Ingeniera en Computacin

Academia de Informtica
Ingeniera de Software

EJEMPLO DE MODELO DE NEGOCIO

Modelo de Prestacin de
Reembolso de Gastos Mdicos Mayores

Ing. Adolfo
ACADEMIA Rodrguez Acosta
DE INFORMATICA Febrero,
ING. ADOLFO RODRIGUEZ ACOSTA2016
 Contenido

Modelo Global
Procesos de Negocio
Diagrama Prestacin de Reembolso de
Gastos Mdicos Mayores
Sistemas de apoyo al modelo

ACADEMIA DE INFORMATICA ING. ADOLFO RODRIGUEZ ACOSTA

 Procesos de negocio
INSTANCIAS REGULATORIAS

Corporativo
Plan de Reembolso de Gastos Mdicos Mayores
Acuerdos laborales
INSUMOS PRODUCTOS Y SERVICIOS
OBJETIVO

Proporcionar proteccin a los empleados a travs del Inscripcin Empleados

Plan de Reembolso de Gastos Mdicos Mayores, Inscripcin Beneficiarios
Procesos corporativos
cuando estos tengan necesidad de erogar gastos
homologado Generacin del archivo de
extraordinarios para recibir atencin medica por descuentos de empleados
Empleados accidente o enfermedades que pudieran desequilibrar
Beneficiarios su presupuesto familiar. Administracin del tramite
Primas y Descuentos de Reembolso

Solicitud de Reembolso Envo de informacin a la

Pago de Reembolso Intranet para consulta del Plan
de cobertura por Empleado
ENTORNO
Reportes Administrativos.

Distancia geogrfica Corporativo Regin

Incorporacin de nuevas empresas
Proveedores

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Procesos de negocio modelo Nivel 0

PROCESOS DE NEGOCIO

Explotacin de Informacin

Servicios al Personal

Administracin
Renovacin de Plan de
de Reembolso de Gastos
Cobertura
Mdicos Mayores

FUNCIONALIDAD DEL SISTEMA

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Modelo Global Sistema de Reembolso de Gastos Mdicos Mayores
Explotacin de Informacin
Reportaje operativo: Cristal Report, Excel
Consultas de empleados, Plan de cobertura y sus beneficiarios
Consultas de Reclamos de Reembolsos y Siniestros por empleado)
Envo a Nomina SAP, del archivo de descuento de empleados

Servicios al Personal:
Actualizacin del Inventario de personal inscrito al Plan de Reembolso de
Gastos Mdicos Mayores en la Intranet.

Renovacin de Plan de Cobertura Administracin de Reembolsos

Actualizacin de datos generales del empleado Solicitud Reclamo de Reembolso de Gastos Mdicos.
(RECHUM)
Envo de Solicitud del Reembolso a la Aseguradora.
Actualizacin de Plan de Cobertura
Respuesta de Aseguradora y registro en sistema
Actualizacin de Beneficiarios por el empleado
Aviso al empleado del pago del siniestro.
Actualizacin de Cuotas de Plan de Cobertura del
empleado (Aseguradora)

Calculo y generacin del archivo de descuentos por

empleado (Nmina)

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 Procesos de negocio modelo Nivel 1: Renovacin de Plan de Cobertura

A Actualizacin de Empleados

Inscripcin al Plan de
Polticas y normas Cobertura el Empleado.
Actualizacin del Plan
corporativas B de Cobertura Actualizacin de
Beneficiarios del
Actualizacin de Empleados empleado.
(SIATEL)
Renovacin del Plan
Actualizacin de C Actualizacin de Beneficiarios Generacin de Descuentos.
Beneficiarios
Envo de Archivo de
Actualizacin de Cuotas de Descuentos a Nomina.
descuento por Plan de
cobertura D Actualizacin de Cuotas Informacin va Web del
plan inscrito del empleado.

E Calculo de Descuentos

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 Procesos de negocio modelo Nivel 1: Administracin del Reembolso

F Solicitud de Reembolsos Solicitudes de Reclamos.

Polticas y normas
corporativas Informacin de Reclamos
de empleados enviados a
la Aseguradora
Acuerdos laborales Registro de Siniestros
Solicitud de Reembolsos
G Aceptados Informacin Siniestros
aceptados (Aseguradora)
del Empleado
Informacin del pago del
Informacin de Siniestros reembolso (cheque)
Aceptados
H Registro de Pago Reportes Estadsticos y
Administrativos.

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 Procesos de negocio modelo Nivel 1: Servicios Personales

Renovacin de Plan de
Cobertura Generacin Archivo (Intranet) Informacin va Web del
I Personal y sus empleado, plan inscrito y
sus beneficiarios.
Informacin de Cuotas
beneficiarios inscritos
Informacin de Empleado

Informacin de Beneficiario

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 Procesos de negocio modelo Nivel 1: Explotacin de la Informacin

J Informacin Estadstica Reporte de Cierre de

Renovacin.

Reporte Comparativo de
Cierre vs Ao anterior
Polticas y normas
corporativas K Informacin de Consulta Reporte Estadstico de
Recuperacin de Cuotas.
Actualizacin de Empleados
Reporte de Empleados con
(SIATEL)
sus Beneficiarios
Actualizacin de L Informacin de Analtica Reporte de Empleados por
Beneficiarios Plazas.

Renovacin de Plan de Reporte de Reclamos y

Sinistros.
cobertura
M Informacin de Control Reporte de Empleados con
siniestros.

Reportes de catlogos del

sistema Informativos

N Generacin de Archivos Generacin de Archivo de

pagos para nomina.

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Modelo Global de Nivel 2 GMM Renovacin del Plan de Cobertura
Generacin del Archivo de descuento

Generacin del archivo de descuentos por Renovacin.

Envo del archivo al Sistema de nomina SIATEL.
Reporte de Cierre Anual
Reporte de Estadsticos del Cierre Anual

Actualizacin de Actualizacin de Actualizacin de Actualizacin de Calculo de

Empleados Beneficiarios Plan de Cobertura cuotas de descuentos
descuento
Mantenimiento de las Mantenimiento de las Mantenimiento Aplicacin de los
altas y bajas de los altas y bajas de cambio o baja del Plan Mantenimiento. Alta criterios y cuotas
empleados de beneficiarios de Cobertura de las cuotas de segn el plan de
confianza ( activos y solicitados por solicitado por el descuento vigentes cobertura y los
jubilados con la empleado inscrito a un empleado para el nuevo periodo. beneficiarios de los
interfase de SIATEL) plan de cobertura empleados inscritos a
un plan.

Normatividad de las Reglas del Negocio

Manual de Normas y Procedimientos apartado 7 Plan de Reembolso de Gastos Mdicos Mayores..

Procedimientos para la Actualizacin de Primas y Descuentos anuales
Circular de actualizacin de Cuotas Anuales emitida la 2da quincena de Agosto de cada ao.

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 Procesos de negocio modelo Nivel 2: Renovacin de Plan de Cobertura
Actualizacin de Empleados

Se actualizan diferencias
A1 en datos del personal

A2 Al alta de empleados, Inscripcin al Plan de

Cobertura al Empleado de
se asigna Seguro Bsico Alta.
Archivo semanal SIATEL
Actualizacin de las
(Actualizacin de Empleados edades de los empleados

A3 Actualizar el calculo de Baja de empleado del plan

Polticas y normas (Edad

edad del empleado por exceder la edad

Baja de Beneficiarios del

limite para empleados)
empleado dado de baja.
Baja de empleado por Informacin va Web del
A4 exceder edad permitida plan inscrito del empleado.

A5 Baja de Beneficiarios,
por baja de empleado

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 Procesos de negocio modelo Nivel 2: Renovacin de Plan de Cobertura
Actualizacin de Beneficiarios
Solicitud de empleado
(Anual, de actualizacin de
Beneficiarios)
Polticas y normas
Tipos de Beneficiarios
(parentesco, sexo).
Edad limite beneficiarios
Edad limite tipo de seguro
ACADEMIA DE INFORMATICA
Se actualizan diferencias
B1
en datos de Beneficiarios
Inscripcin de
beneficiarios dentro del
Plan de Cobertura del
Empleado.
B2 Alta de beneficiario
Actualizacin de las
edades de los beneficiarios
Baja de beneficiario por
Actualizar el calculo de exceder la edad
B3 edad del beneficiario Actualizar clave de nomina
del empleado por
actualizacin de
beneficiarios.
B4 Baja de beneficiario por
Informacin va Web del
exceder edad permitida plan inscrito del empleado.
B5 Actualizar la clave de nomina,
del empleado.
ING. ADOLFO RODRIGUEZ ACOSTA
 Procesos de negocio modelo Nivel 2: Renovacin de Plan de Cobertura
Actualizacin del Plan de Cobertura

Solicitud de empleado Actualizacin del

C1
(Anual, de actualizacin del Plan de Cobertura
Plan de Cobertura) Actualizacin del Plan de
Cobertura del Empleado.

Validacin de condiciones Actualizacin de edad de

Polticas y normas C2 del plan (edad, sexo, etc.) empleados y beneficiarios

Tipo de Beneficiarios Baja de empleado y/o

(parentesco, sexo)
Edad limite empleados
Edad limite beneficiarios
Edad limite tipo seguro
Vigencia del nuevo Plan.
Condiciones de precedencia
por tipo de Plan
C3 Baja de empleado y beneficiario
C4 Aprobar la Actualizacin
beneficiarios del plan por
exceder la edad
Actualizacin de clave de
nomina del empleado por
cambio de plan de
cobertura.
Informacin va Web del
plan inscrito del empleado.

C5 Actualizar la clave de nomina

del empleado

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 Procesos de negocio modelo Nivel 2: Renovacin de Plan de Cobertura
Actualizacin de Cuotas

Aviso de Gerencia de
prestaciones (Actualizacin
de las Primas y descuentos
Anuales del Plan de
Cobertura)

Actualizacin de las
Condiciones del Plan de nuevas Primas y
Cobertura Captura de las nuevas descuentos de cada Plan
D1 de Cobertura
Tipo de empleados Cuotas de descuento Informacin va Web del
(Confianza, activos o plan inscrito del empleado.
jubilados)

Edad limite empleados

Edad limite beneficiarios

Tipo seguro (bsico,

opcional, excedente)

Vigencia del nuevo Plan.

Condiciones de precedencia
por tipo de Plan

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 Procesos de negocio modelo Nivel 2: Renovacin de Plan de Cobertura
Calculo de descuentos

E1 empleados y beneficiarios con
Actualizar Empleados
Actualizar Beneficiarios
Actualizar Cuotas
E2
Parmetros de Cierre.
Fecha de Aplicacin del Plan
Actualizar edad de
fecha de aplicacin del Plan
Marcar bajas anticipadas de
empleados y beneficiarios
Actualizacin de la clave
de nomina del empleado.
Generacin del archivo de
descuentos para la
Nomina-SAP.
Actualizacin de las
edades de los empleados
Baja de empleados y

E3 Actualizar clave de nomina y

de cobertura beneficiarios del plan por
exceder la edad
Fecha de archivo de nomina descuentos sin Baja anticipada
Informacin va Web del
Ao del periodo plan inscrito del empleado.

E4 Generar archivo de descuentos

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 Procesos de negocio modelo Nivel 3: Renovacin del Plan de Cobertura

ACTUALIZACIN DEL EMPLEADO

Del archivo semanal de personal de SAP se

actualiza la informacin del personal Telmex y
Comertel.

Alta. Se agrega el empleado al sistema con

Seguro Bsico.

Cambios. Se registran las actualizaciones de

informacin del empleado.

Se Verifica que el empleado no exceda el

limite de edad para estar dentro del Plan

Baja. Si el empleado causa baja, se actualiza

el plan de cobertura con cero y se dan de baja
los beneficiario que tuviera.

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 Procesos de negocio modelo Nivel 3: Renovacin del Plan de Cobertura

ACTUALIZACIN DE
BENEFICIARIO

El personal llena una solicitud de modificacin

de Informacin de Beneficiarios, los cuales
quedaran inscritos al mismo Plan de cobertura
contratado por el empleado.

Alta. Los beneficiarios son directos (cnyuge o

hijos nicamente), y tienen definida una edad
limite para la prestacin.

El empleado solo puede registrar un cnyuge.

Cambios. Se registran las actualizaciones de

informacin del o los beneficiarios registrados.

Se Verifica que el beneficiario no exceda el

limite de edad para estar dentro del Plan

Baja. Si el beneficiario causa baja (se

actualiza la fecha de baja).

Se actualiza la clave de nomina del empleado.

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 Procesos de negocio modelo Nivel 3: Renovacin del Plan de Cobertura

ACTUALIZACIN DE

PLAN DE COBERTURA
El personal llena una solicitud de modificacin
de Plan de Cobertura y quedaran inscritos al
mismo tanto el empleado como los Beneficiarios.

Cambios. Se registran las actualizaciones de

vigencias del nuevo plan de Cobertura.

Se Verifica que el empleado y el beneficiario no

excedan el limite de edad para estar dentro del
Plan.

Se actualiza la clave de nomina del empleado.

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 Procesos de negocio modelo Nivel 3: Renovacin del Plan de Cobertura

ACTUALIZACIN DE CUOTAS

La Subgerencia de Prestaciones en el mes de

Agosto de cada ao, emite un comunicado con
las nuevas bases e importes de Los Planes de
Cobertura que sern vigentes para el nuevo
periodo .

En el sistema se tiene el histrico de todos los

cambios a los Planes de Cobertura, las Primas y
cuotas de descuento por periodo.

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 Procesos de negocio modelo Nivel 3: Renovacin del Plan de Cobertura

CALCULO DEL DESCUENTO

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Modelo Global de Nivel 2 GMM Administracin del Reembolso
Generacin del Archivo de descuento

Reporte de siniestros.
Reporte de Siniestros por Causa.
Reporte de siniestros por Plaza.

Solicitud de Reembolso Registro de Siniestro Registro de Pago

Apoyo al empleado en la
recepcin de solicitudes de
reembolso, para enviarlas a la
aseguradora.
Aceptado
Se recibe la contestacin de la
aseguradora acerca de los
reembolsos de siniestros.
Registro del cheque como pago
del Reembolso solicitado por el
empleado.
Observacin : Ya se esta
depositando en la cuenta del
empleado.

Normatividad de las Reglas del Negocio

Manual de Normas y Procedimientos apartado 7 Plan de Reembolso de Gastos Mdicos

Mayores.
Procedimientos para la solicitud de Reembolsos.

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Procesos de negocio modelo Nivel 2: Administracin del Reembolso

Solicitud del Reembolso

Solicitud de Reembolso
F1 Captura de Solicitudes de
Polticas y normas del empleado Reclamos.

corporativas para Informacin de Reclamos

solicitar Reembolso de de empleados enviados a
Validar continuidad del siniestro la Aseguradora
Gastos Mdicos F2 plan de cobertura y vigencias
Mayores Reportes siniestros por
Empleado
Solicitud de
Reporte de Siniestros por
Reembolso del
Registrar en el sistema y estatus.
Empleado
F3 enviar a aseguradora Reporte de Siniestro por
localidad.

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Procesos de negocio modelo Nivel 2: Administracin del Reembolso

Registro de Siniestros Aceptados

Polticas y normas
G1 Respuesta de Aseguradora
corporativas

Respuesta de
Aseguradora de
G2 Registro de Cancelados o Siniestros Aceptados.
Solicitud de Reembolso con aclaraciones
Siniestros Cancelados
del Empleado

Documentos con
aclaracin o
G3 Registro de Siniestros
cancelados. Aceptados

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 Procesos de negocio modelo Nivel 2: Administracin del Reembolso

Registro de Pago de Siniestro

Informacin Siniestros
aceptados (Aseguradora)
Polticas y normas
corporativas Informacin del pago del
reembolso (cheque)
H1 Registro de Pago de Siniestro
Reportes de Reclamos por
Informacin de Siniestro estatus.

Aceptado Reportes Estadsticos y

Administrativos.

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 Procesos de negocio modelo Nivel 3: Administracin del Reembolso

Solicitud de Reembolso de
Gastos Mdicos Mayores

Para registrar una solicitud de

Reembolso se debe validar que el
empleado este activo y tenga vigente un
plan de cobertura.

Validar si es siniestro que reporte es

nuevo o es continuacin de uno
reporteado con anterioridad.

Se registran los gastos en que incurri el

siniestro.

Se enva a la aseguradora para que de

respuesta de su aceptacin.

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Modelo Global de Nivel 2 GMM Explotacin de la informacion
Generacin del Archivo de descuento
Reporte de Estadsticos del Cierre Anual
Reporte de Consulta de siniestros de un Expediente
Reporte de Siniestros por Causa de Siniestros.
Reporte de Beneficiarios sin fecha de nacimiento o cnyuges menores de 20 aos
Envo del archivo al Sistema de nomina SIATEL.
Reporte de Cierre Anual

Informacin Informacin de Informacin Informacin de Generacin de

Estadstica Consulta Analtica Control Archivos

Apoya para conocer Nos presentan Conocer el uso de Apoyan para corregir Entrega de
la distribucin del informacin especifica los tipos de siniestros la falta de Informacin informacin hacia
personal en los tipos de un empleado, sus o enfermedades mas o posibles errores en la otras instancias o
de seguro. beneficiarios o por recurrentes. captura. sistemas. (consulta
rango de siniestros o en Internet, archivo
expedientes. de descuentos de
Nomina).

Actualizacin de Informacin

Actualizacin de empleados y beneficiarios.

Actualizacin de Primas y Descuentos anuales
Proceso de Calculo de Renovacin Anual.

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Procesos de negocio modelo Nivel 2: Explotacin de la Informacin
Informacin Estadstica

Informacin de Empleados
J1
(Renovacin Anual)

Polticas y normas Informacin de beneficiarios

corporativas J2 de los empleados
Actualizacin de Empleados
Reporte de Estadsticas de
(SIATEL) Renovacin de plan de
cobertura (archivo con
Actualizacin de J3 Seleccin de Empresa formato Excel).
Beneficiarios

Renovacin de Plan de
cobertura Conteos por tipo de Empleado,
J4 Tipo seguro, estado civil, sexo

Consulta pantalla, archivo

J5 o impresin

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Procesos de negocio modelo Nivel 2: Explotacin de la Informacin
Informacin Consulta

K1 Informacin de Empleados
Polticas y normas
corporativas
Informacin de beneficiarios Empleados y Beneficiarios
Actualizacin de Empleados K2 de los empleados Reporte Adrisa
(SIATEL)
Reporte de Empleados
Actualizacin de baja con beneficiarios.
Beneficiarios
K3 Seleccin de Empresa Reporte Bajas
adelantadas.
Renovacin de Plan de
cobertura

Consulta pantalla, archivo

K4 o impresin

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Procesos de negocio modelo Nivel 2: Explotacin de la Informacin
Informacin Analtica

L1 Informacin de Empleados

Polticas y normas Relacin de Reclamaciones

corporativas L2 Informacin de beneficiarios Distribucin de Reclamos

por Causa de Reclamo.
Actualizacin de Empleados
(SIATEL) Distribucin de Reclamos
Informacin de Reclamacin por sexo y edad.
Actualizacin de L3 Resumen por causa
Beneficiarios de Reembolsos mensual.

Renovacin de Plan de Siniestros por Causa,

empleado y plaza.
cobertura Seleccin de Expediente o
L4 Rango de expedientes

Consulta pantalla, archivo

L5 o impresin

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Procesos de negocio modelo Nivel 2: Explotacin de la Informacin
Informacin Control

M1 Informacin de Empleados
Polticas y normas Cnyuges menores de 20
corporativas aos.

Actualizacin de Empleados M2 Informacin de beneficiarios Beneficiarios sin fecha de

nacimiento
(SIATEL)
Reporte de Empleado
Actualizacin de Beneficiario.
Beneficiarios Informacin de Renovacin
Descuentos de nomina.
M3
Renovacin de Plan de de plan de cobertura Empleados cambio de Plan.
cobertura

Consulta pantalla, archivo

M4 o impresin

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Procesos de negocio modelo Nivel 2: Explotacin de la Informacin
Generacin de archivos

N1 Informacin Empleados

Polticas y normas
corporativas N2 Informacin de beneficiarios
Actualizacin de Empleados
Archivo de Empleados y
(SIATEL) beneficiarios con Plan de
Informacin de Plan cobertura para consultas
Actualizacin de N3 de Cobertura
en la Intranet.
Beneficiarios
Archivo de empleados con
Renovacin de Plan de descuentos para aplicacin
a Nomina.
cobertura
M Seleccin de Empresa

N Generacin de Archivo

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 Comentarios Finales,

Preguntas

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