10 zyxwvutsrqponmlk
Terapia cognitiva para o
transtorno de ansiedade
generalizada zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
M a h a t m a G a n d h i (fils ofo, hu manitrio e
Reb ecca u m a m e d e d ois filh os de
3 8 a n os q u e gerncia u m a g r a n d e
loja de r ou p a s c o m 1 5 0 fu ncionrios
e 1 5 g e r e n te s de d ep a r ta m en to.
E m b o r a seja u m a e x e c u ti va b e m -
- s u ced id a q u e cres ceu r a p i d a m e n te
d e n tr o d a em p r es a , te n h a r eceb id o
in meras avaliaes d e tr a b a l h o elo-
g ia n d o suas ca pa cida des e ten h a s id o
p r o m o v i d a e m in mera s oca s ies ,
Reb ecca a fl ig id a p o r a n s ied a d e,
s en tim en tos d e in cer teza e p r eocu -
paes a cerca de s u a eficcia pes s oa l
t a n t o n o t r a b a l h o c o m o e m ca s a .
E m b o r a ela r e m o n te s u a a n s ied a d e
infncia e te n h a s id o u m a p r e o c u -
p a d a crnica d es d e a adolescncia,
n os ltimos 5 a nos s u a a n s ied a d e se
in te n s ific o u c o m s u a p r omo o n o
tr a b a l h o e d em a n d a s a u m en ta d a s .
U m a srie d e qu estes p r eocu -
p a v a m Reb ecca i n c l u i n d o p r o b l e -
ma s d e sa de d e seu s p a is id os os ,
s u a prpria s a de, a s egu ra na e
d es em p en h o es cola r d e seu s filh os ,
as fin a n a s d a fa m lia e se s e u
ca s a m en to p od e s ob r eviver aos es-
tresses d e d u a s ca r r eir a s a l l a m e n l e
exigen tes Kn lr el; , g r a n d e p a r le
N o h n a d a q u e des ga s te ma is o
cor p o d o q u e a preocu pa o...
lder poltico i n d i a n o , 1 8 6 9 - 1 9 4 8 )
d e s u a s p r eocu p a es d i ria s se
foca l iza m n o tr a b a l h o e e m se ela
p o d e r i a s a tis fa zer as ex p ecta tiva s
d a emp r es a . E la se p r eocu p a va qu e
a l oj a n o alcanasse as m eta s de
p r o d u ti vi d a d e m e n s a l e se p e r g u n -
ta va se seu s s u p er ior es p e r c e b ia m
qu e ela er a m en os com p eten te qu e
ou tr os ger en tes d a loja . Se p r eocu -
p a va qu e seu s fu ncionrios tives s em
p e r d i d o o r e s p e ito p o r el a e q u e
tivesse s id o m u i t o b r a n d a e in d ecis a
a o l id a r c o m qu estes d e d is cip lin a .
Se p r eo cu p a va q u e u m fu ncionrio
p u d es s e p r es ta r u m a q u eix a c o n tr a
ela aos r ecu r s os h u m a n o s e qu e ela
fosse en volvid a e m qu estes ju d icia is
con fu s a s e m rela o a s u a prtica
g e r e n c i a l . O s rela trios r eg u l a r es
s u b m etid os m a tr i z d a emp r es a
o u u m a vis ita l o j a p el o g er en te
d is tr ita l d es en ca d ea va m u m perodo
de a n s ied a d e p a r tic u l a r m e n te in ten -
sa. A crena c e n tr a l s u b ja cen te qu e
m o v i a a a n s ied a d e r el a cion a d a ao
tr a b a l h o de Reb ecca d izia res p eito
a d vida s s ob r e s u a competncia .
E la te m ia q u e os ou tr os p u d es s em
p erceb er su a incompetncia o u qu e
) C LAR K & BE C K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ela falhasse e isso revelasse para
todos sua vulnerabilidade.
Rebecca experimentava ansie-
dade e preocupao diariamente,
em especial no trabalho quando as
demandas eram maiores. Durante
perodos profissionais estressantes
ela sentia dor no peito, contrao
muscular e palpitaes cardacas.
Vrios pensamentos ansiosos se
intrometiam automaticamente em
sua mente nessas ocasies como
"Esse trabalho muito estressante
para mim", "Eu no sou 'talhada'
para ser uma gerente de loja",
"Minha incompetncia se tornar
bvia para todos" e "Eu no tenho
o que preciso para fazer esse
trabalho". Ela se sentia tensa e no
limite a maior parte do dia de tra-
balho, mas infelizmente os sintomas
ansiosos a seguiam at em casa
porque ela se sentava e revia todas
as atividades do dia a fim de avaliar
seu desempenho (p. ex., "Tomei a
deciso certa?", "Lidei bem ou no
com aquela situao?"). Ela pen-
sava sobre sua agenda para o dia
seguinte e se preocupava se estava
prestes a vivenciar uma calamidade
inesperada. O sono de Rebecca era
muito interrompido por ansiedade
e preocupao. Ela dormia cerca
de 5 horas por noite, tendo grande
dificuldade em adormecer devido
a "turbilho de pensamentos".
Ela achava difcil relaxar, e havia
sinais de algum declnio em sua
sade fsica conforme evidenciado
pela hipertenso arterial e pela
sndrome do clon irritvel. Ela
tambm vivenciou perodos de
profunda disforia em pelo menos
duas ocasies que satisfizeram o
diagnstico para um episdio de
depresso maior, embora ambos os
episdios tenham passado desperce-
bidos. Rebecca no abusa de lcool
nem toma medicamento ansioltico
prescrito. Entretanto, sua ansiedade
e preocupao levavam procras-
tinao, esquiva e frequente busca
de reasseguramento pelos outros
acerca de seu desempenho.
Este captulo apresenta um modelo
e tratamento cognitivo modificado para o
transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
que baseado em uma formulao cognitiva
anterior para transtorno de ansiedade crni-
ca (Beck et al., 1985). Comeamos conside-
rando questes diagnosticas fundamentais e
a fenomenologia do TAG, seguido por uma
apresentao do modelo cognitivo e sua
condio emprica. discutida a avaliao
e conceitualizao de caso cognitiva para
TAG, bem como uma abordagem de trata-
mento especfica ao transtorno baseada no
modelo cognitivo. O captulo conclui com
uma considerao da eficcia do tratamento
e orientaes para pesquisa futura.
CONSIDERAES
DE DIAGNSTICO
D iagnstico do DSM-IV
No DSM-IV-TR (American Psychiatric As-
sociation [APA], 2000) TAG considerado
um transtorno de ansiedade caracterizado
por ansiedade e preocupao excessivas que
persistem por pelo menos 6 meses e diz res-
peito a uma srie de eventos e atividades. O
[TAG foi reconhecido pela primeira vez como
,um transtorno isolado no DSM-II, e desde
ento uma srie de alteraes diagnosticas
foram feitas para melhorar sua confiabilida-
de e mudar de um foco na "ansiedade livre
flutuante" para preocupao como o aspec-
to definidor central do transtorno (Mennin,
Heimberg, e Turk, 2004). O atual DSM-IV-
-TR conceitua TAG como uma preocupao
'crnica, excessiva e invasiva (ou seja, ocorre
na maioria dos dias com diversos eventos ou
atividades por pelo menos 6 meses) difcil
de controlar. A preocupao est associada
com trs ou mais sintomas de ansiedade e
T E R AP I A C O G N I T I V A P AR A O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E 391
maioria dos dias por pelo menos 6 meses. TAG: um enigma diagnstico?
Alm disso, a ansiedade e a preocupao
devem causar sofrimento clinicamente sig- As origens do TAG podem ser remontadas zyxwvu
nificativo ou prejuzo no funcionamento so- ao conceito de neurose de ansiedade,, carac-
cial ou ocupacional e no podem se limitar a terizada como ansiedade excessiva por pe-
preocupaes que caracterizam outro trans- rodos prolongados sem esquiva acentuada
torno do Eixo I. A Tabela 10.1 apresenta os (Roemer, Orsillo e Barlow, 2002). O DSM-II
critrios do DSM-IV-TR para TAG. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
(APA, 1968) manteve o termo "neurose de
ansiedade", mas o diagnstico deixava de
diferenciar entre ansiedade crnica, genera-
DIRETRIZ P A R A O T E R A P E U T A 10.1
lizada e ataques de pnico agudos (Mennin
O transtorno de ansiedade generalizada et al., 2004). O DSM-III (APA, 1980) ratifi-
(TAG) e um estado persistente de ansiedade
cou parcialmente esse problema fornecendo
generalizada envolvendo preocupao crni-
critrios diagnsticos especficos para TAG,
ca, excessiva e invasiva que acompanhada
por sintomas fsicos ou mentais de ansiedade
mas a imposio de critrios de excluso
hierrquicos significavam que o TAG do
que causa sofrimento significativo ou preju-
DSM-III era amplamente uma categoria re-
zo no funcionamento dirio. A preocupao e
a ansiedade devem envolver mltiplos even- sidual com baixa confiabilidade diagnostica
tos ou atividades e podem no ser limitadas que era excluda se o paciente satisfizesse
u preocupaes que so caractersticas de os critrios para outro transtorno de ansie-
outro transtorno do Eixo I.
dade. Como resultado, os profissionais fi-
T A D E L A 10.1 Critrios di agnsti cos do D S M - I V - T R p a r a transtorno de a n s i e d a d e g e n e r a l i z a d a
A. Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva, ocorrendo na maioria dos dias pelo
perodo mnimo de 6 meses, com diversos eventos qu atividades, tais como desempenho escolar ou
profissional).
II, O indivduo considera difcil controlar a preocupao.
I i, A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com
pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos 6 meses).
1. inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da peie
2. atigabilidade
3. dificuldade em se concentrar ou sensaes de "branco" na mente
4. Irritabilidade
B. tenso muscular
0, perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono ou sono insatisfatrio e inquieto)
11, O oco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um transtorno do Eixo I; por
oxomplo, a ansiedade ou preocupao no se refere a ter um ataque de pnico (como no Transtorno
cio Pnico), ser envergonhado em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo), etc, e a ansiedade ou preocupao no ocorre exclusivamente
durante Transtorno de Estresse Ps-Traumtico.
I . A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente significativo
ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do
Indivduo.
I . A porturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (droga de abuso,
modlcamento) ou de uma condio mdica geral (p ex., hipertireoidismo) nem ocorre exclusivamente
tliirnnto um Transtorno do Humor, Transtorno Psictico ou Transtorno Global do Desenvolvimento.
Wnf,i: Ifn Amorlcan Psychiatric Assoclallon (2000).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK
Copyright 2000 pela American Psychiatric Associalion.
3 9 2 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
C LAR K & BE C K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA T E R AP IA C O G N IT IV A P AR A O S T R AN S T O R N O S D E AN S IE D AD E 393

cavam confusos quanto a se os indivduos enquadra mais claramente nos transtornos essa viso, h evidncia de que o transtor- transtornos de ansiedade e na depresso)
satisfaziam os critrios para TAG (Mennin et afetivos, especialmente depresso maior. no de pnico pode ser diferenciado de TAG Para melhorar a diferenciao de TAG, o
ai., 2004; Roemer et ai., 2002). Entretanto, Embora tenha sido afirmado que o TAG e depresso maior por sua estreita associa- DSM-IV-TR requer que a preocupao seja
o DSM-III-R (APA, 1987) ofereceu uma re- pode ser o "transtorno de ansiedade" bsico o com hiperexcitao fisiolgica (p. ex., crnica, excessiva, invasiva, associada com
viso substancial ao TAG com a maioria das porque a preocupao, seu aspecto central, Joiner et al., 1999). alguns sintomas ansiosos e cause sofrimen-
regras de excluso hierrquicas retiradas, comum entre os transtornos de ansiedade Por outro lado, h uma grande quan- to ou prejuzo clinicamente significativos.
o critrio de durao foi estendido para 6 tidade de pesquisa cognitiva mostrando
(Roemer et al., 2002), muitos outroszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ques- Entretanto, isso suficiente? Ruscio (2002)
meses, e um papel mais central foi atribu- tionaram a clareza diagnostica do TAG por- que TAG est associado com um vis aten,- comparou indivduos altamente preocupa-
do preocupao. Agora, o TAG podia ser que nenhum de seus aspectos exclusivo ou Cional automtico para ameaa (ver Cap- dos sem TAG e indivduos altamente preocu-
diagnosticado na presena de outro trans- especfico ao transtorno (Rachman, 2004).
1 tulo 3 e discusso abaixo) e que a preo-\
; pados com TAG em vrios questionrios de
torno de ansiedade desde que a ansiedade Alm disso, o.TAG parece ter uma relao cupao distinta, mas est intimamente sintomas. Ele verificou que os preocupados
e a preocupao se focalizassem em outras particularmente estreita com depresso. relacionada apreenso ansiosa e ao medo, com TAG tinham frequncia de preocupao
questes no relacionadas ao transtorno de Altas taxas de comorbidade para TAG e de- (Barlow, 2002). Portanto, afirmamos que ou sofrimento e prejuzo significativamente
ansiedade concomitante. A pesquisa subse- presso maior foram relatadas no NCS-R existem fortes argumentos para manter o mais altos do que os preocupados sem TAG,
quente baseada nos critrios do DSM-III-R (Kessler, Chiu, et al, 2005), bem como em TAG dentro dos transtornos de ansiedade, Entretanto, a diferena entre os dois grupos
apoiou o papel central da preocupao, mas levantamentos amplos em atendimentos de mas tambm devemos reconhecer que ele foi uma questo de grau, com os preocupa-
revelou que hiperatividade autonmica o '
1 cuidados primrios (Olfson et al., 2000). Em tem uma relao muip_majs_estreita com dos com TAG mostrando maior gravidade na
menos pnfivel e menos frequente dos sin- uma grande amostra de indivduos que bus- depresso do que qualquer um dos outros maioria das escalas de sintoma (ver tambm
tomas d TAG (Roemer et ai, 2002). Portan- caram tratamento, 40% daqueles com TAG transtornos de ansiedade. Essa jusaposi-; Ruscio, Chiu et al., 2007). Portanto, o TAG
to, o DSM-IV (APA, 1994) introduziu uma tinham um transtorno do humor secundrio fio de TAG com depresso tem implicae^ ; se ajusta claramente a um modelo dimen-
nova reviso na qual o nmero de sintomas e a taxa saltou para 74% para co-ocorrncia para o tratamento. Por exemplo, alterapia, sional de psicopatologia, tornando difcil)
fsicos de ansiedade necessrios para satis- ao longo da vicia (Brown, Campbell, et al., cognitiva para transtorno de ansiedade ge- i determinar os critrios diagnsticos ideais
fazer os critrios diagnsticos foi reduzido 2001; ver tambm Mofitt et al, 2007). Alm neralizada se baseia mais diretarhente na para diferenciar ansiedade geral patolgica
em seis de 18 para trs de seis sintomas. disso, no havia prioridade temporal de um lorapia cognitiva padro para depresso dp :de normal^
Embora isso tenha levado a uma melhora transtorno sobre o outro'. que os protocolos de tratamento' para os Portanto, h aspectos de sintoma que
na confiabilidade do diagnstico de TAG, A pesquisa sobre estrutura do sinto- so caractersticos ao TAG? Barlow e colegas
outros transtornos.de ansiedade. Alm dis-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
muitos desses sintomas fsicos se sobrepem ma indica que h muita sobreposio en- HO, indivduos com TAG e depresso maior afirmaram que o TAG pode ser diferenciado
,com depresso, tomando o diagnstico di- jt re TAG e depresso maior,? com TAG tendo comrbidos tm vieses cognitivos mais gra- pela maior frequncia e gravidade das preo-
ferencial com depresso maior mais difcil a associao mais alta dos transtornos de ves do que indivduos que tm TAG sem cupaes acerca de inmeras circunstncias
(ver Roemer et al., 2002, para discusso). ansiedade com a dimenso de afeto negati- depresso maior comrbida (Dupuy e La- de vida, especialmente tarefas insignifican-
Por exemplo, verificamos que dois teros de vo (AN) no especfico de ordem superior douceur, 2008). tes ou variadas, bem como de tenso mus-
nossa amostra com TAG era erroneamente e associaes mnimas ou inversas com cular associada (Roemer et al., 2002). Uma
classificada como tendo depresso maior ou excitao autonmica (Brown, Chorpita e variedade de construtos foram propostos
transtorno de pnico com base em uma an- Barlow, 1998; McGlinchey e Zimmerman, como nicos ao TAG tais como
lise de funo discriminante de escalas de 2007; ver tambm Krueger, 1999).:Mineka DIRETRIZ PARA O TE RAPE UTA 10.2
sintoma e cognio comuns de ansiedade e e colaboradores (1998) propuseram que TAG um transtorno da aflio com uma es- 1 . uma busca sem sucesso por segurana>
depresso (D. A. Clark, Beck e Beck, 1994). ITAG e depresso maior so ambos trans- trutura diagnostica e de sintoma semelhante, (Rachman, 2004), zyxwvutsrqponmlkj
Infelizmente, falta ao TAG especificidade de o ao mesmo tempo distinta, de depresso 2. ativao de crenas negativas (metacog-
tornos baseados na aflio que contm um
maior. A avaliao clnica e o tratamento de
'sintoma que pode tornar difcil a diferencia- grande componente de AN no especfico. nitivas) i sobre preocupao e tentativas
TAG devem incluir a alta probabilidade de
o de outros transtornos] zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Mais recentemente, Watson (2005) con- distrbio afetivo na forma de um transtorno
contraproducentes de supresso de pen-
cluiu que o TAG est mal colocado dentro ou sintomas depressivos concomitantes. samento (Wells, 2006),
dos transtornos de ansiedade porque TAQ 3. intolerncia incerteza (Dugus, Gagnon
,e depresso maior so fenotpica e gene- et al., 1998) ou
Ansiedade ticamente indistinguveis. Ele recomenda 4. dficits na regulao da experincia
revisar o conceito de ansiedade e depres- Questes de limite no TAG emocional (Mennin, Turk, Heimberg e
generalizada e depresso
so do DSM-IV em uma organizao hie- Carmin, 2004). Infelizmente, no h atu-
Nos ltimos anos, houve considervel de- rrquica quantitativa com depresso maior, l'ode ser difcil detectar TAG porque a pre-) almente evidncia emprica de que esses
bate entre os pesquisadores sobre se o TAG distimia, TAG e TEPT classificados juntos ocupao uma queixa muito comum na construtos propostos sejam de fato mar-
um transtorno de ansiedade ou se ele se como transtornos da aflio. Em apoio a populao geral, bem como em todos os cadores especficos de TAG.

394 C LAR K & BE C K
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.3
No h aspectos sintomticos qualitativos
que sejam especficos ao T AG . Antes, o
transtorno varia em termos de cronicidade,
gravidade e penetrao da preocupao e da
ansiedade associada. Por essa razo, a dife-
renciao entre indivduos altamente preo-
cupados com TAG de indivduos altamente
preocupados sem TAG ser especialmente
desafiadora para o profissional.
A N ATU R EZA DA P R E O C U P A O zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A preocupao ubqua condio huma-
na. Quem entre ns no ficou preocupado
com alguma tarefa importante a enfrentar
ou preocupado com uma situao futura ne-
gativa ou ameaadora antecipada? Borko-
vec (1985) observou que uma vez que os
seres; humanos tm a capacidade cognitiva
de criar representaes mentais de eventos
passados, bem como de iantecipar even-
tos futuros a fim de planejar e solucionar
.problemas, somos capazes de gerar repre-
sentaes internas de eventos aversivps
futuros que causam ansiedade na ausncia
de ameaa existente. E essa capacidade de
representar a ameaa simbolicamente que
a base da preocupao! A vivncia da preo-
cupao se origina da produo de pensa-
mentos e imagens de antecipao exagerada
de possveis resultados negativos. Ela um
componente importante da ansiedade trao
e do neuroticismo e pode ser considerada o
componente cognitivo da ansiedade (Eysen-
ck, 1992), embora preocupao seja distn-
guvel de ansiedade (ver Brown et al., 1998;
Ruscio, 2002; Mathews, 1990; Zinbarg e
Barlow, 1996). No obstante, desde a publi-
cao do DSM-III-R (APA, 1987), preocupa-
o excessiva agora considerada o aspecto
fundamental do TAG.
D e finindo pre ocupa o
Borkovec e colegas ofereceram uma das
primeiras definies de preocupao que se
tomou amplamente aceita na pesquisa so-
bre ansiedade generalizada:
"Preocupao uma cadeia de^
pensamentos e imagens, carregada
de afeto negativo e relativamente
incontrolvel. O processo de pre-
ocupao representa uma tenta-
tiva de obter a.soluo mentahde
problemas sobre uma questo cujo
resultado incerto, mas contm
a possibilidade de um ou mais
resultados negativos. Consequente-
mente, a preocupao tem estreita
relao com processos de medo"
(Borkovec, Robinson, Pruzinsky e
DePree, 1983, p. 10).
Entretanto, nos anos seguintes um
quadro mais complicado surgiu sobre a
natureza da preocupao. A preocupao
predominantemente um fenmeno cog-
nitivo verbal-lingustico que pode exercer
uma funo de enfrentamento por esquiva
ao suprimir respostas emocionais somticas
e negativas a sinais de ameaa representa-
dos internamente (Borkovec, 1994; Sibrava
e Borkovec, 2006). Mathews (1990) defif
hiu preocupao como uma "conscincia
ipersistente de possvel perigo futuro, que
'repetidamente ensaiado sem ser resolvido"
prr
(p. 456) e mantida por um vis dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
eessamento de informao automtico para
ameaa que subjaz alta ansiedade trao
e vulnerabilidade ao TAG. Wells (1999)
afirmou que a preocupao um processo
ideacional intrusivo predominantemente
egossintnico e percebido como exercendo
uma funo adaptativa.
Um dos debates mais importantes so-
bre preocupao no que diz respeito a TAG
se a preocupao pode ser construtiva e
adaptativa enquanto a preocupao exces-
siva no TAG claramente maladaptativa e
patolgica. Alguns pesquisadores afirma-
ram que a preocupao pode levar a sokh
:r
o efetiva de problemas de eventos d vida
estressantes porque ela envolve enfrenta-
mento ativo focalizado no problema, busca
de informao e orientao tarefa com no de ameaas e perigos no existentes ante-
T E R AP IA C O tlN I T I V A P AR A O S T R AN S T O R N O S D E AN S IE D AD E 395
mximo um nvel mnimo de ansiedade as- cipados no futuro (Borkovec, 1985). Dessa
sociada (p. ex., Davey, 1994; Wells, 1999; forma, a preocupao uma contribuio
ver Waddns, 2008). Por outro lado, a preo- ma etiologia e manuteno da ansiedade.
cupao patolgica: A maioria dos pesquisadores clnicos agora
consideram a .preocupao uma estratgia
1. mais invasiva; de enfrentamento cognitivo de evitao ma-
2 . consome mais tempo; ladaptativa. Mathews (1990) sugere que a
3. incontrolvel; preocupao contribui para a 'manuteno
4- focalizada em questes menores e em da ansiedade aumentada por manter nveis
altos de vigilncia para perigo pessoal. M.
situaes futuras mais remotas, mas pes-
soais; W. Eysenck (1992) props que a preocupa-
5. seletivamente tendenciosa para amea- o tem trs funes:
a;
6 . est associada a maior variabilidade auto- 1 . alarme - introduz sinais de ameaa na
nmica restrita (Craske et al., 1989; Du- percepo consciente;
gas, Gagnon, et al., 1998; Dupuy et al., 2 . lembrete - repetidamente representa
2001; ver tambm Ruscio et al., 2001). pensamentos e imagens relacionados
' ameaa na conscincia;
Entretanto, as tentativas de delinear 3. preparao - permite que o indivduo
preocupao adaptativa a partir da preo- preocupado antecipe uma situao futu-
cupao patolgica sero difceis devido ra gerando uma soluo ao problema ou
forte associao entre preocupao e ansie- uma preparao emocional para as con-
dade aumentada (Roemer et al., 2002) e a sequncias negativas.
natureza dimensional de preocupao nor-
mal e anormal (Ruscio et al., 2001). Uma Ele afirmou que a preocupao pode
possvel soluo seria reservar o termo ser construtiva (isto , leva resoluo de
"preocupao" para as formas maladapta- problemas) ou pode se tornar excessiva e
livas de pensamento repetitivo associado maladaptativa se a ameaa percebida for
com ansiedade ou sofrimento aumenta- considerada altamente provvel, iminente,
do e que no exercem nenhuma funo aversiva e incontrolvel (ou seja, percepo
de adaptao particular para lidar com o de acesso limitado a estratgias de enfrenta-
perigo futuro antecipado. .0 elemento dis-; mento ps-evento). ! preocupao tem uma
lintivo central de preocupao patolgica (qualidade autoperpetuadora porque funcio-
(5 uma antecipao exagerada de resulta- na como um reforador negativo criando a
dos negativos futuros (isto , "que alguma iluso de certeza, previsibilidade e controle
coisa ruim poderia acontecer"). Por outro ida ameaa ou perigo antecipado (Barlow,
Ilido,''a preocupao adaptativa o pensa-j 2002).
mento orientado tarefa', mais construtivo Borkovec desenvolveu a conceitualiza-
que atua como enfrentamento preparatrio o mais abrangente da'preocupao como
ou como uma atividade de soluo de pro- uma resposta cognitiva maladaptativa de es-\
blemas (Mathews, 1990). Iquiva ameaa futura (Roemer e Borkovec,
1993) . A preocupao um processo predor
minantemente conceituai, verbal-lingustico >
A fun o da pre ocupa o que auroperpp.fnarln vin rrfnrrn ne^ivPi
por meio da no ocorrncia do resultado
Uma das consequncias da preocupao^ !ou catstrofe negativa prevista. Alm disso,
nua capacidade de gerar e manter ansieda- considera-se que a preocupao suprime
de- na ausncia de uma ameaa externa pela (inibe) a excitao autonmica e outros pro-
perpetuao de pensamentos e imagens cessos emocionais perturbadores (Borkovec,
1994) . A preocupao, como uma tentativa

de solucionar uma possvel ameaa ou peri-
go futuro, portanto um esforo para evi-
tar perigos distais (Borkovec et a i , 2004).
Mais recentemente, Borkovec sugeriu que o
problema central no TAG pode ser o medo
de experincia emocional em geral, com a
preocupao servindo como uma estratgia
cognitiva de esquiva para qualquer experi-
ncia emocional (Borkovec et ai., 2004; Si- mos 12 meses de 3,1% e uma prevalncia ao
brava e Borkovec, 2006).
Beck e Clark (1997) propuseram que a
preocupao uma estratgia de processa-
mento elaborativo disparada pela ativao
do esquema automtico de processamento
da ameaa. Ela ;um esforo deliberado de
reavaliar interpretaes de ameaa autom-
ticas e estabelecer um senso de segurana
na tentativa de desativar os esquemas d
ameaa e vulnerabilidade hipervalentes que
caracterizam a ansiedade generalizada. Em
nosso modelo cognitivo de TAG a preocupa-
o patolgica funciona como um processo
irnico (p. ex., Wegner, 1994) que invaria-
velmente aumenta em vez de diminuir a
ansiedade porque exagera os pensamentos
automticos de resultados negativos ante-
cipados congruentes com o esquema. A Di-
recriz para o Terapeuta 10.4 fornece nossa iradas em contextos de cuidados primrios.
definio de preocupao e sua funo no Por exemplo, Olfson e colaboradores (2000)
TAG. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.4
Preocupao crnica e excessiva uma ca-
racterstica importante do TAG e sua vulne-
rabilidade. Ela uma estratgia de esquiva
cognitiva maiadaptativa autoperpetuadora
que contribui para a manuteno da ansie-
dade por:
1. exagerar uma interpretao tendenciosa
de ameaa antecipada;
2. gerar um falso senso de controle, previsi- ! gastrintestinais (Rogers et al., 1994; Sareen,
bilidade e certeza;
3. assegurar atribuio errnea da no ocor-
rncia do resultado temido ao processo
de preocupao;
4. culminar em tentativas frustrantes de es^-
tabelecer um senso de segurana.
EPIDEMIOLOGIA E
ASPECTOS CLNICOS
Prevalncia
No estudo epidemiolgico NCS TAG do
4,3% para mulheres e de 2% para homens,
DSM-III-R tinha uma prevalncia nos lti-
longo da vida de 5,1% (Kessler et al., 1994).
Nmeros de prevalncia semelhantes (3,1%
para 12 meses; 5,7% ao longo da vida) fo-
(llfio mais consistente seja um vis de gnero
ram recentemente relatados no NCS-R ba-
seado nos critrios diagnsticos do DSM-IV
para TAG (Kessler, Berglund, et al., 2005;
lheres com TAG podem ter uma taxa ao longo perodo de vida, especialmente entre adul-
Kessler, Ghiu, et al, 2005). As taxas de pre-
da vida mais alta para um outro transtorno de
valncia para TAG variam consideravelmeri-
l.te entre diferentes pases (Holaway, Rode-
baugh, e Heimberg, 2006). difcil saber se
isso reflete diferenas entre naes nas ta-
xas de TAG ou variaes metodolgicas nos
critrios diagnsticos e em instrumentos de
entrevista. Alguns dos estudos mais antigos
foram baseados nos critrios do DSM-III en-
quanto estudos mais recentes utilizaram o
DSM-III-R ou DSM-rv:
Taxas mais altas de TAG foram enco.n-
relataram uma prevalncia atual de 14,8%
em uma grande clnica geral urbana, tornan-
do o TAG o transtorno de ansiedade mais
prevalente nesse cenrio. No NCS-R, o TAG
perdeu apenas para transtorno de pnico nas
taxas de prevalncia nos ltimos 12 meses
por uso de servios mdicos gerais e seme-
lhante a fobia social no uso de especialidades
de sade mental (Wang, Lane et al., 2005;
ver tambm Deacon et al., 2008). Entretan-
to, ao contrrio do transtorno de pnico ou
TEPT, o TAG no tem uma forte associao
com transtornos fsicos exceto por doenas
Cox, Clara e Asmundson, 2005). O TAG, en-
to, pode ser quase to comum nos cuidados
primrios quanto depresso maior (Olfson et
al., 2000), um achado que consistente com
nossa discusso anterior de TAG como um
transtorno da aflio.
TERAPIA (JOQNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 397
Gnero e etnia um incio antes dos 47 anos (Kessler, Ber-
glund, et al., 2005). Comparado com os ou-
IM uma forte diferena de gnero no TAG, tros transtornos de ansiedade avaliados no
com o transtorno sendo duas vezes mais co- NCS-R, uma porcentagem mais alta de casos
mum em mulheres. O TAG do DSM-III-R ti- de TAG teve incio tardio, com aproximadazyxw
-i
nha uma prevalncia nos ltimos 12 meses de mente 10% tendo uma primeira ocorrncia
aps os 60 anos. Entretanto, em sua reviso
uma prevalncia ao longo da vida de 6,6% Holaway, Rodebaugh e Heimberg (2006)
pnra mulheres e 3,6% para homens (Kessler concluram que do final da adolescncia ao,
Ot al, 1994). Em alguns pases as mulheres ti- final da segunda dcada era a faixa etria
nham taxas mais baixas de TAG, embora o pa- mais comum para o incio do TAG.
Dada a faixa etria mais ampla para
feminino nas taxas de prevalncia (p. ex., Ga- incio do TAG, tem havido considervel in-
ler et al., 1998). Outros verificaram que mu- teresse nas taxas de TAG relacionadas ao
tos mais velhos. No NCS-R a prevalncia
imsiedade (Ynkers, Warshaw, Massion e Kel- ao longo da vida foi mais alta na coorte de
ler, 1996) e que TAG comrbido est associa 7
45-59 anos (Kessler, Berglund, et al, 2005),
do com maior probabilidade de buscar ajuda enquanto Holaway, Rodebaugh e Heimberg
profissional (Wittchen, Zhao, Kessler e Eaton, (2006) concluram que a coorte de 25-54
1994). Diferenas significativas de gnero no anos tinha a prevalncia mais alta de TAG.
foram encontradas na gravidade da apresen- Para indivduos com menos de 18 anos, o
lao clnica, nvel de prejuzo, presena de transtorno de ansiedade excessiva diag-
depresso comrbida ou resposta a farmaco- nosticado como a contrapartida para TAG.
lorapia para TAG (Steiner et al., 2005).
1
0 transtorno de ansiedade excessiva na in-
Apesar de alguma evidncia de diferen- fncia e adolescncia est associado a risco
as entre naes na' prevalncia de TAG (p. aumentado para TAG e depresso maior na
ex., Gater et al., 1998), nenhuma diferena
idade adulta (p. ex., Mofitt et al, 2007).
tflllica surgiu no NCS (Kessler et al., 1994). Um levantamento da comunidade ho-
Kntretanto, no NCS-R participantes hispnicos landesa de 4.051 indivduos entre 65 e 86
e negros no hispnicos tiveram taxas signifi- anos revelou que 3,2% satisfaziam os cri-
('(Uivamente mais baixas em todos os trans- trios para TAG atual e 60% desses casos
lornos de ansiedade do que brancos no his- tinham depresso concomitante (Schoe-
plnicos (Kessler, Berglund, et al., 2005). Dife-S vers, Beekman, Deeg, Jonker e van Tilburg,
)enas culturais podem ser vistas no contedo 2003). Embora TAG parea ter a mesma
ila preocupao, com asitico-americanos sig- apresentao clnica em indivduos mais
nificativamente mais preocupados acerca de velhos e mais jovens (J. G. Beck, Stanley e
metas futuras e afro-americanos significativa- Zebb, 1996), Mohlman (2004) indicou que
mente menos preocupados do que asitico- (o transtorno pode ser mais difcil de detec-
americanos ou americanos brancos acerca
1 tar em adultos mais velhos. Ela concluiu que
tle relacionamentos, autoconfiana, metas
adultos mais velhos podem se preocupar
futuras ou incompetncia profissional (Scott,
menos que grupos etrios mais jovens, e o
Kng e Heimberg, 2002).
contedo e a resposta deles preocupao
pode diferir. Adultos mais velhos se preo-
Incio e diferenas etrias cupam mais com sade, morte, ferimento e
questes de trabalho, enquanto indivduos
No NCS-R, 50% dos casos de TAG tiveram mais jovens se preocupam com trabalho e
um incio antes dos 31 anos e 75% tiveram relacionamentos, e apelam para diferentes
3 9 8zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
CLARK & BECK zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
estratgias para controlar sua preocupao
(Hunt, Wisocki e Yanko, 2003). Alm disso,
a TCC pode produzir efeitos de tratamento
mais modestos com pacientes mais velhos
,com TAG (ver Mohlman, 2004). A evidncia
de que adultos mais velhos com depresso
maior e TAG podem ter mais ideao suicida
destaca a importncia clnica de sintomas
de TAG nesse segmento da populao (Len-
ze et al., 2000). Entretanto, a pesquisa mais
recente indica que TAG no est associado a
uma taxa de mortalidade mais alta no idoso
(Holwerda etal., 2007).
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.5
TAG o t erceiro t ranst orno de ansiedade
mais comum com uma prevalncia ao longo
da vida de 5,7%. Ele duas vezes mais co-
mum em mulheres e pode ser um pouco mais
prevalent e ent re brancos. Taxas mais alt as
so encont radas em cont ext os de cuidados
primrios. Embora o TAG seja mais preva-
lent e em adult os jovens a adult os de meia
idade, TAG e preocupao so comuns em
pessoas mais velhas que podem apresent ar
menos respost a a int ervenes cognit ivo-
-comport ament ais.
C u r s o e prejuzo
O TAG tende a ser crnico e constante. No
Programa de Pesquisa de Ansiedade Harvard-
-Brown (HARP) que acompanhou 558 pacien-
tes durante 8 anos, apenas 46% das mulheres
e 56% dos homens apresentaram remisso
total de seu TAG, enquanto durante o mesmo
perodo 36% das mulheres e 4 3 % dos ho-
mens tiveram recada (Yonkers et al., 2003).
Anlises adicionais do conjunto de dados do
HARP revelaram que a piora do prejuzo e,
(presena do transtorno de pnico comrbi-
do aumentaram significativamente o risco de''
recorrncia do TAG (Rodriguez et al., 2005).
Alm disso, idade de incio precoce e presen-
a de um transtorno comrbido do Eixo II
so preditvos de cronicidade e recada (Mas-
sion et a l , 2002; Yonkers, Dyck, Warshaw e
Keller, 2000). Indivduos com TAG tm maior
uma demora mais curta na busca de ajuda
do que aqueles com fobia social (Wagner et
al., 2006). No NCS-R, TAG estava associado
com uma probabilidade cumulativa ao longo
da vida de busca de tratamento dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
86,1% e
uma demora mdia na busca de tratamento
de 9 anos (Wang, Berglund et al., 2005). Em
geral, indivduos com TAG tm taxas de bus-
ca de tratamento geralmente semelhantes
aos outros transtornos de ansiedade (p. ex.,
Wang, Lane, et al., 2005).
TAG est associado com prejuzo signi-
ficativo no funcionamento social e ocupacio-
nal, bem como na qualidade de vida. Vrios
estudos revelaram que os indivduos com
TAG experimentam diminuies significati-
vas nos relacionamentos profissionais e soy
biais, bem como na qualidade de vida que at'
mesmo maior em condies comrbidas (p.
ex., Henning, Turk, Mennin, Fresco e Heim-
berg, 2007; Massion et al., 1993; ver Hoff-
man, Dukes e Wittchen, 2008). Alm disso, o
prejuzo devido TAG equivalente em mag-
nitude quele visto na depresso maior e est
associado a uma carga econmica significati-
va que pode na verdade ser maior do que a de
outros transtornos de ansiedade (Wittchen,
2002). Em sua metanlise de estudos sobre
qualidade de vida, Olatunji e colaboradores
(2007) concluram que TAG tinha diminui-
; es na qualidade de vida semelhantes s
idos outros transtornos de ansiedade, exceto
!TEPT. Portanto, o transtorno representa um
custo significativo em termos da diminuio
: na produtividade no trabalho, alta utiliza-
o de cuidados primrios de sade e carga
econmica substancial (Wittchen, 2002). O 1
tratamento do TAG dispendioso em relao
;ao transtorno de pnico e aumenta marca-
damente quando uma depresso comrbida
est presente (Marciniak et al,, 2005).
DIRETR1Z PARA O TERAPEUTA 10.6
O TAG t ende a seguir um curso crnico e
const ant e que causa prejuzo social e ocupa-
cional significat ivo, leva a uma diminuio na
sat isf ao de vida e impe uma carga econ-
mica significat iva sociedade.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Com orbidade
Como outros transtornos de ansiedade, o
TAG est associado a uma taxa muito alta
de comorbidade de Eixo I e Eixo II, que leva
a maior prejuzo funcional e resultado mais
Insatisfatrio (ver Holaway, Rodebaugh e
Heimberg, 2006; Rodriguez et al., 2005;
Yonkers et al., 2000). No NCS-R,,85% dos
indivduos com TAG pelo DSM-IV tinham
uma condio comrbida (Kessler, Chu, et
al., 2005; ver tambm Crter, Wittchen, et
n l , 2001; Mofitt et a l , 2007). Taxas altas
de comorbidade semelhantes foram encon-
tradas em estudos clnicos com as mais co-
muns1 sendo depresso'maior, fobia social e
transtorno de'pnico (p. ex., Brown, Cam-
pbell, et al., 2001). Alm disso, indivduos
com TAG ou transtorno de pnico com es-
quiva agorafbica tm maior probabilidade
de ter um transtorno por uso de substncia
do que indivduos com outros diagnsticos
de humor e ansiedade (Grant et al., 2004).
Finalmente, entre u m tero e. dois teros
de indivduos com TAG tero um trans-
torno de personalidade do Eixo II} sendo
os mais frequentes os transtornos da per-
sonalidade esquiva, obsessivo-compulsiva
o possivelmente paranoide e dependente
(p. ex., Dyck et al., 2001; Massion et al.,
2002; Grant et al., 2005; Sanderson et al.,
1994). b TAG ao longo do tempo o pri>-
Uieiro transtorno, em especial em relao
dos transtornos do humor (Kessler, Walters
(! Wittchen, 2004).
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.7
A maioria dos indivduos com TAG t ero uma
hist ria at ual ou ao longo da vida de out ros
t ranst ornos psiquit ricos que complicaro a
respost a ao t rat ament o. Os diagnst icos se-
cundrios mais comuns so depresso maior,
fobia social, t ranst orno de pnico, abuso de
subst ncia e t ranst orno da personalidade
esquiva. A avaliao e o planejament o do
Irat ament o devem levar em considerao a
presena dessas condies concomit ant es.
399
Personalidade e eventos de vida
Conforme observado no Captulo 4, mo-
delos de ditese-estresse foram propostos
para explicar a etiologia e manuteno da
ansiedade em geral que, naturalmente, so
diretamente aplicveis ao TAG (p. ex., Bar-
low, 2002; Chorpita e Barlow, 1998). Em
seu modelo cognitivo anterior de ansiedade
generalizada, Beck e colaboradores (1985)
propuseram uma perspectiva de ditese-
-estresse na qual autoconfiana baixa e ina-
dequao percebida em reas especficas de
funcionamento so diteses . cognitivas de
personalidade que precipitam um estado
de ansiedade crnica quando desencadeada
por um evento que representa uma ameaa
sobrevivncia fsica ou psicolgica do in-
divduo.
No Captulo 4 discutimos inmeras
diteses da personalidade que foram impli-
cadas no desenvolvimento de ansiedade e,
por extenso, de TAG. Afetividade negativa
|(AN) surgiu consistentemente como o cons-
ruto latente mais importante em estudos de
anlise fatorial de TAG. Embora poucos estu-
dos tenham se focalizado especificamente no 1
desenvolvimento de TAG (Hudson e Rapee,
2004), estudos e pesquisa retrospectivos so-
bre ansiedade sugerem mais geralmente que
alta AN, neuroticismo ou emocionalidade
negativa so diteses de personalidade no
TAG;(L. A. Clark, Watson e Mineka, 1994).
Em apoio a essa afirmao, um recente gran-
de estudo de gmeos revelou que neuroti-
cismo tinha um impacto substancialmente
maior sobre o aumento do risco para TAG do
que qualquer outro transtorno psiquitrico
(Khan, Jacobson, Gardner, Prescott e Kend-
ler, 2005). Alta ansiedade trao foi conside-
rada praticamente sinnimo de TAG a ponto
de ter sido sugerido que TAG pode ser "uma
manifestao relativamente pura de alta an-
siedade trao" (Rapee, 1991, p. 422). Barlow
(2002) afirmou que uma incapacidade cr-
nica de lidar com eventos imprevisveis e in-
controlveis uma vulnerabilidade psicol-
gica no TAG; Inibio comportamental um
construto temperamental que foi implicado
no desenvolvimento da ansiedade, mas se-
400 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
C L A R K & B E C K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ria esperado que tivesse relevncia para TAG
(Hudson e Rapee, 2004). Mais recentemen-
te, Rapee props um modelo etiolgico para
TAG .no. qual vulnerabilidade ansiedade f o i j
definida em termos de um temperamento.de
emocionalidade aumentada, inibio e exci-
tao fisiolgica que causa uma tendncia .a
interpretar erroneamente as situaes como
ameaadoras e algo a evitar (Hudson e Ra-
pee, 2004).
Como a pesquisa da personalidade,
poucos estudos se focalizaram especifica-
mente em eventos de vida no TAG. No ECA,
eventos de vida estressantes estavam asso-
ciados com incio do TAG no DSM-III (Bla-
zer, Hughes e George, 1987). Foi demons-
trado que eventos de vida estressantes esto
correlacionados tanto com depresso maior)
como com TAG em uma grande amostra
da comunidade (Newman e Bland, 1994).
Alm disso, os indivduos tm um risco mais
alto de desenvolver depresso maior quan-
do vivenciam um evento de vida grave ma
presena de TAG (Hettema, Kuhn, Prescott
e Kendler, 2006). Em outro estudo, Roemer,
Molina, Litz e Borkovec (1996-1997) veri-
ficaram que indivduos com TAG relataram
significativamente mais eventos potencial-
mente traumatizantes do que indivduos
no ansiosos. Embora a pesquisa de evento
de vida no TAG no seja ampla, h evidn-
cia de que eventos estressantes contribuem
para o incio e o impacto do transtorrio.
Tem havido algum interesse em se ad-
versidades da infncia podem desempenhar
um papel etiolgico no TAG. Em um estudo
sobre psicopatologia parental (ou seja, de-
presso, TAG, abuso de droga/lcool), se-
parao/divrcio parental, abuso fsico ou
sexual da criana e testemunhar um trauma
estavam associados com incio, mas no com
manuteno do TAG (Kessler et al., 1997).
Outros estudos, entretanto, no constata-
ram que TAG estivesse particularmente as-
sociado com abuso emocional, fsico ou se-
xual na infncia (Gibb et a l , 2007; Pribor
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 401
gere de forma geral que vrios construtos de Vulnerabilidade
personalidade e eventos de vida so prov- Metas e questes Evento(s) psicolgica
pessoais
veis contribuies para o desenvolvimento
da ansiedade generalizada e preocupao FASE EVOCATIVA
(p. ex., Brozina e Abela, 2006).
PENSAMENTOS INTRUSIVOS
AUTOMTICOS DE AMEAA
EINCERTEZA
| DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.8
' A avaliao para ansiedade generalizada
1
**deve incluir uma investigao completa de
': eventos e circunstncias de vida estressan-
,;
, tes, bem como de algumas dimenses am-
p!as da personalidade como afeto negativo,
ansiedade trao e emocionalidade negativa
t i ou neuroticismo.
FASE DE
MODELO COGNITIVO DO TAG PROCESSAMENTO
AUTOMTICO
A Figura 10.1 apresenta um modelo cogni-
tivo elaborado do TAG baseado no modelo
genrico que discutimos no Captulo 2, bem
como em consideraes tericas discutidas
em Beck e D. A. Clark (1997). Alm disso,
somos gratos a outros pesquisadores que
fizeram avanos na base cognitiva da an-
siedade generalizada e preocupao (p.
ex., Borkovec, 1994; Borkovec et al., 1991;
Dugas, Gagnon et al., 1998; M . W Eysenck,
1992; Wells, 1995, 1999; Woody e Rach-
man, 1994).
Fase evocativa
O modelo cognitivo de TAG comea com
a afirmao de que f preocupao cio '1AU
no ocorre em um vcuo, maSj antes, reflitr M IIM OB por segurana/
as circunstncias de vida, metas e preoefi HM IHH O do problemas
paes pessoais do indivduo. A perspectiva
1
Esforos deliberados de
cognitiva sobre personalidade reconhece lid controle de pensamento
muito tempo que o comportamento do In
divduo determinado por uma inleiii(,'Ao
entre experincias ou situaes de vliln tll ESTADO AUMENTADO DE AFLIO GERAL
rias, contedo esquemtico e rn,"
4 0 2 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
CLARK & BECK zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
C a ntor (1990) se refere a elas como{are/as ) fa de vid a imp orta n te poderia ser vulnervel
de vida ou projetos pessoais qu e os indivdu-
os ela b ora m e aos qu ais d ed ica m energia em
u m perodo de temp o especificado a f i m de
da r significado s buscas hu ma na s bsicas
de amor, tra b a lh o 'e poder. Por exemplo, es-
tu dantes universitrios p od er ia m comp a r ti-
lh a r preocupaes de vid a n orma tiva s sob re
"sucesso acadmico", "fazer novas a miza -
des" o u "compromis s o a moros o", mas eles
d ifer ir ia m nas atividades reais e em suas
avaliaes relevantes b u sca desses in te-
resses existenciais. Klin ger (1975) in tr od u -
ziu o ter mozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
preocupaes atuais como estar
comp rometid o com a b u sca de metas pa r-
ticu lares (p. ex., evita r ameaas a segu ran-
a pessoal ou livrar- se d a p er d a ), enqu a nto
E mmons (1986) se refere a esforos pessoais
como "o qu e os indivduos esto caracteristi-
camente vis a ndo ob ter p or meio de seu com-
p orta men to o u o propsito (ou propsitos)
qu e u m indivduo est ten ta n d o rea liza r" (p. que_i.indesejadp,-involuntrio e recorrente.
1059). Todos esses constru tos se referem
influncia de esforos d irigid os ao ob jetivo
sob re o comp orta men to e a cognio h u -
ma nos , especialmente d u ra n te perodos de
transio de vid a (Cantor, 1990) .
N o modelo a tu a l, propomos qu e as
metas, valores o u preocupaes pessoais
dos indivduos, b em como o contexto de sua,
experincia diria desempenharo u m pa pel
importa n te n a ativao da preocupao. Por
exemplo, u m a transio de vid a imp or ta n te
pa ra adu ltos jovens poderia ser aceitar seu
p rimeiro emprego perma nente aps a gra-
duao. U m a meta pessoal poderia ser "ser
reconhecido como ob tendo sucesso e p r od u -
tividade" e o indivduo poderia se envolver
em vrias atividades n a bu sca desse ob jetivo
tal como tra b a lha r em u m projeto alm do
horrio, fazer mais a fim de p r od u zir u m tra -
b a lho da mais alta qu a lida de, ob ter feedback
e reassegu ramento de colegas de tra b a lho, e
assim p or dia nte. Nesse contexto, u m indiv-
du o vulnervel p od eria comear a se preocu -
par sobre a qu a lida de do seu tra b a lho, como
ele perceb ido pelos ou tros e se est tendo
sucesso em seu novo tra b a lho. Igu a lmente,
u m indivduo qu e acab ou de se aposentar e
a preocupao sobre perda e insegurana
financeira. Dessa forma , mossas tarefas de
vida , preocupaes atuais ou esforos pesT
soais p od em ser u m imp or ta n te catalisador
'para preocupao n o indivduo vulnervel'.
C onforme dis cu tido a nteriormente, o indiv-
du o com alta A N ou neu roticis mo seria par-
ticu la rmente propenso a preocupao dentro
do contexto dessas importa ntes metas de
vid a . Alm disso, propomos qu e ^ tem s " ,
du radou ros.ee baixa autoconfiana I p u seja ,J
impotncia) e ameaa_ra^titairiam^ uma\
predisposio para ansiedade generalizada, e
[preocupao crnica.
A interao desses esquemas prepoten -
tes ou vu ln era b ilid a d e de personalidade com
tarefas de vid a atu ais pa rticu la res p od eria
disparar pensamentos ou imagens intru sivas
relevantes ameaa, vemamentasjnttysiyds
soj^qualquer "evento dis tinto, JgLentificvel
E l ein ter r om p eofl u x o do pensa mento, inter-
fere no desempenho d a tarefa, est associado
<m..afeta-negativ.o e-- difcil de- con trola r"
(D . A. C la rk e Rhyno, 2005, p. 4 ) . N o a tu a l
contexto, pensamentos intru s ivos orienta -
dos ao fu tu ro envolvendo a lgu ma ameaa
incerta realizao de metas ou tarefas de
vid a acalentadas (isto , pensamentos ansio-
sos automticos) p od em evocar ansiedade
e eventu a lmente desencadear u m processo
de preocupao. (Intolerncia i r ^ r t e z a
p ron ta men te aparente n o TAG (Koerner
e D u gas, 2006) e, p or ta n to, seria esperado
qu e a incerteza se refletisse nos pensamen-
tos intru s ivos ansiosos automticos do TAG .
Isso p ^ ^ lifjw s t facilmente d u ra n te o in-
cio do sono, qu e est comu men te associado
com o s u rgimento de pensamentos ansiosos
intru sivos e preocupao, u m a vez qu e ;in3
.dlvduos com insnia e '.[AG frequ entemente
.descrevera u m prob lema com "turbilho de
.pensamentos" (Harvey, 2005) . O b via men-
te, o indivduo propenso preocupao no I At!. N n mod elo cognitivo,.pensa mentos in-)
precisa ten ta r in ten cion a lmen te gerar pen-
samentos indesejados de ameaa e incerteza
qu a nto est tenta ndo dormir. E m vez disso,
esse pensamento experimenta do como bas-
tante espontneo, involuntrio e automtico.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Os pensamentos litera lmen te se in tr ometem
na percepo consciente contra a vonta de
do indivduo e so ento mu ito difceis de
controla r ou rejeita r (Rachman, 1981). Eles
tfim u m a certa Q u a lida de adesivaje esto as-
sociados a u m s entimento de apreenso ou
nervosismo. W ells (2005a ) ob servou qu e
.pensamentos mtru swgs_n.egatiyos frequ en-
temente ocorrem no TAG e p od em ser exaj
cerbados pelo processo de preocupao. N o
modelo a tu a l, propomos qu e pensamentos j
intru sivos ansiosos autemticos envolvendo,
itimcaa incerta des empenha m u c papei cr i- [ impotncia representados nos esquemas de
I ico na iniciao .do_prQCfi.sscLde^pje^cuD_a
pela ativao dos esquemas ma la da pta tivos
de ameaa e vu ln era b ilid a d e qu e caracteri-
zo m o TAG .
Fase de
processam ent o aut om t ico
Ild agora considervel evidncia de qu e o
processamento de informao de ameaa
automtico ocorre n a patognese do TAG .
Km su a reviso, M a cLeod e Ru th er for d
I : ,t)04) concluram qu e h evidncia con vin -
J
cente de qu e fndivdds com TAG pfsfam^
(ilruo seletiva a estmulos ameaadores)
nu fase de codificao e fa zem iuerprera-
1,1 ts tendenciosas de ameaa qu a ndo Ihes^
apresentada informao_ ambgua (ver dis-
rimiiflo a b a ixo). Porta nto, h a poio emprico
1'iuuildervel de u m a fase de processamento
milnmtico n o TAG . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB
At ivao do esquema
l l i l irCs elementos fu nda menta is ao proces-
Niiiiient o de ameaa automtico propos to
iiii Kljjura 1 0 . 1 . O p r imeir o a ativao d o r a m u m mod elo de preocupao patolgica'
l i m p a m e n t o de esquemas relevantes p a ra zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
(U mfa tor. cau sal (D u gas, B u h r e Ladou ceu r,
IttiNlvos de incerteza so ta nto u m a causa
''timo u ma consequncia da ativao d o es]
i\wuu\e ameaa. Esperaramos que esses
pfimiime ntos se tomas s e m mais frequentes
i' piu i- minentes com a ativao contnua dos
403
esquemas relacionados ao TAG .,O modelo,
.cognitivo prope qu a tro tipos de esquemas
,:.que ...caracterizam o TAG .' Estes so apre-
sentados n a Tabela 10.2, ju n ta m en te com
exemplos ilu s tra tivos .
Visto qu e TAG e depresso esto estrei-
ta men te relacionados n a apresentao clni-
ca e n o diagnstico comrbido, no deveria
ser su rpresa qu e aiorganizaQ.esquemtica
sjibjacenteJaas_e_sernelharite nos dois trans-
tornos (B eck et a i , 1985, 2 0 0 5 ) . A a u tocon-
xana-.mais..baixa- e- o- sensa_au mentado de
ameaa e vu ln er a b ilid a d e gerais comp a rti-
l h a m mu ita s semelhanas com os esquemas
negativos de depresso referentes ao indiv-
du o. E n treta n to, os .esquemas :io TAG tm
/maior especificidade pa ra metas de vid a
pessoal _e. interesses vita is imp orta n tes e,
n a tu ra lmen te, eles tr a ta m de crenas sobre
ameaas fu tu ras, o "e se". Por exemplo, em
nossa ilustrao de caso Rebecca acreditava
qu e seria critica da a qu a lqu er momen to p or
no ter u m b o m desempenho como geren-
te de loja e estava convencida de qu e era
ineficaz pa ra lid a r com prob lema s com seus
funcionrios. E la no a credita va qu e as pes-
soas fossem gera lmente crticas de su a pes-
soa fora do contexto de tra b a lh o n em acre-
dita va qu e tivesse ha b ilida des sociais defi-
cientes. Antes , seus esquemas de ameaa e
vu ln era b ilid a d e era m especficos situao
profis s iona l e p or ta n to ela se preocu pa va
excessivamente acerca do seu desempenho
n o tra b a lh o e se era ou no perceb ida como
in competen te.
As du as u ltima s categorias de esque-
ma , crenas de incerteza e metacognio,
p od em parecer mais nicas ao TAG . mas
mes mo essas crenas p od em ser encontra -
das em ou tros tra ns tornos de ansiedade
como TO C . D u gas e colab oradores propu se-
e TAG n o qu a l a gn toler a n cia incerteza
2 0 0 4 ) . O cons tru to d efin id o como 'a ten - 1
dncia a rea gir nega tiva mente em u m nvel
emociona l, cognitivo e comp or ta men ta l a
situaes e eventos in certos " (D u gas et a i ,
404 CLARK & BECK TERAPIA OOGNITIVA PARA O S T R A N S T O R N O S D E ANSIEDAD E 405

T a b e l a 1 0 . 2zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Esquemas que caraclerizam os transtornos da ansiedade generalizada se refere a avaliaes e crenas sobrezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ
a natu- Vis atencional para ameaa
reza da cognio e sobre nossa capacidade
C a te g o r ia s de e s q u e m a E x e m p l o s ilu strativos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
de monitorar e regular nossos pensamentos. H considervel evidncia emprica de que
Ameaa geral Desfechos (eventos) negativos que ameaam metas de vida As crenas metacognitivas no TAG represen- ansiedade generalizada e preocupao esto
(crenas sobre probabilidade importantes so mais provveis de acontecer comigo. , tam autoconhecimento sobre a importncia.., associadas a vieses atencionais automticos
e consequncias de Se eu vivenciar um evento negativo que ameace uma meta de vida de prestar ateno aos prprios pensamen-j para ameaa (ver MacLeod e Rutherford,
ameaas segurana fsica importante, ele ter um efeito de longo prazo srio sobre mim. ' tos, uma tendncia a. avaliar negativamente^ 2004; Mathews e MacLeod, 1994; Matthews
ou psicolgica do indivduo) O sofrimento e a ansiedade sero graves se esse evento negativo
ps pensamentos referentes ao indivduo, e a e Funke, 2006). Discutimos esse assunto no
acontecer.
'necessidade de empregar esforos, de. con- Captulo 3 e na prxima seo sobre situao
Vulnerabilidade pessoal Eu seria incapaz de lidar com o evento negativo se ele ocorresse. trole do pensan-.enro que finalmente se re- clnica revisaremos brevemente estudos sele-
(crenas sobre impotncia, Eu no posso controlar se esse evento negativo vai acontecer nem seu velam inteis (Wells e Matthews, 2006). No cionados sobre processamento atencional no
inadequao, falta de efeito sobre mim. TAG, essas crenas metacognitivas geraro TAG. Enquanto isso, uma questo importan-
recursos pessoais para lidar Eu sou fraco(a) e impotente frente a esse evento. "metapreocupao", ou preocupao com a te se o vis atencional no TAG especfico
com as situaes) preocupao, bem como esforos ineficazes para ameaa ou um vis mais geral para
de controlar pensamento ansioso e preocu- informao emocional negativa. Este ltimo,
Intolerncia incerteza A incerteza aumentar o estresse e os efeitos adversos de eventos naturalmente, seria inteiramente consistente
pao, vieses atencionais para monitorao
3

(crenas sobre a frequncia, negativos. com a natureza aflitiva mais geral do TAG.
consequncia, evitao, e importante estar pronto para todas as coisas ruins inesperadas que de ameaa e estratgias de enfrentamento
inaceitabilidade da incerteza poderiam acontecer a voc. maladaptativas, tal como enfrentamento
ou de eventos negativos Se eu pudesse reduzir a dvida e a ambiguidade de uma situao focalizado na emoo (Wells e Matthews,
ambguos) potencialmente negativa, seria mais capaz de lidar com ela. 2006). Wells (1999,2004) afirma que cren- Vis de interpretao da ameaa
as metacognitivas positivas sobre preocu-
Metacognio da A preocupao me ajuda a solucionar problemas e a me preparar para Um processo automtico final proposto no
pao (p. ex.,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
"A preocupao me ajuda a l i -
preocupao 11 o pior. dar com as situaes") so ativadas cedo no modelo cognitivo o vis seletivo rpido e
(crenas sobre os efeitos Se me preocupo, isso significa que estou levando uma situao a srio. involuntrio para interpretar informao re-
positivos e negativos
processo de preocupao e so centrais ao
Se eu fosse uma pessoa mais forte, seria capaz de controlar minhas levante pessoalmente ambgua de uma ma-
da preocupao e sua preocupaes. Incio da preocupao como uma estratgias
de enfrentamento. Isso resulta em preocu- neira ameaadora. Em sua reviso, MacLeod
controlabilidade) Eu sinto muita ansiedade e aflio devido preocupao incontrolvel.
pao Tipo I na qual o indivduo se focaliza e Rutherford (2004) concluram que indivdu-i
im possvel ameaa de uma situao (p. ex., iPl.com TAG tm uma tendncia a interpretar
a Ver Freeston, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur (1994). "I! se eu perder meu emprego?"). A ameaa )
!
tunbigui.ciade le maneira ameaadora. Dada
Ver Cartwright-Hatton e Wells (1997). < prioridade de processamento para informao
v incerteza..envolvidas na preocupao Tipo
b

I utivaro .crenas metacpgnitiyas negativas congruente com o esquema, seria esperado

incerteza est associada com dificuldade em
responder, a situaes ambguas ou incer-
tas 'e com crenas de que incerteza uma
( quer momento o gerente distrital poderia
coisa negativa e deve ser evitada. Embora
estudos iniciais tenham revelado que a |n3
tolerncia incerteza era elevada em indi-
vduos com TAG em relao a controles no
ansiosos ou a indivduos com transtorno de
pnico (Dugas, Gagnon et ai., 1998; Dugas
et al., 2005), ela era igualmente evidente
no TOC e no TAG- (Holaway, Heimberg e
Coles, 2006). Portanto, o modelo cognitivo
no afirma que crenas de incerteza so ne-
cessariamente nicas ao TAG, mas quando
ativadas juntamente com esquemas de ame-
aa e vulnerabilidade pessoal sobre metas e
lao de crenas estimular a preocupao
excessiva. Rebecca acreditava que a qual-
aparecer e avaliar sua loja. Ela achava essa
incerteza muito perturbadora porque acre-
ditava na importncia de estar bem organi-
zada e preparada mesmo para o inesperado.
Isso levava preocupao excessiva de que
"sua incompetncia" pudesse ser descoberta
a qualquer momento.
Wells (1995-, 1999) props um modelo
cognitivo para TAG no qual crenas positi-
vas e negativas maladaptativas sobre preo-
cupao desempenham um papel chave em
um processo metacognitivo disfuncional que
leva preocupao excessiva e ao TAG. De
Mdbre preocupao. Crenas sobre a incon- que a ativao esquemtica no TAG levas-
I rolabilidade e consequncias negatiyas da
(
se a interpretaes de ameaa. Com as ricas
preocupao levam a preocupao Tipo Tl, complexidades de informao da experincia
mi metapreocupao, na qual o indivduo diria, no surpreendente que uma interpre-
lie i torna focalizado em tentar suprimir "ou tao de ameaa automtica possa ser rapi-
i'Microlar a-preoeupao.devido elevao damente gerada por indivduos intolerantes
ufisociada na ansiedade'! ambiguidade e incerteza. Naturalmente, jjg,
Baseado nos insights recentes de Wells fvieses de processamento automtico associa*
nobre a natureza do TAG e da preocupao, dos ativao de esquema, no. TAG ativarp
i i presente modelo prope que crenas du- uma resposta de processamento mais lenta a
radouras sobre a natureza da preocupao, jinais elaborada, que uma tentativa de enira*
nuns consequncias, e seu controle so fun- queer o modo de.ameaa hipervalente..,
ilamentais organizao esquemtica do
TAC, Essas crenas explicam por que o indi-
vi.luo com TAG parece induzida preocupav
F a s e de
..In como uma estratgia de enfrentamento p ro cessam en to elaborativo
p u i ' um lado, mas ento, por outro* parece
O processamento elaborativo est no cenint
11' -iJtca para obter controle sobre o procas-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ
 '11,1 IAI 'IA (;t II INI I IVA PARA OS TRANSTORNQQ DE ANSIEDADE 407

nvel no qual interviemos. na terapia cogni
7
tiva.i A preocupao um processo cogniti-
vo altamente consciente e elaborativo que
visto no atual modelo como uma tentativa
deliberada de reavaliar possibilidades nega-
tivas de uma maneira menos ameaadora.
preocupao uma resposta deliberada,!
(forada,...que. visa suprimir ou contrapor.azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ativao de esquemas de.ameaa .e~s.ua.an-j de livrar-se da preocupao so raramen-
siedade associada empregando uma reava-
liao de uma ameaa e o nvel de vulnera-
bilidade do indivduo (Beck e Clark, 1997).
Nesse sentido, ;a preocupao funciona .como
Uma resposta.de esquiva cognitiva.visando
inibir, excitao emocional (Borkovec, 1994;
Sibrava e Borkovec, 2006). Em estado^nq
patolgicosj a preocupao adaptativa
porque o indivduo capaz de reavaliar a
ameaa potencial de uma maneira mais po-
sitiva. O processo de preocupao ou reaya,-
(liao permite que os indivduos processem
aspectos benignos ou. positivos da situao,
bem como seus recursos de enfrentamento
e, portanto, o nvel de ameaa da situao;,
iminente rebaixados
No TAG, a reavaliao da ameaa xaO
preocupao leva a um resultado muito dife-s
rente.porque ela est associada a uma..s.rie
'de processos cognitivos errneos. Conforme
ilustrado na Figura 10.1, a preocupao no
TAG caracterizada por avaliao metacog-
nitiva errnea. Devido s crenas ativadas
no TAG, a pessoa vulnervel avalia a pr-
pria preocupao como aflitiva, ineficaz,
incontrolvel e autoprejudicial. Conforme
discutido por Wells (2006), essa avaliao
negativa da preocupao d origem "me-
tapreocupao", ou preocupao com a pre-
ocupao. muito comum que indivduos
com TAG reconheam os efeitos nocivos de
sua preocupao e comecem a se preocupar
com a preocupao. Frank, por exemplo, se
preocupava com o mercado de aes e com
a segurana de seus investimentos para a
aposentadoria. Ele frequentemente ficava
acordado noite aflito sobre suas decises
de investimento e seus resultados. Passou a
temer as noites porque se preocupava que
pudesse ser apanhado em outro frenesi de
preocupao. Isso, naturalmente, levou a
tentativas corajosas de controlar ou supri-
mir suas preocupaes, mas com pouco su-
cesso.
Uma avaliao negativa da preocupai
o levar a tentativas de controlar ou su^
primir a preocupao por supresso de pen-
samento direta, racionalizao, distrao oU trar uma soluo aceitvel, em obter a sen-
J 'esquiva cognitiva' (Wells, 1999). Tentativas
te bem-sucedidas, especialmente em longo
prazo, e podem na verdade resultar em um
rebote da preocupao quando as tentativas
de supresso cessam (Wenzlaff e Wegner,
2000). Embora haja considervel debate
sobre os efeitos da supresso de pensamen-
to (Purdon, 1999), de qualquer maneira as
tentativas deliberadas de controlar a preo-
cupao so raramente bem-sucedidas no
TAG. Na verdade seu efeito involuntrio
aumentar a proeminncia e a natureza ame-
aadora da preocupao, ampliar cognies
de ameaa antecipada e intensificar a per-
cepo de incontrolabilidade.
Finalmente, Woody e Rachman (1994)
afirmaram que jo TAG caracterizado por
um erro. na obteno de um senso de segu-
rana devido, a uso.insuficiente ou ineficaz
! de.sinais.de segurana.* inda.que eles bus-
quem aumentar asegurana e evitar o risco,
mesmo mnimo, atravs de checagem e bus-
ca de reasseguramento dos outros, raramen-
te e".es so bem-sucecilos. Como resultado
eles permanecem vigilantes para ameaa,
apreensivos e em uma busca persistente
por segurana. Embora Woody e Rachman
(1994) no implicassem a preocupao di-
retamente, sua formulao tem relevncia
para a compreenso da preocupao pato-
lgica no TAG. Os. esforos inteis, de gerar
solues para resultados ameaadores an-
iteipados podem ser vistos.como. uma. ten-
tativa de encontrar.segurana por meio da,
.preocupao.. Por exemplo, quando Rebecca
estava preocupada sobre como confrontaria
um funcionrio que chegava seguidamen-
te atrasado para o trabalho, ela imaginava
vrios cenrios de como poderia lidar com
esse problema. Ela estava procurando uma
"soluo" que aliviasse sua ansiedade, uma
forma de lidar com esse problema que lhe t i uno preocupao so ativados por situa-
trouxesse alvio e um sentm ck' ne{jurana.
Entretanto, cada cenriozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
qw. oiti {jurava era
invalidado e portanto a preocupao apenas*
levava a mais ansiedade e incerteza, em vez;
de ao. alvio que ela to desesperadamente
desejava. 'Finalmente, o fracasso em encon-
de vida e as preocupaes atuais dos indi-
sao de alvio ou segurana, contribuam
para perpetuar o ciclo de preocupao.
O resultado dos processos, cognitivos
ilustrados na Figura 10.1 um estado au-
mentado de aflio geral.) Visto que o con-
tedo esquemtico no TAG trata de ameaa
e impotncia geral, esperamos que o esta-
do emocional resultante seja mais misto ou
generalizado do que visto no transtorno
do pnico ou na fobia social. Naturalmente,
esse nervosismo ou aflio aumentados se
realimentaro no aparato cognitivo contri-
buindo para ativao adicional dos esque-
mas do TAG. Dessa forma, a base cognitiva i tra sem TAG (Dugas, Freeston et al., 1998).
,do TAG um. ciclo vicioso autoperpetuador
que pode ser terminado apenas por inter-i
vcno nos nveis de reavaliao automtica ' indicam que exposio a uma situao es-
i! elaborativa.
SITUAO CLNICA
DO MODELO COGNITIVO
Inmeras hipteses foram propostas que so
apropriadas perspectiva cognitiva sobre o
'IAG. Na prxima seo revisamos seis hip-
teses que so centrais formulao cogniti-
va apresentada neste captulo.
- Hi p t ese 1 - i
Pensam entos intrusivos de incerteza sobre
m olas significativas e tarefas de vida im por-
Innles induziro m ais preocupao em indi-
vduos vulnerveis do que em indivduos no
vulnerveis.
Com o passar dos anos, vrios estudos
liidloiram que tanto pensamentos intrusivos
i .iiivi imediatas, eventos estressantes e outras
preocupaes atuais do indivduo. Em uma
reviso da pesquisa anterior sobre preocu-
pao Borkovec e colaboradores (Borkovec
et al., 1991) concluram que diferenas no
contedo da preocupao de crianas, estu-
dantes e idosos refletem as circunstncias
vduos (ver tambm Mathews, 1990). Alm
disso, a preocupao pode resultar de uma
situao problema na qual um senso de se-
gurana, garantia ou certeza no foi alcan-
ado (Dugas, Freeston, e Ladouceur, 1997;
Segerstrom et al., 2000; Woody e Rachman,
1994). Em um estudo comparando preocu-
pao nos pacientes com TAG e sem TAG, os
achados indicam que preocupao acerca de
problemas imediatos pode ser mais adapta-
tiva, enquanto preocupao acerca de even-
tos altamente remotos era mais patolgica,
diferenciando a amostra com TAG da amos-
Em termos de pensamentos intrusi-
vos, estudos naturalistas e experimentais
tressante aumentar o nmero de pensa-
mentos intrusivos negativos relacionados
ao estresse, especialmente se indivdu-
os se preocupam com o estressor (p. ex.,
Butler et a l , 1995; Parkinson e Rachman,
1981b; Wells e Papageorgiou, 1995). Em
um dos estudos originais sobre intruses
cognitivas, Parkinson e Rachman (1981a)
verificaram que dois teros de pensamen-
tos intrusivos eram desencadeados por um
estmulo externo identificvel. Portanto,
amplamente reconhecido que pensamentos
..intrusivos negativos indesejados e preocu-
pao so frequentemente induzidos pelas
metas pessoais, tarefas de vida e preocu-
paes atuais do indivduo. Alm disso, h
uma estreita relao entre pensamentos
intrusivos e preocupao, com estudos ex-
perimentais indicando que perodos breves
de induo de preocupao resultam em
um aumento subsequente nos pensamentos
intrusivos negativos (Borkovec, Robinson
et a l , 1983; Pruzinsky e Borkovec, 1990;
York et al., 1987; ver tambm Ruscio e
Borkovec, 2004; Wells, 2005). Entretanto,
nenhum estudo examinou diretamente se
408 C LAR K & BE O K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
El zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
preocupao pode se originar de pensa-
mentos intrusivos indesejados, portanto o
apoio emprico para a Hiptese 1 nesse
momento experimental.
j DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.9
V de recordao de ameaa explcita no era
? As metas pessoais, tarefas de vida proemi-
1 nentes e preocupaes atuais significativas
do indivduo determinaro os temas principais
do contedo de sua preocupao. neces-
sria uma anlise contextual que leve em
considerao a presena de pensamentos e
imagens intrusivos para determinar os fatores
' que desencadeiam preocupao excessiva.
Hiptese 2 - transtorno. Koerner e Dugas (2006) afirma-
Crenas maladaptativas sobre ameaa ge-
rai, vulnerabilidade pessoal, intolerncia
incerteza e a natureza da preocupao re-
lacionada a metas pessoais valorizadas e
interesses vitais sero mais caractersticas
de indivduos com TAG do que de indivduos
sem TAG .
Muitas teorias cognitivas do TAG con-
sideram as crenas maladaptativas sobre
ameaa, vulnerabilidade, risco e incerteza
pessoais centrais patognese da preocupa-
o crnica (p. ex., Beck et al., 1985; 2005;
Dugas, Gagnon et al., 1998; Freeston et al.,
1994; Wells, 1995, 1999). Infelizmente, en-
tretanto, no existem instrumentos autoa-
plicados de TAG especficas para o contedo
do esquema de ameaa e vulnerabilidade IUS do que indivduos com transtorno de p-
pessoal descrito na Tabela 10.2. Entretanto,
h forte evidncia de que os esquemas de
ameaa desempenham um papel crtico no
TAG. No Captulo 3 os estudos que encon-
traram uma taxa mais alta de cognies de
ameaa automticas na ansiedade frequen-
temente incluam pacientes com TAG e suas
amostras (ver Hiptese 6) e muitos estudos
mostrando um vis de interpretao de ame-
aa elaborada na ansiedade eram baseados
sua reviso MacLeod e Rutherford (2004)
concluram que o TAG caracterizado por
um vis atencional para ameaa automtico
durante a codificao de informao e um
vis de interpretao da ameaa automtico
em situa_cj5gs ambguas. Entretanto, Coles e
Heimberg (2002) concluram que u m vis
evidente no TAG, uma concluso que pare-
ceria ir contra hiptese atual, Eles sugerem
que a ausncia de achados pode ser devido
a dificuldade em desenvolver um conjunto
de estmulos de ameaa que seja especfico
s esferas de preocupao idiossincrtica de
pacientes com TAG.
A pesquisa cognitiva sobre TAG tende
a se focalizar na intolerncia incerteza e
em crenas metacognitivas porque esses
construtos podem ser mais especficos ao
ram que intolerncia incerteza e ambigui-
dade pode ser a "ameaa" que nica ao
,TAG. Para avaliar esse importante construto
de esquema, uma Escala de Intolerncia
Incerteza de 27 itens (IUS; Freeston et a l ,
1994) foi desenvolvida para avaliar crenas
sobre as consequncias negativas e a inacei-
tabilidade da incerteza. Vrios estudos de-
monstraram um relacionamento especfico
entre a IUS e instrumentos autoaplicados
de preocupao no TAG e em amostras no
clnicas e indivduos com TAG tiveram esco-
res significativamente mais altos na escala
do que controles no clnicos (Dugas et al.,
1997; Dugas, Gagnon et al., 1998; Dugas,
Gosselin e Ladouceur, 2001; Freeston et al.,
1994). Alm disso, pacientes com TAG tive-
ram escores significativamente mais altos na
nico (Dugas et a l , 2005), embora Holaway,
Heimberg e Coles (2006) tenham verificado
que intolerncia incerteza era igualmente
relacionado ao TOC em um estudo anlogo
no clnico. Embora haja considervel evi-
dncia emprica da importncia de crenas Cranas positivas sobre preocupao como
de intolerncia incerteza na preocupao
patolgica do TAG (ver reviso por Koerner
e Dugas, 2006), duvidoso que o construto
seja nico ao TAG (p. ex., OCCWG, 2003;
T E R AP IA ( !( ) ( I N I T I V A P AR A O S T R AN S T O R N O S D E AN S IE D AD E
409
Vrios estudos investigaram sc crenas Gagnon et al., 1998; Freeston et a l , 1994).
metacognitivas positivas e negativas sobre Borkovec e Roemer (1995) verificaram que
preocupao so aspectos cognitivos nicos estudantes com TAG anlogos e estudantes
do TAG. Particular interesse tem se focali- sem TAG acreditavam que a preocupao:
zado nas crenas positivas sobre preocupa-
o porque esses esquemas podem ser par- 1 . os motivam;
ticularmente instrumentais na iniciao da 2. uma soluo de problemas efetiva;
preocupao como uma resposta de enfren- 3. os preparam para eventos ruins;
tamento esquiva a ameaa percebida (Ko- 4. ajuda a evitar ou prevenir resultados
erner e Dugas, 2006; Sibrava e Borkovec, ruins;
2006; Wells, 2004). WeUs (2006) considera 5. supersticiosamente torna uma coisa ruim
as crenas negativas sobre preocupao um
menos provvel de acontecer.
aspecto nico de preocupao patolgica
no TAG porque um foco na qualidade in- Entretanto, uma crena, de que a pre-
controlvel e perigosa da preocupao leva ocupao ajuda a distrair de temas emocio-
metapreocupao, ou "preocupao com nais, foi endossada significativamente mais
a preocupao", um processo que nico pelos estudantes com TAG. Davey, Tallis e
no TAG. Wells e colegas desenvolveram o Capuzzo (1996), que avaliaram crenas so-
Questionrio de Metacognio (MCQ) de 65 bre as consequncias positivas e negativas
itens para avaliar crenas sobre preocupa- da preocupao com sua prpria Escala de
o e pensamentos intrusivos indesejados, Consequncias da Preocupao, verifica-
com uma subescala que avalia crenas posi- ram que crenas negativas, mas no cren-
tivas sobre preocupao e a outra subescala as positivas, estavam correlacionadas com
crenas negativas sobre a incontrolabilidade escalas de preocupao, ansiedade trao e
o os perigos dos pensamentos (Cartwright- baixa confiana na soluo de problemas.
Hatton e Wells, 1997). Os escores nas su- Eles concluram que crenas positivas so-
bescalas de crenas positivas e negativas bre preocupao podem estar envolvidas na
Imn uma relao significativa com escalas preocupaes construtivas orientadas ta-
do preocupao, sintomas obsessivos e an- refa, bem como na preocupao patolgica
ftlcdade trao, embora as crenas negativas crnica. Finalmente, crenas negativas, mas
lenham uma associao muito mais forte no crenas positivas, sobre preocupao
cora preocupao do que crenas positivas foram preditoras de gravidade do TAG em
(nnrtwright-Hatton e Wells, 1997; Wells e uma amostra espanhola de adultos mais ve-
t lurtwright-Hatton, 2004; Wells e Papageor-
lhos da comunidade (Montorio, Wetherell e
Klou, 1998a). Alm disso, amostras de TAG Nuevo, 2006).
iMu escores significativamente mais altos do
controles no clnicos e outros grupos de Em resumo, h considervel evidn-
cia emprica de que ameaa, vulnerabilida-
linnstorno de ansiedade em crenas negati-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
VIIN (isto , subescala de Incontrolabilidade de pessoal, intolerncia incerteza e cren-
e Perigo do MCQ), mas no na subescala as metacognitivas sobre preocupao so
tle crenas positivas (Cartwright-Hatton e ativadas no TAG. Entretanto, capturar o
Wells, 1997; Wells e Crter, 2001). contedo central do medo que caracters-
tico ao TAG se revelou mais impondervel
Outras escalas foram desenvolvidas para os pesquisadores. No temos escalas
puni avaliar crenas sobre preocupao. especficas de crenas de ameaa e vulne-
rabilidade do TAG que levem em considera-
Mmo estratgia de enfrentamento para lidar o as preocupaes atuais e as tarefas de
80m Bituaes difceis diferenciaram indivi- vida do indivduo. Crenas negativas sobre
duou clnicos e TAG anlogos de controles ambiguidade e incerteza aparecem forte-
iam TAG e estavam correlacionadas com es- mente no TAG, mas improvvel que se-
iam esneefici. n o Irinslnrnnzyxwvutsr
V 6 nviAanva

que crenas negativas sobre p r e o c u p a o estudos usando a tarefa de Stroop emocio-
so mais patognomnicas ao TAG do que nal revelaram que as latncias de nomea-
as crenas positivas. Entretanto, a pesqui- o de cor p a r a estmulos de ameaa e r a m
sa nesses construtos a i n d a preliminar, e significativamente mais longas p a r a indiv-
mais pesquisa experimental necessria duos com TAG ou com alta ansiedade tra-
p a r a d e t e r m i n a r c o m o essas crenas p o d e - o do que p a r a grupos n o ansiosos (p. ex.,
r i a m interagir com outros processos cogni- Bradley, Mogg et al., 1995; Edwards, Burt e
tivos q u e c o n t r i b u e m p a r a a m a n u t e n o Lipp, 2 0 0 6 ; Martin et al., 1 9 9 1 ; Mogg, Brad-
d a p r e o c u p a o . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
ley et al., 1995; Mogg et a l , 1 9 9 3 ; Richards
et al., 1992; Rutherford, MacLeod e Camp-
bell, 2 0 0 4 ) . Alm disso, o vis de ameaa
aparente tanto n o nvel subliminar como no
\Z PARA O TERAPEUTA 10.10
nvel supraliminar, mas exposio a u m es-
' A terapia cognitiva para TAG deve visar cren-
tressor atual p o d e a u m e n t a r o vis de ame-
as pessoais sobre a percepo de ameaa
a a automtico, mas n o o elaborativo p a r a
i j e as consequncias negativas associadas
acorri resultados negativos futuros ambguos indivduos com alta ansiedade trao (Edwar-
. .*' e incertos, bem como crenas negativas so- ds et al., 2 0 0 6 ) . Alm disso,ih evidncia de
^ b r e a natureza incontrolvel e perigosa da que o vis de codificao no TAG p o d e n o
';, preocupao. ser especfico ameaa, mas informao
negativa de m o d o mais geral (Martin et al.,
1 9 9 1 ; Mogg, Bradley et a l , 1995; Mogg et
al., 1993; Rutherford et al., 2 0 0 4 ) .
Hiptese 3 - U m a srie de experimentos dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
dotpro-
be visuais e semnticos e n c o n t r a r a m u m a vi-
; Indivduos com TAG exibiro um vis aten- gilncia atencional automtica p a r a ameaa
cional e de interpretao da ameaa auto- e m pacientes com TAG (p. ex., MacLeod et
mtico ao processar informaes relativas a al., 1986; Mogg, Bradley e Williams, 1 9 9 5 ;
metas valorizadas e preocupaes da vida
Mogg et al., 1992), b e m como e m indivdu-
pessoal.
os com alta ansiedade trao (p. ex., Koster
et al., 2 0 0 6 ; Mogg et al., 2 0 0 0 ; Wilson e
MacLeod, 2 0 0 3 ) . Entretanto, com taxas d e
A proposio de que u m vis de codi- apresentao mais lentas, indivduos com
ficao, interpretao e recuperao prefe- alta ansiedade trao p o d e m apresentar es-
rencial automtico p a r a ameaa u m con- quiva atencional de ameaa (Koster et al.,
tribuinte causal p a r a o desenvolvimento e 2006) e achados p o r Wilson e MacLeod
(2003) sugerem que indivduos com alta
m a n u t e n o do TAG u m aspecto central
ansiedade trao p o d e m apresentar vigiln-
da maioria das teorias cognitivas do TAG
cia desproporcional p a r a ameaa apenas e m
(MacLeod e Rutherford, 2 0 0 4 ) . Foram rea-
lizados inmeros experimentos de processa- nveis m o d e r a d o s d e intensidade d a ameaa
m e n t o de informao que apoiam essa hip- (ver Captulo 3, Figura 3.3, p a r a discusso
tese; grande p a r t e desse material revisto adicional). Alm disso, foi sugerido que os
no Captulo 3 . Nesta seo examinamos efeitos do dotprobe p o d e m ser parcialmente
b r e v e me n te a codificao e interpretao explicados p o r dificuldade e m se livrar da
de estudos de ambiguidade que utilizaram ameaa do que por hipervigilncia p a r a ame-
amostras de TAG. aa, pelo m e n o s e m indivduos n o ansiosos
H forte apoio emprico p a r a u m vis (Koster, Crombez, Verschuere e De Houwer,
de codificao p a r a ameaa e m pacientes 2 0 0 4 ) . Recentemente, indivduos com TAG
com TAG e e m indivduos com alta ansiedade treinados p a r a prestar ateno a palavras
trao que ocorre n o nvel de processamento neutras mais do que a palavras de ameaa
tanto automtico como elaborativo. Vrios a p r e s e n t a r a m diminuio significativa nos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
T E R A P I A flO tlN ITIVA P A R A O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E 41 1
sintomas ansiosos (Amir et al., 2 0 0 9 ) . Deve terizados por u m vis atencional automti-
ser observado que como a tarefa de Stroop co p a r a ameaa, conforme previsto pela ter-
emocional, o vis do ot proba no TAG no ceira hiptese. A evidncia emprica de uni
especfico a estmulos de ameaa, mas a in- vis de interpretao de ameaa p a r a am-
formao negativa mais geralmente (Mogg, biguidade tambm m o d e r a d a m e n t e forte,
Bradley e Williams, 1995). especialmente luz de relatos recentes dos
A fim de determinar se indivduos com efeitos causais do treinamento do vis de in-
TAG tm u m a tendncia a impor interpreta- terpretao da ameaa (ver discusso no Ca-
es ameaadoras e m situaes ambguas, os ptulo 4, Hiptese 12; ver tambm MacLeod
pesquisadores u s a r a m u m a variedade de es- e Rutherford, 2 0 0 4 ) . Entretanto, parece que
tmulos ambguos. Estudos empregando ho- o vis de processamento n o TAG n o espe-
m fonos (para mais discusso, ver Captulo cfico ameaa, mas sensvel a estmulos
3, Hiptese 8) verificaram que pacientes com emocionais negativos e m geral. Alm disso,
TAG e indivduos com alta ansiedade trao o vis n o aparente e m indivduos que se
produziram significativamente mais palavras r e c u p e r a r a m do TAG e p o d e ser influenciado
ameaadoras do que indivduos no ansiosos por estressores que elevam a ansiedade es-
(Mathews, Richards e Eysenck, 1989; Mogg t a d o . Tambm no claro se hipervigilncia
et al., 1994). Da m e s m a forma, u m vis de in- p a r a ameaa o u dificuldade e m se livrar da
ameaa o aspecto primrio do vis aten-
terpretao de ameaa foi detectado quando
indivduos com TAG so apresentados a fra- cional. Finalmente, e m b o r a o modelo atu-
al, como a maioria das teorias cognitivas de
ses ambguas (Eysenck et al., 1991) ou quan-
TAG, afirme que a presena d e vieses de co-
do a velocidade de compreenso de frases
dificao e interpretao d a ameaa sejam
ambguas m e d i d a em indivduos com alta
processos fundamentais que caracterizam a
ansiedade trao (MacLeod e Cohen, 1993).
preocupao, ainda se sabe muito pouco so-
Houve evidncia de que indivduos com TAG
bre os vieses de processamento de informa-
exibiram u m vis de interpretao negativa
o subjacentes preocupao per se. Um
(ou seja, efeito de facilitao) em u m a tarefa
desenvolvimento que poderia ajudar nesse
de priming emocional n a qual frases descre-
sentido seria usar estmulos experimentais
vendo eventos de vida positivos ou negativos
que l e m b r e m mais estreitamente as preocu-
precediam adjetivos de trao positivos e ne-
paes de vida idiossincrticas de indivdu-
gativos, referentes ao indivduo (Dalgleish et
os preocupados com TAG.
a l , 1995). Alm disso, Ken, Paller e Zinbarg
(2008) verificaram que apenas o desempe-
nho da finalizao do radical da palavra p a r a
palavras de ameaa de indivduos com alta
% DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.11
ansiedade trao foi afetado por u m estmulo
'-f As intervenes cognitivas devem tratar a
de ameaa inconsciente, mais u m a vez u m
j0 tendncia automtica do indivduo ansioso
achado consistente com a presena de u m a
> de presumir uma interpretao mais negati-
hipervigilncia automtica para ameaa e "]J va e ameaadora de situaes de vida ambi-
subsequente interpretao facilitadora d e :,f guas e incertas.
estmulos d e ameaa. Embora resultados
negativos tambm t e n h a m sido relatados
em outros estudos (p. ex., Hazlett-Stevens e
Borkovec, 2004), a evidncia recente sugere
que treinamento n a gerao de interpretao Hiptese 4 -
benigna ameaa pode reduzir reatvidade A preocupao patolgica caracterizada
ansiosa a u m estressor (Hirsch et a l , 2 0 0 9 ) . por avaliao negativa da preocupao e
Em resumo, h evidncia razoavel- pela presena de "metapreocupao" (ou
m e n t e forte e consistente de que TAG e sua seja, preocupao com a preocupao).
precursora, alta ansiedade trao, so carac-
41 2 CLARK & BECK zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA TCriAPIA < i < ) ( I N I T I V A P A R A O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E 41 3

Conforme descrito na Figura 10.1, o nos dois tipos de cognio (p. ex., avalia- H agora alguma evidncia de que
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.12 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
tentativas deliberadas de suprimir pensa-
modelo cognitivo prope que os processos es de controle reduzido, desaprovao
metacognitivos desempenham um papel aumentada e consequncias negativas), Indivduos com TAG empregaro ampla mentos preocupantes podem ter efeitos ad-
catastrofizao e consideraro seus pensa- versos sobre o processo de preocupao. Por
fundamental na manuteno da preocupa- mas a preocupao era singularmente ca-
mentos preocupados perigosos e incontro-
o. Inmeros pesquisadores compararam racterizada como mais focalizada nas con- exemplo, verificamos que estudantes uni-
lveis. O terapeuta cognitivo deve abordar
como preocupados patolgicos e no preo- sequncias do tema da preocupao, mais esse processo de avaliao errneo a fim de
versitrios instrudos a suprimir pensamen-
cupados avaliam seus pensamentos inquie- orientada ao futuro e mais perturbadora do alcanar os ganhos teraputicos desejados tos de fracasso em um exame experimenta-
tantes na tentativa de especificar o proces- que a ruminao (Watkins, 2004; Watkins, sobre a preocupao. ram um rebote na preocupao quando os
samento metacognitivo errneo no TAG. Moulds e Mackintosh, 2005). esforos de supresso cessaram (Wang e
Vasey e Borkovec (1992) verificaram que Outro processo metacognitivo im- Clark, 2008). Becker, Rinck, Roth e Margraf
preocupados crnicos empregavam mais ca- portante na manuteno da preocupao (1998) tambm encontraram evidncia de
tastrofizao durante o processo de preocu- patolgica o conceito de metapreocu- controle mental prejudicado com os pa-
pao do que no preocupados e em mdia pao de Wells, ou a preocupao com a
Hiptese 5 - cientes com TAG tendo menos sucesso em
eles acreditavam que a catstrofe era mais preocupao. Wells e colegas desenvolve- Indivfduos com T A G suprimir sua preocupao principal do que
provvel de ocorrer. Outros tambm verifi- ram o Inventrio de Pensamentos Ansiosos 1. despendero maior esforo no sentido de fbicos de discurso e controles no ansiosos.
caram que vis de risco subjetivo aumenta- (AnTi) para avaliar vrios processos carac- se livrar ou suprimir a preocupao; Entretanto, outros estudos no encontraram
do (ou seja, probabilidade estimada de que tersticos da preocupao (Wells, 1994a). 2. tm maior probabilidade de usar estrat- efeitos adversos com tentativas de suprimir
gias errneas de controle; a preocupao (p. ex., Mathews e Milroy,
o resultado temido ocorrer) ou catastrofi- A anlise fatorial revelou que sete itens do
3. experimentaro menor sucesso no con-
zao est associado com propenso preo- AnTi formavam uma dimenso coerente de 1994; McLean e Broomfield, 2007).
trole de sua preocupao do que preocu-
cupao (p. ex., Constans, 2001; Molina et metapreocupao. A pesquisa subsequente pados no ansiosos.
possvel que a supresso do pensa-
al., 1998). Alm disso, os preocupados com revelou que os escores na metapreocupa- mento possa no influenciar diretamente a
TAG vivenciam mais intruses negativas o estavam correlacionados com escalas frequncia da preocupao, mas, na verda-
como resultado da preocupao, tm menor de ansiedade trao e preocupao, e amos- de, ter outros efeitos desfavorveis sobre a
percepo de controle sobre suas preocupa- tras anlogas de TAG t m escores mais al- Visto que indivduos com TAG tendem experincia de preocupao. Harvey (2003)
es e acreditam que a falha em controlar tos na metapreocupao do que controles n avaliar seus pensamentos preocupados relatou que indivduos com insnia tentam
a preocupao levaria a maior prejuzo ou no ansiosos (Wells, 1994a, 2005b; Wells e ftiino perturbadores e associados com uma suprimir e controlar seus pensamentos in-
perigo (Ruscio e Borkovec, 2004). Crter, 1999). tinior probabilidade de resultados nega- trusivos e a preocupao durante o perodo
Vrios pesquisadores compararam A avaliao distorcida e errnea evi- llvos, a Hiptese 5 uma extenso natu- pr-sono mais do que pessoas que dormem
avaliao subjetiva da preocupao com dente na preocupao patolgica comparti- ral da hiptese anterior. De acordo com o bem. Alm disso, indivduos instrudos a su-
outros pensamentos negativos como obses- lha mais semelhanas do que diferenas em modelo cognitivo ilustrado na Figura 10.1, primir seus pensamentos preocupados pr-
ses ou ruminaes. Langlois, Freeston e como os indivduos avaliam outros tipos de previmos que tentativas malsucedidas e -sono experimentaram latncia de incio do
Ladouceur (2000) usaram o Questionrio pensamentos repetitivos indesejados tais Imiteis de controlar ou suprimir a preocu- sono mais longa e qualidade do sono mais
de Intruses Cognitivas para comparar as como obsesses ou ruminaes depressi- pneilo paradoxalmente contribuiro para insatisfatria, mas no relataram mais pen-
IIIIII manuteno, de acordo com a irnica samentos intrusivos preocupantes indeseja-
avaliaes dos indivduos sobre sua preo- vas. Entretanto, h novas evidncias de que
cupao mais frequentezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
versus pensamen- certos processos metacognitivos podem ser teoria de Wegner a respeito do processo da dos. Em um estudo recente, estudantes com
to intrusivo obsessivo. A preocupao foi especialmente crticos para a manuteno impresso (Wegner, 1994; Wenzlaff e Weg- alta ansiedade trao foram alocados aleato-
considerada significativamente mais difcil da preocupao. Uma tendncia a catastro- ner, 2000). Conforme previsto pela Hiptese riamente para suprimir palavras de amea-
de controlar, prendia mais a ateno, era fizar, a acreditar que resultados negativos ' i , OI pesquisadores verificaram consistente- a e neutras apresentadas previamente, se
mais desagradvel e intrusiva, mais egos- so provveis de ocorrer e levaro a efeitos mente que o TAG caracterizado por uma concentrar nas palavras ou apenas permitir
sintnica e mais provvel de se realizar negativos significativos na vida do indiv- eiporincia subjetiva aumentada de preo- que os pensamentos vagassem (Kircanski,
(ver tambm Wells e Morrison, 1994, para duo e a perceber a prpria preocupao i upuio como um processo incontrolvel e Craske e Bjork, 2008). As anlises revela-
resultados semelhantes). Em um estudo se- como um processo altamente incontrol- liiiiliiquer tentativas de controle se revelam ram que a supresso de palavras de ameaa
melhante D. A. Clark e Claybourn (1997) vel, perturbador e perigoso so avaliao lm'ileis e improdutivas (Craske et al., 1989; gerou um vis de memria explcita aumen-
constataram que a preocupao era avalia- metacognitivas que provavelmente contri- I luyer et al., 2001; Wells e Morrison, 1994). tado para ameaa, mas no excitao fisio-
da como mais perturbadora e mais estrei- buem para uma escalada do processo de Apefinr de sua reconhecida incapacidade de lgica aumentada. Portanto, possvel que a
tamente ligada consequncia imaginada preocupao. Embora a pesquisa clnica re- II H 11 colar a preocupao, interessante que supresso da preocupao possa influenciar
de eventos negativos da vida real. Estudos levante Hiptese 4 ainda seja preliminar, Indivduos com TAG estejam altamente in- negativamente como pensamentos indeseja-
comparando a avaliao de preocupao esses primeiros achados encorajam mais cem Idos em continuar com seus esforos no dos so avaliados ou emocionalmente expe-
com ruminao depressiva verificaram que explorao do papel do processamento me- 'iii Ido de obter controle sobre a preocupa- rimentados (ver Purdon, 1999, para discus-
a maioria das avaliaes so semelhantes tacognitivo no TAG. .,iin (Iloyerecal., 2001). so). H evidncia consistente de estudos
414 CLARK & BECK zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA TGIIAI MA liU U N IT IV A PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 415

baseados em questionrio de qu e esforo a u - seu pens a mento preocu pa nte. E n treta n to, a Lohr et a l , 2007; W ood y e Ra chma n, 1994). 1983) . Do is a sp e c to s d a so lu o d e p ro b le -

men ta d o pa ra con trola r o pens a mento est pesqu isa exp erimen ta l sob re supresso de Indivduos com TAG perceb em u m a a mp la m a s f o ra m in v e stig a d o s. O p rim e iro se a

associado com escores mais altos em u m a pens a mento est d ivid id a em relao a se variedade de ameaas envolvendo possib i- p re o c up a o p a to l g ic a re fle te d e fic i nc ia s

a mp la va rieda de de escalas psicopatolgicas preocu pa dos crnicos so n a verda de me- lidades fu tu ra s incerta s. Eles b u s ca m sinais na h a b ilid a d e d e so lu c io n a r p ro b le m a s ta is

in clu in d o vrios in s tru men tos de processo nos b em- su cedidos n o controle da p reocu - ilo segurana qu e d elim item a extenso e c o m o fo rm ula o d o p ro b le m a , g e ra o d e

de preocupao Cp. ex., de B r u in , M u r is e pao do qu e indivduos no ansiosos. Alm durao d a ameaa. Estratgias de segu ran- so lu e s a lt e rn a t iv a s, t o m a d a de d e c is o ,

Rassin, 2007; S exton e D u gas, 2008). disso, no de tod o claro como esforos ex- a como b u scar reassegu ramento dos ou - d e se n v o lv im e n t o d a so lu o e a v a lia o , A

Poucos estudos in ves tiga ra m se indiv- cessivos pa ra s u p r imir as preocupaes p o- lios , checagem repetida , evitao de riscos se g u n d a p o ssib ilid a d e q u e o s p re o c u p a d o s

du os a lta mente preocu pa dos emp rega m es- d er ia m in flu en cia r seu cu rso. Por exemplo, a o gera lmente emprego de comporta men tos c r nic o s a d o t a m u m a o rie nta o n e g a tiv a

tratgias de controle do pens a mento menos supresso de pens a mento p od e ter influn- miporprotetores p od er ia m possivelmente a o p ro b le m a q ue ju n t a m e n t e c o m into le r n-

efetivas. Langlois e colab oradores C2000b) cia menos d ir eta sob re a frequncia d a pre- ir d u zir a ansiedade gera l e a evitao ime- c ia in c e rte za , im p e d e m sua c a p a c id a d e de

verifica ra m qu e estu dantes r ela ta r a m estra- ocupao e ma is efeitos sob re vis de p r o- diatas se o senso de segurana for alcanado so lu c io n a r p ro b le m a s e m a nt m o p ro c e sso

tgias de enfrenta mento semelhantes p a ra
preocupao e pensamentos obsessivos i n -
tru sivos, com estratgias de fu ga/esqu iva e
soluo de prob lema s associadas com a m-
bos os tipos de pens a mento rep etitivo. W ells
e D avies (1994) des envolvera m o Q u estio-
nrio de C ontrole do Pensamento (TC Q )
llllich ma n , 2004). E n treta n to, sinais de se- d e p re o c up a o ( Ko e rn e r e Du g a s, 2006) .
cessamento de informao (Kirca ns ki et a l.,
HU rana p od em ser mais difceis de detec- D a v e y e c o le g a s su g e rira m q u e a p re o c u p a -
2008), avaliao errnea ou resposta emo-
l i l l ' do qu e sinais de perigo, mes mo n a me-
ciona l (D . A. C lark, 2004; Pu r d on , 1999). o p a to l g ic a p o d e ria re su lt a r d o fa to q u e
lhor das ocasies, e da da a abstraa ameaa ind iv d uo s c o m a lt a a n sie d a d e tra o n o
Alm disso, provvel qu e indivduos com
H iltm ta da ao fu tu r o n a preocupao, eles a c e it a m q u a isq u e r so lu e s c o n stru tiv a s g e -
TAG a pelem p a ra estratgias de con trole do
lindem, ser p a r ticu la r men te ina dequ a dos ra d a s p o r su a p re o c up a o o rie n t a d a t a re -
pens a mento menos efetivas, mas im p r o-
|Hii'll esse tip o de ameaa (Lohr et a l , 2007;
vvel qu e isso seja exclu sivo do tr a n s tor n o. fa d e v id o a p o u c a c o nfia n a n a so lu o d e

p a ra a va lia r vrias estratgias de controle

m en ta l associadas com preocupao tais
como distrao, punio, reavaliao, preo-
cupao Cp. ex., pensar ma is sob re preocu -
paes menores ), e controle social Cp. ex.,
W nody e Ra chma n, 1994). Se a segurana zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
p ro b le m a s, f a lt a d e p e rc e p o d e c o n t ro le
Nesse p on to devemos considera r a evidn-
|IM I mnnecer indefinvel, a ansiedade gera l so b re o p ro c e sso d e so lu o d e p ro b le m a s
cia emprica pa ra a Hiptese 5 n o melh or
u preocupao aumentaro. Porta nto, as
dos casos como exp erimen ta l. M a is pesqu isa e u m a te nd nc ia a b u sc a r info rm a o a d i-
imiliillva s malsu cedidas de alcanar u m zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
c io n a l d e v id o a o p e n sa m e n t o c a ta str fic o
necessria sob re controle men ta l, especial-
MMimn de segurana d evem ser consideradas
men te com amostras clnicas de TAG , a f i m (Da v e y , 1994; D a v e y e t a l. , 1992) . Em b o ra

fa la r com u m a migo). Coles e H eimb er g de explora r esse aspecto imp or ta n te do p r o- M ini) fator con tr ib u in te p a ra a manuteno Da v e y (1994) t e n h a se fo c a liza d o p rin c ip a l-

C2005) ver ifica r a m qu e pacientes com TAG cesso de preocupao. ilii preocupao. In felizmen te, pou cas pes- m e nte n a c o nfia n a n a so lu o d e p ro b le -

r ela ta r a m n o TC Q nveis s ignifica tiva mente i|iilnan exa min a r a m a b u sca de segurana m a s, Ko e rn e r e Dug a s (2006) d e f e n d e ra m o

ma is altos de punio e preocupao e u so i i i t preocupao ou n o TAG . U m a exceo c o n st ru t o m a is a m p lo d e zyxwvutsrqponmlkji

s ignifica tiva mente ma is b a ixo de con trole
social e distrao do qu e controles no a n -
siosos. Tanto preocupao como punio n o
TCQ estavam s ignifica tiva mente correla cio-
nadas com o PSW Q, in d ica n d o qu e essas es-
tratgias de controle tm a associao ma is
estreita com ps icopa tologia (ver tambm
Fehm e Hoyer, 2004). E mb ora tenta tiva s de
con trola r a preocupao preocu pando- se
com ou tros assuntos d a vid a ou sendo ex-
cessivamente autocrtico possam con tr ib u ir
pa ra preocupao patolgica n o TAG , essas
estratgias ma la da pta tiva s tambm p od em
ser evidentes em ou tros tra ns tornos de a n -
siedade (Coles e H eimb erg, 2005; Fehm e
Hoyer, 2004).
A percepo de qu e a preocupao
incontrolvel to inva s iva n o TAG qu e ele
est agora a rra iga do como u m critrio dia g-
nstico chave do tra n s torn o. Alm disso, h
a lgu ma evidncia de qu e indivduos com
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.13 " u m estu do exp erimen ta l envolvendo u m a
'iliuples deteco de ameaa e estmulos de
Embora a pesquisa ainda seja experimental,
os terapeutas cognitivos devem encorajar os '"'Miiratia, n o qu a l estu dantes com a lta a n -
indivduos com TAG a abandonar suas tenta- iliuliule trao com b o m controle a tenciona l
tivas de suprimir a preocupao. De qualquer lu ta m mais capazes de se livr a r do estmulo
maneira, as estratgias de controle mental In niiiena e desviar a ateno p a ra o s ina l
empregadas no TAG no se revelaram efeti- "'HMo no estgio mais ta r d io, mais estrat-
vas e so provavelmente contraproducentes
nli i i de processamento de informao (D er-
em longo prazo.
i v U u i y e R e e d , 2002).
A soluo de prob lema s p od eria ser
i i i i m p r ela d a como u m tip o de estratgia
-i
Hiptese 6 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
li liiinea de segurana n a med id a em qu e
Indivduos preocu pa dos b u s ca m a lgu ma
No TAG a preocupao est associada a Imiiiu de resolver ou pelo menos se p re-
uma maior percepo de perda de seguran-
p iiiiir para a pos s ib ilida de de u m a ameaa
a e soluo de problemas mais insatisfat-
I H c i i l l va fu tu ra . No su rpresa qu e os pes-
rio comparado preocupao sem TAG.
|iil'niilnres ten h a m estado p a r ticu la r men te
liih'ii'Niiiidos na relao entre a capacidade
= niiliiclonar prob lema s e a preocupao
Ra chma n (2004) a pres entou u m a rgu - U niu qu e o fracasso em s olu ciona r prob le-
men to convincente de qu e o TAG a busca iiiii!zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
><n\i\o n a p r p ria no o d e p re -
Hi ii| iiii. 'lln ( n . e x., Bo rko v e c , Ro b in so n e t a l. . p od em ser especficas do TAG e de oreocu -
orientao negativa
ao problema qu e in clu i:
1. u m a tendncia a ver os prob lema s como
ameaas;
2. u m a fa lta de autoconfiana n a prpria
capacidade de s olu ciona r prob lema s ;
3. u m a tendncia a se tor n a r fa cilmente
fru s tra do (a) com a soluo de prob le-
ma s ;
4. expecta tiva nega tiva sob re o resu lta do
da soluo de prob lema s .
Inmeros estudos no encontra ra m
evidncia a lgu ma de deficincias de soluo
de prob lemas n o TAG ou de qu e soluo de
prob lemas insatisfatria esteja associada com
preocupao (p. ex., Davey, 1994; Dugas et
al., 1995; Ladou ceu r et al., 1999). E ntreta n-
to, h considervel evidncia de qu e orienta -
o negativa ao prob lema e b a ixa au tocon-
fiana de solu cionar prob lemas em pa rticu la r
414 C LAR K & BE C K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
baseados em questionrio de que esforo au-
mentado para controlar o pensamento est
associado com escores mais altos em uma
ampla variedade de escalas psicopatolgicas
incluindo vrios instrumentos de processo
de preocupao (p. ex., de Bruin, Muris e
Rassin, 2007; Sexton e Dugas, 2008).
Poucos estudos investigaram se indiv-
duos altamente preocupados empregam es-
tratgias de controle do pensamento menos
efetivas. Langlois e colaboradores (2000b)
verificaram que estudantes relataram estra-
tgias de enfrentamento semelhantes para
preocupao e pensamentos obsessivos in-
trusivos, com estratgias de fuga/esquiva e
soluo de problemas associadas com am-
bos os tipos de pensamento repetitivo. Wells
e Davies (1994) desenvolveram o Questio-
nrio de Controle do Pensamento (TCQ)
para avaliar vrias estratgias de controle
mental associadas com preocupao tais
como distrao, punio, reavaliao, preo- dos casos como experimental. Mais pesquisa
cupao (p. ex., pensar mais sobre preocu-
paes menores), e controle social (p. ex.,
falar com um amigo). Coles e Heimberg
(2005) verificaram que pacientes com TAG
relataram no TCQ nveis significativamente
mais altos de punio e preocupao e uso
significativamente mais baixo de controle
social e distrao do que controles no an-
siosos. Tanto preocupao como punio no
TCQ estavam significativamente correlacio-
nadas com o PSWQ, indicando que essas es-
tratgias de controle tm a associao mais
estreita com psicopatologia (ver tambm
Fehm e Hoyer, 2004). Embora tentativas de
controlar a preocupao preocupando-se
com outros assuntos da vida ou sendo ex-
cessivamente autocrtico possam contribuir
para preocupao patolgica no TAG, essas
estratgias maladaptativas tambm podem
ser evidentes em outros transtornos de an-
siedade (Coles e Heimberg, 2005; Fehm e
Hoyer, 2004).
A percepo de que a preocupao
incontrolvel to invasiva no TAG que ele
est agora arraigado como um critrio diag-
nstico chave do transtorno. Alm disso, h
alguma evidncia de que indivduos com
seu pensamento preocupante. Entretanto, a
pesquisa experimental sobre supresso de
pensamento est dividida em relao a se
preocupados crnicos so na verdade me-
nos bem-sucedidos no controle da preocu-
pao do que indivduos no ansiosos. Alm
disso, no de todo claro como esforos ex-
cessivos para suprimir as preocupaes po-
deriam influenciar seu curso. Por exemplo, a
supresso de pensamento pode ter influn-
cia menos direta sobre a frequncia da pre-
ocupao e mais efeitos sobre vis de pro-
cessamento de informao (Kircanski et al.,
2008), avaliao errnea ou resposta emo-
cional (D. A. Clark, 2004; Purdon, 1999).
Alm disso, provvel que indivduos com
TAG apelem para estratgias de controle do
pensamento menos efetivas, mas impro-
vvel que isso seja exclusivo do transtorno.
Nesse ponto devemos considerar a evidn-
cia emprica para a Hiptese 5 no melhor
necessria sobre controle mental, especial-
mente com amostras clnicas de TAG, a fim
de explorar esse aspecto importante do pro-
cesso de preocupao.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.13
Embora a pesquisa ainda seja experimental,
os terapeutas cognitivos devem encorajar os
indivduos com TAG a abandonar suas tenta-
tivas de suprimir a preocupao. De qualquer
maneira, as estratgias de controle mental
empregadas no TAG no se revelaram efeti-
vas e so provavelmente contraproducentes
em longo prazo.
Hiptese 6
No TAG a preocupao est associada a
uma maior percepo de perda de seguran-
a e soluo de problemas mais insatisfat-
rio comparado preocupao sem TAG .
Rachman (2004) apresentou um argu-
mento convincente de que o TAG a busca
T G flAIM A U U U N IT IV A P AR A O S T R AN S T O R N O S DE AN S IE D AD E 415
l,ohr eL al., 2007; Woody e Rachman, 1994). 1983). Dois aspectos da soluo de proble-
Indivduos com TAG percebem uma ampla mas foram investigados. O primeiro se a
variedade de ameaas envolvendo possibi- preocupao patolgica reflete deficincias
lidades futuras incertas. Eles buscam sinais na habilidade de solucionar problemas tais
iln segurana que delimitem a extenso e como formulao do problema, gerao de
durao da ameaa. Estratgias de seguran- solues alternativas, tomada de deciso,
a como buscar reasseguramento dos ou- desenvolvimento da soluo e avaliao. A
liofl, checagem repetida, evitao de riscos segunda possibilidade que os preocupados
t ((oralmente emprego de comportamentos crnicos adotam uma orientao negativa
miperprotetores poderiam possivelmente ao problema que juntamente com intolern-
11'duzir a ansiedade geral e a evitao ime- cia incerteza, impedem sua capacidade de
diatas se o senso de segurana for alcanado solucionar problemas e mantm o processo
lllnchman, 2004). Entretanto, sinais de se- de preocupao (Koerner e Dugas, 2006).
gurana podem ser mais difceis de detec- Davey e colegas sugeriram que a preocupa-
liil' do que sinais de perigo, mesmo na me- o patolgica poderia resultar do fato que
llior das ocasies, e dada a abstraa ameaa indivduos com alta ansiedade trao no
iiiImitada ao futuro na preocupao, eles aceitam quaisquer solues construtivas ge-
[inikmi ser particularmente inadequados radas por sua preocupao orientada tare-
|iiini esse tipo de ameaa (Lohr et a l , 2007; fa devido a pouca confiana na soluo de
Wnody e Rachman, 1994). Se a segurana problemas, falta de percepo de controle
|i'inmnecer indefinvel, a ansiedade geral
sobre o processo de soluo de problemas
' i\o a u m e n t a r o . Portanto, as e uma tendncia a buscar informao adi-
imilullvas malsucedidas de a lca na r u m cional devido ao pensamento catastrfico
iimiiiti de segurana devem ser consideradas zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
(Davey, 1994; Davey et a l , 1992). Embora
M i n t o fator contribuinte para a manuteno Davey (1994) tenha se focalizado principal-
>lii preocupao. Infelizmente, poucas pes- mente na confiana na soluo de proble-
i|iiliiil!i examinaram a busca de segurana mas, Koerner e Dugas (2006) defenderam o
mi preocupao ou no TAG. Uma exceo construto mais amplo dezyxwvutsrqponmlkjih
orientao negativa
'i um estudo experimental envolvendo uma ao problema que inclui:
iluiples deteco de ameaa e estmulos de
""Miirnna, no qual estudantes com alta an-
1. uma tendncia a ver os problemas como
'ilmliulu trao com bom controle atencional ameaas;
l i H i i u i mais capazes de se livrar do estmulo 2. uma falta de autoconfiana na prpria
I** ameaa e desviar a ateno para o sinal capacidade de solucionar problemas;
""fiiim no estgio mais tardio, mais estrat- 3. uma tendncia a se tornar facilmente
nl H ilt! processamento de informao (Der- frustrado (a) com a soluo de proble-
nhmty oReed, 2002).
mas;
A soluo de problemas poderia ser 4. expectativa negativa sobre o resultado
imm prelada como um tipo de estratgia da soluo de problemas.
-i l' In inca de segurana na medida em que
1
itiitlvdluos preocupados buscam alguma Inmeros estudos no encontraram
Imiuii do resolver ou pelo menos se pre- evidncia alguma de deficincias de soluo
| M n u para a possibilidade de uma ameaa
de problemas no TAG ou de que soluo de
I H lliillva futura. No surpresa que os pes- problemas insatisfatria esteja associada com
i|iil>mili>res tenham estado particularmente preocupao (p. ex., Davey, 1994; Dugas et
lMii'i!>Niindos na relao entre a capacidade al., 1995; Ladouceur et al., 1999). Entretan-
t l r 'iiihiclonar problemas e a preocupao to, h considervel evidncia de que orienta-
Uniu que o fracasso em solucionar proble- o negativa ao problema e baixa autocon-
iiiH) i 'Niil embutido na prpria noo de pre- fiana de solucionar problemas em particular
to ninii.'lln (p. ex., Borkovec, Robinson et a l .
41 6 CLARK & BECK zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
pao patolgica (p. ex., Dugas et ai, 1995;
Dugas et al., 2005; Ladouceur et al., 1999;
Robichaud e Dugas, 2005). Alm disso, a
orientao negativa ao problema pode inte-
ragir com intolerncia incerteza (Dugas et
al., 1997) ou catastrofizao (Davey, Jubb e
Cameron, 1996) para aumentar o risco de se
envolver em preocupao patolgica.
H apoio qualificado para a Hiptese
6. E evidente que indivduos com TAG no
sofrem de dficits de soluo de problemas,
mas exibem menos confiana em suas ha-
bilidades de solucionar problemas. Essa
orientao negativa ao problema se deve
primariamente mais a crenas negativas na
soluo de problemas do que a expectativas
negativas mais generalizadas (Robichaud e
Dugas, 2005). Alm disso, orientao ne-
gativa ao problema combinada com uma
tendncia a catastrofizar e buscar solues
mais certas para uma situao negativa fu-
tura levar a uma busca infindvel de solu-
es seguidas de rejeies das solues das
situaes ameaadoras antecipadas. Dessa
forma, o preocupado crnico vivncia re-
petidos fracassos em estabelecer um senso
de segurana. Embora muito disso continue
sendo conjetura at que mais pesquisas se-
jam realizadas, pelo menos alguns aspectos
da Hiptese 6 (isto , baixa confiana na so-
luo de problemas) foi parcialmente apoia-
do pela literatura emprica.
D I R E T R I Z P A R A O T E R A P E U T A 10.14 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Focalize-se nas crenas disfuncionais sobre
soluo de problemas efetiva e na obteno
de segurana de resultados negativos fu-
turos imaginados para mudana na terapia
cognitiva do TAG.
AVALIA O C O G N ITIV A E
FO RM ULA O D E C A S O
Diagnstico e e s c a l a s de sintom a
Como com os outros transtornos de ansie-
al., 1994) como a melhor entrevista diag-
nostica para TAG. O mdulo de TAG fornece
avaliaes dimensionais sobre exagero (isto
, frequncia e intensidade) e controlabi-
lidade da preocupao em oito dimenses
nos aspectos interpessoal, trabalho, sade e
vida diria. Alm de questes sobre aspectos
diagnsticos fundamentais, o ADIS-IV avalia
o contexto da preocupao, a presena de
respostas de busca de segurana, e o grau
de interferncia na vida diria. O ADIS-IV
(verso ao longo da vida) tem boa confiabi-
lidade entre avaliadores com um kappa de
0,67 para um diagnstico principal de TAG
(Brown, Di Nardo et al., 2001). A principal
fonte de discordncia foi entre TAG e um
transtorno depressivo (60% de discordn-
cia). O SCID-I/NP (First, Spitzer, Gibbon e
Williams, 2002) uma alternativa ao ADIS-
-IV, mas a confiabilidade da verso mais re-
cente da entrevista no foi avaliada em um
estudo de larga escala (Turk et al, 2004). zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Questionrio de transtorno de
ansiedade generalizada-IV
O Questionrio de Transtorno de Ansieda-
de Generalizada-IV (GAD-Q-IV; Newman et
al., 2002) um questionrio de nove itens
desenvolvido como um instrumento de ava-
liao para TAG. O GAD-Q-IV um refina-
mento do GAD-Q original (Roemer, Borko-
vec, Posa e Borkovec, 1995) visando torn-
-lo compatvel com os critrios do DSM-IV O uniu
GAD-Q e o GAD-Q-IV tm sido amplamente
usados na pesquisa anloga para identificar
indivduos que poderiam satisfazer os crit-
rios diagnsticos para TAG. Newman e cola-
boradores (2002) verificaram que um ponto
de corte de 5,7 era ideal para diferenciar
TAG de outros grupos de transtorno de an-
siedade e que o GAD-Q-IV se correlacionava
positivamente com escalas de preocupao.
Em sua reviso, Turk e Wolanin (2006) con-
cluram que o GAD-IV-Q sensvel ao TAG,
mas pode sobrediagnosticar o transtorno,
especialmente em populaes mais urbanas,
etnicamente diferentes. Na prtica clnica o
TGRAI MA (!<)(1NITIVA P A R A O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E 41 7
um SCID-IV for administrada. Uma cpia do tanto, o WDQ tem algumas limitaes para
tAD-Q-rVpode ser encontrada em Newman a prtica clnica. O questionrio reflete
c colaboradores (2002). alguns aspectos da preocupao construti-
va ou adaptativa e portanto no deve ser
considerado uma escala "pura" de preocu-
Questionrios de preocupao pao patolgica como o PSWQ (Tallis et
al., 1994; Turk et al., 2004). Alm disso,
apenas certas subescalas podem ser espe-
Questionrio de preocupao
cficas ao TAG (Diefenbach et a l , 2001) e
do estado da Pensilvnia
as respostas podem ser influenciadas por
idade e etnia (Ladouceur, Freeston, Four-
0 Questionrio de Preocupao do Estado
nier, Dugas e Doucet, 2002; Scott et al.,
da Pensilvnia (PSWQ; Meyer et al., 1990)
2002). Uma forma abreviada de 10 itens
ile 16 itens oo questionrio de preocupa-
do WDQ foi publicada (Stber e Joorman,
t;ll<> mais amplamente usado com um ponto
2001) e uma cpia do WDQ original de 25
ile corte de 45 recomendado para distinguir
itens est disponvel em Tallis e colabo-
preocupao patolgica em uma populao
radores (1994). O WDQ primariamente
busca tratamento (ver Captulo 5 para
um instrumento de pesquisa, mas pode ser
niiils discusso). O PSWQ deve ser includo
usado clinicamente como um instrumento
i t * i avaliao padro de TAG e deve ser re-
complementar para avaliar o contedo da
iiilmlnistrado aps o tratamento dada sua
preocupao.
wwiibilidade a efeitos do tratamento.
tjuostionrio das esferas Instrumentos cognitivos
tli) preocupao de preocupao
' i I.Hiestionrio das Esferas de Preocupao Inventrio de
IWIIQ; Tallis et al., 1992) uma escala do pensamentos ansiosos
M i i l e d o da preocupao de 25 itens que
nviilld n extenso da preocupao em cinco O Inventrio de Pensamentos Ansiosos
f i l i T i i t i : relacionamentos, falta de confian- (AnTi; Wells, 1994a) um questionrio de
ui, luluro sem objetivo, trabalho e ques- 22 itens que visa avaliar tanto o contedo
int'fi financeiras. Os itens so avaliados em da preocupao como a avaliao negativa
escala de 0 ("absolutamente no") a acerca da preocupao (ou seja, metapreo-
1 l"e>lternamente"), com um escore total cupao). O AnTi tem trs subescalas: pre-
ocupao social, preocupao com sade
oneorcs de subescala para cada esfera
'lindados pela soma dos respectivos itens. e metapreocupao. Embora todas as trs
i jtiffitionrio mostra boa confiabilidade subescalas se correlacionem com o PSWQ,
i' u i p i i r n l, exibe validade convergente com apenas a subescala de Metapreocupao do
ii IVIWQ e ansiedade trao e amostras de AnTi mostra uma relao nica com preocu-
l 'M I Am escores substancialmente mais pao patolgica e discrimina significativa-
'iln iM ilo q ue controles no clnicos (Tallis,
mente TAG de outros transtornos de ansie-
i M v n y e Bond, 1994; Stber, 1998). Alm dade (Wells e Crter, 1999, 2001). Portanto
i l N i u , a estrutura de cinco fatores do WDQ
a Metapreocupao do AnTi a nica subes-
l'ii teplicado (Joorman e Stber, 1997) e cala que tem probabilidade de fornecer in-
KC correlaciona significativamen- formao clinicamente til, uma vez que ela
ii Wlit.)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
iizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
M I I I I avaliaes de pares e autoavalia-
se focaliza em avaliaes negativas da preo-
ile preocupao diria (Stber, 1998;
cupao. Mais recentemente, Wells (2005b)
I , I iizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
i
Dtiblicou uma escala de m o r a n r e n n m n r nn
abreviada de sete itens, o Questionrio de Questionrio de controle
I Iste as preocupaes, Especifique gatilhos
Metapreocupao, consideravelmentezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
pro- do pensamento motas e aspiraes de preocupao
missor. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA possoais atuais relacio- internos (intrusivos)
O Questionrio de Controle do Pensamento nadas preocupao e externos
(TCQ; Wells e Davies, 1994) um question-
Questionrio de metacognio rio de 30 itens que avalia o grau com que os in-
divduos usam cinco diferentes estratgias de
O Questionrio de Metacognio (MCQ; controle do pensamento: distrao, punio, LISTE O CONTEDO PRINCIPAL DA PREOCUPAO
Cartwright-Hatton e Wells, 1997) uma reavaliao, controle social e preocupao. A E SINTOMAS ANSIOSOS ASSOCIADOS zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX
escala autoaplicada de 65 itens que mede pesquisa sugere que indivduos com TAG tm

T
crenas e avaliaes positivas e negativas escores significativamente mais altos do que
sobre preocupao e pensamentos intrusi-
controles no ansiosos apenas nas subescalas
vos indesejados. O questionrio tem cinco
de Punio e Preocupao do TCQ (Coles e
subescalas: crenas positivas sobre preocu- Descreva o perfil Especifique as Determine a presena
Heimberg, 2005; Fehm e Hoyer, 2004) e ape-
pao, crenas negativas sobre o perigo e a de avaliaes estratgias de controle de orientao
nas essas duas subescalas esto correlaciona-
incontrolabilidade da preocupao, confian- metacognitivas mental (preocupao) negativa ao problema
das com o PSWQ (Wells e Davies, 1994). zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
proeminentes e busca de segurana
a cognitiva, controle de pensamentos intru-
sivos e constrangimento cognitivo. A subes- fracassada
cala de Perigo e Incontrolabilidade do MCQ DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.15
tem a maior relevncia para a preocupa-
A avaliao cognitiva para TAG deve incluir o
o patolgica (Cartwright-Hatton e Wells, ADIS-IV, o PSWQ e possivelmente uma esca-
1997; Wells e Crter, 2001; ver discusso la do contedo da preocupao como o Qus-,
no Captulo 3, Hiptese 2) e portanto pode tionrio de Esferas da Preocupao. Alm
ser til para o desenvolvimento de uma for- disso o IUS e certas subescalas do MCQ po-
mulao de caso. Wells e Cartwright-Hatton dem ser teis na avaliao das crenas mala- ESQUEMAS DE AMEAA,
(2004) publicaram uma verso abreviada daptativas que caracterizam o TAG. VULNERABILIDADE PESSOAL,
de 30 itens do MCQ que parece ser psicome- INCERTEZA E METACOGNIO
MALADAPTATIVOS DO TAG
tricamente slida.
Formulao de caso
l l f l U R A 1 0 .2
Escala de intolerncia incerteza A terapia cognitiva para TAG se focaliza no i MiKiolLualizao cognitiva de caso de transtorno de ansiedade generalizada.
processamento elaborativo errneo que con-
A Escala de Intolerncia Incerteza (IUS; tribui para a manuteno do pensamento
Freeston, Rhaume et al., 1994) um ansioso e preocupao patolgica (ver Figu- > upacfio, mais prtico comear avaliando zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ
cipa l d a p r e o c u p a o do s indivduos . O
questionrio de 27 itens que avalia crenas ra 10.1), bem como nos esquemas disfuncio- M preocupaes principais e sintomas an- Captul o 5 (Apndic e 5.8 ) a p r e s e n t a u m
maladaptativas de que a incerteza inacei- nais responsveis pelo estado de ansiedade "lnmii associados do paciente. A informa- formulri o d e preocupa o alternativ o
tvel, que ela desacredita o indivduo, le- generalizada. Portanto, a formulao cogni- >..|n do ADIS-IX bem como de quaisquer qu e p o d e se r u s a d o s e informa o meno s
var frustrao e estresse e causa inao tiva de caso se centraliza em uma especifi- '|iii'nl!onrios de contedo da preocupao d e t a l h a d a fo r r e q u e r i d a . Sugerimo s qu e o
(Dugas et al. 2004). Embora a escala seja cao clara dos esquemas idiossincrticos e possam ser administrados, tais como o Apndic e 5. 8 sej a u s a d o p a r a p r e o c u p a o
multidimensional, o escore total provou ser nos processos metacognitivos errneos da Wl it,), fornecer os primeiros indcios sobre se m TA G e q u e o Apndic e 1 0 . 1 sej a usa -
mais til em estudos de pesquisa (Frees- preocupao. A Figura 10.2 ilustra os princi- 'd preocupaes do paciente. Entretanto, a d o co m p a c i e n t e s co m TAG . H u m a sri e
ton, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur, pais componentes de uma conceitualizao iiiiiiillorao diria da atividade da preocu- de'aspecto s d o conted o d a preocupa o
1994; Dugas et al., 2004). Inmeros estudos cognitiva de caso para TAG. imelli) c uma entrevista clnica mais detalha- qu e 'deve m se r avaliado s pel o formulri o
demonstraram que o IUS tem uma associa- >U iierio necessrias para obter um entendi- d e a u t o m o n i t o r a m e n t o e p e l a entrevist a
o especfica com preocupao patologia iiieiilo total das questes que preocupam o clnica . zyxwvutsrqponmlkjihg
e discrimina TAG (p. ex., Dugas, Gagnon et Contedo principal l'iii|i<nt;c.
al., 1998; Dugas et al., 2001; Dugas et al., da preocupao O Apndice 10.1 fornece o Formu- 1. Qua l o alcanc e o u extens o da s preocu -
2005). Dada sua forte validade discriminan- liiiln 11 de Automonitoramento da Preo- pae s d o paciente ?
te, o IUS til para avaliar crenas patolgi- Embora as preocupaes atuais e os gati- iipuyl o qu e pod e se r u s a d o par a coleta r 2. Qua l a frequncia , intensidade , e dura -
cas fundamentais no TAG. lhos internos/externos antecedam a preo- iiiliiiuut o crtic a sobr e o conted o prin - o do s episdio s d e preocupao ?
tU CLA RK & BEC K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA TUI IAMIA (it)(INITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADEzyxwvutsrqp
421

3.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Qual o nvel de ansiedade o u sofrimen- Metas pessoais e
to associado com cada tema de preocu-
pao? Que sintomas de ansiedade so
experimentados durante o episdio de
preocupao?
4. Qual o p io r resultado ou catstrofe
subjacente ,a cada tema de preocupao?
Qual a estimativa do paciente da pro -
babilidade do resultado catastrfico?
5. Se o pio r resultado fo r avaliado como
altamente improvvel, o que o pacien-
te considera como o resultado negativo
mais provvel?
6. Se mais de u m contedo principal da
preocupao estiver presente, classifi-
que as preocupaes da mais impo rtan-
te/ perturbadora menos impo rtante/
perturbadora. Determine que tema de
preocupao o paciente escolheria para
focalizar na terapia.
Em nosso exemplo, Rebecca expres-
sou uma srie de questes preocupantes:
preocupaes acerca da sade de seus pais,
da sua prpria sade, da segurana de seus
filho s, das finanas da famlia e de seu de- tendimento dos aspectos, motivacipnais da
sempenho pro fissio nal. A avaliao da fre- preocupao.
quncia, durao e so frimento associado
preocupao ind ico u que seu desempenho
no trabalho e sua prpria sade eram as
preocupaes mais aflitivas. Ela escolheu
seu desempenho pro fissio nal como o tema
mais impo rtante para a terapia. Quando
exploramos essas preocupaes mais pro -
fundamente, ela ind ico u que a catstrofe
associada com essa preocupao era ser
repreendida p o r seus supervisores p o r
lid ar mal com o pro blema de u m funcio -
nrio . Isso po d ia resultar em litgio contra
ela, mas a maio r consequncia que ela
perderia o respeito de seus funcionrios e
seria vista dentro da empresa como uma
lder fraca e inadequada. Curiosamente,
sua preocupao tinha u m foco mais social
que subsequentemente o riento u a reestru-
turao co gnitiva dessa questo da preo cu-
pao . Sempre impo rtante d eterminar o'
processo de catastrofizao associado com
cada preocupao. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
preocupaes atuais
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A fim de entender o contexto pessoal da
preocupao, o terapeuta cognitivo deve es-
timar as metas pessoais, aspiraes e ambi-
es imediatas e de longo prazo do pacien-
te. Essa informao deve se to rnar evidente
pela entrevista clnica, mas algumas pergun-
tas diretas tambm podem ser necessrias.
O terapeuta pode ped ir para o paciente in-
dicar sua meta imediata em reas chave de
sua vid a, tais como trabalho/ escola, fam-
lia, sade, relaes ntimas, finanas, lazer,
amizades, e assim por diante. Por exemplo,
na rea de intimidade o terapeuta poderia
perguntar "Onde voc quer estar daqui a
trs anos no que diz respeito a u m relacio-
namento ntimo?", "O que voc considera a
maio r barreira para alcanar esse objetivo
de intimid ad e?", "Qual a probabilidade de
que voc alcance esse objetivo?" e "Qual
seria o pio r resultado possvel para voc
em 3 anos?". Esse tipo de questionamento
proporcionar ao terapeuta u m melho r en-
Uma das principais preocupaes de
Rebecca era manter uma reputao com
seus funcionrios como uma gerente justa,
competente e compreensiva. O problema
para ela era que qualquer crtica era vista
como uma ameaa a essa meta e desenca-
deava um estado aumentado de ansiedade
no qual ela se preocupava que os outros a
vissem como uma lder fraca e incompeten-
te. fcil ver como o desejo de Rebecca de
ser admirada pelos outros (isto , uma pre-
ocupao atual maio r) alimentava um ciclo
vicioso de preocupao acerca de como seus
funcionrios v iam seu estilo gerencial.
Gatilhos de preocupao
O Formulrio B de A utomonitoramento da
Preocupao (Apndice 10.1) dar uma in-
dicao do tipo de estmulos que desenca-
deiam episdios de preocupao. Mais uma zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
vez essa informao c crtica para comple- damental da conceitualizao de caso, Essa
inr uma anlise contextual de episdios de
parte da avaliao se focaliza em como os
preocupao. Uma variedade de fatores ex- pacientes avaliam o processo de preocupa-
mio s podem desencadear preocupao, tal o associado com cada uma de suas ques-
como quando um funcionrio de Rebecca tes preocupantes primrias. A qui estamos
fazia uma observao mesmo ligeiramente enfatizando mais as avaliaes online dos
negativa. Outro paciente tinha preocupao indivduos de episdios de preocupao do
patolgica acerca de suas finanas e mergu- que as crenas centrais sobre preocupao
lhava em u m desses episdios sempre que que podem estar por baixo das avaliaes
havia at mesmo um ligeiro declnio em sua errneas da preocupao. As seguintes ava-
declarao mensal de investimentos (uma liaes metacognitivas devem ser especifica-
ocorrncia muito comum, como qualquer in- das na formulao de caso:
vestidor sabe!). Martin, um paciente mais ve-
lho com TAG, comeava a se preocupar com tendncia a empregar catastrofizao;
aparar seu gramado sempre que olhava pela estimativas da probabilidade de ameaa
Janela da frente de sua casa. A maioria dos ou catstrofe;
pacientes pode gerar uma lista de sinais ex- percepo de inco ntro labilidade da preo-
lernos que desencadeiam sua preocupao. cupao;
A H vezes a lista de gatilhos ampla e outras
grau de metapreocupao (o u seja, preo-
vezes ela limitadamente focalizada.
cupao com a preocupao);
Sinais internos como pensamentos, consequncias negativas esperadas da
Imagens ou mesmo sensaes fsicas intru- preocupao;
nlvos, ansiosos e automticos so gatilhos aspectos positivos esperados da preocu-
Importantes em um episdio de preocupa- pao.
- l o . Martin tinha u m pensamento intrusivo
tio que amanh era dia de coleta do lixo e O paciente j ter articulado o resul-
(Io comeava a se preocupar sobre se teria tado catastrfico quando as questes pre-
energia suficiente para levar seu lixo para ocupantes primrias fo rem avaliadas. Um
li calada. Sarah sentia uma ligeira nusea estudante com TAG, po r exemplo, poderia
que ela interpretava como um possvel sinal frequentemente se preocupar acerca de seu
lie gripe, e ento se preocupava que pudesse desempenho em uma prova. O terapeuta
ciitar ficando doente. Rebecca lembrava que perguntaria, "Quando voc se preocupa com
illlo tinha visitado seus pais, se perguntava uma prova, com que frequncia voc acaba
ne eles ainda estavam bem e ento come- convencido de que ser reprovado na ma-
(,'iiva a se preocupar de que eles pudessem tria e ter que fazer recuperao (isto , o
lcar terrivelmente doentes ou mo rrer logo, resultado catastrfico do estudante)?", "H
antes que ela pudesse passar mais tempo outros resultados negativos sobre os quais
com eles. Qs pacientes podem no estar
voc pensa mais frequentemente quando
conscientes de todos os gatilhos internos e
est preocupado com as provas?", "Em uma
externos para sua preocupao, mas j nas
escala de 0 (nenhuma probabilidade de f i -
primeiras sesses os gatilhos principais de
car em recuperao) a 100% (probabilidade
preocupao devem ser identificados.
to tal de ficar em recuperao), qual a pro-
babilidade dessa catstrofe?", "Qual a pro-
babilidade de resultados menos extremos,
Avaliaes metacognitivas tais como no passar na prova o u reprovar
da preocupao na matria?", "Quando voc examina isso
agora, voc acha que est exagerando a pro-
Como os indivduos estimam o u avaliam babilidade de um resultado ruim?", "Qual
Nuas preocupaes outro componente fun- voc acha que o resultado mais provvel?",
 I lil IAMIA (i()(INI I IVA MAMA OH T M A N tT O H N OU OU ANOIIJUADtj

problem a e m particula r (o u seja , a quest o crena s maladaptativa s centrai s subjacente s DESCRIO DA T E R A P IA tgia s d e interven o qu e ser o empregada s

preocupante)?" , "Voc capa z d e gera r al - a cad a quest o preocupante . COGNITIVA P A RA T AG dependend o d o cas o individual . A Tabel a

gum a bo a solu o par a ess e problema?" , A preocupa o principa l d e Rebecc a 10. 5 resum e o s componente s teraputico s

"E m u m a escal a d e 0 (nenhum a confiana ) d a terapi a cognitiva .

envolvi a sua s habilidade s gerenciai s n o re - A met a centra l d a terapi a cognitiv a par a
a 10 0 (extremament e confiante) , o quant o lacionament o co m seu s funcionrios . A ava - TA G a redu o n a frequncia , intensidad e
voc est confiant e d e qu e u m a bo a solu - lia o cognitiv a revelo u qu e u m a cren a d e t ' dura o d e episdio s d e preocupa o qu e
o ser encontrad a p a r a ess e problema?" , a
m e
a a centra l er a qu e "seu s funcionrio s lavaria m a um a diminui o associad a no s F a se de educao
"O quant o voc s e sent e frustrad o (a ) co m achava m qu e el a er a u m a lde r frac a e passi - pensamento s intrusivo s ansioso s automti -
seu s esforo s p a r a soluciona r o problema?" , v a - fci l d e manipular" . El a acreditav a qu e i 'D(i e n a ansiedad e generalizada . Iss o ser O objetiv o d a primeir a sess o apresenta r
"Voc esper a eventualment e resolve r ess e iss o er a part e d e su a personalidad e e alg o alcanad o pel a modifica o da s avaliae s ao s paciente s o model o cognitiv o d o TAG ,
problem a o u el e continuar indefinidamen - qu e el a n o podi a mudar : "El a sempr e fo i M crena s disfuncionais , be m com o da s es - b e m com o a justificativ a lgic a d o tratamen -
t e se m soluo?" . u m a pesso a tmida , u m a introvertida " (cren - linlgia s d e control e maladaptativa s qu e to . A maiori a do s indivduo s co m TA G te m
Pierr e er a u m funcionri o pblic o apo - a d e vulnerabilidade) . Quand o n o recebi a iill o responsvei s pel a preocupa o crni - sofrid o co m preocupa o excessiv a po r mui -
sentad o qu e s e preocupav a excessivament e respost a sobr e com o el a lidav a co m u m a si - Um a tentativ a bem-sucedid a d e terapi a to s anos . Com o resultado , ele s entrar o n a
co m su a r e n d a d a aposentadori a e se el e tua o difci l co m o s funcionrios , buscav a i'iiCiiltiv a transformari a a preocupa
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA o d e terapi a co m sua s prpria s crena s sobr e po r
tinh a poupad o o suficient e par a su a velhi - feedback d e seu s gerente s assistentes , acre - um a estratgi a d e enfrentament o d e esqui - qu e ele s luta m co m preocupa o patolgic a
ce . El e decidi u qu e a melho r solu o par a ditand o qu e n o podi a suporta r a incertez a v a patolgic a e m u m process o construtiv o e possivelment e alguma s ideia s sobr e com o
su a ansiedad e e preocupa o er a comea r d e n o sabe r s e er a muit o assertiv a o u muit o identad o a o problema , mai s controlad o n o a preocupa o dev e se r t r a t a d a . O terapeut a
u m pequen o negci o d e meio-perod o par a i|iin l a pesso a ansios a toler a e aceit a mai s cognitiv o dev e comea r perguntando , "Po r
passiv a (cren a d e intolernci a incerteza) .
complementa r su a r e n d a d a aposentadoria . i lur o e incerteza . A perspectiv a cognitiv a qu e voc ach a qu e t e m lutad o tant o co m a
Po r u m lado , el a acreditav a qu e a preocu -
Infelizmente , iss o pouc o alivio u su a ansieda -
'press a po r u m a sri e d e meta s d e trata - preocupao?" . Indivduo s co m TA G pode -
pa o er a prejudicia l a o se u desempenh o
ment o especfica s qu e s o apresentada s n a ria m da r u m a variedad e d e respostas , tai s
d e porqu e el e agor a s e preocupav a sobr e as profissiona l porqu e estav a sempr e te n ta n d o
Tabel a 10.4 .
incerteza s d o negci o e s e el e poderi a man - "s e antecipar" , ma s po r outr o lado , senti a
te r u m a rend a estve l durant e muito s anos . qu e a vigilnci a aumentad a a impedi a d e se Par a alcana r a s meta s estabelecida s
Quand o el e eventualment e decidi u procura r envolve r e m discusse s desagradvei s co m il n terapi a cognitiv a par a TAG , u m curs o t -
T A B E LA 10 .5 C o m p o n e n t e s teraputicos na
tratamento , estav a desencorajad o e conven - os funcionrio s (crena s metacognitivas) . pic o d e terapi a incluir u m a sri e d e estra - terapia cognitiva p a r a transtorno de a n s i e d a d e
cid o d e qu e n o havi a solu o p a r a su a pre - Obviament e o objetiv o principa l d a terapi a generalizada
ocupao . El e tinh a feit o a cois a mai s lgica , p a r a TA G modifica r essa s crena s disfun -
qu e er a ganha r mai s dinheir o e contud o iss o cionai s centrai s subjacente s a o process o d e I A D E LA 10.4 Metas de tratamento p a r a a Educar sobre a perspectiva cognitiva da
preocupao
apena s intensifico u su a preocupa o sobr e preocupa o patolgica . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
lumpla cognitiva do transtorno de a n s i e d a d e
Diferenciar entre preocupao produtiva e i|i moralizada
finanas . El e adoto u a orienta o negativ a
improdutiva (ver Leahy, 2005)
a o problem a mai s extrema , acreditand o qu e
Normalizar a preocupao Reestruturao cognitiva e teste emprico da
n o havi a solu o p a r a sua s preocupae s hiptese de avaliaes e crenas de ameaa
t lorrlglr crenas e interpretaes de ameaa
D I R E T R IZ P A RA O T E R A P E U TA 10.16 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
financeira s crnicas . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Inndanciosas de questes preocupantes tendenciosas sobre preocupao
Uma conceitualizao cognitiva de caso do Modificar crenas metacognitivas positivas e Induo e descatastrofizao da preocupao
TAG incluir os seguintes elementos: negativas sobre preocupao (Craske e Barlow, 2006)
1. descrio das questes preocupantes pri- Expresso da preocupao repetida com
Esquemas disfuncionais do TAG I 'liminar metapreocupao (ou seja,
mrias; preocupao com a preocupao) preveno de resposta de estratgias ineficazes
2. especificao de metas de vida e aspira- I Induzir a confiana em estratgias de de controle da preocupao (Borkovec et al.,
Um a avalia o cognitiv a dev e culmina r co m
es pessoais atuais; controle da preocupao disfuncionais e 2004)
u m a identifica o do s esquema s maladap - 3. lista de gatilhos internos e externos de luomover respostas de controle adaptativas Processamento forado autodirigido de sinais de
tativo s centrai s d e ameaa , vulnerabilidad e preocupao; preocupao segurana
pessoal , intolernci a incertez a e da s cren - 4. identificao de avaliaes metacogniti- Melhorar a confiana na capacidade de Reestruturao cognitiva de crenas
a s metacognitiva s sobr e preocupa o qu e vas de cada questo preocupante; colacionar problemas metacognitivas negativas sobre preocupao
s o responsvei s pel a preocupa o crnic a
5. descrio do perfil de controle da preocu- Aumontar o controle percebido sobre a (Wells, 2006)
pao idiossincrtico; pioocupao Inoculao de risco e incerteza
d o indivduo . A Tabel a 10. 2 fornec e u m re -
6. grau de busca de segurana e orientao lnlonslflcar o senso de segurana e Treinamento de soluo de problemas
sum o do s tipo s d e crena s qu e ser o proe -
negativa ao problema; niiloconiana para lidar com desafios futuros construtiva
minente s n o TAG . Diferente s crena s pode m
7. formulao da organizao esquemtica Acoitar risco e tolerar resultado incerto de Processamento elaborativo do presente
esta r associada s co m diferente s queste s subjacente responsvel por preocupao ulltiaes e eventos futuros (Borkovec et al., 2004)
preocupante s primrias , portant o impor - crnica e ansiedade generalizada. Aumontar a tolerncia emoo negativa Treinamento do relaxamento (opcional)
tant e n a formula o d e cas o identifica r as
 426 C LA RK & B E C K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA TE RA PIA UX1NITIVA PA RA O S T RA NST O RNO S DE A NSIE DA DE 427

com o " minh a personalidade , e u sempr e 3. Ess a atitud e negativ a e m rela o pre -
liiimns de pensar levam a preocupao ex- Diferenciando p reo c u p a o
fu i preocupado(a)" , "Preocupa o ma l d e ocupa o propici a qu e os indivduo s
tffifilvn ou a absolutamente nenhuma preo- produtiva de improdutiva
adote m forma s d e controla r su a preocu -
nipiifio. Uma possvel prescrio de tarefa
famlia" , "E u tenh o um a vid a muit o exigen -
pa o qu e e m long o praz o torna m a pre -
ih' nisa poderia ser,conversar com farnilia- Em seu manual de autoajuda para preocu-
te , h muit o co m qu e m e preocupar" , "E u
ocupa o aind a mai s duradour a e difci l
n 'ti nu amigos ntimos que enfrentam pro- pao Leahy (2005) observou que ensinar
so u um a pesso a altament e ansios a e iss o
d e controlar .
Mrnuis semelhantes aos do paciente e per- indivduos com preocupao crnica a dife-
fa z e u m e preocupar" , "E u tenh o u m dese -
Ciiiilir como eles pensam ou lidam com o renciar preocupao produtiva de improdu-
quilbri o qumic o qu e fa z e u m e preocupa r 4. met a d a terapi a cognitiv a identifica r
piultlema (p. ex., insegurana no trabalho, tiva um ingrediente fundamental do tra-
tanto" , e assi m po r diante . O terapeut a dev e os pensamento s e crena s subjacente s
Mnimo mdico incerto, compromisso ques- tamento (ver tambm Davey, 1994; Davey
prossegui r perguntando , "Qua l voc ach a qu e causa m preocupa o crnica , be m
llnilrtvel do parceiro amoroso). No final, os et al., 1992). A Tabela 10.6 apresenta os
qu e a solu o par a su a preocupao , a com o quaisque r resposta s contraprodu -
pacientes devem ser socializados aiaceitar principais elementos da preocupao pro-
melho r maneir a d e trata r a preocupao?" . cente s qu e mantenha m a preocupao , e
i|in.' o problema no umazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
preocupao per, dutiva e improdutiva baseado na discusso
Mai s um a ve z o pacient e pod e gera r um a s - e n t o ajuda r o indivdu o a adota r um a
.li , mas, antes, como_ eles se preocupam.
1
de Leahy.
ri e d e ideia s tai s com o encontra r um a form a atitud e e respost a mai s construtiva s

d e resolve r a s queste s o u situae s preocu - preocupao . Os pacientes devem ser ensinados

pantes , aprende r a relaxar , toma r u m medi - 5. A met a fina l d a terapi a cognitiv a ; trans - cedo na terapia cognitiva a diferenciar pre-
cament o par a reduzi r a ansiedade , reduzi r forma r a preocupa o improdutiv a e m ocupao produtiva de improdutiva (isto ,
o estresse , etc . O terapeut a tamb m poderi a .preocupa o produtiv a modificand o as
DIRETRIZ PARA O TE RA PE UTA 10.17 patolgica). Dada a avaliao intensiva da
perguntar , "Co m o passa r do s ano s a su a an - :causa s psicolgica s subjacente s d a preo - Inlols a fase de educao determinando a preocupao, os pacientes devem estar bem
siedad e e preocupa o tivera m algum a va - cupa o crnica . A eUmina o d a preo -
torla de preocupao de cada paciente e conscientes de sua preocupao patolgica
riao ? Ness e caso , voc percebe u o qu e fa z cupa o patolgic a levar tamb m a um a
milito use o questionamento socrtico e a mesmo durante as primeiras sesses. Portan-
iliiMCoberta guiada para ensinar os indivdu-
redu o n o nve l d e ansiedad e geral . to, o desafio tornar os pacientes mais cons-
a preocupa o melhora r o u piorar?" . izyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
M i i (tio a reduo na preocupao crnica
Ap s avalia r a teori a d a ansiedad e e
cientes de sua preocupao produtiva. E pro-
pnmilvol mudando as avaliaes e crenas
preocupa o d o paciente , o terapeut a est Well s (1997 ) observo u qu e !p_terapeu n niitliMlriptativas, bem como as estratgias
vvel que eles no tenham sequer conside-
em melho r posi o d e determina r s e o pa - .t a cognitiv o dev e desvia r o foc o d o pacient e iiimitalB e comportamentais ineficazes res- rado a possibilidade de que s vezes podem
|H uifiAvets pela manuteno de sua preocu- estar envolvidos em preocupao produtiva.
cient e ser receptiv o a socializa o n o mode - ci o conted o d a preocupa o com o o proble -
pnvllo patolgica. Usando a descoberta guiada, o terapeuta
l o cognitiv o d e preocupao ; S e ej e mantive r |ma'(p . ex. , "E u n o tenh o muit a seguran a
cognitivo pode pedir que os pacientes con-
forte s crena s sobr e ansiedad e e preocupa - n o trabalho , po r iss o qu e m e preocup o e m
o qu e s o incompatvei s co m a perspectiv a perde r me u emprego" ) car a o s fatores que ,
cognitiva , essa s crena s deve m se r visada s est o po r tr s d a t e n d n c i a a preocupao .
, par a m u d a n a ante s d e prossegui r co m o tra - Par a ajuda r ness e processo , poderi a se r per -
tament o cognitiv o d a preocupao . H cinc o guntad o a o paciente , po r exemplo , "Mesm o
t AIU.ILA 10.6 C aractersticas da p reo c u p a o patolgica e da p reo c u p a o produtiva
elemento s principai s d o model o cognitiv o s e voc tivess e seguran a n o trabalho , voc
qu e deve m se r comunicado s a o paciente : ach a qu e iss o fari a voc para r d e s e preo - ^ O O u p a f i o patolgica Preocupao produtiva
cupar?" . O terapeut a cognitiv o pod e ent o
I MI nula om problemas mais distantes e abstratos Focada em problemas mais imediatos e realistas
1. A preocupa o uma . part e norma l d a pergunta r a o pacient e po r qu e alguma s pes -
11 Indivduo tem pouco controle ou influncia O indivduo pode exercer algum controle ou
vida , ma s h doi s tipo s d e p r e o c u p a o : soa s s e preocupam , ma s n o s o incomoda -
itnillnln oobre a situao influncia sobre a situao
preocupa o produtiv a e preocupa o das por isso, enquanto outras pessoas ficam Mi ili ir loco sobre a emoo negativa associada Maior foco na soluo de problemas da situao
improdutiv a o u patolgica . a preocu - imuito perturbadas, ansiosas acerca de suas iilluagllo preocupante preocupante
p a o patolgic a qu e est associad a a '.preocupaes. Pode-se determinar tambm I ll li 11 iodo aceitar soluo alguma porque Pode experimentar e avaliar solues imperfeitas
alt a ansiedad e e sofrimento . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
se h algumas incertezas na vida do indiv- IH ml ii una garante o sucesso
2. A p r e o c u p a o patolgic a causad a po r duo que no esto associadas com preocu- Mi ii ii :a Incessante de segurana e certeza do Prontido para tolerar risco razovel e incerteza
iillnclo
noss a atitud e e pel a form a com o tenta - pao (p. ex., uma pessoa jovem que no sc
I 'ii iiIIittoamenlo do potencial de ameaas em Processamento dos resultados potenciais
mo s lida r co m a p r e o c u p a o . A pesquis a preocupa em ficar seriamente ferida em um negativos, positivos e benignos em uma situao
uniu nlliiao exagerado e estreito, com
demonstro u qu e certo s tipo s d e pensa - acidente de automvel), enquanto outras lniiilAiiola a calastrofizao mais amplo e balanceado
mento s e crena s negativo s sobr e risco , incertezas levam a grande preocupao (p. I iiniiiiiiparo percebido para enfrentar a situao Nvel mais elevado de autoeficcia para enfrentar
incertez a e preocupa o e m s i caracteri - ex., Entrarei na faculdade e serei capaz de pimimipanlo situao preocupante
za m a p r e o c u p a o excessiv a o u impro - seguir a carreira que escolhi?). Uma com- /v mi miada a nveis elevados de ansiedade ou Associada baixa ansiedade ou sofrimento
dutiva . Voc pod e considera r esta s com o parao poderia ser feita entre os diferentes '"ililiiionlo
causa s psicolgica s d e um a tendnci a a "conjuntos cognitivos" associados com cada
N"i.i lliitioaclo om Davoy, Hompton, Farroll o Davldson (1992) o Loahy (2005).
preocupao . uma dessas situaes e como as diferentes
428 (zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
.1 A l I K 1I I l K I I I I A I ' I A c < X . I I I I I V A I ' A l I A I ) ' I I I A N : . I (429
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
i I I I I I I ) ' . I I I A l I ' .I I I ) A I I I

te m com o lidara m co m vria s preocupae s ltim a preocupa o satisfazi a a maioria do s 11 1'11; i l,unhe m se r prescrit o part i determina r julgar a eletividade de minhas habilidades
diria s o u aspirae s pessoai s qu e n o evoca - critrio s d e preocupa o patolgic a e por - i "pensa r n o pior " u m exager o d a ameaa . de recursos humanos em lermos de resiil
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
ra m preocupa o excessiva . Poderi a se r feit a tant o s e torno u o foc o d e nossa s sesses . 1 i pacient e poderi a se i solicitad o a busca r tado mais objetivos, tais como se os fundo
um a list a de experincia s de preocupa o ncionalment e evidnci a qu e relut e su a nrios mudam seu comportamento aps mi
produtiv a e preocupa o patolgic a junta - iiiinativa de ameaa automtica relaciona- nha interveno. Minha tendncia natural a
ment e co m um a brev e descri o d e com o o
Reestruturao cognitiva il .i .i preocupao. Ao tratar a preocupao, ser simptica e menos intimidadora quando
pacient e lido u co m o problem a d e um a for- i loco da reestruturao cognitiva deve ser confronto os funcionrios poderia faz-los
m a produtiv a o u improdutiva . Sabe r qu e ele s das avaliaes de ameaa n.i avaliao da ameaa e no no contedo ter mais respeito por mim em vez de ataca
t m preocupae s tant o produtiva s quant o
.1 i preocupao. O objetivo ensinar os in- -los de maneira verbalmente agressiva".
improdutiva s reforar o qu e fo i aprendid o A reestrutura o cognitiv a u m element o li i l n o s com TAG a se pegar exagerando a Uma tarefa de casa envolvia Rebecca reu
na fas e d e educao : qu e preocupa o crni - teraputic o important e d a terapi a cognitiv a
ii a ("pensar que provvel que o pior nir evidncias de que seu estilo menos con-
ca , patolgic a causad a po r zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
como voc se pre- par a o TAG . O terapeut a cognitiv o come -
ii i iiilea") e substituir por um resultado ne- frontador poderia na verdade resultar em
ocupa e n o pel o fato d a preocupao . Al m a identificand o o s pensamento s e crena s
Mtlvo menos exagerado que seja mais rea- mais respeito de seus funcionrios do que
disso , preocupae s mai s realista s implica m relacionado s amea a representado s n a
fiMIll. em menos respeito. Ela aprendeu com isso
em um a abordage m d e tratament o diferent e quest o preocupant e primria . S o feita s
A i restruturao cognitiva da estimati- que, quando se preocupava com questes de
recursos humanos, estava exagerando a pro-
daquela adotada co m preocupa o crnica . avaliae s sobr e a probabilidad e percebi -
' i de ameaa relacionada preocupao foi
S e a s preocupae s principai s d o pacient e d a d e qu e a a m e a a (o u seja , o pio r resul -
mprcgada com Rebecca. O resultado catas- babilidade do pior resultado e esquecendo a
combina m mai s co m o perfi l d e preocupa - tad o possvel ) poderi a n a verdad e ocorre r
trfico associado com sua preocupao pri- alternativa mais provvel e realista. Ela foi
o produtiva , ent o a principa l abordage m n a vid a real . O terapeut a us a busc a d e evi -
in I H i relacionada ao trabalho era "Eu no encorajada a praticar repetidamente o exer-
d e tratament o deveri a se r a solu o d e pro - dncia s par a determina r s e a estimativ a de
HHlho sido suficientemente assertiva com cido de reestruturao cognitiva da ameaa
blema s e o desenvolviment o d e u m plan o d e a m e a a d o pacient e realist a o u exagerad a
li ti equipe quando surgem problemas. sempre que comeasse a se preocupar com
ao . Preocupae s qu e s o mai s patolgica s (ve r Captul o 6 ) . O Apndic e 6.2 , Test e d e
i |t perdero o respeito por mim e ento problemas dos funcionrios.
exigir o tod o o pacot e d e tratament o cogniti - Avaliae s Ansiosas : Busc a d e Evidncias ,
I issarei como gerente de loja". Ela ava-
v o descrit o nest e captulo . pode se r empregad o par a facilita r o exer -
l ti probabilidade desse resultado como
cci o d e busc a d e evidncias . E important e
E m noss a ilustra o d e caso , Rebecc a lll i MS/100. Havia muito pouca evidncia DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.19
s e focaliza r e m reuni r evidncia s d e qu e o
exibi a predominantement e preocupa o htvor desse resultado temido, exceto que Na terapia cognitiva para TAG a reestrutu-
pacient e est exagerand o a amea a quand o
patolgica , co m caso s ocasionai s d e preocu -
s e preocup a e m ve z d e tenta r prova r qu e a
m u gerente assistente snior tinha se quei- rao cognitiva utilizada para modificar a
pa o mai s realist a o u produtiva . Apesa r d e
a m e a a preocupant e poderi a nunc a aconte -
icln de i|uc ela era muito branda com os tendncia dos indivduos a interpretaes de
su a p r e o c u p a o acerc a d e se u desempenh o
cer . Est e ltim o u m foc o ma l dirigid o sobr e
in trios. A outra evidncia principal ameaa exageradas automticas de eventos
profissional , el a rarament e s e preocupav a i i i|tte ioda vez que ela tinha que enfren- negativos futuros durante seus episdios de
o conted o d a preocupa o qu e n o produ -
excessivament e e m faze r a s projee s d e ni problema de recursos humanos ela preocupao. ,:
zir efeito s teraputicos . Ap s completa r a
venda s par a su a loja . El a gerenciav a um a
busc a d e evidncias , o pacient e instrud o i entava hesitao, incerteza e ansie-
loj a altament e bem-sucedid a e consistente -
a gera r um a vis o alternativ a sobr e o tem a IJMili i|ue Rebecca achava que a fazia pare-
ment e atingi a sua s meta s d e venda s mensal .
d a preocupa o qu e represent e u m resulta - lecisa. Por outro lado, havia bastante
Entretanto , iss o poderi a muda r rapidamen -
d o provve l mai s realista . O terapeut a pod e i Hdeneia de que ela estava exagerando a Induo de preocupao
t e co m flutuae s n a economi a e contud o
acompanha r iss o co m um a anlis e d e cust o [Miibibilidade do pior resultado. Recente- e descatastrof izao
Rebecc a rarament e s e preocupav a co m o s
-benefci o (ve r Apndic e 6.3 ) par a refora i , ela leve uma situao com um fun-
nmero s d e sua s vendas . Po r outr o lado , el a
a s vantagen s d a interpreta o alternativa . hm.iii<> que contornou bem e que teve um Pela terceira ou quarta sesso, o terapeuta
s e preocupav a excessivament e sobr e s e seu s
i esuliado. Ironicamente, ela teve que cognitivo deve introduzir o conceito de in
funcionrio s a considerava m um a gerent e Naturalmente , important e acomp a ii com tuna outra situao na qual alguns duo de preocupao. Isso envolve instruir
competent e e habilidos a o u s e ele s a con - nha r a r e e s t r u t u r a o cognitiv a co m um a
I .tizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
I O S se queixaram de que o geren- o paciente a intencionalmente se preocupar
siderava m frac a e fci l d e manipular . Est a zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
taref a d e casa . Po r exemplo , sempr e qu e o
It iv.isientc snior, que achava que ela era com uma questo em particular por 5 a l()
pacient e comea r a s e preocupar, el e pod e
In In.nula, era na verdade muito agres- minutos na sesso. O indivduo encoraja
ri a registra r su a estimativ a d o pio r resultad o
i n i ii racional com os funcionrios sob sua do a verbalizar o processo de preocupao
e o resultad o alternativ o mai s realista . El e
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.18 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA lipi iviso. Alm disso, ela tinha recebido em voz alta para que o terapeuta seja capa/,
poderi a e n t o gera r um a list a d e raze s po r
Dentro das primeiras sesses ensine os indi- i' i h s positivas do gerente distrital so- de avaliar a qualidade da preocupao. An
qu e pensa r n o pio r um a estimativ a ex a
vduos com TAG a diferenciar suas preocu- bii N I I I S habilidades de recursos humanos. tes de iniciar a induo de preocupao, o
gerad a e irrea l d a amea a e raze s po r qu e
paes realistas ou produtivas de preocupa- Hniii interpretao alternativa foi desenvol paciente instrudo a fornecer duas avalia
o resultad o alternativ o mai s provvel . Un i
o crnica, excessiva e patolgica. i .l i 'Nunca se pode saber realmente o que coes em uma escala de (I a I00: "Se eu lhe
exercci o d e test e empric o d a hiptes e po
i pessoas pensam de voc. Portanto, preciso pedit para se preocupai com X | um tema de
 4 0 U zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
c l A l I K H l ( : K zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA II I zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
I AI'1A ( i I I . t I I I I V A I ' A l I A I I V . I I I A N : . I < >l I N I ) : . I I I A N ' .11 I I A I > l

preocupa o primrio ] agor a mesm o po r 1 0 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

um a variant e d a entrevist a d e catastroi/. a Clare: O fal o d e qu e c u lenh o cnce r metade do tempo de i n d u o fosse gasto
minutos, o quant o iss o fari a voc se senti r o (Davey , 2006 ; Vase y e Borkovec , 1992) , de mama . imaginando que ela fizera tratamento para
ansioso( a ) ? O quant o a preocupa o seri a in - na qua l o terapeut a continu a perguntando , terapeuta : l o qu e a preocup a mai s sobr e c n c e r de mama e estava se olhando no es
controlvel?" . O pacient e ent o instrud o a "O qu e o preocup a mai s acerc a d e [u m re - te r c n c e r d e mama ? pelho. Isso t a m b m incluiu a r e a o negativa
comea r a s e preocupa r e a tenta r s e preocu - sultad o d a preocupa o previament e men - i lare: Qu e e u precis e d e quimiote - de seu marido aos efeitos do seu tratamento e
pa r o mai s completament e possvel . O u seja , cionado]?" , at qu e o pacient e n o poss a rapi a e possivelment e d e um a seus p r p r i o s sentimentos de desespero. Isso
o exercci o d e preocupa o dev e continua r
mai s responder . Dev e se r fornecid a um a mastectomia . foi seguido por imaginar como ela realmente
at qu e o pacient e estej a totalment e focali -
descri o complet a d o pio r resultad terapeuta: O qu e a p r e o c u p a mai s e m re - enfrentaria ser uma sobrevivente de cncer
o a fi m
zad o e m pensamento s o u imagen s d o pio r
de qu e o s paciente s tenha m u m zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
roteiro da l a o a esse s t r a t a m e n t o s par a de mama usando o roteiro de descatastroli
resultad o possve l representad o n o tem a d a
catstrofe da preocupao qu e p o d e se r re - cncer ? z a o como referncia. zyxwvutsrqponmlkji
preocupao . S e o pacient e tive r dificuldad e
ferid o durant e sua s sesse s d e exposi o i lare: Qu e e u fiqu e r e a l m e n t e doent e
par a inicia r u m episdi o d e preocupao , o
preocupao . pel a quimioterapia , perc a me u
terapeut

perguntand

o o u quest
a pod

o
e

" O
ajuda

qu e

o preocupante
r a

e m
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] o
o
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indu

[ a situa
o

.
o terapeut
Ap s gera

a cognitiv
r o roteir

o e o pacient
o d e catastrofizao

e trabalha m
, cabel

repulsivo
o e

.
acab e co m u m corp o
D I R E T R IZ P A RA O T E R A P E U TA 10.20
Pa ra a um e ntar o c ontrole da preocupao e
i
em colabora o n a sess o desenvolvend o terapeuta: O qu e a preocup a mai s e m re -
de sc a t a st rofizar a ameaa da preocupao,
S e o pacient e tive r dificuldad e e m progredi r
u m plano de descatastrofizao (Crask e e la o ao s efeito s d o tratament o utiliza do um exerccio de induo de pre-
par a se u resultad o catastrfico , o terapeut a
Barlow , 2006 ; Ryg h e Sanderson , 2004) . sobr e se u corpo ? ocupao que utiliza roteiros de c a t a st rofi-
cognitiv o pod e estimula r iss o usand o a tc -

nic a d a flecha descendente : " O qu e seri a t o

Iss o e n v o l v e escreve r um a respost a hipotti - ' lare: Qu e m e u marid o s e divorci e d e zao e descatastrofizao pa ra e nc ora jar a
ca se o pio r c e n r i o realment e acontecer . O mi m porqu e esto u muit o feia ,
exposio a os re sulta dos m ais t e m idos pe lo
rui m o u preocupant e e m rela o quel e re -
terapeut a pod e declara r "Vamo s pensa r e m
indivduo.
qu e e u m e odei e e fiqu e grave -
sultado?" , e assi m po r diante . Ess e exercci o
alguma s ideias , u m plan o sobr e com o voc ment e deprimida .
de indu o d e preocupa o dev e se r prati -

cad o t r s o u q u a t r o veze s n a sess o ante s d e

lidari a co m ess e resultad o catastrfic o se terapeuta: Iss o parec e realment e terrvel ,
el e r e a l m e n t e acontecess e a voc" . O plan o ma s h a l g u m a cois a al m diss o
se r p r e s c r i t o com o um a taref a d e exposi o
de descatastrofiza o escrit o embaix o d o qu e a preocupa ?
Expresso de
entr e a s sesse s (ve r a seguir) . O objetiv o d o

exercci o d e indu o d e preocupa o entr e

roteir o d e catastrofiza o e dad o a o pacien - > 1, 11 c : N o , isso j muito r u i m , n o ? preocupao repetida
a s sesse s
t e par a refernci a futura . O terapeut a dev e i i . 1 1 H u ta: Certamente ! E n t o para v o c ,
pergunta r a o paciente , " O quant o o p i o r ce - Clare, a pior c a t s t r o f e que A e x p o s i o a ( o u e x p r e s s o de) preocupa
nri o parec e perturbado r vist a lu z d e se u v o c pode imaginar e m r e l a o o se t o r n o u u m componente importante
1. ensina r o s paciente s a utiliza r a exposi - plan o potencia l d e enfrentamento?" . Par a ao c n c e r que v o c a c a b a r dos tratamentos cognitivo-comportamentais
o preocupao , mai s d i s c u s s o sobr e descatastrofiza o ve r sozinha, d e p r i m i d a e c o m u m para TAG (p. ex., Borkovec et al., 2004;
2. fornece r evidnci a empric a d e qu e a Captul o 6 . corpo repulsivo. Voc pode re- Craske e Barlow, 2006; Rygh e Sanderson,
preocupa o mai s controlve l d o qu e A indu o d e preocupa o e a desca - almente se imaginar naquele 2004; Wells, 1997). O conceito baseado
supost o pel o pacient e e tastrofiza o s o ilustrada s n o cas o d e Cla - estado, v o c pode formar u m em u m procedimento de tratamento de
3. ajuda r o pacient e a aprende r qu e a preo - re , u m a mulhe r d e mei a idad e c o m TA G qu e quadro disso em sua mente? controle do e s t m u l o descrito p r i m e i r o por
cupa o meno s provocador a d e ansie - s e preocupav a c o m su a sade . Recentemen - i lare: Sim, tenho uma i m a g e m real Borkovec, W i l k i n s o n , Folenshire e Lerman
dad e e incontrolve l se as tentativa s d e t e el a t i n h a consultad o se u m d i c o devid o a de como eu ficaria e me sentiria ( 1 9 8 3 ) . Os i n d i v d u o s inicialmente i d e n t i l i
supress o d a preocupa o cessarem . preocupae s d e qu e pudess e te r c n c e r d e como u m a sobrevivente de c n - cavam seus pensamentos preocupantes e en-
mama . Se u mdic o pedi u um a mamografi a cer. t o estabeleciam u m p e r o d o p a d r o de 30
Ante s d e inicia r a indu o d e preocu - qu e apena s intensifico u a preocupa o d e minutos todos os dias para se envolver em
pa o necessri o qu e o r e s u l t a d o catastr - Clar e sobr e cncer . Par a determina r se u "re - () terapeuta cognitivo registrou em de- p r e o c u p a o . Se os i n d i v d u o s se pegassem
fic o o u o "pio r cenri o possvel " associad o sultad o mai s temido" , o terapeut a conduzi u i . i l l n " . .1 imagem de Clare de si mesma como preocupados qualquer o u t r a hora do dia,
co m a quest o preocupant e primri a sej a a seguint e entrevist a d e catastrofizao : I I I I I . I sobrevivente de cncer. Ele e n t o desen- eles deveriam adiar sua p r e o c u p a o para o
totalment e articulado . Com o u m fenmen o
I M I M U com ela u m roteiro de descatastrofi- p e r o d o de p r e o c u p a o prestando a t e n o
verbal-lingustico , a preocupa o pod e fun - Terapeuta : Clare , o qu e a preocup a po r te r M I , . I < > : como ela poderia lidar de forma mais a sua e x p e r i n c i a do m o m e n t o . Durante o
ciona r com o um a esquiv a d o processament o qu e faze r um a mamografia ? n \ i h \ i a com o c n c e r de mama. O roteiro foi p e r o d o de p r e o c u p a o , os i n d i v d u o s de-
emociona l d a situa o imaginad a temve l
Clare : Tenh o med o qu e o resultad o I' r . .ido nas e x p e r i n c i a s de duas mulheres viam utilizar s o l u o de problema para eli-
(Borkovec, 1994) . Po r essa razo , o resulta -
sej a positivo . i|tli Clare conhecia que tiveram c n c e r de minar suas q u e s t e s preocupantes. Borko
d o catastrfic o pod e toma r a form a d e um a
Terapeuta : E o qu e a preocup a e m rela o i i i m i . i O terapeuta e n t o fez Clare iniciar vec e colaboradores ( 2 0 0 4 ) consideravam o
imagem . Par a determina r o resultad o catas -
a u m resultad o positiv o d a ma - I I I I I . I i n d u o de p r e o c u p a o sobre c n c e r tratamento de controle do e s t m u l o um tipo
trfico , o terapeut a cognitiv o pod e utiliza r
mografia ? I l i ) minutos, garantindo que pelo menos de p r e v e n o de resposta na qual os incli-
 Quer esse contedo na
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