ACTIVIDADES PREVENTIVAS CARDIOVASCULARES.

AUTOR.
Antonio Maiques Galn.
Mdico de Familia.
Centro de Salud de Manises.
Departamento 7
Valencia.
OBJETIVOS.

1. Conocer los criterios de seleccin de las actividades preventivas.

2. Comprender la gradacin de la recomendacin.
3. Aplicar los criterios de seleccin y la gradacin de la recomendacin a las actividades
preventivas cardiovasculares.
4. Desarrollar los mtodos de aplicacin de las actividades preventivas cardiovasculares
en los centros de salud.
OBJETIVOS.

La prolongacin de la calidad y cantidad de vida es el objetivo fundamental de la

prevencin. La aplicacin de las actividades preventivas cardiovasculares pretende
evitar las enfermedades y la muerte de origen cardiovascular y, en ltima instancia, la
mortalidad total.
Las actividades preventivas se dividen en actividades de cribado, consejo e
inmunizaciones y quimioprofilaxis. Se entienden por cribado la aplicacin a personas
asintomticas de una prueba diagnstica con objeto de detectar precozmente la
presencia de enfermedad o factores de riesgo; el consejo modifica en sentido favorable
conocimientos, actitudes y comportamientos dentro del mbito sanitario; mientras que
la inmunizacin o quimioprofilaxis supone la utilizacin de frmacos o productos
biolgicos para reducir el riesgo de enfermar.

CRITERIOS DE SELECCIN ACTIVIDADES PREVENTIVAS.

La deteccin precoz de una enfermedad no es siempre sinnimo de prevencin. En

ocasiones, un conocimiento ms rpido del diagnstico de una enfermedad slo aade
aos de enfermedad ya que no se puede modificar su historia natural con el tratamiento
(por ejemplo, la prctica de una radiografa de trax para la prevencin del cncer de
pulmn). Para que una actividad sea considerada preventiva, debe cumplir una serie de
condiciones de seleccin que garanticen el objetivo ltimo de aumentar la cantidad o
calidad de vida. La US Preventive Services Task Force ha establecido las siguientes
condiciones:

1.) En cuanto a la importancia de la enfermedad a prevenir.

a.) El proceso a prevenir debe tener un efecto significativo sobre la
calidad y la cantidad de vida.
b.) La incidencia en la poblacin del proceso morboso a prevenir debe ser
lo suficientemente alto para justificar el coste econmico.
2.) En cuanto a las pruebas de cribado.
a.) Los pruebas diagnsticas deben ser aceptadas fcilmente por las
personas a las que se las piensa aplicar y por los profesionales sanitarios
(aceptabilidad) y su costo econmico debe ser razonable.
b.) Eficacia de las pruebas de deteccin o validez o ausencia de error
sistemtico. Deben ser los suficientemente sensibles, especficas y con un
valor predictivo positivo alto.
c.) Reproducibilidad o ausencia de dispersin en una serie de mediciones.
La falta de reproducibilidad se halla estrechamente ligada al concepto de
error aleatorio. La variacin biolgica, la fiabilidad del instrumento de
medida y la variabilidad intraobservador e interobservador son las
principales fuentes de variabilidad de las pruebas.
d.) Eficacia de la deteccin precoz. La deteccin y el tratamiento antes del
momento en el que se detectara por sus manifestaciones clnicas debe
reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad. Es decir, el
tratamiento durante la fase asintomtica debe obtener un resultado mejor
que el que realizado durante la fase sintomtica de la enfermedad.
3.) En cuanto al consejo mdico.
 a.) Eficacia del consejo mdico. El consejo mdico debe ser eficaz para
reducir el riesgo que supone para la salud el hbito de vida hacia el cual
va dirigido el consejo.
b.) Eficacia de la reduccin del riesgo. La reduccin del riesgo
conseguido por medio del consejo mdico debe ser lo suficientemente
importante como para disminuir la morbimortalidad.

CLASIFICACIN.

Las actividades preventivas cardiovasculares quedaran divididas en los siguientes

apartados:
a.) Cribados.
- Cribado de la hipertensin arterial.
- Cribado de la hipercolesterolemia.
- Cribado de la obesidad.
- Electrocardiograma en personas asintomticas
b.) Consejo mdico.
- Consejo para prevenir o abandonar el consumo de tabaco.
- Consejo para incrementar la actividad fsica.
- Consejo diettico.
- Consejo para reducir el consumo excesivo de alcohol.
b.) Quimioprofilaxis.
- Aspirina para prevenir la enfermedad cardiovascular.

FUERZA DE LA RECOMENDACIN

La fuerza de la recomendacin de una actividad preventiva se clasifica en 5 grados

segn se muestra en la tabla 1.

La calidad de la evidencia depende del diseo del estudio y supone uno de los puntos
ms importantes para graduar la fuerza de la recomendacin. La clasificacin de la
calidad de la evidencia segn la U.S. Task Preventive Task Force sigue el esquema de la
tabla 2.

Aunque la calidad de la evidencia es uno de los aspectos ms influyentes en la

clasificacin de la fuerza de la recomendacin, no es el nico. Por ejemplo, el cribado
del cncer de crvix mediante la prueba de Papanicolau en mujeres sexualmente activas
no existe ningn ensayo clnico que demuestre la calidad I de la evidencia, sin embargo,
es una actividad tan clsica en los programas de prevencin que, a pesar de una calidad
II.2, justifica la clasificacin en una programa preventivo. Otro ejemplo, la calidad y la
duracin de los ensayos clnicos sobre las actividades de consejo no pueden competir
con frmacos debido a un presupuesto inferior y a aspectos metodolgicos relacionados
con las caractersticas de la intervencin, fundamentalmente para la definicin del grupo
control.
GUAS CLNICAS PREVENTIVAS.

Las gua clnica preventiva ms influyente en Espaa es el Programa de Actividades

Preventivas y de Promocin de la Salud de la Sociedad Espaola de Medicina de
Familia y Comunitaria. Las primeras reuniones se realizaron en diciembre de 1987 y
desde entonces se han ido elaborando recomendaciones bienales, publicndose la ltima
en el ao 2007. El objetivo ms importante de este programa es integrar las actividades
preventivas con el resto de las tareas habituales de los centros de salud. Sus
recomendaciones han sido adoptadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo y las
Comunidades Autnomas, entre ellas la Valenciana dentro de los Exmenes del Adulto
Sano.
Las guas Canadian Task Force (disponible en www.cmaj.ca ) y la US Preventive
Services Task Force (disponible en www.ahrq.gov) son las guas de referencia
internacional. Sin embargo, En 1975 Frame y Carlson realizaron la primera revisin
crtica de los exmenes de salud estableciendo una serie de criterios que tenan que
cumplir las actividades preventivas para justificar su aplicacin en personas sanas.
La Canadian y la US Preventive Task Force clasificaron la fuerza de la recomendacin
de una forma semejante a la presentada en la tabla 1, pero para los canadienses el grado
D sera si la evidencia es moderada para no recomendar y el grado E si es fuerte en
contra de la actividad.
La tabla 3 muestra la gradacin de las recomendaciones cardiovasculares segn la US
Preventive Services Task Force y la Canadian Task Force.

Algunas actividades presentan una concordancia entre ambas, como por ejemplo, el
cribado de la hipertensin arterial u obesidad, el consejo para abandonar el consumo de
tabaco o dietetico en hipercolesterolemia. Existen actividades con recomendacin
discrepante; as, generalmente una gua lo grada como C o I, mientras que otra como B
o A. Entre estas se encuentran el cribado de la hipercolesterolemia, de la diabetes en
adultos asintomticos, el consejo para incrementar la actividad fsica o la aspirina en
prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. Hay unanimidad en considerar el
ECG en pacientes asintomticos como una actividad para no incluir como cribado
preventivo. De hecho, la US Preventive Task Force encuentra que su aplicacin puede
tener ms efectos perjudiciales que beneficiosos en pacientes con un riesgo
cardiovascular bajo y la califica de D.

MTODOS DE INTEGRACIN DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS

CARDIOVASCULARES EN LA PRCTICA CLNICA

Existen dos estrategias complementarias para actuar sobre la poblacin objetivo de las
actividades preventivas: la estrategia poblacional y la estrategia individual de alto
riesgo. La estrategia poblacional e individual rinden juntas una relacin coste -
beneficio mayor cuando se emplean conjuntamente.
Estrategia poblacional.
La estrategia poblacional persigue disminuir el nivel medio de los factores de riesgo de
la poblacin, es decir, conseguir el desplazamiento hacia la izquierda de la curva de
distribucin, en este caso de la presin arterial, colesterol o glucemia. La zona central de
la distribucin es donde ocurren la mayora de los eventos cardiovasculares, obteniendo
un beneficio muy alto en trminos de salud pblica.
Se lleva a cabo por medio de medidas poltico - legales (institucionales) y de educacin
para la salud (consejos o campaas dirigidas a la poblacin), sin que sea necesario
conocer los valores de los factores de riesgo de cada individuo.
Estrategia de alto riesgo.
Consiste en identificar a las personas con un alto riesgo de padecer una enfermedad
mediante la utilizacin de una entrevista clnica, cuestionarios o pruebas diagnsticas.
La estrategia de alto riesgo obtiene el mximo beneficio preventivo en este grupo de
personas, pero escasos en el resto de la poblacin sin riesgo elevado. Para su aplicacin
existen, fundamentalmente, dos modalidades:
1. Cribados masivos. Estos tienen como poblacin diana todos las personas de un
determinado grupo de edad o ocupacin laboral. Por ejemplo, los cribados en
neonatologa, escuelas o fbricas. Otro ejemplo de esta modalidad seran los
Exmenes de Salud del Adulto de la Consellera de Sanitat de la Generalitat
Valenciana cuando envi una carta a todas las personas mayores de 40 aos.
2. Deteccin oportunista, bsqueda activa de casos o case finding. Esto significa
aprovechar cualquier motivo de consulta del paciente para aplicar las actividades
preventivas recomendadas para su edad y sexo. Se llevara a cabo en las consultas de
atencin primaria de los centros de salud, tanto por mdicos como por el personal de
enfermera.

EXMENES DE SALUD DEL ADULTO

No hace mucho se estableca que el futuro de la prevencin pasa por el impulso y

desarrollo de la deteccin oportunista. Sin embargo, actualmente, se puede afirmar que
la escasa disponibilidad de tiempo en la consulta del mdico y las mltiples consultas
(pacientes sin cita, consultas urgentes, avisos domicilio urgentes) que se pueden recibir
durante ese periodo hace casi imposible la realizacin de una actividad, como es la
prevencin, sin demanda del paciente. Por eso, si se quiere incrementar el cribado de los
factores de riesgo es importante dedicar un tiempo especfico para esta actividad fuera
de la consulta a demanda.
El cribado de la hipertensin arterial y de la diabetes constituyen indicadores de los
objetivos de los departamentos sanitarios, as como, el porcentaje de exmenes de salud
del adulto realizados. De esta forma, son actividades complementarias que pretenden
incentivar las actividades preventivas e integrarlas en las tareas propias de los centros de
salud.
Los exmenes de salud del adulto estn basados en las recomendaciones del PAPPS y
constan de actividades consideradas A o B por la US Preventive Task Force o la
Canadian Task Force (tabla 3). La pgina Web de la Consellera (san.gva.es/cas/prof)
contiene las actividades preventivas de los exmenes de salud y especficamente las
relacionadas con la prevencin cardiovascular.
CONSEJO PARA INCREMENTAR LA ACTIVIDAD FSICA.

Frecuencia: Cada 2 aos

Definiciones:
- Activo: alcanza un gasto calrico diario de 3.000 Kcal. o superior, o hace ejercicio o
deporte con las caractersticas de duracin, frecuencia e intensidad recomendadas (1).
- Parcialmente activo: realiza algn tipo de ejercicio o deporte pero no con las
caractersticas de duracin, frecuencia e intensidad recomendadas
- Inactivo: no realiza ningn tipo de ejercicio o deporte ni alcanza un gasto calrico
diario de 3.000 Kcal. o superior

(1) Caractersticas de duracin, frecuencia e intensidad recomendadas

A Actividad laboral que ocasione un gasto de 3.000 Kcal. /da

B 30 minutos o ms de actividad fsica (AF) moderada-intensa la mayora de los
das de semana (subir escaleras, trabajos caseros, jardinera, baile, caminar).
C Ejercicio o deporte aerbico en tiempo libre al menos 3 veces no consecutivas
por semana con una duracin mnima cada sesin de 40 minutos y con una
intensidad que produzca una frecuencia cardiaca del 60-85% de la mxima
terica

Intervenciones:
- Activo: consejo de refuerzo o mantenimiento.
- Parcialmente activo: consejo de aumento para alcanzar las caractersticas de duracin,
frecuencia e intensidad recomendadas.
- Inactivo: consejo de aumento para alcanzar las caractersticas de duracin, frecuencia
e intensidad recomendadas.
En cualquier caso la recomendacin se adaptar a la situacin clnica, social, laboral y
preferencias del usuario. En los pacientes con patologa de base se adaptarn las
recomendaciones a las propias de su patologa.
Criterios de derivacin al mdico: Pacientes de riesgo por su situacin clnica.

CONSEJO PARA REDUCIR CONSUMO DE ALCOHOL

Frecuencia: Cada 2 aos

Definiciones:
- Consumo alto: entre 170-280 g/ semana en varn y entre 110-170 g/semana en mujer.
- Consumidor de riesgo: ms de 280 g/semana en varn y ms de 170 g/semana en
mujer o ms de 50 g/da una o ms veces al mes
Intervenciones:
Cuantificacin de la ingesta: habitualmente el bebedor de riesgo sin desviaciones
conductuales no tiene percepcin de estar transgrediendo un lmite y no suele ocultar el
consumo a su mdico o enfermera en el contexto de una entrevista en un clima de
confianza y cordialidad.
Se aconseja la cuantificacin semanal por la tendencia a que el consumo se concentre o
aumente en los fines de semana tanto en bebedores ocasionales como en bebedores
diarios.
Criterios de derivacin al mdico.
Consumo alto o de riesgo
CONSEJO PARA ABANDONAR DEL TABAQUISMO

Frecuencia: Cada 2 aos

Definiciones:
- Fumador: fuma diariamente cualquier cantidad de cigarrillos durante el ltimo mes o
persona que responde afirmativamente a la pregunta fuma usted?
- Ex Fumador: Al menos 6 meses continuados sin fumar.
Intervenciones:
- Actuacin en funcin de la fase de cambio conductual.
- Consejo claro, personalizado, resaltando los aspectos positivos.
- Uso de sistemas de registro especficos o de recordatorios en las historias clnicas.
- Programacin de actividades de seguimiento (visitas o llamadas telefnicas) en las
primeras dos semanas despus de dejar de fumar, que es el periodo de mayor riesgo para
las recadas.
- Utilizacin de guas y de otros materiales de autoayuda.
- Uso de frmacos complementarios al consejo.
Criterios de derivacin al mdico:
Fumadores con dependencia al tabaco que se encuentren en fase de accin para el
cambio.

CRIBADO DE LA HIPETENSIN ARTERIAL

Medicin:
Presin arterial.
Frecuencia:
- Antes de los 14 aos: 1 medicin
- De 14 hasta los 40 aos: cada 4 o 5 aos
- De 40 aos sin lmite de edad: Cada 2 aos
Definiciones:
Se considera hipertensin arterial cuando la presin arterial es 140 mmHg de sistlica
o 90 mmHg de diastlica. Si la primara toma es 140/90 mmHg, se debe medir la
presin arterial por lo menos en 3 ocasiones separadas en el tiempo. En cada visita se
tomar la presin arterial, como mnimo 2 veces, separadas ms de un minuto
Intervenciones:
Incluir protocolo hipertensin arterial de cada centro de salud.
Criterios de derivacin al mdico:
Hipertenso de nuevo diagnstico
CRIBADO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
Medicin:
Colesterol total.
Frecuencia:
Varones antes de 35 aos mujeres antes de 45 aos: 1 determinacin.
Varones de 35 a 75 aos y mujeres de 45 a 75 aos: cada 5 o 6 aos.
Mayores de 75 solo: 1 determinacin.
Definiciones:
Colesterol total > 250 mg/dl 200 mg/dl si existen factores de riesgo (hipertensin
arterial, tabaquismo, diabetes) o enfermedad cardiovascular
Intervenciones:
Consejo diettico.
Criterios de derivacin al mdico:
Hipercolesterolemia > 250 mg/dl 200 mg/dl si existen factores de riesgo (hipertensin
arterial, tabaquismo, diabetes) o enfermedad cardiovascular.
Comentario.
La US Preventive Services Task Force aconseja determinar, adems del colesterol total,
el colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (HDL).

CRIBADO DE LA OBESIDAD.

Medicin:
ndice de masa corporal = peso / (talla en metros)2
Permetro abdominal: cinta mtrica a nivel del ombligo.
Frecuencia:
Cada 4 aos.
Definiciones:
Obesidad: ndice de masa corporal 30 Kg/m2,
Sobrepeso: ndice de masa corporal entre 25 y 30 Kg/m2.
Permetro de cintura 102 en varones y 88 en mujeres
Intervenciones:
Dieta hipocalrica y ejercicio fsico.
Criterios de derivacin al mdico:
Sobrepeso con factores de riego, la obesidad y el aumento del permetro de la cintura.

CRIBADO DE LA DIABETES.

Medicin:
Glucemia basal
Frecuencia:
Mayores de 40 aos cada 4 aos
Definiciones:
- Diabetes:
Glucemia en ayunas en sangre venosa 126 mg/dl en dos determinaciones. Tambin se
puede considerar el diagnostico si el paciente presenta sntomas inequvocos y glucemia
200 mg/dl en una sola determinacin o pacientes con glucemia 200 mg/dl tras
sobrecarga oral de glucosa.
- Glucemia basal alterada:
Glucemia en ayunas en sangre venosa < 126 mg/dl pero mayor de 110 mg/dl en dos
determinaciones o pacientes con glucemia entre 140 y 200 mg/dl tras sobrecarga oral de
glucosa.
Intervenciones:
Incluir programa de diabetes
Criterios de derivacin al mdico:
Diabetes y glucemia basal alterada.
Comentarios:
El PAPPS recomienda el cribado slo si existen factores de riesgo.
Tabla 1. Fuerza de la recomendacin segn el US Preventive Services Task Force.

A. Fuertes evidencias.
B. Moderadas evidencias.
C. Evidencias ni a favor ni en contra.
D. Evidencias en contra.
I. Insuficientes evidencias
Tabla 2. Clasificacin de la calidad de la evidencia.

I. Ensayos clnicos con reduccin de la mortalidad o morbilidad.

II.1 Ensayos de intervencin sin asignacin aleatoria.
II.2 Estudios de cohortes o caso control.
II.3 Series evaluadas en mltiples ocasiones o experimentos no controlados con
un impacto importante.
III. Opinin de autoridades en la materia, experiencia clnica, estudios
descriptivos o informes de comits de expertos.
Tabla 3. Fuerza de la recomendacin segn las guas US Preventive Services Task
Force (USPSTF) y Canadian Task Force (CTF).

ACTIVIDAD USPSTF CTF

Cribado de la hipertensin arterial A A

Cribado de la hipercolesterolemia A C
Cribado de la obesidad B B
Cribado de la diabetes adultos asintomticos I B
Cribado de la diabetes en hipercolesterolemia o A B
hipertensin arterial
Consejo para prevenir o abandonar el consumo de tabaco. A A
Consejo para incrementar la actividad fsica I B
Consejo diettico en hipercolesterolemia u otros factores B B
de riesgo
Consejo para reducir el consumo excesivo de alcohol B B
Aspirina en prevencin primaria de pacientes de alto A C
riesgo
Electrocardiograma en pacientes asintomticos sin D (bajo riesgo) / C
enfermedad coronaria I (alto riesgo)
PAGINAS WEB

1) papps.org/recomendaciones
2) san.gva.es/cas/prof
3) www.cmaj.ca
4) ahrq.gov

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1. Maiques A, Villar F, Brotons C, Torcal J, Orozco D, Navarro J et al.

Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Aten Primaria 2007; 39 (supl
3):15-26.

2. Brotons C, Royo-Bordonadad M, Armario P, Artigao R, Conthe P, de lvaro F et

al. Adaptacin espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular (I).
Aten Primaria 2004; 34:427-436.

3. Brotons C, Royo-Bordonadad M, Armario P, Artigao R, Conthe P, de lvaro F et

al. Adaptacin espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular (y II).
Aten Primaria 2004; 34:484-492.