DERMATOLOGIA

TITULO : "Erisipela. Diagnstico y Tratamiento."

AUTOR : Bonnetblanc JM , Bdane C

CITA : American Journal of Clinical Dermatology 4(3):157-163,

2003

REVISTA : [Erysipelas. Recognition and Management]

MICRO : La erisipela es una variedad clnica caracterstica de

celulitis, probablemente de origen slo estreptoccico. La penicilina
G es el tratamiento estndar y es necesario investigar ms la
teraputica de las recurrencias.

RESUMEN

Introduccin

La erisipela es una infeccin bacteriana aguda de la dermis y la

hipodermis causada principalmente por estreptococos. Actualmente
no existen pruebas de que otras bacterias puedan causar la erisipela
tpica. El papel de las toxinas estreptoccicas es probablemente de
importancia en la patogenia de la enfermedad. Durante 20 aos se
observ en muchos pases un recrudecimiento epidmico, pero los
datos se basan principalmente en las series de los hospitales, y
estn por lo tanto sujetos a errores de sesgo. En el departamento
donde se llev a cabo este estudio, los investigadores notaron un
aumento del nmero de casos: de 5 pacientes diagnosticados en
1978 a 40 en 1990. No existen problemas de resistencia y la
penicilina es el tratamiento estndar.
A pesar de que el diagnstico clnico de erisipela es fcil en su forma
tpica, en algunos pacientes en quienes la enfermedad es ms
profunda, ste se dificulta por la apariencia clnica y la posibilidad de
que est involucrada otra bacteria. En Francia, en el ao 2000, se
llev a cabo una conferencia de consenso que cubri todos los
aspectos de la enfermedad, y en este artculo se discute parte de la
informacin de esa conferencia.

Definicin

La erisipela se define como un tipo clnico de celulitis, principalmente

de la dermis y en menor grado de la hipodermis.

En Francia los dermatlogos ya no usan el trmino celulitis porque

no es lo suficientemente preciso en la descripcin de la localizacin y
definicin de este grupo de enfermedades. No corresponde a un
tejido anatmico o histopatolgico. Ms aun, otras formas no
bacterianas de inflamacin de la piel se describen dentro del trmino
celulitis. Actualmente usan el trmino de dermohipodermitis
bacteriana. Cuanto ms drmica es la localizacin de la erisipela,
ms definidos son los lmites del eritema y el edema. En algunos
pacientes la localizacin es ms profunda en la hipodermis, lo que
hace que tenga lmites ms indefinidos, con una coloracin rosada.
En estos sujetos, es frecuente un origen estreptoccico, pero no es
la nica posibilidad, y puede haber bacterias asociadas.

Anatoma Patolgica

En la fase aguda, se observa un denso infiltrado inflamatorio

drmico compuesto por neutrfilos, menos intenso en la hipodermis.
Puede asociarse con pstulas, abscesos o necrosis focal. El edema
drmico, rico en fibrina, es importante y puede contribuir al
desarrollo de bullas subepidrmicas. Los linfticos dilatados
contienen neutrfilos y macrfagos. Tambin se observan neutrfilos
en las paredes venulares y puede ocurrir trombosis.

Fisiopatologa
La erisipela es una infeccin bacteriana y la mayora de los
investigadores consideran que la causa principal son los
estreptococos. Se encuentran 3 clases de
estreptococos: Streptococcus pyogenes en 58% a 67% de los
casos, S. agalactiae en 3% a 9%, y S.
dysgalactiae sp. equisimilis en 14% a 25%. En algunos pacientes se
pueden encontrar otras bacterias asociadas o no a estreptococos,
como Staphilococcus aureus en 10% a 17%, y Pseudomonas
aeruginosay enterobacterias en 5% a 50%.

Existen argumentos indirectos que indican el papel nico de

estreptococos en la erisipela. El nmero de bacterias estreptoccicas
es pequeo en la erisipela y los mtodos que usan antgenos
estreptoccicos han aumentado el porcentaje de casos de erisipela
estreptococo-positiva. La colonizacin bacteriana de la piel es
frecuente y esto explica la presencia de estafilococos
y Pseudomonas sp. en las reas intertriginosas. No se encontraron
hemocultivos positivos para estafilococos en las erisipelas.
Finalmente, la penicilina G, a la cual normalmente son resistentes
los estafilococos, se usa regularmente con xito en el tratamiento de
la erisipela y sus recurrencias.

Los estreptococos tienen muchos factores protectores y de

virulencia, lo que puede explicar los sntomas clnicos de la
enfermedad. La protena M y la cpsula retardan la fagocitosis y
facilitan la invasin tisular. La protena M y los cidos teicoicos
aumentan la adhesividad celular. La difusin de enzimas y
exotoxinas contribuye a la inflamacin local. Las exotoxinas SpeB y
SpeC son las ms frecuentemente halladas en la erisipela, en tanto
que la SpeA (responsable del sndrome de shock txico) slo se
observa muy rara vez. Estos superantgenos estreptoccicos tambin
contribuyen a la inflamacin y muerte celular.

Diagnstico clnico

En el 90% de los casos la erisipela se localiza en las piernas. Otros

sitios involucrados son los brazos, la cara y los muslos (pacientes
con ciruga de cadera). La entidad se caracteriza por la presentacin
sbita, con fiebre unas horas antes de la aparicin de los signos
cutneos, que generalmente es ms alta en pacientes con celulitis y
fascitis. Puede estar sin embargo ausente en 15% de los pacientes.
El eritema se extiende gradualmente por la pierna, y se acompaa
de edema y dolor. La placa es bien delimitada y se extiende unos 5 a
25 cm por da, sin involucin central. La puerta de entrada es
generalmente a travs del pie de atleta. Este se encuentra con ms
frecuencia en pacientes con erisipela que en la poblacin general.
Otras puertas de entrada incluyen lceras, dermatitis por stasis
venosa y lceras superficiales.

Los sntomas generales asociados a eritema creciente por lo comn

son diagnsticos. Puede observarse linfadenopata regional, as como
linfangitis. Al momento del diagnstico es importante tener en
cuenta marcadores clnicos de gravedad, que pueden indicar la
necesidad de internacin. Estos incluyen sntomas y signos generales
como fiebre alta y confusin mental, taquipnea, taquicardia, oliguria
e hipotensin. tambin manifestaciones locales de severidad como
dolor local intenso, gran edema, ampollas hemorrgicas, necrosis
focal, livedo reticularis y crepitacin. Finalmente, tambin son
motivo de internacin la existencia de comorbilidades como diabetes
mellitus y obesidad.

La rpida respuesta favorable a los antibiticos apoya el diagnstico.

En 24 a 72 horas desaparece la fiebre, y el dolor se reduce al igual
que los signos cutneos. Si esto no es as, se debe analizar la
posibilidad de complicaciones o tener en cuenta los marcadores de
gravedad clnica citados ms arriba.

Los factores de riesgo son numerosos. Influyen las condiciones

locales (pie de atleta, lceras de pierna) as como las enfermedades
asociadas (linfedema, diabetes, alcoholismo) o las condiciones de
vida. En el nico estudio de casos y controles realizado se vio que el
linfedema y la puerta de entrada son los principales factores de
riesgo para erisipela.
En pacientes con dermohipodermitis atpica es necesario considerar
otros diagnsticos, al igual que cuando la enfermedad no resuelve
luego de 48 a 72 horas de tratamiento.

Los diagnsticos ms serios son dermohipodermitis necrotizante y

fascitis. Ambas entidades ponen en riesgo la vida del paciente y
requieren tratamiento quirrgico.

Se describi erisipela necrotizante en pacientes con insuficiencia

arterial. En ellos, la erisipela descompensa la enfermedad arterial y
ocurre necrosis. Se observa especialmente en ancianos y diabticos.

Biologa

En la forma clsica no se requieren exmenes complementarios para

el diagnstico. Los anlisis mostrarn una enfermedad infecciosa
bacteriana con neutrofilia y niveles elevados de protena C reactiva.
Las pruebas de laboratorio para estreptococos tienen varios niveles
de sensibilidad. Es imperioso realizar el examen bacteriolgico de la
puerta de entrada, pero es positivo en menos del 40% de los
pacientes. Los resultados de los estudios serolgicos demoran
mucho como para ser tiles. Los hemocultivos estn indicados en los
pacientes con escalofros o fiebre elevada, o con signos txicos.

Complicaciones

Algunos signos asociados no deben ser considerados complicaciones

si estn localizados y resuelven con el tratamiento. En ocasiones se
observan bullas a consecuencia del edema, as como prpura en el
centro de la placa.

Los abscesos localizados no son infrecuentes, y deben sospecharse

cuando la fiebre no responde a los antibiticos. Se puede palpar una
zona blanda y dolorosa. La puncin de la lesin resultar en la
emisin de pus, a menudo estril.
La septicemia y la bacteriemia son raras. Los cultivos de sangre son
positivos en menos del 5% de los pacientes. En 1% a 5% ocurre
tromboflebitis venosa profunda.

La recurrencia es relativamente elevada, se produce en un 10% de

los pacientes luego de 6 meses del primer episodio y en un 30% a
los 3 aos. No siempre aparece en el mismo lugar. Los factores de
riesgo de recurrencia son las lceras en las piernas, pie de atleta, y
traumas cutneos. La erisipela recurrente es en su mayora debida a
la falta de tratamiento de los factores locales.

Tratamiento

En la erisipela de la pierna y en la celulitis, la primera medida de

tratamiento es reposo por varios das con la pierna elevada. Esto
reduce el edema y el dolor, y es importante para combatir la fiebre.
Una vez que el paciente puede deambular, las medias elsticas
permiten mejor contencin y reducen la recurrencia del edema y el
riesgo de linfedema.

La penicilina G contina siendo el tratamiento estndar en las

erisipelas no complicadas y es activa en 80% de estos casos. La
dosis diaria inicial vara, de acuerdo con los estudios, de 10 a 20 MU
en 4 a 6 infusiones. En la mayora de los estudios se contina la
terapia endovenosa con penicilina oral por 2 a 3 das, en tres dosis
diarias de 3 a 6 MU, tan pronto como la fiebre desaparezca. Tambin
se puede utilizar amoxicilina, 3 a 4.5 g/da. El tratamiento debe ser
continuado por 10 a 20 das.

Otros antibacterianos utilizados para la erisipela son los macrlidos

(eritromicina, roxitromicina y azitromicina), nuevas cefalosporinas
(cefalexina, cefadroxilo y cefotaxima) y fluoroquinolonas
(ciprofloxacina), con actividad equivalente a la de la penicilina. La
indicacin del uso de estas drogas es principalmente la celulitis
complicada. En Francia, el agente de segunda eleccin en caso de
alergia a la penicilina es la pristinamicina (un macrlido).
Se debati por mucho tiempo el uso de anticoagulantes durante el
perodo inicial del tratamiento. Actualmente, considerando la baja
prevalencia de trombosis venosa profunda, slo se indica heparina
subcutnea a los pacientes con antecedente de trombosis venosa o
embolia pulmonar, con venas varicosas, o en pacientes obesos que
no pueden deambular.

Normalmente se requiere tratamiento de la puerta de entrada. La

mayora de los antimicticos tpicos utilizados para tratar el pie de
atleta tienen cierta actividad antiestreptoccica, pero no han sido
evaluados en la prevencin o recurrencia de la erisipela. Deben
utilizarse asociados con una buena higiene. Los antibiticos
sistmicos son suficientes en pacientes con lceras en la pierna
por S. pyogenes. Es importante que el paciente entienda la
importancia del tratamiento tpico en la prevencin de las
recurrencias.

El tratamiento de la erisipela recurrente no ha sido bien estudiado. El

uso de penicilina V y eritromicina result en una reduccin
significativa de las recurrencias.

Resumen objetivo elaborado por el

Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)

2002