PUNCIN LUMBAR

Indicaciones, las contraindicaciones y las tcnicas de procedimiento.

La puncin lumbar tiene indicaciones diagnsticas y otra teraputicas. Para
que el procedimiento sea seguro y eficaz es necesario conocer las
contraindicaciones, la anatoma pertinente y los mtodos para disminuir al
mnimo el riesgo de complicaciones. Los riesgos, aunque raros, pueden ser
importantes y en ocasiones poner en peligro la vida. Los riesgos pueden ser
minimizados conociendo las indicaciones, las contraindicaciones y las tcnicas
de procedimiento.
Indicaciones
La puncin lumbar se utiliza para obtener una muestra de lquido
cefalorraqudeo (LCR) y permitir el diagnstico de procesos infecciosos,
inflamatorios, oncolgicos y metablicos. Las indicaciones teraputicas
incluyen la introduccin en el LCR de agentes quimioteraputicos, antibiticos
y anestsicos.
Indicaciones y usos de la puncin lumbar

Contraindicaciones
El compromiso cardiorrespiratorio puede ser la consecuencia de la posicin
adoptada por el paciente para la puncin lumbar. Se debe evitar el
procedimiento en pacientes con cierto grado de compromiso respiratorio y en
pacientes con signos de herniacin cerebral, con herniacin incipiente por
hipertensin endocraneana y en aquellos pacientes con posibilidad de
presentar hipertensin endocraneana y signos neurolgicos focales. Ante la
duda, previo a la puncin lumbar, debe hacerse una tomografa computarizada
(TC), teniendo en cuenta que la TC no siempre revela en forma definitiva los
signos de hipertensin endocraneana.
Las coagulopatas aumentan el riesgo de hematoma medular, aunque no est
establecido cul es el nivel de coagulopata que aumenta el riesgo. En los
pacientes que van a ser sometidos a ciruga lumbar, se puede aumentar la
posibilidad de hacer una puncin lumbar correcta siempre que el
procedimiento sea realizado por un radilogo intervensionista bajo la gua de
tcnicas por imgenes.
Equipamiento
Los equipos disponibles comercialmente contienen los elementos necesarios:
Aguja de puncin lumbar con un mandril
Desinfectantes para la piel
Campos quirrgicos
Zalea
Tubos de recoleccin
Manmetro.
Algunos tamaos de aguja recomendados:
Para disminuir el riesgo de prdida de LCR: calibre 22
Lactantes: 3,8 cm
Nios: 6,3 cm
Adultos: 8,9 cm
Posicin
El paciente debe estar en decbito lateral, reclinado o, sentado. Es preferible la
primera, pues permite medir correctamente la presin de apertura y reducir el
riesgo de cefalea pos puncin. Debido a que no todos los pacientes pueden
colocarse en esta posicin, es conveniente conocer otros procedimientos que
se realizan sobre los decbitos derecho o izquierdo, como as en posicin
erecta. Una vez ubicado el paciente se le hace adoptar la posicin fetal o
arquearse como un gato con su cabeza flexionada, para ampliar la distancia
entre las apfisis espinosas. Si el paciente se halla en posicin sentada, la
columna lumbar debe estar perpendicular a la camilla y si la posicin es
decbito lateral, la columna debe permanecer paralela a la camilla.
Reparos anatmicos
Con un lpiz marcador cutneo se dibuja una lnea entre ambas apfisis
superiores de las crestas iliacas, la cual intersecta la lnea media en el nivel de
la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar. Se introduce la aguja en el
espacio entre L3 y L4 o entre L4 y L5, ya que estos puntos estn por debajo de
la terminacin de la mdula espinal. Las referencias anatmicas deben
palparse antes de preparar la piel y aplicar el anestsico local porque estos
procedimientos pueden ocultarlas.
Preparacin
Luego de calzarse los guantes, se limpia la piel con un desinfectante apropiado
(povidona yodada o clorhexidina). El desinfectante se aplica en crculos
concntricos amplios. Se cubre la zona con los campos estriles.
Analgesia y sedacin
La puncin lumbar es un procedimiento doloroso y ansigeno que requiere
como mnimo, la anestesia local. Si el tiempo lo permite, se puede aplicar
crema anestsica tpica antes de la preparacin de la piel. Luego de haber
cubierto la zona con los campos, se infiltra el anestsico local en forma
subcutnea. Tambin pueden indicarse sedantes y analgsicos sistmicos.
Puncin lumbar
Luego de palpar una vez ms los reparos anatmicos, se inserta la aguja con el
mandril firmemente colocado en su lugar, en la cara superior de la apfisis
espinosa inferior, en la lnea media, dirigida hacia arriba con una inclinacin
aproximada de 15, apuntando hacia el ombligo del paciente. Datos recientes
indican que el uso de una aguja con punta de lpiz puede disminuir el riesgo
de cefalea pos puncin, permitiendo que el LCR salga ms por dispersin que
por la rotura de las fibras del saco dural. Si se utiliza una aguja biselada ms
comn, el bisel debe quedar en el plano sagital, de manera que el LCR salga
ms por dispersin que por la rotura de las fibras del saco dural, el cual corre
paralelo al eje vertebral.
Bien colocada, la aguja atraviesa la piel, el tejido celular subcutneo, el
ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso entre las apfisis
espinosas, el ligamentum flavum, el espacio epidural, incluyendo el plexo
venoso vertebral interno, la duramadre y la aracnoides, en el espacio
subaracnoideo entre las races nerviosos de la cola de caballo. Cuando la aguja
atraviesa el ligamentum flavum, se puede sentir la sensacin de algo que
estalla. En ese momento se retira el mandril a intervalos de 2 mm para evaluar
el flujo del LCR.

Si no se logra llegar al canal medular y se choca con el hueso, se retira la aguja

hasta el tejido subcutneo, sin sacarla de la piel, y se vuelve a introducir
corrigiendo la direccin. Si fluye LCR es que se ha llegado al espacio
subaracnoideo. Si la puncin fue traumtica, el LCR puede salir teido de
sangre. A menos que el origen de la sangre sea una hemorragia
subaracnoidea, el LCR se va aclarando a medida que fluye. Si el flujo es escaso,
es conveniente rotar la aguja 90 pues su extremo puede estar obstruido por
una raz nerviosa.
Presin de apertura
La presin de apertura puede medirse solo en los pacientes en decbito lateral.
El cono de la aguja se une al manmetro mediante un tubo flexible. Esto debe
hacerse antes de la obtencin de las muestras. Se toma el valor de presin
cuando la columna de lquido deja de subir. En ocasiones, se pueden observar
oscilaciones que coinciden con el pulso cardaco o los movimientos
respiratorios.
Recoleccin de muestras
El LCR gotea en los tubos recolectores y nunca debe ser aspirado, porque an
una presin negativa muy baja puede precipitar una hemorragia. El volumen
recolectado debe ser el menor necesario; en general, 3-4 mL. Si la presin de
apertura fue medida girando la llave hacia el paciente y el lquido se recogi en
un tubo, el lquido debe recogerse del manmetro. Luego de recoger una
muestra adecuada, se vuelve a colocar el mandril y se retira la aguja.
Seguimiento
Se limpia el sitio de la puncin y se cubre con un vendaje. A pesar de la
creencia general, el reposo en cama no disminuye la incidencia de cefaleas
luego de la puncin lumbar.
Complicaciones
Los pacientes obesos pueden ser difciles de punzar por la dificultad de
identificar los reparos anatmicos. La artrosis, la espondilitis anquilosante, la
xifoescoliosis, la ciruga lumbar previa y las discopatas degenerativas pueden
dificultar el procedimiento. En estos pacientes, para lograr una puncin lumbar
correcta es conveniente consultar al anestesista o al radilogo intervensionista.
Las complicaciones de la puncin lumbar incluyen:
Herniacin
Compromiso cardiorrespiratorio
Dolor local o referido
Cefalea
Sangrado
Infeccin
Quiste epidrmico subaracnoideo
Prdida de LCR.
La complicacin ms comn es la cefalea, la cual aparece alrededor del 36,5%
de los pacientes, dentro de las 48 horas de realizada la puncin. Las cefaleas
pueden tener su origen en la prdida de LCR por el sitio de puncin a una
velocidad que excede la velocidad de produccin del LCR. La incidencia
aumenta en relacin con el tamao de la aguja utilizada.
La complicacin ms grave es la herniacin, la cual puede producirse en
presencia de un gradiente de presin importante entre los compartimientos
craneano y lumbar. Este gradiente puede aumentar durante la presin lumbar,
provocando una hernia del tronco cerebral. Los pacientes con riesgo elevado
de herniacin pueden identificarse por sus antecedentes y el examen
neurolgico. Si todava existen dudas acerca del procedimiento, se puede
recurrir a la TC, teniendo en cuenta que es posible que esas imgenes no
permitan comprobar la existencia de hipertensin endocraneana. Sin embargo,
la TC no es necesaria en todos los pacientes, porque podra retrasar el
diagnstico y tratamiento.
Las hemorragias son ms factibles de ocurrir en pacientes con ditesis
hemorrgica. La hemorragia resultante puede causar compresin de la medular
espinal. No hay criterios absolutos para determinar el grado de coagulopata y
el riesgo de sangrado, de manera que es necesario seguir el criterio clnico.
Los quistes epidrmicos subaracnoideos pueden desarrollarse como
consecuencia de la introduccin de un tarugo de piel en el espacio
subaracnoideo, lo cual puede evitarse usando una aguja con mandril.
Referencias
Marton KI, Gean AD. The spinal tap: a new look at an old test. Ann Intern Med
1986;104:840-8.
Riordan FA, Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child
2002;87:235-7.
Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T. Atraumatic
Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches.
Neurology 2001;57:2310-2.
Carlson D, DiGiulio GA, Givens TG, et al. Lumbar puncture. In: Fleisher GR,
Ludwig S, Henretig F, eds. Textbook of pe-diatric emergency medicine. 5th ed.
Balti-more: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:1882-3.
Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T. Lumbar puncture: anatomical re-
view of a clinical skill. Clin Anat 2004;17:544-53.