ALCALDIA MUNICIPAL DE BARRANCABERMEJA

Fecha de Emisin:
INSTRUMENTO VIP PARA EVALUAR SOGC A PSS
17-03-2014

ACTA No. FECHA

DIA MES AO Hora Inicio Hora Fin
21 09 2014 8 am 12 am
NOMBRE DEL PSS MUNICIPIO
PEDICENTRO Barrancabermeja
NOMBRE FUNCIONARIO PSS CARGO
BETTY LARIOS DIAZ Gerente
NOMBRE FUNCIONARIO SSB CARGO
Fernando A Celis Auditor P&DSS
PROCESO CARACTERISTIAS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD
AUDITADO EN SALUD

CARASTERISCTICAS SOGC
CONTINUIDAD
Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades,
basadas en el conocimiento cientfico.
CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS-RIESGOS
El Prestador de Servicios de Salud cuenta con
Certificado de Inscripcin en el Registro Especial de Verifique en la pgina web MSPS.
X (cruce informacin) 680610150101
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional.
(solicite copia de CREPSS)
El certificado de inscripcin en el registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel Nacional se X
encuentra vigente.

Los datos generales del Prestador de Servicio de Salud

corresponden a los declarados en el registro de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional. X verificado
(Nombre representante, direccin, telfono.etc. reporte
de novedad).

Los servicios de salud ofertados en la realidad

corresponden a los declarados en el registro de X PEDICENTRO
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional.

Los servicios de salud ofertados en el portafolio de

servicios corresponden a los declarados en el registro de
Prestadores de Servicios de Salud a nivel nacional. (Solo
podrn anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el X Consulta de PEDICENTRO
registro especial de prestadores de servicios de salud, de
acuerdo con su naturaleza y los servicios habilitados,
Resolucin 2680 de 2007).

Una vez recibido el Distintivo, deber fijarlo (sin laminar)

se observa distintivo publicado a la
en un lugar visible al pblico y cerca al acceso al servicio X vista del publico
especifico que se encuentra habilitado.

Autoevaluacin y planes de mejoramiento hasta el 31 de

mayo de 2014, para cumplir con las condiciones de
habilitacin definidas en la resolucin 1441 de 2013.
X
(Deber realizarse anual ingresando a la pgina Web de
la entidad departamental con su usuario/contrasea y
generar constancia de actualizacin)
Diligencie Formato cdigo 500-PD-FT-013
INSTRUMENTO PARA RECOLECCIN DE
INFORMACIN DE LA CAPACIDAD INSTALADA EN
LAS IPS.

Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 1 de 9
 ACCESIBILIDAD
Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que garantiza el SGSSS
CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS-RIESGOS
Los servicios de salud slo podrn tener una
habilitacin, es decir, que un mismo servicio no podr
ser habilitado por dos o ms Prestadores de Servicios de
Salud y slo podrn ser declarados por uno de ellos. Solicite diseo y organizacin
actualizada de la red de servicios por
Quien habilita entonces el Servicio, es quien lo presta y EPS-S en el eje aseguramiento y
quien podr suscribir los contratos con las entidades verifique servicios habilitados vs
administradoras de planes de beneficios de salud. X contratados (cruce de informacin)
En la contratacin que se realice con las entidades Salvo que la tabla de detalle por
servicios especifique lo contrario.
administradoras de planes de beneficios de salud se Interdependencia de servicios.
sealarn expresamente los servicios que sern
prestados en forma directa por el contratista y aquellos
que de manera excepcional se prestarn por remisin a
terceros (Decreto 050 de 2003, artculo 41, inciso 2).
OPORTUNIDAD
Es la oportunidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida
o salud.
CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS
SIC
La institucin tiene documentado el proceso de
Informacin para la Calidad (ficha tcnica, responsable
de anlisis y estandarizacin de las fuentes de
X
informacin ya sea agenda mecnica/electrnica o libro
de registro para cada indicador) Resolucin 1446 de
2006
La institucin ejecuta el proceso de informacin de la
calidad esperada vs observada, cuando hay brecha
X
realiza plan de anlisis, accin y seguimiento respectivo.
Circular 056 de 2009
Las citas de consulta mdica general y odontolgica, no
podr exceder tres (3) das hbiles, anlisis peridico
del indicador pertinencia de la remisin a consulta X 24 HORAS
especializada y de la contra remisin oportuna la
mdico general. Resolucin 1552 de 2013
La institucin reporta a la Superintendencia nacional
de salud en forma adecuada y oportuna los indicadores
de calidad/nivel monitoria del SOGC y eventos de
X
obligatoria notificacin al sistema de vigilancia
epidemiolgica a la Secretaria Salud Local (verifique
constancia de envo).
PAMEC

La Institucin ha definido la persona (s) responsable (s)

X DEICY SEQUEA
para liderar la implementacin del PAMEC

La Institucin ha definido el equipo para la

X
implementacin del PAMEC

La Institucin cuenta con el plan para formular y

desarrollar el PAMEC de acuerdo con los lineamientos X
del MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL
La Institucin ha desarrollado programas de capacitacin
a sus funcionarios en el componente de Auditora para el X
mejoramiento de la Calidad de la atencin en salud.

Autoevaluacin
La Institucin ha identificado los problemas de calidad
realizando la autoevaluacin con base en:
Estndares de acreditacin
Seguimiento a Riesgos X
Sistema de informacin para la calidad (Resolucin
1446/2006 y Circular 30/ 2006- 056 de 2009)
Otros Cual ______________
Seleccin de procesos a mejorar

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La institucin cuenta con todos sus procesos
X
documentados?
La IPS cuenta con mapa de proceso documentado? X
La Institucin tiene el inventario general de todos los
procesos a mejorar como producto de la revisin de los
X
mismos incluyendo los estratgicos, misionales y de
apoyo.
Priorizacin de procesos
La Institucin realiz la priorizacin de los procesos a
mejorar utilizando metodologas de tipo tcnico (Matrices X
de priorizacin- Jerarquizacin- Pareto, otros)
La IPS cuenta con el listado de los procesos a mejorar
X
como resultado de la priorizacin.
Definicin de la calidad esperada
La institucin ha redefinido los estndares de calidad
esperada para cada proceso prioritario (normas, guas, X INCOMPLETA
protocolos de atencin y metas)
La Institucin ha definido los indicadores para cada uno
X
de los procesos priorizados.
Medicin inicial del desempeo de los procesos
La Institucin tiene documentado el procedimiento de
X
auditora
La Institucin cuenta con la programacin de Auditorias X
Las Auditora del PAMEC cuentan con el Plan de
X
Auditorias
La Institucin ha realizado auditoras internas de acuerdo
con la programacin de Auditorias a los procesos X
priorizados.
La Institucin cuenta con los informes de Auditora X
Plan de accin para procesos seleccionados
La Institucin ha realizado el anlisis de causas que
X
afectan los logros de los resultados esperados.
Se tiene documentado el plan de accin basado en la
metodologa 5W 1H (Que- quien- cuando- donde- X
porque- como)
Las actividades planificadas y desarrolladas tienden a
X
impactar las causas que generan los problemas.
El plan de accin fue construido con participacin de los
X
funcionarios de cada uno de los procesos priorizados.
El personal de la Institucin conoce el plan de accin. X
Ejecucin del plan de accin
Se cuenta con el respaldo y apoyo decidido de los
X
Niveles Directivos de la organizacin
La Institucin ha realizado actividades de comunicacin
X
interna del plan de accin
La Institucin ha realizado actividades de capacitacin
y/o entrenamiento que garanticen la ejecucin del plan X
de accin
La Institucin est ejecutando el plan de accin de
X
acuerdo con lo programado
Se estn realizando acciones de seguimiento y
monitorizacin a las actividades planteadas en el plan de
accin teniendo en cuenta:
La meta a lograr y
Los indicadores de seguimiento, X
Actividades planeadas,
Actividades ejecutadas,
Problemas que se presentaron,
Cambios en la meta
Evaluacin del mejoramiento

En la Institucin se realiza seguimiento al cumplimiento

X verificado
del plan de accin por lo menos cada 3 meses
Se tienen espacios para hacer seguimiento al X
Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 3 de 9
cumplimiento del plan de accin.
La Institucin evala en forma sistemtica y documenta
el anlisis de las brechas entre la calidad esperada y la
X
calidad observada acompaada de la toma de
decisiones.
Aprendizaje organizacional
La Institucin ha tomado las decisiones tendientes a
establecer controles peridicos y seguimiento
permanente para prevenir que se produzca nuevamente X
la brecha entre la calidad esperada y la calidad
observada
La Institucin de acuerdo con los resultados obtenidos
nuevamente ha:
Estandarizado los procesos X
Re-entrenado el personal
En la institucin estn funcionando los siguientes Comits:
Comit de tica Hospitalaria X
Comit de Transplantes X
Comit de Infecciones, Profilaxis y Poltica Antibitica X
Comit de Farmacia y Teraputica X
Comit de Vigilancia Epidemiolgica X
Comit Tcnico Cientfico X
Comit de Banco de Sangre X
Comit de Docencia e Investigacin X
Comit de Historia Clnica X
Comit de Urgncias X
Verifique actas de comits, satisfaccin de usuarios,
OTROS? CUALES? _____________________________ resolucin de PQRS.

PERTINENCIA
Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren de acuerdo con la evidencia cientfica y sus efectos secundarios
son menores.

CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS

Talento humano
Cuenta con autorizacin expedida por la autoridad
X
competente para ejercer la profesin u ocupacin.
Los PSS determinan la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los servicios
ofertados de acuerdo a la capacidad instalada, la relacin X
de oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin y el
riesgo de la atencin.
Los PSS demostraran haber desarrollado acciones de
formacin continua del talento humano en salud, en los X
procesos prioritarios asistenciales ofertados.

Cuenta con proceso de seleccin de personal incluye la

verificacin de ttulos de grado especialista, profesional,
X
tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud
ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin.
En urgencias de baja complejidad, mdico general con
certificacin en soporte vital avanzado con renovacin
X
mnimo cada dos aos y auxiliar de enfermera con
entrenamiento en soporte vital bsico.
Todo el personal de urgencia cuenta con certificado de
formacin en atencin a vctimas de violencia sexual,
X
expedida por la entidad departamental segn
normatividad vigente resolucin 459 de 2012.
Quienes toman Rx portan dosmetro, escarapela,
X
dotacin personal, y uso de uniformes.

Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 4 de 9
 SEGURIDAD
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientfica probada que permite
minimizar el riesgo en sufrir un EA

CONDICIONES C NC NA HALLAZGOS
Seguridad del paciente
La institucin cuenta con un programa de seguridad del
paciente que provea una adecuada caja de herramientas X
para la identificacin y gestin de eventos adverso)
Planeacin estratgica de la seguridad (poltica y equipo
X
de gestin)

Fortalecimiento de la cultura institucional (programa de

X
capacitacin y entrenamiento del personal)
Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos
X
adversos
Procesos seguros (monitorean, realizan seguimiento a
riesgos identificados segn caractersticas de la
institucin, definicin, documentacin de los
X
procedimientos, guas clnicas de atencin, y protocolos,
son conocidos por el personal encargado y responsable
de su aplicacin)
El prestador cuenta con guas para las principales
patologas que atienden en cada servicio clnico
(protocolo de venopuncion y colocacin y mantenimiento X
de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o
actividades documentadas)
Cuenta con un protocolo de lavado de manos
explcitamente documentado e implementado en los X
cinco momentos
La institucin cuenta con procedimientos, guas o
manuales que orientan la medicin, anlisis y acciones
de mejora (normas de bioseguridad, uso y reuso de X
dispositivos mdicos, manejo y gestin integral de
residuos generados en la atencin)
Cuenta con protocolo de limpieza y de reas, superficies,
manejo de ropa hospitalaria y descontaminacin por
X
derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud

Los servicios que incluyan dentro sus actividades

administracin de medicamentos debern contar con
X
procesos definidos (usuario correcto, medicamento
correcto, dosis correcta , hora correcta y va correcta)
Dotacin y Mantenimiento
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones
X
tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico.

En las unidades sanitarias, se garantiza jabn lquido de

X
manos y toallas de secado.

Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos

elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de
Verifique al menos tres equipos
revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin biomdico, solicite los manuales
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones correspondientes, hoja de vida que
X
dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, estn siguiendo las recomendaciones
de mantenimiento y calibracin
de uso corriente en los equipos que aplique., lo anterior
establecidas por el fabricante.
estar consignado en hojas de vida del equipo con el
mantenimiento correctivo.

Cuando se requiera carro de paro ste deber contar con

resucitador manual, laringoscopio con hojas para adulto
y/o peditrica segn la oferta de servicios, que garanticen
fuente de energa, gua de intubacin para adulto y /o X
peditrica, segn la oferta de servicios, electrocardigrafo
y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero
debe existir al menos uno por cada piso de la institucin.

Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 5 de 9
Medicamentos, dispositivos mdicos e insumos
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar
registros con la informacin de todos los medicamentos
para uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el
X
principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote,
fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de
medida y registro sanitario vigente expedido por el
INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos
para la prestacin de los servicios de salud que ofrece,
debe contar con soporte documental que asegure la
verificacin y seguimiento de la siguiente informacin:
descripcin, marca del dispositivo, serie (cuando aplique),
X
presentacin comercial, registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin,
clasificacin del riesgo (informacin consignada en el
registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida
til si aplica.

Todo prestador tiene definidas y documentadas las

especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin,
transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin,
control de fechas de vencimiento, control de cadena de
frio, distribucin, dispensacin, devolucin, disposicin
final y seguimiento al uso de medicamentos,
homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos,
X
componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos
los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro,
elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como de
los dems insumos asistenciales que utilice la institucin
incluidos los que se encuentran en los depsitos
almacenes de la institucin, atencin domiciliaria y
extramural, cuando aplique.

El prestador que realice algn tipo de actividad con

medicamentos de control especial para la prestacin de
servicios de salud, deber contar con la respectiva
resolucin de autorizacin, vigente, por parte del Fondo
X
Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus
veces y cumplir con los requisitos exigidos para el
manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la
normatividad vigente.

Todo prestador debe contar con programas de

seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos
mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de
diagnstico in vitro, mediante la implementacin de X
programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la verificacin
permanente de las alertas emitidas por el INVIMA.

Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 6 de 9
Se tienen definidas normas institucionales y
procedimientos para el control del cumplimiento que
garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En
tanto se defina la relacin y condiciones de reso de
dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de
salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos
dispositivos puedan reusarse por recomendacin del
fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en
evidencia cientfica que demuestren que el
reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de
la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el
dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o X
complicaciones por los procedimientos para el usuario,
con seguimiento a travs del comit de infecciones. Por
lo anterior, el prestador debe tener documentado el
procedimiento institucional para el reso de cada uno de
los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende,
que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque,
reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite
de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo
etiquetado, as como los correspondientes registros de
estas actividades.

Historias clnicas y registros

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una

historia nica institucional y para el registro de entrada y
salida de historias del archivo, ello implica que la
institucin cuente con un mecanismo para unificar la
informacin de cada paciente y su disponibilidad para el
X
equipo de salud; no necesariamente implica tener
historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por
servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la
institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando
ello sea necesario.

Las historias clnicas se encuentran adecuadamente

identificadas con los contenidos mnimos que incluya
X
datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.

Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
X
y firma del autor de la misma. Diligenciar el formato 500-
PD-FT-001 INSTRUMENTO DE AUDITORIA A
HISTORIAS CLNICAS, promedio de historias clnicas a
revisar 5.
Son oportunamente diligenciados y conservados,
garantizando la confidencialidad de los documentos X
protegidos legalmente por reserva

Cuenta con un procedimiento de consentimiento

informado, para que el paciente o el responsable del
paciente, aprueben o no documentalmente el
X
procedimiento e intervencin en salud a que va a ser
sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos.
Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.

Los registros asistenciales son diligenciados y

conservados garantizando la custodia y confidencialidad X
en archivo nico

Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 7 de 9
Se cuenta con los instrumentos de registros establecidos
para los programas de Proteccin Especfica y Deteccin
Temprana que se ofrecen:
1. Carn materno en el control prenatal.
2. Para la valoracin integral del recin nacido, historia
del servicio y la historia clnica perinatal simplificada.
3. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa X
canguro en la atencin intrahospitalaria cuenta con
historia clnica especfica para los recin nacidos
pretrmino y bajo peso al nacer
4. Si se ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH APV,
contar con formato de consentimiento de realizacin de
prueba voluntaria
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Historia nacional unificada de control del nio sano
2. Carn de salud infantil nacional unificado,
3. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de
masa corporal
4. Escala abreviada del desarrollo. X
5. Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5
aos.
6. Instrumentos de registro unificados de cada una de las
actividades realizadas.
Si ofrece programas de planificacin familiar
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Historia nacional unificada de control del nio sano
2. Carn de salud infantil nacional unificado,
3. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de
masa corporal
X
4. Escala abreviada del desarrollo.
5. Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5
aos.
6. Instrumentos de registro unificados de cada una de las
actividades realizadas.
Si ofrece programas de planificacin familiar cuenta con
consentimiento informado para los mtodos X
anticonceptivos que lo requieran.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para

el ambiente de almacenamiento central de residuos,
X
cuentan con sistema de pesaje y registros de control de
la generacin de residuos

OBSERVACIONES

El profesional se encuentre con su habilitacin, y un sistema de gestin adecuado

Se observa la Publicacion en un lugar visible del logo de Habilitacin.

No cuenta con las guas respectivas con las 5 primeros causas de consulta en pediatra
El PAMEC se encuentra incompleto
Se deben actualizar las actas de los distintos comits
No cuenta con planes de accin o acciones de mejora actualizadas
Se debe socializar el pamec o las acciones de mejora que ellos realicen
No cuenta con las fichas de los indicadores actualizada

Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 8 de 9
 HALLAZGOS
PROCES
ITEM
O

1. Sistema de gestin de la calidad fortalecido

2. Logo de habilitacin se encuentra en lugar visible

3. PAMEC INCOMPLETO

3.5. NO SE TIENEN PRIORIZADOS LOS PROCESOS

3.6. NO CUENTAN CON LAS NORMAS O GUIAS RESPECTIVAS

3.8 NO CUENTA CON PLANES DE MEJORAMIENTO ACTUALIZDOS

NO SE REALIZA SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE ACCION PARA DETERMINAR SU

3.9
EJECUCION O SOCIALIZACION

NOMBRE PARTICIPANTE CARGO FIRMA

Fernando A Celis Escudero Auditor Medico Externo SLS
Betty Larios Diaz Gerente

Cdigo: 500-PD-FT-12 Versin: 02 Instrumento VIP para Evaluar SOGC a PSS Pgina: 9 de 9