SEGURO DE ENFERMEDAD Y MATERNIDAD

ENFERMEDAD: Estado patolgico que disminuye o cancela las posibilidades

orgnico-funcionales de nuestro organismo.
CULES SON LOS SUJETOS DE ASEGURAMIENTO?
Artculo 84. Quedan amparados por este seguro:
I. El asegurado;
II. El pensionado por:
a) Incapacidad permanente total o parcial;
b) Invalidez;
c) Cesanta en edad avanzada y vejez, y
d) Viudez, orfandad o ascendencia;
III. La esposa del asegurado o, a falta de sta, la mujer con quien ha hecho
vida marital durante los cinco aos anteriores a la enfermedad, o con la que
haya procreado hijos, siempre que ambos permanezcan libres de
matrimonio. Si el asegurado tiene varias concubinas ninguna de ellas tendr
derecho a la proteccin. Del mismo derecho gozar el esposo de la
asegurada o, a falta de ste el concubinario, siempre que hubiera
dependido econmicamente de la asegurada, y renan, en su caso, los
requisitos del prrafo anterior;
IV. La esposa del pensionado en los trminos de los incisos a), b) y c) de la
fraccin II, a falta de esposa, la concubina si se renen los requisitos de la
fraccin III.
V. Los hijos menores de diecisis aos del asegurado y de los pensionados, en
los trminos consignados en las fracciones anteriores;
VI. Los hijos del asegurado cuando no puedan mantenerse por su propio
trabajo debido a una enfermedad crnica o discapacidad por deficiencias
fsicas, mentales, intelectuales o sensoriales, hasta en tanto no desaparezca la
incapacidad que padecen o hasta la edad de veinticinco aos cuando realicen
estudios en planteles del sistema educativo nacional;
VII. Los hijos mayores de diecisis aos de los pensionados por invalidez,
cesanta en edad avanzada y vejez, que se encuentren disfrutando de
asignaciones familiares, as como los de los pensionados por incapacidad
permanente, en los mismos casos y condiciones establecidos en el artculo
136;
VIII. El padre y la madre del asegurado que vivan en el hogar de ste, y
IX. El padre y la madre del pensionado en los trminos de los incisos a), b) y c)
de la fraccin II, si renen el requisito de convivencia sealado en la fraccin
VIII.
Los sujetos comprendidos en las fracciones III a IX, inclusive, tendrn derecho
a las prestaciones respectivas si renen adems los requisitos siguientes:
a) Que dependan econmicamente del asegurado o pensionado, y
b) Que el asegurado tenga derecho a las prestaciones consignadas en el
artculo 91 de esta Ley.
CULES SON LAS PRESTACIONES EN ESPECIE?
Artculo 91. En caso de enfermedad no profesional, el Instituto otorgar al
asegurado la asistencia mdico quirrgica, farmacutica y hospitalaria que sea
necesaria, desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo de cincuenta
y dos semanas para el mismo padecimiento.
Artculo 92. Si al concluir el perodo de cincuenta y dos semanas previsto en el
artculo anterior, el asegurado contina enfermo, el Instituto prorrogar su
tratamiento hasta por cincuenta y dos semanas ms, previo dictamen mdico.
Artculo 93. Las prestaciones en especie que seala el artculo 91 de esta Ley,
se otorgarn tambin a los dems sujetos protegidos por este seguro que se
mencionan en el artculo 84 de este ordenamiento. Los padres del asegurado o
pensionado fallecido, conservarn el derecho a los servicios que seala el
artculo 91 de la Ley.
CULES SON LAS PRESTACIONES EN DINERO?
Artculo 96. En caso de enfermedad no profesional, el asegurado tendr
derecho a un subsidio en dinero que se otorgar cuando la enfermedad lo
incapacite para el trabajo. El subsidio se pagar a partir del cuarto da del inicio
de la incapacidad, mientras dure sta y hasta por el trmino de cincuenta y dos
semanas. Si al concluir dicho perodo el asegurado continuare incapacitado,
previo dictamen del Instituto, se podr prorrogar el pago del subsidio hasta por
veintisis semanas ms.
Artculo 97. El asegurado slo percibir el subsidio que se establece en el
artculo anterior, cuando tenga cubiertas por lo menos cuatro cotizaciones
semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad. Los trabajadores
eventuales percibirn el subsidio cuando tengan cubiertas seis cotizaciones
semanales en los ltimos cuatro meses anteriores a la enfermedad.
Artculo 98. El subsidio en dinero que se otorgue a los asegurados ser igual
al sesenta por ciento del ltimo salario diario de cotizacin. El subsidio se
pagar por perodos vencidos que no excedern de una semana, directamente
al asegurado o a su representante debidamente acreditado.
Artculo 99. En caso de incumplimiento por parte del enfermo a la indicacin
del Instituto de someterse a hospitalizacin, o cuando interrumpa el tratamiento
sin la autorizacin debida, se suspender el pago del subsidio.
Artculo 100. Cuando el Instituto hospitalice al asegurado, el subsidio
establecido en el artculo 98 de esta Ley se pagar a l o a sus familiares
derechohabientes sealados en el artculo 84 de este ordenamiento.
MATERNIDAD: Son las prestaciones que se otorgan a la beneficiaria de este
seguro, con motivo del embarazo, alumbramiento y puerperio.
CULES SON LAS PRESTACIONES EN ESPECIE EN MATERNIDAD?
Artculo 94. En caso de maternidad, el Instituto otorgar a la asegurada durante
el embarazo, el alumbramiento y el puerperio, las prestaciones siguientes:
I. Asistencia obsttrica;
II. Ayuda en especie por seis meses para lactancia y capacitacin y fomento
para la lactancia materna y amamantamiento, incentivando a que la leche
materna sea alimento exclusivo durante seis meses y complementario hasta
avanzado el segundo ao de vida;
III. Durante el perodo de lactancia tendrn derecho a decidir entre contar con
dos reposos extraordinarios por da, de media hora cada uno, o bien, un
descanso extraordinario por da, de una hora para amamantar a sus hijos o
para efectuar la extraccin manual de leche, en lugar adecuado e higinico que
designe la institucin o dependencia, y
IV. Una canastilla al nacer el hijo, cuyo importe ser sealado por el Consejo
Tcnico.
CULES SON LAS PRESTACIONES EN DINERO EN MATERNIDAD?
Artculo 101. La asegurada tendr derecho durante el embarazo y el puerperio
a un subsidio en dinero igual al cien por ciento del ltimo salario diario de
cotizacin el que recibir durante cuarenta y dos das anteriores al parto y
cuarenta y dos das posteriores al mismo. En los casos en que la fecha fijada
por los mdicos del Instituto no concuerde exactamente con la del parto,
debern cubrirse a la asegurada los subsidios correspondientes por cuarenta y
dos das posteriores al mismo, sin importar que el perodo anterior al parto se
haya excedido.
Artculo 102. Para que la asegurada tenga derecho al subsidio que se seala
en el artculo anterior, se requiere:
I. Que haya cubierto por lo menos treinta cotizaciones semanales en el perodo
de doce meses anteriores a la fecha en que debiera comenzar el pago del
subsidio;
II. Que se haya certificado por el Instituto el embarazo y la fecha probable del
parto, y
III. Que no ejecute trabajo alguno mediante retribucin durante los perodos
anteriores y posteriores al parto. Si la asegurada estuviera percibiendo otro
subsidio, se cancelar el que sea por menor cantidad.
Artculo 103. El goce por parte de la asegurada del subsidio establecido en el
artculo 101, exime al patrn de la obligacin del pago del salario ntegro a que
se refiere la fraccin V del artculo 170 de la Ley Federal del Trabajo, hasta los
lmites establecidos por esta Ley
QU ES REGIMEN FINANCIERO? Artculo 105. Los recursos necesarios
para cubrir las prestaciones en dinero, las prestaciones en especie y los gastos
administrativos del seguro de enfermedades y maternidad, se obtendrn de las
cuotas que estn obligados a cubrir los patrones y los trabajadores o dems
sujetos y de la contribucin que corresponda al Estado.
Artculo 106. Las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y
maternidad, se financiarn en la forma siguiente:
I. Por cada asegurado se pagar mensualmente una cuota diaria patronal
equivalente al trece punto nueve por ciento de un salario mnimo general diario
para el Distrito Federal;
II. Para los asegurados cuyo salario base de cotizacin sea mayor a tres veces
el salario mnimo general diario para el Distrito Federal; se cubrir adems de
la cuota establecida en la fraccin anterior, una cuota adicional patronal
equivalente al seis por ciento y otra adicional obrera del dos por ciento, de la
cantidad que resulte de la diferencia entre el salario base de cotizacin y tres
veces el salario mnimo citado, y
III. El Gobierno Federal cubrir mensualmente una cuota diaria por cada
asegurado, equivalente a trece punto nueve por ciento de un salario mnimo
general para el Distrito Federal, a la fecha de entrada en vigor de esta Ley, la
cantidad inicial que resulte se actualizar trimestralmente de acuerdo a la
variacin del ndice Nacional de Precios al Consumidor.
Artculo 107. Las prestaciones en dinero del seguro de enfermedades y
maternidad se financiarn con una cuota del uno por ciento sobre el
salario base de cotizacin, que se pagar de la forma siguiente:
I. A los patrones les corresponder pagar el setenta por ciento de dicha cuota;
II. A los trabajadores les corresponder pagar el veinticinco por ciento de la
misma, y
III. Al Gobierno Federal le corresponder pagar el cinco por ciento restantes.
Artculo 108. Las aportaciones del Gobierno Federal sern cubiertas en pagos
mensuales iguales, equivalentes a la doceava parte de la estimacin que
presente el Instituto para el ao siguiente a la Secretara de Hacienda y Crdito
Pblico, en el mes de julio de cada ejercicio. En el caso de que en un
cuatrimestre la inflacin sea cuatro puntos porcentuales mayor o menor a la
prevista en dichos clculos, se harn las compensaciones preliminares
correspondientes antes de que termine el siguiente bimestre, realizndose los
ajustes definitivos, en base a la inflacin real anual, durante el mes de enero
del ao siguiente.
CONSERVACION DE DERECHOS: Artculo 109. El asegurado que quede
privado de trabajo remunerado, pero que haya cubierto inmediatamente antes
de tal privacin un mnimo de ocho cotizaciones semanales ininterrumpidas,
conservar durante las ocho semanas posteriores a la desocupacin, el
derecho a recibir, exclusivamente la asistencia mdica y de maternidad,
quirrgica, farmacutica y hospitalaria que sea necesaria. Del mismo derecho
disfrutarn sus beneficiarios.
MEDICINA PREVENTIVA: Artculo 110. Con el propsito de proteger la salud
y prevenir las enfermedades y la discapacidad, los servicios de medicina
preventiva del Instituto llevarn a cabo programas de difusin para la salud,
prevencin y rehabilitacin de la discapacidad, estudios epidemiolgicos,
produccin de inmunobiolgicos, inmunizaciones, campaas sanitarias y otros
programas especiales enfocados a resolver problemas mdico-sociales.