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3.Protocolo de cirurgia
6.Protocolo de anestesia
9.Protocolo de imunossupresso
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Radiografia de trax;
Caso indicado, os pedidos de urocultura sero encaminhados ao centro
cirrgico para que sejam colhidos aps sondagem vesical.
3. Avaliao mdica e preenchimento da folha verde, como se segue:.
3.1. A informao sobre priorizao est disponvel no impresso da Secretaria
da Saude.
3.2. A informao sobre a prova cruzada est disponvel no fax emitido pelo
laboratrio de Imunogentica (confirmar negatividade e posio na lista).
3.3. As informaes sobre PRA, HLA, mismatches e data do ltimo soro consta
no fax emitido pelo laboratrio de Imunogentica
3.4. O HLA do doador est disponvel no fax do laboratrio de Imunogentica e
o HLA do receptor est disponvel no impresso da Secretaria da Saude.
3.5. Os dados do doador esto disponveis no impresso de notificao do
doador.
4. Caso o paciente tenha um medico assistente, este deve ser comunicado.
5. Em todas as ocasies, uma vez de posse de todas as informaes, incluindo
anamnese e exame fsico, contactar o coordenador de sobreaviso e discutir o
caso.
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
3. PROTOCOLO DE CIRURGIA
Preparo do Receptor
Posicionamento
- Decbito dorsal com extenso de cerca de 10o
Preparo
- Tricotomia na sala cirrgica com aparelho eltrico de lmina
descartvel
- Degermao do abdome e genitais com clorexidina
- Secagem com compressa estril
Sondagem vesical
Material
- Sonda Foley 3 vias nmero 18 ou 20 Fr
- Equipo de irrigao vesical
- Extensor do equipo de 120cm
- Bolsa coletora sistema fechado
- 2 seringas 20ml
- gua destilada (10ml)
- Lidocana gel 2%
- Campo ou compressas estreis
- Luva estril
Sondagem
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Inciso
- A inciso utilizada na rotina a paramediana externa arciforme em
direo ao pbis.
Caso o paciente seja submetido a transplante duplo rim-pncreas a inciso deve
ser a mediana com acesso ao retroperitneo via pararretal interna.
Inciso
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Alteraes na musculatura
Alteraes na mucosa
Condies do ureter nativo
- Iniciam-se as anastomose vasculares
Anastomoses vasculares
A escolha do local das anastomoses depende das condies dos vasos do
receptor e do enxerto.
Artria principal
Veia renal
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Ureteropielo 4 semanas
Ureterouretero
Lich-Gregoir 2 semanas
Leadbetter-Politano
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Sonda Vesical
Lich-Gregoir 4 dias
Leadbetter-Politano 7 dias
Ureteropielo 7 dias
Doador vivo
Preparo do doador
Sondagem vesical
Material
- Sonda Foley 2 vias nmero 14 ou 16
- Bolsa coletora sistema fechado
- 2 seringas 20ml
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Inciso
Utilizamos na rotina a inciso lombar anterior com cerca de 6 a 10 cm em
direo a extremidade da 12 vrtebra lombar. A angulao e tamanho variam
de acordo com caractersticas do doador.
Manter o rim sem alteraes com o doador Retira-se o rim com irregularidades arteriais, cistos, pequenos
clculos ou leses benignas (ex: angiomiolipomas)
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Perfuso em banco
Imediatamente aps a retirada do rim,deve-se
iniciar a perfuso pela artria renal. Utilizamos soluo
gelada de Soltran/Eurocollins a uma altura que no
deve ultrapassar uma coluna de liquido de 90cm. Caso
haja mais de uma artria inicia-se a perfuso pela
principal e aps pelas outras artrias at o completo
clareamento do rim. No momento da perfuso deve-se
realizarcuidadosa inspeo renal observando
eventuaisleses, reas que no perfundem
adequadamente, leses arteriais e venosas.
Cirurgia em banco
Na presena de mltiplas artrias algumas vezes torna-se necessria a
cirurgia em banco para facilitar o implante do enxerto. Artrias duplas muito
prximas ou no caso de bifurcao precoce a anastomose latero-lateral em
cano de espingarda facilita o implante e aumenta o stio arterial, diminuindo a
chance de eventuais complicaes.
No caso de artrias polares inferiores a distncia em relao a artria
principal torna a anastomose latero-lateral inadequada pois ocorre angulao
das artrias. Nesse caso, a melhor opo a realizao de duas anastomoses
separadas; inicialmente a artria principal e aps a reperfuso a anastomose da
artria polar inferior.
Polares superiores pode ser ligadas caso sua rea de perfuso seja
pequena e sua manuteno comprometa a artria principal.
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Anastomose arteriais
separadas na ilaca
comum e ilaca externa
devido a distncia dos
vasos
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Doador cadver
Acondicionamento dos rins
Inspeo renal
A cuidadosa inspeo renal deve ser realizada logo aps a retirada dos
rgos do doador falecido. O aspecto do parnquima renal, a perfuso e
descrio de eventuais leses devem ser realizadas no momento da retirada
para informao nas centrais de captao. A biopsia de leses suspeitas logo
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
O rim direito possui uma artria renal muito longa, desproporcional a veia;
portanto, o uso de patch de aorta torna-se mais difcil, mesmo utilizando cirurgias
em banco para alongamento da veia renal direita.
Quando h informaes sobre os receptores e os rins no apresentem
alteraes, optamos por utilizar o rim esquerdo no paciente mais obeso pelas
dificuldades relacionadas ao excesso de peso.
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Avaliao urolgica:
uretrocistografia miccional: anria prolongada, doena de base
indeterminada em pacientes jovens;
avaliao prosttica em homens acima 45 anos: PSA.
Avaliao coronariana:
Pacientes assintomticos ou sem evento coronariano prvio, com
fatores de risco: testes no invasivos - cintilografia miocrdica com
MIBI-dipiridamol, ecocardiograma com stress farmacolgico.
Pacientes sintomticos, com evento coronariano prvio (IAM, angina,
RM), IRC secundria a nefropatia diabtica: cateterismo cardaco.
Doena vascular:
US doppler artrias e veias ilacas e femorais: exame fsico alterado,
priorizaes, histria de passagem de cateter em veias femorais,
retransplante, pacientes acima de 55 anos.
Arteriografia aorta abdominal, ilacas e femorais: alterao no US
doppler, pacientes com doena vascular sistmica com indicao
de cateterismo cardaco.
Doena cerebrovascular:
Fatores de risco e quadro clnico: Doppler ou angiografia de
cartidas.
Hepatites virais:
Encaminhado para ambulatrio de Gastro-hepatites Unifesp/EPM
para acompanhamento e liberao.
Trombofilia:
Antecedente de abortamento, perda de acesso vascular ou
trombose venosa: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico.
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Avaliao ginecolgica:
Colpocitologia onctica para mulheres com vida sexual ativa.
Mamografia ou US mamas para mulheres acima de 40 anos.
TERCEIRA CONSULTA
Checado rotina diagnstica do receptor e doador, sendo analisados
necessidade de outros exames complementares. Caso receptor apto para
realizao do transplante e doador sem contra-indicaes pela avaliao
realizada, solicitado ento 2 tipagem HLA e prova cruzada contra linfcitos T e
B e Tomografia computadorizada de abdome total e pelve, com contraste
endovenoso e reconstruo arterial (angioCT) e sistema coletor (uroCT).
QUARTA CONSULTA
Avaliao da angioCT e uroCT e da e prova cruzada contra linfcitos T e B e
painel. Marcao da data provvel do transplante, com nova explicao sobre
o procedimento, anestesia, riscos e complicaes, alm de orientao sobre
suspenso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios previamente
cirurgia e orientao quanto ao uso do anti-helmntico.
Consulta com assistente social para orientaes gerais para internao, entrega
da solicitao de autorizao para o Ministrio Pblico.
Agendamento de ltima consulta para entrega do Ministrio Pblico, verificao
de infeces ativas ou hemotransfuses no perodo.
SITUAES ESPECIAIS PARA O DOADOR
Histria familiar de diabetes e/ou glicemia de jejum limtrofe: glicemia 2hs
aps sobrecarga oral;
Leucocitria: urocultura com antibiograma;
Hematria glomerular isolada: bipsia renal percutnea, com realizao de
microscopia ptica, imunofluorescncia e microscopia eletrnica;
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6. PROTOCOLO DE ANESTESIA
6.1. CANDIDATOS A NEFRECTOMIA - DOADOR
Identificao do paciente;
Avaliao pr-anestsica, determinao do ASA, confirmao de
tempo de jejum e exames diagnsticos;
Orientao do paciente quanto ao procedimento;
Checagem de aparelho de anestesia, monitores, mscara facial, cnula
de guedel, material de intubao (laringoscpio, fio guia e cnula) e
drogas anestsicas;
Teste do aspirador;
Encaminhamento do paciente sala cirrgica;
Monitorizao (oxmetro, presso no-invasiva capngrafo e
cardioscpio) e acesso venoso preferencialmente em membro superior
(extracath 18);
Realizao de anestesia Peridural ao nvel da transio traco-lombar,
com Bupivacana 0,25% com vasoconstrictor (10 a 15 ml) e Morfina (1 a
2mg);
Pr-oxigenao, induo anestsica e intubao oro-traqueal;
Proteo ocular;
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
DOADOR:
O planto de enfermagem da RPA comunica ao planto de enfermagem do
andar sobre a transferncia do doador.
O doador chega ao POI com monitorao no invasiva de sinais vitais;
Avaliao mdica do paciente, com nfase em: status hemodinmico,
diurese horria, nvel de conscincia e funo ventilatria, ferida operatria;
Confeco da prescrio mdica de POI (padronizada segundo rotina da
unidade), (ANEXO C)
Pedido de Hb/Ht 4/4h (2 amostras)
Conferncia da folha de cirurgia e anotao, em campo especfico da folha
verde, sobre o lado da nefrectomia realizada. Se houve mudana em relao
ao lado planejado, este dever ser anota na folha verde.
Sero monitoradas e anotadas, pela equipe de enfermagem, as seguintes
variveis:
o Presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, oximetria, escore
de dor, diurese horria e balano horrio de perdas e ganhos.
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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DOADOR:
Prescrio de dieta leve
Analgesia
Retirada de sonda vesical e acessos vasculares
Passadas as primeiras 12h, caso o paciente esteja bem acordado, pode
deambular de forma assistida. Evitar retirar ou molhar o curativo antes de
completar 24h, exceto se houver necessidade de troca do curativo por
sangramento.
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DOADOR
Na ausncia de intercorrecias, o doador recebe alta hospitalar no 2 dia de ps-
operatrio.
7.4 Dias subsequentes at a alta hospitalar
Peso dirio em jejum.
Conferncia de sinais vitais (anotar na folha verde).
Monitorizao de nvel sanguneo dos inibidores de calcineurina: coleta duas
vezes por semana.
Retirada de dreno abdominal, se houver, a critrio da equipe cirrgica.
Retirada do cateter de duplo jota, se houver, a critrio da equipe cirrgica
o paciente dever receber alta com a data j marcada.
Orientao de alta multiprofissional integrada no caderno verde
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7. 5. Analgesia ps operatria
A analgesia ps operatria seguir protocolo especfico. De modo geral, todos os
pacientes recebem analgesia fixa (pelo menos analgsico no opiide) no
perodo ps operatrio.
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Padro respiratrio com relao PaO2/FiO2 > 300 por no mnimo 24 horas
Ausncia de sinais de infeco ativa ou SIRS h no mnimo 24 horas
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9. PROTOCOLO DE IMUNOSSUPRESSO
Intraoperatrio:
Medicao: Metilprednisolona 1g (EV)
Indicao: TODOS OS RECEPTORES DE TRANSPLANTE RENAL
Dentro de 24h aps o transplante:
Indicaes e Medicaes:
1. Receptores de DOADOR VIVO HLA idntico (HLA - I), receptores com PRA <
50%:
Prednisona 0,5 mg/kg (dose mxima 30 1x/dia
mg)
Ciclosporina 5 mg/kg 1x/dia
Azatioprina 2 mg/kg 1x/dia
2. Receptores de DOADOR VIVO HLA idntico (HLA - I), receptores com PRA >
50%:
Prednisona 0,5 mg/kg (dose mxima 30 1x/dia
mg)
Ciclosporina 5 mg/kg 2x/dia
Azatioprina 2 mg/kg 1x/dia
3. Demais receptores de DOADOR VIVO, com PRA < 50% (HLA II ou HLA III):
Prednisona 0,5 mg/kg (dose mxima 30 1x/dia
mg)
Tacrolimo 0,15 mg/kg 2x/dia
Azatioprina 2 mg/kg 1x/dia
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DOADOR
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RECEPTOR
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b. Procedimento:
Localizao do rim por ultrassonografia. Programao do local de insero de
agulha plo superior, distante do hilo renal;
Antissepsia da pele com clorexidina;
Anestesia local da pele e tecido celular subcutaneo;
Bipsia renal propriamente dita. Retirada do fragmento da agulha e
acondicionamento apropriado da amostra;
Compresso manual imediata da regio biopsiada por, no mnimo, 10 minutos;
Repouso com compresso sobre a regio biopsiada e observao do
paciente:
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
- Registro de incidentes
2.Rotina de admisso do candidato - Nmero de pacientes: contactados,
a receptor com doador falecido convocados, sem condies clnicas,
recusas, no localizados / com relao
ao nmero de pacientes transplantados
- Sucesso cirrgico (livre de
complicaes tcnicas)
3.Protocolo de cirurgia - Sucesso cirurgia doador
- Registro de incidentes
- Adeso ao protocolo de cirurgia
segura
4.Rotina ambulatorial de avaliao
-Tx intervivos cancelados
pr transplante do receptor
9.Protocolo de imunossupresso
inicial -Registro de incidentes
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Histrico de Revises
Data da
Vers Data da Descrio das
Prxima Revisores Aprovadores
o Reviso alteraes
Reviso
Formalizao do Dr.Jos Osmar Medina Dra. Patricia
1 23/07/2010 jul/2010
Protocolo Pestana Albuquerque
Reviso obrigatria sem Dr.Jos Osmar Medina Dra. Patricia
1 Jul/2010 Jul/2012
alterao de contedo Pestana Albuquerque
Mudana da logstica
da convocao, troca
de PVPI por Clorexidine,
sugesto de dilise
Mdico responsvel pela
candidatos pr-tx,
equipe de Transplante, Gerncia Mdica
2 Mar/2013 Mar/2015 considerao pacientes
Prof. Dr. Jos Osmar Dra. Tain de Sandes
recebendo aas, manter
Medina Pestana
curativo 24hs,Incluso de
informaes sobre
intervenes da equipe
multiprofissional.
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MANUAL DE PROCEDIMENTOS
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