Guias american diabetes association 2016 01 enero

1. Tratamiento de la DISLIPIDEMIA EN paciente con DIABETES MELLITUS 2

2. Tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia:
3.
4.
Recomendaciones
En adultos que no tomen estatinas, es razonable obtener un perfil lipdico en el
momento del diagnstico de diabetes, en la evaluacin mdica inicial y cada cinco
aos despus o ms frecuentemente, si est indicado. E
Obtener un perfil lipdico al iniciar la terapia con estatinas y peridicamente despus,
ya que puede ayudar a monitorizar la respuesta al tratamiento y la adherencia del
paciente. E
Los cambios en el estilo de vida estn dirigidos a: prdida de peso (si est indicada);
reduccin en el consumo de cidos grasos saturados, cidos grasos trans y colesterol;
incremento de ingesta de cidos grasos omega-3, fibra y consumo de
estanoles/eteroles de las plantas. De esta forma, puede ser mayor el impacto en el
tratamiento. A
Intensificar los cambios en el estilo de vida y optimizar el control glicmico para
pacientes con altas concentraciones de triglicridos (150 mg/dL [1.7 mmol/L]) y/o
bajos niveles de HDL (<40 mg/dL [1.0 mmol/L]) para hombres, <50 mg/dL [1.3
mmol/L] para mujeres). C
Para pacientes con concentraciones de triglicridos en ayunas 500 mg/dL (5.7
mmol/L), evale causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere inicio de
terapia mdica (fibratos) para reducir el riesgo de pancreatitis. C
Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular
ateroesclertica, adems de los cambios en el estilo de vida debe recomendarse la
adicin de terapia con estatinas, a dosis alta intensidad. C
Para pacientes entre los 40-75 aos, con diabetes y sin factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular ateroesclertica, considere el uso de estatinas a moderada
intensidad y cambios en el estilo de vida. A
Para pacientes entre los 40-75 aos, con diabetes y factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular ateroesclertica, considerar el uso de estatinas a alta
intensidad y cambios en el estilo de vida. B
Para pacientes >75 aos, con diabetes y sin factores de riesgo adicionales para
enfermedad cardiovascular ateroesclertica, considerar el uso de estatinas a
moderada intensidad y cambios en el estilo de vida. B
Para pacientes >75 aos, con diabetes y con factores de riesgo adicionales para
enfermedad cardiovascular ateroesclertica, considerar el uso de estatinas a alta
intensidad y cambios en el estilo de vida. C
Adicionar ezetimibe a la terapia con estatinas a moderada intensidad ha demostrado
proporcionar un beneficio adicional comparado con la terapia con estatinas a
moderada intensidad sola y puede ser considerada para pacientes con un sndrome
coronario agudo reciente con colesterol LDL 50 mg/dL (1.3 mmol/L) o para aquellos
pacientes que no toleran la terapia con estatinas a alta intensidad.
La terapia combinada (estatina/fibrato) no ha demostrado impactar el riesgo de
enfermedad cardiovascular ateroesclertica y no est generalmente
recomendada. A. Sin embargo, la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser
considerado para hombres con niveles de triglicridos 204 mg/dL (2.3 mmol/L) y
HDL colesterol 34 mg/Dl (0.9 mmol/L). B
La terapia combinada (estatina/niacina) no ha demostrado ningn beneficio
cardiovascular adicional sobre la terapia con estatinas solamente y puede incrementar
el riesgo de accidente cerebrovascular, por lo que no se recomienda. A
La terapia con estatinas est contraindicada en la gestacin. B
5. Mltiples estudios (ver en la gua las referencias originales) en pacientes con diabetes, han
demostrado beneficios en prevencin primaria y secundaria en relacin a enfermedad
 cardiovascular ateroesclertica y muerte por falla cardaca. En ello, radica la importancia de
conocer con claridad las indicaciones de tratamiento de dislipidemia en este grupo de pacientes.
Estas se resumen en la tabla 8.1 (ver gua original, seccin 8):
6.
Tabla 8.1- Recomendaciones para estatinas y terapia combinada en
personas con diabetes
Edad Factores de riesgo Recomendaciones
intensidad de
estatinas
<40 aos Ninguno. Ninguna.
Factores de riesgo para Moderado o alto
ASCVD* Alto
ASCVD*
40-75 aos Ninguno. Moderado
Factores de riesgo para Alto
ASCVD* Alto
ASCVD* Moderado con ezetimibe
ASC y colesterol LDL >50
mg/dL (1.3 mmol/L) en
pacientes que no toleren
las altas dosis de
estatinas.
>75 aos Ninguno. Moderado
Factores de riesgo para Moderado o alto
ASCVD* Alto
ASCVD* Moderado con ezetimibe
ASC y colesterol LDL >50
mg/dL (1.3 mmol/L) en
pacientes que no toleren
las altas dosis de
estatinas.
*En adicin con cambios en el estilo de vida
**Factores de riesgo para ASCVD incluyendo colesterol LDL 100 mg/dL (2.6
mmol/L), presin arterial alta, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de
ASCVD prematuro.
7.
8. Calculadora de Riesgo:

La calculadora de riesgo ASCVD (American College of Cardiology/American Heart Association),

puede ser una herramienta til para estimar enfermedad cardiovascular ateroesclertica a 10 aos
(http://my.americanheart.org). Como la propia diabetes confiere un mayor riesgo de ASCVD, la
calculadora de riesgo tiene un uso limitado para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con
diabetes.
9.
10. 40 Aos:

se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas en este grupo etreo, que posean factores
de riesgo cardiovascular (por ejemplo, colesterol LDL 100 mg/dL [2,6 mmol/L], hipertensin,
tabaquismo, albuminuria y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ateroesclertica
prematuro) o con enfermedad cardiovascular ateroesclertica.
11.
Tabla 8.2- Terapia con estatinas de moderada y alta intensidad*
Terapia con estatinas de alta Terapia con estatinas de moderada
intensidad intensidad
Disminucin de concentraciones de Disminucin de concentraciones
colesterol LDL 50% de colesterol LDL 30 - 49%
Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40-80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 2-4 mg
*Una dosis diaria
12.
13. Seguimiento del tratamiento:
14.
15. Cuando las dosis mximas toleradas de estatinas no logran reducir sustancialmente colesterol LDL
(reduccin de 30% a partir de la lnea de base del paciente), no hay fuerte evidencia que la terapia
de combinacin con otros medicamentos sea til. Los mdicos deben tratar de encontrar una dosis
de estatina alternativa que sea tolerable, si se presentan efectos secundarios. Existe evidencia de
beneficio con dosis extremadamente bajas de estatinas (incluso sin ser administrada diariamente).
Considere mayor vigilancia de las concentraciones de colesterol LDL en pacientes con aparicin
reciente de sndrome coronario agudo (ACS).

Estatinas e inhibidores de PCSK9: Estudios clnicos con distribucin aleatoria y comparados con
placebo, evaluaron la adicin de inhibidores de PCSK9 (evolocumab y alirocumab), a una estatina a
la dosis mxima tolerada en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Se logr
demostrar una reduccin media del colesterol LDL entre 36% y 59%. Estos agentes pueden ser
considerados como terapia adyuvante para pacientes con diabetes y alto riesgo de eventos
cardiovasculares que requieran una adicional del colesterol LDL o que requieren reduccin de LDL
con alta intensidad y que no toleren estatinas a dosis altas. Es importante observar que la
reduccin de eventos cardiovasculares con estos medicamentos es desconocida.
16. Tratamiento u objetivos de otras fracciones de Lipoprotenas: la evidencia para el uso de
frmacos que se dirigen a estas fracciones de lpidos, es sustancialmente menos robusta que la de
terapia con estatinas. En un gran ensayo en pacientes con diabetes, el fenofibrato no redujo los
resultados cardiovasculares en general.
17.
18. Diabetes y uso de estatinas: varios
estudios han revelado un aumento del riesgo de diabetes "de novo"
con el uso de estatinas. No obstante, un anlisis posterior de una de estas investigaciones, sugiere
que a pesar que las estatinas se relacionaron con riesgo de diabetes, la reduccin en la tasa de
eventos cardiovasculares con estatinas supera con creces el riesgo de
19. diabetes incidente, incluso para los pacientes con mayor riesgo de padecerla.
20.
21. Estatinas y funcin cognitiva: la
preocupacin de que las estatinas podran causar disfuncin cognitiva o
demencia, no debe prohibir su uso en personas con diabetes en alto riesgo de enfermedad
cardiovascular ateroesclertica (ASCVD)

TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS DOS ASOCADA A HIPERTENSION

ARTERIAL PRIMARIA
En todos los pacientes con diabetes, los factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma
sistemtica por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo incluyen dislipidemia, hipertensin arterial,
tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de albuminuria.

Control de la hipertensin/presin arterial

Recomendaciones
Diagnstico y tamizacin:
La presin arterial se debe tomar en cada visita mdica. A aquellos pacientes que se
les detecte una presin arterial elevada, se les debe confirmar dicho hallazgo en un
da diferente. B

Metas
Objetivos, presin arterial sistlica:
Las personas con diabetes e hipertensin deben ser tratados para una meta de
presin sistlica <140 mmHg. A
Metas sistlicas bajas, como <130 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos
individuos con diabetes: pacientes jvenes, aquellos con albuminuria y/o aquellos con
hipertensin y con uno o ms factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares
ateroesclerticas. C

Objetivos, presin arterial diastlica:

Los individuos con diabetes deben ser tratados para una meta de presin diastlica
<90 mmHg. A
Metas diastlicas bajas, como <80 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos
individuos con diabetes: Pacientes jvenes, aquellos con albuminuria y/o aquellos con
hipertensin y con uno o ms factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
ateroesclertica, si son alcanzadas sin ocasionar efectos colaterales (B)

Tratamiento
Los pacientes con presin arterial >120/80 mmHg, deben ser informados sobre
cambios en el estilo de vida para reducir la presin arterial. B

Los pacientes con presin arterial, confirmada en el consultorio, >140/90 mmHg,

adicional a las recomendaciones de cambios en el estilo de vida, deben iniciar rpida y
oportunamente una evaluacin de la terapia farmacolgica para lograr las metas de
presin arterial. A

En adultos mayores, la terapia farmacolgica para meta <130/70 mmHg no est

recomendada; el tratamiento de presin sistlica >130 mmHg no ha demostrado
desenlaces cardiovasculares; incluso, llevar las cifras diastlicas <70 mmHg ha sido
asociado con aumento de la mortalidad. C

Los cambios en el estilo de vida para el paciente con hipertensin, consiste en

recomendar prdida de peso (si hay sobrepeso u obesidad), la dieta DASH, la
reduccin del consumo de sodio y el aumento del consumo de potasio, as como
incrementar la actividad fsica. B
 La terapia farmacolgica para pacientes con diabetes e hipertensin, puede
comprender un rgimen que incluye ya sea un IECA o un ARAII, pero no ambos. B Si
uno de los dos no es tolerado, el otro puede servir como sustituto.

La terapia de mltiples medicamentos (incluyendo un diurtico tiazdico y un IECA, en

la mxima dosis) es requerido generalmente para alcanzar las metas de presin
arterial.

Si son usados los IECA, ARAII o diurticos, vigilar creatinina, tasa de filtracin
glomerular y concentraciones de potasio. E

En las gestantes con diabetes e hipertensin crnica, las metas de presin arterial
110-129/65-79 mmHg son recomendadas con el inters de optimizar la salud de la
materna a largo plazo y minimizar el deterioro del crecimiento fetal. E

Metas del tratamiento

En pacientes con diabetes, diversos ensayos clnicos han demostrado reducir falla cardaca de origen
isqumico, accidente cerebrovascular y enfermedad renal diabtica, manteniendo cifras de presin arterial
menor de 140/90. No hay evidencia, que metas ms estrictas sean mejores para el paciente.

Estrategias del tratamiento

Bloqueadores del receptor de angiotensina: no se recomienda el uso de IECA y ARAII en

combinacin, dada la falta de beneficio sobre la enfermedad cardiovascular ateroesclertica (ASCVD) y el
aumento de la frecuencia de efectos adversos como hipercalemia, sncope y disfuncin renal.

Otras intervenciones farmacolgicas: Los beneficios de los inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina en pacientes con diabetes y albuminuria o insuficiencia renal dan el sustento para su uso
como primera lnea. Si es necesario, para lograr los objetivos de presin arterial se puede aadir
amlodipino, hidroclorotiazida o clortalidona. Si la tasa de filtracin glomerular estimada es de 30
ml/min/1,73m2 y el paciente contina con cifras tensionales elevadas, puede usarse un diurtico de asa,
en lugar de hidroclorotiazida o clortalidona.

Dosis al acostarse: evidencia clnica reciente, sugiere que existe una asociacin entre el aumento de la
presin arterial en el tiempo de sueo y la incidencia de eventos cardiovasculares. Un ensayo controlado
aleatorio de 448 participantes con diabetes tipo 2 e hipertensin, demostr una reduccin de eventos
cardiovasculares y mortalidad con una mediana de seguimiento de 5,4 aos, si por lo menos un
medicamento antihipertensivo se administr al acostarse. Considere la administracin de uno o ms
medicamentos antihipertensivos antes que el paciente se acueste a dormir en la noche.

Gestacin y medicamentos antihipertensivos: en una gestacin complicada por la diabetes y la

hipertensin crnica, los objetivos de las cifras de presin arterial, deben dirigirse a metas de PAS 110-
129 mmHg y PAD 65-79 mmHg.

Durante la gestacin, est contraindicado el tratamiento con IECA y ARAII, ya que pueden ocasionar dao
fetal.
 Los medicamentos antihipertensivos conocidos por ser eficaces y seguros en el embarazo incluyen:
metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. El uso crnico de diurticos durante el embarazo no
es recomendable, ya que se ha asociado con un volumen de plasma materno restringido, lo que puede
reducir la perfusin tero-placentaria

COMO INICIAR INSULINA EN MI PACIENTE?

Considera la posibilidad de iniciar terapia con insulina de forma intensiva, si la glucemia es 300-350 mg/dL
y/o A1C sea 10-12%. Cuando los sntomas de gluco-toxicidad del paciente se resuelvan (poliuria,
polidipsia, polifagia y prdida de peso), el rgimen puede ser potencialmente simplificado.

2. Evita referirte a la terapia con insulina como si fuera una amenaza o castigo para el paciente.

3. Las personas con diabetes tipo 2, sin antecedentes de hipoglucemia o hipoglucemia grave, podran utilizar
con seguridad NPH a un costo mucho menor. No se ha demostrado ninguna ventaja entre insulinas con
respecto al control glucmico.

4. Infusin Continua de Insulina Subcutnea. Una alternativa a la terapia del bolo-basal, menos
utilizada y ms costosa, con inyecciones diarias y mltiples, es CSII (bomba de insulina).

5. Insulina Inhalada: la insulina inhalada est disponible ahora para uso prandial con un rango de dosis
ms limitado y puede requerir pruebas de funcin pulmonar en serie, antes y despus de comenzar la
terapia.

6. Los hipoglucemiantes orales pueden ser continuados, aunque las sulfonilureas y los inhibidores DPP-4, son
frecuentemente suspendidos una vez se utiliza insulina.

7. En los pacientes con un control glucmico sub-ptimo, especialmente aquellos que requieren el aumento
de las dosis de insulina, el uso complementario de las tiazolidinedionas (por lo general pioglitazona),
agonistas GLP-1 o inhibidores de SGLT2 pueden ser tiles para mejorar el control y la reduccin de la
cantidad de insulina necesaria.

Insulina Inicio Tiempo para accin Duracin

mxima
Anlogos accin 5-15 1-2h 4-6 h
rpida min
Regular 30- 2-3h 6-10h
60min
NPH 2-4h 4-10h 12-18h
Glargina 3-4h Sin pico 20-24h
Detemir 3-4h 3-9h Dosis dependiente (6-23h). A ms altas dosis,
mayor duracin.
Degludec (accin 1h Sin pico >25 h
ultralenta)

8. Todas las insulinas son igualmente efectivas para disminuir HbA1C. Los anlogos tienen menor riesgo de
asociarse a hipoglucemias.
9. Las insulinas pre-mezcladas proveen menor flexibilidad en su dosificacin pero se asocian con mayor
frecuencia de eventos hipoglucmicos comparados con esquema basal o basal-bolo.

10. La efectividad teraputica del tratamiento para la diabetes, debe evaluarse cada tres meses con HbA1C,
recuentos de resultado de glucometras (en ayunas y post-prandiales) y tomando en consideracin
eventos documentados y sospechados de hipoglucemia, presencia de ganancia de peso, retencin hidro-
salina y comorbilidades (nefropata, hepatopata, cardiopata).

Cmo iniciar y titular la insulina?

Primer paso. Dosificacin basal (1-2 veces al da).
- HbA1C <8%: dosis 0,1-0,2 U/kg
- HbA1C 8-10%: dosis 0,2-0,3 U/kg
Si hay hipoglucemia: reducir dosis de insulina entre 10-20% (si glucemia <70mg/dl) y entre 20-40% para
hipoglucemia grave.

Segundo paso. Si el paciente falla en su control glucmico, presentan hiperglucemia sintomtica y

niveles de HbA1C >10%, iniciar combinacin basal - prandial de insulina. Otra opcin es la intensificacin
de la dosis de inhibidor DPP4 o agonista GLP1 para evitar ganancia de peso adicional o riesgo de
hipoglucemias.

Tercer paso. Esquema basal bolos (intensivo)

La dosis inicial de insulina pre-prandial es de 5 unidades (antes de desayuno, almuerzo y cena) o cerca del
10% de la dosis basal diaria.
Se recomienda que la insulina pre-prandial sea administrada 10-15 minutos antes de ingerir alimento
(para compensar el perodo entre la administracin de insulina y su pico de accin)
La titulacin se efecta cada 2 a 3 das, y 2-3 unidades (ms o menos), basados en la glucemia tomada 2
horas postprandial.

Eventos adversos mayores de la insulina:

Hipoglucemia: incrementa con metas glucmicas estrictas, uso del sulfonilureas, disminucin de la ingesta
calrica, retraso en la ingesta alimentaria, ejercicio, consumo de licor, disfuncin renal, duracin de
diabetes y declinacin cognitiva.

Ganancia de peso: entre 1-3 kg ms que otros tratamientos.

La estrategia para minimizar ambos efectos adversos, es la combinacin de insulina basal y terapia con
"incretinas", ya que se disminuye la glucemia basal y post-prandial (efecto especialmente demostrado con
agonistas GLP-1)

Un rpido control de la diabetes con insulina, puede resultar en agravamiento progresivo de la retinopata
en aproximadamente 5% de pacientes; aquellos con retinopata proliferativa y HbA1C>10% estn en el
ms alto riesgo

TRATAMIENTO NO FARMALOGICO
Fundamentos en la atencin y evaluacin mdica del paciente con diabetes:
 Puntos clave en el abordaje inicial del paciente con diabetes:
Cuidado de los ojos con un profesional entrenado para examen con dilatacin pupilar
anual
Planificacin familiar para mujeres en edad reproductiva
Nutricionista certificado para Terapia Mdica Nutricional (MNT)
Auto-monitoreo de la Diabetes (DSME) y apoyo para el auto-monitoreo de la diabetes
(DSMS)
Odontlogo para una evaluacin dental y periodontal exhaustiva
Profesional de la salud mental, si est indicado

Auto-monitoreo, educacin y apoyo de la diabetes (DSME)

Todas las personas con diabetes deben participar programas para entrenamiento en DSME, facilitndose el
conocimiento, las habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado y en DSMS para ayudar con la
implementacin y el mantenimiento de las habilidades y comportamientos necesarios a partir del
diagnstico.

Terapia mdica nutricional.

La terapia mdica nutricional ha demostrado disminuir la HbA1C 0,3-1% para las personas con diabetes
tipo 1 y 0.5-2% para las personas con diabetes tipo 2.

Tratamiento del sobrepeso:

Existe evidencia fuerte y consistente de que el manejo de la obesidad puede retrasar la transicin de pre-
diabetes a Diabetes tipo 2. En pacientes con sobrepeso u obesidad y DM2, una prdida modesta de peso
(reduccin sostenida del 5% del peso corporal inicial), ha demostrado mejorar el control glucmico
y reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes.

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON DM 2

Enfoque inicial del paciente con diabetes y sus comorbilidades

Recomendaciones
Debe realizarse una evaluacin mdica completa en la visita inicial para:
Confirmar el diagnstico de diabetes. B
Detectar complicaciones de la diabetes y otras potenciales comorbilidadesE
Revisar tratamientos previos y control de factores de riesgo en pacientes con diabetes
establecida. E
Iniciar un proceso de participacin del paciente en la formulacin de un plan
teraputico. B
Desarrollar un plan de seguimiento. B

Adems de la evaluacin de las complicaciones y comorbilidades relacionadas con la diabetes, los mdicos
y sus pacientes deben ser conscientes de otras condiciones comunes que afectan a las personas con
diabetes. Describiremos algunas de estas patologas:
 - Esteatosis heptica no alcohlica: las intervenciones para mejorar las anormalidades metablicas en
pacientes con diabetes (prdida de peso, control glucmico y tratamiento con medicamentos especficos
para hiperglucemia o dislipidemia), benefician tambin esta condicin clnica.

- Apnea obstructiva del sueo: el tratamiento de la apnea obstructiva del sueo mejora
significativamente la calidad de vida y el control de la presin arterial.

- Cncer: la diabetes (posiblemente solo la diabetes tipo 2) est asociada con un incremento del riesgo de
cncer de hgado, pncreas, endometrio, colorrectal, mama y linfoma.

- Fracturas: el riesgo de fracturas de cadera por edad especfica est incrementada significativamente. La
diabetes tipo 1 est ms asociada con osteoporosis.

- Bajos niveles de testosterona en hombres: las concentraciones promedio de testosterona en

hombres, son ms bajos en aquellos con diabetes en comparacin con los pacientes no diabticos.

- Discapacidad Auditiva. La discapacidad auditiva, tanto de alta frecuencia como en rangos de

baja/mediana frecuencia, es ms comn en personas con diabetes que en aquellas sin diabetes,
probablamente relacionada a neuropata o enfermedad vascular.

- Deterioro Cognitivo. La diabetes est asociada con un incremento significativo del riesgo y una tasa de
declive cognitivo, as como un incremento del riesgo de demencia.

Prevencin o retraso de la aparicin de diabetes tipo 2

Recomendaciones:

- Los pacientes con pre-diabetes deben ser referidos a una dieta intensiva y a un programa de asesora
sobre actividad fsica. Los principios de los Programas de Prevencin de Diabetes (DPP), estn orientados
a la prdida del 7% del peso corporal y al incremento de la actividad fsica de moderada intensidad (como
las caminatas "enrgicas") por lo menos 150 minutos/semana. A
-
La terapia con metformina para la prevencin de diabetes tipo 2 debe ser considerada en las personas con
pre-diabetes, especialmente en aquellas con IMC >35 kg/m2, en mayores de 60 aos y mujeres con
diabetes gestacional previa. A

Intervenciones farmacolgicas:

- La metformina es menos efectiva que las modificaciones en el estilo de vida, de acuerdo a los grandes
estudios en prevencin de diabetes (profundiza estos estudios en la gua original). Sin embargo, en
pacientes con IMC mayor o igual de 35 kg/m2, fue tan eficaz como la modificacin del estilo de vida,
aunque no significativamente mejor que el placebo en aquellos >60 aos.

- Para las mujeres con historia de diabetes mellitus gestacional, la metformina y los cambios intensivos en
el estilo de vida, condujeron a una reduccin equivalente al 50% del riesgo de diabetes y ambas
intervenciones se mantuvieron altamente efectivas por un perodo de seguimiento de 10 aos.
 - La metformina ha sido recomendada para individuos en alto riesgo (por ejemplo, aquellos con historia de
diabetes mellitus gestacional, muy obesos y/o aquellos con hiperglucemia grave o progresiva) y/o aquellos
con un aumento creciente de la HbA1C, a pesar de las intervenciones en el estilo de vida.

5. Objetivos glucmicos

- Recomendaciones. Las personas que han estado utilizando con xito el monitoreo continuo de glucosa,
deben seguir teniendo acceso despus de cumplir los 65 aos de edad.E

- Hemoglobina glicada. Recomendaciones:

- Realizar la prueba de HbA1C, por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo con los

objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucmico estable). E

- Realizar la prueba HbA1C cada tres meses en pacientes cuya terapia ha cambiado o en quienes no estn

en metas glucmicas. E

Metas, hemoglobina glicada:

- Una meta de HbA1C razonable para muchas mujeres no gestantes es <7% (53 mmol/mol) A. -

-En pacientes seleccionados como por ejemplo, aquellos con DM de corta duracin, larga expectativa de
vida y sin complicaciones micro o vasculares significativas, podra considerarse una meta ms
estricta (como A1C<6,5% [48 mmol/mol]). C

- Metas menos rigurosas (como >8% [64 mmol/mol] pueden ser apropiadas para pacientes con historia de
hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares
avanzadas, existencia de gran nmero de comorbilidades o con diagnstico de diabetes de larga data;
tambin es apropiado un enfoque ms laxo en paciente cuyas metas sean difciles de alcanzar a pesar de
educacin para el autocuidado de la diabetes, adecuado monitoreo de la glucosa y dosis efectivas de
agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.B

Concentraciones de A1C y enfermedad cardiovascular:

- Enfermedad cardiovascular y Diabetes tipo 1. Existe evidencia de beneficio en prevencin de

enfermedad cardiovascular con un control glucmico intensivo a largo plazo en pacientes con diabetes tipo
1.

- Enfermedad cardiovascular y Diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un

tratamiento ms intensivo de la glucemia, en pacientes recientemente diagnosticados, puede reducir las
tasas de enfermedad cardiovascular a largo plazo.
 Tabla No.1. Estrategias nutricionales para el control del peso en el paciente diabtico

Actividad Fsica
Los adultos con diabetes deben realizar mnimo 150 min/semana de actividad fsica aerbica de
moderada intensidad (50%-70% de la frecuencia cardaca mxima), repartidas en 3 das/semana, sin
pasar ms de dos das consecutivos sin ejercicio. A
Todos los pacientes, incluyendo aquellos con diabetes, deben ser estimulados para reducir el tiempo de
sedentarismo, evitando particularmente pasar mucho tiempo sentados (>90 min). B
En ausencia de contraindicaciones, los adultos con diabetes tipo 2 deben ser aconsejados para realizar
el entrenamiento de resistencia, mnimo 2 veces por semana. A

El ejercicio ha demostrado impactar el control glucmico, reducir los factores de riesgo cardiovasculares,
contribuir a la prdida de peso y mejorar el bienestar. El ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo 2
en individuos con alto riesgo.

Evaluacin antes de prescribir ejercicio: aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular, deben ser
motivados para iniciar con cortos perodos de ejercicio de baja intensidad, incrementando paulatinamente
 intensidad y duracin. El personal de la salud ha de evaluar las condiciones de cada paciente que puedan
contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensin no controlada,
neuropata autonmica, neuropata perifrica, antecedentes de lesiones en los pies y retinopata
proliferativa no controlada.

Hipoglucemia. En pacientes con uso de insulina o secretagogos de la insulina, la actividad fsica puede
causar hipoglucemia si la dosis de los medicamentos o el consumo de carbohidratos, no se modifican con
relacin a la actividad fsica. Los pacientes pueden necesitar la ingestin de alguna cantidad extra de
carbohidratos, si los niveles de glucosa antes del ejercicio son <100 mg.

Ejercicio en presencia de complicaciones microvasculares especficas:

Retinopata. Si la retinopata diabtica proliferativa o retinopata diabtica no proliferativa grave estn

presentes, debe contraindicarse el ejercicio aerbico o de resistencia de alta intensidad, debido al riesgo
de una hemorragia vtrea o desprendimiento de la retina.

Neuropata perifrica. La disminucin de las sensaciones dolorosas y un umbral del dolor ms elevado,
incrementa el riesgo de ruptura de la piel, infeccin y neuro-artropata de Charcot con algunos tipos de
ejercicio.

Se ha demostrado que 150 min/semana de ejercicio moderado, disminuye el riesgo cardiovascular en

pacientes con formas leves de neuropata. En ese sentido, el ejercicio fsico parecer ser seguro en este
tipo de pacientes.

Todos los individuos con neuropata perifrica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies
diariamente para detectar lesiones precozmente.

Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos electrnicos

Recomendaciones
Aconsejar a todos los pacientes, suspender el tabaquismo, incluso sus derivados o cigarrillos
electrnicos. A

Incluir consejera para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente habitual para el
cuidado de la diabetes. B

Inmunizacin
Recomendaciones
Ofrecer el esquema de vacunacin usual de la poblacin general a nios y adultos con diabetes, segn
corresponda de acuerdo a la edad. C
Administrar la vacuna contra la Hepatitis B a adultos con diabetes que no estn vacunados y que estn
entre los 19-59 aos. C
Considerar la administracin de la vacuna contra la Hepatitis B para adultos con diabetes que no estn
vacunados y que tengan 60 o ms aos. C
Neumona neumocccica. Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo para infeccin por
neumococo, incluso de forma nosocomial; se ha reportado un incremento del riesgo de bacteriemia
nosocomial, con una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Todos los pacientes con diabetes de dos aos de
edad o ms deben recibir la vacuna neumoccica polisacrida 23 serovar (PPSV23). La ADA acoge la
recomendacin del panel asesor de CDC que tanto la vacuna neumoccica conjugada 13 (PCV13) y
 PPSV23, deben ser administradas rutinariamente en serie para todos los adultos que tengan 65 aos o
ms.

Problemas Psico-sociales

Recomendaciones. La deteccin rutinaria de problemas psicosociales como la depresin, estrs

relacionado con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentacin y deterioro cognitivo. B.

Los adultos mayores (65 aos de edad o ms) con diabetes, deben ser considerados para la evaluacin de
funciones y habilidades cognitivas, as como para la deteccin y el tratamiento de la depresin ==> La
depresin afecta 20-25% de las personas con diabetes. Los individuos con diabetes y trastorno depresivo
mayor tiene un riesgo dos veces mayor de un primer infarto agudo de miocardio en comparacin con
pacientes con diabetes sin trastorno depresivo.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Y DM2

Tratamiento de la obesidad en el paciente con DM2
El tratamiento de la obesidad puede retrasar la progresin de pre-diabetes a DM2 y beneficia su
tratamiento. En los pacientes con obesidad o sobrepeso y DM2, perder peso de forma moderada y
sostenida, mejora el control glucmico y reduce la necesidad de medicamentos.

Recomendacin. En cada encuentro con el paciente, calcula el ndice de masa corporal y registra su valor
en la historia clnica (B)

En pacientes asiticos o americanos, los puntos de corte del IMC para definir son diferentes: normal (23
kg/m2), sobrepeso (23,0-27,4 kg/m2) y obesidad (27.5-37,4 kg/m2).

Tabla No.1. Tratamiento del paciente con DM2 y obesidad

Terapia farmacolgica
Recomendaciones
Cuando elijas un medicamento hipoglucemiante para pacientes con obesidad o sobrepeso,
considera tambin qu efecto tiene sobre su peso(E)
Minimiza el uso de medicamentos que estn asociados con aumento de peso. (E)
Recuerda: los medicamentos para perder peso son efectivos si hacen parte de un plan nutricional
asociado a un plan de actividad fsica y consejera conductual, en pacientes con DM2 e IMC 27 kg/m2.
Establece siempre qu beneficios y qu riesgos tiene la medicacin. (A)
Si la respuesta de tu paciente a los medicamentos para prdida de peso es <5% despus de tres
meses o si hay algn problema de seguridad y tolerancia en cualquier momento, el medicamento debe ser
suspendido. En este caso, deberas considerar otros medicamentos y enfoques en el tratamiento (A)
 Perla: los siguientes medicamentos estn asociados a la prdida de peso.
Metformina
Inhibidores de a-glucosidasa
Agonistas GLP-1
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa.
Los inhibidores de dipeptidil-peptidasa-4 (DPP4), parecen tener un efecto neutro sobre el peso.

A diferencia de los medicamentos anteriores, los secretagogos de la insulina (sulfonilureas), las

tiazolidinedionas y la insulina, a menudo se han asociado con aumento de peso.

Otros medicamentos que sera conveniente evitar en pacientes con obesidad:

Revisa cuidadosamente otros medicamentos que el paciente est recibiendo. Siempre que sea
posible, minimiza y ofrecer alternativas, en especial frente a los siguientes medicamentos:
Antipsicticos atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, etc.)
Antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, inhibidores
de la monoamino oxidasa
Glucocorticoides
Anticonceptivos orales que contengan progestgenos
Anticonvulsivantes, como gabapentn
Algunos antihistamnicos y anticolinrgicos.

Medicamentos Aprobados (ver tabla 2)

La FDA, ha aprobado cinco medicamentos que contribuyen a la prdida de peso, para uso a largo plazo en
pacientes con IMC 27 kg/m2 y una o ms patologas asociadas a la obesidad o en pacientes con IMC
30 kg/m2 sin patologa asociada. En ambos casos, los pacientes deben estar motivados para perder
peso. Todos los medicamentos son categora X en el embarazo, segn la FDA.

Insistimos en la necesidad de asumir de forma integral el tratamiento de la obesidad. En general, el

tratamiento farmacolgico est condicionado por la baja adherencia del paciente, moderada eficacia,
efectos adversos y recuperacin del peso despus de la interrupcin del medicamento.
Tabla No.2 Caractersticas de los medicamentos aprobados por la
FDA para disminucin de peso
ENFOQUE TERAPEUTICO DE MI PACIENTE
ENFOQUE PREVENTIVO

Enfoque inicial del paciente con diabetes y sus comorbilidades

Recomendaciones
Debe realizarse una evaluacin mdica completa en la visita inicial para:
Confirmar el diagnstico de diabetes. B
Detectar complicaciones de la diabetes y otras potenciales comorbilidadesE
Revisar tratamientos previos y control de factores de riesgo en pacientes con diabetes
establecida. E
Iniciar un proceso de participacin del paciente en la formulacin de un plan
teraputico. B
Desarrollar un plan de seguimiento. B
 Adems de la evaluacin de las complicaciones y comorbilidades relacionadas con la diabetes, los mdicos
y sus pacientes deben ser conscientes de otras condiciones comunes que afectan a las personas con
diabetes. Describiremos algunas de estas patologas:

- Esteatosis heptica no alcohlica: las intervenciones para mejorar las anormalidades metablicas en
pacientes con diabetes (prdida de peso, control glucmico y tratamiento con medicamentos especficos
para hiperglucemia o dislipidemia), benefician tambin esta condicin clnica.

- Apnea obstructiva del sueo: el tratamiento de la apnea obstructiva del sueo mejora
significativamente la calidad de vida y el control de la presin arterial.

- Cncer: la diabetes (posiblemente solo la diabetes tipo 2) est asociada con un incremento del riesgo de
cncer de hgado, pncreas, endometrio, colorrectal, mama y linfoma.

- Fracturas: el riesgo de fracturas de cadera por edad especfica est incrementada significativamente. La
diabetes tipo 1 est ms asociada con osteoporosis.

- Bajos niveles de testosterona en hombres: las concentraciones promedio de testosterona en

hombres, son ms bajos en aquellos con diabetes en comparacin con los pacientes no diabticos.

- Discapacidad Auditiva. La discapacidad auditiva, tanto de alta frecuencia como en rangos de

baja/mediana frecuencia, es ms comn en personas con diabetes que en aquellas sin diabetes,
probablamente relacionada a neuropata o enfermedad vascular.

- Deterioro Cognitivo. La diabetes est asociada con un incremento significativo del riesgo y una tasa de
declive cognitivo, as como un incremento del riesgo de demencia.

Prevencin o retraso de la aparicin de diabetes tipo 2

Recomendaciones:

- Los pacientes con pre-diabetes deben ser referidos a una dieta intensiva y a un programa de asesora
sobre actividad fsica. Los principios de los Programas de Prevencin de Diabetes (DPP), estn orientados
a la prdida del 7% del peso corporal y al incremento de la actividad fsica de moderada intensidad (como
las caminatas "enrgicas") por lo menos 150 minutos/semana. A
-
La terapia con metformina para la prevencin de diabetes tipo 2 debe ser considerada en las personas con
pre-diabetes, especialmente en aquellas con IMC >35 kg/m2, en mayores de 60 aos y mujeres con
diabetes gestacional previa. A

Intervenciones farmacolgicas:

- La metformina es menos efectiva que las modificaciones en el estilo de vida, de acuerdo a los grandes
estudios en prevencin de diabetes (profundiza estos estudios en la gua original). Sin embargo, en
pacientes con IMC mayor o igual de 35 kg/m2, fue tan eficaz como la modificacin del estilo de vida,
aunque no significativamente mejor que el placebo en aquellos >60 aos.
 - Para las mujeres con historia de diabetes mellitus gestacional, la metformina y los cambios intensivos en
el estilo de vida, condujeron a una reduccin equivalente al 50% del riesgo de diabetes y ambas
intervenciones se mantuvieron altamente efectivas por un perodo de seguimiento de 10 aos.

- La metformina ha sido recomendada para individuos en alto riesgo (por ejemplo, aquellos con historia de
diabetes mellitus gestacional, muy obesos y/o aquellos con hiperglucemia grave o progresiva) y/o aquellos
con un aumento creciente de la HbA1C, a pesar de las intervenciones en el estilo de vida.

5. Objetivos glucmicos

- Recomendaciones. Las personas que han estado utilizando con xito el monitoreo continuo de glucosa,
deben seguir teniendo acceso despus de cumplir los 65 aos de edad.E

- Hemoglobina glicada. Recomendaciones:

- Realizar la prueba de HbA1C, por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo con los

objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucmico estable). E

- Realizar la prueba HbA1C cada tres meses en pacientes cuya terapia ha cambiado o en quienes no estn

en metas glucmicas. E

Metas, hemoglobina glicada:

- Una meta de HbA1C razonable para muchas mujeres no gestantes es <7% (53 mmol/mol) A. -

-En pacientes seleccionados como por ejemplo, aquellos con DM de corta duracin, larga expectativa de
vida y sin complicaciones micro o vasculares significativas, podra considerarse una meta ms
estricta (como A1C<6,5% [48 mmol/mol]). C

- Metas menos rigurosas (como >8% [64 mmol/mol] pueden ser apropiadas para pacientes con historia de
hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares
avanzadas, existencia de gran nmero de comorbilidades o con diagnstico de diabetes de larga data;
tambin es apropiado un enfoque ms laxo en paciente cuyas metas sean difciles de alcanzar a pesar de
educacin para el autocuidado de la diabetes, adecuado monitoreo de la glucosa y dosis efectivas de
agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.B

Concentraciones de A1C y enfermedad cardiovascular:

- Enfermedad cardiovascular y Diabetes tipo 1. Existe evidencia de beneficio en prevencin de

enfermedad cardiovascular con un control glucmico intensivo a largo plazo en pacientes con diabetes tipo
1.

- Enfermedad cardiovascular y Diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un

tratamiento ms intensivo de la glucemia, en pacientes recientemente diagnosticados, puede reducir las
tasas de enfermedad cardiovascular a largo plazo.