PANCREATITES

Dr. Rafael R. Rothbarth

Disciplina de Clnica Cirrgica I
Curso de Medicina
UNOESC Joaaba - SC
ANATOMIA DO PNCREAS
 FISIOLOGIA PANCRETICA

Funo Excrina :
- Suco pancretico (soluo alcalina 1-2 l/dia)
- gua e eletrlitos cls. centro-
centro-acinares e ductais
- Enzimas pancreticas cls. acinares
- Secreo estimulada pela secretina e coleistocinina

Funo Endcrina :
- Insulina: formada nas cls. Beta, estimulada pela
presena de glicose e de glucagon
- Glucagon: formado nas cls. Alfa, liberado pelos baixos
nveis de glicose
- Somatostatina: formada pelas cls. Delta
- Todos produzidos pelas ilhotas de Langerhans
PANCREATITE AGUDA

Conceito : Processo inflamatrio agudo

do pncreas, no-
no-bacteriano, causada
por ativao, liberao intersticial e
autodigesto pelas prprias enzimas

70 - 80% relacionados a litase biliar e

lcool
PANCREATITE AGUDA

FISIOPATOLOGIA:

Autodigesto do pncreas - destruio da glndula

Ativao do tripsinognio tripsina : ativa enzimas

proteolticas

Elastase, Fosfolipase A, Lipase, Lisolecitina

Outras teorias
PANCREATITE AGUDA

ET IOLOGIA
PANCREATITE AGUDA

LCOOL :
- Ao txica sobre clulas pancreticas
- Pode causar refluxo biliar para dentro do Wirsung
- Diminui o bicarbonato e citrato do suco clculos

DOENA BILIAR (CLCULO) :

- Teoria do canal comum
- Refluxo do contedo duodenal
- Obstruo do ducto pancretico
PANCREATITE AGUDA

HIPERLIPIDEMIA :
- Alcoolismo / Diabetes
- Uso de estrognios

PS - OPERATRIA :
- Cirurgias sobre o pncreas, peri-
peri-pancreticas ou
no prprio pncreas

TRAUMA :
- Trauma abdominal fechado
- Crianas
PANCREATITE AGUDA

HIPERCALCEMIA :
- Clculos de clcio intra-
intra-canalicular
- Hiperparatireoidismo

COLANGIOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA

OBSTRUO DUCTAL

PANCREAS DIVISIUM

IDIOPTICA (15%)
PANCREATITE AGUDA
Quadro Clnico

Dor abdominal 95-

95-100% (em barra ou faixa), incio
sbito durando de horas a vrios dias

Agitao e ansiedade

Diminuio da motilidade diafragma com dificuldade

respiratria

Generalizada, difusa traduzindo peritonite

Nuseas / vmitos
Exame Fsico

Febre fase inicial

Taquicardia

Dor palpao abdominal / distenso / RHA diminuido

Ictercia

Manchas equimticas peri-

peri-umbilical (Cullen) e nos
flancos (Grey-
(Grey -Turner)
Exame Fsico
Manifestaes Sistmicas

Insuficincia respiratria, cardiovascular e renal - grave

Insuficincia heptica, alterao de coagulao CIVD

Hipovolemia pelo seqestro de lquido para 3

3 espao

Choque hipovolmico principal causa de morte

Classificao

PANCREATITE AGUDA LEVE :

- Forma mais comum : 80-

80-90% (3 a 7 dias)

- Dor restrita ao pncreas com evoluo favorvel

- Enzimas pancreticas e TC podem no se alterar

- Geralmente autolimitada / mortalidade : 2%

Classificao
PANCREATITE AGUDA GRAVE (NECROSANTE) :
- Doena sistmica grave com necrose pancretica
e peri-
peri-pancretica e disseminao de enzimas
- Evolui com complicaes locais : abscesso,
pseudocisto ou necrose infectada
- Pode evoluir com falncia de rgos
- TC abdome diagnstico em 90-
90-95% dos casos
NECROSE = PUNO : estril ou infectada
- Sempre UTI
Diagnstico Laboratorial

AMILASE e LIPASE 3 vezes o valor normal

Amilase : aumenta horas aps a dor e persiste 72 Hs

Lipase : mais sensvel e especfica

Hemograma, eletrlitos, uria, creatinina, glicemia,

provas de funo heptica, gasometria arterial

Protena C reativa, interleucina-

interleucina-6, antiproteases
Diagnstico Radiolgico

RX SIMPLES DE ABDOME
Diagnstico Radiolgico

ULT RASSONOGRAFIA :
TOMOGRAFIA
Diagnstico Radiolgico

TOMOGRAFIA : ( Critrios de Bal thazar : A E )

Diagnstico diferencial
Sinais Prognsticos
Sinais Prognsticos

APACHE II

- Utilizados mltiplos fatores

- > ou = a 8 : pancreatite necrosante

- Avaliao contnua

PROTENA C REATIVA
Tratamento Clnico

Medidas de Suporte :
- Reposio hidroeletroltica
- Alvio da dor
- Dieta zero
- Evoluo para SIRS : Monitorao UTI
- Aporte de O2 para complicaes respiratrias (Pa0
- Nutrio enteral ou parenteral (precoce)
- SNG , bloqueadores H2 e anticidos
- Inibidores da secreo pancretica somatostatina

Antibiticos : se infeco instalada( gram e anaerbios)

14 dias
Tratamento Clnico

Medidas de Suporte :
- Reposio hidroeletroltica
- Alvio da dor
- Dieta zero
- Evoluo para SIRS : Monitorao UTI
- Aporte de O2 para complicaes respiratrias (Pa02 <70)
- Nutrio enteral ou parenteral (precoce)
- SNG , bloqueadores H2 e anticidos
- Inibidores da secreo pancretica somatostatina

Antibiticos : se infeco instalada( gram e anaerbios)

14 dias
Tratamento Cirrgico

PANCREATITE AGUDA BILIAR:

- Colelitase: Colecistetomia na mesma internao
- CPRE : se tiver clculo no coldoco (< 48 hs ) -
papilotomia

PANCREATITE NECROSANTE
- Infectada : Debridamento por laparotomia
- Estril : Monitorao na UTI, se piorar : cirurgia
Controverso
 Tratamento Cirrgico

Complicaes

PSEUDOCISTO
Complicaes
Complicaes
Complicaes
Complicaes
Complicaes

ABSCESSO
Complicaes

NECROSE PANCRETICA
PANCREATITE CRNICA
ANATOMIA DO PNCREAS
Pancreatite Crnica

CONCEITO : Alterao irreversvel do

pncreas incluindo fibrose e perda do
tecido funcional excrino e endcrino
CLASSIFICAO

PANCREATITE CALCIFICANTE CRNICA

- Plugs calcificados clculos
- Fibrose progressiva : estenoses e dilataes
- Causa mais comum : etilismo

PANCREATITE OBSTRUTIVA CRNICA

- Leso que obstrui ducto pancretico
- Dilatao generalizada
- Causa mais comum : adenocarcinoma

PANCREATITE INFLAMATRIA CRNICA

Fisiopatologia

LCOOL:
- Provoca espasmo do esfncter de Oddi e
permeabilidade ductal destruio tecidual

- 3 hipteses :

Ao direta sobre secreo excrina levando a

espessamento e obstruo

Ao intracelular com leso celular e destruio tecidual

Disfuno do fgado com liberao de subst. txicas

 Fisiopatologia

lcool : inibe litostatina depsito de clcio nos plugs

clculos pancreticos

Isquemia tecidual

Estresse oxidativo / Aumento presso intra-

intra-ductal >40cmH2O

Fenmenos auto-
auto-imunes

INSUFICINCIA PANCRETICA: Excrina e/ou endcrina

Etiologia

lcool e Idioptica = 95% dos casos

Doenas metablicas e hereditrias

Obstruo do ducto pancretico :

- Congnita: Pancreas Divisium, fibrose cstica,
estenose congnita

- Adquirida: inflamao ou estenose da papila de

Vater, tumor, trauma, pancreatite aguda
Quadro Clnico

Dor abdominal = 95%

Emagrecimento

Esteatorria e diabetes

EXAME FSICO :
Emagrecidos e ansiosos, Inspeo: abaulamento
em epigstrio, Palpao: dor e tumorao. Posio
antlgica
Posio Antlgica
Diagnstico Radiolgico
Diagnstico Radiolgico
Diagnstico Radiolgico
Diagnstico Laboratorial

Pouco se al teram no so significativos

Tratamento

TRATAMENTO DA M-
M -ABSORO PANCRETICA :

- Dieta pobre em gorduras

- Lipase exgena 90 a 150.000 UI por refeio
- Protetores gstricos

TRATAMENTO DA DOR NA PANCREATITE :

- TRATAMENTO CLNICO : Abolio do lcool, uso

de enzimas pancreticas, analgsicos potentes

-TRATAMENTO ENDOSCPICO : Esfincterotomia

endoscpica pancretica ( clculos, estenose, PD )
 Tratamento

PROCEDIMENTOS NEUROABLATIVOS: Bloqueios

nervosos do plexo celaco via percutnea ou endoscp.

TRATAMENTO CIRRGICO DA PANCREATITE CRNICA

- Procedimentos de drenagem com ductos pequenos =

- ESFINCTEROPLASTIA TRANSDUODENAL

- Procedimentos de drenagem para ductos dilatados =

- DUVAL
- PUESTOW
- WHIPPLE
- BEGER
Tcnica de Puestow
Tcnica de Frey
Tcnica de Whipple
Complicaes

Pseudocisto (25%)

Ascite pancretica

Obstruo do coldoco (30%)

Pseudo
Pseudo--aneurisma (5-
(5-10%)

Trombose da veia esplnica

Degenerao maligna - Adenocarcinoma

CNCER DE PNCREAS
 INTRODUO

Tumor excrino do pncreas a segunda neoplasia

mais comum do trato digestivo

Prognstico reservado 90% morrem aps 1 ano de

doena
 FATORES DE RISCO

FATORES AMBIENTAIS
- Tabagismo
- Dieta rica em carne e gorduras

FATORES MRBIDOS :
- diabete mellitus
- Pancreatie crnica hered.
- Snd. Hereditrias Peutz
Peutz--Jegers, Lynch, von Hipple -
Lindau
 ALTERAES GENTICAS

3 GENES SUPRESSORES TUMORAIS

p53, DPC4 e MTS1

Proto
Proto--oncogene : K-
K-ras

95% das neoplasias adenocarcinoma de cls. Ductais

(poro excrina)

Local. : 60% cabea do pncreas / 15% corpo / 5% cauda

Cistoadenocarcinoma tu cstico maligno mais comum

 MANIFESTAES CLNICAS

Perda de peso - Dor - Ictercia

Sinal de Courvoisier / Sinal de Trousseau

Massa abdominal, desnutrio ,hepatomeg., esteatorria

 DIAGNSTICO

Anamnese + Exame Fsico

Ultrassonografia : inicial

Tomografia : diagnstico e estadiamento

Resseco :
- ausncia de doena extra-
extra-pancretica
- patncia da confluncia veia porta mesent. Sup.
- ausncia de extenso p/ tronco celaco e MAS

CPRE (leses abaixo 1/3 mdio coldoco)

CPTH ( leses prximas ao hilo heptico)
 DIAGNSTICO

Angiografia mesentrica e celaca

Puno
Puno--bipsia com agulha fina guiada por TC

CA 19-
19-9 (>39 U/ml - >1000 U/ml : irresecvel)

CEA
Estadiamento
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pancreatite crnica

Tumores periampulares :
- Tero distal do coldoco
- Trs primeiras pores do duodeno
- Ampola de Vater
- Cabea do pncreas
 TRATAMENTO

O NICO TRATAMENTO CURATIVO A RESSECO DO T UMOR

TUMORES DE CABEA DE PNCREAS :

Pancreaticoduodenectomia ou cirurgia de Whipple

Whipple ultra-
ultra-radical
Whipple com preservao do piloro (modificada)

Hepaticojejunostomia, gastrojejunostomia,
pancreatojejunostomia
Cirurgia de Whipple
 TRATAMENTO

TUMORES DE CORPO E / OU CAUDA DE PNCREAS:

Raramente ressecveias

Pancreatectomia distal e resseco esplnica en bloc

RADIOABLAO TU Cabea do pncreas

Pancreatectomia Distal
TRATAMENTO neoadjuvnte, adjuvante e paliativo

Neoajuvante (antes da cirurgia) : QT + RT

Adjuvante (aps resseco) : Gencitabina e 5-

5-FU + RT

Paliativo :
- Ictercia obstrutiva ; endoprteses ou stents
- Obstruo duodenal ; gastro-
gastro-jejuno ou coledoco-
coledoco-jejuno
- Dor ; analgesia ou bloqueio do plexo celaco
 TUMORES BENIGNOS EXCRINOS

Cistoadenoma seroso

Cistoadenoma mucinoso

Tumor mucinoso papilar intraductal