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ARTCULO DE REVISIN
1
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima, Per.
2
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Per.
3
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
4
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Mdico infectlogo.
* Este artculo es un resumen de la gua elaborada por la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Nueva Influenza A H1N1:
gua para su manejo. Lima: SPEIT/OPS; 2009.
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Al 04 de septiembre, la OMS ha registrado 25 4206 Tabla 1. Sntomas de pacientes peruanos con la nueva
casos de la nueva Influenza A (H1N1), de los cuales al Influenza A (H1N1) (11).
menos 2837 han sido fatales (10). En nuestro pas existe
Sntomas %
transmisin sostenida en la comunidad en la mayora Fiebre 93,4
de departamentos y los casos siguen en incremento Tos 92,3
habindose registrado oficialmente 7312 casos Dolor farngeo 80,4
confirmados y 109 fallecidos al 06 de setiembre. La Rinorrea 79,2
mayor parte de los casos confirmados han sido leves y Malestar general 73,7
de manejo ambulatorio. Los grupos de edad con mayor Cefalea 65,5
nmero de casos son entre 5 y 14 aos, en segundo Congestin farngea 56,8
lugar entre los 15 y los 24 aos (11,12). Mialgias 55,9
Expectoracin 49,1
Astenia 46,7
Congestin conjuntivas 31,2
TRANSMISIN
Fuente: Direccin General de Epidemiologa, MINSA. Sala situacional
del 07/09/09
Aunque la mayor parte de la informacin existente fue
obtenida sobre estudios de influenza estacional y la se vuelve mucosa o muco purulenta, rinorrea y odinofagia
experiencia del SARS, diversos estudios han demostrado (24)
. Algunas personas han reportado diarrea y vmitos.
que las secreciones respiratorias son el principal medio Los casos graves progresan a neumona e insuficiencia
de transmisin (13-15). Durante la infeccin, el virus se respiratoria, incluso muerte. Como ocurre con la Influenza
elimina en secreciones nasales y orofarngeas dispersas estacional, la nueva Influenza A (H1N1) puede agravar
a travs de estornudos y tos. Los picos de excrecin las afecciones crnicas subyacentes (3,25).
viral se dan durante las primeras 24-72 h desde el inicio
de los sntomas de la enfermedad y pueden durar hasta
el sptimo da, en caso de nios hasta el dcimo da o DIAGNSTICO
hasta la completa resolucin de los sntomas (16-18).
DIAGNSTICO CLNICO
La transmisin se realiza de persona a persona por dos
mecanismos. El primero son las gotitas respiratorias Se ha establecido como definicin de caso de Influenza
transportadas en el aire, el cual requiere un contacto a todo aquel que presente de manera sbita fiebre
cercano entre la persona infectada y los casos mayor de 38 C, acompaada de al menos uno de los
secundarios, porque estas gotitas no permanecen siguientes signos o sntomas: tos, dolor de garganta o
suspendidas en el aire y suelen viajar slo por cortas rinorrea (25).
distancias (<2 metros). El segundo mecanismo es por
contacto directo una persona infectada (19), o superficies DIAGNSTICO LABORATORIAL
contaminadas con sus secreciones respiratorias (el
virus puede permanecer viable hasta por 48 horas en La muestra adecuada para el diagnostico es la obtenida
superficies lisas) (20), por lo que el empleo de barreras a travs del hisopado nasal y farngeo, tambin puede
contra la transmisin, el aislamiento y las medidas hacerse aspirado nasofarngeo o lavado bronqueolo
higinicas son eficaces para contener sta y otras alveolar o aspirado traqueal (26). Lo ms importante es
epidemias de virus respiratorios (21). Existe adems la obtener clulas, que es donde se encuentra el virus,
posibilidad de transmisin a travs de aerosoles (22,23). no secreciones. El transporte de la muestra se hace
manteniendo una cadena de fro (2 a 8 C).
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Cumple criterios
CRITERIOS DE CASO: SIGNOS DE ALARMA:
de caso? Adultos
- Temperatura >38
ms uno de los - Dificultad para respirar o dolor en
siguientes: el pecho
S - Cianosis
- Tos I
- Dolor de garganta - Vmito o diarrea persistentes
- Rinorrea - Signos de deshidratacin
- Trastorno del estado de conciencia
Pertenece a grupo - Deterioro agudo de la funcin
cardiaca
de riesgo o tiene - Agravamiento de una enfermedad
signos de alarma? crnica
GRUPOS DE RIESGO: Nios
- Nios menores de - Fiebre alta (mayor de 39 C) y
5 aos dificultad para respirar
- Adultos mayores S - Cianosis
de 60 aos I - Aumento de la frecuencia
- Gestantes respiratoria
- Estados de - Rechazo a la va oral
inmunosupresin* PRESCRIPCIN DE - Signos de deshidratacin
TRATAMIENTO ANTIVIRAL (Ejm: llanto sin lgrimas).
CON OSELTAMIVIR - Irritabilidad y/o convulsiones
- Trastorno del estado de conciencia
* Enfermedades pulmonares crnicas (incluyendo el asma y tuberculosis), cardiovasculares, renales, hepticas, hematolgicas (incluyendo
anemia falciforme), neurolgicas, neuromusculares o metablicas (incluyendo la diabetes mellitus, obesidad mrbida). inmunosupresin
causadas por medicamentos, cncer o por HIV, personas menores de 19 aos de edad quienes reciben terapia prolongada con cido acetil
saliclico, residentes de casas de reposo u otros servicios de cuidados crnicos.
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Personas menores de 19 aos de edad quienes Aconsejar a todos los contactos domiciliarios lavarse
reciben terapia prolongada con cido acetil saliclico. las manos con agua y jabn o alcohol frecuentemente
Residentes de casas de reposo u otros servicios de y luego del contacto con los casos.
cuidados crnicos. Mantener a la persona enferma en un cuarto con
puerta cerrada permanentemente, pero ventanas
A estos pacientes se les prescribir el tratamiento abiertas y separado de las reas comunes, con
antiviral de inmediato. bao exclusivo, si fuera posible, el cual deber ser
desinfectado constantemente.
En el caso que el paciente presente un cuadro clnico A menos que sea para cuidados mdicos, el enfermo
de neumona (definida como sntomas respiratorios no deber abandonar la casa cuando tenga fiebre o
ms sntomas sistmicos ms cambios radiogrficos durante el periodo de infecciosidad (7 das despus del
recientes), se recomienda adicionar los criterios de la regla inicio de los sntomas en adultos y 10 das en nios).
CURB-65 para decidir su hospitalizacin. C: Confusin,
Si el enfermo necesita abandonar el domicilio deber
U: Urea elevada, R: Respiracin rpida (frecuencia
cubrir su nariz y boca con una mascarilla quirrgica.
respiratoria >30 x min), B: Baja presin arterial (Presin
arterial <90/60 mm Hg), 65: Edad mayor de 65 aos. Permanecer el menor nmero de personas en la
misma casa, si es posible, solo un adulto no gestante
Adicionalmente, debe ser hospitalizado aquel paciente para la atencin del enfermo.
con cuadro clnico de neumona que presente cualquiera Mantener una buena ventilacin del domicilio, de ser
de los siguientes criterios: posible tener las ventanas abiertas en salas, cocinas,
Oximetra de pulso <90%. baos y otros.
Compromiso radiolgico multilobar.
Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca Estar atento a la presencia de signos de alarma,
congestiva, desnutricin severa, postracin crnica y ante su presencia, acudir de inmediato al
o dependencia fsica, insuficiencia renal crnica, establecimiento de salud ms cercano.
enfermedad heptica descompensada).
Intolerancia a la va oral. TRATAMIENTO ANTIVIRAL
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Tabla 3. Dosis recomendadas de oseltamivir para el reas del hospital. Slo se debe aislar a pacientes con
tratamiento en adultos con insuficiencia renal. cuadro clnico de Influenza y tiempo de enfermedad
inferior a siete das. Aquellos pacientes con un tiempo
Clearance de Creatinina Dosis recomendadas
de enfermedad mayor ya han superado su periodo de
> 30 (mL/min) 75 mg cada 12 horas
infecciosidad y que todava ameriten hospitalizacin,
> 10 a 30 (mL/min) 75 mg cada 24 horas
no requieren aislamiento y pueden ser hospitalizados
10 (mL/min) No recomendado
en reas comunes del establecimiento (30).
Pacientes con dilisis No recomendado
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Si la gestante presenta dificultad respiratoria pulmonar. Por lo mismo, en todo paciente hospitalizado
moderada a severa, se proceder a evaluacin y debe evaluarse el IMC y la necesidad de profilaxis para
posibilidad de terminar la gestacin por cesrea. tromboembolismo pulmonar durante su estancia con
Si se determina parto vaginal, el periodo dilatante, el heparina (7500 unidades, SC cada 12 horas) (38).
expulsivo y el puerperio inmediato se llevar a cabo
en el rea de aislados del centro obsttrico, luego ATENCIN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE
pasar a la sala de aislados. TUBERCULOSIS
El puerperio inmediato (2 horas) ser manejado en
Dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro pas,
la cama utilizada en la sala de dilatacin. Colocar a
todo paciente con sndrome gripal que haya presentado
la madre enferma en aislamiento despus del parto.
previamente sintomatologa respiratoria de modo
Los ambientes de sala de partos y sala de dilatacin subagudo u otras manifestaciones sugestivas de TB
debern ser desinfectados en forma habitual despus (disminucin de peso, sudoracin nocturna, etc.) o que
de lo cual se pueden emplear nuevamente. presenten imgenes radiolgicas sugerentes de TB debe
Para las cesreas mantener las mismas ser tratado para Influenza A H1N1 y adems ser sometido
recomendaciones y monitorizar a la parturienta a los exmenes respectivos para descartar enfermedad
en sala de dilatacin hasta que pase a sala de tuberculosa. De requerir hospitalizacin, debe realizarse
operaciones, luego pasar a un ambiente de en un ambiente de aislamiento individual.
recuperacin aislado.
La madre enferma en el momento del parto debe
considerar la posibilidad de evitar el contacto estrecho PREVENCIN
con su beb hasta que las siguientes condiciones se
hayan cumplido: An no se dispone de una vacuna para prevenir la
influenza A (H1N1); sin embargo, el riesgo de adquirir
o Ha recibido medicamentos antivirales por 48
esta enfermedad puede reducirse tomando medidas
horas
que reduzcan la posibilidad de exposicin a secreciones
o La fiebre ha resuelto por completo respiratorias. Estas medidas incluyen el lavado
o Puede controlar la tos y secreciones. frecuente de las manos, cubrirse la boca al toser y hacer
El cumplimiento de estas condiciones pueden que las personas enfermas se queden en casa, excepto
reducir pero no eliminar, el riesgo de transmisin de para obtener atencin mdica. Se debe enfatizar la
la infeccin al recin nacido. Hasta que se cumplan educacin para prevencin de infecciones respiratorias.
estas condiciones, los recin nacidos deben ser La cuarentena voluntaria en el hogar de las personas
cuidados en una habitacin separada y la madre con casos probables o confirmados de influenza A
estimular la secrecin de su leche. (H1N1), la disminucin del contacto social innecesario
y el evitar en lo posible conglomerados de personas. Ya
Tan pronto como se cumplan todas las condiciones, la se ha mencionado la necesidad de extremar medidas de
madre debe usar una mscara facial, ropa limpia, higiene proteccin en el personal de salud, de ser posible con el
de las manos y cuidados al toser al entrar en contacto equipo de proteccin personal completo.
con su beb, y comenzar la lactancia materna (o si no
puede amamantar, la alimentacin con bibern). La vacuna contra la gripe estacional es poco probable
que proporcione proteccin contra la gripe (H1N1),
Los bebs que no estn siendo amamantados son sin embargo una nueva vacuna contra el (H1N1) se
en particular ms vulnerables a sufrir infecciones y encuentra actualmente en produccin y podra estar
hospitalizaciones por enfermedades respiratorias lista para el pblico para fines del 2009.
graves. Se debe recomendar que las mujeres que den a
luz empiecen a amamantar al beb enseguida y que lo El Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin
hagan frecuentemente. (ACIP) del CDC considera que si bien es cierto que
todas las personas debieran ser protegidas por esta
ATENCIN DEL PACIENTE OBESO nueva vacuna inicialmente esta estar disponible en
cantidades limitadas, por lo que deben tener prioridad
Se ha observado un mayor nmero de complicaciones para esta vacunacin (39):
en pacientes hospitalizados con infeccin por la nueva Gestantes
Influenza A (H1N1) que presentan obesidad (IMC>30) y
Personal de Salud en contacto directo con
ms aun en pacientes con obesidad mrbida (IMC>40)
pacientes.
quienes tienen mayor riesgo de desarrollar tromboembolia
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