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ORIENTADA AL PROBLEMA
INTRODUCCION:
Se ha dicho con verdad que una buena teraputica se sustenta en un buen diagn6stico, el
cual tiene como base un proceso lgico de razonamiento el mismo que se caracteriza por su
naturaleza cclica, pues, del anlisis de la informaci6n pasa a la formulaci6n de hiptesis,
que luego pasan a ser verificadas o reemplazadas con nuevas reformulaciones por medio de
anlisis subsiguientes.
1. El mdico competente comienza a formular hiptesis diagnsticas tan pronto como esta
frente al paciente.
2. Suele empezar a trabajar con un nmero limitado de hip6tesis, las que examina y
modifica repetidamente en el transcurso de su trabajo y que frente a nuevos hallazgos
los interpreta y utiliza como elementos gua que apoyan, debilitan o no contribuyen a la
solucin considerada.
3. Generalmente no utiliza esquemas probabilsticas muy elaborados o complejos.
4. No tiene una forma de rendimiento parejo o Standard, variando mucho de caso a caso,
y
5. La cantidad de informaci6n y la experiencia personal son dos importantes
determinantes de su competencia profesional.
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EL PLAN DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA:
Este es un plan que formulara el Dr. Lo Weed (1969), por el cual los datos ms
significativos del paciente se renen y organizan de acuerdo a problemas rotulados y
numerados que van orientando al trabajo mdico, a travs de un cuidadoso anlisis y
seguimiento de cada uno de ellos, por medio de planes y notas de evolucin en relacin
permanente con cada uno de los problemas identificados.
De esta forma, del modo como se recoge y analiza la informacin obtenida y trabajando a
nivel de la comprensin que se tiene de la situacin clnica problema, es que se puede partir
desde un diagnstico definido o un sntoma o un signo o de un hallazgo aislado
inexplicable.
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Al lado de este enfoque de la historia clnica orientada al problema, un segundo aspecto
fundamental es la forma sistematizada como se muestra el cuidado del paciente a travs de
la organizacin de los elementos o partes que la constituyen y que se relacionan
ntimamente entre s.
Esta historia consta de CUATRO partes, que son fases o etapas interconectadas, que muy
bien pueden describirse al modelo que sigue el enfoque de sistemas.
I II III IV
Base de Lista de Plan Notas de
Datos Problemas Inicial Evolucin
Lneas de alimentacin
I. Base de datos
II. La lista de problemas
III. El plan inicial de trabajo para cada problema
IV. Las notas de evolucin
En sntesis:
Los DATOS BASICOS, se obtienen de la historia clnica cuidadosamente elaborada, la que
contiene el llamado perfil del paciente, los antecedentes, el sntoma principal, la
enfermedad actual, la revisin por sistemas, el examen fsico completo y los exmenes
auxiliares que hubiere. Estos datos bsicos, son admitidos constantemente y su valor
depende de la validez, confiabilidad, importancia y pertinencia de la informacin obtenida.
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diagnsticas y los despistajes, para lo cual se harn ampliaciones de anamnesis, se
pedirn pruebas de laboratorio, se practicarn exmenes especiales o se pedirn
interconsultas o simplemente se plantear una observacin continua.
Examinemos los pasos a dar en concordancia con cada una de estas partes de una historia
cl1nica orientada .al problema:
Los DATOS BASICOS, resultan pues del escrutinio que se hace de la informaci6n obtenida
por uno o ms de los procedimientos ya conocidos yque son:
1) EL INTERROGATORIO.- Comprende:
A. La identificacin del paciente.
B. El perfil de vida, referido al paciente como persona y que describe un
da de su vida y datos socio-demogrficos pertinentes.
C. El (los) sntomas (s) principal (es)
D. La (s) enfermedad (es) actual (es)
E. Los antecedentes
F. La revisi6n por sistemas
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De manera general, la enfermedad actual puede caer en una de las dos
siguientes categoras:
Para la primera categora se debe empezar por designarle un nombre, tal vez
derivado del sntoma principal y efectuar su riesgo cronolgicamente. Para
ambas categoras se consideran 4 tipos de informaci6n:
a. La de los sntomas en detalle.
b. La de los datos objetivos (por ejemplo el informe radiolgico que obra en
la historia clnica antigua; el E.C.G. o un resultado que trae de la calle,
etc.).
c. La de los tratamientos recibidos, y
d. La informaci6n que corresponde a los datos negativos ms importantes.
En verdad nadie registra todo lo que dice el paciente, ni toma en cuenta toda la
informacin que proviene de historias previas. El anlisis y la selecci6n siempre
estn presentes y el grado en que ese anlisis y selecci6n se efecta con
inteligencia, con sentido de discriminacin y exhaustivamente quedar revelado de
manera muy explcita en un relato estructurado de la enfermedad actual.
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3) OTROS EXAMENES:
Por medio de ellos, se obtienen datos del laboratorio de otras pruebas efectuadas,
segn las facilidades y procedimientos vigentes en cada establecimiento
asistencial. Por ejemplo los llamados "exmenes de rutina" que se estilan en
algunos centros de salud, para el paciente nuevo o que reingrese.
Con los datos ms importantes y pertinentes obtenidos, se formula una lista genera 1 de
problemas tanto pasados como presentes, los cuales se numeran y fechan segn su
momento de aparici6n y se clasifican teniendo en cuenta dos criterios:
En lo que se refiere al STATUS del problema, se trata de separar aquellos problemas que
son activos o presentes de los problemas que son inactivos, pasados o resueltos, pero que
potencialmente pueden llegar a recurrir y producir complicaciones, por 10 que se les debe
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tomar en consideraci6n, como por ejemplo: operaciones o enfermedades previas, etc.
Ahora bien, la lista inicial de problemas no tiene una composicin esttica sino ms bien
dinmica, como lo es toda la historia orientada al problema, porque ella se pone al d1a en
cuanto nuevos hechos o datos garanticen efectuar cambios en la lista y menos problemas
se van identificando eso si, ser lo ms completa posible, de modo que resuma todos los
problemas importantes de salud en los aspectos que hemos sealado y segn han sido
concebidos por quienes confeccionan la historia de modo que constituya el fiel reflejo del
nivel de sus conocimientos.
La falta de tiempo, no debe ser razn para abandonar la idea de formular la lista completa
de problemas y si inicialmente s610 se encuentra que existe un s610 problema (y en
funcin de esto, se siguen planes y notas de evoluci6n), no quiere decir que despus no se
pueda modificar la lista, aadiendo nuevos problemas que inicialmente no fueron
identificados o que fueron pasados por alto. El procedimiento de modificar la lista,
consiste en anotar la fecha sin borrar lo que estaba escrito, insertar una flecha con el
nuevo diagnstico o las palabras "anulado" no "resuelto". De este modo queda registrado
el proceso diagnstico, efectuado por el estudiante o el mdico. Esto nos permite
reconocer que los ni veles de abstraccin del sistema quedan abiertos, para ir de un punto
bajo a un punto alto, de lo simple a lo complejo, del sistema o signo al diagnstico
preciso, de un problema a muchos problemas. En funcin del tiempo y de nuevos
hallazgos la lista de problemas ir creciendo y perfeccionndose, pero de su correcta
definicin, depender la precisin con que se hagan los planos iniciales, las indicaciones
mdicas, las notas de evolucin y la epicrisis.
En buena cuenta todo lo que se requiere, es que la definicin de los problemas se haga en
forma explcita y en forma que permita reconocer a cualquiera y en cualquier momento,
cual es el nivel de identificacin y soluci6n en que se encuentran, por quien hace la
historia: si es estudiante hace una lista de problemas, en base al anlisis o interpretacin
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honesta los diferentes datos obtenidos y el profesor reconoce que cada problema no es
sino una manifestacin separada o un slo problema, podr darse cuenta del nivel de
comprensin en que se encuentra el estudiante y en vez de insistir en corregir su lista, o lo
que es peor, plantear una prematurasoluci6n de las anormalidades consideradas, por un
mal aconsejado proceso de diagnstico-adivinanza, tratar antes de guiar al alumno para
que integre los datos clnicos (que los presenta separados) dentro de una sola entidad
clnica vlida.
Por supuesto, la lista puede y debe ser revisada peri6dicamente a fin de ponerla siempre
al da. Puede hacerse incluso a las pocas horas de haberla formulado, pero cuidando de no
incluir problemas triviales o menores, como resfros, traumatismos leves o transtornos
digestivos pasajeros.
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problema NQ 1: Cardiopata isqumica con insuficiencia cardiaca; y como problema
N22: Fibrilacin auricular debida a (o secundaria a) problema NQ1.
Por ejemplo, para un paciente que tenga el diagnstico de cirrosis heptica con ictericia y
ascitis mnima y que requiere para su debido' manejo un tratamiento para los estadios
iniciales de la enfermedad, su lista de problemas se anotara as:
Problema NQ1.- Cirrosis heptica, manifestado por ictericia y ascitis mnima. Pero si la
ascitis u otra manifestacin importante de la cirrosis fuera un problema que requiere de un
tratamiento diettico riguroso o una paracentesis, o diurticos o perodo prolongado de
hospitalizacin, o de interconsulta a ciruga, entonces la ascitis o cualquier otra
manifestacin importante del problema principal que requiere tratamiento y seguimiento
por separado, se incluir en la lista como problema NQ2, debido o secundario al problema
NQ1. Esto es; el problema NQ1 sera cirrosis heptica o ictericia y problema NQ2 ascitis
secundaria al problema NQ1.
Por medio de esta simple tcnica se discernera fcilmente la magnitud del problema y se
evitara -la confusin que resulta cuando tratamos con entidades diagn6sticas que se
presentan con diferentes manifestaciones y que pueden tornarse importantes o no. En el
caso de que varios de los problemas considerados separadamente, resulten ser
manifestaciones mayores de uno solo, entonces se les agrupa y se les da la nueva
designacin usando el nmero y la posicin que ocupaba el primero de ellos quedando
como inactivos los dems nmeros para efectos de las posteriores anotaciones durante la
evolucin. Y si se trata de un problema nuevo y no de una manifestacin secundaria a un
problema, se le aade ala lista con un nuevo nmero correlativo y la fecha respectiva. Si
el problema es de carcter social, tambin debe ser definido con la misma precisin y
honestidad, por ejemplo: embarazo ilegtimo, fracaso econmico, conducta delictiva,
stress, dificultades familiares, etc.
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III. Planes Iniciales del Trabajo:
Pero antes de preparar planes se debe re-examinar el perfil del paciente y la 1ista
completa de PROBLEMAS. El conocimiento del modo de vida del paciente y del alcance
completo de sus problemas es esencial, para evitar que tratamientos mdicos o
quirrgicos resulte un desastre dentro de un contexto dado, aunque ellos estn indicados
para el problema particular considerado aisladamente. Segn las circunstancias, el PLAN
consta de una o ms de las siguientes partes:
El plan se adopta para cada problema, nos mostrar la manera como el estudiante o el
mdico responde o encara cada uno de los problemas que previamente ha identificado,
de modo que cualquier observador atento y experimentado puede captar de una sola
mirada si cada problema cuenta con su correspondiente plan razonable y completo.
Hay ocasiones en que no se tiene porque registrar los tres componentes del plan,
pudiendo registrarse slo uno de ellos segn las circunstancias como se ha dicho.
Cuando los planes estn bien elaborados hay facilidad en la comunicacin en el equipo
clnico, pero el mayor beneficio se deriva de la disciplina intelectual que se impone
quien sigue esta orientacin de la historia por el problema, pues 10 asegura que todo el
tiempo est dirigindose a cada problema y que existe una razn para cada examen
auxiliar o medida teraputica que se propone.
Cuando un plan inicial esta bien concebido y expresado, se establece la ndole de los
datos a obtener y que tratamiento se administrar, todo lo que se necesita despus de la
evolucin del paciente es registrar notas con los datos conforme ellos van generando.
Por el contrario, si esos planes no son correctos, constituyen un medio de seguimiento y
la nica proteccin para el paciente contra equivocaciones de diagnstico, pronstico y
tratamiento.
En los casos que se hace necesaria la adquisicin de una informacin diagnstica por un
perodo largo de tiempo, hace ms difcil pensar etiolgicamente de una manera
sostenida y organizada, particularmente despus que los disturbios fisiolgicos
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inmediatos han sido corregidos. Existe la tendencia a pensar vivamente en las causas en
el momento de la admisin, para luego caer en la actitud de falta de critica a medida que
se manejan los detalles da a da y la energa de los mdicos se va perdiendo para
dirigirse se preferencia hacia los nuevos pacientes. Es por esta razn esencial que al plan
inicial se le debe dar toda la atencin e importancia posible. En los casos complejos, el
nfasis recaer en la rpida revisin diaria de cada problema activo, a fin de asegurar
que se est haciendo el mximo esfuerzo para resolverlo, en oposicin a la recoleccin
errtica de informacin adicional de dudosa utilidad.
Una ventaja ms de este sistema lo dan 1-os planes para 1 a educaci6n del paciente tan
seriamente descuidada por la profesi6n mdica. Cuando los pacientes son dados de alta,
el mdico da por sentado que ellos comprendern y manejarn sus propios
procedimientos, drogas, y dietas, cuando en realidad y a menudo estn completamente
confundidos no slo acerca del carcter del tratamiento sin6 tambin acerca de la raz6n
de ste, as! como del efecto que produce una droga en particular y sus posibles efectos
secundarios. En ltimo anlisis, el paciente una enfermedad cr6nica debe en gran parte,
ser su propio mdico, si l no ha comprendido su propia enfermedad y su tratamiento,
los momentos de irritabilidad y reprimenda del mdico en su consulta no ser de mucho
valor correctivo. De all que no sorprende comprobar la alta tasa de desobediencia las
prescripciones mdicas. Debe tomarse ventaja del recurso que significa para su propio
beneficio, que el paciente juegue un rol efectivo de paramdico a travs de su educaci6n.
Este plan se refiere siempre al plan inicial o a la nota de evoluci6n previa y siempre
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que haya que hacer cualquier modificaci6n teraputica significativa o tomar una
decisin mdica importante ante nuevas evidencias.
En las notas de evoluci6n se incluyen las notas del Residente, las notas operatorias, las
interconsultas, tambin 1 s notas de Servicio Social, de enfermera o de fisioterapia, no
deben separarse, sino constituir en si mismas notas de evoluci6n del tipo aqu
recomendado, rotulados y numerados de acuerdo a cada problema. En ocasiones, junto
con las notas de evoluci6n o en vez de ellas, se usan tablas (Flewsheets),
confeccionadas expresamente para facilitar la comprensin y la interpretaci6n de
mltiples variables cambiantes y relacionadas temporalmente, por ejemplo en casos de
shock, disturbios electrl1ticos, insuficiencia renal, respiratoria, cardiaca, coma
diabtico, etc. Los datos correspondientes a signos vitales, resultados de anlisis,
medicamentos, balances, etc. Pueden conducir a importantes interpretaciones y
decisiones solo si ellos se organizan de modo de revelar relaciones temporales con
claridad. A menudo estas relaciones temporales son ignoradas, datos muy importantes
nunca salen a la luz y decisiones errneas quedan para siempre sin reconocer, debido
a que no se encuentran vas l6gicas discernibles en el cmulo de datos registrados a la
ventura. El tiempo inicialmente requerido para idear y construir una tabla adecuada es
pequeo si se compara con el que pierde en desenredar y reacomodar datos
organizados y mal ubicado. Lo importante es evitar ahogar al estudiante o interno con
informaci6n cuando lo que ms necesitan una y otra vez, es la oportunidad de ver los
principios operando naturalmente en su propio paciente conforme pone alineados, lado
a lado, da a da, todos los parmetros relacionados.
Con las notas de evolucin, se tiene en cuenta inmediatamente que nota corresponde a
que problema y cual es el asunto en discusi6n. Se apreciar igualmente la habilidad con
que se eligen los parmetros ms importantes que se van a seguir, su lgica, su sentido
de responsabilidad en el abordamiento y en la soluci6n de problemas de salud que
presenta el paciente. La comprensi6n imperfecta y las decisiones errneas son de
esperar el comienzo de todo caso nuevo y en verdad son casi inevitables en vista de las
mltiples variables en juego, pero es inexcusable el fallar en el seguimiento riguroso de
los resultados de esas decisiones. Una acci6n que luego no se controla es arrogancia,
especialmente cuando los sujetos de esa accin son seres humanos acerca de los cuales
no existe una completa comprensin, ni las condiciones permanecen jams fijas.
La organizacin de las notas de evolucin de la manera sealada conduce al mdico a
pensar sistemticamente sobre su paciente y proporciona la evidencia de si lo est
haciendo bien o no. El mdico joven desarrollar un estilo de ideacin para cada tipo
de problema y de al11 crear un marco de referencia sobre el cual construir su
autoeducaci6n de post-grado.
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El enfoque de la historia descrita puede hacer mucho para definir el rol y las
responsabilidades del mdico Residente. No se recomienda ms el uso de la noche
extensa convencional que acostumbra hace. En su lugar y despus que ha entrevistado
a su paciente, el Residente deber revisar y corregir si es necesario la lista de
problemas que ha confeccionado el Interno, asegurndose en primer lugar si todos los
problemas han sido identificados para lo cual examinar crticamente la anamnesis, el
examen fsico y las evidencias de laboratorio que sustentan cada problema y en
segundo lugar, anotando para cada problema su comentario usando la simple
expresin: "de acuerdo" o haciendo las correcciones especificas a que hubiere lugar.
El Residente usar la 1ista de problemas como gua para las visitas mdicas y para la
implementacin de una asistencia mdica completa da a da. Insistir que la lista de
problemas se encuentre siempre actualizada y sea transparente el nivel de solucin en
que se encuentre cada problema.
Las Interconsultas:
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recomendaciones. El prrafo aparte defender su punto de vista sealando los datos de
la historia que ha aplicado analticamente para apoyar sus conclusiones. Una vez
completada esta parte revisar la lista de problemas y aadir cualquier nueva
informacin o anlisis adicional que considere pertinente, desde su punto de vista
especializado.
Rosa/ARB.
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