Causas de ingreso a UCI

Falla respiratoria
sepsis

> 70%

UCI

SDRA
Objetivos de la sedación en el paciente ventilado

•Disminuir la ansiedad y el Dolor

•Reducir el trabajo respiratorio

•Permitir la adaptación paciente-ventilador

•Reducir el consumo de oxigeno

 Catecolamina
Hipercoagulabilidad
Hipercatabolismo
dolor Delirio
Isquemia miocárdica

morbimortalidad
ansiedad Agitación
Stress postraumático
Delirio
Aumento consumo de
oxigeno
 Ansiolisis Dolor Delirio

BZD+OPIACEO

demencia
20%-80% 25%-33%
mortalidad
incidencia
Ely EW,Inouye SKSK, BernardGR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity
And reliabilityof the confusion assessment method for the intensive care unit( CAM-ICU).
JAMA2001;286:2703–10.

McCusker ,Cole M,Abrahamowicz M,et al.Delirium predicts 12 month mortality.ArchIntern

Med2002;162:457–63.
Med2002;162:457–
 Consecuencias de la sedación en ventilación mecánica

•Prolongación de los días de estada en VM

•Aumento del riesgo de NAV

•Aumento de la Morbimortalidad

The use of continuous i.v

i.v.. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation MH Kollef,
Kollef, NT Levy, TS Ahrens, R
Schaiff,, D Prentice and G Sherman Chest 1998;114;541-
Schaiff 1998;114;541-548
 Requerimientos para una sedación efectiva y eficiente

•Idealmente corta

•Sedante de acción rápida sin metabolitos

metabolitos,, barato y sin efectos colaterales

•Guiada por metas (protocolo)

•Ajustado según escala de Sedación

•Suspensión Matinal

•Que permita Ventilación espontanea y colaboración en KTR

•Sin delirio

KRESS JP, POHLMAN AS, O’CONNOR MF, HALL JB. DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS I
N CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION. N ENGL J MED 2000; 342:1471–
342:1471–1477.

Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated
patients.. Crit Care Med.
patients Med. 2004;32(6):1272
2004;32(6):1272--1276. PUBMED
 Llevando la sedación a la practica

> 48 hrs Fármacos?

Meta y control Suspensión Pesquisa y tto

sedación destete
según escala diaria del delirio

<48 hrs Fármacos?


Chile 85% de esquemas de sedacion en 144 pctes
BZD+ Opiaceo
Opiaceo.. (Tobar E. Serena 2006)

BZD mas usada Midazolam
Midazolam..

Lorazepan y Midazolam mas usadas en USA.*

*JacobiJ,FraserGL,CoursinDB,etal.
JacobiJ,FraserGL,CoursinDB,etal. Clinical practice guidelines for the sustained use of
Sedatives and analgesics in the critically ill adult.CritCareMed2002;30:119
adult.CritCareMed2002;30:119––41.
Neurotrasmisores del alerta cortical

Inhibicion GABA en talamo

Liberacion de NE en Locus cereulus

 Inhibicion cortical

BZD
PPl
OH

dex
Activacion GABA
En talamo
• 2 y/o 3 compartimientos
3 compartimentos (2 fases de
distribución )
• Altamente lipofilico
• 98% unido a proteínas
plasmáticas
• T1/2(distrib
distrib)) = 2-
2-8 minutos
• T1/2(redistrib
redistrib)) = 30
30--60 minutos
• T1/2(elim
elim)) = 44--7 horas
(“compartimientos profundos”
permiten acumulación con
infusión prolongada).
• Vdss = 2-
2-10 L/kg
• Vd(peak effect
effect)) = 300 ml/kg
• Cl = 20-
20-30 ml/kg/min
• viejos: reduce Cl (disminuir
dosis)
• Sedacion (GABA mimetico)
mimetico)
• Rapidamente titulable ,rapida
recuperacion para infusion
en UCI: 4 dias sedacion -> 10
minutos recuperacion
• Cp para sedacion estable 96
horas (no tolerancia
tolerancia))
• 25-
25-60 mcg/kg/min amnesia –
comparado con midazolam =
o mejor control
• Mas rapida recuperacion (y
extubacion))
extubacion
• PCS,( patient controlled
sedation), se ha reportado
efectiva
• Problemas:
Problemas:
• Dolor en sitio de inyección
• Riesgo de bradicardia
comparado con otros anestésicos
(Tramer et al, 1997)
• NNH (number
(number--needed-
needed-to
to--harm)
harm) =
11.3
• Mioclonias (thiopental < propofol
< etomidate)
etomidate)
• Apnea (menor con infusión que
con bolos.
• Hipotensión (especialmente con
narcóticos; menos en infusión)
• flebitis (raro)
• Reportado causa necrosis de
tejidos su extravasación en niños.
• **
**Sde
Sde.. Propofol
• Metabolismo:gabaergi
co
• In vivo es liposoluble
• A pH 4 es hidrosoluble
• Metabolizado por fase
1y2
• Metabolitos activos
(hidroximidazolam
hidroximidazolam))
• Excrecion renal 6-6-11
ml/kg/min
GABAA ocupación de receptor
Efecto clínico:
•>20%: ansiolisis
•>30
>30-
-50%: sedacion
•>50%:
>50%:inconciencia
inconciencia
• Agonista de receptores
mu.
• Altamente liposoluble
• 100 veces mas potente
que morfina
• Su vida media es corta
debido a su capacidad
de “fast
“fast in” y “
“fast
fast out
out””
en la barrera
hematoencefalica
• Metabolizado via CY CY--
P450
• 16%--21% union
16%
aproteinas
• Vida media 7 hrs (3-(3-12)
• Actua sobre
receptores mu.
• Escasa
liposolubilidad
• Metabolismo
hepatico 90%
glucoronizacion (3
metabolitos),
metabolitos ), < 5%
demetilacion
• Vida media 2- 2-4 hrs
• Slow in, slow out
 El futuro de la sedación en VM

•No gabaergicos

•Sedación vigil

•Mayor atención al dolor

•otros

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD; et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically
ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet.
2008;371(9607):126-134.

Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM; et al, SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study
Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499.
MENDS
mends
• ACM hombre de 49
años historia de ELA
diagnosticada hace un
año.Tiene paraparesia
flaccida y respiracion
diafragmatica.Ingresa a
UCI por NAC grave y
falla respiratoria,se
intenta VNI que fracasa
por abundante
broncorrea y agitacion
del paciente.Se intuba y
conecta a VM.
• ¿Cómo iniciamos la
sedacion?
sedacion ?
• BHI 78 años mujer.
• Ingresa por Pancreatitis
aguda NH
• Schock 2°
• SDRA por lo que
requiere VM
• La paciente usaba
alprazolan 0.5
mgrs/8hrs
mgrs /8hrs y
Clonazepan 1mgrs por
la noche.
• OH ocasional
• Fumadora de 30
cig/
cig/dia.
dia.
• ¿Con que sedamos?
• FGU 56 años
hombre
• TEC grave por
caida de altura
ingresa en
glasgow 6
• VM
• Sedacion
Sedacion??
•Paciente 33 años consumidor habitual de
pasta base (20-
(20-40 Cig
Cig//dia ) desde los 9
años.
•Ingresa por falla respiratoria aguda 2°2° a
NAC grave
•Falla Cardiaca Derecha por HTTP severa
•DHC
•La sedación es necesaria pero…. Ni tanto
•Debe hacerse según protocolo
•Debe ajustarse a la necesidades de cada paciente y patología
•Se debe pesquisar y tratar el delirio
•El despertar y respirar es efectivo
•La dexmedetomidina es tan eficaz y segura como otros fármacos
•La sedación basada en analgesia esta por verse

Pharmacoeconomics Consequences Of Analgesia In Intensive Care Unit ICU