
Principiile ortezrii minii
orteza s corespund ct mai exact conturului minii i antebraului
orteza s se prelungeasc (de cele mai multe ori) pn la 1/3 proximal a antebraului
limea la nivelul antebraului suficient pentru asigurarea stabilitii
orteza trebuie s asigure o extensie de minim 15
0
30
0
la nivelul gtului minii
protejarea reliefurilor osoase traversate de ortez
forma ortezei s respecte arcurile minii
plasarea policelui n abducie i opoziie cu indexul
segmentele pentru degete ale ortezei s asigure suportul adecvat, fr a bloca pensel
e
normale i fr a exercita presiuni anormale
prinderea ortezei s se fac uor, sigur, cu uurin n manevrare
pe tot timpul purtrii ortezei se exercit o for de corecie la nivelul segmentelor i
(acea for aplicat pe tegumente care este bine suportat i nu determin durere sau
tulburri trofice)
Grupele de suferine ale minii care se preteaz la ortezare
a. afeciuni neurologice
sindrom de neuron motor periferic. Obiectivele ortezrii:
prevenirea deformrilor determinate de asinergismul muscular
refacerea amplitudinii maxime de micare pasiv n sectorul afectat
restabilirea / meninerea amplitudinii maxime de micare activ
restabilirea /meninerea forelor musculare optime
poziionarea complexului minii pentru o utilizare optim
substituirea parametrilor musculari din teritoriile nervoase afectate
sindrom de neuron motor central. Obiectivele ortezrii:
prevenirea contracturilor / retracturilor prilor moi periarticulare
meninerea aliniamentului osos corect
meninerea lungimii tuturor tendoanelordiminuarea hipertoniei prin prin blocarea
presiunilor musculare anormale
ameliorarea amplitudinii de micare
b. afeciuni ortopedico-traumatice
injuriile traumatice ale complexului minii
injuriile la sportivi
statusul post intervenie pentru flegmoane sau practicarea de lambouri
reimplantrile la nivelul complexului minii
c. afeciuni reumatismale
poliartrita reumatoid
spondilartrita ankilozant
tendinite, tenosinovite
fasciite palmare
5
maladia Dupuytren
artroze
chisturi la nivelul gtului minii
reumatism articular acut
artropatia psoriazic
guta
d. arsuri (sindroame postcombustionale) pentru meninerea minii n poziie neutr n
scopul prevenirii contracturilor i redorilor musculo-articulare
Caracteristicile ortezelor pentru complexul minii
confort
proprieti terapeutice generale
degajarea pliurilor de flexie
degajarea pliului de opozabilitate al policelui
degajarea pliurilor palmare distale
asigurarea unui sprijin n 3 puncte
respectarea criteriului estetic (pentru complian)
Clasificarea ortezelor
a. statice (de repaus, de protecie)
b. dinamice
c. de substituie (funcionale)

Ortezele complexului minii implicaii kinetice i recuperatorii


Poziiile fundamentale ale complexului minii ce au implicaii asupra programului de
recuperare kinetic a complexului minii:
a) poziia de repaus n care tonusul muscular este echilibrat, relaxat iar structuri
le
capsulo-ligamentare sunt relaxate
gtul minii n uoar flexie, asociat uneori cu nclinare ulnar moderat i
semipronaie
policele n extensie adducie moderat
degetele II V n poziie indiferent (uoar flexie n articulaiile MCF i IF)
punerea n repaus a muchilor eminenei tenare (police n antepulsie 40
0
i
abducie 20
0
b) poziia funcional- cea n care poate fi performat prehensiunea. Este posibil atunci
cnd exist un echilibru ntre elementele biomecanice (articulaii, muchii cu inervaie
normal, proprietile elastice ale tegumentelor, tendoanelor i ligamentelor)
gtul minii n flexie dorsal 15
0
30
0
i n poziie neutr din punctul de vedere al
deviaiei sau n uoar nclinaie cubital
articulaiile MCF i IFP n uoar flexie
policele n abducie i uoar flexie
c) poziia de corecie depinde de patologia implicat n generarea disfunciei
complexului minii
Aspecte biomecanice n confecionarea ortezelor
pentru ortezele de extensie: axele degetelor converg n extensie i abducie ctre
un punct situat la nivelul tuberculului osului scafoid
pentru ortezele de flexie: axele degetelor converg spre un punct situat la niv
elul
apofizei radiale distale (locul de palpare a pulsului a. radiale)
6
indiferent de patologie, policele trebuie meninut anatomic i ct mai funcional. Pri
n
ortezare, cu adoptarea poziiei funcionale a complexului minii, se evit poziia de
repaus, antalgic cu policele n adducie i extensie
pentru celelalte degete ortezarea se face n uoar flexie (extensia accentueaz
disfuncia), poziie care este funcional dac policele i gtul minii se afl tot n
poziie funcional sau sunt integre morfo-funcional
n situaia ortezrii unui complex al minii cu artrodez, terapeutul va ine seama de
unghiurile n care a fost fixat gtul minii:
extensie 20
0
25
0
i uoar nclinaie cubital (5
0
10
0
) posibil cnd
prehensiunea digital este conservat
10
0
extensie pentru partea dominant i 10
0
flexie pentru partea non-dominant
n artrodeza bilateral

Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de


leziune
1. Leziunile de tendon
Rupturile pariale sau secionrile complete, cu interesarea exclusiv a tendonului
sau antrennd i smulgeri osoase, leziunile de tendon pot conduce la intervenie
chirurgical sau ortezare, recuperatorul ncepnd i executnd recuperarea funcional
n funcie de tendonul lezat i de tipul interveniei ortopedice.
a) Lezarea tendoanelor flexorilor
lezarea tendoanelor flexorilor n zona pumnului
dup sutura chirurgical, degetele ale cror tendoane au fost lezate se
imobilizeaz n uoar flexie a pumnului
recuperarea ncepe dup 3 sptmni
n leziunile simple recuperarea = 2 spt.
masaj cu unguent
KT activ-pasiv i activ n ap
mobilizri n cadrul activitilor uzuale
ultrasunete
bi galvanice
n leziunile mai complicate, cu interesarea mai multor tendoane sau cu leziuni
ntinse, anfractuoase, infectate sau dup intervenii chirurgicale complexe, care
duc la disfuncii severe prin aderene, recuperarea este intens i prelungit
masaj cu unguent, progresiv intensificat
micri pasive de ntindere
imobilizri corectoare n atel pe faa volar a minii sau ortez, n
poziia ctigat n timpul ntinderilor pasive
ntre cele 4 6 edinte de masaj-ntindere-atel, mna rmne n
atel. Numrul edinelor zilnice scade progresiv.
7
n timpul nopii: atel n 2/3 din poziia maxim obinut prin
ntindere
mobilizri active dirijate n cadrul terapiei ocupaionale
mijloace ajuttoare: c. diadinamici, ultrasunete cu hidrocortizon,
ionogalvanizri cu KI sau cu hialuronidaz, termoterapie
dup refacerea aliniamentului pumn-palm-degete: exerciii de
tonifiere muscular i de recuperare a coordonrii micrilor
lezarea tendoanelor flexorilor n palm
sutura se impune
cazuri necomplicate: nu este necesar recuperarea n servicii specializate
cazuri complicate: recuperarea urmeaz regulile recuperrii leziunilor de
tendon produse n zona pumnului
leziuni ale tendoanelor din zona palmar distal i din zona proximal a degetelor
deoarece sutura unor tendoane n aceast zon (sutura se face n tecile
tendinoase nguste) genereaz riscul unor tumefieri de tendon cu necroz
ischemic consecutiv, n aceste situaii se recomand plastii (grefe de tendon) ale
cror rezultate sunt deasemenea expuse riscului unui deficit consecutiv de flexie.

se prefer suturile precoce n primele 5 ore de la producerea leziunii


imobilizarea degetelor = 3 sptmni, pn la refacerea vascularizaiei tendonului.
Imobilizarea: pumnul n flexie, degetele n uoar flexie
n timpul imobilizrii: mna n poziie ridicat, pe un suport
obiectivul recuperrii preoperatorii: o ct mai bun mobilitate pasiv a artic.
MCF i IF
mobilizri pasive mai multe edine zilnic
masaj
atele corectoare pentru pstrarea poziiei ctigate dup
ntinderi
cpstru pentru degete
dup ndeprtarea imobilizrii se pot constata: grefon aderent, redoare articular,
deficit de flexie recuperare aprox. 5 spt:
bi de parafin (plag cicatrizat) sau ghea i inerea minii n
poziie ridicat dac exist edem
micri active globale n bi cu sare
masaj cu ulei cldu
mobilizri active intense fr rezisten pentru degetele sntoase
mobilizri pasive-active i active fr rezisten pentru degetele
afectate, eventual cu folosirea de cpestre pentru deget afectat +
deget indemn alturat
contraindicaie pentru primele 5 6 spt. postoperator: micri
pasive i exerciii rezistive
Mai trziu:
micri cu rezisten pentru tonifiere muscular
mobilizri pasive (pe extensie) pentru corectarea retracturilor
precedate de masaj i urmate de posturri n atele mulate
terapie ocupaional
Dup 8 9 spt: orice munc
8
Dac s-a produs ruperea parial a grefonului sau ruperea uno
r aderene de
pe tendon n timpul recuperrii:
repaus absolut 2 3 spt.
apoi: mobilizri active progresive
lezarea tendoanelor n zona distal a degetelor
sutur sau reimplantarea capului proximal al tendonului, cu ndeprtarea celui
distal, ceea ce duce la o scurtare a tendonului
recuperarea se poate efectua i la domiciliu

b) Lezarea tendoanelor extensorilor


mai rar
tendoanele extensorilor nu se retract dup seciune (excepie: tendonul
extensorului lung al policelui) pot fi suturate cu uurin, fiind i
superficiale
grefon: eventual la police
ruptura tendoanelor la nivelul falangei distale
imobilizarea pentru 5 spt. a degetului n aparat gipsat, cu IF proximal n
uoar flexie i IF distal n extensie
4 spt. dup ndeprtarea gipsului: poziionarea intermitent a ultimei
falange n extensie, concomitent cu
masaj cu ulei
mobilizri active
terapie ocupaional
ruptura tendoanelor la nivelul falangei a 2-a
a. rupturi necomplicate
ortezare 5 spt.(pn la obinerea flexiei complete a IF distale): IF proximal n
flexie, IF distal liber, pentru a fi mobilizat
apoi: recuperarea IF proximale i a extensiei degetului
b. rupturi neglijate sau mai grave
recuperare dificil, mai ales pentru extensori (muchi cu for i control neurologic
voluntar mai reduse fa de flexori)
redoarea articular se poate instala mai rapid, deoarece aderenele pe faa dorsal
a degetelor afecteaz i flexia
iniial: recuperarea flexiei
mobilizri pasive n ap cald
mobilizri active simple i cu rezisten
masaj al feei dorsale a degetelor
cldur
ultrasunete pe faa dorsal a degetelor
recuperarea extensiei, dup rectigarea flexiei
stimulri electrice
micri active facilitate (facilitarea neuromuscular proprioceptiv)
micri active n ap i pe uscat
iniial cu pumnul n extensie, se mobilizeaz artic MCFdin flexie
spre extensie
9
apoi cu pumnul n extensie, cu MCF ntinse, se extind IF din
poziie de flexie
apoi: aceleai exerciii, cu pumnul ntins
apoi:aceleai exerciii cu pumnul n flexie
dup 4 spt de recuperare: micri cu rezisten, ncepnd cu
extensia MCF, apoi IF
terapia ocupaional n toate stadiile, adaptat acestora

2. Paraliziile nervilor periferici (n. radial, n. ulnar, n. median)


Diagnosticarea corect este ngreunat de micrile trucate, ce pot s apar prin mai
multe mecanisme:
substituia direct a unei micri prin muchii auxiliari
inserii accesorii, atipice
aciunea de tendon: scurtrile de tendon ale flexorilor degetelor pot mima flexia
cnd extindem pumnul
fenomenul de rebound: contracia puternic a antagonistului, urmat de o
relaxare puternic, mimeaz aciunea agonistului
anomalii de inervaie
intervenia gravitaiei
Recuperarea ncepe imediat dup precizarea diagnosticului, fr a se atepta
intervenia chirurgical
Principiile recuperrii n paraliziile minii
1) Prevenirea i corectarea diformitilor i deviaiilor
2) Creterea funciei i forei musculaturii neafectate
3) Ameliorarea circulaiei i troficitii locale
4) Reeducarea funciei motorii a muchilor paralizai
5) Reeducarea funciei senzitive
Prevenirea i corectarea diformitilor i deviaiilor
cauza principal a diformitilor ulterioare, chiar dac reinervarea a fost complet,
este dezechilibrul muscular (antagonistul muchiului deviat determin postura
deviat n sensul aciunii lui) aceast postur nu poate fi redresat voluntar
treptat: retractura musculo-tendinoas ireversibil sau parial reversibil, ce va
influena negativ suncia minii
atele
orteze - previn deformrile
- faciliteaz funcionalitatea minii
- uureaz micrile trucate
- reduc invaliditatea
10
Creterea funciei i forei musculaturii neafectate
creterea funciei umrului (atenie: AND bipolar) i cotului
aplicaii de cldur
masaj
ultrasunete
galvanizri
meninerea sau creterea forei musculare
ncurajarea micrilor neafectate
exerciii active cu sau fr rezisten
terapia ocupaional
uneori este necesar stabilizarea articulaiilor pentru a executa micrile
exerciii pasive executate pentru fiecare articulaie, pentru fiecare micare
asuplizarea tegumentelor interdigitale
n cazul suturilor de nerv, timp de 6 8 spt. nu sunt permise ntinderile
tendoarticulare
masaj cu ulei cldu, precedat de aplicaii de cldur (bi de sare la 36
36,5
0
C; risc de arsuri n cazul aplicailor de parafin pe zone cu deficit de
sensibilitate)

Ameliorarea circulaiei i troficitii locale


Reeducarea funciei motorii a muchilor paralizai
colaborarea cu bolnavul
neuropraxie recuperarea se face spontan, fiind ajutat i grbit de tratamentul
recuperator
axonotmesis teoretic se poate i fr tratament de recuperare
neurotmesis reeducarea muchilor paralizai ncepe dup 3 spt. de la suturarea
nervului
electrostimulri
proceduri ajuttoare
termoterapia uoar
masajul cu ulei
bi cu vrtejuri
baia galvanic etc
reeducarea propriu-zis a micrilor, abordnd muchii de reeducat
direct
cu ajutorul sinergitilor
n cadrul grupelor de micare
tera i pentru fiecare muchi paralizat
rucate, dar se va ncerca zilnic reeducarea
schemelor corecte de micare
pia ocupaional cu particularit
precedat de fiziokinetoterapie
iniial cu ajutorul ortezelor dinamice
iniial se vor accepta micrile t
11
Reeducarea funciei senzitive
Tulburrile de sensibilitate aduc prejudicii funcionale severe, comparabile cu defi
citul motor
pr
ev nesteziate prin neatenia pacientului sau prin
ed u
ara, 3 4 bi calde de
mn zilnic n timpul iernii, evitarea obiectelor tioase etc
reeduc
oarece reinervarea se poate face anarhic
din punctul de vedere al spaialitii)
evenirea lezrii minii datorit anesteziei
itarea lezrii tegumentelor a
procedeele fizicale aplicate
ucarea pacientului: uurina producerii leziunilor, msuri compensatorii (testarea c
cealalt mn sau cu privirea), purtarea de mnui chiar v
area propriu zis
refacerea stereognoziei (recunoaterea obiectelor)
refacerea localizrii senzaiei (util de
12
Recuperarea minii posttraumatice - II
Tratamentul recuperator al redorii posttraumatice a minii
Cauzele redorii posttraumatice a articulaiilor degetelor sunt:
1) Sechelele dup fracturi, luxaii, entorse
2) Sechelele dup arsuri
3) Retractura Volkmann
4) Algoneurodistrofia

1) Sechelele dup fracturi, luxaii, entorse


Principii:
sunt leziuni relativ frecvente
prezint un risc ridicat de deteriorare funcional sever
edemul trebuie combtut ct mai precoce, deoarece determin disfuncii importante
entorsele la acest nivel sunt cel mai adesea luxaii sau subluxaii, nsoite de
rupturi capsulare sau smulgeri osoase, n cazul crora ortezarea de scurt durat
este obligatorie
imobilizarea degetelor trebuie fcut n flexie
imobilizarea trebuie s fie ct mai scurt, recomandndu-se suspendarea ei chiar nainte
de consolidarea complet; mobilizrile vor fi ncepute imediat. Termenele uzuale de
consolidare sunt de: 10 14 sptmni, pentru falanga distal; 5 7 sptmni pentru
captul distal al falangei proximale; 3 5 sptmni pentru captul proximal al falangei
proximale i pentru metacarp
pentru degetele care nu sunt imobilizate se vor face continuu mobilizri active,
nu pasive
sechelele fracturilor minii cuprind:
durerea
edemul
redoarea articular
scderea forei musculare
pierderea abilitilor minii
algoneurodistrofia
particularitile programului recuperator adresat sechelelor posttraumatice ale mini
i nu
sunt dictate de particularitile leziunilor ci de particularitile morfofuncionale ale
complexului minii
n recuperarea dup entorse i luxaii ale complexului minii:
pentru formele benigne: imobilizare cu bandaj elastic, 2-3 spt.
n luxaia dorsal cu instabilitate activ, asociat adeseori cu fractur:
ortezare alternant dup intervenia chirurgical, cu evitarea gtului
de lebd 3 sptmni; ortezare nocturn dup obinerea
cicatrizrii; masaj; bandaje circulare; electroterapie; mobilizare pasiv;
alunecri antero-posterioare
n luxaia palmar cu instabilitate activ: atel / ortez n extensie 3
sptmni; ortez nocturn sau pentru transport diurn 6 sptmni;
asocierea mobilizrilor active
complicaiile (considerate sechele) luxaiilor articulaiilor minilor sunt:
consolidarea cu angulaie (redoarea generat este sever i nu poate
fi recuperat integral); aderena tendonului extensorului la calus (dac
1
este semnificativ, impune tratament chirurgical); algoneurodistrofia;
consolidarea ntrziat
n recuperarea dup fracturi ale complexului minii
cauzele ce determin mna rigid sunt: poziionarea proast a
fracturii, lipsa de micare a articulaiilor libere n timpul imobilizrii,
imobilizarea mai multor degete
redoarea consecutiv fracturilor de la nivelul articulaiilor
interfalangiene se reduce doar prin exerciii active i infiltraii
intraarticulare cu corticoizi, de 2 ori pe sptmn, nu prin mobilizri
pasive i ntinderi
n fractura policelui la nivelul articulaiei MCF recuperarea este dificil
i impune: atel cteva sptmni; infiltraii intraarticulare cu
corticoizi; mijloace fizicale (c. diadinamici, ultrasunete, comprese cu
ghia etc); imobilizarea se va suspenda treptat, pentru a permite
dezvoltarea musculaturii stabilizatoare a policelui
fractura de scafoid se complic uneori cu necroz aseptic iar
redoarea ulterioar nu poate fi redus integral prin recuperare;
impotena funcional este determinat de durere i de scderea forei
musculare
n fractura pumnului (Colles) corectarea deplasrii postero-exterioare
a fragmentului distal este esenial pentru recuperare. Obiectivele
recuperrii, esenial pentru funcionalitatea minii, sunt:
refacerea lungimii radiusului
refacerea micrii de alunecare volar
refacerea congruenei anatomice articulare
evitarea complicaiilor
rea precoce n condiii de stabilitate mobiliza
reg

uli:
aparatul gipsat se aplic ct mai strns, dar cu evitarea
psate se execut micri MCF i IF iar
pe imediat dup ndeprtarea gipsului
edemului de staz
n timpul imobilizrii gi
mna se ine ridicat
recuperarea se nce (4

5 8 sptmni)
risc de algoneurodistrofie
dac fractura este fr deplasare este important ortezarea

pentru 2 3 sptmni (static i dinamic)


n fracturile cu deplasare tipul i durata ortezrii se
adapteaz la forma stabil sau instabil a fracturii
2) Sechelele dup arsuri

Principii:
gravitatea se chelei este dictat de ntinderea arsurii, de gravitatea ei i de agent
ul

tegumentul cicatriceal poate fi aderent la os sau s mai existe un strat fibros s


ubire
determinant
caracterul invalidant este dat de retracia cicatriceal ce determin deformri i poziii
vicioase, de blocarea ireductibil a articulaiei dar i de pierderea sensibilitii tacti
le
2
circulaia regional este dificil, ceea ce determin risc de infecie i de vulnerabili
e la
traume chiar minore
aceste reguli privesc att cicatrizarea spontan ct i pe cea din cazul grefelor
recuperarea trebuie nceput precoce, nc din stadiul de regenerare tegumentar, nu n

de sechel constituit
n cazul arsurilor minii se pune problema realizrii unui echilibru ntre cele 2 cerine
impuse
de leziuni:
1) necesitatea imobilizrii pentru a se obine cicatrizarea i calmarea durerilor
2) necesitatea mobilizrii articulare pentru asigurarea funcionalitii minii
Atitudinea terapeutic va trebui astfel conturat i etapizat:
n stadiile precoce:
imobilizare n atel tapisat 23 ore pe zi, cu degetele ndeprtate, policele n
abducie i articulaii n uoar flexie
n cea de a 24-a or: mobilizarea, la schimbarea pansamentului, dup
introducerea minii n ap cldu cu adaus de xilin 1%, ap n care se fac i
micri active ale minii
combaterea edemului: poziia ridicat a minii, mobilizri active ale umrului,
cotului i micri de pronaie supinaie; apoi, cnd este posibil: mobilizarea
degetelor
n etapa urmtoare, cnd cicatrizarea pare ncheiat:
micrile active vor fi prudente, datorit riscului de rupturi ale esuturilor moi prin
ntindere, ceea ce ar determina sngerare, necesitatea unei noi imobilizri i
formarea unei noi cicatrici
deci: micrile pasive i ntinderile cu poziionri n atele amovibile sunt
contraindicate
termoterapia este greu suportat va fi evitat
masaj blnd cu unguent admis relativ precoce
diapulse pentru grbirea cicatrizrii
dup obinerea cicatrizrii, cu reducerea riscului de noi rupturi, recuperarea nu mai
trebuie
amnat. Obiectivele recuperrii vor fi:
corectarea retracturilor prilor moi
ameliorarea circulaiei
reeducarea funciilor tendoanelor
refacerea prehensiunii
n limita posibilitilor) refacerea abilitilor (
au chiar luni recuperarea: sptmni s
metodo

entru mobilitatea articular, exerciii cu


logia recuperrii:
masaj, iniial superficial, cu unguent simplu sau care conine keratolitice,
cicatrizante, antiinflamatoare; 4 6 edine zilnic
dup masaj: mobilizri cu ntinderi pasive , fr a determina durere; principalele
obiective ale acestora sunt flexia MCF i asuplizarea tegumentului dintre police i
index
exerciii active n ap i pe uscat p
rezisten pentru creterea forei
fixarea n atele amovibile capitonate i bine mulate pe amplitudinea ctigat prin
micri pasive mai ales noaptea
3
terapia ocupaional, care s i permit pacientului desfurarea activitilor
obinuite, cotidiene, eventual cu ustensile adaptate cu evitarea obiectelor care
ar putea determina rniri, deoarece esuturile noi sunt fragile
se contraindic procedurile de electroterapie cu electrozi aplicai sau care
dezvolt cldur important
Ortezarea pacienilor cu sindrom postcombustional:
ortezarea urmrete relaxarea ligamentelor colaterale ale articulaiilor MCF aflate n
extensie, prin adoptarea poziiei neutre. Astfel, orteza static volar asigur:
15
0
extensia gtului minii
65
0
extensie n articulaiile MCF
poziie neutr, n semiflexie, a articulaiilor IF
dac sunt interesate tendoanele extensorilor degetelor, ortezele staticele poziion
eaz
degetele n extensie
dac apar contracturi ale prilor moi:
termoterapie
stretching activ sau pasiv (cu ajutorul ortezelor statice seriate)
3) Retractura Volkmann
- de revzut din partea general -
n formele medii cu retractur se poate recurge la:
masaj
ntinderi cu atelri corectoare succesive
kinetoterapie pasiv i activ
bi galvanice
ultrasunete
cureni de medie frecven
baie cu vrtejuri (whirl-pool)
dac se asociaz pareza, nu se va atepta reinervarea pentru a ncepe recuperarea
dac musculatura intrinsec este slbit
exerciii active cu rezisten
exerciii izometrice
dac exist retractur a musculaturii intrinseci:
nu se pot face ntinderi cu atelri consecutive
se prefer efectuarea de ctre pacient a ntinderilor musculaturii intrinseci, prin
micare pasiv-activ, precedat de nclzire profund i urmat de masaj
profund al minii (cu articulaile IF complet flectate se procedeaz la extensia
uoar i progresiv a articulaiilor MCF)
n lipsa unui rspuns sau dac recuperarea a fost nceput tardiv se recomand interven
chirurgical, cu recuperarea precoce postoperatorie a pacientului

4) Algoneurodistrofia
- de revzut din partea general -
Obiectivele principale ale recuperrii:
remobilizarea articular
corectarea deformrilor
creterea forei musculare
4

Recuperarea pacienilor cu artroplastie a complexului minii


Interveniile la nivelul minii urmresc realizarea urmtoarelor obiective:
indoloritate
refacerea stabilitii, mobilitii i independenei funcionale a complexului minii
creterea calitii vieii pacientului respectiv
n funcie de vrsta i motivaia pacientului, de particularitile clinico funcionale,
ea
prilor moi periarticulare, de starea articulailor adiacente sau de limitele de funci
onalitate
(determinate de mobilitate, stabilitate, coordonare i abilitate) ale pacientului
respectiv n raport
cu activitile pe care le desfoar, pentru diferite afeciuni posttraumatice, reumatisma
e etc
ale complexului minii se poate opta pentru unul din urmtoarele tipuri de intervenie
la acest
nivel:
ortezare asigur indoloritate i minimalizarea deformaiilor n fazele de nceput ale
ilor
minii, cnd mobilitatea i stabilitatea sunt sarisfctoare
sinovectomie reduce durerea, previne distrucia articular
artrodez asigur indoloritatea i stabilitatea n detrimentul funcionalitii
endoprotezarea pentru refacerea funcionalitii pumnului, articulaiilor MCF, policel
i
Endoprotezarea
Este recomandat n poliartrita reumatoid, n afectarea articulaiilor minii prin alte bo
i cu
caracter inflamator (lupus eritematos diseminat, psoriazis, sclerodermie, gut), n
modificri
artrozice ale minii sau n afeciuni posttraumatice: fracturi cominutive, fracturi cu
dislocri la
nivelul articulaiilor IF proximale sau MCF.
Obiectivele generale ale endoprotezrii:
1) diminuarea sau dispariia durerii
2) refacerea funcionalitii articulare prin asigurarea stabilitii i mobilitii
3) refacerea prilor moi periarticulare, cu respectarea particularitilor regiunii
n funcie de regiunea afectat, interveniile vor urmri obiective specifice:
la nivelul pumnului:
indoloritate
amplitudine optim de micare - 60
0
prehensiune, chiar de for
la nivelul articulaiilor MCF:
indoloritate
corectarea subluxaiei / dislocaiilor
alinierea degetelor prin corectarea deviaiei ulnare
la nivelul articulaiilor IF proximale:
indoloritate
corectarea deformrilor n gt de lebd
refacerea prehensiunii, a penselor digito-digitale
asocierea eventual a tenosinovectomiei sau tenolizei
la nivelul articulaiilor IF distale:
indoloritate
corectarea deformrilor n butonier
refacerea prehensiunii, a penselor digito-digitale
eventual: reconstrucia ligamentelor colaterale
la nivelul policelui:
stabilitatea coloanei policelui
opozabilitatea minim pentru funcionalitatea minii
5
Reabilitarea pacienilor cu artroplastie la nivelul minii
n stabilirea programului recuperator trebuie s se in seama de modul n care au fost
interesate structurile tendinoase i musculare n cadrul artroplastiei:
dac s-a practicat un transplant de muchi intrinseci, articulaiile interfalangiene
vor putea
fi mobilizate a 2-a zi postoperator
dup secionarea i sutura de tendoane, mobilizarea se va face dup o sptmn
(pentru a se permite cicatrizarea)
dac s-a procedat la secionarea i refacerea ligamentelor colaterale i a structurilo
r
capsulare se impune o imobilizare de 6 8 sptmni
Principiile programului recuperator la pacienii cu endoproteze ale minii vor fi:
1) indoloritatea
2) precocitatea
3) progresivitatea
Important: mobilizarea articulaiilor vecine o precede pe cea a articulaiilor supus
e interveniei
chirurgicale !

Artroplastie a gtului minii (pumnului)

6
Artrodez a policelui

Endoprotez de deget
7
Recuperarea oldului i bazinului posttraumatic I -
Particulariti biomecanice ale oldului
Fiziopatologia oldului posttraumatic
Tipuri de leziuni
1) Leziuni ale prilor moi
2) Luxaii de old
3) Fracturi de old
Principalele complicaiile ale traumatismelor oldului
Osteonecroza ischemic a capului femural
Pseudartroza colului femural
Calusul vicios
Algoneurodistrofia oldului

Obiectivele tratamentului recuperator al oldului posttraumatic


1) Combaterea durerii
2) Corectarea deficitului de stabilitate
3) Corectarea deficitului de mobilitate
4) Reluarea mersului
5) Igiena ortopedic a oldului
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
leziune
oldul operat
Ortezarea oldului
Reabilitarea bolnavilor cu artroplastie de old

Particulariti biomecanice ale oldului


Stabilitatea oldului
= meninerea strii de echilibru n jurul vectorului de gravitaie al corpului
oldul, a crui suprafa portant este de 16 cm
2
, este adaptat att pentru sprijin n ortostatism
i mers (faza de propulsie) ct i pentru oscilaie (faza de pendulare).
La realizarea stabilitii oldului particip:
a) Factori osoi care asigur stabilitatea vertical.1 Sunt reprezentai de coaptaia
suprafeelor articulare, a crei perfectare este realizat de bureletul glenoidian
fibrocartilaginos, de capsula articular puternic precum i de axul colului femural,
foarte
important pentru static prin rolul su de prghie (unghiul de nclinaie, format cu diafi
za,
este de 125
0
130
0
iar cel de declinaie, format cu planul frontal, este de 10
0
30
0
).
Deasemenea, fasciculele trabeculare sunt orientate pentru a face fa presiunilor i
traciunilor suportate de capul i colul femural.
Cea mai mic presiune intraarticular se realizeaz cu membrul inferior n extensie
,
uoar abducie i rotaie intern.
b) Factori ligamentari care asigur stabilitatea anterioar (nu permit cderea poster
ioar a
trunchiului). Sunt reprezentai de: ligamentul ilio-femural Bertin Bigelow (acione
az n
poziia de ortostatism), ligamentul pubo-femural (frenator al micrii de abducie rotai
extern) i ligamentul ischio-femural (frenator al micrii de adducie rotaie intern)
c) Factori musculari care asigur stabilitatea posterioar i cea lateral.
Muchii pelvitrohanterieni sunt orizontali i fixeaz capul femural n cotil (ei sunt ad
evraii
stabilizatori ai oldului). Sunt rotatori externi.
Muchii longitudinali au tendina de a luxa capul femural.
n staiune unipodal stabilitatea oldului este asigurat de abductorii homolaterali
n cadrul
balanei Pauwels. La presiunea static intermitent exercitat de greutatea corpului pe
capul
femural se adadug presiunea exercitat de tonusul muscular permanent al abductorilo
r,
adductorilor i psoas-iliacului. n mers, presiunea static se transform n presiune dina
mic
determinat de aceeai factori.
n staiune bipodal echilibrul bazinului este asigurat de aciunea antagonist a abd
uctorilor
i adductorilor oldului.
o flexorii oldului nu au rol deosebit n static dar sunt indispensabili la mers, pe
ntru
ridicarea membrului inferior de la sol
o adductorii oldului execut att o munc static contracia izometric (n sprijinul
bipodal) ct i o activitate tonic contracie izotonic (la mersul pe teren
alunecos, ncercnd blocarea alunecrii n abducie a membrului)
o fesierul mare: extensor al coapsei, are rol n stabilitatea oldului i bazinului n
plan antero-posterior i are i rol dinamic (la alergat, la urcarea unei pante sau a
scrilor)
Importana poziiilor de stabilitate este cu att mai mare cu ct 2 musculatura este mai
slab idee important pentru stabilirea programului de recuperare Astfel, se poate m
enine
bipedismul doar prin fora tricepsului sural i, parial, a musculaturii spatelui i abd
omenului, dar
cu o condiie: poziionarea funcional a bazinului, oldului i membrelor inferioare.

2
Mobilitatea oldului
Mobilitatea oldului se realizeaz n toate axele, amplitudinea micrilor fiind mrit de
micarea coloanei lombare. Masele musculare ale oldului trebuie s asigure stabilita
tea i
deplasarea n mers.
Particulariti ale funcionrii musculaturii oldului:
psoasiliacul = flexor al coapsei lordozant al coloanei lombare i particip la rotai
(mai ales extern)
fesierul mare = extensor i rotator extern al coapsei, abductor cnd coapsa este
flectat la 90
0
i se opune contrarezisten, adductor dac coapsa este n abducie
i se execut contrarezisten n micare. Contribuie mic la postur.
fesierul mijlociu,mic=abductori i rotatori interni.Contribuie minim la pedalaj
tensorul fasciei lata = rotator slab, rol important n pedalajul la biciclet, devi
ne mai
activ cnd oldul este flectat
adductorii n adducia liber doar adductorul lung este activ, adductorul mare se
activeaz doar la micarea cu rezisten; flexori ai coapsei aflate n extensie
dreptul intern flexor al oldului doar dac genunchiul este extins; activ n mers;
contribuie puin la pedalaj
croitorul flexor al oldului i genunchiului, activitatea fiind mai intens cnd doar
una din aceste articulaii execut micarea i mai redus dac cele 2 articulaii
execut concomitent micarea de flexie.
Dreptul anterior activ mai ales atunci cnd flexia oldului este concomitent cu
estensia genunchiului, dar i n micrile izolate.

Fiziopatologia oldului posttraumatic


Indiferent de tipul de sechel posttraumatic, ea se manifest prin 3 semne clinice
(concomitent sau nu):
1) durere
2) deficit de stabilitate
3) deficit de mobilitate
Pe planul recuperrii funcionale a oldului, stabilitatea este prioritar.
1) Durerea
Cauza durerii se poate regsi la nivelul osului (prin hiperemia de staz), articulaie
i (prin
creterea presiunii intraarticulare) sau esuturilor periarticulare (edemul posttrau
matic sau
hematomul care genereaz tensiuni, lezarea periostului). Cauzele care pot determin
a creterea
presiunii intraarticulare sunt: scderea suprafeei portante i contractura muscular.
Este fundamental pentru asigurarea ortostatismului i mersului i creeaz riscul unor p
osturi
vicioase.
Absena durerii poate determina bolnavul s reia sprijinul prea devreme.
Durerea din timpul sprijinului inhib musculatura a crei for susine sprijinul.
2) Deficitul de stabilitate
Se poate constitui prin alterarea factorilor osoi, ligamentari i / sau musculari c
are asigur
aceast funcie esenial a oldului ca urmare a traumatismelor (inclusiv chirurgicale). A
stfel:
3
reducerea suprafeei portante a capului femural determin creterea presiunii pe
unitatea de suprafa
n deficitul de static de tip coxa valga, presiunea static exercitat asupra capului
femural ajunge s fie de 5 7 ori mai mare dect greutatea corpului, ceea ce oblig
fesierul mijlociu s dezvolte o for de 4 6 ori mai mare dect greutatea corpului pentr
u a
menine echilibrul n staiunea unipodal.
contractura unora dintre abductori, adductori sau a psoasului-iliac determin cret
eri de
presiune intraarticular i atitudini vicioase 8
poziia vicioas cea mai frecvent n care se fixeaz oldul este cea de flexie adducie
rotaie extern
poziionarea face ca stabilitatea s fie asigurat nu prin contracii musculare ci prin
ntindere ligamentar
flexumul de old are consecine funcionale semnificative:9
vectorul centrului de greutate al corpului va deveni anterior articulaiei, ceea
ce
oblig la contracie a musculaturii posterioare pentru meninerea bipedismului.
creterea presiunilor intraarticulare
lordozarea compensatorie a coloanei lombare, cu rol n degradarea discurilor i a
articulaiilor lombare posterioare
scade fora abductorilor oldului prin apropierea capetelor de inserie

rotaia extern afecteaz deasemenea funcionalitatea oldului, prin

:
influenarea similar a vectorului centrului de greutate al corpului
afectarea abductorilor prin scurtarea braului forei n cadrul balanei Pauwels i
prin verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu
n concluzie: corectarea deposturrilor este obligatorie pentru a putea ntri ab
ductorii.
3) Deficitul de mobilitate
Factori ireductibili
pensare articular
calus vicios
imperfeciuni ale congruenei articulare etc
Factori reductibili10
contracturi musculare
retractur capsular
edem organizat ntre planurile de alunecare
scderea forei musculare
Tipuri de leziuni
1) Leziuni ale prilor moi
- sechele dup arsuri sau hematoame musculare, tendinite, bursite

2) Luxaii de old
tipice
posterioare: iliac, ischiatic
anterioare: pubian, obturatoare
4
atipice
supracondiliene
subcondiliene
perineale
pubo-perineale
intrapelvine

Luxaiile posterioare: iliac, ischiatic capsula este rupt posterior, se rupe i


ligamentul rotund, se poate fractura marginea cotilului iar capul femural dilace
reaz
muchii pelvitrohanterieni; n forma ischiatic se poate leza i nervul sciatic

Luxaiile anterioare: pubian, obturatoare capsula este rup anterior i nuntru,


sub muchiul psoas; se poate ntinde nervul crural (dac luxarea se face spre pube)
sau se pot rupe m. pectineu i m. adductori (dac luxarea se face spre gaura
obturatoare.

Complicaiile imediate ale luxaiilor de old:


tulburri urinare
rupturi musculare
leziuni ale nervilor periferici
supuraii
fracturi asociate
Complicaiile tardive ale luxaiilor de old:
atrofii musculare
retracturi
miozite calcare
periartrit
redoare articular (mai ales pentru abducie i adducie)
tulburri trofice ale capului femural, pn la necroza aseptic, datorit
afectrii nutriiei capului femural prin ruperea ligamentului rotund
deviaii
artroz

3) Fracturi de bazin i de old


n funcie de osul/oasele afectate i de traiectul de fractur, fracturile de la nivelul
bazinului
se mpart n 2 categorii:
1. Fracturi ale inelului pelvin: sunt fracturi care afecteaz stabilitatea i integ
ritatea
ntregului inel pelvin privit ca o structur unitar.
a) fracturi stabile: fracturi la care fragmentul pelvin mpreun cu membrul
inferior cu care este conectat nu au tendina de deplasare.
b) fracturi instabile: fracturi n care fragmentul de inel pelvin mpreun cu
membrul pelvin corespunztor au tendina de deplasare posterior sau/i
proximal.
2. Fracturi izolate ale oaselor bazinului: afecteaz oricare dintre oasele bazinu
lui,
fr a afecta stabilitatea acestuia.
Tratamentul ortopedic: este indicat n toate fracturile stabile i n majoritatea frac
turilor
instabile care nu au tendin de deplasare pe vertical.
n fracturile cu deplasare proximal se poate face reducerea fracturii i meninerea red
ucerii
prin traciune continu.
Tratamentul chirurgical. Este indicat n fracturile cu mare deplasare, disjunciilor
pubiene
largi, instabilitilor mari care nu se pot stabiliza altfel. Se pot face: osteosint
ez cu fixator
5
extern, osteosintez cu uruburi trans-sacrate, plci cu uruburi posterior sau anterior
(pe
simfiz).

Fracturile acetabulului

Fractur a coloanei anterioare, respectiv posterioare a acetabulului.


Cotilul incontinent antreneaz
deplasare-luxaie a capului femural
leziuni cartilaginoase
decolri de cartilaj
fracturi parcelare de cap
cu sechele funcionale severe i cu instalarea coxartrozei secundare, cu att mai rapi
d cu ct
deformarea cotilului i lezarea capului s-au produs n zona portant.
Alte consecine: contuzii, dilacerri i hematoame, mai ales n muchii pelvitrohante
rieni i
fesieri, cu sechelele cunoscute.
Tratamentul chirurgical se face n cazul fracturilor cu deplasare i instabile. Se p
ractic abord
larg la nivelul coloanei posterioare, anterioare sau chiar al ambelor, reducere
chirurgical i
osteosintez cu plac i uruburi, broe, uruburi, etc.

Fracturile capului femural


Se pot efectua, n funcie de tipul fracturii, leziuni asociate i vechimea leziunii:
excizia fragmentului osteo-condral liber
reducere chirurgical i osteosintez cu uruburi ngropate sau mai rar broe.
artroplastie bipolar sau total de old, mai rar cea parial
artrodez de old n cazul brbailor tineri care presteaz o munc fizic grea i
nu vor s-i schimbe locul de munc
Fracturile colului femural
Fractur tip Garden I: este fractur incomplet.
Fractur tip Garden II: este fractura complet fr deplasare.
Fractura tip Garden III: este fractura complet cu mic deplasare
Fractura tip Garden IV: este fractura complet cu mare deplasare

Fractur col femural tip Garden 1 incomplet sau angrenat n valg


7
Fractur col femural tip Garden 2

Fractur de col femural de tip Garden 3

Fractur de col femural de tip Garden 4


Frecvent fracturile de col sunt cu deplasare n
coxa vara
coxa valga
Tratamentul ortopedic este practic proscris datorit riscului mare de a ajunge la
complicaii tardive.Tratamentul chirurgical este cel de elecie. Se poate recurge la
una din
urmtoarele posibiliti de tratament:
1) reducere ortopedic sub ecran Rx-Tv i osteosintez cu focar nchis: cu 2-3
uruburi paralele, cu mnunchi de broe, cu broe filetate, cu lam plac, cu
uruburi cu compactare dinamic etc
8
2) diverse tipuri de osteotomie intertrohanterian sau subtrohanterian: osteotomie
de
medializare, osteotomie de valgizare
3) artroplastie de old: parial, bipolar sau total
4) artrodez de old
n general:
n fracturile tip Garden I i II se face osteosintez
n fracturile tip Garden III se face osteosintez n fracturile proaspete
n fracturile Garden IV se ncearc reducerea i osteosinteza dac este o bolnav
tnr sau se face de la nceput artroplastie

Artroplastie parial i total de old, pentru fractur col femural


Fracturile trohanteriene:
Tratamentul chirurgical const n reducere ortopedic sub control Rx-Tv i
osteosintez cu focar nchis (osteosintez cu urub dinamic de old -dinamic hip screw-
DHS; mnunchi de tije elastice dup metoda lui Ender, introduse prin condilul femura
l
intern; cu lam-plac i uruburi; cu plac i uruburi etc)
Fractur pertrohanterian

9
Osteosintez metalic pentru fractur trohanterian
Fracturi subtrohanteriene:
Osteosinteza se poate face prin diverse mijloace: cui gama, urub DHS, mnunchi de t
ije
elastice dup metoda Ender, plac i uruburi, tije centromedular rigid  cerclaj, tij
centromedular rigid blocat etc.

Fracturi ale 1/3 proximale a diafizei femurale:


Pentru fracturile n treimea proximal se folosete osteosinteza centromedular cu tije
rigid
asociat la nevoie cu blocaj dinamic proximal, iar n fracturile trohantero-diafizar
e poate fi folosit
cuiul gama cu tij lung.
10

Fracturi ale 1/3 medii a femurului:


Pentru fracturile n treimea medie indicaia cea mai bun este osteosinteza centromedu
lar cu
tij rigid tip Kntscher, AO, etc. n cazul fracturilor cominutive se poate asocia bloc
ajul dinamic
(proximal sau distal), sau static.

Complicaiile traumatismelor oldului


Doar n cazul fracturilor simple, fr deplasare, evoluia poate fi bun, cu consolidare
bun prin imobilizare i cu refacerea traveelor osoase normale.
Complicaiile fracturilor sunt cele care, pentru prevenire i combatere, solicit trat
ament
recuperator consecvent i adecvat.
1. Complicaii generale.
congestia pulmonar i pneumonia
tromboflebita
trombo-embolia pulmonar
11
2. Complicaii locale:
imediate
leziuni tegumentare i fractura deschis.

fracturi cu traiect intra-articular.

fractura luxaie.

leziuni vasculare, arteriale i venoase

leziuni neurologice

necrozele tegumentare

infecia local

tardive

ntrzierea n consolidare

pseudartroza

calusul vicios

consolidarea vicioas

osteoporoza algic (sindromul Sdek-Leriche)


redoarea articular

necroza osoas avascular

cicatricea aderent

calcificri heterotopice

Obiectivele i metodologia tratamentului recuperator al oldului


posttraumatic
n traumatologia oldului, majoritatea pacienilor sunt vrstnici
!
1) Combaterea durerii
Elementele generatoare de durere pe care le putem combate prin tratament conserv
ator sunt:
hiperemia osoas11
contractura muscular
edemul
inflamaia
Mijloacele conservatoare prin care se poate obine efectul antialgic:12
medicaie antiaalgic, antiinflamatoare, sedativ
infiltraii intraarticulare sau periarticulare cu anestezice. Atenie: infiltraiile
intraarticulare cu
corticoizi creeaz riscul osteonecrozei aseptice de cap femural !
repaus la pat, evitarea sprijinului pe oldul afectat
electroterapie antalgic
diapulse
masaj
termoterapie, n pregtirea kinetoterapiei
kinetoterapie fr ncrcare
uneori, pentru scderea presiunii intraarticulare, se pot utiliza traciuni continu
i sau
discontinui
12
13combaterea edemului, pentru reducerea riscului de tromboflebit (imediat dup
traumatism, n perioada de imobilizare, dup degipsare) care se poate realiza prin:
posturi antideclive
mobilizri ale piciorului (flexie, extensie), genunchiului, mobilizri pasive ale
oldului (dac nu exist contraindicaii)
cureni excitomotori(de joas sau de medie frecven) aplicai pe masele
musculare
masaj
manete pneumatice pentru gamb i coaps
2) Corectarea deficitului de stabilitate
Se realizeaz prin:
A. Refacerea poziiei de stabilitate pentru a permite asigurarea stabilitii pasive.
Necorectarea deposturrilor (flexum, rotaie extern14) mpiedic tonifierea
stabilizatorilor oldului. Se recurge la:
Posturi libere pentru flexum, pentru derotaie extern, pentru abducie. Sunt adoptat
e liber
de pacient
Posturi fixate care se execut fie prin montaje de scripei, fie prin atele schimba
te
progresiv.
Exerciiile de postur se vor aplica precoce dup traumatism !
Manipulri cele prin traciune sunt utile i pentru combaterea durerii i pentru mobil
zare
Micri pasive executate n cadrul programului de recuperare a mobilitii
Mobilizri active
Corectarea poziiei trunchiului i bazinului 15 cunoscut fiind faptul c bazinul i col
ana
vertebral tind s compenseze deviaia oldului, dar cu preul dezaxrii acestor segmente.
kinetoterapie specific deviaiilor respective
tonifierea musculaturii paravertebrale i abdominale
suprimarea stereotipurilor dinamice negative 16 posturare i mers cu
autocontrol n oglind
Asigurarea stabilitii genunchiului
B. Tonifierea musculaturii
Tonifierea abductorilor oldului17 executat din decubit contralateral, cu coapsa f
lectat la
30
0
40
0
sau cu membrul inferior n extensie i rotaie extern, dup cum se dorete sau nu
antrenarea fasciei lata. Se poate realiza prin exerciii izometrice sau prin ncrcri
progresive (tip De Lorme)
Tonifierea pelvitrohanterienilor prin izometrie
Tonifierea fesierului mare executat cu excluderea ischiogambierilor prin exerciii
izometrice
Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor i tricepsului sural
Tonifierea adductorilor oldului din decubit lateral sau dorsal, prin contracii iz
ometrice
Tonifierea flexorilor oldului. Scderile de for muscular ale psoasului sunt mai pui
semnificative n patologia posttraumatic, dar retractura acestui muchi genereaz dific
ulti
de recuperare prin flexumul determinat.

13
3) Corectarea deficitului de mobilitate
n recuperarea oldului posttraumatic, programul minimal obligatoriu trebuia s fie
reprezentat de rectigarea unor grade de micare ce sunt suficiente pentru mersul pe
teren plat:
52
0
pe flexie-extensie, 12
0
pe abducie-adducie i 14
0
pe rotaie extern-rotaie intern. Se vor
antrena toate planurile de micare, acordnd ns atenie prioritar flexiei-extensiei, apo
abduciei i rotaiei.
A.18Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie
posturarea membrului afectat. Obiective:
combaterea edemului
prevenirea poziiilor vicioase
posturarea alternant a trunchiului. Obiective:
asigurarea drenajului bronic
evitarea escarelor,
meninerea adaptabilitii circulaiei cerebrale i
evitarea stazei pulmonare
gimnastica general (respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior snto
s).
Obiective:
creterea forei musculare a membrelor superioare
creterea forei musculare a membrului inferior sntor
asigurarea ventilaiei pulmonare
asigurarea circulaiei generale
asigurarea unei ct mai bune stri generale
asigurarea troficitii esuturilor
masajul general i al membrului afectat. Obiective:
activare circulatorie
troficitate
decontracturare
sedare
combaterea inflamaiei locale i a durerii (metodele au fost descrise)
meninerea troficitii musculaturii oldului i coapsei. Mijloace19 :
contracii izometrice
cureni excitomotori (joas i medie frecven)
masaj
conservarea amplitudinii de micare a genunchiului i gleznei homolaterale
termoterapia limitat de contraindicaiile locale (inflamaie, supuraie, osteosintez
metalic etc): parafin, sollux, ultrasunete etc
B. Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului 18
Kinetoterapia trebuie nceput precoce, chiar din perioada de imobilizare la pat a
pacientului, dar cu adaptarea metodelor la tipul lezional i la tratamentul ortope
dico-
chirurgical realizat:
n perioada imobilizrii fracturilor prin traciune-suspensie se contraindic micrile
ive
n fracturile colului femural sunt contraindicate micrile active cu cea mai mic rezi
sten
n fracturile de cotil sunt permise micrile pasive
micrile active, chiar cu rezisten, se pot ncepe precoce n protezele de old
n perioadele ulterioare ale recuperrii:
Tipul i intensitatea kinetoterapiei se orienteaz dup principiul non-durerii20
14
Mijloace de recuperare a mobilitii oldului posttraumatic
21mobilizri pasive- dac, prin hipotonie muscular, leziune de neuron motor periferi
c
sau pericol de deplasare a capetelor osoase, contracia muscular nu este posibil.
mobilizrile pentru flexie se execut cu genunchiul flectat, cu bascularea liber a
bazinului
extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat
abducia i adducia cu bazinul fixat
rotaiile se execut din decubit ventral sau dorsal
se va acorda atenie micrilor pasive de extensie, abducie i rotaie intern
pentru a combate contractura muchilor adductori, psoas-iliac i rotatori externi
micri active-pasive- se prefer exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul
scripeilor, recomandndu-se executarea montajelor cu ajutorul arcurilor i benzilor
elastice, nu cu corzi rigide. Scopurile urmrite:
decomprimarea articulaiei
relaxarea musculaturii longitudinale contracturate
combaterea durerii
hidrokinetoterapia- exerciii de tip pasiv, pasivo-activ i activ, eventual n montaj
ede
scripei. Se aplic n bazine trefl pentru kinetoterapia analitic (prefernd bazinele
mici individuale la persoanele vrstnice sau cu deficite cardio-respiratorii, la
nceputul remobilizrii la persoanele car nu nc permisiunea sprijinului sau atunci
cnd se impune o participare mai direct a terapeutului) sau n bazine mari. La
micrile pentru old se vor aduga exerciii pentru coloana lombar.
mobilizrile active libere- Se pornete de la ideea c unghiurile fiziologice pentru
articulaie coxo-femural sunt mari, dar o bun parte din aceste amplitudini nu sunt u
tilizate
n activitatea obinuit. Rocher a acordat coeficieni funcionali diferitelor sectoare de
mobilitate a oldului. Cu ct coeficientul respectiv este mai mare, cu att sectorul r
espectiv
de mobilitate are o mai mare importan pentru funcia oldului. Conform acestor
coeficieni, n recuperare se va acorda prima atenie refacerii primelor grade de flex
ie i
abducie, apoi rotaiei externe:

Micarea Grade de micare Coeficient


0 45
0
0,6
45 90
0
0,4
flexia
peste 900 0,1
0 15
0
0,6
15 30
0
0,4
abducia
peste 30
0
0,1
0 30
0
0,3 rotaia extern
peste 30
0
0,1
rotaia intern
abducia
extensia
0,2
Se vor executa exerciii pentru antrenarea flexiei, extensiei, abduciei, adduciei (c
are, n
general, se conserv n limite acceptabile, deci nu necesit dect rareori exerciii de cr
etere a
amplitudinii), rotaiilor.
Exerciiile active se vor executa cu o rezisten, pentru a realiza i creterea forei mus
ulaturii
respective.
15
exerciii de facilitare- justificate n condiii de limitare a micrilor prin contractu
a-
retractura musculaturii antagoniste (este vorba mai ales despre ischio-gambieri,
psoas i
adductori). Metoda utilizat: hold-relax (izometrie la nivelul de rezisten dureroas a
muchiului, apoi brusc o relaxare) cu asocierea unei ntinderi a muchiului, pentru a
ctiga mobilitate
exerciii de pedalaj- Avantaj: nu ncarc suprafaa portant articular. Se execut
din decubit sau la bicicleta ergometric, cu reglarea unghiului de flexie a coapse
.
terapia ocupaional

4) Reluarea mersului
Exerciiile de mers se ncep dup perioada de readaptare la ortostatism, cnd
staiunea n picioare este posibil fr tulburri de echilibru !
1) 22 Mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat. Kinetoterapeutul va urmri
urmtoarele aspecte:
piciorul membrului inferior afectat nu st n aer ci pe sol iar genunchiul i oldul
nu vor fi inute n flexie
n timpul pasului posterior se va asigura extensia complet a oldului
genunchiul s se flecteze ca la un pas normal
s se atace solul corect cu membrul inferior afectat, prin talon
corectitudinea balansului membrului afectat
rotaie ct mai simetric a bazinului
pstrarea unei distane egale ntre pai
Se nva iniial deplasarea cu crje pe teren plan, apoi urcarea i coborrea
scrilor

2) 22bMersul cu ncrcare a membrului afectat n funcie de tipul lezional, se ncepe


ncrcarea progresiv n timpul mersului, cu3 8 - 10% din greutatea corpului (pacientul
trebuie s capete, prin cntrire repetat, contiina valorii acestei ncrcri, ce
reprezint aproximativ greutatea membrului su inferior)
- ulterior, ncrcarea crete la 10 15 20% etc n funcie de durere,
poziia bazinului, timpul scurs de la traumatism, tipul de leziune, tipul
de contenie
- se poate ncepe mersul n bazine cu sprijinul unei mini pe o bar
3) 22dMersul n baston cnd s-a ajuns la ncrcare de 50% i pelvisul nu mai basculeaz
(abductorii nu mai sunt insuficieni). Bastonul n mna opus membrului afectat,
mpreun cu care se deplaseaz.
4) 22eRefacerea complet a mersului prin: mers liber, mers pe pant, mers napoi,
mers lateral, ntoarceri, mers n zig-zag etc
5) Igiena ortopedic a oldului
a) scderea n greutate
16
b) evitarea purtrii de greuti
c) evitarea mersului pe teren accidentat i pe scri
d) controlul mental al mersului pentru evitarea chioptrii
e) evitarea ortostatismului prelungit i a deplasrilor pe distane lungi
f) repaus la pat de cel puin 2 ori pe zi, cu membrele inferioare ntinse
g) deplasarea pe distane lungi se va face cu sprijin n baston
h) continuarea kinetoterapiei conform programului nvat n 2 reprize zilnice
i) zilnic: biciclet (mers pe biciclet sau rulare la biciclet fix)
j) corectarea scurtrii membrului inferior
k) adaptarea nclmintei

Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de


leziune
1) Leziuni ale prilor moi
Este necesar tratament pentru:23
sechele cu caracter disfuncional dup arsuri
sechele cu caracter disfuncional dup hematoame
suferine periarticulare: tendinite, bursite care determin dureri i limitare
a mobilitii (necesit mai puin tratament recuperator)
2) Luxaii de old
24 Dup repunerea sub anestezie general, se practic imobilizarea n aparat gipsat pent
ru
2 sptmni. n perioada de imobilizare , ca i n continuare, se aplic Diapulse frecven
penetraie 6, edine zilnice de 20 30 minute.
Dup degipsare, pentru combaterea durerii, edemului i a hematomului:
Diapulse n continuare
masaj
ultrasunete
cureni diadinamici
cureni de medie frecven
Mobilizrile ncep dup 2 spt. de la luxaie, preferndu-se iniial mobilizrile n ap
suspendare i apoi la sala de gimnastic.
n luxaiile necomplicate recuperarea dureaz 2 3 sptmni

3) Fracturi de old

Fracturile de cotil

25fracturi fr nfundare, fr deplasare, fr osteosintez

25 a sptmna 1 - imobilizare la pat


- kinetoterapie respiratorie
- exerciii active pentru membrele superioare
- exerciii active pentru membrul inferior sntos, cu fixarea bazinului
- izometrie pentru musculatura membrului inferior afectat
- mobilizri pasive de flexie-extensie (pn la 45
0
) pentru oldul i
genunchiul de partea afectat
- izometrie pentru musculatura abdominal

25 b sptmna 2 3 sunt posibile poziiile n ezut i n decubit


ventral
17
- exerciii ca n prima sptmn, dar izometrie mai intens
- mobilizri autopasive cu scripei
- mobilizri active din suspendare

25e dup sptmna a 3-a exerciii active asistate cu rezisten


- mers fr ncrcare (cu crje)
- mers n bazin
- apoi mers cu ncrcare progresiv
exerciii n lan kinetic nchis, pentru stabilitate i coordonare

fracturi cu nfundare, cu deplasare, cu osteosintez

n perioada de traciune-suspensie (aprox. 45 zile)


- kinetoterapie respiratorie
- exerciii active ale membrelor superioare
- exerciii active ale membrului inferior sntos (cu fixarea bazinului)
- izometrie de m. abdominali, fesieri, cvadriceps
- ntreruperea pentru 30 minute a traciunii pentru a face mobilizri pasivo-
active ale oldului i genunchiului (40 45
0
)
- dup 2 3 sptmni: verticalizarea progresiv a corpului, fr
ncrcare
micri active din suspendare

dup ntreruperea definitiv a traciunii:


- trecerea progresiv spre verticalitate (postura eznd ortostatic fr
ncrcare)
- mers n bazin
- scripetoterapie
- exerciii active cu rezisten n lan kinetic deschis

dup minimum 3 luni 26


- mers cu ncrcare progresiv
- exerciii active n lan kinetic nchis, pentru stabilitate i
coordonare
- mers pe biciclet
- mersul cu baston

Fracturile colului femural i trohanteriene

tratate conservator: KT de la fracturile de cotil cu deplasare sau nfundare

tratate chirurgical:
1) osteosintez cu cui-plac sau cu asocierea osteosintezei cu grefon
osos
bine suportate
permit reluarea mersului cu sprijin dup 4 5 luni
Spt. 1
decubit dorsal
exerciii ale membrelor sntoase
KT respiratorie
izometrie de m. mare fesier
pedalaj activ al piciorului
Spt. 2 3
decubit ventral
postur n ezut progresiv
ca n spt. 1
18
mobilizri din suspendare ale oldului, cu articulaia genunchiul
ntins, fr rotaii i flexie activ
mobilizri active ale genunchiului
izometrie de m. fesier mijlociu
20 exerciii active cu rezisten pentru cvadriceps i fesierul
mare
trecerea treptat la verticalitate (poziia eznd-ortostatic la
marginea patului, fr sprijin)
ntre 3 spt 3 luni
hidrokinetoterapie
exerciii active cu rezisten n lan kinetic deschis pentru toat
musculatura membrului afectat
28mers n crje, fr ncrcare
mers cu crje cu ncrcare progresiv
Dup 3 luni
mers n baston
exerciii de stabilitate i coordonare
2) cu tije Ender:27 - etapele de mai sus se scurteaz
- sprijinul total se reia dup 2 4 sptmni
- de obicei se formeaz un
calus vicios mare, cu
fixarea membrului inferior n rotaie extern.
Consecine:27

dificultatea rectigrii forei abductorilor

redoare de old

durere i redoare de genunchi

Fracturile subtrohanteriene

evoluie spontan spre calus vicios sau pseudartroze

necesit fixare chirurgical : osteosintez metalic cui-plac, tije Ender sau


tij unic centro-medular
Principii ale recuperrii pacienilor cu fractur de old:
1
1
1
)
)
)

prevenirea tromboflebitelor, edemului, tulburrilor trofice, redorilor


2
2
2
)
)
)

grbirea consolidrii fracturii: Diapulse


3
3
3
)
)
)

evitarea deviaiilor: posturri


4
4
4
)
)
)

nceperea precoce a recuperrii mobilitii oldului


5
5
5
)
)
)

evitarea redorii de genunchi i a hipotrofiei cvadricepsului


6
6
6
)
)
)

28 Mersul fr ncrcare(crje) - proteze, tije Ender: n prima sptmn


- fracturi de cotil: a 2-a a 3-a sptmn
- fracturi de col: la 30 zile

4) Osteonecroza ischemic a capului femural


Tratamentul este n primul rnd chirurgical: osteotomie intertrohanterian, artropla
stie
cu cupul (Smith-Petersen) la vrstnici, proteze cervico-cefalice, artrodeza (la tin
eri)
Tratamentul conservator (uneori):
esenial: repausul, cu evitarea total a ncrcrii (crje)
traciuni intermitente: scderea durerii prin reducerea contracturilor musculare
care cresc presiunea intraarticular
19
medicaie antiinflamatoare
corticoterapie local (!)
cureni de medie frecven i de joas frecven
termoterapie
masaj
hidrokinetoterapie
kinetoterapie pentru mobilizarea articular i pentru tonifierea cvadricepsului i
abductorilor, dar cu evitarea adductorilor i psoasului, care ar crete tensiunea
intraarticular
5) Pseudartroza colului femural
Tratament chirurgical dac lipsete necroza ischemic i starea biologic a
pacientului este bun: osteosintez metalic +/- gref
osoas, osteotomie
- dac exist necroz ischemic: proteza cefal
ic sau
artrodeza
Tratament conservator (dac exist risc operator) 29 :
medicaie antiinflamatoare, antialgic, sedativ
repaus la pat cu membrul inferior n poziie antidecliv
att ct permit durerea i stabilitatea mers cu crje, cu sprijin
pie antalgic electrotera
diapulse
masajul membrului inferior
hidrokinetoterapia
se indic mobilizrile activo-pasive
se contraindic exerciiile active cu ncrcare
gimnastic general
tonifierea musculaturii membrelor superioare i a membrului inferior ne-afectat
tonifierea musculaturii membrului inferior afectat: cu pruden i numai prin
exerciii izometrice cu for submaximal

Nu are rost temporizarea osteotomiei de corecie


Recuperare: dup corectare ortopedico-chirurgical

7) Algoneurodistrofia oldului
- tratamentul a fost abordat

6) Calusul vicios

20
Recuperarea oldului i bazinului posttraumatic II

1) oldul operat
Prin tratament chirurgical se urmrete rezolvarea urmtoarelor aspecte:

reducerea durerii articulare

corectarea deficitului de vascularizaie a capului femural

asigurarea suprafeei portante

corectarea vectorilor de presiune i traciune

asigurarea stabilitii oldului7

asigurarea mobilitii oldului

A A. . Osteotomiile
1 1. . Osteotomii intertrohanteriene consolidate prin osteosintez metalic

preoperator: program intensiv pentru asigurarea unui maximum de


mobilitate i de tonifiere a musculaturii oldului

postoperator: vezi fracturile de col femural

imobilizare la pat: 1 4 sptmni:


e gimnastica general a membrelor sntoas
vicioase posturri pentru evitarea poziiilor
cvadriceps izometrie de fesieri i
pompaj al piciorului
schimbri de poziie n pat
sptmna 4 5:
poziii n eznd
mobilizri de genunchi
iului tonifierea stabilizatorilor genunch
alizrii fr sprijin iniierea vertic

sptmnile 6 12 :
30 continu posturrile pentru combaterea poziiilor
vicioase

mers n crje, fr sprijin

mobilizri ale oldului i genunchiului: pasive, pasivo-active, din


suspendare i n bazin. Se contraindic rotaiile i amplitudinile
maxime

exerciii de pendulare

exerciii active cu rezisten moderat pentru flexori-extensori (amai


ales pentru fesierul mijlociu). Contraindicaie: flexia oldului cu
genunchiul extins
pentru fesieri i cvadriceps

izometrie

ntre

a progresiv (iniial:cu greutatea propriului membru

tri a membrului
4 i 6 luni:
ncrcare
inferior)
talonet pentrui corectarea eventualei scur
inferior

mobilizri cu evitarea circumduciilor i rotaiilor

tonifiere muscular
1

exerciii de coordonare n lan kinetic nchis


31dac s-au practicat seciuni musculare sau dac s-a procedat la
desprinderea marelui sau/i micului trohanter: mobilizri active cu
genunchiul flectat, cu sprijin parial n susp

ensie la scripete iar flexia se


coaps face cu mobilizarea trunchiului pe

trecerea la baston: 3 6 7 luni

a: kinetoterapie pentru coxartroze


2 2. . Osteotom

toat via
ii de bazin

nu este modificat echilibrul muscular

recuperarea se adreseaz stabilitii (mobilitatea poate fi chiar peste


unghiurile utile)


ea bazinului necesit eventual corecia lungimii membrului
infer

etap
ptmni (gips, traciune contin)

verticalizare fr sprijin, apoi cu sprijin treptat

sprijin: dup 4 luni4

B B. . Tenotomia (opera

echilibrar
ior prin nclminte ortopedic
e:

imobilizarea 6 8 s

ia Voss)

imob ciuni
toase
oldului n toate direciile
mob
evitarea flexumului, rotaiei externe i adduciei
, active ajutate (prin
spt
e cu rezisten uoar, crescut progresiv
la 5
sprijin total posibil
se recomand n continuare mersul cu baston
exerciii ca la coxartroz
ilizare: 2 -3 sptmni, n decubit, cu sau sr tra

posturi succesive de abducie-flexie-extensie


exerciii pentru memb

rele sn
mobilizri pasive ale
are f iliz r sprijin: 4 sptmni32
crje
hidrokinetoterapie
posturi pentru
mobilizri pasive, autopasive (scripei)
suspendare)
mnile 8 12:
rogresiv mers n crje cu ncrcare p
toterapie scripe
exerciii active ajutat
asocierea traciunilor n ax
6 luni:

2
C C. . Protezele de old
1) Artroplastia cu cupul
- recuperare lent -
Imobiliza
u traciune n
re n decubit: pn la 4 sptmni
mobilizri pasive sau aitopasive din suspendare, c
ax
se evit rotaiile i adducia
izometrie pentru fesieri i cvadriceps
gimnastic general pentru membrele sntoase
La 4 1 nie: trecerea la verticalitate
se continu mersul n baston
exerciii active cu rezisten progresiv
Stabilitatea i coordonare se pot recupera dup 2 ani(5)

rale simple(parial, tip Moore)


pompaj al piciorului
2 sptmni de la interve
mers n crje, fr sprijin
micri active fr rezisten
izometrie
hidrokinetoterapie
Dup 4 5 luni: mers cu ncrcare progresiv
2) Proteze femu
Pr
erciiilor de tonifiere muscular: cvadriceps, abductori, mare fesier
nv i pentru circulaia periferic
Postop a
imo l
rului inferior operat
recuperarea este precoce 1 6 s
au cu cadru, cu ncrcare
eoperator:33
nvarea ex
creterea tonusului acestor muchi
area exerciiilor respiratorii
er tor
bi izarea n decubit scurt aprox. 1 sptmn
kinetoterapie rspiratorie
mobilizarea celorlalte segmente
izometrie pentru grupele musculare ale memb
ziua 3 ridicare la marginea patului
- mobilizri pasive i pasivo-active ale oldului
ptmni
dup 1 sptmn: mers n crje, fr sprijin
dup 2 3 sptmni: mers n crje s
progresiv
mobilizare pasiv, auto-pasiv (scripei), pasivo-activ, apoi activ
(cu evitarea rotaiilor i adduciei)
izometrie pentru fesieri i cvadriceps
hidrokinetoterapie
dup 2 luni: exerciii active cu rezisten, cu evitarea rotaiilor i adduciei
exerciii n lan kinetic nchis, pentru sta
mers posibil i fr baston, recomandn
bilitate i coordonare
du-se totui purtarea lui
3
pri saj, tonifiere muscular,
kin
du 4 luni: program zilnic de 15 20 minute
ntreinerea mobilitii
ntreinerea forei abductorilor i cvadricepsului
respectare n a oldului
mele 2 4 luni: programul de recuperare descris(ma
etoterapie, exerciii de mers)
p

a programului de igie

3) Proteza total
operator:
ru cvadriceps
Pre
ientului
m ferioare
nvarea contraciilor pent
nvarea contraciilor pentru fesierul mijlociu i fesierul mare
ar i pentru tricepsul exerciii cu rezisten pentru muchii de mai sus, d
sural i latissimus dorsi se lucreaz bilateral
respiratorie kinetoterapie
nstruirea pri i vind micrilor ce vor trebui evitate de pacientul operat
pregtirea adaptrilor de la domiciliul pac
surarea atent a lungimii me brelor in m
a
Postop
zile
ie

ziu

bducia de old
fixarea lui este imperfect,
5 6 sptmni
zile
patului cu picioarele pe sol
ale de genunchi
ziu
i autori: din ziua a 2-a)
oldului pn la 90
0
prin aplecarea n fa a trunchiului
ziu
ului operat
istate (de kinetoterapeut sau la scripei)
driceps
er tor:
le 1 4: imobilizare la pat, n decubit
ziii neutre posturare corect n po
tor kinetoterapie respira
izometrie fesieri, cvadriceps
erioare de bazin basculri antero-post
micri de lateralitate
pompaj al piciorului
exerciii pentru membrele sntoase
a a 5 a: decubit dorsal
mobilizri asistate ale oldului, genunchiului, gleznei
se contraindic adducia i rotaiile
se admit flexia i a
dac marele trohanter a fost secionat iar
ia cu ncrcare (peste fora 3) se amn abduc
flexii de genunchi
exerciii cu rezisten pentru cvadriceps
le 5 7:
pacientul la marginea
ii antigravitaion extens
mobilizarea gleznei
pregtire pentru ADL
a a 7 a:
transfer de pe pat pe un scaun (uni
flectarea
continuarea antrenamentului ADL
a a 8-a: 34
se ncepe mersul progresiv n crje sau cu cadru
sprijin parial pe sol al membr
se ncep exerciii active as
izometrie fesieri, cva
4
kinetoterapie respiratorie
ziu
cu control vizual
1,5 ore
zile
rea celor anterioare
zile
cie de dorin
rea celor anterioare
pompaj al piciorului
a a 9-a:
antrenament la bare paralele,
maxim
continuarea celor anterioare
le 9 -10:
mers fragmentat aprox. 2 ore
continua
le 11 12:
mers cu creterea ncrcrii
se antreneaz mai ales flexia-extensia
deplasarea pacientului: n fun
continua
zile le 13 14:
de urmat la domiciliu instruirea asupra programului
continuarea celor anterioare
spr s : e fritul primelor 3 sptmni dup intervenie
exerciii active i active cu uoar rezisten
dup 3 4 sptmni:
ortostatism i mers cu ncrcare progresiv
creterea progresiv a distanei de mers
exerciii active cu rezisten progresiv
hidrokinetoterapie
exerciii n lan kinetic nchis, pentru stabilitate i coordonare
ADL pentru dobndirea independenei pacientului
Observaii:35
evitarea mobilizrii la unghiuri maxime (abducie - maximum 30-40
0
)
de evitat rotaia extern i adducia, mai ales n decubit i eznd
evitarea flexiei mari a oldului
favorabil: decubitul ventral
obligatoriu postoperator: eventuala corectare a diferenei de lungime
a membrelor inferioarece a putut surveni n timpul interveniei
chirurgicale prin nclminte ortopedic sau prin ortezare
corespunztoare
ecuperarea durea r z 2 4 luni postoperator
la 3 luni mers posibil i fr baston
n timpul recuperrii n servicii specializate programul se completeaz cu
rapie local (parafin, nmol)
alvanic (longitudinal)
Programul la domiciliu:
eninerea forei musculare

hidrokinetoterapie
masaj
termote
din electroterapie: diapulse i curent g
kinetoterapie pentru m
viaa: respectarea toat regulilor de igien a oldului
5

Incidente posibile:
ruptura protezei
a diafizei femuralesau spargerea compactei de ctre tija
or oldului
fracturare
metalic
infecia
ascensionarea marelui trohanterprin contracia puternic a
bductoril a
Protez de old cu suprafa bioactiv i cap
modular ceramic
6
Artroplastie de old

7
Refacerea suprafeei superioare a capului femural. Implantul utilizat

Ortezarea oldului
Ortezele sunt dispozitive externe aplicate sau ataate unui segment inferior al co
rpului pentru
a-i mbunti funcia prin controlarea micrii, asigurarea susinerii n timpul mersului,
reducerea durerii prin transferarea solicitrii asupra altei arii, pentru a corect
a diformiti flexibile
i pentru a preveni evoluia deformrilor fixate.
Ortezele sunt recomandate pentru realizarea urmtoarelor scopuri37:
reducerea ncrcrii la nivelul membrelor inferioare
stabilizarea focarelor de fractur
promovarea formrii calusului
promovarea micrii dup dup reducerea durerii i edemului
corectarea deformrilor congenitale sau dobndite
n general se poate spune c o ortez de membru trebuie utilizat pentru controlul unei
anumite dezordini funcionale. Majoritatea folosesc un sistem n 3 puncte pentru as
igurarea
poziiei corecte a membrului inferior n ortez.
Ortezele trebuie s simple, uoare, puternice, durabile i acceptabile din punct de ve
dere
estetic.
Dintre ortezele utilizate la nivelul oldului putem deosebi:
1 1. . ortezele de old-genunchi-glezn-picior care adaug la o ortez de genunchi-
glezn-picior , o band de legtur la nivelul pelvisului. Acest ultim component
solicit o cretere a energiei necesare pentru desfurarea ambulaiei i se poate
aplica unilateral sau bilateral i poate fi de aspectul unei curele la nivel pelvi
n. Rolul
ortezei este de a preveni abducia, adducia i rotaia la nivelul oldului.
8

Sistem modular pentru tratamentul postoperator dup practicarea artroplastiei


totale
old sau pentru. Stabilizeaz articulaia oldului i limiteaz rotaia, fiind recomandat
pacienilor cu
de
risc nalt.. Sistemul multiaxial permite adaptarea la limitarea de mobilitate a
Confecionarea acestui sistem presupune msurtori specifice:
pacientului.

9
Orteza de tip old-genunchi-glezn-picior se utilizeaz n urmtoarele situaii:
reconstrucia acetabului prin alotransplant total
fracturi de femur
sisteme interne de fixare
dup fixare extern
deficite motorii neurologice la nivelul gleznei i piciorului
mobilizare precoce
Pentru tratamentul articulaiilor oldului i genunchiului se poate utiliza un
sistem precum cel de mai jos, care permite flexia-extensia la cele 2 nivele:

2 2. . orteze pentru trunchi-old-genunchi-glezn-picior dificil de purtat i utiliza


te mai ales
n deficitele neurologice (paraplegii)
10

Protocol de recuperare dup artroscopia de old:


n primele sptmni dup intervenie pacientul lucreaz oentru redobndirea mobilitii
oldului i exerciii uoare de tonifiere muscular, sub supravegherea terapeutului.
Majoritatea pacienilor pot relua deja, dup puine sptmni, activiti uoare: nnot, pe
la biciclet.
Pentru atlei este necesar o perioad de 12 sptmni pentru recuperare.
Faza 1 iniial. Scop: rectigarea mobilitii n limita toleranei, reducerea durerii
edemului, combaterea atrofiei musculare
ziua interveniei:
izometrie de fesieri
pompaj al piciorului
alunecri ale clciului
zilele 1 7 postoperator:
mers n crje
izometrie de cvadriceps, fesieri, adductori, abductori, ischiogambieri
micri active asistate n toate planurile
mobilizri ale oldului i traciuni blnde
exerciii n lan kinetic nchis
exerciii de balansare
Faza 2 intermediar. Scop: rectigarea i creterea forei musculare
sptmnile 2 3 postoperator:
renunarea la crje i normalizarea mersului
creterea amplitudinii de micare
exerciii rezistive progresive
exerciii n lan kinetic nchis pe un singur picior
exerciii n lan kinetic deschis
reeducarea mersului
facilitare proprioceptiv
exerciii de balansare
biciclet staionar
hidrokinetoterapie
Faza 3 avansat. Scop: ameliorarea forei i rezistenei musculare, stabilitate
sptmnile 4 6 postoperator:36
continuarea exerciiilor de flexibilitate
exerciii cu creterea treptat a rezistenelor aplicate
iniierea exerciiilor sportive
revenirea gradual la activitile sportive obinuite

Ghidul de reabilitare a oldului operat cuprinde cteva tipuri fundamentale de exer


ciii:
1. Exercii practicate postoperator precoce:
Exerciii de pompare executate cu piciorul
11
Rotaii ale gleznei
Exerciii de alunecare pe planul patului
Contracii ale muchilor fesieri
Exerciii de abducie

Izometrie de cvadriceps
Flexia genunchiului homolateral
Abducia oldului operat
12
Extensia oldului operat

2. Mersul i activitatea precoce


Urcarea i coborrea scrilor cu ajutorul bastonului sau crjei
3. Exerciii avansate, activiti
Flexia rezistiv a oldului, cu benzi elastice
13
Abducia rezistiv a oldului, cu benzi elastice
Extensia rezistiv a oldului, cu benzi elastice
Exerciii la biciclet iniial 10 15 minute de 2 ori pe zi, apoi, treptat, se ajunge
la ritmul
de 20 30 minute de 3 4 ori pe sptmn
Mersul: 5 10 minute de 3 4 ori pe zi, cu baston, ajungndu-se la 20 30 minute de
2-3
ori pe zi. Dup recuperarea complet se recomand 20 30 minute de 3 4 ori pe sptmn.

Redm mai jos un sistem de reeducare bazal a oldului:

Cardio Warm-Up

14
Recumbant Bike
Be sure to complete a 10-20 minutes cardio warm-up prior to stretching and exerc
ising.
This will help in preventing injuries and provide better results.

STRETCHES
For additional stretches check out our Ultra Stretch page.
Hamstring Stretch With Rope
Keep both legs straight through stretch. Pull rope until a stretch is felt in t
he hamstring area (back of thigh).
Complete this stretch for at least 1 set of 10 reps HOLDING for 10 or more secon
ds.
GROIN STRETCH
15
Position body as shown above. Place elbows on knees and press down.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.

QUAD STRETCH W/ ROPE


Start
Finish
Lie on your stomach.
Put a rope around foot and pull towards buttocks.
A stretch should be felt in the quad or front of thigh.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
PIRIFORMIS STRETCH
Start

Finish
Lie on your back and pull one knee in towards your chest. Grab the ankle of invo
lved leg and pull towards the chest.
This will cause a rotation of hip. A stretch will be felt deep within the buttoc
ks.
Excellent stretch for relieving symptoms of sciatica.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
IT BAND STRETCH STANDING
16
Start
Finish
ALTERNATIVE
Stand along the wall as shown. Push hips (that are the closest to the wall ) tow
ards the wall.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
IT BAND STRETCH ON FLOOR
Start
Finish
Lay on your side. Then press your body upwards keeping hips and legs on the tab
le or floor.
Complete this stretch for 1 set of 10 reps HOLDING for at least 10 seconds.
Excercises
HIP FLEXION HIP ABDUCTION
HIP ADDUCTION
HIP EXTENSION
Lay on the floor in the positions shown. Place a small ankle weight around ank
le (1/2 - 4 lbs).
Keep the leg completely straight, contract the leg muscles, then slowly raise it
as shown.
Then slowly lower the leg to the table/floor. Repeat exercise for 3 sets of 10
-15 reps.

17
HIP ABDUCTION
Start
Finish
Simply sit on machine as shown and push leg laterally.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
HIP ADDUCTION
Start
Finish

Simply sit on machine as shown and squeeze legs together.


Note you may need to adjust the settings depending on your flexibility.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
LEG CURLS
Start
Finish
Complete this exercise one leg at a time.
This will allow your body to strengthen each leg without compensation.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)

18
LEG EXTENSION
Start
Finish

Complete this exercise one leg at a time.


This will allow your body to strengthen each leg without compensation.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)

LEG PRESS
Start
Finish
Make sure you are familiar with this machine before completing this exercise.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
CABLE CROSSOVER HIP ABDUCTION
Start
Finish
Stand next to cable crossover machine as shown with the cable correctly attached
to leg.
Simply abduct the leg (lift leg away from body). Try to stand up as straight as
possible.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)

19

CABLE CROSSOVER HIP ADDUCTION


Start
Finish
Stand next to cable crossover machine as shown with the cable correctly attached
to leg.
Simply adduct the leg (pull leg across body). Try to stand up as straight as pos
sible.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)

CABLE CROSSOVER HIP EXTENSION


Start
Finish
Stand next to cable crossover machine as shown with the cable correctly attached
to leg.
Simply extend leg (extending away from body). Try to stand up as straight as pos
sible.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
20

CABLE CROSSOVER HIP FLEXION


Start
PHOTO TO COME SOON

Finish
Stand next to cable crossover machine as shown with the cable correctly attached
to leg.
Simply flex the leg (lift leg in front of body). Try to stand up as straight as
possible.
3 sets of 10 reps (weight to be determined by fitness specialist)
WALL BALLS

Start
Finish
You may use a ball for this exercise or just lean against a object free wall. S
tand with back on ball or against wall with
feet shoulder width apart. Move your feet forward so that you are leaning into t
he ball/wall. Slowly lower yourself as if
you were sitting in a chair. Remember not to allow your knees to go past your to
es. If this happens more your feet
forward. Complete 3 sets of 10 reps.

21
RECUPERAREA GENUNCHIULUI POSTTRAUMATIC
Particulariti biomecanice ale genunchiului
Fiziopatologia genunchiului posttraumatic
Tipuri de leziuni
1) Leziuni ale prilor moi
2) Leziuni osoase
3) Leziuni articulare
Obiectivele tratamentului recuperator al genunchiului posttraumatic
1) Combaterea durerii
2) Corectarea deficitului de stabilitate
3) Corectarea deficitului de mobilitate
4) Reluarea mersului
5) Igiena ortopedic a genunchiului
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de leziune
1) Leziuni cutanate i subcutanate
2) Leziuni tendo-musculare
3) Leziunile de menisc
4) Leziunile ligamentare
5) Luxaiile genunchiului
6) Fracturile de genunchi
7) Deviaiile axiale ale genunchiului
8) Paralizia de crural
9) Algoneurodistrofia
Genunchiul operat
Ortezarea genunchiului
Reabilitarea bolnavilor cu artroplastie de genunchi
1
Particulariti biomecanice ale genunchiului
Genunchiul este cea mai mare articulaie a corpului, din punctul de vedere al supr
afeei de
alunecare. Este o articulaie intermediar a membrului inferior i particip la:
asigurarea staticii membrului inferior, a momentului de sprijin n mers
asigurarea dinamicii membrului inferior, prin ridicarea piciorului i orientarea
acestuia n
funcie de denivelrile terenului, n momentul de balans
Stabilitatea pasiv a genunchiului este asigurat de:
forma suprafeelor articulare
formaiunile capsulo-ligamentare: ligamentul colateral intern, ligamentul capsula
r intern,
fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul poste
rior, tendonul
rotulian, fascia genunchiului, ligamentele ncruciate.
axele anatomice femuro-tibiale, n extensie complet, continuitatea aproape perfect
a
axelor, ca i forele active musculare fac ca ruptura elementelor capsulo-ligamentar
e s
nu influeneze stabilitatea. Flexia i rotaia modific axele de sprijin, ceea ce deter
min
intrarea n aciune a factorilor stabilitii pasive. Genunchiului i se descriu 2 poziii
de
solicitare extrem n timpul sprijinului unipodal:
flexie valg rotaie extern
flexie var rotaie intern
Deci, n sprijinul unipodal, dac genunchiul este extins, stabilitatea nu repre
zint o
problem (rotaiile axiale nu mai sunt posibile). Dac ns genunchiul este n flexie, cont
olul
stabilitii este dificil, deoarece presupune: controlul unghiului de flexie, contro
lul gradului de
rotaie i controlul alunecrii laterale.
Situaii fiziopatologice:
ruptura izolat ligamentar de ligament ncruciat sau lateral nu determin laxitate
articular. n condiii de suprasolicitare mecanic, se poate ajunge la laxitate prin
distensie sau chiar ruptura secundar a unor elemente
ruptura izolat mai ales a unui ligament lateral sau ncruciat posterior se poate
cicatriza
spontan, chiar dac nu perfect. Ruptura ligamentului ncruciat anterior i cea a cornul
ui
posterior al meniscului intern nu se cicatrizeaz niciodat spontan.
primul semn al oricrei laxiti este pierderea controlului reciproc rotaie extern va
g i /
sau rotaie intern var.
Stabilitatea activ a genunchiului este realizat de muchi, dintre care unii sunt much
i
poliarticulari ce controleaz i oldul:
dreptul anterior
dreptul intern
croitorul
vatii
popliteul
ischiogambierii: trag napoi genunchiul i contribuie la blocarea acestuia n timpul
mersului, pe ultimele 15 20
0
de extensie necesitatea antrenrii lor pentru asigurarea
stabilitii active a genunchiului.
Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin nlctarea sau nzvorre
genunchiului pe ultimele grade de extensie, care nseamn i rotaie extern a tibiei, cee
a ce
permite condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral exte
rn i a
ligamentului ncruciat antero-extern. La nlctarea genunchiului particip cvadricepsul
ischiogambierii (trag napoi genunchiul) i tricepsul sural (trage napoi condilii fem
urali i tibia).
Exist 2 sisteme de control a rotaiei externe a genunchiului:
I cvadriceps + muchiul popliteu care acioneaz n primele 60
0
de flexie
II ischio-gambierii + muchii labei de gsc (dreptul intern, croitorul, semitendinosul
) +
tendonul reflectat al semimembranosului controleaz flexia de peste 60
0
.
2
n asigurarea stabilitii genunchiului la mers i n timpul sprijinului, un rol important
joac
poziiile echilibrate ale bazinului pe femur (unghiurile de flexie-extensie, abduci
e-adducie i
rotaie ale articulaiei coxo-femurale fac s varieze braele prghiei muchilor stabilizat
ri ai
genunchiului i prin aceasta, fora lor stabilizatoare)
Tipuri de leziuni traumatice ale genunchiului
1) Leziuni ale prilor moi
tegumente i esut celular subcutanat: contuzii, plgi, arsuri
tendoane, muchi: ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii
vase, nervi: rupturi, secionri
2) Leziuni osoase
deranjamente trabeculare
fisuri
fracturi
(epifize femurale, tibiale, peroniere; rotul)
3) Leziuni articulare
plgi articulare
rupturi ligamentare
entorse
luxaii
leziuni meniscale
Fiziopatologia genunchiului posttraumatic
Sechelele dup traumatismele genunchiului se manifest prin:
1) limitarea mobilitii. Are impact important asupra mersului, poziiei eznd pe
scaun, posibilitilor de aplecare etc.
Flexumul este determinat de retracia capsular posterioar, retracia
ischiogambierilor, organizarea fibroas a aparatului capsulo-ligamentar posterior
(aceti
factori pot fi influenai prin tratament recuperator), dar i prin fracturi, luxaii de
rotul,
rupturi de menisc blocate etc care vor fi mai nti abordate ortopedico-chirurgical i
abia apoi pacientul va efectua tratament recuperator. Pierderea mobilitii pe ultim
ele
grade de extensie priveaz genunchiul de sistemul de nzvorre, deci de stabilitate n
mers n momentul sprijinului.
Reducerea amplitudinii flexiei poate fi consecina unor factori ce pot fi influenai
prin
tratament recuperator (redori determinate de afectarea aparatului extensor retra
ctur,
simfizare, aderene ntre planuri, blocarea rotulei sau de retractura capsulo-
ligamentar) sau a unor stopuri osoase (calusuri vicioase, materiale de osteosintez
metalic ce intereseaz articulaia, fragmente intraarticulare de menisc, de cartilaj
sau
de os care blocheaz micarea, incongruene articulare).
Imobilizarea prelungit induce redoare, dar i o mobilizare prematur poate determin
a
inconveniente: deplasri, hemoragie, durere, desfacerea suturilor, ceea ce a deter
minat
introducerea reeducrii posturale postoperatorii imediate
2) instabilitate articular generat de:
- rupturi ligamentare
- ntinderi ligamentare
- dezinserii ligamentare
- rupturi de menisc
- atrofii musculo-tendinoase
- dezinserii musculo-tendinoase
3
- pseudartroz
- fracturi ale capetelor articulare etc
3) scderea forei musculare
4) retracturi (contracturi) musculare
5) incoordonare
6) durere avnd ca suport inervaia bogat a genunchiului i determinnd ea nsi grade
diferite de incapacitate funcional.
7) tumefacie articular
8) deviaia axial determinat de:
- rupturi capsulo-ligamentare
- fracturi ale capetelor articulare
- atrofii musculare etc
8) paralizia extensorilor sau flexorilor
Principalele manifestri crora li se adreseaz asistena de recuperare vor fi: durerea,
afectarea stabilitii i afectarea mobilitii genunchiului

Obiectivele tratamentului recuperator al genunchiului posttraumatic

1) Combaterea durerii. Mijloace:


medicaia antialgic i antiinflamatoare n administrare general sau local + sedat
tranchilizante, antidepresive la nevoie
crioterapie sau termoterapie dup caz
electroterapie
roentgenterapie
repausul articular: utilizarea crjelor sau a bastonului n funcie de gradul durerii
dar i de
caracteristicile lezionale ale structurilor genunchiului. n leziunile recente se
recomand
repausul prelungit la pat cu genunchiul uor flectat, susinut de o pern (n aceast pozi
e
scade presiunea intraarticular prin relaxare capsulo-ligamentar). Prelungirea adop
trii
acestei posturi n inflamaiile cronice ale genunchiului poate determina constituire
a flexumului
(prin organizarea edemului i prin tendina de retractur capsulo-ligamentar)
intervenii chirurgicale (la nevoie): osteotomii, sinovectomii, meniscectomii, nde
prtarea
corpilor strini intraarticulari etc
2) Corectarea deficitului de stabilitate. Mijloace:
recuperarea deficitului de stabilitate pasiv este ortopedic pentru leziuni izolat
e i
chirurgical, pentru leziuni complexe. Recuperarea funcional este un proces ndelungat
,
fie c s-a practicat o intervenie ortopedic, fie o intervenie reparatoare (n leziunile
ligamentare recente), fie una reconstructiv (n leziunile vechi). n cazuri de eec
ortopedico-chirurgical sau dac intervenia chirurgical nu poate fi efectuat, se poate
recurge la mijloacele recuperrii fizicale:
tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului
creterea rezistenei ligamentare prin traciuni blnde, repetate n
cazul ligamentelor indemne (vezi atrofia cvadricepsului)
respectarea regulilor de igien a genunchiului
4
aplicarea de orteze, cu rolul de a prelua stabilitatea lateral sau
posterioar a genunchiului instabil att n extensie ct i n timpul flexiei.
Deoarece n cazul purtrii de orteze , n afar de incomoditate, exist i
riscul slbirii forei cvadricepsului prin preluarea sarcinilor sale, este
necesar s se practice exerciii repetate i zilnice de tonifiere a acestui
muchi.
5 recuperarea stabilitii active prin tonifierea tuturor muchilor care contribuie
la
realizarea ei:
4 5 tonifierea cvadricepsului vizeaz recuperarea lui ca extensor i zvortor al
genunchiului , mai ales pe ultimele grade de extensie i recuperarea lui ca stabil
izator n
zona de stabilitate critic, ntre 60
0
90
0
de flexie, prin cretere de for i de rezisten.
Se atrofiaz rapid prin imobilizare.
Mijloace:
exerciii izometrice
exerciii cu ncrcare progresiv
Observaii:
vastul intern nu se poate antrena prin izometrie din extensie complet,
preferndu-se exerciiile rezistive pe ultimele 20-15
0
de extensie sau exerciiile
izometrice succesive cu genunchiul n unghiuri variabile ntre 20
0
10
0
antrenarea vatilor se face cel mai bine din poziia eznd (old la 90
0
)
antrenarea dreptului anterior se face cel mai bine ntre 90 135
0
flexie de old
recuperarea forei musculare a cvadricepsului dureaz 3 6 sptmni
Creterea rezistenei cvadricepsului:
contrarezistene mai mici, exerciii repetate de multe ori
bicicleta ergometric
mers pe biciclet pe teren n pant
genuflexiuni pn la 50% din flexia total
alergri pe teren variat
urcat i cobort de scri
vslit
5 tonifierea ischiogambierilor. Deoarece fora lor este adesea conservat dup
traumatismele genunchiului, se creeaz un dezechilibru ntre ei i extensorii genunchi
ului,
care ar trebui s aib o for de 3 ori mai mare dect a flexorilor. Ischiogambierii ai ma
i ales
tendin la retractur. n genunchiul instabil, ischiogambierii vor fi antrenai la nivelu
l celor
15 20
0
de final de extensie.
Mijloace:
exerciii izometrice
exerciii cu contrarezisten
Observaii:
gradul de tonifiere al ischiogambierilor nu variaz cu unghiul n care se execut
izometria, deci pot fi exersai la orice unghi de flexie
se prefer totui primele grade de flexie pentru antrenament, pentru contribuia
la stabilitatea genunchiului la mers
5 tonifierea tricepsului sural
se atrofiaz rapid prin imobilizare, ca i cvadricepsul
izometria sub gips nu l salveaz de atrofie
5

5 tonifierea tensorului fasciei lata


6 Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural i a tensorului
fasciei lata
pentru asigurarea stabilitii genunchiului se poate face prin:
exerciii analitice descrise la fiecare muchi n parte
exerciii de stabilitate dinamic: sprijin unipodal, cu piciorul pe un suport oscila
nt, poziie la
care se adaug diferite grade de flexie i greuti purtate pe umeri sau legate de picio
rul
nesprijinit
exerciii specifice de rotaie, pentru stimularea selectiv a musculaturii
3) Corectarea deficitului de mobilitate
Se va urmri n primul rnd recuperarea unghiurilor utile activitilor obinuite, care a
t
determinate prin studii i care trebuie s fie cunoscute de recuperator. Deviaiile st
andard ale
valorilor unghiurilor de flexie ale genunchiului sunt determinate de variabile i
ndividuale: raportul
dintre lungimea coapsei i segmentul tibie-picior.
a) 7.Rectigarea extensiei complete reducerea flexumului
saci de nisip cu greutate progresiv aplicai pe genunchi dup aplicarea de cldur
sau ghea (dac genunchiul este inflamat)
posturri ale membrului inferior pentru extensie ct mai complet
atele cu benzi elastice care se schimb pe msur ce se reduce flexumul
extensie activ
reducerea forat sub anestezie, cu aplicarea de atele corectoare succesive
metode adjuvante: masaj, ultrasunete, cureni diadinamici, medicaie antialgic i anti-
inflamatoare
b) Creterea amplitudinii flexiei.
reeducarea postural postoperatorie imediat
cldura
masajul n pregtirea kinetoterapiei
masaj clasic al scadricepsului, tendoanelor ischiogambierilor, bandeleta
Maissiat, eventual pe cicatricea operatorie
masaj dup tehnica Cyriax pentru capsul, ligamente, muchi.
= mobilizri transversale profunde, efectuate att n flexie ct i n
extensie, care elibereaz elementele de aderenele la planurile
nvecinate
mobilizrile pasive ale rotulei, ligamentului lateral, genunchiului cu evitarea du
rerii.
Metoda ntinderilor sub greuti instalate pe scripete nu se aplic n cazul genunchiului
inflamat i al sechelelor postfractur incomplet consolidat.
micrile active - din decubit dorsal
- din poziia eznd
- din poziia stnd pe genunchi
- din poziia stnd n picioare
8 Nu trebuie uitat intercalarea, ntre flexii i extensii, a rotaiilor
gambei:
n timpul flexiei se asociaz rotaia intern
n timpul extensiei i asociaz rotaia extern
exerciiile de contracie relaxare, exerciii de izometrie facilitatoare ale micrii,
le
pentru ntinderea contracturii retracturii
exerciiile gestice uzuale9:
mersul care presupune, pentru realizarea sa n condiii normale:
6
lungimi egale ale membrelor
for muscular
amplitudine de micare(minim 65
0
de flexie pentru teren
plan)
coordonare neuromotorie
indoloritate
Iniial fr ncrcare, apoi cu ncrcare progresiv.
urcatul i cobortul: pe plan nclinat, apoi trepte de nlimi gradate. Se
repet cu ncrcare
pitul (sritul) peste presupune flexie, stabilitate, echilibru
aplecatul presupune flexia ntregului corp, cu posibilitatea anumitor
angulaii ale genunchiului
terapia ocupaional: not, ciclism, maini cu pedal, pedalaj la roata tocilarului sau
activiti la utilaje cu pedal nalt. Dac este posibil ncrcarea: baschet, volei etc
4) Reluarea mersului
5) Igiena ortopedic a genunchiului
scderea n greutate
evitarea ortostatismului i mersului prelungit
evitarea poziiilor de flexie extrem
evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului
micri libere de flexie extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de
trecerea la ortostatism
evitarea mersului pe teren accidentat
mers cu sprijin n baston
corectare ortopedic prin susintoare plantare ale piciorului plat
evitarea tocurilor nalte
evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchi

Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de


leziune
1) Leziuni cutanate i subcutanate (plgi, arsuri)
Cicatricile retractile consecutive pot determina limitarea micrilor genunchiului
.
Mijloace ale tratamentului recuperator:
- posturri corecte, chiar din faza acut
- kinetoterapie n ap
- masaj cu unguent, urmat de ntinderi manuale progresive
- diapulse
- ultrasunete cu hidrocortizon
- ionizri cu iodur de potasiu
(vezi i recuperarea sechelelor posttraumatice ale tegumentului i esutului subcutana
t)

7
2) Leziuni tendo-musculare
Ruptura aparatului extensor
n perioada de imobilizare
- exerciii izometrice de cvadriceps
- cureni de medie frecven formul excito-motorie (meninerea
troficitii muchiului)
- electrostimulri bipolare
- masaj coaps, gemb
- diapulse
dup ndeprtarea gipsului
- termoterapie
- masaj
- tonifierea cvadricepsului: izometrie, exerciii rezistive cu ncrcare
progresiv
- mobilizarea genunchiului, mai ales prin mobilizri active
- terapie local antialgic i antiinflamatoare: ultrasunete, cureni
diadinamici, cureni de medie frecven)
- reluarea mersului iniial cu sprijin n baston, cu evitarea urcrii i
coborrii scrilor. Mers normal: dup 2 sptmni. Srituri: dup 5 6
sptmni
Ruptura ischiogambierilor12
tonifierea cvadricepsului i ischiogambierilor
reducerea contracturii ischiogambierilor, prin:
- termoterapie i masaj, urmate de mobilizri manuale cu ntindere
progresiv
- galvanizri decontracturante
- ultrasunete
- unde scurte
- posturi de ntindere sub cldur de 3-4 ori pe zi cte 30 minute
Miozita calcar
tratament preventiv, n cazul oricrui traumatism muscular ce a
determinat o tumefacie muscular dureroas
- repaus obligatoriu la pat
- aplicaii locale de ghea pentru 3-4 zile, apoi termoterapie
- evitarea masajului
- roentgenterapie antiinflamatorie
- diapulse
- mobilizri uoare fr ncrcare, pe toat amplitudinea de
micare. Iniial pasive i pasivo-active
- vor fi evitate interveniile chirurgicale, ce ar mri sngerarea
- evacuarea cu grij a hematomului
tratament conservator
- termoterapie prelungit (2 3 ore) asociat cu
- mobilizri active
- galvanizri
pentru creterea circulaiei
- ultrasunete
- unde scurte
- roentgenterapie
- tonifierea progresiv a cvadricepsului
8
Osteomul paracondilian intern
durere, tumefacie local uoar, uneori impoten parial la mers,
limitarea moderat a flexiei
tratament ca la miozita calcar
uneori: extirpare chirurgical urmat de roentgenterapie
kinetoterapie dup 2 sptmni
Atrofia cvadricepsului13
recuperarea forei i rezistenei cvadricepsului
masaj
termoterapie
exerciii de cretere a rezistenei ligamentare prin ntinderi blnde, ferme i
repetate
recuperarea se obine n 3 6 sptmni
Contractura (retractura) cvadricepsului asociat cu atrofia de cvadriceps
recuperarea mobilitii genunchiului (creterea flexiei)
3) Leziunile de menisc
Evoluia leziunii de menisc netratate chirurgical (meniscectomie total sau parial):
atrofie de cvadriceps rapid instalat
genunchi dureros instabil
hidartroze repetate
lezarea cartilajului articular gonartroz
Postoperator: atel gipsat pentru meninerea genunchiului n extensie aprox. 10
zile. Uneori doar bandaj compresiv.
Recuperarea postoperatorie n serviciul de ortopedie:
contracii izometrice ale cvadricepsului la fiecare or
pompaje ale piciorului
ridicri pasive ale membrului inferior cu genunchiul ntins dup 3 4
zile
mersul cu crje, fr ncrcare din ziua a 4-a
flexia genunchiului la marginea patului din ziua a 4a a 5-a dup
scoaterea bandajului
1 mers cu baston din ziua a 10 a
Recuperarea n servicii specializate:14
aplicaii de ghea, apoi de cldur pe genunchi
electroterapie antalgic i antiinflamatoare
masaj coaps, gamb cu evitarea genunchiului
tonifierea cvadricepsului
mobilizarea genunchiului
ncrcarea membrului inferior
renunare la baston: la 3 4 spt. postoperator
urcarea i coborrea scrilor - din sptmna a 4 a postoperator

9
Tratamentul recuperator al genunchiului posttraumatic - II -

4) Leziunile ligamentare
5) Luxaiile genunchiului
6) Fracturile de genunchi
7) Deviaiile axiale ale genunchiului
8) Paralizia de crural
9) Algoneurodistrofia
Genunchiul operat
1) Sinovectomie
2) Meniscectomie
3) Emondaj
4) Osteotomie
5) Patelectomie
6) Artroplastii de genunchi
7) Artrodeza
8) Implantul condrocitar
Ortezarea genunchiului

4) Leziunile ligamentare
A- Entorse stabile (benigne)
Entorsa uoar
comprese cu ghea ziua 1
infiltraie cu xilin + / - hidrocortizon
medicaie antialgic
repaus la pat sau bandaj compresiv, care s permit mersul
masaj paraarticular
fizioterapie: cureni diadinamici, ionogalvanizri, cureni de medie
frecven, ultrasunete, unde scurte, infraroii, comprese calde urmate
de
micri active
Recuperare: n 4 7 zile, chiar i fr tratament
Entorsa medie15
interzicerea ncrcrii membrului inferior (mers n crje)
imobilizare n gips, atel sau bandaj compresiv: 2 3 sptmni
ghea: 2 3 zile
eventual: puncie evacuatorie + / - injectare de hidrocortizon, anestezice
sau hialuronidaz
medicaie antialgic, antiinflamatoare, sedatic
posturi proclive
roentgenterapie antiinflamatorie, 1 3 edine
diapulse, 1 edin zilnic
contracii izometrice de cvadriceps
mobilizarea articulaiilor adiacente
1
Dup scoaterea gipsului:
reluarea progresiv a mersului (iniial cu baston)
cldur local
masaj gamb i coaps, netezire articular
electroterapie: cureni diadinamici, cureni de medie frecven,
ultrasunete, unde scurte etc
mobilizri articulare progresive, controlat prin durere i eventuala refacere a
epanamentului articular
16 kinetoterapie de tonifiere muscular a stabilizatorilor genunchiului.
Observaii:
cvadricepsul va fi lucrat cu atenie
pentru entorsele externe, se va insista pe tonifierea tensorului fasciei lata
i a bicepsului crural
pentru entorsele interne, se va insista pe tonifierea semimembranosului,
semotendinosului, croitorului, dreptului intern, vastului intern
n afectarea ligamentului ncruciat posterior i a ligamentului calotei
condiliene se va antrena atent tricepsul sural
n afectarea ligamentului ncruciat anterior se va insista pe tonifierea
ischiogambierilor

B- Entorse instabile (grave) caracterizate prin leziuni ce merg de la ruperea


unui singur ligament pn la ansambluri lezionale capsulo-ligamentare i
meniscale, care genereaz instabilitatea dureroas a genunchiului. Se pot
asocia, n acest ultim caz, rupturi ale tendonului bicepsului sural sau a
popliteului, paralizia n. sciatic popliteu extern.
Tratamentul conservator se aplic doar n cazul leziunilor izolate:
aparat gipsat 8 10 sptmni
posturi proclive
mobilizri ale articulaiilor adiacente
izometrie de cvadriceps sub gips
pacientul poate merge cu gipsul
dup degipsare: reeducarea funcional dup schema obinuit
1717Tratamentul chirurgical se impune n cazul leziunilor complexe. Postoperator:
cizm gipsat
la 5 zile postoperator: se ncepe izometrie de cvadriceps
la 12 zile postoperator: se ncepe mersul cu aparatul gipsat
dup 30 40 zile: ndeprtarea gipsului, apoi:
reeducarea funcional dup schema general
eventual: dup 2 -3 luni se poate ncerca mobilizarea sub anestezie general, dac
tratamentul recuperator nu a permis reeducarea amplitudinilor funcionale

5) Luxaiile genunchiului
A- Luxaii femuro-tibiale
Luxaii uoare:
reducere pe loc
2
recuperare ca la entorsele de genunchi, n funcie de leziunile capsulo-
ligamentare
Luxaii mai severe:
reducere n spital
aparat gipsat pelvipodal 1 3 luni, cu atenie la eventuale tulburri
logicecontracii izometrice sub gips ischemice sau neuro
pompaj al piciorului
postura ridicat a membrului inferior
diapulse pe genunchi, peste gips 2 3 edine pe sptmn
Dup degipsare:
bandaj elastic
recuperarea mobilitii genunchiului
tonifiere muscular, iniial fr ncrcare, cu ajutorul scripeilor i hidrokinetoterap
crile active contraindicat n cazul
Luxaiile complicate: dup intervenia chirurgical, tratament recuperator adecvat tipul
ui de
int
eventual: intervenie chirurgical
recuperare dup schema general
introducerea treptat a rezistenei la mi
persistenei hidartrozei
reluarea mersului cu ncrcare parial
combaterea durerii i inflamaiei

ervenie.
B- Luxaiile rotulei
reducere ortopedic
bandaj compresiv sau burlan gipsat

6) Fracturile de genunchi
Funcia genunchiului este afectat de fracturile de la acest nivel, care cuprind:
fracturile extremitii inferioare a femurului: unicondiliene, supraintercondiliene
,
supracondiliene, epifizare (decolare epifizar)
fracturile extremitii superioare a tibiei: fractura spinelor tibiale, fractura pl
atoului
fracturile juxtaarticulare, decolarea epifizei tibiale supe
tibial,
rioare
obicei cu fractura de
lasare
Re chiului fracturat18:
fracturile extremitii superioare a peroneului asociate de
platou tibial extern sau / i cu diastazisultibioperonier
fracturile rotulei fisuri sau fracturi cu sau fr dep
cuperarea funcional a genun
n perioada de imobilizare (imobili
ns-o
zare simpl la pat, imobilizare sub traciune
tra
a) trat
soas, aparat gipsat):
re area inflamaiei articula
ghea 30 minute, de 3 5ori pe zi
puncie evacuatorie
u xilin, hidrocortizon, hialuronidaz + / - infiltraii intraarticulare c
3
electroterapie: galvanizri, cureni diadinamici, diapulse, ultrasunete
b) asigurarea drenajului veno-limfatic
mbrului inferior
mbei, coapsei (dac este posibil)
c) men
ali la fiecare or, 3 5 contracii de 5 6 secunde
(mai ales pentru vastul intern i
n
d) pre
etelor picioarelor
e) me lui
segmentelor corpului
lor superioare
dup n
medicaia antiinflamatoare
poziie procliv a me
angiomat
pompaj al piciorului
masaj uor al piciorului, ga
gimnastica respiratorie abdominal
inerea tonusului muscular
izometrie de cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, fesieri mari,
abdomin
stimulri electrice n aplicaie bipolar
triceps)
cureni de medie frecve
venirea redorilor articulare
mobilizri ale oldului
flexii ale trunchiului pe bazin
mobilizri ale gleznei i deg
ninerea strii generale bune i pregtirea mersu
kinetoterapie respiratorie
mobilizarea general a
tonifierea musculaturii membre
deprtarea imobilizrii19
a) rea ers
r sprijin
aston
b) trat
intraa
profunzime estre contraindicat n cazul osteosintezelor
c) ton
etriei
d) mobi
top osos (calus exuberant, incongruen
articular, fragment detaat) recuperarea nu are sens dect dup
l
Sechelele acestor fracturi pot fi:
are n valg, var, recurvatum - care determin
determina entorse repetate
in blocarea articulaiei, compromiterea
pliteu
trziat, pseudartroz
nchiloze articulare
ntrenarea la ortostatism i m
readaptarea la ortostatism
mers n crje, f
mers n crje, cu ncrcare progresiv
mers n b
ament antialgic i antiinflamator - + / - puncie evacuatorie, + / - infiltraii
rticulare
electroterapia de
metalice
ifierea musculaturii
continuarea izom
exerciii cu contrarezisten (pot genera deplasri)
lizarea articular
dac este vorba de un s
rezolvarea chirurgica
consolidarea vicioas cu deform
incongruen articular
hidartroza cronic reacional
laxitate capsulo-ligamentar care va
20 calusuri exuberante care determ
vaselor i nervilor din spaiul po
consolidare n
redori sau a
gonartroza
4
amiotrofii

-
retracturi musculare
Se recomand reluarea capitolului de recuperare a sechelelor posttraumatice - part
ea
general -

ractura polului inferior al Fractur subcondral a Fractura condilului


rotulei ral lateral

F
rotulei femu
a. b.
Fracturi ale platoului tibial.
5
a.cominutiv b.cu deplasare i asociat cu fractur a epifizei proximale a peroneului

7) Deviaiile axiale ale genunchiului

( varum, valgum, recurvatum)


congen
dobn

ului, tricepsului sural sau / i


sier pot induce sau agrava un genu recurvatum
i (pasiv, activ)
pantofi ortopedici, cu corecia eversiei sau inversiei
kinetoterapie corespunztoare

itale
dite
rahitism
paralizii
poliomielita
boli reumatice inflamatorii cronice sau artroze
traumatisme vechi, neglijate
compensri excesive ale cvadriceps
marelui fe
Tratament conservator (n deviaii sub 10 15
0
):
scdere ponderal
creterea stabilitii genunchiulu

8) Paralizia de crural are rsunet asupra aparatului extensor al


genunchiului
= recuperarea forei cvadricepsului, n
paralizia parial i
a muchiului psoasiliac n paralizia total
electrice
ps
i
biciclet
ntrarezisten
exerciii de cretere a rezistenei (urcat i cobort scri, genuflexiuni, biciclet
orgometric)

9) Algoneurodistrofia
stimulri
cureni de medie frecven
masaj
ntindere pasiv a muchiului cvadrice
reeducarea extensie
scripetoterapie, pedalare pe
exerciii izometrice
extensii cu co

- vezi capitolul de recuperare a sechelelor generale posttraumatice -

rat Genunchiul ope


1) Sinovectomia21
zilele 3 5 postoperator:
flexumului
m bi e intensitatea reaciei inflamatorii
c tr
la 3 sptmni postoperator: se poate ncepe sprijinul total
i motor continu 2 3 luni
posturri pentru evitarea
o lizri pasive i activo-pasive reglate d
on acii izometrice
la 7 zile portoperator: mers n crje
2 la 10 12 zile postoperator: mers n baston
refacerea controlulu
2) Meniscectomia
3) Operaia intraarticular (emondaj, debridare, toalet
articular)) = curirea genunchiului de osteofite, zone de
Uneori se asociaz sinovectomia
n perioada de extensie transscheletic
de pompaj cu piciorul
ga
i articulare prin mijloacele cunoscute
rea traciunii:
a el

capacitii de flexie a oldului cu genunchiul


ex s
genunchiul extins)
respectarea regulilor de igien ortopedic a genunchiului

4
degenerescen cartilaginoas, corpi strini intraarticulari,
meniscuri rupte.
recuperarea ncepe
(vezi fracturile)
izometrie de cvadriceps
exerciii
exerciii contralaterale de activare a musculaturii coapsei i
mbei
combaterea inflamaie
dup suspenda
mobilizare articular
refacerea stabilitii
m iorarea controlului motor
refacerea abilitii
reluarea mersului: dup 3 sptmni
cu sprijin n baston
dup recuperarea extensiei complete a genunchiului
dup recuperarea
tin (ridicarea membrului inferior de pe planul patului, cu
) Osteotomiile
- tratamentul etiologic al gonartrozei secundare dezaxrilor de genunchi
- fixarea fragmentelor: material metalic de osteosintez
imobilizrii)
funcional dup degipsare:
ivo-active, active fr ncrcare
- imobilizare n gips: 30 45 zile (vezi recuperarea n timpul
- reeducarea
mobilizri autopasive, pasive, pas
tonifiere muscular
masaj
7
electroterapie antialgic i antiinflamatoare
luni
ni
Dac f
este necesar
, cu pacientul aezat
10 a: - mers cu descrcare + exerciii active
dup 8 10 sptmni: scoaterea cadrului de fixare + nceperea sprijinului
progresiv
5
tratamentul edemului
mers n crje, fr sprijin: 3
apoi: ncrcare 8 10%
baston: dup aprox. 7 lu
se olosesc sisteme de fixare exterioar complex:
gipsul nu
din ziua a 2-a a 3-a mobilizri pasive ale genunchiului
n fotoliu
din ziua a

) Patelectomia
Prejudiciu fu
a cvadricepsului
de rezistena la efort a genunchiului
Efecte favor il
rea durerilor
T
:
tracie a cvadricepsului
dup s o-pasive i active pentru
vorrii genunchiului prin recuperarea
respectarea regulilor de igien a genunchiului
6) Artroplastiile
ncional pentru genunchi, deoarece:
scade fora de extensie
sca
genereaz instabilitate
ab e:
ameliora
stoparea sau ntrzierea degradrii femuro-tibiale
ratament recuperator:
n perioada de imobilizare n aparat gipsat (3 sptmni postoperator)
meninerea forei de con
uspendarea imobilizrii: exerciii activ
rectigarea stabilitii
recuperarea mobilitii controlate
refacerea abilitii genunchiului
mers cu sprijin n baston pn la realizarea nz
aparatului extensor al genunchiului

8
A- Proteza parial nlocuirea condililor femurali sau a platourilor tibiale.
Postoperator:
gips bivalv n extensie
contracia izometric a cvadricepsului chiar din prima zi postoperator
din ziua a 3-a a 4-a mobilizri active ale genunchiului
se reduce treptat perioada de purtare a gipsului n timpul zilei
la 2 sptmni postoperator: mers fr ncrcare
la 3 4 sptmni mers cu o ncrcare 8 10% din greutatea corpului
ncrcare progresiv mers normal la 3 luni
la 8 sptmni: gipsul se mai poart doar noaptea
dac nu s-a realizat o flexie de 90
0
n 2 -3 sptmni: mobilizare blnd sub
anestezie
9

B- Proteza total de 2 tipuri:


1) Proteze de alunecare (nlocuitori condiliari): implante care acoper condilii
femurali i platourile tibiale; conserv cea mai mare parte a epifizelor i
ligamentele
2) Proteza de tip balama: sacrific ligamentele ; proteza comport o tij
centromedular femural i una tibial
Postoperator:22
pansament compresiv sau chiar gips cteva zile
mobilizare activ din ziua a 5-a a 6-a
mers cu ncrcare din a 2-a a 3-a sptmn postoperator
Pentru pacienii care naintea interveniei chirurgicale aveau posibilitatea efecturii
unei flexii de
genunchi de pn la 155
0
, a fost conceput un sistem de fixare flexibil a genunchiului care, cu e
reabilitare corespunztoare, permite o via activ a bolnavului operat.
10

Implantul presupune i nlocuirea suprafeei posterioare a rotulei, nu doar a suprafeel


or osoase
i a cartilajului deteriorate aferente femurului i tibiei, iar fixarea se face la t
oate cele 3 oase ce
particip la realizarea articulaiei: femur, tibie, peroneu
Tratamentul recuperator nceput n spital trebuie continuat la domiciliu, n scopul obi
nerii
forei musculare corespunztoare a stabilizatorilor genunchiului i pentru reeducarea
mobilitii.
23Sporturile solicitante vor fi evitate n general:
alergri
srituri
sporturi de contact
mers solicitant, susinut
pedalaj susinut pe biciclet
tenis
schi
ridicri repetate de greuti mari
urcri repetate de scri
Dup recuperarea postoperatorie complet, vor fi desfurate activiti sportive care s nu
presupun un impact major: mers, not, golf, mers relaxat pe biciclet etc
7) Artrodeza
Este recomandat pentru cazurile n care artroplastia nu poate fi efectuat: condiii de
sepsis
local, ntr-un context general nefavorabil (diabet zaharat, obezitate, imunosupras
ie). Din punct de
vedere tehnic, stabilitatea artrodezei poate fi asigurat prin fixare extern sau pr
intr-o tij
centromedular (care prezint avantajul rezistenei la torsiune i flexie dar i stabilita
te).
11
8) Implant condrocitar autolog (doar condil femural, doar
trohlee) asociat sau nu cu implant de menisc sau de
tendon rotulian
Tratamentul recuperator vizeaz asigurarea stabilitii procedurii chirurgicale i asigu
rarea
nivelului funcional optim al articulaiei (vezi lucrri practice)

Ortezarea genunchiului
Pentru activiti zilnice i sportive, n scopul compensrii
instabilitii ligamentare, au fost propuse diferite modele de orteze de genunchi, c
are
prezint avantajul de a pute fi montate i purtate uor, asigurnd astfel confortul i
compliana bolnavului.
n general se recomand ca ortezele s slujeasc managementului unei anumite
dezordini, bine precizate i s realizeze un aliniament articular ct mai apropiat de
cel
normal.
Exist orteze care controleaz genunchiul, fr a oferi suport i control al gleznei i
piciorului. Din aceast categorie fac parte:
ortezele adresate dezordinilor femuro-patelare pentru asigurarea stabilitii
mediolaterale a genunchiului dar i pentru controlul direciei urmate de rotul n
timpul flexiei i extensiei de genunchi
orteze pentru controlul genunchiului n plan sagital utilizate n genu recurvatum
cu stabilitate mediolateral minim
orteze pentru controlul stabilitii genunchiului n plan frontal
orteze pentru controlul genunchiului n plan frontal
Se pot utiliza i orteze care s asigure concomitent controlul oldului, genunchiului,
gleznei i piciorului.
Ortezele dinamice sunt recomandate dup fracturi, arsuri, postoperator sau chiar l
a
pacienii cu sindrom de neuron motor central.
Contraindicaii24:
12
osteoporoz sever
tromboflebit
blocaj osos al mobilitii articulare
aliniament articular anormal

Pentru reeducarea funcional a genunchiului (dar i a oldului) au fost imaginate diver


se
dispozitive, care s permit un ct mai mare grad de mobilitate articular, concomitent
cu
ndeplinirea unor criterii de uurin a utilizrii acestora:

13
Recuperarea sechelelor posttraumatice ale complexului
piciorului (glezn i picior) I -
Complexul piciorului are un rol static dar i unul dinamic, asigurnd pentru organi
sm:
stabilitatea
mobilitatea
echilibrul
oscilarea
accelerarea
decelerarea
Suprasolicitrile statice i dinamice, agravate de purtarea de nclminte neadecvat,
determin suferinele complexe ale piciorului, care pot fi
sechele obinuite ale unor macro-traumatisme precum plgi, contuzii, entorse, luxaii
,
fracturi
sindroame de static disfuncionale determinate de microtraumatisme ca urmare a uno
r
suprasolicitri mecanice continue
Particulariti biomecanice
Piciorul, prghia terminal a locomoiei, este un resort compus dintr-un sistem de arc
uri
realizate de oasele tarsiene i metatarsiene, meninute de ligamente i aponevroz i tens
ionate
de tonusul musculare:
arcul longitudinal intern rol predominent dinamic, de amortizor al ocurilor la m
ers i la
srit. n static asigur stabilitatea intern.
- vrful bolii la scafoid
- ligamentele plantare dintre oasele tarsului
- aponevroza plantar
- m. tibial posterior i m. peronier lateral
- rol adjuvant: m. flexori ai degetelor
arcul longitudinal extern asigur stabilitatea (mai puin dinamic)a marginii externe
a
piciorului
- vrful la cuboid
- ligamentul plantar
- aponevroza plantar
- m. lungul peronier lateral, m. scurtul peronier lateral
arcul anterior (transversal)
- vrful bolii la al 2-lea cuneioform
- ligamentele interioare ale tarsului
- ligamentul transvers al metatarsului
- musculatura intrinsec a piciorului
- expansiunile fibroase tarso-metatarsiene ale m. tibial posterior
La realizarea micrilor piciorului i a elasticitii mersului particip:
artic. tibio-tarsian
artic. subastragalian
celelalte articulaii ale piciorului, mai ales artic. metatarso-falangienele, med
iotarsian,
tarso-metatarsian
muchi lungi ale cror tendoane au i funcii ligamentare, datorit traiectului tangeni
la
oase i la articulaii
1
muchi extrinseci (muchii gambei), cu rol important n static i n dinamic:
triceps suraltibialul anterior, tibialul posterior, lungul i scurtul peronier, fl
exorii i
extensorii comuni i proprii ai degetelor
muchii intrinseci (muchii propriu-zii ai piciorului), cu rol mai ales n
stabilizarea piciorului n momentul propulsiei
n ceea ce privete echilibrul muscular sunt necesare unele precizri:
- este legat de statica piciorului dar i de statica i echilibrul general al corpu
lui
- echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente i de tricepsul sura
l,
care trage posterior gamba
- deviaia vectorului de echilibru pune n contracie musculatura extrinsec i pe
cea intrinsec
- n aciunile de stabilizare lateral se inverseaz noiunile de origine i inserie
muscular: n ortostatism, muchii extrinseci ai piciorului iau punct fix pe picior,
tracionnd gamba
- intrarea n aciune a musculaturii i fora sa de contracie sunt realizate prin bio-
feed-back-uri senzoriale n care au rol nervii plantari i contactul degetelor cu
solul
- tricepsul sural este un flexor plantar de mare for, de 3 ori mai puternic dect
tot restul musculaturii piciorului; n timpul mersului el singur determin flexia
plantar, asigurnd propulsia
- flexorii plantari accesori (lungul peronier lateral, flexorul comun al degete
lor) nu
pot suplini tricepsul sural n mers ci creeaz doar o stabilizare la sol a piciorulu
i,
care permite aciunea tricepsului
- extensorul comun al degetelor, care face i flexia dorsal a poiciorului, are
aciune de valgizare prin eversie
- gambierul anterior are aciune de varizare prin inversie
- peronierii laterali (lung i scurt) asigur stabilitatea lateral (fac eversie)
- rolul principal n meninerea bolii plantare i revine gambierului posterior, care
asigur deasemenea stabilitatea latero-intern a piciorului n mers, opunndu-se
peronierilor (face inversie)
- coordonarea senzitivo-motorie, care presupune refacerea imediat a echilibrului
muscular dezorganizat permanent n timpul staticii i mersului, are la baz
reflexe locale care genereaz feed-back-uri rapide de ajustare prompt. Lucrul
cu piciorul gol aduce incitaii proprioceptive de la tendoane, ligamente, capsule
dar i tactile (tegumentare)

Bazele fiziopatologice ale recuperrii piciorului posttraumatic


A- Durerea
- este determinat mai ales de lezarea esuturilor moi dar i de leziuni articulare
sau osoase
- n aceast zon nu exist durere referit
- cauzele durerii posttraumatice la nivelul piciorului sunt:
inflamaia
edemul
tensiunea aponevrotic i capsulo-ligamentar
traciunea teno-muscular
2
hiperemia pasiv osoas
reacia periostal
iritaia direct a nervului (nevroame)
B- Echilibrul muscular
C- Mobilitatea articular
Sunt imposibil de recuperat fr o intervenie chirurgical anterioar, redorile determina
te de:
- deviaii
- fragmente de fractur
- calusuri vicioase
Redorile reversibile sunt determinate de afectarea aparatului fibros al piciorului
:
- retracturi tendomusculare
- retracturi capsulo-ligamentare
- retracturi aponevrotice
Deoarece tendoanele musculare au i funcii ligamentare, n recuperarea redorilor arti
culare
este important rezolvarea retracturilor tendinoase.
Aparatul fibros al piciorului este semnificativ afectat de edemul posttraumatic,
ce compromite
planurile de alunecare prin organizarea conjunctiv.
D- Existena celor 3 puncte de sprijin
Datorit arcurilor fizologice ale piciorului, se consider c acesta se sprijin pe 3 pu
ncte:
calcaneul i capetele metatarsienelor 1 i 5. Suprafaa de contact este ns mai mare i ea
constituie amprenta plantar.
Arcurile fiziologice ale piciorului sunt afectate n cazul tulburrilor de static (pi
ciorul plat i
piciorul scobit) determinate de traumatisme sau de imobilizarea impus de acestea.
Alte cauze
ale tulburrilor de static a piciorului:
- malformaii congenitale
- boli neurologice centrale
- boli reumatismale
- boli inflamatorii
- boli osoase
- profesiuni care presupun ortostatism prelungit
- obezitatea
- purtarea de nclminte neadecvat
Tulburrile de static se nsoesc i de modificri ale amprentei plantare. Necorectat, ac
t
tulburare de static se va agrava i va deveni ea nsi cauz i mecanism pentru
microtraumatisme ale piciorului.
Se descriu:
piciorul plat
flasc (funcional, slab, reductibil, gradul I)
contractat (spastic, gradul II)
fixat (rigid, inveterat, gradul III)
piciorul scobit (excavat, pes cavus) inversul piciorului plat
Complicaiile piciorului plat: halus valgus, halux rigid, degetele n ciocan etc
E- Alinierea piciorului (care presupune talon central i degete rectilinii)
Modificri axiale ale piciorului posterior:
n plan frontal calcaneul poate fi deviat n valg sau n var
n plan sagital: piciorul ecvin sau piciorul talus
Modificri ale rectitudinii degetelor:
3
halux valgus, halux flexus, degete n ciocan, degete n grif etc
Singure sau n diverse combinri, aceste deviaii necesit abordare chirurgical sa
u
ortopedic, dup care se va trece la programul de recuperare cu rol de tonifiere a
musculaturii ntregului picior.
Obiectivele i mijloacele tratamentului recuperator al piciorului
posttraumatic
A- Combaterea durerii
- crioterapia
- compresele reci cu sulfat de magneziu (n procesele inflamatorii acute)
- termoterapia
contraindicat n inflamaii acute i n stadiile iniiale ale AND
n edemul local se prefer termoterapia prin bi calde cu du subacval,
bi calde cu vrtejuri de ap (whirl-pool) sau bi galvanice
ultrasunetul
radioterapia (ambele cu scop antiinflamator i antialgic)
- electroterapia antalgic n aplicaii transversale, longitudinale sau biplantare
- masajul antialgic i de combatere a edemului
se ncepe cu masajul de apel abdominal i la baza coapsei
masajul piciorului va cuprinde masajul gambei, cu masajul fiecrei loji
musculare a acesteia, masajul tlpuu pentru ameliorarea ntoarcerii
venoase i pentru amortizarea presiunilor n timpul ncrcrii
pentru ligamente i tendoane: masaj Cyriax
masajul este urmat de poziii antideclive sau de exerciii circulatorii
se asociaz cu mobilizri pasive sau precede manipulrile
n final: fa elastic sau gleznier
masaj pneumatic
- manipulrile piciorului se adreseaz redorilor dureroase articulare, strilor
subluxante, distorsiilor articulare generatoare de instabiliti cronice dureroase
- contraindicate n inflamaii articulare
- se adreseaz degetelor, articulaiilor ti
bio-tarsiene,
artic. subastragaliene, artic. mediotarsiene
- medicaia antiinflamatoare i antialgic inclusiv infiltraii locale
- metode ortopedice: gheat gipsat, fa gipsat, bandaje elastice, talonete,
susintori plantari
- chirurgia corectoare
B- Refacerea echilibrului muscular
- Etapa 1: tonifierea musculaturii afectate prin izometrie i exerciii cu rezisten
sau ncrcare progresiv
tricepsul sural: exerciiul de baz este ridicarea pe vrful piciorului n
unipodal, urmat de lsarea incomplet pe clci. Dac ridicarea se
face cu flectarea genunchiului, se elimin parial gemenii
gambierul anterior
extensorul comun al degetelor
peronierii laterali
gambierul posterior
lungul flexor comun al degetelor
scurtul flexor al plantei
flexorul propriu al halucelui
- Etapa 2: exerciii pentru refacerea cordonrii senzitivo-motorii
4
Kinetoterapia de tonifiere muscular trebuie urmat de kinetoterapia adresat recuperri
i
stabilitii, mobilitii controlate i abilitii, care cuprinde:
a) Exerciii pentru refacerea stabilitii contralaterale
b) Exerciii pentru refacerea controlului motor i abilitii care au i rol de refacere
a
stabilitii. Acestea cuprind exerciii de tip axio-periferic i exerciii de tip periferi
co-axio-
periferic, deci n lan kinetic nchis sau seminchis. Includ:
exerciii din decubit
exerciii din poziia n genunchi
exerciii din ortostatism, cu elemente de dezechilibrare. Deosebit de utile sunt:
mersul pe diferite trasee, cu reluarea progresiv a sprijinului, urmrindu-
se nu att reechilibrarea muscular ct mersul n sine ca mijloc de
deplasare
utilizarea planetelor balansoare, la nceput n sprijin bipodal, apoi
unipodal - utilizate iniial pentru antrenament analitic pentru micarea pe
o singur direcie, apoi cu solicitri suplimentare

terapia ocupaional : pedalaj (la maina de cusut, pe biciclet, la roata


olarului etc), jocuri care solicit srituri uoare sau lovirea mingii cu
piciorul, alergatul
aceste 3 tipuri de antrenament pentru refacerea coordonrii sunt utile i
pentru refacerea mobilitii articulare i a creterii rezistenei la efort
C- Refacerea mobilitii articulare
- termoterapie
- masaj (ambele n pregtirea kinetoterapiei)
- procedee pentru ndeprtarea edemului
- electroterapie: galvanizri, diadinamici, ultrasunete, cureni de medie frecven
- mobilizri pasive se recomand executarea lor manual, cu lucrarea fiecrei
articulaii n parte, motiv pentru care sunt importante prizele. Se repet de
cteva ori zilnic
5
- posturi de ntindere la nivelul excursiei maxime a unei micri, pregtite prin
cldur i masaj sau executate sub cldur; eventual utilizarea de supori fixai
pe o sanda, pentru realizarea nclinaiei dorite
- mobilizri active executate n ap sau pe uscat, din decubit dorsal sau din
poziia eznd. Se va recurge la:
micri analitice
exerciii combinate, n continuarea celor analitice
instalaii de facilitare a micrilor active (ex: pedalaj)
exerciii complexe utilizate i n corectarea tulburrilor de static
mersul utilizat ca mijloc de mobilizare dar i de tonifiere muscular. Va
fi precedat de redobndirea supleei teno-capsulo-ligamentare i de
refacerea echilibrului muscular necesar pentru realizarea micrii,
stabilizarea i pentru frenarea acesteia.
terapia ocupaional, a crei baz este pedalajul
D- Refacerea bolii plantare (a celor 3 puncte de sprijin)
Tratament ortopedic: purtarea de susintoare plantare adaptate treptat piciorului
, pentru
a nu aprea dureri la ortostatism i mers, datorate remodelrii tlpii. Readaptarea
dureaz 10 12 zile. Recomandri:
- purtarea de nclminte comod, cu toc de 2 4 cm, care s permit
talonete
- n piciorul plat contracturat: gips de repaus 2 3 sptmni, apoi talonete
Tratament chirurgical: adresat prilor moi, oaselor sau articulaiilor
Postoperator:
- aparat gipsat: 4 sptmni
- gips pentru mers: 4 sptmni
- dup degispsare: kinetoterapie
- purtarea de susintori plantari
Tratament fizical recuperator:
- Kinetoterapie
pentru tonifierea musculaturii extrinseci i intrinseci
asuplizarea aponevrozei plantare
n piciorul scobit: ntinderea tendinului achilian
remobilizarea articulaiilor piciorului
exerciiile se execut cu piciorul gol
exerciiile se repet de 5 6 ori; 1 2 reprize / zi
posturarea corect a ntregului corp
- masaj
- manipulri
- ntinderi pasive (kinetoterapeut)
- exerciii posturale
- hidroterapie alternant
- termoterapie
- electroterapie antalgic
- bi cu vrtejuri (whirl-pool)
- bi galvanice
Fazele acute dureroase
Faze cu contracturi musculare
Tendinite
Bursite
Reacii inflamatorii articulare
- ultrasunete
E- Refacerea alinierii piciorului
Tratament chirurgical
Tratament ortopedic
6
Kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii ntregului picior, dup metodologia d
escris

Tipuri de leziuni traumatice la nivelul piciorului


1) Entorse
Se pot produce la nivelul gleznei prin eversie sau prin inversie sau la nivelul
piciorului
propriu-zis subastragaliene, mediotarsiene, tarso-metatarsiene, metatarsofalangi
ene- i pot fi:
uoare (stabile)
medii
grave (instabile)
2) Luxaii
tibio-astragalian: posterioar, anterioar, intern, extern
subastragalian urmat frecvent de artroz, care, pentru obinerea unei glezne
nedureroase, poate impune chiar artrodeza
mediotarsian recuperarea va viza n special reformarea boltei plantare
metatarsiene
luxaii ale degetelor mai frecvent ale halucelui. Sechel redutabil este rizartroza

3) Fracturi
fracturi ale gleznei:
- supramaleolare. Sechelele pot compromite statica i dinamica piciorului:
redoare articular, calusul vicios, pseudartroza
- bimaleolare. Dau frecvent complicaii sau las sechele;
sub gips: flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, chiar necroze ale pielii
calusuri vicioase
pseudartroze
sindromul ischemic Volkmann
redori articulare
flebite
deplasarea secundar a fragmentelor
artroza posttraumatic
algoneurodistrofia
- fracturi ale pilonului tibial
- monomaleolare
- diastaza tibio-peronier
fracturi ale piciorului propriu-zis
- fracturi ale astragalului
complicaia cea mai sever este necroza ischemic
7
sechela tardiv frecvent este artroza (tibioastragalian, subastragalian
sau mediotarsian)
- fracturi de calcaneu. Sechele:
deformare n valg
deplasarea cranial a calcaneului, cu relaxarea tendonului achilian
picior plat
artroz subastragalian sau mediotarsian
talalgii rebele prin: periostit, traciuni ligamentare, celulite etc
- fractura scafoidului. Complicaii:
necroza ischemic
piciorul plat traumatic
- fracturile cuboidului i cuneiformelor
- fracturile metatarsienelor. Sechele:
deplasarea fragmentelor, care determin: durere, formare de durioane,
prbuire de bolt anterioar
pseudartroza metatarsienelor de sprijin, care d deformarea dureroas a
antepiciorului
calus hipertrofic, ce poate comprima un nerv digital
redoarea articulaiilor metatarso-falangiene
Calusul vicios poate determina orice deviaie a piciorului i poate b
loca mobilitatea
articulaiei tibiotarsiene deoarece dezaxrile perturb distribuia presiunilor intraart
iculare,
ceea ce va determina degenerarea cartilajului articular, cu instalarea artrozei
secundare
dureroase.
Fractura 1/3 inferioare a tibiei i peroneului
4) Leziuni ale tendonului achilian
Tendonul achilian se rupe la jonciunea sa cu muchiul (mai ales la tineri) sau la 2
cm de
inseria pe calcaneu (la vrstnici) iar ruptura poate fi parial sau total. n producerea
leziunilor au
rol important att fora traumatismului ct i starea anterioar a tendonului: leziuni deg
enerative,
pseudochisturi, vascularizaia local deficitar. Ruptura de tendon este urmat de retra
cia
acestuia, cu dezvoltarea unui hematom care se va organiza conjunctiv, transformnd
u-se n esut
cicatricial tnr voluminos care alungete tendonul.
5) Fracturile de stress de la nivelul piciorului
Sunt rezultatul unor suprasolicitri repetate produse la nivelul piciorului, fiind
frecvent ntlnite
la sportivi, susceptibili fiind mai ales alergtorii pe distane lungi. Se produce m
ai ales la nivelul
calcaneului, oaselor naviculare i al metatarsienelor.
-
8
6) Bursite ale piciorului
Pot fi generate de traumatisme locale sau de purtarea de nclminte neadecvat.
Localizarea predilect este la nivel retrocalcanean.
Particulariti ale tratamentului recuperator n funcie de tipul de
traumatism
A- Entorsele piciorului
tratamentul formelor uoare i medii
- bandaj compresiv imediat
- ap cu ghea timp de 2 3 zile, cte 15-20 minute la fiecare 3 6 ore
- infiltraii locale cu xilin, hidrocortizon, hialuronidaz
- poziie antidecliv
- exerciii active n amplitudine maxim posibil, n toate direciile
- electroterapie antalgic i resorbtiv
- hidroterapie alternant (dup 3 4 zile), apoi:
- termoterapie local
- mers dup retragerea edemului i scderea durerii
- bandaj sau benzi adezive pentru contenia gleznei
tratamentul i recuperarea formelor grave
- imobilizare n aparat gipsat 4 5 10 sptmni
- mers cu gipsul, cu ncrcare parial dup cteva zile
- mers cu gipsul, cu ncrcare total din a 3-a sptmn
- diapulse, roentgenterapie
- combaterea edemului
Dup degipsare:
- n instabiliti uoare:
termoterapie
masaj
hidrokinetoterapie
electroterapie antialgic i antiinflamatorie
tonifiere muscular
evitarea tocurilor nalte, a terenului accidentat
purtarea unei glezniere
- n instabilitile importante: se poate recurge la ligamentoplastie. Tratamentul
conservator urmrete refacerea stabilitii gleznei i evitarea entorselor
recidivante, prin:
nclminte corectoare: toc mai lat, ncrcare pe marginea extern sau
intern n funcie de zona de entors, talp ortopedic
9
ortezare
tonifierea musculaturii
reeducarea reflexelor proprioceptive = exerciii de dezvoltare a
echilibrului i coordonrii micrilor gleznei i piciorului, cunoscut fiind
existena unor feed-back-uri senzoriale declanate de receptorii plantari
i capsulo-ligamentari. Acestea selecteaz grupa de muchi ce intr n
aciune i dozeaz efortul muscular necesar pentru meninerea
echilibrului. Rapiditatea acestor feed-back-uri este un mecanism de
prevenire a entorselor.
masajul + / - termoterapie, n pregtirea
kinetoterapiei
electroterapia n scop antalgic i de ameliorare a circulaiei
B- Luxaiile piciorului
n serviciile de recuperare se ntlnesc sechelele tardive ale luxaiilor gleznei i picio
rului
(artroza, entorsa recidivant, tulburrile de static, piciorul dureros), care vor fi
abordate conform
programului general.
C- Fracturile piciorului
n perioada de imobilizare la pat
postur antidecliv (combaterea edemului)
mobilizarea articulaiilor libere (degete, genunchi, old) prin exerciii pasive sau
active
ajutate
masaj (troficitatea esuturilor, drenaj veno-limfatic)
diapulse (grbirea vindecrii i a formrii calusului)
kinetoterapie general i respiratorie
n perioada de mers n aparat gipsat
continuarea msurilor de mai sus
ncrcarea progresiv a piciorului, n funcie de tipul de fractur
exerciii izometrice sub gips, inclusiv pentru muchii coapsei
Dup ndeprtarea gipsului
combaterea edemului
ameliorare vasculo-trofic inclusiv algoneurodistrofia (dac s-a instalat)
refacerea mobilitii articulare n toate axele de micare
refacerea forei musculare
refacerea reflexelor proprioceptive
refacerea staticii piciorului
Tardiv dup fractur
recuperarea funcional va fi precedat de intervenia chirurgical de corectare a
natomiei articulare
n cazurile depite: artrodez
10
Purtarea corect a crjelor Utiliza
rea crjelor pentru mers fr
ncrcare
D- Leziuni ale tendonului achilian
n rupturile pariale: aparat gipsat 4 6 sptmni
n rupturile totale: tratament chirurgical, urmat de aparat gipsat femuro-podal
4 sptmni,
care se schimb cu un aparat gipsat pn la genunchi, care s permit mersul pentru
alte 4 6 sptmni
Tratamentul recuperator
Se va adresa urmtoarelor aspecte:
edem
insuficiena tricepsului sural
redoare articular de imobilizare
tulburri trofice (uneori)
Componentele tratamentului recuperator:
tratamentul edemului
tonifierea tricepsului sural
hidrokinetoterapia, exerciiile pasive i active pentru recuperarea mobilitii gleznei
ntinderea tricepsului i tendonului su dac a aprut retracia
E-Fracturile de stress la nivelul piciorului
Atitudine:
- 6 8 sptmni de repaus dac exist suspiciunea de fracturi de stress
- eventual purtarea crjelor
- recuperare ca n fracturile de metatarsiene
-
F- Recuperarea dup artroscopia de glezn
Leziuni osoase sau cartilaginoase care determin bridri intraarticulare dar i leziun
i ligamentare
sunt motivaia recomandrii acestei proceduri, care are scop diagnostic dar i terapeu
tic.
Postoperator:
- deplasare cu crje sau chiar imobilizare pn la 6 sptmni, n funcie de tipul de lez
i de aprecierea chirurgului ortoped
- ortez sau bandaj elastic
- supravegherea plgii
- tratament antialgic
- poziia ridicat a piciorului
- aplicaii de ghea
- supravegherea instalrii unui sindrom compartimental
11

Particulariti ale tratamentului recuperator n sechelele posttraumatice


ale piciorului i gleznei
A- Sindromul Volkmann
= miozit ischemic posttraumatic a musculaturii gambei
, nsoit de grif
a degetelor, tulburri trofice i de paralizie
Tratamentul recuperator funcional se adreseaz lojei posterioare a gambei i picioru
lui i
trebuie s cuprind:
hidrokinetoterapia la 35-36
0
C, preferabil n baie cu vrtejuri de ap; micri pasive i
active pentru flexia dorsal a piciorului, eversie-abducie i corectarea grifelor
masaj (loja posterioar a gambei, picior)
ntinderi ale tricepsului sural i tendonului achilian urmate de
ortezare pentru meninerea ctigului obinut
ultrasunete la jonciunea tendo-muscular
cureni de medie frecven pentru musculatura posterioar a gambei
bi galvanice, bi cu CO
2
, mofete pariale pentru ameliorarea circulaiei
terapie reflex:
infiltraii cu xilin ale simpaticului lombar i perivascular n zona inghinal
ultrasunete, microunde, parafin, cureni diadinamici cu PS, roentgenterapie
Dac s-a ajuns n faza de retracturi definitive scleroase, deformante, tratamentul d
e
recuperare funcional trebuie precedat de tratamentul chirurgical corector i se va a
socia cu
purtarea de nclminte ortopedic adecvat.
B- Sindromul compartimentului tibialului anterior
Fa de sindromul Volkmann, tratamentul de recuperare funcional se va adresa lojii ant
ero-
esterne a gambei.
C- Paralizia piciorului (n. sciatic popliteu extern, n. sciatic popliteu intern
,
trunchi comun al nervului sciatic)
stimulri electrice
kinetoterapie, inclusiv terapie ocupaional
ortezare, susintori plantari
masaj
bi galvanice
bi cu vrtejuri de ap
hidroterapie alternant
Dac paralizia este definitiv se va recurge la nclminte protetic pentru stabilizarea
piciorului n mers.
D oneurodistrofia piciorului - Alg
- Tratamentul recuperator se ncadreaz n metodologia general descris n partea general
12
Recuperarea sechelelor posttraumatice ale complexului
piciorului (glezn i picior) II -
1. Recuperarea piciorului operat
2. Piciorul ortezat
3. ntreinerea piciorului
4. Protocol general pentru recuperarea complexului
piciorului
5. Dispozitive ajuttoare pentru reeducarea piciorului
1. Recuperarea piciorului operat
Pentru nelegerea particularitilor tratamentului recuperator dup interveniile chirurgi
ale
practicate la nivelul complexului piciorului, este util trecerea n revist a princip
alelor metode de
abordare chirurgical a suferinelor de la acest nivel:
1) Osteosinteze pentru fracturi maleolare
2) Artrodeza intervenie chirurgical recomandat n cazul traumatismelor sau artritelo
r
care genereaz o suferin intens de tip algic sau disfuncional. Presupune ndeprtarea
articulaiei dureroase i realizarea fuziunii ntre cele 2 oase, acestea fiind dealtfe
l
singurele solid fixate, n timp ce toate celelalte oase ale regiunii anatomice i con
serv
mobilitatea.

1
n imaginile de mai sus sunt exemplificate, prin imaginile radiografice postoperat
orii, diferite
tipuri de artrodeze practicate la nivelul piciorului i gleznei.
Mai devreme sau mai trziu, aproape toi pacienii supui acestui tip de intervenie vor d
ezvolta
osteoartrite ale articulaiilor adiacente, singura soluie, n cazul fenomenelor durer
oase intense
fiind, n acest caz, artrodeza acestor articulaii, mobile pn atunci.
3) Transferuri de tendoane practicate atunci cnd un muchi (un grup de muchi) este
slab, rupt sau paralizat. Un transfer de tendon presupune eliberarea unui capt al
tendonului de pe un os sau de pe esut moale i re-ataarea acestuia la alt os sau la
alt
tendon. O astfel de tehnic chirurgical este util pentru corectarea piciorului plat,
piciorului scobit, a halucelui n ghear, piciorului balant sau a unui tendon achilian
slab.

Imaginile exemplific transferul tendonului tibialului posterior pe tendon


ul tibialului
anterior, procedeu folosit n cazul piciorului balant determinat de o suferin de nerv
periferic.
4) Corectarea chirurgical a hallux valgus-ului
5) Osteotomia - care const din practicarea unei seciuni osoase urmat de repoziiona
rea
fragmentelor, cu riscul de a nu se mai realiza o bun aliniere postoperatorie a ac
estora. n
timp, dezvoltarea de esut osos nou va umple ariile n care suprapunerea nu este
perfect. Se ajunge la o modificare a formei piciorului operat i la reducerea durer
ii
generate de diformitatea iniial.
6) Artroplastia - intervenia de nlocuire a articulaiei deteriorate printr-o artic
ulaie artificial.
Constituie o alternativ la artrodez. Dei rectigarea mobilitii nu este perfect,
artroplastia permite revenirea la un grad de libertate de micare absolut necesar
mersului, antrenamentului fizic i desfurrii activitilor uzuale. Un alt avantaj
2
reprezentat de practicarea artroplastiei este evitarea stress-ului pe care l-ar
reprezenta
artrodeza (fuziunea).

Imaginile demonstreaz i posibilitatea de realizarea a unei bune mobiliti cu ajutorul

endoprotezelor de glezn.
7) Alotransplant total de glezn presupune utilizarea unui transplant proaspt reco
ltat de la
cadavru pentru nlocuirea unui segment osos i cartilaginos. Metoda, dei nu este
perfect, ofer posibilitatea unei bune mobiliti a gleznei. O ntreag suprafa articula
(oase i cartilaj) este implantat dup recoltarea de la cadavru, cu scopul evitrii
implantrii de materiale sintetice. Avantajul acestei metode este potenialul de a a
duce n
3
articulaie celule cartilaginoase viabile. S-au raportat anse mici de rejectare a
transplantului, datorit cantitii mici de esut transplantat, cu potenial imunogenic re
dus.
8) Transplant de condrocite autologe pentru corectarea defectelor osteocondrale
ale
astragalului.
9) Artroplastie interpoziional cu silicon utilizat deocamdat n cazuri de gut care
nsoete cazurile cu artroplastie de old sau de genunchi.

n recuperarea funcional a gleznei i piciorului se va ine seama de o particularitate


important: disproporia dintre fora flexorilor plantari, foarte puternici (tricepsul
sural), care permit
ridicarea i susinerea ntregii greuti a corpului i fora antagonitilor lor, flexorii
li ai
piciorului, mult mai slabi (gambierul anterior i extensorii degetelor), care doar
ridic vrful
piciorului n faza de pendulare.
Recuperarea funcional presupune rectigarea elasticitii esuturilor periarticulare dar
elasticitii musculare.
Pentru fiecare tip de intervenie chirurgical se descriu etape caracteristice ale t
ratamentului
recuperator, cu durate i tipuri de exerciii adaptate, executate din poziii recomand
ate specific.
1) Osteosinteze pentru fracturi maleolare
Etapa I - 24 ore
culcat pe spate
atel gipsat
Etapa II zilele 2 15
cizm gipsat
exerciii din poziia culcat pe spate
cu piciorul sntos
cu piciorul operat
Etapa III zilele 16 60
exerciii din poziia culcat nainte
exerciii din poziia eznd la marginea patului
se ncepe mersul cu crje, fr ncrcare
Etapa IV zilele 61 90
mers cu crje cu sprijin progresiv pe piciorul operat
exerciii din poziia stnd cu faa spre scara fix
spre sfritul etapei se trece la mersul cu baston
Etapa V zilele 91 120
exerciii din poziia culcat pe spate
exerciii din poziia eznd, cu genunchii ndoii
exerciii din poziia stnd cu braele ntinse nainte, sprijinite de un suport
2) Artrodeza
4
Dup artrodez se aplic aparat gipsat, pentru meninerea poziiei corecte a piciorului.
Etapa I 48 ore
imobilizare n aparat gipsat
membrul inferior operat pe atel Braun
Etapa II zilele 3 14
exerciii din poziia culcat pe spate
exerciii din culcat nainte
exerciii din poziia eznd la marginea patului
ridicare n stnd fr sprijin pe membrul inferior operat
mers cu crje, fr sprijin pe piciorul operat
Etapa III zilele 15 30
scoaterea firelor
cizm gipsat de mers
mers cu crje, cu ncrcare progresiv a piciorului operat
Etapa IV zilele 31 75
cizm de gips pentru mers
mers cu bastonul
Etapa V zilele 76 120
scoaterea gipsului
zilnic: bi cldue 37
0
C timp de 10 minute, urmate de uor efleuraj, pentru
combaterea edemului postoperator
exerciiile pentru piciorul operat se execut din poziiile: culcat pe spate, eznd cu
genunchii ridicai spre piept, stnd cu braele ntinse nainte sprijinite pe un suport,
stnd.
3) Transferuri de tendoane
Este necesar o bun pregtire preoperatorie prin kinetoterapie aplicat pe o durat de 2
4
sptmni, n cadrul creia, n afar de exerciii analitice , se recomand mersul pe plan
alergarea uoar.
Postoperator:
Etapa I 24 48 ore
repaus la pat, cu piciorul pe atel gipsat
kinetoterapie respiratorie
Etapa II zilele 3 20
exerciii din poziia culcat pe spate
ncepe mersul cu crje, fr sprijin pe piciorul operat
Etapa III zilele 21 45
exerciii pe atel gipsat, cu mrirea gradului de ndoire a atelei
exerciii din eznd cu sprijin napoi pe palme
Etapa IV zilele 45 90
nlturarea atelei gipsate
ncepe mersul cu bastonul
trecerea progresiv la mersul normal
exerciii din poziiile:
- eznd cu sprijin napoi pe palme
- culcat nainte, genunchiul n doit
- eznd, cu genunchii ndoii, tlpile lipite la sol
- stnd cu faa spre scara fix, braele ntinse nainte, apucat
- stnd
- pe genunchi cu sprijin pe palme
5
vor fi incluse exerciii de mers din poziie ghemuit i mers pe teren cu denivelri, pe
plan nclinat, peste obstacole etc
4) Corectarea chirurgical pentru hallux valgus
Etapa I 24 ore
culcat cu faa n sus
picioarele aezate pe o pern
Etapa II zilele 2 4
kinetoterapie respiratorie, cu micri ale braelor
pentru piciorul operat exerciii din poziia
- culcat pe spate
- eznd
Etapa III zilele 5 14
exerciii din poziiile:
- culcat pe spate
- eznd pe marginea patului
- eznd pe marginea patului, cu sprijin pe clcie
- stnd
inclusiv mers cu sprijin pe clcie i pe marginea extern a picioarelor
Etapa IV zilele 15 25
bi cldue, zilnic, 10 minute
nclminte comod, cu toc plat de 3 cm i susintoare plantare
exerciii din:
- culcat pe spate
- eznd uor deprtat cu sprijin napoi pe palme
- eznd cu genunchii ndoii cu tlpile pe sol
- stnd
- stnd cu braele ntinse nainte sprijinite de un suport
mersul se va face cu sprijin progresiv pe toat talpa, ajungndu-se la mersul normal
,
cu corectarea permanent a inutei
Etapa V dup 25 zile
exerciii din poziiile:
- eznd pe scaun
- stnd cu minile pe olduri
- pe genunchi cu sprijin pe palme
simultan: nceperea programului pentru corectarea piciorului plat
5) Osteotomia
6) Artroplastia . Tratamentul recuperator postoperator este esenial i trebuie ncep
ut ct
mai precoce. Sunt eseniale exerciiile la biciclet i hidrokinetoterapia, a cror finali
tate
este ameliorarea mobilitii i prin aceasta, mbuntinerea rezultatelor interveniei
chirurgicale.
Imaginile de mai sus demonstreaz flexia dorsal i pe cea plantar la care ne putem ate
pta
dup artroplastia de glezn.
6
Terapeutul trebuie s urmreasc eliminarea micilor micri ce au loc la interfaa dintre o
i
protez att prin compresiune axial ct i prin evitarea stress-ului de varizare/valgizar
e.
Dezvoltarea osului necesit n general 6 12 sptmni. Recuperatorul va utiliza masajul m
nual
pentru a diminua contractura de la nivelul cicatricii operatorii n jurul tendoane
lor anterioare ale
gleznei, care sunt superficiale i pot genera limitri de mobilitate.
La 2 zile postoperator atela gipsat este nlocuit cu atel amovibil. Pacientul este ncu
ajat
s efectueze micri active blnde ct mai precoce.
Mersul cu ncrcare progresiv se recomand a fi nceput la 6 sptmni postoperator.
Precauii n perioada postoperatorie:
evitarea sprijinului pe piciorul operat
n perioadele de odihn poziia procliv a piciorului
evitarea poziiei atrnate a piciorului pe perioade lungi
evitarea umezelii la nivelul plgii pn la scoaterea firelor de sutur
Obiectivele tratamentului recuperator aplicat pacientului cu artroplastie de gle
zn (picior):
1. reducerea edemului (tumefaciei)
aplicaii reci (ghea) dup edinele de kinetoterapie 3 luni postoperator
2. ameliorarea flexibilitii
micri active
stretching
3. creterea forei musculare i stabilitii
iniial: fr ncrcare
apoi exerciii rezistive (benzi elastice, discuri pentru exersarea echilibrului,
exerciii n bazin)
va fi tolerat un anumit grad de disconfort dup edina de kinetoterapie, dar nu
durerea
principiul progresivitii
4. creterea rezistenei
iniial biciclet staionar din clinostatism
cnd este tolerat purtarea greutii corpului se poate recurge la band de
mers, stepper sau mers n exterior pe perioade cresctoare
5. ameliorarea echilibrului i coordonrii
6. mbuntirea desfurrii activitilor zilnice, care vor fi efectuate n siguran n
condiiile respectrii precauiilor legate de piciorul operat n timpul activitilor casni
e,
profesionale i recreative
7. ameliorarea mersului i a abilitii de a urca scri
Tratamentul recuperator al piciorului cu artroplastie va cuprinde, n perioada de
spitalizare:
controlul durerii i al edemului postoperator
mobilizri ale esuturilor moi
exerciii de ntindere i tonifiere pentru membrul inferior operat
mers cu ncrcare progresiv
hidrokinetoterapie de mic intensitate n timpul spitalizrii
iniierea programului recuperator care va fi urmat la domiciliu
La externare, pacientul trebuie:
- s cunoasc precauiile necesare n desfurarea diferitelor activiti care
implic piciorul operat
- s cunoasc programul kinetic de recuperare i modalitile de executare
corect a acestuia
- s fie independent n toate activitile de transfer
- s se poat deplasa fr sprijin pe piciorul operat pe o distan de minimum
25 30 m i s poat urca trepte
7
Dup 6 sptmni, programul va fi structurat astfel:
Sptmnile 9 12
biciclet staionar fr rezisten
exerciii rezistive uoare pentru musculatura piciorului
mobilizri uoare ale gleznei i articulaiilor degetelor
exerciii rezistive progresive ale estremitii
activitii de echilibru unilateral
Sptmnile 12 15
nclminte ortopedic cu brar pneumatic la nivelul gleznei
exerciii de tonifiere a musculaturii piciorului n lan kinetic nchis
exerciii de mers cu ncrcare progresiv
mers pe scri
activiti de echilibru unilateral dinamic
hidrokinetoterapie cu creterea ncrcrii
Sptmnile 15 18
continuarea terapiei fizice dac progresul obinut de pacient se menine
renunarea la programul de exerciii la domiciliu
n activitile recreative i sportive vor fi evitate unele tipuri de activiti:
activitile care genereaz stress ridicat asupra implantului
activiti cu potenial ridicat de a determina injurii locale
activiti care ar putea genera riscuri de cdere, cu risc de dislocare sau de fractur
vor fi evitate: sporturile competitive cu racheta, exerciii aerobice intense, jog
ging
intens, schi nautic, schi alpin, arte mariale, sporturi care presupun contact dur
(fotbal,
baschet, handbal, volei)
Sunt recomandate: golf, plimbri, mers cu bicicleta, schi staionar, nnot.
7) Alotransplantul de glezn
8) Transplantul de condrocite autologe
9) Artroplastie interpoziional cu silicon
- Protocoalele privind tratamentul recuperator n ultimele 3 cazuri de picior op
erat
vor fi tratate n cadrul lucrrilor practice ale disciplinei -

2. Piciorul ortezat
Ortezarea este o secven important a programului recuperator, care se adreseaz
substratului fiziopatologic, simptomelor piciorului posttraumatic dar i aspectelo
r
funcionale corectate activ prin programul de kinetoterapie.
Suferinele complexului picior-glezn care pot beneficia de ortezare sunt:
- entorsele piciorului
- fracturile de glezn
- tendinita achilian
- afectrile halucelui
- durerea plantar de diferite cauze
- sindroame dureroase calcaneeane i subcalcaneene
- fracturi i luxaii de antepicior
- fracturi de calcaneu
- tulburri de static plantar
- piciorul neurologic
8
Principalele obiective urmrite prin ortezare sunt:
alinierea i susinerea piciorului i gleznei
prevenirea, corectarea sau adaptarea la diformitile complexului piciorului
ameliorarea funciei globale a piciorului sau gleznei
Ortezele temporare pentru picior i glezn cuprind:
aparate de imobilizare pentru picior i zona tibio-tarsian: gheat gipsat, gheat
gipsat cu fereastr, ching de gips, nclminte gipsat seriat, orteze pentru
varus equin, atele antiequin
aparate de reducere a mobilitii articulare: gips antitalus, ridictoare plantare,
nclminte ortopedic din material termoformabil, sisteme cu pivot inclus n
talonul nclmintei, nclminte cu stabilizatori laterali rigizi sau cu talon
prelungit posterior
aparate dinamice

Exemplificm prin prezentarea unui insert pentru clci i a unei orteze de contact tota
l
adresate suferinelor piciorului.
n fasciita plantar se poate recomanda purtarea n timpul nopii a unei atele:

3. ntreinerea piciorului
Societatea Ortopedic American a Piciorului i Gleznei recomand o serie de exerciii
pentru ntreinerea confortului i elasticitii picioarelor:

9
Fiecare dintre poziiile alturate va fi meninut 5 secunde. Se
recomand 10 repetiii pentru fiecare poziie. Exerciiile sunt benefice pentru
persoanele cu crampe la nivelul degetelor picioarelor i cu degete n ciocan
Exerciii de strngere a degetelor picioarelor pe mici buci de plut
durata va fi de 5 secunde; se recomand 10 repetiii. Aceleai indicaii ca mai sus.
Pentru persoanele cu dureri ale degetelor picioarelor sau cu
bursite ale halucelui se pot folosi benzi de cauciuc asupra crora se vor exercita
traciuni laterale de 5 secunde; 10 repetiii sunt recomandate
Persoanelor cu dureri i crampe ale degetelor, cu degete n ciocan sau
cu bursite de haluce, li se va recomanda exerciii de ndeprtare a degetelor, n jurul
crora a fost fixat o band de cauciuc. Durata. 5 secunde. 10 repetiii
Rularea unei mingi de golf sub bolta plantar, pentru 2 minute.
Exerciiul este recomandat persoanelor cu fasciit plantar, deformri ale boltei
plantare, dureri ale picioarelor.
10
Exerciii de ncreire a unui prosop aezat pe podea cu ajutorul
degetelor picioarelor, eventual cu plasarea unei greuti la extremitatea prosopului
pentru creterea rezistenei, repetate de 5 ori, se recomand persoanelor cu degete
n ciocan, crampe ale degetelor i dureri la nivelul boltei plantare.
Adunarea a 20 piese dure de pe podea, una cte una, cu ajutorul
degetelor de la picioare. Se recomand celor care acuz crampe ale degetelor,
dureri la nivelul boltei plantare sau prezint degete n ciocan
Mersul prin nisip, fr nclminte, este util ca masaj al
picioarelor dar i pentru tonifierea degetelor i pentru meninerea unei bune condiii a
picioarelor n general.
4. Protocol general pentru recuperarea complexului
piciorului

Pentru prevenirea accidentelor i pentru obinerea unei mai bune eficiene, se recoman
d ca
antrenamentul s fie precedat de 10 20 minute de nclzire, dup care se va proceda la:

11
1. Stretching pentru musculatura posterioar a gambei

2. Flexie plantar: poziia de plecare finalul exerciiului

3. Eversie: poziia de start poziia final

3. Inversie: poziia de plecare finalul exerciiului


Se vor executa cte 3 seturi a cte 10 repetiii pentru fiecare dintre tipurile de mica
re de mai sus.

12
5. Dispozitive ajuttoare pentru reeducarea piciorului
Sunt utile n cadrul programului recuperator complex, contribuind la:
contientizarea poziiei segmentelor
reeducarea echilibrului
redobndirea stabilitii
coordonare motorie
reeducarea sensibilitii
refacerea mobilitii
refacerea forei
creterea rezistenei
efecte infrastructurale
Dintre cele a cror utilitate a fost demonstrat n practic exemplificm cu:
1. Dura-discuri, utilizate mai ales pentru reeducarea stabilitii unidirecionale(a)
,
multidirecionale (b) sau multiplanice (c)

a.
b.

c.
2. Perne pneumatice pentru crearea instabilitii

3. Plci cu unghi ajustabil

13
4. Perne flexibile pentru exerciii de reeducare a mobilitii piciorului

5. Dispozitive pentru crioterapie tip Cryo / Cuff care combin efectul compresiun
ii
controlate (util n reducerea sngerrilor i edemului) cu efectul temperaturilor sczute,
pentru a reduce durerea.

6. Manete pneumatice pentru mers, cu nveli semi-rigid

Protocoalele de utilizare a acestor dispozitive n cursul reeducrii piciorului post


traumatic vor fi
reluate n cadrul lucrrilor practice.
14
PRINCIPII DE RECUPERARE N OSTEOPOROZ
Osteoporoza este definit prin scderea masei osoase care duce la creterea fragilitaii
oaselor i predispoziie la fracturi. Osteoporoza este un proces lent i difuz de dimi
nuare a
calciului din oase i de modificri ale arhitecturii trabeculare, prces care implic f
enomene
de eroziune n profunzime i fenomene de subiere a pereilor osoi. Este rezultatul rupe
rii
echilibrului dintra activitatea osteoblastelor o osteoclastelor, n favoarea celor
din urm.

Os normal os osteoporotic
Osteogeneza din copilrie i adolescen, ca i osteoliza de la btrnee, se suprapun
pe fondul unor permanente modelri i remodelri ale structurilor osoase, determinate
de
cuplul osteoblaste-osteoclaste. n copilrie i adolescen, cnd predomin activitatea
osteoblastelor, se produce un bilan pozitiv pentru calciul care se acumuleaz n oase
.
Dup vrsta de 55 ani la brbai i 45 ani la femeie, bilanul de calciu devine negativ, ce
a
ce duce cu timpul la scderea lui la aproximativ 70% din valorile maxime atinse.
Intensitatea osteoporozei depinde de intensitatea procesului de osteoliz i de
cantitatea de calciu acumulat n oase n perioada de osteogenez.
De cnd apare osteoporoza, gravitatea ei crete cu vrsta.
Clasificarea osteoporozei i principalele condiii etiologice de instalare
1- Generalizat
senil/post-climax
iatrogen corticoterapie
patologie metabolic hiperparatiroidism, diabet zaharat
malnutriie
avitaminoze
alcoolism
stri anemice etc
2- Regional
imobilizarea, inactivitatea
distrofia simpatic reflex
1
3- Localizat
infecii
neoplasme

Caracterizarea principalelor tipuri de osteoporoz


1) Osteoporoza de menopauz osteoporoza de tip I este produs i ntreinut prin
dispariia hormonilor estrogeni. Afecteaz prevalent femeile.
nainte de instalarea menopauzei, hormonii sexuali protejeaz osul, cel puin
parial, prin
reglarea produciei, dezvoltrii i morii celulare (apoptoza) a osteoblastelor i osteocl
astelor.
Rolul lor se manifest i n reglarea produciei de citokine i a rspunsului celulelor pre
usoare din
mduva osoas la citokine. Astfel, hormonii sexuali inhib producia de citokine, interl
eukina ,
interleukina 6 i factorul de necroz tumoral. Supraproducia acestor citokine crete pro
ducia de
osteoclaste i, pe aceast cale, crete resorbia osoas, care este n mare msur rspunz
pentru pierderea de mas osoas la menopauz. Aceleai citokine sunt implicate n resorbi
osoas patologic produs n diferite tipuri de dezordini, precum mielomul multiplu, boa
la Paget,
poliartrita reumatoid, hipertiroidism, hiperparatiroidism primar i secundar etc. P
ierderea
hormonilor sexuali duce, la femei, la o cretere rapid a pierderii de mas osoas n prim
ii 5 10
ani dup instalarea menopauzei. La brbai pproducia de testosteron scade gradual, astf
el nct
pierderea de mas osoas este liniar i lent. Deficitul de hormoni sexuali pare s duc l

reducere a apoptozei osreoclastelor, paralel cu o accentuare a apoptozei osteobl


astelor, ceea ce
determin o cretere a proceselor de resorbie osoas raportate la procesele de formare
osoas.
Aceast apoptoz osteoclastic redus este deasemenea rspunztoare de adncirea cavitilo
de resorbie osoas, ceea ce conduce la distruciile trabeculare caracteristice defici
tului de
progesteron.
2) Osteoporoza senil de tip II- ca efect al vrstei. Procesul de mbtrnire determin
o prbuire a proceselor de formare osteoblastic i de os nou, scade densitatea mineral
osoas
i crete formarea adipocitar la nivelul mduvei osoase. Se pare c vitamina D joac un ro
n
inhibarea apoptozei osteoblastice; cu toate acestea, deficitul de vitamina D poa
te conduce la o
scdere a numrului osteoblastelor, ceea ce contribuie la reducerea formrii osoase ra
portat la
vrsta naintat.
3) Osteoporoza patologic secundar care apare n:
unele tulburri circulatorii periferice
unele tulburri endocrine; hipercorticism, corticoterapie, diabet, hipertiroidie,
hipogonadism
anumite intoxicaii; azotemii, abuzul de anticonvulsivante etc
2
tulburri trofice din unele boli neurologice: siringomielie, tabes etc
osteopatiile maligne: mieloame, tumori osoase, metastaze

Consecinele sunt reprezentate de reducerea masei osoase, mai ales la nivelul spon
gioasei
oaselo axiale (unde trabeculele osoase devin subiri sau sunt complet distruse) i a
l corticalei
oaselor membrelor, care devine mai poroas.
Creterea pierderilor osoase determin pierdere n nlime i cifoz. Scderea densitii
osoase i deteriorarea microarhitecturii osoase cresc susceptibilitatea oaselor la
fracturi, condiie
definit ca osteoporoz.
Pierderea osoas produs doar ca urmare a menopauzei crete mai ales riscul de fractur
i
vertebrale i de fracturi Colles. Osteoporoza senil pur crete mai ales riscul de frac
turi
vertebrale i de old. Cu toate acestea, n practica medical este dificil i adesea nu es
te nici
mcar util s se precizeze contribuia relativ a diferitelor tipuri de pierdere osoas n
ezvoltarea
unei fracturi.
n general, vrstnicii dezvolt n mod caracteristic fracturi vertebrale i ale extremiti
proximale ale oaselor lungi, chiar i ca urmare a unor traumatisme minore. Aceast r
ealitate
contrasteaz cu adultul tnr, la care se dezvolt mai adesea fracturi n poriunea mijloci
a
diafizelor, secundar unor traumatisme majore.
Riscul de producere de fracturi osteoporotice la menopauz este de 50%, cte 1/3 pen
tru
fracturile osteoporotice majore: antebra, coloana vertebral, old

Date anamnestice si semne clinice privind evaluarea riscului de osteoporoza


Indicatori anamnestici (factori de risc)
vrsta peste 40 ani
consum excesiv de cafea
imobilizarea, inactivitatea
menopauza precoce
istoric familial de fractura n perioada
postmenopauzei
fumatul
consumul de alcool
dieta deficitara n calciu si vitamina D
tratamente anterioare
3
Semne clinice
scderea densitatii minerale osoase
fracturi
scaderea greutatii corporale
dureri articulare cronice
modificri de static ale coloanei vertebrale i ale oaselor lungi
scderea n nlime

Inainte de initierea tratamentului osteoporozei, alaturi de alte investigatii, e


ste
indicata determinarea densitatii minerale osoase (DMO). DMO are trei utilitati:
stabilete diagnosticul de osteoporoza
are o valoare predictiv pentru riscul de fracturi osteoporotice
monitorizeaz modificprile masei osoase sub tratament.
Determinarea se repeta dupa un an pentru a evalua eficacitatea tratamentului.
Determinarea DMO la nivel femural reprezinta un factor de predictie mai bun deca
t
determinarile la nivelul altor segmente ale scheletului.
Un studiu condus de Wren, publicat in Progrese in Tratamentul Menopauzei -
Congresul International de Menopauza - Sydney, 1996, a relevat faptul ca in
intervalul de varsta cuprins intre 60-70 de ani:
1 din 9 femei prezinta densitate minerala osoasa in limite normale;
1 din 3 femei prezinta osteoporoza;
restul prezinta osteopenie.
In jurul varstei de 80 de ani, 70% din femei prezinta osteoporoza.
Dupa menopauza se produce o crestere atat a resorbtiei osoase, cat si a for
marii
osoase, cu cresterea turnover-ului osos, cu diminuarea masei osoase predominant
trabeculare, care va conduce la un risc mai mare de producere a fracturilor
osteoporotice.
Intervalele de timp la care se recomanda evaluarea DMO sunt prezentate mai jos:
4

Procedura de diagnostic precoce a osteoporozei o reprezinta masurarea densitatii


minerale osoase (DMO) care se poate efectua prin absorbtie duala cu raze X (DEXA
) si
tomografie computerizata.
Ca metoda de screening, masa osoasa poate fi determinata prin absorbtiometr
ie duala
cu raze X (DEXA) la nivelul calcaneului, patelei, tibiei, falangelor sau ulnei.
Se masoara
doi parametri: viteza semnalului ultrasonic si respectiv atenuarea semnalului (S
OS si
BUA). Metoda este simpla, neiradianta, echipamentul este portabil, costul este s
cazut,
permitand accesibilitatea larga a populatiei.
Determinarea densitatii minerale osoase reprezinta cel mai bun factor predi
ctiv pentru
riscul ulterior de a dezvolta fracturi. Punctul de plecare pentru diagnostic nu
trebuie
obligatoriu sa conduca la indicatia de administrare a terapiei, aceasta din urma
depinzand
si de alte investigatii paraclinice si markeri biologici.
Osteopenia este definita printr-un scor T cuprins intre -1 si -2,5 DS si poat
e constitui o
indicatie pentru tratamentul profilactic.
Osteoporoza este definita printr-un scor T mai mic de -2,5 DS, incluzand femei
le care
vor prezenta fracturi osteoporotice.
5
Scorul T compar densitatea mineral osoas a subiectului examinat cu media
calculat pentru adultul tnr de acelai sex. Dac scorul T este -2,0, densitatea mineral
osoas este mai mic dect media cu 2 deviaii standard. Scorul Z compar densitatea
mineral osoas a subiectului cu media calculat pentru acea grup de vrst. Dac
scorul Z este -0,5, densitatea osoas a pacientului examinat este mai mic cu o,5 de
viaii
standard dect media grupei de vrst din care face parte subiectul.
Cui i se recomand determinarea densitii minerale osoase:
toate femei cu vrst 65 ani
femeile cu vrst < 65 ani, dup instalarea menopauzei, dac prezont unul
dintra factorii de risc:
femei i brbai n vrst, cu fracturi
brbai vrstnici cu risc de osteoporoz
femei sau brbai diagnosticai cu osteoporoz, n cadrul monitorizrii pe termen
lung
Mijloace de determinare a densitii minerale osoase
1) Examenul radiografic standard

2) Osteodensitometria cu ultrasunete

3) Metoda DEXA (dual energy x-ray absorptiometry)

Metoda, care prezint un nalt grad de precizie, permite examinarea individualizat a


unor articulaii considerate cu risc de producere a fracturilor osteoporotice, n prim
ul rnd
a colului femural i a coloanei vertebrale. Ariile anatomice care pot fi examinate
prin
aceast metod sunt ilustratmn imaginea de mai jos:

7
Imaginile prezint rezultatul scanrii prin metoda DEXA a articulaiei coxo-
femurale i a coloanei lombare.
Valoarea scorului T determinat prin metoda cu ultrasunete sau prin metoda DE
XA
permite aprecierea gradului de alterare a densitii minerale osoase:
T - score
Valori normale
> - 1
Osteopenie
- 1 - 2,5
Osteoporoz
< 2,5

4) Tomografie computerizat

Terapia medicamentoas a osteoporozei:


Concomitent cu practicarea exerciiilor fizice i cu administrarea unei diete bogate
n
calciu, pacientului cu osteoporoz i se poate recomanda i o schem terapeutic
medicamentoas, din care pot face parte:
terapia hormonal
estrogeni / progesteron
8
calcitonina (uman sau de somon) - Miacalcin
produse non-hormonale active n osteoporoz care cresc masa osoas
etidronatul (Vidronel)
alendronatul de sodiu(Fosamax)
risendronat de sodiu (Actonel)
raloxifen (Evista)
ibandronat de sodiu (Bonviva)
ranelatul de stroniu (Osseor)
anabolizante
Scopul administrrii de medicamente n cadrul managementului complex al
osteoporozei:
prevenirea unei prime fracturi prin fragilitate osoas sau prevenirea unei
fracturi viitoare (dac o fractura s-a produs deja) prin:
stabilizarea sau creterea masei osoase
prevenirea cderilor
ameliorarea mobilitii
ameliorarea statusului funcional general
corectarea factorilor ambientali de risc pentru accidente
reducerea simptomelor de fractur
reducerea deformrilor scheletale

Prevenirea osteoporozei
Cel mai bun tratament al osteoporozei este prevenia. Scopul acesteia este
minimizarea pierderii de mas osoas care se produce odat cu vrsta, n scopul
reducerii riscului de fractur, iar modalitatea de influenare este reprezentat de re
ducerea
factorilor de risc i determinarea densitii minerale osoase conform metodologiei
recomandate.
Un rol important va fi reprezentat de diet i de exerciiul fizic.
Dieta
trebuie s fie echilibrat, bogat n fibre, calciu i vitamina D dar cu coninut redus de
sare. Se recomand evitarea fosfailor i a cafeinei. Se recomand un aport zilnic de
1500 mg calciu dup instalarea menopauzei dac femeii nu i se administraz
estrogeni i 600 mg n situaia administrrii acestora (ex: o ceac de lapte sau de
iaurt conine 300 mg calciu)
Exerciiul fizic cel mai bun tip de exerciii este cel care presupune purtarea
propriei greuti (care determin stress la nivelul oaselor- ex: stat n picioare,
mers, alergare) sau exerciiile contra unor rezistene, care cresc fora unor grupe
musculare specifice.
9
Exerciiu la sol cu greuti aplicate la nivelul gleznei (rezisten)

Exerciii aerobice (purtarea propriei gre


uti corporale)
Tipul de exerciii recomandate trebuie s in seama de particularitile individuale:
condiia cardio-vascular i respiratorie, gradul anterior de antrenament etc, pentru
a nu
genera un stress inutil asupra oaselor i articulaiilor (ex: bowling, golf). Ridica
rea de
greuti poate genera riscul unor microfracturi, chiar neobservate iniial. Exerciiile
potrivite
sau nepotrivite pentru persoanele cu osteoporoz nu sunt universale.
O recomandare important care trebuie fcut vrstnicilor este s rmn ct mai
activi posibil.
Este recunoscut utilitatea antrenamentului fizic la bolnavii cu osteoporoz, att
pentru prevenirea ct i pentru tratarea acesteia.

Exerciile fizice sunt utile n prevenirea i terapia osteoporozei datorit urmtoarelor


elemente pe care le pot determina:
10
uureaz scderea n greutate
sunt gratuite
reduc riscul de cancer mamar
genereaz un stress asupra osului, ceea ce va conduce la creterea masei
osoase
reducerea riscului de boli cardiovasculare
calciul, component esenial al structurii osoase, nu este bine absorbit dac nu
este creat o cerere sporit prin exerciii fizice
Programul kinetic pentru recuperarea pacienilor cu osteoporoz (program n a crui
desfurare se va realiza att implicarea total a pacientului ct i a anturajului acestui
),
trebuie s in seama att de nevoile pacientului ct i de tipul i severitatea bolii i v
trebui s asigure:
un nivel ct mai ridicat posibil de funcionalitate i independen
mbuntirea calitii vieii din punct de vedere fizic, emoional, social
Obiectivele kinetoterapiei la pacienii cu osteoporoz:
ameliorarea durerii
prevenirea fracturilor
diminuarea pierderii de mas osoas.
Tratamentul recuperator va include:
a) sfaturi n ceea ce privete regimul alimentar pentru mbuntirea consumului de
calciu i vitamina D i diminuarea consumului de cofein i alcool
b) educaia sanitar a pacientului i a familiei sale n vederea prevenirii cderilor
c) folosirea unor dispozitive ajuttoare pentru creterea siguranei la efect
uarea
activitilor casnice
d) tehnici pentru ameliorarea durerii
e) program de exerciii pentru mbuntirea condiiei fizice
Programul recuperator are 2 componente fundamentale:
- a) Activiti educaionale:
- diet i nutriie
- informaii generale despre OP
- prevenirea cderilor
- activitile vieii cotidiene
- posturri i noiuni de biomecanic
- tehnici de relaxare
- b) Terapia fizical:
- electroterapie
- hidrokinetoterapie
- exerciii pentru mobilitate articular
- alinierea coloanei vertebrale
- antrenarea echilibrului
- exerciii cu ncrcare
- mers pe j
os
n principiu sunt recunoscute dou tipuri de exerciii pentru dezvoltarea i meninerea
masei osoase i a DMO: exerciiile cu ncrcare i cu rezisten.
11
Exerciiile cu ncrcare sunt acelea n care se lucreaz contra gravitaiei. Ace
tea
sunt toate exerciiile n care membrele inferioare i picioarele suport greut
atea corpului.
Jogging-ul, mersul pe jos, urcatul scrilor, dansul, fotbalul sunt exempl
e de exerciii cu
ncrcare cu grade diferite de impact.
Al doilea tip de exerciii sunt cele cu rezisten sau activitile care folos
esc fora
muscular pentru a mbuntii masa muscular i rezistena osului. Acestea inclu
ridicarea de greuti sau folosirea aparatelor din cadrul slilor de gimnast
ic i cluburilor
de sntate.
Activitile zilnice i multe sporturi implic o combinaie ntre cele dou tipu
de
exerciii. Astfel un stil de via activ nsoit de o varietate de activiti
ice tonific
musculatura i cresc rezistena oaselor.
Pentru prevenirea i combaterea osteoporozei au fost structurate programe
dedicate.
Iat cteva dintre acestea:
Program de exerciii Warren A. Katz, Carl Sherman
Exerciii cu ncrcare
Pentru majoritatea pacienilor cu OP mersul cu pai repezi este ideal.
Avantaje:
- poate s fie aplicat oriunde,
- nu necesit echipament special
- este nsoit de un risc minim pentru traumatisme.
Ritmicitate:
- cel puin 15 20 minute / zi, 3 4 zile / sptmn
Precauii:
- pacienii care nu au efectuat exerciiu fizic o perioad ndelungat
trebuie s creasc gradat durata fiecrei reprize de mers pe jos.
- se ncepe cu 5 minute i se mrete durata cu cte un minut de fiecare
dat, pn la un nivel optim de activitate fizic.
- ritmul trebuie s fie ndeajuns de rapid nct s apar o uoar dispnee
care arat c organismul a lucrat suficient nct s fie mbuntit condiia fizic.
Antrenamentul pentru creterea rezistenei
Ridicarea de greuti sau folosirea unor aparate speciale pentru creterea
forei acioneaz asupra oaselor din tot organismul n special dac se lucreaz toate
grupele musculare majore de la nivelul membrelor inferioare, membrelor
superioare
i trunchiului. Este important ca programul s fie conceput de medic sa
u
fiziokinetoterapeut.
Antrenamentul pentru for este un proces lent. Se ncepe la un nivel scz
ut
care cretete gradat de-a lungul ctorva luni. Pentru fiecare exerciiu se
aleg
greutile sau aparatul astfel nct muchiul antrenat s oboseasc dup 10 1
repetiii. Pentru a crete fora muscular se adaug gradat mai multe greuti.
Greutatea nu se mrete cu mai mult de 10% pe sptmn pentru c pot surveni
multe injurii.
Program de exerciii Sara Meeks
Walk Tall este un program de exerciii simple, uor de neles pentru
corectarea posturii, creterea rezistenei osoase i echilibrului.
Obiective i rezultate:
a) refacerea echilibrului i coordonrii
b) corectarea aliniamentului corpului
c) reducerea riscului de a suferi un traumatism
12
d) ameliorarea durerii la nivelul coloanei vertebrale
e) ameliorarea calitii osului
f) creterea forei i rezistenei musculare
Accentul este pus pe tonifierea extensorilor spatelui, muscula
turii profunde a
spatelui cu rol antigravitaional.
n ce const programul:
a) educarea pacienilor n vederea efecturii corecte, cu grij a activitilor
ilnice,
ceea ce duce la reducerea riscului de fractur
b) exerciiile pentru echilibru scad riscul de a cdea
c) nvarea mersului pstrnd un bun aliniament
d) exerciii uoare pentru tonifierea musculaturii profunde a spatelui cu
rol
antigravitaional
e) exerciii specifice pentru creterea rezistenei coloanei i a altor oase
DECOMPRESSION EXERCISE HEAD PRESS SHOULDER PRESS LEG PRESS

Exerciii de evitat
- exerciiile ce presupun micri de flexie i torsiune ale coloanei
vertebrale care pot conduce la fracturi cu tasare.
- suita de exerciii trunchi pe membrele inferioare
- ridicri aezri, (poziia eznd determin cea mai mare compresie la
nivelul coloanei vertebrale)
- exerciii cu genunchii la piept
- flexia trunchiului cu atingerea degetelor de la picioare
- extensia flexia membrelor inferioare.
Exerciii de urcare coborre:
- este nevoie de o plac pentru gimnastic aerobic aezat n faa pacientului
- se urc i se coboar alternativ pe plac, piciorul drept i stng
Exerciii pentru tonifierea bicepsului brahial
- n timp ce se execut exerciiile de urcare i coborre, innd cte o halter n
mn, se fac micri de flexie-extensie la nivelul coatelor
Exerciii n semighemuit:
- cu spatele lipit de un zid i picioarele la 20 cm de acel zid, s
e flecteaz
genunchii alunecnd n jos cu corpul pe zid
- se pstreaz poziia ct se numr pn la cinci, apoi se ridic
Exerciii cu mpingere: (push up)
- n eznd pe o suprafa dur (podea), se pun minile pe podea, de o parte i
de alta a corpului, se mping minile n podea
Programul se ncheie cu exerciii de urcare coborre.
Recomandri metodologice privind kinetoterapia pacienilor cu osteoporoz :
- se ncepe cu nclzirea
- la sfrit se efectueaz exerciiile pentru rcire (cool down).
- antrenament cu circuit
- ntre tipurile de exerciii se bate pasul pe loc 30 sec.
- 5 10 repetiii, apoi se crete gradat pn la 20.
13
- 30 min, pe muzic, pentru evitarea monotoniei
- exerciii variate
- ridicarea i coborrea uor a greutilor pentru a mri la maximum fora
muscular i a micora la minim riscul de injurii.
- exerciiile pentru rezisten - la 3 zile, astfel organismul are ansa de
a se
reface.
- se vor evita exerciiile nsoite de stresuri mecanice excesive, (alergatul
,
exerciiile aerobice grele, exerciiile la aparate care necesit o flexie puternic
a trunchiului)
- precauii:
redoarea matinal
tumefacia articular
mersul chioptat
durerea necesit aplicarea de ghea timp de 10 15 minute pe zona
algic

Clinica Mayo recomand un program de prevenire a osteoporozei prin kinet


oterapie,
program ilustrat n imaginile de mai jos i care se ntemeiaz pe cteva principii:
prevenirea i tratarea osteoporozei prin exerciiu fizic vizeaz ntrirea musculaturii
sistemului osos precum i ameliorarea posturii i echilibrului
exerciiile sunt organizate pe nivele de dificultate: dup un nivel de iniiere, mai
uor, n
care exerciiile sunt explicate i demonstrate, urmeaz un nivel intermediar
tipurile de exerciii i numrul de repetri vor fi recomandate de medic sau de fizio-
kinetoterapeut n funcie de particularitile fiecrui pacient
pentru obinerea unor rezultate optime, exerciiile se vor efectua o dat sau de 2 or
i pe zi,
cel puin n 4 zile din sptmn

14

15

Standing posture
Learning to stand properly improves your posture. To practice correct standing p
osture:
Stand with your head, shoulders and buttocks against a wall, with your heels 2
to 3 inches from the wall.
Relax your shoulders and pull in your chin. Tighten your abdomen and buttocks.
Press your back against the wall, leaving room for your hand to fit flat behin
d the curve of your lower back.

Walking posture
Walking strengthens your legs and heart and improves your balance. To maintain p
roper walking posture:
Hold your head high.
Keep your back and neck as straight as possible.
Keep your chin parallel to the ground.
Gently tighten your abdominal muscles.
Let your shoulders move freely and naturally.

16

Wall arch
This initial level exercise stretches your shoulders and calves and tones your b
ack and abdomen.
Stand facing the wall, arms at your sides, feet 6 inches apart and 6 inches fr
om the wall.
While inhaling, flatten your stomach and stretch both arms up to touch the wal
l (1).
Exhale and lower both of your arms to your starting position.
While inhaling, reach up with your right arm and stretch down with your left a
rm (2).
Exhale and lower your right arm to your starting position.
Switch arms. While inhaling, reach up with your left arm and stretch down with
your right arm (3).
Repeat each exercise five times.
Chin tuck
This initial level exercise helps you straighten your head and shoulders.
While seated, look straight ahead.
Pull your chin in toward your neck, but keep looking straight ahead dont let
your head bend
forward.
Push your hands down on your thighs to help straighten your back.
Hold this position for a few seconds. Youll feel a stretch in the back of your
neck. Repeat this exercise five
times.

.
17

Chest stretch
This initial level exercise stretches your chest and improves your back posture.
Sit with your feet flat on the floor. Keep your back erect and look straight a
head.
Stretch your arms out to the side, keeping them level with your shoulders (1).
Bend your arms at the elbows and bring your hands toward your chest (2).
Repeat five to 10 times, depending on your ability.

Upper back extension


This initial level exercise stretches your chest, strengthens your upper back mu
scles and improves your
back posture.
With your feet flat on the floor, sit slightly forward in a sturdy chair, keep
ing your back and neck
straight.
Look straight ahead, bending your arms at the elbows (1).
Gently move your elbows and shoulder blades back as far as you can and still b
e comfortable
(2).
Hold the position for five seconds while breathing normally. Return your arms to
the starting position.
Repeat this exercise five to 10 times, depending on your ability.
18

Pelvic tilt
This initial level exercise strengthens your lower back and abdominal muscles.
Lie on your back on the floor with your knees bent and your feet flat on the f
loor (1). Maintain a
normal curve in your back dont arch your back.
Tighten your abdominal muscles.
Roll your pelvis down to flatten your back against the floor (2). Avoid using
your leg and buttock
muscles.
Hold the position for five seconds while breathing normally, and then relax. Rep
eat this exercise 10 times.

Back and shoulder stretch


This initial level exercise stretches your upper back and shoulders.
Lie on the floor. Bend your knees, tighten your abdominal muscles and stretch
your arms above
your head (1).
Keeping your arms straight, spread them out and lower them until theyre level
with your
shoulders (2 and 3).
Hold the position for a few seconds while breathing normally. Then return your a
rms to the starting
position. Repeat this exercise five to 10 times, depending on your ability.

19
Back posture exercise
This intermediate exercise works to flatten your upper back, stretch your chest
and improve your posture.
Sit in a chair as shown, with your hand behind your neck (1).
Inhale while gently moving your elbows backward (2).
Hold the position for a few seconds, breathing normally, before returning to you
r starting position. Repeat
five to 10 times, depending on your ability.

Sitting knee extension


This intermediate exercise strengthens your thigh muscles.
Sit with your back straight and your hands on your thighs. Tighten your abdomi
nal muscles and
look straight ahead.
Slowly straighten one knee while lifting your heel a few inches from the floor
. Dont slouch or
round your back.
Hold this position for a few seconds while breathing normally. Relax and return
to the starting position.
Repeat five to 10 times with each leg, depending on your ability.

20
Calf stretch
This intermediate exercise stretches the back of your thigh and calf muscle, imp
roves your posture and
stretches your heel cord.
Stand with your feet parallel, hip-width apart. Place your hands on the back o
f a chair for
balance.
Bend your knees, flatten your stomach and straighten your back and shoulders.
Slide one foot backward, keeping it flat on the floor, until your back leg is
straight.
Lean your weight forward onto your bent front knee.
Hold this position for a few seconds while breathing normally. Repeat five times
with each leg
Upper back lift
This intermediate exercise strengthens your back muscles.
Lie facedown on the floor with a pillow under your hips and lower part of your
abdomen (1). Use
a rolled towel to cushion your forehead, if you wish.
Keep your arms at your sides as you tighten your abdominal muscles.
Keep your head in line with your neck and torso. Focus on keeping your shoulde
rs down
dont let them shrug up toward your ears.
Inhale and raise your head and chest a few inches from the floor (2).
Hold for five seconds, breathing normally, before returning to your starting pos
ition. Rest for a few
seconds. Repeat five to 10 times, depending on your ability.
21

Abdomen strengthening
This intermediate exercise strengthens your abdominal muscles.
Lie on your back on the floor with your arms at your sides. Tighten your abdom
inal
muscles (1).
While inhaling, raise your head and upper back a few inches from the floor (2)
. Dont raise
your head more than a few inches to avoid compressing your ribs and spine. Keep
your head
in line with your neck and torso.
Hold for five seconds, breathing normally, before returning to your starting pos
ition. Rest for a few
seconds. Repeat five to 10 times, depending on your ability.

Shoulder strengthening
This intermediate exercise strengthens the muscle along the back of your shoulde
r, your upper
back muscles and the muscle on the back of your upper arm (triceps).
Stand with one leg in front of the other, your hand on the back of a chair. Be
nd your front
knee while holding a 1- to 2-pound weight in your opposite hand (1).
Move the hand with the weight backward and hold for a few seconds (2).
Return to your starting position and repeat five to 10 times.
Perform the exercise with the weight in your other hand and with your opposite
knee bent.
Repeat on this side five to 10 times.
If your doctor approves, you can gradually increase the weight, but dont exceed
5 pounds.
22
23

24

25

26

.
27

28

29

30

31
EVALUAREA COMPLEX A BOLNAVULUI POSTTRAUMATIC
n elaborarea programului de recuperare fizical-kinetic i ocupaional, evaluarea genera
l i
funcional reprezint prima etap, a crei importan este fundamental pentru integrarea
or
obinute ntr-o imagine complet i coerent a pacientului.
Deficitele funcionale trebuie s fie identificate i evaluate, n vederea stabilirii in
terveniei
recuperatorii, care urmrete ameliorarea funciei perturbate (mobilizare articular, to
nifiere
muscular, reeducarea funcional a mersului) i corectarea handicapului rezultat din ac
este
disfuncii (capacitatea de auto-ngrijire, de deplasare, de munc etc).
n recuperarea funcional, mijloacele de evaluare vor fi ierarhizate pentru a se real
iza o
apreciere realist a posibilitilor i limitelor tratamentului fizical-kinetic.
Obiectivul principal al oricrui program de recuperare trebuie s fie reprezentat de
asigurarea
independenei bolnavului i nu neaprat de revenirea la o funcie normal a diferitelor ap
arate i
sisteme implicate n procesul patologic.
Evaluarea trebuie s aprecieze deficitul complex, denumit deficit global rezultat di
n corelarea
strii propriu-zise a bolnavului cu influena acesteia asupra mediului su social(T.Sb
enghe):

Literatura de specialitate a ierarhizat mijloacele de evaluare n recuperare, cu o


rdonarea
parametrilor clinico-funcionali n trepte succesive, de la nivelul global, al calitii
vieii, pn la
nivelul celular, de integrare a informaiei. Rezultatul parcurgerii diferitelor et
ape de evaluare este
reprezentat de obinerea unui tablou complet i complex al fiecrui aspect clinico-fun
cional
analizat.

Boal

Rspuns
psihologic

Social

Profesional
Pacient
Mediul de via
Deficit global
1

Calitatea vieii



starea de sntate abiliti funcionale participarea social



transferuri locomoie mbrcat
altele



trrea mersul scaunul rula
nt altele


abiliti casnice(de interior) abiliti exterioare abiliti superioare


suprafee ntoarceri ui suprafee suprafee curbe roi sc
planuri
lustruite pietruite nclinate
nclinate


evaluare cinematic evaluare kinetic altele



evaluare metabolic evaluare molecular altele

Astfel, dac dintre abilitile funcionale se alege pentru analiz locomoia, se evalueaz
primul palier tipul de locomoie, la cel de al 2-lea abilitile legate de acest tip d
e locomoie
(interioare, esterioare i funcional-superioare) iar la al 3-lea palier evaluarea k
inetic specific.
Evaluarea poate fi aprofundat pn la nivel celular evaluarea chimico-molecular.
n ceea ce privete bolnavii posttraumatici, conturarea programului recuperator i eva
luarea
eficacitii acestuia reprezint o adevrat provocare, datorit heterogenitii acestui gr
u
exist 2 traumatisme identice, pacienii prezint particularitii multiple individuale ia
r n cazul
politraumtismelor, aprecierea statusului funcional ridic dificulti sporite.
Evaluarea severitii traumatismului trebuie privit prin prisma prognosticului vital,
de
supravieuire, dar i a celui funcional. n acest scop s-au dezvoltat i perfecionat mult
ple scale
de apreciere a severitii traumatismului i a posibilitilor de recuperare a bolnavilor,
foarte
cunoscute i larg utilizate fiind AIS (Abbreviated Injury Score) i ISS (Injury Seve
rity Score).
Acestea pornesc de la definirea a 6 regiuni ale corpului:
torace
abdomen i pelvis visceral
cap i gt
fa
structuri osoase ale pelvisului i extremitilor
structuri externe
AIS s-a dovedit o metod numeric simpl pentru gradarea i compararea traumatismelor pr
in
prisma severitii lor, avnd o baz anatomic i clasificnd injuriile pe o scal de la 1
rii
minore) la 6 (injurii letale). Dei nu reflect efectele combinate ale traumatismelo
r multiple, AIS
este punctul de plecare n structurarea scorului ISS.

2
Scor AIS Leziunea
1 Minor
2 Moderat
3 Serioas
4 Sever
5 Critic
6 Incompatibil cu supravieuirea
Cele mai mari 3 scoruri se ridic la ptrat iar suma lor reprezint ISS
Injury Severity Score
Region Injury
Description
AIS Square
Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
2
5
25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
Injury Severity Score: 50
AIS= 6 leziune incompatibil cu supravieuirea
ISS poate avea valori de la 0 la 75.
Dac o leziune este cotat cu AIS = 6, automat ISS este cotat 75
ISS are limite, determinate n primul rnd de faptul c nu permite luarea n calcul dect
a unei
leziuni pentru fiecare regiune corporal. Deasemenea limiteaz la 3 numrul leziunilor
pe baza
crora se face aprecierea i acord pondere egal leziunilor din diferite regiuni ale co
rpului,
ignornd semnificaia injuriilor produse la nivelul capului n mortalitatea posttrauma
tic. Pe de alt
parte nu exist o relaie strict ntre valoarea ISS i riscul de deces; rata mortalitii
tuaia unui
ISS = 16 poate fi superioar celei nregistrate la pacieni cu ISS = 17, datorit multip
lelor
posibiliti de combinare a datelor. n concluzie, ISS este un scor heterogen, cu o re
dus
capacitate predictiv prevind riscul de deces. Totui, ISS este un bun factor predic
tiv privind riscul
de decompensare (insuficien) posttraumatic multi-organ.
ISS prezint serioase inconveniente n aprecierea leziunilor musculo-scheletale mult
iple;
astfel, n cazul unui pacient cu multiple fracturi, ISS va oferi iunformaii legate
doar de cel mai
sever traumatism al scheletului axial, subestimnd severitatea global a traumatismu
lui prin
ignorarea altor injurii scheletice
Mai nou, a fost introdus NISS (new ISS) bazat pe cele mai severe 3 leziuni postt
raumatice,
indiferent de aria corporal, indice cu o mai bun valoare predictiv privind mortalit
atea
posttraumatic, mai ales n cazul leziumilor penetrante. Pentru traumatismele muscul
o-scheletale
NISS (new injury severity score) permite acuratee n aprecierea consecinelor funciona
le.
NISS se coreleaz semnificativ cu scorurile care apreciaz consecinele fizice i psiho-
sociale
ale traumatismelor, consecine care sunt influenate de:
3
leziunea anatomic
impactul psihologic al traumatismului
problemele medicale pre-existente care au impact negativ asupra posibilitii bolna
vului
de a rspunde la stress
O abordare mai recent este cea bazat pe clasificarea internaional a bolilor, ediia a
9-a
(International Classification of Disease, Ninth Edition - ICD-9 ), metod denumit
ICD-9 Injury
Severity Score (ICISS), care utilizeaz rate ale ansei de supravieuire (survival ris
k ratios
SRRs) calculate pentru fiecare diagnostic ICD. ICISS are avantajul de a lua n cal
cul toate
leziunile, de a se ntemeia pe coduri disponibile i de ncredere i de a avea o mai bun
valoare
predicriv dect ISS.
TRISS (Trauma and Injury Severity Score) are o capacitate pedictiv superioar, comb
innd
msurtori anatomice i fiziologice ale severitii leziunilor: ISS i RTS (Revised Trauma
core),
ceea ce permite aprecierea anselor de supravieuire i n funcie de vrsta pacientului.
n 1990 a fost introdus caracterizarea severitii traumei ASCOT (A Severity Characteri
zation
of Trauma), ale crei performane predictive nu sunt net superioare ISS, dar prezint
avantajul
introducerii vrstei pacientului n calcului gravitii leziunilor i a anselor de supravi
ire.
n cazul traumatismelor severe ale membrelor au fost introduse sisteme de aprecier
e a anselor
de evitare a amputailor. Astfel, au intrat n uzul clinicienilor urmtoarele scoruri:
PSI Preductive Salvage Index (leziuni vasculare, osoase, musculare)
MESS Mangled Extremity Severity Score (apreciaz severitatea injuriilor, ischemia
, ocul,
vrsta pacientului)

LSI Limb Salvage Index (ia n calcul mai multe componente ale traumatismului: art
erial,
Skeletal Injury, Shock and Age Score

Mangled Extremity Scoring System


Factor Score
Skeletal/soft-tissue injury
Low energy (stab, fracture, civilian gunshot wound) 1
Medium energy (open or multiple fracture) 2
High energy (shotgun or military gunshot wound, crush) 3
Very high energy (above plus gross contamination) 4
Limb Ischemia (double score for ischemia > 6 hours)
Pulse reduced or absent but perfusion normal 1
Pulseless, diminished capillary refill 2
Patient is cool, paralyzed, insensate, numb 3
Shock
Systolic blood pressure always >90 mm Hg 0
Systolic blood pressure transiently <90 mm Hg 1
Systolic blood pressure persistently <90 mm Hg 2
Age, yr
<30 0
30-50 1
>50 2
nervoas, osoas, tegumentar, venoas profund)
NISSSA Nerve Injury, Ischemia, Soft Tissue Injury,
cu cea mai mare valoare predictiv n traumatismele membrelor
HFS-97 Hannover Fracture Scale-97
4
O deosebit problem clinic dar i social este reprezentat de leziunile mduvei spinri
(tra
l
ument

umatice sau non-traumatice), n cadrul crora funcia locomotorie este sever afectat,
indiferent de vrsta de instalare a suferinei. Recuperarea locomotorie reprezint pri
ncipalu
obiectiv al tratamentului recuperator i medicamentos, ceea ce explic interesul pen
tru
dezvoltarea unor instrumente de apreciere ct mai corect a mersului. Un astfel de i
nstr
este WISCI Walking Index for Spinal Cord Injury, care ncorporeaz diferitele grade
de asisten
fizic i prin dispozitive ajuttoare pentru mers:
Nivel Descriere
00 pacient incapabil de ortostatism i/sau mers asistat
01 mers ntre bare paralele, cu aparat ortopedic i cu asisten fizic din partea a 2 p
ersoane, mai puin
de 10 m
n acelea
03 mers ntre bare paralele, cu aparat ortopedic, asisten fizic din partea unei per
soane, 10 m
04 mers ntre bare paralele, fr dispozitive ortopedice, asistena fizic din partea un
ei persoane, 10m
05 mers ntre bare paralele, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
06 mers cu cadru, cu dispozitive ortopedice i asistena fizic a unei persoane, 10m
07 mers cu crje, cu dispozitive ortopedice, cu asistena unei persoane, 10m
08 mers cu cadru, fr dispozitive ortopedice, asistena fizic a unei persoane, 10m
09 mers cu cadru, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
10 mers cu o crj/ un baston, cu dispozitove ortopedice, asistena unei persoane, 1
0m
11 mers cu 2 crje, fr dispozitive ortopedice, asistena unei persoane, 10m
12 mers cu 2 crje, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
13 mers cu cadru, fr dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
14 mers cu o crj/un baston, fr dispozitive ortopedice, asistena unei persoane, 10m
15 mers cu o crj/un baston, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
16 mers cu 2 crje, fr dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10m
17 mers fr dispozitive ajutroare, fr dispozitive ortopedice, asistena fizic a unei
rsoane, 10m
18 mers fr dispozitive ajuttoare, cu dispozitive ortopedice, fr asisten fizic, 10
19 mers cu o crj/un baston, fr dispozitive ortopedice, dr asisten fizic, 10m
20 mers fr dispozitive ajutroare, fr dispozitove ortopedice, fr asisten fizic,
ot din categoria msurtorilor funcionale globale adresate pacientului cu le
02 i condiii mers 10 m
10m
T ziuni ale
mduvei spinrii fac parte i:
Indexul Barthel scal global cu cotaii de la 0 (corespunztor dependenei totale) la
t
WC
rian

S
100 (independen total). Parametrii:
1. Mncat
2. ngrijit
3. Splat
4. mbrca
5. Utilizarea
6. Controlul sfincte
7. Transferurile
8. Locomoia
9. Comunicare
10. Relaii sociale
cala Frankel pentru leziuni ale mduvei spinrii
i motorii
nservarea sensibilitii
otorii
A- pierderea complet a funciei senzoriale
B- incomplet - pierderea complet a funciei motorii, co
C- incomplet conservare motorie (nefuncional)
D- incomplet conservare funcional a funciilor m
5
E- completa revenire la toate funciile motorii i senzitive, dar cu posibilitatea
unor
reflexe anormale
RMI (Rivermead Mobility Index) scal cu 5 item-uri referitoare la mobilitatea n pa
t, la
transferuri i la mers.
Indexul de independen ADL (Katz) apreciaz activiti n urmtoarea ordine:
1- mbierea
2- mbrcarea
3- toaleta
4- transferurile
5- continena
6- alimentarea
Cotarea se face de la A (toate activitile total independente) la G (toate acti
vitile total
dependente)
Evaluare de auto-ngrijire (Kenny) scal ordinal de 17 activiti specifice grupate
categorii:
1- activiti n pat
2- transferuri
3- locomoie
4- igien personal
5- mbrcare
6- hrnire
Cotaiile sunt de la 0 (dependen) la 4 (independen). Scorul este de la 0 la 24
FIM (Funcional Independence Index) scal cu 18 item-uri (incluznd locomoia), cu 7
posibile nivele funcionale. Scorul scalei este cuprins ntre 18 i 126. Apreciaz
severitatea disabilitii. Nu cuprinde utilizarea dispozitivelor ortopedice sau a
dispozitivelor ajuttoare. Domeniile de evaluare sunt:
- Autongrijirea: mncat, ngrijire, splat, mbrcarea corpului superior,
mbrcarea corpului inferior, utilizarea WC
- Controlul sfincterian: urinar, intestinal
- Mobilitatea (tipul de transfer): pat, scaun, scaun cu rotile, WC, baie, du
- Locomoia : mers cu sau fr scaun cu rotile, scri
- Comunicare: nelegere, exprimare
- Aspecte psiho-sociale i cognitive: memorie, interaciune social,
rezolvri de probleme
Nivelele funcionale la a cror precizare conduce evaluarea prin aceast sistem sunt:
1. dependen total, bolnav asistat total (performarea a mai puin de 25% din
sarcin)
2. dependen total, pacient asistat maximal (performarea a 25 49% din
sarcin)
3. dependen modificat prin asistare moderat (ndeplinirea a 50 74% din
solicitare)
4. dependen modificat prin asistare minimal (ndeplinirea a 75% sau mai mult
din solicitare)
5. dependen modificat, necesit supraveghere
6. independen modificat (timp mai lung de execuie, dispozitive ajuttoare)
7. independen total(executare la timp, n siguran)
SCIM (Spinal Cord Independent Measure) apreciaz auto-ngrijirea, respiraia,
controlul sfincterian i mobilitatea
Scala Benzel modificare a clasificrii Frankel
6
Scala nivelului de recuperare (LORS) cuprinde 5 subscale cu intervale pentru
aprecierea:
1- ADL-urilor
2- mobilitii
3- comunicrii
4- abilitilor cognitive
5- memoriei
Cotaia se face de la 0 (incapabil de a efectua activitatea) la 5 (perfo
rmare normal)
pentru detectarea modificrilor funcionale nainte de instalarea tabloului clinic al
bolii se
poate recurge la profilul PULSES:
P condiia fizic sau statusul de sntate / boal
U funcia membrelor superioare
L funcia membrelor inferioare i mobilitatea
S funcia senzorial: vzul, comunicarea
E funcia excretorie
S factorii de suport: psihologici, emoionali, familiali, sociali, financiari
Fiecare component este cotat de la 1 (normal) la 4 (anormalitate sever). Nu prezint
subscoruri pentru diferitele ADL-uri.
Scala de evaluare a locomoiei (schema american):
Performana realizat Cota de evaluare
- nu poate edea fr sprijin 0
- poate edea neajutat n scaunul cu rotile, dar nu se poate mobiliza singur
1
- se poate mica independent, fr ajutorul altei persoane, n scaunul cu rotile
2
- poate merge, asistat de cineva 3
- poate merge cu ajutorul asistenei mecanice 4
- poate merge cu baston sau crje 5
- merge singur, fr ajutor 6
- merge singur, fr ajutor, parcurgnd 15,25m n 45 secunde 7
Testrile funcionale trebuie s aprecieze gradul de independen al bolnavului n raport c
profesia i cu activitile curente casnice i de auto-ngrijire (activiti precum: mbrc
alimentarea, activitile legate de igiena personal, transferurile orto clinostatism,
clino
ortostatism, crucior pat, deplasarea cu sau fr crucior sau alte forme de sprijin) su
nt
apreciate pe scale cuprinznd treptele: independent, independent cu ajutoare, nece
sitatea de
asisten parial, dependen total. Testrile includ i aprecierea funciilor psihologi
cognitive, sociale i profesionale.
Universitate din Illinois a propus aprecierea capacitii funcionale a bolnavului cu
PR pe baza
aa-numitor Activities of Daily Living (ADL)pe care le noteaz cu urmtoarele grade priv
ind
posibilitatea de execuie: 4 -normal, 3 - posibil cu sprijin parial, 2 posibil cu apa
rate speciale,
1 foarte greu de realizat, 0 - imposibil.
Stineman, Hamilton, Goin, Granger, Fiedler descriu o categorie de ADL care aprec
iaz
posibilitile de autoservire i autonomie imediat

Domeniul Exemple
Locomoie Mers, scaun rulat, scri
Transport ofat, folosirea mijloacelor de transport n comun
Trasferuri Mobilitatea n pat, transfer pat-scaun rulant, aezat-ridicat
7
Igien personal Baie, du, auto-ngrijire, toalet individual
mbrcat Haine, pantofi, orteze sau proteze mbrcare, dezbrcare
Alimentaie Ingestia mncrii, buturilor, pastilelor (medicamentelor)

i o alt categorie prin a crei analiz se poate exprima capacitatea de integrare famil
ial, social
sau chiar profesional a pacienilor:
Domeniul Exemple
Controlul mediului Controlul luminilor, temperaturii, televizorului
Comunicare Vorbit, scris (de mn, la tastatur), folosirea telefonului
Recreere (timp liber) Tricotat, jocul de cri, sporturi
Activiti menajere Cumprturi, fcutul patului, curenie, buctrie
Munc Ridicri, operaii cu echipamente specifice
Item-urile ce permit caracterizarea locomoiei sunt:
intr i iese din pat
se duce la baie
se aeaz i se ridic de pe scaun
merge cu scaunul cu rotile 30m
urc o pant cu scaunul cu rotile
merge 30m
merge napoi 10m
merge n lateral
merge crnd obiecte
urc trepte sprijinindu-se de bar
urc trepte fr a se sprijini de bar
urc n autobuz
culege obiecte de pe podea
se aeaz i se ridic de pe podea
traverseaz strada la semafor
Activitile cotidiene (ADL) sunt evaluate prin prisma scalei de apreciere cantitati
v a abilitii,
care poate exprima pentru fiecare activitate n parte i din punct de vedere funciona
l global,
cxapoacitatea sau incapacitatea pacientului de va performa activitile zilnice cu c
are se
confrunt.. Din cuantificarea acestor date reiese calitatea de independent, asista
t sau dependent
a pacientului, calitate care va orienta obiectivele programului de recuperare fi
zical-kinetic i
ocupaional, ca i metodologia de tratament:
Grad Definiie Explicaie
2 independent efectueaz sarcinile fr asisten, n condiii de securitate i ntr-o p
funcional de timp. Se permit mijloace ajuttoare
1 asistat reclam asisten / supraveghere de ctre una sau mai multe persoane pentru
finalizarea sarcinilor n condiii de securitate i ntr-o perioad funcional de timp
(asisten activ, fizic, verbal sau sub alt form)
0 dependent este incapabil, chiar i asistat fizic sau verbal, s finalizeze sarc
inile
Exist 2 categorii de ADL-uri:
BADL (Basic ADL) activitile cotidiene fundamentale: alimentarea, mbrcarea,
igiena personal, toaleta, mobilitatea pentru transferuri
IADL (Instrumental-ADL) activiti cotidiene derulate n baza deprinderilor motorii
complexe, eseniale pentru persoana independent care triete ntr-o comunitate:
prepararea alimentelor, cumprturi, menajul mai ales cu ajutorul instrumentelor
electrocasnice, ofatul, soluionarea problemelor personale
8
Exist scale specifice pentru aceste 2 categorii de ADL.
Criteriile funcionale revizuite sunt mai sensibile att n identificarea capacitii func
onale ct
i a limitrii capacitii de autongrijire i, concentrndu-se asupra abilitii bolnavilo
performa activiti vocaionale specifice sexului i vrstei, permit ncadrarea bolnavilor
r-una din
categoriile recomandate de OMS pentru aprecierea consecinelor mbolnvirii:
Infirmitate: orice pierdere sau anormalitate a structurii sau funciei
fiziologice, psihologice sau anatomice. Reprezint alterarea strii de sntate
constatat prin evaluare medical
Incapacitate (disabilitate) consecin a infirmitii: orice restricie sau
lips a abilitii de a performa o activitate ntr-o manier considerat normal de
fiina uman, perturbare apreciat la nivel individual. Severitatea incapacitii se
apreciaz pe o scal cu cotaii de la 0 la 6:
0- fr incapacitate
1- cu potenial de revenire (vindecare)
2- cu potenial de ameliorare
3- cu potenial de a fi asistat
4- incapacitate stabil
5- progresivitatea bolii
6- degradarea continu a incapacitii
Handicap: dezavantaj rezultat din disfuncie sau disabilitate, care
limiteaz sau mpiedic ndeplinirea rolului normal al individului n funcie de vrst,
sex, factori culturali i factori sociali. Handicapul include deci un nivel social
, prin
influenarea posibilitilor de interaciune cu alte persoane.
Prin asisten medical adecvat
infirmitatea poate fi diminuat sau chiar ndeprtat
cnd exist incapacitate
- trebuie ameliorat infirmitatea
- trebuie modificat / adaptat mediul din jurul pacientului
- rezultatul trebuie s fie c bolnavului i se va permite desfurarea unei activiti
ct mai apropiate de normal
Evaluarea bolnavului presupune parcurgerea mai multor etape de culegere de date
subiective
i obiective care permit conturarea programului de recuperare dup stabilirea urmtoar
elor
aspecte :
1)-stabilirea diagnosticului(de boal, funcional i al capacitii de munc)
2)-stabilirea codului de: infirmitate, incapacitate, handicap
3)-aprecierea restantului funcional
4)-aprecierea sinceritii pacientului
5)-aprecierea evoluiei deficitului
6)-stabilirea obiectivelor programului recuperator
7)-aprecierea necesitii de protezare-ortezare.
Aprecierea handicapului presupune, pe lng evaluarea pacientului i pe aceea a mediul
ui,
condiiei sociale i a resurselor bolnavului, ceea ce trebuie s urmreasc schema :

BOALA
FACTORII ASOCIAI

M
EDIUL FIZIC
scri
, denivelri, instalaii
INFIRMITATE casnice, mijloac
e de transport etc
limitarea mobilitii
deformare INTERACIUNI
scderea forei RESURSE
ap
aratur ajuttoare, persoane
de a
jutor, surse materiale etc

INCAPACITATE
deficiene n activiti SITUAIE SOCIAL
(mers, mbrcat etc) atitudinea celor din
jur, educaie etc
Ocupaie Independen Handicap Integrare Ajutor
economic social mobilitate fizic

Un instrument util n practica medical s-a dovedit a fi indicele de disabilitate de


terminat pe
baza chestionarului HAQ (Health Assessment Questionnaire) de auto-evaluare privi
nd
posibilitatea bolnavului de a performa unele activiti curente, iar informaiile cul
ese se refer la
sptmna anterioar completrii chestionarului. ntrebrile vizeaz 8 tipuri eseniale de
zilnice iar rspunsurile posibile sunt cotate cu scoruri de la 0 la 3:

Activitatea Nr de ntrebri Rspunsuri posibile Indexul de disabilitate


1. mbrcare i autongrijire 2
2. ridicare 2
3. alimentare 3
4. mers 2
5. igien personal 3
6. ntindere dup un obiect 2
7. ndemnare 3
8. activiti curente 3
0 fr dificultate
1 cu o anumit
dificultate
2 cu mare dificultate,
cu ajutor
3 imposibil de efectuat
Scorurile maxime per activitate
se nsumeaz; totalul se divide
prin numrul de itemuri luate n
calcul (minim 6). n cazul unor
dispozitive ajuttoare sau al
necesitii ajutorului din partea altei
persoane activitii specifice i se
acord scorul 2.

ntrebrile incluse n acest chestionar sunt:


1) mbrcare i auto-ngrijire. Suntei capabil s
v mbrcai singur? (inclusiv legarea ireturilor i nchiderea nasturilor)
v splai pe cap?
2) transferuri . Suntei capabil s
v ridicai de pe scaun?
10
cobori sau s v urcai n pat?
3) hrnire. Putei s
tiai carnea?
ducei un pahar sau o can plin() la gur?
deschidei o cutie nou de lapte?
4) mers. Putei s
mergei pe teren plan?
urcai 5 trepte?
5) igien personal. Suntei capabil s
v splai i tergei pe corp?
facei baie n cad?
v aezai i v ridicai de pe WC?
6) ajungerea la un obiect. Putei s
ajungei i s cobori un obiect de 2 kg aflat deasupra nlimii capului?
v aplecai s luai un obiect de pe podea?
7) ndemnare. Putei s
deschidei uile mainii?
deschidei un borcan?
nchidei i deschidei un robinet?
8) activiti curente. Suntei capabil s
facei comisioane i cumprturi?
urcai i cobori din main?
facei activiti gospodreti cum sunt datul cu aspiratorul sau lucrul n
grdin?
n variantele extinse utilizate n practica medical dar i n cercetare chestionarul cupr
inde i
ntrebri referitoare la simptomele bolii, tratamentul aplicat, efectele secundare a
le
medicamentelor i costurile directe i indirecte legate de boal.
Indexul calitativ al senzaiei subiective de durere:
gradul 0 durere intens, cu impoten funcional total ce oblig la repaus la pat
gradul 1 durere puternic i conrinu, cu redoare i contractur marcat, ce limiteaz
foarte mult mobilitatea
gradul 2 durere moderat dar continu, nsoit de redoare local o mobilitate constan
limitat
gradul 3 durere discontinu cu impoten funcional temporar
gradul 4 durere absent cu senzaie local de m jeneaz (m ine) ceva
gradul 5 durere absent
Evaluarea global i funcional n medicina de recuperare se desfoar la diferite nivelu
socio-funcionale, n funcie de care variaz i mijloacele practice de realizare a aceste
i
evaluri i obiectivele evalurii. Palierele de evaluare sunt:
- spitalul
- clinica de profil (recuperare general sau recuperare specializat)
- servicii de zi
- clinici de expertiz
- n comunitate, la domiciliul pacientului, pentru cei dependeni de familie
- n coal
- n instituii specializate (pacienii instituionalizai)
11
Algoritmul decizional n asistarea auto-ngrijirii pacientului cu handicap
Afectarea funcional determin o disabilitate?
Nu nu este necesar intervenia
Da se impune asistarea pacientului, inndu-se seama de:
abilitile fizice
aptitudinile de percepie cognitive
factorii psihologici
factorii socio-culturali: roluri, valori, interese
Opiunile de intervenie:
personale
- refacerea nivelului de ndemnare
- nvarea de noi metode
- redefinirea prioritilor
de mediu social
- asistena de familie
- asistentul personal de ngrijire
de mediu fizical
- reamenajarea mediului de via
- folosirea ajutoarelor tehnice i a schemelor adaptate
- modificarea spaiului fizic de via
Dac aceste intervenii corespund obiectivelor pacientului,se realizeaz:
un spaiu de via mbuntit
eficien sporit n efectuarea sarcinilor
costuri indirecte sczute
Evaluarea calitii vieii
Evaluarea analitic presupune testarea unei deficiene, a unei invaliditi care interes
eaz
organul sau sistemul respectiv (muchiul, articulaie, sistemul mio-artro-kinetic et
c), fr a stabili
consecinele acesteia asupra modului n care sunt derulate activitile cotidiene pentru
individul
respectiv.
Evaluarea global cuprinde referirile asupra
modului n care sunt derulate activitile cotidiene la un pacient cu anumite deficiene
/
invaliditi
caliti vieii pacientului
La baza conceptului de calitate a vieii st defiia elaborat de OMS pentru starea de sn
ate.
Sntatea reprezint nu doar absena bolii i a infirmitii ci i starea deplin de
bine fizic, mental i social
Deci, sntatea i calitatea vieii (starea de bine) comport mai multe dimensiuni:
sntatea fizic
sntatea mental
funcia social
activitile funcionale cotidiene
percepia general a strii de bine
Pentru o ct mai bun calitate a vieii trebuie s fie asigurat echilibrul ntre:
oportunitile funcionale opiuni, alegeri, ateptri, dorine
sntatea i statusul funcional fizic, mental, emoional, social
cerintele funcionale cotidiene
12
reducerea sau nlocuirea barierelor cauzate de variatele cerine ale vieii cotidiene
(infirmitate, limitare funcional, disfuncionalitate, limitare social)
Programul de recuperare trebuie s fie alctuit i aplicat dup ncadrarea corect a pacien
ului
i stabilirea incapacitii sale funcionale. n clasificarea OMS se face referire la:
9 tipuri de infirmiti:
1- intelectual (cognitive, de inteligen, de memorie, de gndire etc)
2- psihologic (tulburri de contien, de atenie, emoionale, ale funciilor voliional
comportamentale, de somn etc)
3- de vorbire (de comunicare, nelegere, nvare, citi, scris, producere a vocii)
4- acustico-vestibulare (perturbri anatomice ale aparatului auditiv, ale sensibi
litii
auditive i vestibulare)
5- oculare (perturbri anatomice oculare, ale sensibilitii vizuale)
6- viscerale (patologia organelor interne)
7- scheletale (1.infirmitile capului, trunchiului i trunchiului; 2.infirmitile mecan
ice i
motorii ale membrelor; 3.deficiene ale membrelor)
8- infirmiti desfigurative (ale capului, trunchiului, membrelor)
9- infirmiti generalizate, senzitive i altele (infirmiti neincluse n categoriile
anterioare)
8 tipuri de incapaciti:
1- comportamental
de contien (comportament inadecvat n societate, tulburri ale aparenei, incapacitat
de a deprinde activiti noi etc)
relaional (n familie, ocupaional, ale incapacitii comportamentale)
2- de comunicare
3- de ngrijire personal: incapaciti excretorii, ale igienei personale, de mbrcare-
dezbrcare, de transferuri, de menaj etc
4- locomotorie ambulatorie, de transfer, de mobilizare segmentar, de manipulare
a
diferitelor obiecte
5- de poziionare a corpului
6- de dexteritate pentru ADL-uri, de abiliti ale micrilor
7- situaional
de dependen
de anduran (toleran redus la efort, dificultate n meninerea diferitelor poziii e
8- pentru abiliti particulare: capciti conceptuale, de percepie, de concentrare, de
memorie, n cooperare etc
7 tipuri de handicap:
1- de orientare n raport cu mediul nconjurtoe
2- de independen fizic dificulti de autongrijire, legate de viaa curent
3- de mobilitate dificultatea individului de a se mica n mediul su
4- ocupaional pierderea capacitii individului de a-i ocupa timpul n mod
corespunztor vrstei, sexului, pregtirii sale
5- de integrare social
6- economic
7- alte handicapuri
n clasificrile propuse OMS pentru bolile cronice (International Classification of
Functioning,
Disability and Health IDH) se face referire la componente fundamentale ale impac
tului bolii
asupra individului:
funciile organice
structurile anatomice
13
(aceste 2 categorii corespund infirmitilor funcionale i anatomice, structura
le)
activiti i participare
limitarea activitilor, a statusului funcional (corespunztor incapacitii din clasific
re
iniial). Se evalueaz 4 categorii de funcii:
- fizice: deprinderi senzorial-motorii necesare derulrii activitilor cotidiene (AD
L)
- mentale: capaciti mentale i cognitive atenie, iniiativ, concentrare,
memorie, judecat etc
- afective: capacitatea individului de a accepta existena bolii, deprinderile sa
le
afective autoapreciere, anxietate, depresie etc
- sociale: modul de interacionare cu persoanele din jur, n timpul serulrii
sarcinilor, activitilor, rolurilor sociale activiti recreative, vizite, telefoane,
activiti profesionale etc
restricii de participare (corespunztor handicapului): dificulti ale individului n
circumstanele situaionale ale vieii, corelate cu probleme de sntate sau diveri
factori contextuali
factorii de mediu (fizici, ambientali, sociali, de atitudine comportamental) cu
rol n
performanele individului cu boli cronice; prin modificare i adaptare, aceti factori
permit
ameliorarea incapacitii acestor persoane
Evaluarea calitii vieii se realizeaz prin intermediul a 2 tipuri de scale:
scale globale, generice, generale, nespecifice care surprind o gam larg de activi
ti,
de simptome i trsturi psiho-sociale definitorii
scale specifice, focalizate, pentru anumite tipuri de patologie, pe anumite con
diii
prevalente
Scalele de apreciere a calitii vieii trebuie s ndeplineasc 3 condiii importante:
s reflecte statusul clinico-funcional
s respecte criteriile de cost-eficien ale oricrei cercetri medicale
s fie parte component a sistemului asistenei medicale a individului
n evaluarea global este necesar a se sesiza i impactul bolii asupra comportamentulu
i
individului, cele mai semnificative domenii care exprim aceste influene fiind:
interaciunea social
ambulaia
somnul i odihna
alimentaia
munca zilnic
menajul
mobilitatea
schimbarea posturii / poziiei
comunicarea
activitile recreaionale
funcia intelectual
relaile familiale
emoii, sentimente
igiena personal
14