Endotropia

Son ms frecuentes que las XT (4:1). Tienen tendencia a desarrollar alteraciones sensoriales
(ambliopa, fijacin cruzada, fijacin excntrica, falta de estereopsis, CRA) al ser permanentes y
precoces.

Factores de Riesgo: Hipermetropa, Alteracin del CA/A, Herencia.

Clasificacin segn ngulo de desviacin:

Microestrabismos: 1 a 8^.
Estrabismo de ngulo pequeo: 8 a 24^.
Estrabismo con mecanismo de la mancha ciega: 24 a 36^.
Estrabismo de ngulo grande: mayor a 30 36^.
 1) ET Congnita, infantil o clsica (Precoz) Clsica sin parlisis de la abd
Ciancia LBA (limitacin bilateral de la abd)
Edad: Antes de los 6 meses, despus de los 4.

Se presenta en nios con historia neurolgica normal, sin hipermetropas mayores de -3.00 D
(normal para la edad) o emtrope. La desviacin tiene un ngulo aproximado de 30^ (o mayor).
Presenta frecuentemente ambliopa leve o moderada por alternancia espontnea. Si fijan
monocularmente tienen ambliopas profundas.

a) Fijacin cruzada: para mirar a la izquierda usa OD y viceversa (en binocularidad).

b) Nistagmo latente.
c) Asociada a DVD (y DHD).
d) ndice CA/A normal.
e) Paresia de la abduccin es rara (Ciancia): llega a la abd con esfuerzo.
f) PVC: Tortcolis horizontal (cara rotada hacia el lado del ojo fijador), depende de la dificultad
para la abd. Podra tener componente torsional.
g) Desviaciones verticales asociadas: Sobreaccin de los oblicuos inferiores (doble
elevacin en add).

Maniobra de la cabeza de mueca: se hace girar la cabeza bruscamente en forma

pasiva de un lado a otro, si no hay parlisis de la abd, los ojos giran completamente
hacia afuera (si no lo hacen es Ciancia).

Tratamiento ET congnita:

Clsica sin parlisis de la abd

Ciancia LBA (limitacin bilateral de la abd) Tratamiento inicial general citar a FO

El tratamiento debe hacerse de forma precoz, pero no antes de los 4 meses de vida.
En primer lugar tratar ambliopa, luego se realiza tratamiento quirrgico: Alineamiento ocular precoz,
mejorar tortcolis (Sndrome de Ciancia).

Determinar refraccin: prescripcin de lentes (mayor a 3.00 D). A pesar de que el

componente acomodativo prcticamente no tiene importancia, se debe realizar la refraccin
con Cyclogyl.
Oclusin y comprobacin del diagnstico: si se mantiene significa que existe una parlisis
bilateral de los RLs.

Objetivos de la oclusin de las ET congnitas:

Prevencin de la ambliopa.
Prevencin del tortcolis.
Mejorar la amplitud de abduccin (evitar fijacin cruzada).
Provoca la necesidad de abducir y aumenta la demanda de impulso inervacional al RL.

Indicaciones de oclusin: se usa desde los 6 meses de edad para evitar ambliopa, fijacin
cruzada, tortcolis, etc. La oclusin es permanente y depende de la dominancia ocular, en
menores de 1 ao: alternante 1x1.

Toxina Botulnica
Provoca parlisis muscular.
Est indicado entre los 3 y 4 meses.
Se inyecta en ambos RM.
Entre el 1er y 3er da se presenta la parlisis y se prolonga aproximadamente por 6 meses.
Luego el musculo recupera su capacidad en forma progresiva.
Una vez que el paciente vuelve a la ortoposcin se debe vigilar una posible recidiva.
Ayuda a determinar el pronstico de una probable ciruga (alturas).
Puede disminuir el ngulo de desviacin.

Ciruga Precoz

Es la practicada lo ms cercano posible a la aparicin del estrabismo. La ciruga de las ET

congnitas se realizan mximo a los 2 aos, ya que posterior a esta edad existe un mal pronstico
sensorial.

El objetivo es establecer en el post operatorio una ET de ngulo pequeo, lo que facilita la

instauracin de binocularidad anmala y cierto grado de estereopsis.

Se realiza retroposicin de RMs. Los componentes verticales, DVD, hiperfunciones de oblicuos,

anisotropas, requieren de cirugas sucesivas y repetidas.
ET bsica (adquirida no acomodativa)

Se presenta alrededor del 1er ao de vida, hasta los 4. Comienza de forma intermitente para
hacerse constante. El ngulo es de aproximadamente 30^ (menor de 50^). El pronstico es mejor
que en ET congnita (menor compromiso sensorial).

Motilidad normal.
Rara vez DVD o nistagmo latente.
Tendencia a sndromes alfabticos.
ngulo igual pc y pl.

El inicio puede ser brusco, luego de estrs

emocional o baja del estado sensorial (fiebre).
Tambin se puede dar de modo gradual
simulando un cuadro intermitente. El ngulo
aumenta paulatinamente hasta llegar a su valor
definitivo, finalmente se hace permanente.

Formas clnicas:
Monocular: la fijacin la toma siempre el mismo ojo, en casos de anisometropas la fijacin
la toma el ojo con menos vicio de refraccin. Estado sensorial alterado (ambliopa, fijacin
excntrica, etc).
Alternante: cada ojo se usa alternadamente para mantener la fijacin. La visin es similar
en cada ojo.

Tratamiento ET bsica:

o Correccin ptica exacta.

o Tratar ambliopa es prioritario (excepto en casos de gran ngulo), la oclusin depender del
grado de ambliopa, fijacin, etc. Directa o parcial.
o Tratamiento ortptico: evitar alteraciones sensoriales que podran presentarse (debe tener
fusin para estimular AF).
o Tratamiento quirrgico: especialmente cuando el ngulo es de ms de +15^. Si el ngulo es
muy pequeo debe mantenerse slo vigilancia de la ambliopa.

2) ET adquirida por deprivacin sensorial

La mala visin (en un ojo) impide la fusin sensorial, constituye un dficit sensorial primario. La
causa puede estar en cualquier punto del sistema visual.

Monocular.
Motilidad Normal.
 Tratamiento quirrgico con fines cosmticos (dficit sensorial profundo), el pronstico post
quirrgico es malo, generalmente vuelve a la desviacin por la falta de fusin.

La falta de estmulo puede estar dada por una ptosis, lesin corneal, catarata (congnita), dao en la
retina, tumor cerebral en la va ptica, etc.

Tratamiento ET por deprivacin sensorial:

Se debe eliminar el obstculo visual lo ms pronto posible y tratar la ambliopa en forma enrgica.
Son frecuentes las reoperaciones ya que la mala visin de un ojo va a dar inestabilidad del ngulo.

3) ET acomodativa

ET al uso de acomodacin, en pacientes hipermtropes, corrigen desvo con lentes, se desarrolla

aproximadamente entre los 2 -3 aos. Es indispensable la deteccin temprana de la desviacin para
evitar el desarrollo de alteraciones sensoriales.

Rol de la hipermetropa:

Hipermetropa baja: la convergencia acomodativa es pequea y es controlada por la

divergencia fusional (o amplitud de fusin en divergencia)
Hipermetropa alta: (sobre 6^) paciente prefiere ver borroso, evita la acomodacin excesiva
porque molesta aun ms.
Hipermetropa mediana: (2 a 6^) la acomodacin es fcil pero la convergencia excesiva no
es controlada por los reflejos de fusin.

a) ET acomodativa Precoz:

Se ha demostrado que la acomodacin puede alcanzar nivel adulto en el 4to mes de vida. Se han
descrito pacientes con ET acomodativa en los 3 primeros meses de vida.

Aparece entre los 3 y 11 meses de vida.

Se acenta con la fatiga y cuando el nio presta atencin a un objeto pequeo cercano.
Motilidad normal.

Tratamiento ET Acomodativa Precoz:

Correccin ptica completa.

 b) ET Acomodativa Tpica (refractiva o pura):

Presente al uso de acomodacin, orto al relajar. Se corrige 100% con el uso de lentes. Visin,
motilidad, sensorialidad (fusin, CR y estereopsis) normales.

Se asocia a hipermetropas de base de 2 a 6^.

Se presenta despus de los 3 aos.
El comienzo puede ser intermitente con ngulos variables.
Al inicio manifiestan periodos de diplopa que pueden llevar a la supresin.
CA/A normal.
Sin desviaciones verticales asociadas, ngulo de desviacin igual pc y pl.

Tratamiento ET acomodativa:

Correccin ptica total de la hipermetropa: es til el uso de lentes

de contacto. Con el tiempo se puede pensar en ciruga refractiva para
que sin el uso de lentes mantenga la OT.

Control en 1 mes posterior a indicacin de lentes estudio sensoriomotor

csl.

En nios pequeos se da todo el valor del lente. En mayores es

conveniente la prescripcin de la menor correccin ptica capaz de
mantener una ortotropia ya que permite estimular la divergencia
fusional.

Si se da un lente positivo de un poco menos de potencia, el

paciente queda con endoforia, eso genera que sus ojos estn
constantemente divergiendo para contrarrestarla, eso tambin
mejora las ET refractivas tpicas de alguna manera.

En caso de ambliopa (generalmente moderadas) se realiza oclusin parcial en ojo dominante

para no hacer una desviacin permanente.

Lentes esfricos positivos (en nios mayores inicialmente la visin es borrosa porque no sabe
como relajar la acomodacin). Se puede usar atropina por algunas semanas, esto reduce la
acomodacin y ayuda a tolerar el lente.

Tratamiento Ortptico: 100 % acomodativas, Principalmente hipermetropas menores de +4.00 D.

Eliminar supresin.
Mejorar AF, especialmente en divergencia (idealmente pl: - 8^, pc: - 12^).
No mejora CA/A, ayuda a disociar acomodacin/convergencia.
 Crear conciencia sobre el control de la posicin de los ojos estimulando la diplopa luego del
tratamiento de oclusin (despertar diplopa).
Mantener visin bifoveal constante.
Ensear a controlar la desviacin.

Diplopia: Percepcin de la diplopa sin lentes, ensear que esto significa que los ojos estn
desviados.

Eliminar supresin anteponiendo FR, en el momento que perciba ambas luces en forma
simultnea, sacar FR y solicitar mantener la imagen de las 2 luces blancas. Luego ejercicios
similares con objeto.

Ensear a controlar la desviacin: Fijar un objeto a 1 metro csl. Sacar los lentes durante un
periodo corto de tiempo y solicitar controlar la desviacin. Realizar varias repeticiones, cada una con
un tiempo mayor en que permanezca sin lentes, estimular a que mantenga la visin simple a pesar
de ver borroso.

Estimular AFD: El objetivo es poder acomodar para ver ntido y adems controlar la convergencia
inducida. Intentar con el tiempo eliminar uso de lentes o disminuir su potencia, esto es posible
cuando el vicio de refraccin no es muy grande (-3.00 D hipermetropa y -1.00 D astigmatismo). Lo
que puede mejorar es muy poco.

Sinoptforo: Se debe lograr percepcin simultnea cercana a 0. Inicialmente con test perifricos,
luego maculares y posteriormente foveolares. Estimular AFD.

Control en casa: Diplopa fisiolgica (con lentes), Barr Reading (eliminar supresin), estereogramas
translcidos.

Para mantener el control de la desviacin: leer sin lentes, permitir que deje de usar sus lentes
durante periodos cortos de tiempo, a medida que va controlando la desviacin permanece ms
tiempo sin lentes (familiares atentos a cuando desve, que le avisen y corrija).

Colirios ciclotnicos: Ciruga de estrabismo est contraindicada en este caso.

c) ET Acomodativa Mixta (parcialmente acomodativa, pseudoacomodativa):

Es la ms comn, no alcanza la visin binocular con correccin, corrige parte del desvi con lentes
pero mantiene ET residual (mayor a 8^), puede o no tener CA/A alta.

Tratamiento ET acomodativa mixta:

Correccin ptica adecuada: corrige parcialmente el ngulo de desviacin.
Ortptica: fundamentalmente oclusin.
 Ciruga: se opera el ngulo residual de base (solo la parte no acomodativa). Para
asegurarse de esto se contina con lentes por un tiempo prolongado y diferir la ciruga hasta
que el factor acomodativo tenga la menor influencia.

d) ET acomodativa atpica (CA/A alta):

Para lejos puede ser orto o tener ET que aumenta pc, lente corrige pl manteniendo ET de cerca, pc
corrige con add +3.00 D.

Se puede presentar desde los 7 meses hasta los 7 aos.

Los padres se dan cuenta de la desviacin cuando el
nio empieza a fijar objetos cercanos.
Se asocia a una alteracin del CA/A.
Puede haber emetropa o hipermetropa leve.
El ngulo de desviacin es mayor pc que pl, diferencia
mnima de 10^.
Dualidad de CR: diferencias de CR entre posiciones de
mirada, en algunas CR y en otras CRA (diferencia pc y pl
entre posiciones de mirada).

Mtodo de examen: objeto de fijacin con mucho detalle, si es muy pequeo y no coopera al CT
pasarle el objeto para que lo mire de cerca y vea si desva. Examen con ciclo (al no acomodar con la
cicloplegia no debera aumentar el ngulo de desviacin pc); Medicin del ndice CA/A.

Medicin del ndice CA/A

Diferencia de la desviacin pl y pc, con correccin ptica completa y con Prisma Cover Test.

CA/A = DP Med pc Med pl D2: distancia del objeto en la medida de cerca

en Dioptras 3 D, 0,33 cm (constante).
D2
La relacin CA/A normal oscila entre 4:1 y 6:1.

Tratamiento ET acomodativa atpica:

Correccin ptica adecuada: Se disminuye la potencia del lente alrededor de los 7 aos para que
el paciente tenga que controlar una pequea E estimulando la AFD.

Lentes bifocales (pc add Esf +3.00 D): Se disminuye en esfuerzo de acomodacin, los ojos
permanecern alineados cuando miren de cerca por el segmento inferior.
Uso de mitticos: Producen una acomodacin prolongada lo que hace que el paciente genere un
esfuerzo menor de acomodacin para ver ntido sin la necesidad de converger. Esto se transforma
en una disminucin del ndice CA/A. Efectos adversos: cefaleas, quistes al borde del iris, visin
borrosa de lejos. Controlar cada 3 meses.

Ortptica: Vencer la supresin y aumentar AFD. No tiene la facultad de alterar el ndice CA/A. En
nios mayores con buena AV y estado sensorial normal.

Ciruga: Slo en ngulos residuales pc.

4) ET Cclica

Incidencia muy baja, 1 c/2000 o 5000 estrabismos. Lo ms frecuente es que se presente cada 48
horas. Con el tiempo aumentan la frecuencia de das desviados hasta hacerse permanente. En los
das buenos no existe desviacin, en los das malos hay una marcada desviacin.

Tratamiento ET Cclica:

Se realiza ciruga clsica en base a la desviacin medida en los das malos. No esperar demasiado
para no provocar dao sensorial.

5) ET en nios con dao neurolgico

Se presenta en nios con hidrocefalia, parlisis cerebral, etc. La incidencia es aproximadamente de

un 50%, suele estar asociado a DVD y Nistagmo. Cuando el dao neurolgico es muy severo se
observa nistagmo manifiesto.

Presentan ngulos variables y tienden a disminuir con la edad pasando incluso a XT, se espera que
el ngulo se estabilice para ciruga.

Tratamiento ET en nios con dao neurolgico:

Se tratan como caso especial, oclusiones ms flexibles, oclusin sobre la correccin ptica,
penalizacin.

6) ET residual

ET que queda despus de ciruga de ET, de ngulo menor al del comienzo, incluso Microtropia.

Tratamiento ET residual:

Se utilizan prismas, inmediatamente posterior a la ciruga siempre que haya quedado con diplopa;
asociado a tratamientos convencionales.
 7) ET consecutiva

ET que queda despus de ciruga de XT.

Tratamiento ET consecutiva:

Muchas veces corrigen en forma espontnea, no se debe apurar una reoperacin.

Se realiza oclusin alternante para evitar la diplopa y en algunos casos ayuda a corregirla
por la disociacin que produce diverge.
Lentes esfricos positivos: relajan la acomodacin (afecta visin de lejos)
Uso de prismas con base externa.
Toxina botulnica en RMs
El tratamiento quirrgico para que sea exitoso debe estar acompaado de tratamiento
ortptico.

Ortptica (ET consecutiva / ET residual):

Una ET de 10^ aproximadamente es la posicin post quirrgica ideal, DH constante o intermitente

para estimular el control de los ojos. Tratamiento dbil las 2 primeras semanas ya que existe la
probabilidad de una reduccin espontnea de la ET, si esto no ocurre, el tratamiento ortptico debe
ser ms intenso.

Si el paciente tiene fusin en 1 posicin se debe tratar de extender a otras (si presenta ET pl y E pc,
ubicar un objeto de fijacin cerca e ir gradualmente alejndolo tratando de mantener visin simple).
Debe ejercitar la divergencia fusional negativa.

Se puede utilizar prismas de base externa para obtener visin simple, e ir reduciendo gradualmente
la potencia del prisma mientras el paciente trata de mantener la visin bifoveal.

El paciente debe ser tratado al menos 2 veces por semana, adems del trabajo en casa.

En general se debe evitar el trabajo cercano o ver TV por varias semanas, para mantener la
relajacin de la convergencia.

Post ciruga: en el caso de que el paciente resulte con OF post quirrgica se deben mejorar las
amplitudes de fusin para reforzar el resultado quirrgico. Se ejercita AFC y AFD.

8) Microtropia

Desviacin menor de 10^ monocular. Permite fusin perifrica. Se clasifican en:

o Microtropia primaria: ms comn, de origen hereditario, de ngulo de hasta 8^. Es

detectado en forma tarda, se observa con complicaciones como ambliopa profunda y
fijacin excntrica. En los casos de fijacin excntrica el CT dar resultados negativos, el
estado sensorial es de tipo normal.
 o Microtropia secundaria: disminucin quirrgica de ET, cuando se encuentra entre 10 y
15^. En caso de ser consecuencia de un ET congnita puede estar asociado a una DVD y
nistagmo.

Examen de la Microtropia: CT negativo no la descarta, siempre presenta ambliopa, fijacin

excntrica y versiones normales. Estras de Bagolini (escotoma central), y estereopsis mnima
(mosca). Test de 4 dioptras.

Test de 4 dioptras: diferencia entre Microtropia y OF, se basa en poner en evidencia el escotoma de
Harms. Anteponer un prisma de 4^ con vrtice nasal, pl, posibles resultados:

a) Convergencia, movimiento hacia nasal de ambos ojos en el momento de anteponer el

prisma. Respuesta normal.
b) Si el ojo al cual se antepone el prisma presenta escotoma de supresin no hay movimiento
(Microtropia).
c) Si el prisma se antepone en ojo sano, y el otro presenta escotoma de supresin
(Microtropia), ambos ojos realizaran un movimiento conjugado en sentido del vrtice del
prisma.

Medicin del ngulo de desviacin: no es imprescindible medirlo. Se realiza mediante prisma CT

simultneo para evitar la aparicin de movimientos fusionales anmalos.

Tratamiento Microtropia:

En casos de nios menores de 9 aos con ambliopa severa, se intenta tratamiento de oclusin
(cuidar diplopa, aumento de ngulos). Considerar recidivas de la ambliopa, uso de Filtro azul, No
intentar mejorar la fijacin.

Tratamiento con prismas en ET Normosensorial:

Se prescribe todo el valor de la desviacin.

Se realiza en la mayor parte de los casos para evitar la supresin y mantener una visin binocular
mientras se espera la intervencin.
Exotropia
X No est habitualmente, aparece al descompensar.

X(T) No est habitualmente, aparece al descompensar y no corrige sola.

Insuficiencia de convergencia: mayor ngulo de desviacin de cerca. Diferencia mayor a 10^

entre cerca y lejos.
Exceso de divergencia: ms desvo cuando mira para lejos. Diferencia mayor a 10^ entre
cerca y lejos.
Bsica: menos de 10^ de diferencia entre lejos y cerca.
Pseudoexceso de divergencia: cuando mira de lejos la DP es mayor que pc, esto es porque
pc cierra ms al tener el ndice CA/A aumentado. Se mide con Esf +3.00 D pc, debera
aumentar el ngulo de la X(T), si se mantiene igual es exceso de divergencia.
Residual.
Consecutiva.

XT Manifiesta.

Con ambliopa.
Sin ambliopa.
Residual.
Consecutiva.
Precoz (congnita).
Exotropia Intermitente X(T)

Pueden ser congnitas, ms frecuentes entre el 1er y 3er ao de vida. Se detecta tardamente
(difcil), va aumentando con la edad. Mayor frecuencia en mujeres (60 70%).

Ortotropia / XT

Al comienzo tienen periodos de diplopia, guio con luz al sta ser muy disociante, parpadeo
para alinear.
Molestias astenpicas (en etapa escolar), sobre todo en la insuficiencia de convergencia.
Sensorialidad normal, buen pronstico motor y sensorial al no estar siempre desviado.
Asociada a hiperfuncin de oblicuos y a DVD (DHD).

Estados sensoriales:

Supresin: puede ser intensa en casos de estrabismos precoces, ms notorio, hemirretina

temporal. X supresin X(T).
Ambliopa: menos frecuente, despus de grandes periodos de supresin.
Dominancia ocular.
Correspondencia Retinal Normal al tener momentos de fusin, pero puede haber CRA
(oculta por supresin) si el estrabismo se presento a muy temprana edad. Tambin puede
existir dualidad de correspondencia en casos de X(T) por exceso de divergencia (CRN pc,
CRA pl), o insuficiencia de convergencia (CRA pc, CRN pl).

o Examen X(T) compensada (mas foria que tropia): CT c/luz, CT pml, oclusin de 24
horas y posterior CT alternante (llega con oclusin al estudio para disociar lo
suficiente).

o Examen X(T) descompensada (mas tropia que foria): importante no disociar tanto en
primer examen.

Tratamiento X(T):

Correccin ptica: en caso de presbicie, se corrige despus.

Tratamiento antisupresivo / antiambliopa: Oclusin, si la supresin no es muy intensa

est indicada la oclusin parcial del ojo dominante con el objetivo de iniciar tratamiento
ortptico.

Clnico: X(T) de menos de 15^, CRN, sin incomitancia vertical, sin desvo vertical, sin DVD.

Quirrgico: X(T) de ms de 20^, desvo vertical, alteraciones sensoriomotoras, astenopia,

hiperfuncin de oblicuos, sndromes alfabticos.
 Correccin ptica con lente esfrico negativo que estimula la convergencia al relajar la
acomodacin produce un estmulo de acomodacin/convergencia y cicloplgicos dbiles.

Cicloplgicos dbiles para obligar al esfuerzo de acomodacin ante la visin borrosa

(cyclogyl diluido o vencido). Mayor utilidad en el post operatorio.

Ejercicios Ortpticos: especialmente til en casos de X(T) por insuficiencia de

convergencia y en ngulos pequeos. Tratamiento similar al usado en la insuficiencia de
convergencia, basado en eliminar la supresin y posteriormente aumentar la AFC.
Opcionalmente se puede realizar como tratamiento preoperatorio, pero por lo general es
ciruga primero.

Hay una tendencia a evitar el tratamiento preoperatorio. Consiste en ensear al paciente a controlar
la desviacin con el esfuerzo acomodativo, a fusionar en el espacio y reconocer la diplopa cuando
no se controla la desviacin.

Como resultado ideal post operatorio se espera que el paciente quede con una pquea E, y si
antes se realiza ortptica y se le ensea que para controlar la desviacin al ver doble debe juntar los
ojos, luego de la ciruga, cuando vea doble por la E seguir juntando, convergiendo an ms, lo que
aumentar la diplopa.

Ciruga (nunca ortptica previo a ciruga): Se realiza cuando existen desviaciones verticales
asociadas (de ms de 7^ aproximadamente), sndromes alfabticos en A y V, X(T) mayores
a 20^ pl, DVD o DHD y cuando no existe respuesta al tratamiento ortptico.

Se prefiere operar a nios mayores de 5 aos, debido a que existe mejor control de la desviacin o
mayor cooperacin. Se busca una leve sobrecorreccin (E menor a 10^), con diplopa que dura 2 a
3 meses (importante avisar a los padres).

Siempre es probable la recidiva X(T) ms que XT.

La magnitud de la ciruga est dada por el ngulo mximo de desviacin, cualquier hipocorreccin
puede transformarse en una XT de menor ngulo. Si el paciente queda en OF postquirrgica existe
un 90% de posibilidades de recidiva.

Tratamiento X(T) por exceso de divergencia:

Correccin ptica: no se corrigen hipermetropas bajas (porque dificulta an ms la

convergencia, depende de la AV). Es posible dejar el uso de lentes. Anisometropas y
astigmatismo se corrigen completamente.
 Oclusin: es el tratamieto ms importante, se utiliza a pesar de no existir ambliopa
(antisupresivo), oclusin parcial en la mayora de los casos. Cuando una X(T) est
descompensada se da oclusin permanente asimtrica porque as se elimina la supresin
(explicar que es para que se d cuenta cuando est desviado, ver doble e intentar juntar
los ojos). Al inicio debe ser permanente asimtrica ya que la dominancia es muy marcada.
Una vez superada la supresin intensa, es posible indicar oclusin parcial. Los resultados de
la oclusin son muy variables, puede haber mejoras permanentes donde la X(T) se
transforme en foria, puede haber disminucin del ngulo de desviacin o desaparicin del
componente vertical o de la incomitancia lateral, o bien, puede no suceder nada.

Ortptica: se realiza cuando el nio cumple los requisitos necesarios para realizar ortptica
y presente mejora posterior a la oclusin. El orden del tratamiento es el siguiente:
a) Lentes minus: se usan Esf - 3.00 D y solicitamos la paciente realizar alguna
actividad cercana (leer, pintar, etc.) por 15 minutos, de tal forma de aumentar la
acomodacin-convergencia. Posteriormente evaluar e intentar estimular la
convergencia con los lentes puestos y luego continuar la estimulacin sin lentes.
En el caso de que el paciente presente demasiadas molestias con el lente se intenta
con uno de menos dioptras.
Cuando se desea prescribir lentes minus es importante evaluar AV, condiciones
motoras y sensoriales.
b) Mejorar PPC.
c) Mejorar AFC (primero pc y luego pl).

En cada cambio de desviacin se debe medir el ngulo nuevamente. Segn el caso se debe operar
para evitar el desarrollo de la visin binocular. El tratamiento ortptico suele ser efectivo pero no a
largo plazo, se puede mantener para operar a una edad menos riesgosa. Adems que las X(T) no se
operan hasta que se compensan, y para eso se espera que el ngulo de desviacin se estabilice.

Tratamiento X(T) bsica:

o Correccin ptica.

o Lentes Minus: esfricos negativos pueden llegar a ser el tratamiento definitivo. En general
se usa como tratamiento preoperatorio, cuando la ciruga debe posponerse.

o Prismas: se utilizan en nios menores de 6 aos. Se prescribe la potencia mnima que

permite la OF o movimiento de restitucin pc y pl. Se disminuyen en forma progresiva si la
restitucin es buena. Se utilizan slo cuando la desviacin est descompensada. Mantiene
una adecuada sensorialidad, disminuye la tendencia a mejorar AFC.
Tratamiento X(T) aparentemente permanente:

Corresponde a pacientes que al examen presentan una XT constante en todas las distancias, pero
con gran esfuerzo de fijacin se puede obtener un control breve de la desviacin.

Se puede diferenciar si es tropia permanente o intermitente por la sensorialidad, por ejemplo, si tiene
estereopsis es intermitente aunque sea por muy poco tiempo, a diferencia de las tropias
permanentes.

Tratamiento X(T) Residual:

Se obtienen buenos resultados en X(T) residuales de menos de 20^. Se usa:

Oclusin parcial.
Lentes Minus.
Prismas.
Toxina Botulnica.
Cicloplgicos dbiles.
Ortptica.

Tratamiento X(T) Consecutiva:

Ortptica: se debe hacer un estudio sensoriomotor completo y determinar en qu categora se

encuentra:

Grupo 1: slo ortptica.

Grupo 2: ortptica + ciruga.
Grupo 3: slo ciruga.

Dependiendo del tamao de su ngulo y de las condiciones sensoriales.

Exotropia Permanente

Profunda disociacin binocular. XT alternantes sin ambliopa tienen mayor CV. Pueden presentarse
con y sin ambliopa. Se pueden generar contracturas musculares (oblicuos, A V) porque en XT
permanentes, en la abd los oblicuos son ms cortos y se contracturan.

XT permanente congnita (rara): en pacientes menores de 1 ao se dan con mayor frecuencia las
ET (al estar en su mayora relacionados con sndromes neurolgicos), despus de 1 ao hacen XT.

X(T) no tratadas pueden desencadenar una XT.

 a) XT con ambliopa:

Es la ms recuente, puede ser secundaria a alteraciones del globo ocular o grandes Anisometropas.
Presentan ngulo fijo con componente vertical.

b) XT sin ambliopa:

Son alternantes asintomticas (sin fusin). Buena AV en ambos ojos, pero sin visin binocular. No
responden a lentes minus que estimulan acomodacin-convergencia (no tienen fusin). Frecuentes
sndromes alfabticos.

c) XT Congnita:

Menos frecuentes que las ET congnitas. Principalmente se dan en nios prematuros o con dao
neurolgico. Puede iniciarse como intermitente y rpidamente se hace permanente. Tienen un mal
pronstico sensorial.

d) XT residual:

Se presenta posterior a una ciruga de XT o X(T).

e) XT Consecutiva:

Puede presentarse en cualquier momento, puede deberse a errores tcnicos o modificaciones

inervacionales. Solicitar informe de ciruga (qu msculo, qu ojo, qu tcnica). A mayor limitacin
de aduccin, peor pronstico y frecuentemente hay que volver a operar. Sin limitacin de aduccin
se realizan ejercicios ortpticos para compensar.

Tratamiento XT:

El tratamiento es casi exclusivamente esttico (quirrgico), imposible ortptica porque no existe

fusin. La ortptica prcticamente no est indicada, salvo para la ambliopa, ya que podra eliminar
la supresin y provocar diplopa.

El tratamiento general es el siguiente: derivar a fondo de ojo, evaluar posibilidad de lentes,

tratamiento antiambliopa, ciruga.

Oclusin: el tratamiento para la ambliopa depende de la edad, del tipo de fijacin, del
grado de ambliopa, la tolerancia al tratamiento y la presencia de nistagmo.

Ciruga: es el tratamiento a eleccin, existe una menor tendencia a la recidiva que en el

caso de las X(T), por lo tanto se intenta dejar en OT. En los adultos no hay momento idneo
para operar, y es el propio paciente quien decide cuando realizarla.

ptico: subcorregir hipermetropas, sobrecorregir miopas.

 Toxina Botulnica: la inyeccin en 1 o ambos rectos laterales puede, en algunos casos de
XT precoces con ngulo de desviacin pequeo, compensar la desviacin. Es necesario que
no existan limitaciones importantes en la aduccin, ya que la debilidad de aduccin puede
ser debida a otros factores imposibles de solucionar con la toxina.

Recordar que el tratamiento ortptico no es aconsejable en casos en que no exista

visin binocular ya que podra desencadenar diplopa.

Tratamiento XT sin ambliopa:

Se realiza si el ngulo es notorio estticamente. Es posible que despus de la ciruga los pacientes
refieran disminucin de CV.

Tratamiento XT Consecutiva o Residual:

Puede presentarse desde los 2 das hasta 35 aos posterior a la ciruga. Cuando la XT aparece
antes de los 3 meses se deben investigar errores tcnicos.

En XT residuales se utilizan prismas, inmediatamente posterior a la ciruga, siempre que haya

quedado con diplopa, asociado a tratamientos convencionales.
DVD DHD
Anomala Supranuclear con compromiso cortical, que afecta al aparato sensoriomotor y se
desencadena frente a disparidad de imgenes.

Caractersticas:

Bilateral.
Hipertropia intermitente, habitualmente bilateral (puede haber asimetra entre un ojo y otro),
a veces puede ser alternante.
Exodesviacin + Exciclotorsin (a veces predomina la exodesviacin sobre la Hipertropia y
aparece la DHD).
Inciclotorsin del ojo fijador porque normalmente est exciclo.
PVC es para ayudar la inciclotorsin: cabeza sobre ojo fijador.
Al ocluir, disminuye la iluminacin, disminuye la nitidez de la imagen, se genera una
disparidad de imgenes y se desata la DVD espontneamente.

Asociaciones:

ET congnita, nistagmo latente, estrabismos sensoriales ( DVD unilateral en prdidas

sensoriales profundas en 1 ojo como catarata congnita unilateral, persistencia de
vasculatura fetal PVPH, etc.).
X(T) con o sin DVD o DHD ?: por definicin la DVD tiene una profunda alteracin sensorial,
en X(T), cuando est en ortotropia se tiene sensorialidad normal (fusin), entonces las
clasificaciones se contradicen. Pero se describe en la literatura de esta forma. Este caso
sera una DHD + DVD porque tienen ngulos intermitentes y no tienen binocularidad.

Caractersticas clnicas:

Hipertropia + Exodesviacin + Exciclotorsin.

Espontnea o al ocluir un ojo (disparidad de imgenes), movimientos lentos de
descompensacin.
Fenmeno de Bielschowsky y Test de Posner: patognomnicos, bilaterales.
Hipertropia Incomitante, aumenta en infra-abduccin y al inclinar sobre el mismo lado
(contractura de RS).
Cover Test:
o Movimiento lento al ocluir.
o Movimiento rpido de refijacin.
o Hipertropia alternante (v/s hiper-hipo en desvos verticales).
o No cumple ley de Hering (excepto en Fenmeno de Bielschowsky hay esbozos de
esta ley).
o Menor incomitancia que en alteraciones de oblicuos.
 o DVD asociada a hiperfunciones de OI/OS.
o DVD compensada v/s DVD descompensada: evaluar ciruga de HT retroceso
asimtrico de RS, siempre que no haya hiperfuncin de oblicuos.
o DVD simtrica / DVD asimtrica.
Tortcolis (PVC): intorsin ojo fijador.
Diagnstico Diferencial: parlisis IV par donde se ve una alternancia hier/hipo, en cambio en
la DVD se ve una doble hiper (sin cumplir ley de Hering).

Diagnstico diferencial DVD v/s hiperfuncin de OI

OD

Dg: Hipertropia izquierda.

OD en add OI en abd ligeramente sobre la lnea media.

OI en abd OI en add severa HT (Hiperfuncin de OI).
Dg: DVD + hiperfuncin de oblicuo inferior.

OD en add OI en abd a la misma altura.

OI en abd OI en add severa HT.
Dg: Hiperfuncin de oblicuo inferior izquierdo (unilateral).

HT ojo izquierdo en todas las posiciones de mirada +

otros signos de DVD.
Dg: DVD ojo izquierdo, por lgica bilateral.
Hiperfuncin de oblicuo inferior izquierdo (unilateral).
OD en add OI en abd hipotropia, es hiperfuncin de
OId.
OI en abd OI en add Hipertropia, es hiperfuncin de
OIi.
Dg: Hiperfuncin de oblicuo inferior (bilateral).

La causa de la DVD estara en un error inervacional de los RS que tienden a contracturarse,

entonces el ojo no baja bien en la infra-abduccin posicin de mayor Hipertropia.

Medicin de la desviacin: prisma Cover Test simultneo, se mide un ojo por vez.

Oclusin prolongada.
Anteponer prisma (estimando la Hipertropia).
Transferir oclusin al otro ojo.
Tratamiento:

DVD compensada: habitualmente no se trata.

DVD descompensada: ciruga, retroceso de RS.
Asociada a oblicuos: especialmente a OI, ste se adelanta y se deja al lado del RI, con
esto se va a debilitar el OI hiperfuncionado y al mismo tiempo OI tendra una funcin
antielevadora, entonces no va a permitir que el ojo suba. Por lo general en pacientes con
DVD+OI se parte con esta ciruga y si vuelve a descompensar se le hace retroceso de RS.
(asociada a hiperfuncin de OS: A).

DHD: predominio de movimiento horizontal.

Caractersticas clnicas:

X(T), ngulo variable: ley del todo o nada en X(T) clsicas, sin DVD-DHD; asimtricas,
Incomitantes.
Fenmeno de Bielschowsky y Posner positivos.
Supresin profunda.
Nistagmo latente.
DVD: componente vertical.
ET de ngulo variable (siempre DVD), cuando se descompensa DHD, la ET pareciera que
est derecha pero cuando DHD est descompensada se marca la ET.
Diagnstico diferencial entre DVD-DHD y X(T): con sinoptforo, porque X(T) fusiona en
algn momento y la DVD-DHD nunca.

Se ve una X(T) cuando la DHD se descontrola.

Sndrome de Ciancia (LBA)
20% de las ET congnitas (80% ET congnita clsica).

a) ngulo de desviacin de 50^ o ms.

b) Desviacin estable e igual pc y pl
c) Fijacin Cruzada
d) PVC: Tortcolis igual que en ET clsica pero ms pronunciada.
e) Nistagmo latente.

Paresia de la ABD: al intentar la abduccin hay nistagmo en resorte, aumenta en

abduccin y disminuye (desaparece) en aduccin.
Sndrome de Brown
Se da en 1 de cada 500 estrabismos, consiste en una limitacin severa de supraduccin (elevacin
en aduccin) y limitacin de elevacin moderada en suprabduccin que a veces se acompaa de
hipotropia; por lo general de forma unilateral (10% bilateral). Puede ser congnito o adquirido. Se
produce por una disrelacin entre tendn y trclea en el Oblicuo Superior, por lo tanto causa un
estrabismo restrictivo.

En PPM ortotropia o hipotropia.

TDP (+).
PVC: elevacin de mentn y giro de cabeza hacia ojo sano (aleja el ojo de su aduccin).
Pseudoptosis: ojo hipotropico acompaa al prpado que est ms hacia abajo.
Hendidura palpebral ms pequea.
Downshoot al intento de aduccin.
Sndrome alfabtico en V-Y, nunca en A.
Oblicuos inferiores normales, hiperfuncionados (en su posicin), o hipofuncionado (Brown
Intermitente).
Alteraciones en PPM dependen de cul es el ojo fijador.
Diagnstico diferencial: paresia de Oblicuo Inferior, TDP (-) y sndrome alfabtico en A
(que simulara una hiperfuncin de OS).
Sndrome de Brown Plus

Ms severo.
Hipotropia Significativa.
Limitacin severa al llevar el ojo a supraduccin y a suprabduccin.
Downshoot.
Hiperfuncin de Oblicuo superior.
Diagnstico diferencial: fibrosis congnita de RI.

Sndrome de Brown Intermitente Clicking Sindrome

Adquirido, agudo, brusca limitacin de supraduccin.

Diplopa.
Dolor en supraduccin y al palpar trclea.
TDP (+).
Intermitente: se inflama la trclea o tendn y el
msculo se queda atrapado y no puede moverse
dentro de la trclea (por eso duele y no se puede
subir), pero cuando se desinflama, o se enoftalmiza el
ojo para liberar la traba, el ojo pasa normalmente.
Hipofuncin de oblicuo superior (paresia).
Patogenia: puede acompaarse de artritis reumatoide cuando se presenta en nios. Se
puede ver afectada la aina del OS, cuerpo muscular, tendn, trclea, tejidos adyacentes.

Sndrome de Brown Bilateral

10% de todos los Brown.

Ms frecuente en mujeres.
Limitacin bilateral de supraduccin.
Sndrome alfabtico en V.
Ortotropia o leve hipotropia en PPM.
PVC si existe hipotropia.
Alta incidencia bilateral.
 Patogenia Oblicuo Superior
Brown verdadero (vaina). Normal.
Anomalas en OS. Hiperfuncin.
Brown Intermitente (Clicking Sindrome). Hipofuncin.

Simple Plus
PPM Ortotropia Hipotropia severa
Elevacinn en aduccin Limitada Muy limitada
(moderada)
Elevacin lnea media Leve limitacin Severa limitacin
Elevacin en abduccin Normal Moderada limitacin
Oblicuo Superior Normal o leve Hiperfuncin
hiperfuncin
En aduccin OT o leve Brusca depresin (downshoot)
Hipotropia
Anisotropia vertical Anisotropia en Y Anisotropia en Y
Sndrome de Duane
Epidemiologa:

2% de los estrabismos.
55-60% mujeres.
55-65% ojo izquierdo.
20% bilaterales

Caractersticas clnicas:

Limitacin o ausencia de abduccin.

Aduccin normal o limitada.
Retraccin del globo ocular y estrechamiento de hendidura palpebral en aduccin.
Movimientos verticales anmalos en aduccin.

Clasificacin de Lyle y Bridgeman:

Duane tipo A: abduccin ms limitada que aduccin.

Duane tipo B: slo abduccin limitada.
Duane tipo C: aduccin ms limitada que abduccin.

Clasificacin de Malbrn:

Duane tipo 1: parlisis de abduccin.

Duane tipo 2: parlisis de aduccin.
Duane tipo 3: limitacin de elevacin o depresin sin compromiso de los movimientos
horizontales.

Clasificacin de Brown

Duane tipo 1: marcada limitacin o ausencia de abduccin y discreta limitacin de aduccin.

Duane tipo 2: limitacin de abduccin y aduccin normal.
Duane tipo 3: aduccin y abduccin limitadas (mayor en aduccin).

Clasificacin de Huber (EMG):

Duane tipo I: abduccin ms limitada que aduccin.

Duane tipo II: aduccin ms limitada que abduccin.
Duane tipo III: limitacin o ausencia de aduccin o abduccin.
Fisiopatogenia:

Electromiografa (EMG): estudios electromiogrficos en sujetos con Duane.

Anatomopatolgico: autopsias en cadveres que presentaban Sd. de Duane.
Asociaciones.
Movimientos verticales asociados (upshoot / downshoot).

Duplicacin de inervacin de rama del III par de RM hacia el RL; ste queda con doble inervacin,
proveniente del VI y III par; pero puede pasar que el VI par no est y el RL se queda slo con la
inervacin de III par. Al activarse la aduccin (RM), se mandan impulsos nerviosos hacia el RL al
mismo tiempo lo que hace enoftalmizar el globo ocular, especialmente en supraduccin (upshoot) e
infraduccin (downshoot). La funcin de abducir (del ojo con Duane), estar dada por la inervacin
de VI par hacia el RL. No se conoce el lugar de la duplicacin de la rama del III par del RM hacia el
RL del mismo ojo, se han visto casos de duplicacin en rbita, en ncleo, en sustancia, etc.

Clasificacin de Romero Apis:

Cualitativa
Cuantitativa
Situacin en PPM
a) Clasificacin cualitativa:

o Por sustitucin: cuando no existe VI par hacia RL.

o Por duplicacin: VI par funcionando + rama extra de III par.

b) Clasificacin cuantitativa:

De acuerdo a la abduccin:
o VI 0: ausencia de abduccin.
o VI + 1: entre la lnea media y canto externo.
o VI + 2: entre la lnea media y canto externo.
o VI + 3: entre la lnea media y canto externo.
o VI + 4: abduccin normal.
De acuerdo a la aduccin:
o III + 1: aduccin normal, retraccin leve, sin disparos.
o III + 2: aduccin -1, retraccin moderada, sin disparos.
o III + 3: aduccin -2, retraccin acentuada, disparos moderados.
o III + 4: aduccin -3, retraccin muy acentuada, disparos muy acentuados.

c) Situacin en PPM

o Ortotropia: diagnostico diferencial con VI par que siempre se presenta con ET.
o Endotropia: VI par muy limitado, realizar diagnostico diferencial con III par, si
presenta disparos (shoot) es Duane.
o Exotropia: cuando presenta ms limitacin en aduccin que en abduccin.
Planeamiento quirrgico:

Magnitud del desvo en PPM, si el estrabismo horizontal es muy grande se opera ste.
Gran limitacin de abduccin o aduccin pueden generar malos pronsticos en ciruga.
Presencia de movimientos verticales.
PVC.

Duane como tal no tiene tratamiento, solo se opera estrabismo en PPM y se da

tratamiento antiambliopa de ser necesario, se debe evaluar cada caso
individualmente.
Sndrome de Mebius
En 1880 se describe un caso de diplegia facial total izquierda y parcial derecha + parlisis completa
de VI par y prdida de olfato y gusto. En 1888 a 1892 Paul Mebius describe una serie de 44 casos:
Sindrome de Mebius o Secuencia de Mebius.

Caractersticas Clnicas

Parlisis facial de tipo perifrico, bilateral simtrica o asimtrica.

Parlisis de VI par.
Parlisis conjugada de la mirada horizontal.
Asociaciones: parlisis de la musculatura lingual, anomalas dentales, musculares y seas
(extremidades distales) y autismo.
Asociaciones sistmicas: Sd. Pierre-Robin, anomala de Poland, lagrimeo paroxstico.
Sordera, malformaciones cerebrales, alteraciones cardiacas, alteraciones endocrinas.
Parlisis del msculo orbicular de la boca y malformaciones linguales: dificultades para
alimentacin (succin), hablar.
Fascie Caracterstica: mscara, boca entreabierta, ojos no cierran, Bell (+), base nasal
ancha.
Problemas emocionales.
Asociado a VII, Vl / V, IX, XII.

Alteraciones Oculomotoras

Parlisis de VI con ET: PVC igual a Sd. Ciancia

(fijacin cruzada).
Ortotropia o lece ET: parlisis conjugada de las
versiones horizontales.
Inelasticidad de RM, secundaria a parlisis de VI par.
Convergencia normal.
Otras: fibrosis musculares, desvos verticales,
limitacin de aduccin (similar a Sd.Duane).

Patologas:

Casos espordicos.
Herencia: deleciones, traslocaciones.
Origen: supranuclear, nuclear.
Medicamentos: talidomida, cocana, bezodiazepinas, prostaglandina E (abortos
malogrados).
Tratamiento:

ET / PVC: retroceso RM.

Desvos verticales.
Orientacin.
Multidisciplinario.

Manifestaciones Clnicas del Sd. de Mebius:

Paresia facial:
o Parlisis facial completa, en los casos tpicos bilaterales, aunque tambin puede ser
unilateral.
Anomalas motoras oculares, mltiples patrones, entre ellos:
o Ojos rectos sin movimientos horizontales, movimientos verticales conservados.
o ET sin movimientos horizontales, movimientos verticales conservados.
o Rara vez parlisis de III o IV; anomalas de otros movimientos oculares,
oftalmopleja total.
o Cocontraccin electromiogrfica de los rectos horizontales.
Parlisis de otros pareas craneales:
o Parlisis uni o bilaterales de VV, VIII, IX, X, XII.
Malformaciones de los miembros:
o Sindactilia, braquidactilia, dedos ausentes o supernumerarios, artrogriposis mltiple
congnita, pie cavo, ausencia de manos o pies.
Malformaciones ortofaciales:
o Atrofia de la lengua, vula bfida o paladar hundido, micrognatia, microstomia,
defectos del odo externo.
Defectos diversos:
o Retraso mental, defectos cardiacos congnitos, ausencia del fascculo esternal del
pectoral mayor (segundo componente mayor de la anomala de Poland), defectos
centrales, anomala de Klippel-Feil, hipoplasia cerebelosa neurorradiologica,
hipogonadismo hipogonadotrofico con o sin anosmia.
Paresia y Parlisis de III par

El III par inerva 4 de los 6 msculos extraoculares (RM, RS, RI, OI, EPS), ojo no eleva, no deprime ni
aduce. En paralisis de III par permanecen invervados: RL y OS, por lo que se produce:

Exohipotropia.
Ptosis.
Midriasis.
Parlisis de la acomodacin.
Intorsin (si OS se hiperfunciona).

Por lo general cada msculo se afecta con intensidades distintas. Pueden ocurrir parlisis de rama
de III par afectando solo a un musculo, los ms comunes son: RM y RS.

Una parlisis congnita raramente afecta la musculatura intrnseca (por lo general sin midriasis
asociada), adems sin contractura de RL. Las parlisis adquiridas se asocian a diplopa de brusca
aparicin y contractura de RL; en parlisis benignas (DM, HTA) ocurre dolor de hemicrneo en lado
de la parlisis.
Origen:

Traumtico:

TEC.
Seno Cavernoso (compresin por hematomas
extradurarios, herniacin de lbulo temporal y
aplasta nervio).
rbita.
Muscular.

Alteraciones vasculares (Polgono de Willis):

Aneurisma en comunicantes posteriores, asociada a

midriasis.
Aneurusma de cartida interna.
Microinfartos vasculares, asociados principalmente
a DM y HTA.
Sndromes cruzados pedunculares (Sd. Weber):
parlisis ipsilateral de III par + hemiplegia
contralateral + parlisis facial perifrica. Lesin de
haz piramidal antes de decusacin.
Sd. Benedikt (lesin prxima al ncleo rojo):
parlisis de III par ipsilateral + hemitemblor +
hemiatelosis + hemiparesia contralateral.

Tumorales:

Las fibras pupilares del III par se ubican en la periferia del fascculo nervioso, por lo que una parlisis
de III par con pupila asociada (midriasis) indica compresin en el nervio por lesin externa,
comnmente por parte de un aneurisma en arteria comunicante posterior. Por el contrario, una lesin
de este mismo nervio pero sin presentar midriasis indica enfermedad vascular de vasa vasorum
(microinfartos de las fibras).

Parlisis aisladas:

Oblicuo Inferior: muy rara, causa una Hipotropia que aumenta en aduccin y que producir
contractura de OS (anisometropa en A), TDP (-). Provoca PVC hacia mismo lado de la
parlisis. Puede tener Bielschowsky (+). Diagnstico diferencial del Sndrome de Brown
(TDP (+)).

Recto Superior: ms frecuente aislada, congnito por malformaciones nucleares, a no ser

que se trate de una diseccin de RS por trauma. Producir ambliopa, ptosis, hipotropia con
leve aumento en abduccin. Diagnstico diferencial de doble parlisis de elevadores (ojo no
sube de lnea media) y fibrosis congnita de RI (TDP (+)).
 Recto Medio: raro aislada, generalmente por traumas, atrapamiento TDP (+). Diagnstico
diferencial de oftalmoplegia internuclear anterior (dao en formacin pontina internuclear
media que coordina movimientos conjugados versionales, pero que si responde a
convergencia).

Recto Inferior: raro aislada, Hipertropia que aumenta en abduccin.

Parlisis de rama Inferior: XHT, inciclotropia, midriasis. Rama superior se dirige hacia RS y
EPS; Rama inferior va hacia RI, OI, RM y ganglio ciliar. En parlisis de rama inferior slo
queda trabajando RS, OS y RL; por esta razn la XHT, y al afectar al ganglio ciliar produce
midriasis.

Sndrome de Regeneracin aberrante

Reinervacin anmala secundaria a parlisis total, por lo general traumticas.

o Pseudo signo de Von Graefe (retraccin palpebral de la orbitopatia distiroidea): la nueva

inervacin da ramas hacia el EPS y ste se retrae.
o Pseudo signo e Argyll Robertson: son pupilas que no responden a la luz pero si a
contraccin muscular.

Diagnstico diferencial: es importante realizar el test de Ducciones pasivas para constatar si se trata
de una parlisis o una restriccin (contractura, atrapamiento, etc.).

Tratamiento: avocado a evitar contracturas y aliviar diplopia

Oclusin.
Oclusin + prisma (en ngulos pequeos).
Ciruga precoz con amplios retrocesos (de acuerdo a la parlisis).
En casos de parlisis benignas, la mayora de los casos tiene regresin espontnea sin
secuelas, el tiempo de recuperacin puede ser hasta de 2 aos.
Se puede intentar tratamiento ortptico para disminuir el tiempo de recuperacin.

Contraindicada ciruga en casos de parlisis de III par malignas (tumor, aneurisma,

etc).
Paresia y Parlisis de IV par
Corresponde a un 40% de las parlisis congnitas (IV par congnito es Sd. Duane hasta que se
demuestre lo contrario), por lo general presentan buen pronstico porque son estrabismos que
tienden a compensarse.

Etiologa paresias adquiridas:

Desconocida: descartar que no sea una congnita descompensada (IV par congnito va
compensndose aumentando la AF vertical).
TEC.
Cirugas (neurocirugas, otorrinolaringolgicas, etc.).
AVE.
Virales.
Trauma directo (al msculo, a la trclea, al nervio).

Tambin puede estar asociado a plagiocefalia (cierre prematuro de las suturas

coronales). Se puede asociar tambin a estrabismos horizontales, ms comn XT + IV.

Algunas diferencias para diferenciar entre una paresia de IV par congnita de una adquirida son las
siguientes:

Congnita Adquirida
No hay diplopa: fijacin excntrica. Diplopia.
Comitante. Incomitante.
Asimetra facial: con PVC. Historial de trauma u otro similar.
AF vertical aumentada: sin PVC.
Tortcolis persiste tapando un ojo: contractura ECM.

Diagnstico:

Unilaterales (75%).
Bilaterales (25%).

a) Paresias Unilaterales (75%)

Hipertropia del ojo afectado que aumenta en aduccin (por hiperfuncin del antagonista homolateral
del musculo afectado, OI) y disminuye en abduccin. Limitacin de la depresin en aduccin del ojo
partico (elevacin en aduccin).

Hipertropia que aumenta al inclinar sobre hombro del ojo afectado (signo de Bielschowsky), y
disminuye al inclinar sobre hombro contrario.
Anisotropia en V: al hipofuncionar el OS, hiperfunciona de forma secundaria el antagonista
homolateral OI y ste al ser elevador, abductor y exciclotorsor abre arriba (en su posicin
diagnstica).

Si la paresia es muy reciente, por ejemplo un traumatismo, no alcanza a hacer la V. Un IV bilateral

traumtico hace una anisotropia en flecha, arriba OI no se alcanza a hiperfuncionar y abajo se cierra
porque no tiene la abduccin del OS, slo la de los RI que es mucho menor abajo.

Exciclotropia: al estar perdida la funcin incliclotorsora del OS prevalece sobre ella la exciclotorsin.

Binocularidad normal:

o Sin PVC: aumento de la AF vertical, adaptacin vergencial lenta.

o Con PVC.
Binocularidad alterada: ambliopa, sin PVC + Tropia.

En casos en que se fija con ojo partico, el ojo sano se encuentra en Hipotropia y la incomitancia
aumenta.

PVC: inclinacin de cabeza sobre lado opuesto al ojo afectado (paresia) + giro de cabeza hacia lado
opuesto del ojo afectado + depresin de mentn.

Prueba del parche: se parcha ojo partico y debera eliminar PVC si se trata de una paresia de IV
par, sirve como estudio comparativo con contractura congnita de ECM, situacin en la cual el cuello
no se endereza.

Signo de Bielschowsky
Maniobra de Bielschowsky: se basa en la compensacin torsional de los dos ojos al inclinar la
cabeza hacia un lado.
RS y OS de un ojo son sinergistas en el sentido torsional (intorsores), pero antagonistas en la accin
vertical.
Al inclinar la cabeza sobre OD solicitamos:
o Inciclo OD: OSd + RSd
o Exciclo OI: OIi + RIi
Se requiere inciclotorsin de OD, pero con OSd paralizado, solo queda la funcin intorsora del RSd,
y adems, al no existir la accin depresora del OSd (paralizado) para compensar la elevacin (de
RSd), produce una HT del OD.
HT al inclinar cabeza sobre hombro del ojo partico.

b) Paresias Bilaterales (25-30%)

Manifiestas: Simtricas / Asimtricas.
Enmascaradas: con signos de sospecha o signos de certeza.
Ocultas.

I. Manifiestas:

i. Manifiestas Simtricas (13%):

Hipertropia alternante clara.

Inversin de la Hipertropia en lateroversiones: Hipertropia izquierda hacia
la derecha y viceversa, doble elevacin en aduccin.
Bielschowsky (+) a ambos lados: d/i a la derecha, i/d a la izquierda.
Anisotropia en V: ET en infraversin.
Marcada Exciclotropia bilateral, mayor en infraversin.
Hiperfuncin de OI contralateral.
Tortcolis con depresin de mentn.
Diplopia en depresin y fusin en elevacin (en casos en que el paciente
presente diplopa).

ii. Manifiestas Asimtricas:

Hipertropia alternante.
Inversin de la Hipertropia en lateroversiones: Hipertropia izquierda hacia
la derecha y viceversa, doble elevacin en aduccin.
Bielschowsky (+) a uno u ambos lados: en situaciones en que en ambos
ojos de (+), pero hacia un lado 15^ y hacia el otro 1^, de todas formas es
bilateral, aunque haya mucha diferencia entre cada ojo. Un OS ms
daado que el otro.
Anisotropia en V: ET en infraversin.
 Marcada Exciclotropia bilateral, mayor en infraversin.
Hiperfuncin de OI contralateral.
Tortcolis con depresin de mentn.
Diplopia en depresin y fusin en elevacin (en casos en que el paciente
presente diplopa).

II. Enmascaradas:

Casos bilaterales que se presentan como unilaterales pero muestran signos de sospecha o certeza
de bilateralidad. Son de un 8 a 28% de los casos considerados como monoculares.

i. Con signos de sospecha:

Incomitancia del Bielschowsky.

Patrn en V alto.
Gran exciclotorsin, mayor a 12.
De todos modos se realiza ciruga unilateral.

iii. Con signos de Certeza:

Hiperfuncin de OI contralateral sin causa aparente.

Inversin de la altura: doble elevacin en aduccin.
Inversin del Bielschowsky
De todos modos se realiza ciruga bilateral.

Paresia inhibicional de Chavasse: IV par encubierto? Bielschowsky (+) a uno u ambos

lados.

La paresia del OS del ojo afectado, a largo plazo genera una hiperfuncin en el msculo yunta (RI),
el que a su vez provoca una hipofuncin en su antagonista homolateral (RS). Todo esto hace que
muchas veces el signo de Bielschowsky en paresias bilaterales sea slo positivo a un solo lado,
porque cuando debiera subir inclinando hacia el lado correspondiente, el RS esta tan debilitado que
no logra hacerlo.
 III. Ocultas:

Se manifiestan luego de la ciruga de parlisis de OS del ojo que manifestaba la Hipertropia

(despus del tratamiento aparece en el otro ojo).

Por qu mecanismos una parlisis congnita de IV par podra descompensarse?

Esto puede suceder por una disminucin de la AF horizontal, como la insuficiencia de convergencia,
prdida de la capacidad acomodativa (presbicie), deprivacin monocular sensorial (catarata),
asimetra en las formas y nitidez de objetos provocados por alteraciones en la mcula (DEMRE, DR)
o por disminucin de la AF vertical.

Exmenes complementarios:

o Estudio de fotos antiguas secuenciadas del paciente para valorar la cronologa del cuadro,
historia de traumatismos y patologas neurolgicas o vasculares asociadas.

o En caso en que no resulte claramente congnito o traumtico, se recomienda evaluacin por

neurlogo.

Diagnstico: Mtodo de Parks.

a) Determinar HT en PPM: qu ojo y cules seran los msculos afectados (depresores y

elevadores de un ojo y otro).
b) Determinar cundo es mayor la HT, si al mirar hacia la derecha o hacia la izquierda;
constatacin de incomitancia vertical en lateroversiones.

Posibles Paresias
HTd aumenta hacia LV RSi OSd
HTd aumenta hacia DV OIi RId
HTi aumenta hacia LV OId RIi
HTi aumenta hacia DV OSi RSd

c) Maniobra de Bielschowsky: determinar si la HT aumenta al inclinar la cabeza sobre

hombro derecho o izquierdo.

Uso de Prismas en Parlisis de IV par

Prisma Vertical y Horizontal.
La visin simple ser limitada a una sola posicin.
Puede necesitar ms de un par de lentes para fusionar en ms de una posicin (posicin de
mirada ms afectada en IV abajo).
 En casos de parlisis bilateral de OS se pueden colocar en ambos ojos prismas con base
inferior para evitar que el paciente baje sus ojos al leer, ya que en infraversin existe ET y
extorsin.

Diplopia Monocular: se detectan tapando un ojo y despus el otro, si desaparece la diplopa es

binocular. Las causas pueden ser variadas, entre ellas: luxacin de cristalino, catarata,
astigmatismos muy altos, desprendimiento de retina, queratocono, persistencia de CRA en pacientes
operados.
Paresia y Parlisis de VI par
Es la paresia ms frecuente entre las adquiridas.

El VI par cursa un largo trayecto, nace en el piso del 4to ventrculo en la unin (ngulo)
pontocerebelosa, va hacia adelante por medio del tronco enceflico y entra al espacio
subaracnoideo y sube hacia el ngulo del hueso petroso (en ngulo recto), luego penetra al canal de
Lorelo, penetra las meninges y hace un trayecto que llega al seno cavernoso. En aumentos de
presin endocraneana comprime a nivel del ngulo del hueso petroso.

Etiologa:

Congnita: Diagnstico diferencial Moebis, Duane, Ciancia.

ET 30^-35^: contractura por ET fija.
Bilaterales contracturan ms al fijar con ojo partico.
o Sndrome en V.
Origen:
o Traumtico (TEC): trauma encfalo craneano que lleva a un hematoma subdural,
aumento de presin y compresin; TEC por un movimiento muy brusco que
traccione el VI par; trauma directamente sobre la pared de la rbita y el musculo RL;
trauma que produce una fstula cartida-cavernosa de alto flujo que afecte dentro
del seno cavernoso al VI par.
o Vascular.
o Inflamatorias (Sd. De Gradenigo).
o Tumorales (glioma de tronco).
Etiologa por lugar anatmico

Localizacin Posibles Causas

Tumor (gliomas de tronco), AVE (hemorrgicos isqumicos de tronco), Sd
Nuclear Wernike-Korsakoff (encefalopata txico-carenciales, alcoholicos, malnutricin),
Congnita (Moebis),
Fascicular Desmielinizacin (EM), AVE, Tumor.
Meningitis, Hemorragia Subaracnoidea, Post infecciones, Tumor de Clivus,
Subaracnoideo
Trauma, Sarcoidosis, Sfilis, Tuberculosis.
Fractura hueso petroso, Aneurismas, PIC elevada (pseudotumor cerebral, tumor),
Petroso PL (puncin lumbar mal hecha baja la PIC bruscamente y aplasta el VI), Infeccin
mastoides, Trombosis seno petroso inferior.
Seno Aneurisma, Tumor, Fstula cartida-cavernosa, Trombosis, Sd. Toloza-Hunt,
Cavernoso Herpes Zoster, Sinusitis.
Orbital Tumor, Infarto (DM-HTA), Migraa.

Contractura en parlisis Bilateral de VI par

En parlisis bilaterales de VI par, uno de los dos ojos tiene que ser el fijador, para esto el ojo elegido
(OD en este caso) debe ser llevado a la lnea media produciendo mucha descarga hacia el RLd, al
mismo tiempo, por ley de Hering, debe mandar mucha descarga al yunta (RMi), y como ste ya se
encuentra contracturado por la accin del RLi partico (por ley de Sherrington) se contractura el
doble. Adems el RLi que ya se encuentra partico, se hipofunciona aun ms con la hiperfuncin del
RMi (desviacin secundaria).

Cuadro Clnico:

Diplopia: Se pueden desencadenar mecanismos compensatorios para evitar la diplopa:

PVC; tapar un ojo; aumentar la distancia de las imgenes diplpicas desencadenando la
desviacin secundaria (aumenta el ngulo de la desviacin) fijando con ojo partico, asi se
hace menos molesta la visin doble.
 ET en PPM (ojo eleva, deprime y aduce).
Mayor desvo hacia lado partico (Incomitante).
Mayor desvo al fijar con ojo partico.
PVC: giro de cabeza hacia lado de ojo partico.

Diagnstico:

ET 30^- 35^.
Limitacin de abduccin.
Test de duccin pasiva: contractura o parlisis.
Test de fuerzas generadas (+) o (-).

Tratamiento:

Mdico:
o Prismas: evitar diplopa (tambin sirve para disminuir la contractura, provoca
ortotropia sensorial).
o Toxina Botulnica: evitar contracturas
Quirrgico: 3-6 meses.
o Seguimiento: Estudio de Estrabismo cada 15 das (si va disminuyendo el estrabismo
al menos 2^ por sesin est recuperando bien).
o Retroceso-Reseccin.
o Transposicin muscular de RS y RI hacia RL para hacer fuerza pasiva.

Uso de prismas en parlisis de VI par:

Se utiliza cuando el ngulo es pequeo en PPM (paresias).

Vrtice interno en el ojo fijador lo obliga a mantenerse en aduccin, el impulso nervioso

destinado a su RM ser tambin enviado al RL del otro ojo.

Este no reaccionar al estar paralizado, pero este estmulo determina un estmulo inhibitorio
semejante para el RM ipsilateral, lo cual disminuir la contractura.
Oftalmopata Distirodea

Tirotoxicosis: Enfermedad de Graves

Autoinmune.
Se presenta con mayor frecuencia en la 3ra y 4ta dcada de la vida.
Ms frecuente en mujeres (8:1).
Oftalmopata tirodea: se puede producir en presencia o ausencia de evidencia clnica y
bioqumica de disfuncin tirodea (20-40% con funcin hormonal normal).
Evolucin independiente de enfermedad sistmica y ocular, puede preceder, coincidir o
seguir al hipertiroidismo.
Herencia: halotipos HLA clase I y II.
o Mayor incidencia en mellizos homocigotos.
o Tiroideopatas autoinmunes en familiares (presdisposicin).

Patogenia

Inflamacin de los msculos extraoculares por infiltracin celular pleomorfica y aumento

de glucosaminoglicamos.
o Msculos se agrandan hasta 8 veces su tamao,
pueden llegar a comprimir el nervio ptico en el
vrtice de la rbita (anillo de Zinn), la degeneracin
posterior de las fibras musculares puede ocasionar
fibrosis, y en este momento aparece la miopata
restrictiva y la diplopa.
Infiltracin celular inflamatoria de tejidos intersticiales,
grasa periorbitaria, glndulas lagrimales.
o Aumento del volumen del contenido orbitario con
aumento secundario de PIO.
Manifestaciones clnicas:

1.- Afectacin de partes blandas.

2.- Retraccin palpebral.
3.- Proptosis, por afectacin de partes blandas y msculos extraoculares engrosados.
4.- Neuropata ptica.
5.- Miopata restrictiva.

Etapas

Congestiva.
Fibrtica.

1.- Afectacin de partes blandas:

Sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia, malestar retrobulbar.

Tumefaccin periorbitaria y palpebral.
Hiperemia conjuntival y epiescleral: tendones.
Quemosis.
Queratoconjuntivitis lmbica superior.
Queratoconjuntivitis seca.
2.- Retraccin palpebral:

Borde palpebral a nivel o por encima del limbo superior.

Signo de Dalrimple: retraccin palpebral.
Singo de Von Graefe: al intentar mirar hacia abajo, el prpado se retrae.
Signo de Griffith: retraso del prpado inferior en la mirada hacia arriba.

3.- Proptosis:

Axial, uni (20%) o bilateral (80%), simtrica o asimtrica.

Queratopatia por exposicin, ulceracin corneal.
Tratamiento: corticoides (etapa inflamatoria), Radioterapia, Inmunosupresores,
descompresin orbitaria.

4.- Neuropata ptica:

5% de los pacientes.
Compresin directa o de la irrigacin del nervio ptico en el pex orbitario por los msculos
rectos congestionados y agrandados.
Defectos visuales centrales, disminucin de agudeza visual, escotomas centrales,
disminucin de visin de colores o sensibilidad al contraste.
Defecto Pupilar Aferente Relativo.
Nervio ptico normal, edematoso o atrfico.
5.- Miopata restrictiva:

Oftalmopleja: 30-50% de los pacientes.

Motilidad restringida por edema primero y por fibrosis despus.
o Dficit en la elevacin: (75%) fibrosis de RI.
o Dficit en la abduccin: fibrosis de RM.
o Dficit en la depresin: fibrosis de RS.
o Dficit en la aduccin: fibrosis de RL.

Dficit de elevacin:

Evolutiva y progresiva, secundaria a fibrosis de RI.

Supraduccin: dficit de elevacin, retraccin palpebral, brusca aduccin (efecto rienda),
enoftalmo, aumento PIO, mayor en abduccin, pseudoptosis (cuando no hay retraccin).
TDP (+), enoftalmizar.

Tratamiento:

Drogas antitiroideas.
Radioterpia (iodo 131) / Radioterpia local (rbita).
Betabloqueadores.
Corticoides (sistmicos, locales).
Inmunosupresores.
Ciruga: glndula, orbita (descompresin), msculos (estrabismo), prpados.

En ciruga se retroceden los msculos para darle espacio a la movilidad del ojo, por ejemplo, en
restriccin de elevacin, el RI fibrtico se retrocede y ni siquiera se espera que el ojo pueda subir,
solo que lo pueda llevar a la lnea media (PPM) y eliminar la diplopa.
Fractura de rbita
Los huesos que conforman la rbita son: palatino, cigomtico, esfenoides, frontal, maxilar, lagrimal,
etmoides. La rbita tiene 2 paredes ms dbiles: la primera es la pared inferior (la compone el
maxilar, que es un hueso fino y plano), y la segunda es la pared medial (que la conforma el
etmoides).

Fractura de piso de rbita: Blow out

Es la fractura de orbita ms frecuente, se puede dividir en dos tipos:

Pura: no involucra rima orbitaria.

Impura: con fractura de rima y otros huesos faciales
o Trauma contuso.
o Objeto mayor a 5 cm de dimetro.

Si se golpea el globo ocular, se tiende a deprimir en su sentido

antero-posterior, pero al igual que un globo deformable, si se aprieta
antero-posterior se estira nfero-superior y con esta fuerza rompe el
piso de la rbita.

El tipo de fractura depende del tamao del objeto que produce el

trauma, si se golpea con algo ms grande que la rbita puede tener la
posibilidad de no alcanzar a aplastar el globo, y se va a comprometer
la rima orbitaria lo que probablemente sera una fractura impura; de lo
contrario se trata de una fractura pura.
Cuadro clnico

Equimosis periocular.
Edema palpebral.
Nervio infraorbitario: anestesia en prpado inferior, mejilla, lado de la nariz, labio superior.
Enoftalmo al herniarse los tejidos intraorbitarios.
Diplopia vertical.
o Hemorragia y edema de grasa periorbitaria TDP (+).
o Atrapamiento muscular en la fractura TDP (+).
o Trauma directo sobre el msculo TDP (-), Fuerzas generadas no responde.
Dao intraocular.
Herniamiento del seno maxilar: signo de la gota.
Fractura de pared medial: (etmoides)

Limitacin de motilidad horizontal.

Trauma contuso.
Diagnstico a travs de TAC-Rx: velamiento del seno etmoidal, enfisema (aire bajo la piel).

Las fracturas de pared medial por lo general no se reparan, como las de piso, (porque se fractura la
lamina papirasia del etmoides), a menos que tenga atrapamiento de RM.

Cuadro clnico

Tumefaccin local, dolor y epistaxis.

Enfisema orbitario.
Diplopa en lateroversiones.
XT en PPM, generalmente por la contusin del RM.
Limitacin de motilidad horizontal.
o Severa limitacin de la aduccin.
o Moderada limitacin de la abduccin.
Moderada retraccin y estrechamiento de la hendidura palpebral en abduccin.
Aumento de la hendidura palpebral en aduccin.
Diagnostico por imgenes: velamiento del seno etmoidal.
Asociacin con otras fracturas.
Fractura de techo orbitario: (frontal)

Raro que se d de forma aislada. Por lo general en nios por trauma

directo, en adultos en trauma severo de crneo.

Cuadro clnico

Hematoma de prpado superior.

Equimosis periocular.
Desplazamiento inferior del globo ocular.

Fractura de pared lateral: (cigomtico)

Raro que se d en forma aislada, pared lateral es la ms slida de toda la rbita. Asociada a trauma
crneo-facial extenso.
Doble parlisis de los elevadores (unilateral)

Se trata de una parlisis de ambos elevadores en un ojo, RS y OI simultneamente. Existe una

imposibilidad de elevar el ojo afectado sobre la lnea media.

Caractersticas:

Ptosis (30%), Pseudoptosis (70%).

Hipotropia de ojo afectado.
PVC: elevacin de mentn; raro por hipotropia tan grande que muchas veces no logran
compensar.
Ambliopa.
Fenmeno de Bell (-).
TDP (-).

Clasificacin:

Tipo I: Tipo II:

Ortoposicin en PPM. Hipotropia Leve.
Visin binocular conservada. Pseudoptosis.
Tortcolis.
Tipo III Tipo IV:
Hipotropia Ojo partico fijador.
Ptosis Hipertropia del ojo sano.
Diagnstico diferencial:

Fibrosis congnita de RI: msculo no es normal, se trata de un cordn fibroso que deja el
ojo traccionado hacia abajo y no deja que suba. TDP (+).
Parlisis Supranuclear (parlisis unilateral de la elevacin): OT en PPM y fenmeno de Bell
(+).

Tratamiento: se estudia de acuerdo al caso

Evaluar ciruga por hipotropia.

Evaluar AV de ojo afectado.
Indicar tratamiento importante de oclusin directa o parcial del ojo afectado por ambliopa
severa.
Componente vertical del estrabismo horizontal
Componente vertical:

Hiperfuncin de oblicuos
o Inferiores
o Superiores
DVD

a) Hiperfuncin de Oblicuo Inferior

Primaria: sin hipofuncin del antagonista.

Frecuentemente asociada a ET congnita (despus del primer ao de diagnstico, tambin

puede presentarse en XT o de forma aislada.
Bilateral.
Simtrica o Asimtrica.
Elevacin en aduccin.
Sndrome en V.
Extorsin a la oftalmoscopia.
Simtrica: sin HT en PPM, si con HT en versin
contraria (elevacin en aduccin) y V.

Secundaria: con hipofuncin del antagonista.

Paresia de IV par.
Ms comn unilaterales.
HT ipsilateral, que aumenta en aduccin.
Puede presentarse con X, XH, H o HT, depende de la cuanta de la paresia y de la cuanta
de la hiperfuncin (por lo general en foria, porque IV par compensa con aumento de AFV y
PVC, poco comn encontrarlos en tropia.

Diagnstico diferencial (por elevacin en aduccin).

DVD: porque la nariz puede actuar como oclusor y la DVD se puede descompensar y simular
elevacin en aduccin.

Tratamiento: Quirrgico.

Asociado a desviacin horizontal.

Se prefieren procedimientos debilitantes a los de reforzamiento.
 Procedimientos de anteriorizacin (antielevadores) se reservan cuando est asociado a
DVD.

Sndrome de Kushner: pseudo hiperfuncin de OI, ojo eleva y abduce ms en la posicin del OI,
pero no tiene elevacin en aduccin.

ET en V: mejora arriba / XT en V: mejora abajo.

b) Hiperfuncin de Oblicuo Superior

Primaria

Secundaria: con hipofuncin del antagonista:

Hipofuncin de RI contralateral.
Paresia de OI ipsilateral.
Hipotropia en aduccin.
Anisotropia en A.
Intorsin, principalmente abajo.
Bilateral, por lo general sin tropia en PPM.
En paresias bilaterales el ojo con la mayor desviacin tiende a fijar y genera una Hipertropia
del otro ojo.
Hipertropia hacia el mismo lado de la versin, hacia la aduccin el ojo partico debera hacer
hipotropia, pero hace Hipertropia del otro ojo (HT en abd).

Diagnstico diferencial

Sndrome de Brown: puede tener OS hiperfuncionado, hipofuncionado o normal.

Limitacin de elevacin en aduccin.

Mayor desvo en esa posicin.
Patrn en Y, fundamental en el diagnstico.

Paresia de OI primaria:

Limitacin de elevacin en aduccin.

Mayor desvo en esa posicin.
Patrn en Am fundamental en el diagnstico.
Tratamiento:

Quirrgico, depende de desvo horizontal: ET + OS por lo general no se opera porque

mejora la Endotropia abajo; y si se opera el horizontal con la hiperfuncin que tiene, va a
abrir mucho ms en esa posicin.
Asociar desplazamiento vertical.

ET en A: mejora abajo / XT en A: mejora arriba.

Anisotropias Verticales

Medidas distintas del desvo entre miradas arriba y abajo.

Se puede o no asociar a hiper o hipofuncin de oblicuos.
o Hiperfuncin primaria: sin hipofuncin del antagonista.
o Hiperfuncin secundaria: con hipofuncin del antagonista.
Sndrome en A: diferencia mayor a 10^ entre arriba y abajo (25).
Otro mtodo:
Sndrome en V: diferencia mayor a 15^ entre arriba y abajo (25).
o Si ngulo en PPM es mayor a 15, la diferencia entre elevacin y depresin tiene
que ser por lo menos del 50% de la desviacin en PPM, Ejemplo:
Elevacin: 10^
50% de 30 = 15
PPM: 30^ Diferencia 45-10=35.
Depresin: 45^
o Si ngulo en PPM es menor a 15, la diferencia entre elevacin y depresin tiene
que ser del 100% de la desviacin en PPM, Ejemplo:
Elevacin: 2^
Diferencia 20-2=18 > 7
PPM: 7^
Depresin: 20^
15 a 25% de todos los estrabismos.
Medicin PPM pl cc.
Con disfuncin de oblicuos / Sin disfuncin de oblicuos.
PVC: OT en alguna posicin o pequeo ngulo con cooperacin binocular.
o ET en A con elevacin marcada de mentn.
Sndromes alfabticos con disfuncin de oblicuos

Sndrome en V:
Hiperfuncin de OI (Y)
Hipofuncin de OS ( )
Sndrome en A:
Hiperfuncin de OS ()
Sndromes alfabticos sin disfuncin de oblicuos

Sndrome en V:

Hiperfuncin de RL (abduce) en mirada arriba.

Hiperfuncin de RM (aduce) en mirada abajo.
Hipofuncin de RS (abduce) en mirada arriba.
Hiperfuncin de RI (aduce) en mirada abajo.

Sndrome en A:

Hipofuncin de RL en mirada arriba.

Hipofuncin de RM en mirada abajo.
Hipofuncin de RI (abduce) en mirada abajo.

Estrabismos con Sndromes alfabticos + Disfuncin de oblicuos

Sndrome en V:

ET: hiperfuncin de OI + hipofuncin de OS (secundaria).

XT: hiperfuncin de OI con OS normal (primaria), lo ms tpico.

Sndrome en A:

ET: predomina hipofuncin de OI sobre hiperfuncin moderada de OS (secundaria).

XT: hiperfuncin severa de OS con OI normal o levemente hipofuncionado (primaria).

XT tienden a contracturar los RS; XT de larga data puede hacer contractura y simular
hiperfuncones de los 4 oblicuos.
Tratamiento

Con hiperfuncin / hipofuncin de oblicuos: se va al oblicuo.

Sin alteracin de oblicuos: desplazamiento de los rectos.

RM
RL RL
RL RM RL

Hiperfuncin de Oblicuo Inferior

Hiperfuncin de Oblicuo Inferior en V

Exotropia en V con hiperfuncin de OI (OS normales)

Exotropia en V con hiperfuncin de OI

Endotropia en A con hiperfuncin de OS

Hiperfuncin de OI bilateral
Ducciones Forzadas activas y
pasivas Versiones

Limitacin Estrabismo
Esencial

Duccin
activa

El ojo va El ojo no va

Paresia Parlisis y/o

restriccin mecnica

Duccin
Pasiva

El ojo no va El ojo va

Restriccin mecnica o est Parlisis

+ Parlisis o + Paresia

Test de Fuerzas Generadas

Ausencia Fuerza Fuerza normal

de fuerza Disminuida

Restriccin Restriccin Restriccin

+ +
Parlisis Paresia
Parlisis Supranucleares
o Falla en el control de los movimientos conjugados de la mirada.
o Parlisis conjugada de la mirada.
o Sndrome de Parinaud: parlisis de elevacin.

Parlisis Supranucleares

Lesin localizada en el centro intermediario para los movimientos horizontales (cerca del ncleo del
VI par) paraliza la lateroversin correspondiente.
Lesin localizada en las vas que conectan los centros intermediarios con la corteza ocasiona
prdida de los movimientos voluntarios o involuntarios, dependiendo de si las fibras lesionadas
provienen del lbulo frontal u occipital.

Sndrome de Parinaud

Lesin localizada en los tubrculos superiores de la placa cuadrigmina: centro intermediario de los
movimientos oculares. No existe elevacin voluntaria o involuntaria de los ojos (Bell negativo). La
etiologa ms frecuente son los Pinealomas y AVE. Puede alterarse tambin la depresin, en
algunos casos slo este movimiento esta alterado.

Parlisis disociadas

Interrupcin de las fibras que conectan los centros intermediarios de los movimientos conjugados
(verticales y horizontales) con los ncleos de los nervios oculomotores responsables de tales
movimientos, por lo que causa descoordinacin motora entre los dos ojos.
Causas: lesiones vasculares, enfermedades neurolgicas (encefalitis letrgica), EM.

Existen 3 tipos de parlisis disociadas:

a) Parlisis unilateral de la elevacin.
b) Oftalmoplejia internuclear anterior.
c) Oftalmoplejia internuclear posterior.

a) Parlisis unilateral de la elevacin:

Raro.
Ausencia de elevacin activa de un ojo voluntaria o involuntaria.
Signo de Bell (+), lo que la diferencia de la doble parlisis de elevadores que presentan
Bell (-).
Sin desvo en PPM: hipoT en doble parlisis de elevadores y en parlisis aislada de RS.
Se realiza TDP para determinar por qu el ojo no sube, como resultado debe entregar
un TDP (-).
Causas de dficit de la elevacin que no corresponda a parlisis unilateral de la elevacin: fractura de
piso de rbita, Orbitopata Distirodea, Sndrome de Brown (especialmente Brown Plus), Fibrosis
congnita de RI. Frecuentemente todos estos casos estn en hipotropia y se tiene antecedente de ellos.
Lesin sobre el ncleo del III par ipsilateral, abarcando fibras que van desde el centro intermediario
contralateral de los movimientos verticales a los sibncleos de los msculos elevadores del ojo. El III
par de un ojo tiene que mandarle informacin al III par del otro ojo para que ambos eleven, pero la
informacin no logra llegar, es por esto que el segundo ojo no eleva.

Etiologa: ms frecuente vascular, Tumor, EM.

Diagnstico diferencial: doble parlisis de elevadores se presenta con hipoT y Bell (-).
Tratamiento: no existe (sin desvo en PPM).

b) Oftalmoplejia internuclear anterior:

Interrupcin de las fibras que se dirigen del centro intermediario de la lateralidad de un lado, hacia el
subncleo del III par responsable del RM contralateral, las que decusan a travs del fascculo
longitudinal medial.
Cuando el paciente intenta mirar hacia el lado del centro intermediario afectado, el RL ipsilateral
recibe el influjo nervioso que le permite abduccin, pero el RM del ojo contralateral no lo recibe (no
realiza aduccin). La insuficiencia de aduccin puede ser total o parcial (desde -1 a -4). En casos
bilaterales puede ser simtrico o asimtrico.
Simula parlisis de RM, XT en lateroversin, OT en PPM. Nistagmo vertical inducido
por supraversin

Para dextroversin, el VI par de OD le manda informacin al III par del RMi (para que los dos vayan
hacia el mismo lado), en este caso el paciente intenta mirar hacia el centro intermediario afectado, el
RLd recibe el influjo nervioso que le permite la abduccin, pero el RMi no, porque est interrumpido
el flujo de informacin hacia el FLM. El ojo no aduce, eso simula parlisis de RM. El ojo puede estar
en XT u OT, lo ms comn es una pequea X.

La convergencia presenta vas distintas a las responsables de las lateroversiones, son ms

anteriores y no cursan por el FLM, por lo que existe convergencia normal (no lateraliza, pero si
converge), lo que lo diferencia de una parlisis de RM, en la cual no se puede lateralizar ni
converger.
Puede estar afectada la convergencia cuando se tiene la forma anterior de Cogan y Wray.
La forma posterior, asociada a parlisis conjugada de las lateroversiones (no va a ninguno de
los dos lados).
Causas:
o Bilaterales: EM.
o Unilaterales: vascular.
o Otras: TU de tronco, miastenia gravis, Sfilis, TEC, encefalitis, etc.
o Congnita: ausencia de FLM.
Tratamiento: XT en PPM, retroceso de RL, uni o bilateral.
 c) Oftalmoplegia internuclear posterior

Rara, existencia discutible.

Interrupcin de fibras desde el centro intermediario de lateralidad al ncleo del VI par ipsilateral.
ET al mirar al lado de la lesin, contraccin al estmulo vestibular. Parlisis de VI par?

Skew Deviation
o Desviacin vertical disyuntiva.
o Divergencia vertical adquirida, disturbio de los estmulos prenucleares.
o Ojo hiportrpico, en el lado de la lesin (puede alternar).
o Diplopia.
o Diagnstico diferencial: paresia de IV par (adquirida).
o Origen: vascular, localizacin indefinida.
o Tipo de desvo: ngulos pequeos o grandes, con o sin desvo horizontal asociado.
o HT adquirida, asociada a sntomas neurolgicos (a nivel del pednculo cerebral, vestbulo,
cerebelo).
o Tratamiento: prismas, ciruga, botox.
o PVC: hacia el ojo hipotrpico, opuesta al ojo hipertrpico (lo mismo que hace el IV par).

Ocular Tilt reaction (OTR): Torsin ocular con inclinacin de cabeza, tnica, puede ser paroxstica.
Skew: torsin binocular conjugada hacia el lado del tortcolis, uno est intorsionado y el otro
extorsionado.
Mecanismo OTR: se supone que cuando se inclina la cabeza, los ojos tienen que torsionarse
para mantener siempre las crneas derechas. Pero hay una lesin perifrica que sube a nivel
del tronco por las vas vestibulares que le tienen que avisar al ojo que la cabeza est
inclinada para que haga las torsiones que corresponde (el ojo que queda ms abajo debe
inciclotorser y subir y el de arriba exciclotorser y bajar). En el Skew, la informacin que le
llega es que est inclinada la cabeza cuando en realidad no lo est, y la debe mover hacia el
lado porque se supone que hacia ese lado est todo.

o Skew puede ser una manifestacin de EM.

o Desbalance del reflejo vestbulo ocular a nivel de tronco.
o Hay Hiper / hipoT.
o Puede ser comitante / incomitante.
o Puede estar asociado a otras lesiones neurolgicas: tronco, cerebro (nistagmo, ataxia,
disartria).
o Puede ser parte del Ocular Tilt Reaction.
o Lo que encierra el cuadro de OTR es el Skew, PVC, torsin.
o PVC: hacia el lado del ojo hipoT, en la versin ambos estn hacia el lado del PVC.
o Paciente refiere desviacin subjetiva hacia el lado del tilt.
 IV par
Ojo exciclotorsionado contrario al PVC.
Bielschowsky (+).
PVC compensa diplopia, sensacin de
inclinacin desaparece al cerrar los ojos.
Skew
Ambos ojos en torsin al mismo lado del PVC.
Bielschowsky no concluyente.
PVC no compensa diplopia, es por lesin del
sistema vestibular, sensacin de inclinacin
empeora con los ojos cerrados.

Sndrome del 1

Lesin en la formacin reticular pontina paramediana y el fascculo longitudinal medial y el ncleo del
IV par. Parlisis conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin, ms oftalmoplejia internuclear,
ms nistagmo en abduccin contralateral.
El paciente tiene una parlisis conjugada a la dextroversin y adems oftalmoplejia internuclear
hacia el otro lado (1 por la parlisis conjugada, por la ofralmoplejia internuclear VI va y RM no).
El 33% de 1 son por EM y 86% infartos de tronco.

Sndrome del 8 : 1 + 7: el VII par est cerca del VI par y se puede producir tambin
lesin en ste, generando una parlisis facial en el lado de la parlisis conjugada de la
mirada.

Prdida adquirida del reflejo de fusin

Diplopia post lesin cerebral, TEC, ACE, ciruga, TU.

No se logra fusionar con prismas, a pesar de pequeos desvos.
No existe tratamiento.
Lente de contacto opaca / oclusin.