ITEMS DE EXAMINACIN Y DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO EN

NIOS

Los siguientes parmetros se fundamentan en el modelo propuesto por

la Asociacin americana de fisioterapia APTA. La cual propone como gua
para la prctica fisioteraputica unos puntos a seguir en el ejercicio
profesional: APTA 2001.

Anamnesis: Conjunto de los datos clnicos relevantes y otros del

historial de un paciente. Consiste en preguntar al tutor del paciente, los
datos personales de est, padecimientos actuales y pasados y otra
informacin que pueda ser til para reconocer la enfermedad o sus
causas.

Examinacin: proceso de obtencin de la historia, realizando una

revisin de sistemas relevante, seleccionando y administrando test
especficos y medidas para obtencin de datos.

La examinacin empieza desde que nos acercamos al paciente. Se

observa el comportamiento, el estado emocional, la forma de
comunicarse, la postura en que se encuentra, movimientos realizados y
en una mirada general del paciente se buscan posibles alteraciones de
los sistemas mediante la seleccin y administracin de pruebas y
medidas especificas.

Evaluacin: proceso dinmico en el cual el fisioterapeuta hace juicios

clnicos basados en los datos del examen.

Diagnostico: es el resultado de evaluar la informacin obtenida del

examen, la cual el fisioterapeuta organiza dentro de las etiquetas
definidas, sndromes o categoras que ayudan a determinar las
estrategias mas apropiadas de intervencin.
Pronostico: punto en el cual se determina el nivel de mejoramiento
optimo que puede ser obtenido a travs de la intervencin y una
aproximacin del tiempo requerido para alcanzar el nivel.

Intervencin: consiste en la interaccin del fisioterapeuta con el

paciente/cliente.

Resultados: hacen referencia a la remediacin de la limitacin

funcional y discapacidad.

I. ANAMNESIS
1. IDENTIFICACION DEL USUARIO:

Fecha
Hora
Numero de la historia clnica
Apellidos y nombres
Fecha de nacimiento
Documento de identidad
Estatura
RH
Sexo
Edad
Direccin
Telfono
Procedencia
Rgimen de salud al que
pertenece
Tipo de vinculacin al sistema
Escolaridad
Lateralidad
Nombre del padre
Nombre de la madre
Ncleo Familiar

2. ANTECEDENTES:

Diagnstico Mdico
 Tiempo de Evolucin
Antecedentes Personales
(Prenatales, perinatales o
postnatales)
Antecedentes Familiares
Exmenes clnicos

3. CONDICION ACTUAL

Condicin actual

Intervenciones teraputicas
actuales
Mecanismo de lesin o
enfermedad
Medicamentos actuales
Expectativas del usuario y la
familia

II-. EXAMINACIN Y EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

IMPRESIN GENERAL:

Se coloca el gnero, edad, diagnstico y lo que ve uno cuando llega un

paciente al rea de rehabilitacin: comunicacin, comprensin, posicin,
control postural y alineacin.

EVALUACION POR SISTEMAS

VISION: en la visin tenemos que saber si el campo visual es

limitado o completo, si las pupilas son capaces de reaccionar ante
la luz y si existen movimientos incoordinados de los ojos
(nistagmos).Es importante saber si tiene visin normal o requiere
de lentes. Hacerle seguimiento visual.

Resultados del paciente.

 AUDICION: Se debe advertir la presencia de sordera, hipoacusia y
describir como se encuentra el seguimiento auditivo, respuestas a
preguntas y ordenes sencillas. No es un territorio del fisioterapeuta
pero es de importancia analizarlo, saber si el paciente escucha el
nivel ordinario de voz o si le resulta dificultoso

Saber si el paciente si escucha as mismo cuando realiza

movimientos con la ropa de cama o la silla o cuando apoya los
pies en el suelo ya que esto marcara la diferencia en su habilidad
para moverse en forma coordinada y seguridad.

La evaluara paciente decbito prono y sedente y el fisioterapeuta

con una maracas sonoras se las coloca en parte posterior donde el
no las vea y mirar como lo estimula si escucha o no escucha.

Resultados del paciente.

LENGUAJE: El abordaje del lenguaje que realiza el fisioteraputa

parte de su importancia en el proceso de aprendizaje motor y en
tipo de relacin humana que mantiene el usuario desde la
evaluacin hasta la culminacin del proyecto teraputico;
evaluamos hacindole gestos, seas ver si comprende lo que le
hablan y adems mirar y describir detalladamente cmo es su
forma de comunicacin consecuente. Mirar si se le dificulta al
hablar al comunicarse con el medio.

Resultados del paciente.

PIEL: Es necesario que el paciente se encuentre con el menor

nmero de ropa posible en un medio adecuado para realizar una
observacin detalladamente de todo su cuerpo y poder detectar
posibles alteraciones e identificarlas (laceracin, ulceras por
presin, maltrato infantil, quemaduras, morados) cicatrices
(ubicacin, tamaos, queloides y hipertrfica),miramos los
cambios de coloracin de la piel:

-plida: propio de la escasa exposicin al sol y en la anemia.

-ictericia: color amarillento por aumento de la bilirrubina.
-cianosis: color azulado por escaso oxigenacin y aumento de la
hemoglobina reducida.
-hiperpigmentada: por exceso de melanina o hierro
-hipopigmentada: por prdida de melanina
 -amarillenta no ictrica: por exceso de carotenos.

Esta evaluacin se hace por medio de una observacin mirndolo

como se encuentra su piel.

Resultados del paciente.

ALIMENTACION: se evala por medio de observacin mirando el

patrn de mano boca, si lo hace independientemente o es
dependiente, como es la masticacin y deglucin, si el adosa
perfectamente el seno, si succiona bien, qu tipo de alimentos
consume si es de tipo solido, semislida y liquido.

Resultados del paciente.

ACTITUD Y RELACION: Se observa y describe como es la

sociabilidad del paciente, que tanto interacciona con los dems y
con los juegos propuestos, en general como es su interaccin con
el medio que lo rodea, la fisioterapeuta solo lo evala observando
cmo reacciona la paciente.

Resultados del paciente.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

MOVILIDAD ARTICULAR: despus de ser examinada debe

registrarse el buen estado o la limitacin al movimientos,
retracciones musculares presentes en grados de leve, moderado y
severo, la presencia patologas articulares y deformidades. Se
puede hacer simultneamente con el tono muscular, la
examinacin paciente en decbito supino y el fisioteraputica le
mueve pasivamente las articulaciones observando sus
alteraciones por medio de esos movimientos. Se le hace flexin,
extensin, aduccin y abduccin y rotaciones internas y externas.

Resultados del paciente.

SISTEMA NEUROMUSCULAR:

TONO MUSCULAR: El tono muscular ser examinado, evaluado y

registrado siguiendo la escala de Campbell que va de -1 a +3 y la
escala de ashworth modificada que va de 0 a 4. En caso de que el
tono sea fluctuante o de tipo atxico no aplica esta escala y se
debe describir como leve, moderado y severo. Se examina a la
 inspeccin, movilizacin pasiva articular y a la palpacin. Ser
examinado la paciente decbito supino o sedente, lo ms relajado
posible y la cabeza se coloca en lnea media para controlar la
interaccin de los reflejos tnicos (cervicales simetricos,
asimtricos y laberinticos). Se realiza los contactos manuales
sobre las prominencias Oseas del segmento que se vaya a
movilizar, se examina en direccin cefalocaudal, de proximal a
distal y en forma comparativa (izquierda- derecha) hacindole
movilizacin pasiva articular en diferentes planos de movimientos,
hace flexin, extensin de los elementos identificados con la
alteracin del tono.

Resultados del paciente.

ACTIVIDAD REFLEJA: Se registra la presencia o ausencia de

reflejos patolgicos, el estado de las reacciones de protectivas, de
equilibrio y los enderezamientos, deben valorarse como buenas,
regulares y malas. Se aplica el estimulo correspondiente en la
direccin cefalocaudal, en forma comparativa. Hay que recordar
que el parmetro de normalidad y funcionamiento lo determina el
mismo usuario con su segmento no comprometido. Se examina
para verificar la integridad del sistema nervioso; su alteracin
hace parte de las caractersticas clnicas de deficiencia de
motoneurona superior e inferior. Evaluamos los reflejos primitivos,
nivel espinal, los bulbares (tallo cerebral), mesencfalo y cortical.
Reflejos profundos como: bicipital, patelar y aquiliano.

Resultados del paciente.

SECUENCIA DEL DESARROLLO MOTOR: observamos que

movimientos puede realizar el paciente, las posturas que adopta
como se mueve en las diferentes posiciones como supino, prono
sedente, prono se codos, cuadrupeda, rodillas y bpeda. Si el
paciente tiene un nivel alto de habilidades la evaluacin se
extiende a evaluar, al subir y bajar escaleras, trotar, correr y
saltar. Se debe hacer un esbozo general del desarrollo del nio,
identificando si el nio es capaz de responder a los estmulos, la
fuerza impuesta por la gravedad, al entorno etc. Es necesario
describir que hace en cada una de las secuencias del desarrollo
consignar asimetras y patrones anormales o esteriotipados de
 postura y movimiento. Al examinar la marcha hay que consignar
los datos que permita hacer la interpretacin del patrn de
movimiento utilizando durante la misma, la calidad de ajustes
posturales, equilibrio dinmico y seguridad del nio durante esta
actividad; adems observar que tipo de ayuda o ortesis utiliza
para desplazarse.

Resultados del paciente.

ACTITUD POSTURAL: la examinacin en los diferentes planos, ya sea

en posicin supina, sedente o bpeda.

Resultados del paciente.

FUNCIONALIDAD: Se observa la calidad del movimiento y

actividades de la vida diaria, clasificndose como dependiente,
semiindependiente o independiente. Lo evaluaramos con solo
observacin como se interacta la nia (o) con el medio que lo
rodea para que tenga una buena funcionalidad colocarla hacer
movimientos de la vida diaria repetidamente como vestirse,
caminar, correr, comer entre otras .

Resultados del paciente.

 DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

DEFICIENCIA:

Estructura
Funcin

Funciones corporales

Son las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales (incluyendo

funciones psicolgicas).

Estructuras corporales

Son las partes anatmicas del cuerpo, tales como los rganos, las
extremidades y sus componentes.

DEFICIENCIAS
Son problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una
desviacin significativa o una prdida.

FUNCIONES CORPORALES ESTRUCTURAS CORPORALES

Mentales: funciones del cerebro, tanto las Sistema nervioso: cerebro, mdula espinal y
mentales globales como conciencia, meninges
orientacin, intelectuales, psicosociales,
temperamento y personalidad, energa e
impulsos, sueo; como las especificas:
atencin, psicomotoras, emocionales,
percepcin, pensamiento, memoria, lenguaje
y clculo mental.
Sensoriales y dolor: visuales auditivas, El ojo, odo, el gusto, el olfato, el tacto y
gustativas, olfativas, tctiles, de estructuras relacionadas
temperatura y otros estmulos; sensacin del
dolor
Voz y habla: de la voz, la articulacin, fluidez Estructuras involucradas en la voz y el habla:
y el ritmo del habla, vocalizacin nariz, boca, faringe, laringe, cuerdas vocales
Cardiovascular, hematolgico, inmunolgico Sistemas cardiovascular, inmunolgico y
y respiratorio: funciones del corazn, vasos respiratorio
sanguneos, presin arterial, sangre, del
sistema inmunolgico
Digestivo, metablico y endocrino: ingestin, Sistema digestivo, metablico y endocrino
digestin, asimilacin, defecacin,
mantenimiento del peso; metablicas,
balance hdrico, mineral y electroltico,
termorreguladores, glndulas endocrinas
Genitourinarias y reproductoras: urinarias, Sistemas genitourinario y reproductor
sexuales, menstruacin, procreacin
Neuromusculoesquelticas y relacionadas Estructuras relacionadas con el movimiento:
con el movimiento: articulaciones y huesos, cabeza, cuello, hombros, extremidad
musculares, reflejos superior, extremidad inferior, tronco
Piel y estructuras relacionadas: piel, pelo y Piel y estructurad relacionadas
uas

ACTIVIDAD:

Actividades

Es la realizacin de una tarea o accin por parte de un individuo.

Representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento.

ACTIVIDADES CATEGORIAS
Aprendizaje y Experiencias sensoriales intencionadas,
aplicacin de aprendizaje bsico: mirar, escuchar,
conocimientos copiar, repetir, aprender a leer, escribir,
 calcular. Aplicacin del conocimiento.
Centrar la atencin, pensar, leer,
escribir, calcular, resolver problemas,
tomar decisiones
Tareas y demandas Llevar a cabo tareas nicas, mltiples,
generales rutinas, manejo del estrs y otras
demandas psicolgicas
Comunicacin Recepcin de mensajes hablados,, no
verbales, en lenguaje de signos,
escritos. Hablar, produccin de
mensajes. Conversacin y utilizacin de
aparatos y tcnicas de comunicacin
Movilidad Cambiar y mantener la posicin del
cuerpo. Llevar, mover y usar objetos.
Andar y moverse. Desplazarse
utilizando medios de transporte
Autocuidado Lavarse, cuidado de las partes del
cuerpo, higiene personal, vestirse,
comer, beber, cuidado de su propia
salud

RESTRICCION EN LA PARTICIPACION:

Participacin
Es el acto de involucrarse en una situacin vital. Representa la
perspectiva de la sociedad respecto al funcionamiento.

Restricciones en la participacin

Son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en

situaciones vitales. Est determinada por la comparacin con la
participacin esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura
o sociedad.

PARTICIPACION CATEGORIAS
Vida domstica Adquisicin de lo necesario para vivir,
adquisicin de bienes y servicios. Tareas
del hogar. Cuidado de los objetos del
hogar y ayudar a los dems
Interacciones y Interrelaciones interpersonales
relaciones generales y interrelaciones particulares:
con extraos, sociales formales,
informales, familiares, ntimas
reas principales de la Educacin. Trabajo y empleo. Vida
vida econmica. Disfrute del tiempo libre
Vida comunitaria, cvica Tiempo libre y ocio. Religin y
y social espiritualidad. Derechos humanos. Vida
poltica y ciudadana. Vida comunitaria
social y cvica

ELABORACIN DEL POSTER:

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la evaluacin inicial,

documentar bibliogrficamente el estudio de caso. Para tal fin deben
indagar en bases de datos sobre la etiologa y las estrategias de
intervencin ms actuales que hay en el rea de fisioterapia. El
documento final deber tener como mnimo 3 referencias en idioma
extranjero y 2 referencias en espaol. Se pueden guiar por una
referencia que les estar adjuntando.
 BIBLIOGRAFIA

LESMES DAZA JAVIER, Evaluacin clnico funcional del

movimiento corporal humano, editorial panamericana,
Colombia, 2007

KLAUS BUCKUP, pruebas clnicas para patologa sea,

articular y muscular, editorial Masson, Barcelona- Espaa,
segunda edicin.

MACIAS M. Lourdes, MATA F. Joaquin. Fisioterapia en

pediatra. Editorial Mc Graw Hill . Ao 2002

LEVITT Sophie. Tratamiento De La Paralisis Cerebral Y Del

Retraso Motor. Tercera edicin. Ao 2000