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ORGANIZAOES DE SAUDE
Ana Maria Malik
Professora do Departamento de Administrao Geral e
* PALAVRASCHAVE: Administrao da qualidade, admi-
nistrao de sade, cultura organizacional.
Recursos Humanos da EAESP/FGV.
* RESUMO: Administrao da Qualidade comea a ser dis- * ABSTRACT: TQM - Total Quality Management - is new
cutida na rea de sade, no Brasil. Por isto, a discusso a res- to Brazilian health organizations. It is important to try to
peito da aplicabilidade dos conceitos ao setor, bem como de highlight its feasibility and its boundaries within the sector.
suas limitaes, parece oportuna. Qualidade enquanto con- It is also necessary to point out the strong relationship
ceito indissocivel de alteraes na cultura organizacional between TQM, organizational culture and human resources
e de desenvolvimento de recursos humanos, alm de precisar development, as well as the need for new parameters related
considerar aspectos tcnicos e parmetros especficos da ges- to throughputs and outcomes. There are still more doubts than
to setorial. O pequeno nmero de experincias existentes em actual knowledge related to the ongoing Brazilian experiences
servios de sade no Brasil e seu curto tempo de desenvolvi- in the field.
mento permitem trabalhar mais com dvidas que com certe-
zas a respeito das perspectivas futuras para este campo de
conhecimento.
* KEY WORDS: TQM, health admnstraton, organzatonal
culture.
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DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS ...
profissional existe. Para a mo-de-obra subjacente que pode ser diferente, ou seja,
menos qualificada, a rigor, o setor sade pode-se esquecer da condio humana
apenas uma grande fonte de empregos. deste trabalhador, considerando-o como
Quanto aos profissionais universitrios, um insumo semelhante a qualquer outro.
pode-se dizer que o momento do apos-
tolado j passou, bastando para isto ob- CULTURA ORGANIZACIONAL
servar as estatsticas a respeito da escolha
de especialidades na rea mdica por par- At o incio dos anos 80, cultura orga-
te dos rcem-formados, Alguns autores, nizacional era estudada por antroplogos
mais crticos, chegam a afirmar que a op- e socilogos como refletindo situaes es-
o se faz luz das tabelas de honorrios pecficas. Em 1984surge uma "nova" defi-
vigentes. nio, com um carter muito mais voltado
Este tipo de quadro permite desenhar prtica administrativa. Para Schein, cul-
duas grandes linhas alternativas: ou dizer tura organizacional o conjunto estru-
que as condies atuais no permitem que turado de pressupostos bsicos que um
se pense em desenvolvimento de recursos determinado grupo inventou, descobriu ou
humanos ou partir para o que possvel, desenvolveu ao aprender a lidar com os
criando condies para atividades cada vez problemas de adaptao externa e de
mais abrangentes, dentro de um planeja- integrao interna. Se estes pressupostos
mento (compromisso?) de longo prazo. A foram validados pela prtica, devem ser
primeira alternativa imobilista, embora ensinados aos membros da organizao
reflita, infelizmente, a conduta mais como a forma correta de perceber, pensar
comumente observada. Apesar de ser a e sentir com relao queles problemas,"
mais comum, sob princpios ticos e hu- Entendendo-se que a Teoria das Orga-
manos inaceitvel. Faz parte do papel de nizaes seja influenciada pela prtica
qualquer administrador a mudana estra- gerencial, pode-se assumir que tambm
tgica nas condies da organizao, de esta necessidade de uma nova abordagem
modo a torn-la mais apta a desenvolver para a questo seja a resposta a problemas
suas tarefas tcnicas e a manter sua sobre- gerenciais identificados no cotidiano. De
vivncia, no de qualquer modo mas sim fato, observa-se que ela surge tentando
atendendo cada vez mais e melhor as ne- enfatizar idias comuns, valores e formas
cessidades de sua populao usuria. de se trabalhar com alguma identidade,
Numa rea como a de sade, na qual a como resposta, portanto, aos fenmenos
populao apresenta necessidades in- observados de desintegrao. Em ltima
questionveis, seja sob o ponto de vista instncia, como a sociedade se apresenta
tcnico, seja considerando aquilo que ela desintegrada, mas muito difcil influir
busca junto ao setor, a omisso frente a as- sobre ela, a organizao pode e deve buscar
pectos referentes ao desenvolvimento dos alternativas de harmonizao, por meio do
recursos humanos tender negligncia consenso e da solidariedade,"
na prestao de qualquer dos seus tipos de Desta forma, assumindo uma orientao
servio que lhe so potencialmente atri- prescritiva, as organizaes se preparam
buveis. para lidar com seus ambientes interno e
No fundo, mister lembrar que s pro- externo utilizando instrumentos bsicos
gramas ligados educao no esgotam como misso, objetivos concretos, realiza-
em absoluto as preocupaes de desen- o em funo destes, acompanhamento e
volvimento de recursos humanos. Este reparo. Grosseiramente, pode-se dizer que
deve levar em conta as condies em que estes intrumentos permitem que os indi-
o trabalho exercido. Trata-se a de con- vduos, nas organizaes, tenham claro o 6. SCHEIN,E. Coming to a new
dies tcnicas, sem dvida, mas tambm que justifica seu trabalho, aquilo para o que awareness 01organizational culture.
das relaes entre a organizao e seu trabalham, por que trabalham, como o fa- Sloan Management Review, Winter,
corpo vivo, o que significa algum grau de 1984.
zem e onde. Para garantir o funcionamen-
preocupao com as condies de vida no to destes instrumentos, tornam-se neces- 7. FLEURY, M.T.L. Cultura Organi
trabalho, ou seja, carreira, salrio, aceitao srios mecanismos comuns de compreen- zacional - os modismos, as pesqui
do trabalhador, antes de tudo, como ser so, como linguagem compartilhada, de- sas, as intervenes: uma discus
humano. Na verdade, causa espcie ouvir- finio clara e consensual a respeito dos so metodolgica. Revista de Ad-
se esta ltima hiptese, pois a premissa limites da organizao (no mnimo, quem ministrao, 24(1}:39, 1989.
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]J/1f} ARTIGO
dela faz parte e quem no), alternativas forma, h profissionais voltados ativi-
internas de identificao de autoridade e dade assistencial que partem da premissa
status, critrios especficos de punies e que a administrao, por definio, serve
recompensas e mecanismos organizacio- para obstar os atos da nobre arte de salvar
nais para lidar com imprevistos," vidas, impondo constantemente limites e
Ou seja, alm de se constatar, como restries sem sentido (para eles).
dado de realidade, que as organizaes necessrio lembrar que a compreenso
tm culturas, possvel interferir sobre de cultura como categoria de anlise ou
elas. A simples constatao do fato pode como instrumento gerencial parte das op-
gerar imobilismo, como comum observar es do gerente. Desta forma, cabe o reco-
em organizaes mais estveis; cujos nhecimento, alternativo, da cultura, seja
membros tm um passado de convivncia como mais um entre os diferentes subsis-
e de criao comum de significados e de temas que conformam a organizao, seja
valorizao de eventos ocorridos. Nestes como um determinante de todos os demais
casos, freqentemente se menciona que componentes. Alm disto, preciso levar
qualquer mudana difcil, pois a cultura em conta qual o papel da cultura organi-
j est estabelecida, aceita e at "pratica- zacional e de sua eventual utilidade no
da". Na verdade, este mais um mecanis- sentido de se preverem os comportamen-
mo de defesa do grupo que definiu os tos emergentes da organizao, frente
pressupostos vigentes contra a necessida- implantao de uma nova poltica interna
de de se reverem os mesmos frente a novas ou de se desenhar e obter os comporta-
facetas da realidade. A validao destes mentos desejados para a viabilizao da
pressupostos se deu, certamente, frente a mesma.
uma dada realidade, mas esta mudou e, a Mais uma vez, como tema de "moda" na
rigor, junto com ela, podem mudar as re- literatura gerencial, a cultura organi-
laes de poder j confortavelmente zacional vem sendo vendida como uma
estabelecidas, conhecidas e reconhecidas, maneira de se melhorarem os resultados da
frente s quais os atores organizacionais organizao. Desta forma, cultura pode ser
definiram mecanismos de sobrevivncia. vista como um instrumento estratgico no
sentido de garantir o alcance dos objetivos .
Neste caso, qualquer mudana pode ser
Todo O processo de produo pode administrada, desde que se reconhea que
ela deve passar pelo consenso e pode ser
- e deve - ser administrado, a rigor, facilitada por atividades de desenvolvi-
desde antes de seu incio. mento de recursos humanos na direo
desejada. No plausvel esperar que as
mudanas possam ocorrer a curto prazo,
Ao mesmo tempo, foroso reconhecer mas desejvel que se assuma o fato de
que diversas organizaes, entre elas que a mudana varivel sempre presen-
aquelas da rea de sade, tm mais de uma te no mundo.
cultura ou subcultura. Trata-se de reco- Finalmente, percebendo que a conduo
nhecer as diferentes maneiras pelas quais da mudana por meio dos instrumentos de
os componentes das organizaes se rela- cultura pode ser til no sentido de dimi-
cionam com o universo interno. Nas or- nuir as incertezas e inseguranas dos atores
ganizaes de sade, como hospitais, por organizacionais (atuando, portanto, como
exemplo, verifica-se que as relaes entre um potencial redutor na emergncia de
reas-fim e reas-meio so bastante conflitos), fundamental a noo crtica do
dspares desde a prpria compreenso de processo. Ou seja, inegvel que a cultura
seu papel na organizao. No incomum como instrumento tem uma forte funo de
encontrarem-se profissionais da rea de controle, seja dos comportamentos dos
administrao de recursos que se esque- recursos humanos organizacionais, seja at
8. MALlK, A.M. & NEUHAUSER, D.
cem da especificidade da assistncia m- mesmo no seu modo de pensar. A consci-
Comportamento organizacional para dico-hospitalar, exceto no que diz respeito ncia dos trabalhadores no pode ser aba-
administrao de servios de sade. a considerar "rebeldes" grupos profissio- fada a bem de uma nova poltica orga-
Revista de Administrao de Empre- nais hegemnicos quando se trata de nizacional, por mais legitimada interna-
sas. 23( 1) :67-72, 1983. cumprir normas estabelecidas. Da mesma mente que esta seja.
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No entanto, devido aos aspectos de cria- Sem dvida, populao que se des-
o de consensos e de tentativa de unifor- tinam os trabalhos e, conseqentemente, os
mizao de valores, a cultura orga- processos do setor sade. No mundo das
nizacional cai, freqentemente, na utiliza- organizaes, porm, h clientes internos,
o de instrumentos de educao que ul- no apenas da organizao como um todo
trapassam os cognitivos e psicomotores, mas de todas as suas partes componentes.
atingindo os afetivos. Esta tentao, de ter Assim, um servio que lida com vigilncia
funcionrios intrinsecamente comprome- sanitria tem como clientes imediatos
tidos com a organizao, por vezes mui- aqueles que devem (ou deveriam) traba-
to forte para os gerentes. Isto s pode ser lhar segundo as normas existentes e
superado por meio da crtica (e autocrtica) traadas. Se estas normas forem pouco
constante. claras, como se pretende que elas sejam
compreendidas? No prprio processo de
QUALIDADE definir as normas existem diversos clientes
intermedirios, que vo de algum modo
Discutir sobre qualidade, hoje em dia, participar de sua elaborao, de sua im-
parte da premissa de que se sabe sobre o plementao ou do controle de seu cum-
que se est falando. No entanto, isto no primento.
necessariamente verdade. Uma das defi- Neste caso, passa-se a entender a orga-
nies associadas ao que atualmente se nizao como uma srie de consumidores
denomina Administrao da Qualidade e fornecedores sucessivos. Afinal, cada vez
parte do conceito de que qualidade for- que se identifica um cliente, identifica-se
necer ao "cliente" aquilo que ele deseja. simultaneamente um fornecedor de pro-
Surge, porm, um novo problema: quem dutos ou servios para eles.
o cliente? Outra mudana de perspectiva neces-
Existe uma grande diferena entre os sria a de que espera-se que as organiza-
conceitos tradicionais de avaliao e con- es - e, portanto, seus gerentes - se po-
trole de qualidade e aquele que trabalha nham a buscar, alm de problemas a so-
administrao ou gerncia de qualidade. O lucionar (geralmente voltados para o curto
novo pressuposto que no se espera ter prazo), oportunidades de melhorar a qua-
pronto um produto ou servio para, de- lidade de seus processos internos (o que
pois, aferir se ele tem ou no qualidade. significa, basicamente, expandir o hori-
Pelo contrrio, todo o processo de produ- zonte de tempo com o qual se trabalha).
o pode - e deve - ser administrado, a Fundamentalmente, passa-se a ter a noo
rigor, desde antes de seu incio, partindo de que qualidade deixa de ser a responsa-
da premissa que se sabe o que se vai pro- bilidade de poucos atores organizacionais
duzir ou oferecer enquanto servio. e passa a ser atribuio da organizao
Para este tipo de gerncia, a identifica- como um todo.
o do(s) cliente(s) e de suas expectativas Mais importante, deixa de ser um termo
bsica. No setor sade, comum chamar- vago (como "Oferecer servios da melhor
se, genericamente, cliente ao usurio final qualidade possvel") para tornar-se um
dos servios produzidos, ou seja a popu- conjunto de objetivos mensurveis e bus-
lao ou "os pacientes". No entanto, esta cados pela organizao."
definio , no mnimo, abrangente de- Numa fase em que qualidade o termo
mais. Tomar "os pacientes" como um todo da moda, diversos autores se debruam
assumir que trata-se de categoria homo- sobre ela para desenhar o novo paradigma.
gnea, com as mesmas necessidades, em Na verdade, no se pode falar de novidade
todos os mbitos possveis. nas bases tericas reais que norteiam os
Este processo de despersonalizao re- conceitos. Analisando os pressupostos da
presenta, ao mesmo tempo, uma das crti- questo, verifica-se que, a rigor, eles reto-
cas mais comuns maneira pela qual o mam praticamente tudo o que j foi escrito
sistema de sade trata seus usurios e sobre as Teorias de Administrao e
uma negao daquilo que os profissionais enfatizam alguns dos chamados mtodos 9. BERWICK, D.M.; GODFREY,
do setor alegam em sua defesa quando se estatsticos de controle (de maneira at A.B.& ROESSNER,J. Curing Health
tenta normatizar seu trabalho, o popular bastante simples, no fugindo, em seus Gare. San Francisco, JosseyBass,
chavo "cada caso um caso". aspectos bsicos, daquilo que se denomi- 1991.
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srio justificar quaisquer atitudes, uma vez o diagnstica que lhes so oferecidas,
que as organizaes consideram deter o quando o servio cessa de tomar decises
conhecimento, sendo cada rea a dona em seu nome, sem conhecer suas reais ex-
absoluta de sua expertise. Desta forma, os pectativas. Alguns servios, enquadrados
mdicos herdam o poder de seus pares e se na categoria da assistncia mdica suple-
assumem, em ltima instncia, como res- tiva, como autoprogramas, apregoam
ponsveis pela vida (nem sempre pelo como grande vantagem na racionalizao
bem-estar) de seus pacientes. Os enfer- do consumo de servios por parte de seus
meiros respondem pelos procedimentos beneficirios o conhecimento que estes
realizados e, em nome da qualidade, qua- possuem a respeito de preos de diferentes
se sempre se consideram abaixo do n- procedimentos.
mero ideal de profissionais de que neces-
sitariam para melhorar o servio prestado .
Desta forma, pode parecer que qualida-
de funo de quantidade de recursos
Seguir receitas arriscado, quando
humanos, sendo seu dficit um fator de no danoso. A criatividade deve ser
imobilismo. Quadros de pessoal aumen- a bssola da organizao, se e
tados, em qualquer rea, porm, nem ga- quando esta considerar oportuno
rantem qualidade nem so vistos como mudar sua cultura para oferecer
satisfatrios. Pode-se at mesmo dizer que
chegam a ser um obstculo a um servio
servios mais adequados s
mais adequado, pois favorecem a ato- necessidades percebidas.
mizao do trabalho e a perda da viso do
todo (sempre dentro de limites, bem en-
tendido, pois existem de fato condies
de inaceitabilidade observadas com algu- O grande motivador deste processo de
ma freqncia nas organizaes do setor). informao (ou de, no mnimo, prestao
Tirando o foco dos hospitais, as infor- de contas) nos Estados Unidos so os
maes a respeito de sade dirigidas financiadores da rea da sade, que pas-
populao em geral no costumam atingir sam a querer saber pelo que pagam." No
seu alvo. Por isto, por exemplo, a necessi- Brasil, onde o maior financiador da assis-
dade de campanhas de vacinao, maci- tncia mdica continua a ser a Previdncia,
amente divulgadas e caras, para suprir a no se pode ainda dizer que os critrios de
deficincia de programas de sensibilizao remunerao passem pelo conhecimento
em relao imunizao como necessida- dos procedimentos prestados, salvo em
de e como atividade rotineira (mais uma algumas iniciativas isoldas como o cso
vez, ressalvados os aspectos tcnicos es- dos centros de excelncia envolvendo reas
pecficos voltados imunizao). O mesmo como Oncologia, Traumato-Ortopeda e
se pode dizer com relao a aleitamento Cardiologia.
materno, direitos em relao sade etc. Estas ponderaes valem tambm para
Cabe ainda lembrar que o termo "popula- os financiadores privados que, embora te-
o em geral" inclui boa parte dos traba- nham sistemas de controle mais eficazes,
lhadores da rea, que freqentemente ig- no necessariamente entram no mrito da
noram o que no seja diretamente relacio- real necessidade dos procedimentos reali-
nado a suas tarefas especficas. zados. At que ponto, no entanto, as nor-
Assim, o novo conceito de responsabili- mas existentes resolvem o problema? At
dade social prende-se ao fato de os profis- que ponto os responsveis pelas normas
sionais do setor assumirem seu papel na consideram seus usurios como clientes?
informao populao, com dados reais Pelo contrrio, so bastante usuais os pro-
e numa linguagem acessvel. Isto pode ser testos dos profissionais, principalmente os
considerado bvio. No entanto, entra a mdicos, no sentido de considerarem as
tambm a questo dos custos. Estudos normas como "padres mnimos", impe-
norte-americanos mostram que consumi- dindo-os de utilizar todos os avanos da
dores bem informados passam a optar cincia mdica a servio do paciente ...
conscientemente entre diversas alternati- Passa-se a a ter que considerar questes 13. BERWICK, 0.1.1.; GODFREY,
vas de conduta mdica e at de investiga- relativas tica,.cujos limites so extrema- A.B. ROESSNER, J. Op.c~, p.4.
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